阑尾切除术引起医疗纠纷法医学鉴定1例[推荐阅读]

第一篇：阑尾切除术引起医疗纠纷法医学鉴定1例

【关键词】 阑尾炎；手术；医疗纠纷

【中图分类号】13919．4；r656．8

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)03—0167—0

2案 例

某男，27岁。2002年8月9日因腹痛在当地医院

就诊，以“急性阑尾炎”收入院。住院病历记录：患者因

“中上腹痛2天，全

腹痛1天”入院。查体：t 38℃ ．r 20

次份，p 84次份，bp 13．3／8kpa，急性痛苦面容，头

颈、心肺检查阴性，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹压

痛、反跳痛及肌紧张，以下腹明显，移动性浊音阳性，肠

鸣音3次份，腹穿抽出2ml脓性液体。辅助检查：血常

规wbc l1．2 x 10 ／l，n 81％。b超示腹腔积液。入院

诊断：急性坏疽性阑尾炎穿孔，全腹膜炎。急诊行剖腹

探查术，术中发现：大网膜充血下移，肠管充血，中下腹

肠管浆膜面散在脓苔附着，腹腔内稀薄脓汁约500 ml，阑尾盆位，长8 cm，中段坏疽、穿孔，内有一黄豆大小粪

石。手术中顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，根部贯穿缝扎，置腹腔引流条。术后诊断：坏疽性阑尾

炎，全腹膜炎。未见病理检验报告。

2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一医

院。病历记录：主诉“上腹剧痛伴呕吐、肛门停止排气

1天”。入院查体：t 37．2℃，p 82次份，r 32次份，bp

16／12kpa，神志清楚，痛苦病容，脱水貌，腹膨隆，可见

· 168 ·

肠型及蠕动波，全腹压痛及肌紧张，无反跳痛，叩诊呈浊

音，肠鸣音亢进，有金属声。腹部x 线片见多个液平

面。予“肠粘连松解术”，从原切口偏左进腹见原切口下

粘连肠管与腹壁有3针7号丝线，缝合肠管2／5部分，分离后全肠管充血扩张，进腹后分离成角粘连l7处，回

盲部l0处，在回盲部左后见阑尾充血水肿，长3 cm，有

0．3 cm 直径粪石，切除阑尾，并照相。术后诊断：粘连

性肠梗阻，慢性阑尾炎急发。

2003年9月19 13法医临床学检查，患者诉右下腹

疼痛，尤其坐久后加重。查体见中下腹正中线右侧

3cm处有一9 cm×0．8 cm纵行增生性手术切口瘢痕，上

段增生明显，腹平软，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛，肌卫(一)，移浊(一)，余无异常。

讨 论

在活体损伤鉴定中，临床病历资料是不可缺少的重

要内容。临床病历材料中的部分内容为诊治医师的主

观判断，带有一定的主观性。而发生医疗纠纷后，医患

双方争论的焦点也往往汇聚到医疗材料中主观性较强的部分。因此，增强病历记录的客观性、真实性，在当前

医疗纠纷13益增多的状况下显得格外重要。为了保证

鉴定结果的客观、公正，法医工作者在引用这些书证时

需注意与客观的证据材料进行比对、分析，且有必要对

送检资料的可信度进行评估。

在由手术引发医疗纠纷的法医学鉴定中，医患双方

争论的焦点常常集中在发生的不良后果是由疾病本身的并发症、后遗症引起，还是由手术操作不当引起。而

在大多数情况下，再次手术探查，明确事实真相并不现

实。此时由医方提供的临床资料尤其是手术记录常是

法医临床鉴定的主要依据。手术记录的专业性强，难以

核实其正确性、真实性。故在实际操作中，有相配套的医疗程序进行佐证和充实，手术切除标本的病理学检验

就是最为可靠、有效的措施。本案例中患者的两次手术

记录相互矛盾，首次手术记录描述盆位阑尾中段穿孔坏

疽，顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，行根部贯

穿缝扎，却缺乏相应的手术切除标本的病理学检查证据

进行佐证。第二次手术中却再次在腹腔内发现阑尾，长cm，予切除并进行照相记录(从照片上看阑尾盲端完

整，未见手术缝线，似全阑尾)。一般阑尾术式是在阑尾

根部结扎，然后在距阑尾根部约0．5 cm处切除，并将阑

尾残端包埋于盲肠内。术者在第一次手术记录中描述

已于根部切除阑尾，则不可能遗留长达3cm 的阑尾残

端，说明首次手术记录的准确性值得怀疑。此时较为符

合的情况是首次阑尾切除手术操作有误，残根保留过

法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)

