公司受限空间安全作业证

公司受限空间安全作业证

分厂(车间)：

编号

受

限

空

间

所

在单

位

负

责

项

目

栏

受限空间所在单位：

受限空间名称：

检修作业内容：

受限空间主要介质：

作业时间：

****年**月**日

时

至

****年**月**日

时

隔绝安全措施：

确认人签字：

项目负责人：

****年**月**日

作

业

单

位

负

责

项

目

栏

作业单位：

作业负责人：

作业监护人：

作业中可能产生的有害物质：

作业安全措施（包括抢救后备措施）：

负责人：

****年**月**日

采样分析

分析项目

有害介质

可燃气

氧含量

取样时间

取样部位

分析人

分析标准

分析数据

审批意见：

审批人：

****年**月**日

注：本票一式二联，作业负责人、监护人、受限空间所在单位各一联。