长。阑尾切除术后残留过长继发慢性炎症发生率在0．

5％左右，在行麦氏切口(小切口)、阑尾位置较深、根部

与盲肠粘连紧密等情形下易于发生。_l 本例在做剖腹探

查切口情况下，仍然并发残留阑尾炎，或多或少证明首

次

手术操作有失误。同时，两次手术记录对比，其自相

矛盾性让患方对首次病历的真实性提出怀疑，由于手术

操作的特殊性，整个操作过程完全由医生进行，患方不

可能全面地获得详尽信息，在此种情况下，举证责任应

由医方承担。而医方除了前后明显矛盾的二次手术记

录外，还缺乏病理检查等有效的证据为自己举证，不能

证

明首次手术已经完全切除阑尾。另一方面，第一次手

术中确实存在操作不当，将肠管与腹壁缝合，二者同是

患者术后并发腹膜炎和粘连性肠梗阻的重要原因，为患

者造成一定的身体损害，医方的诊治行为存在过错。

本案反映出在发生医疗纠纷时，对病历资料可信性

进行评估的重要性。在以往报道的临床医疗纠纷案件

中，的确存在虚假病历记录的情况，如李雷波等 j曾报

道l例做阑尾切除术而死亡，病历中记录已将阑尾切

除，经尸体解剖却发现阑尾尚未切除，从而证明临床病

历的虚假性。与之不同的是，本案例发生在临床法医学的活体鉴定中，临床病历是主要的鉴定依据，虽然不能

像尸体解剖一样获得直观的证据，但正是两次手术记录的前后矛盾和相关病理证据的缺乏，足以质疑首次手术

记录的真实性。总结本案例的经验教训，客观记录病历

资料实属必要；而有效合理地保存相关标本，证实医疗

行为的合理性也显得非常重要。医疗单位或者从业人

员应该真实、客观地记录病情，尽量避免主观的判断，更

不应为了逃避责任或其他目的编造病历。对于手术中

切除的标本，应该按照相关规定进行相应的病理检验，对手术中的肉眼判断进行佐证；并通过组织学技术保存

手术切除标本，为今后可能发生的医疗纠纷提供证据。

而法医工作者在进行活体鉴定时，既要考虑到有由于患

者故意夸大或隐瞒伤情造成病历记录及临床诊疗出现

偏差的情况，也应对医方提供的书证仔细评估，因为由

于医务人员的诊疗失误或者技术水平所限等因素造成病历不能真实地反映伤情或病情的情况亦不少见，由此

导致鉴定出现偏差的情况亦因引起注意。

参考文献

[1] 王吉甫主编．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2000．

978

[2] 李雷波，刘敏，黄培军，等．尸解证明虚假临床病历1例．

法律与医学杂志，2002，9(3)：136

(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)

第二篇：阑尾切除术术前讨论

郑州大学第一附属医院

术前讨论

姓名：性别：年龄：住院号：

讨论日期：[XXXX]年[X]月[X]日 地点：XXX科医生办公室

主管医师：XXX（姓名+职称）主持医师： XXX（姓名+行政职务+职称）

参加人员：（要求科内所有医师均参加，其中手术医师、护士长及责任护士必须参加，参加人员按职称从高到低依次列出，但外出学习、开会或下乡者不得列出）

XXX主任医师，XXX主任医师，XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX副主任医师，XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师、XXX主治医师，XXX主治医师、XXX医师、XXX医师，XXX护士长及XXX责任护士，住培医师、研究生、进修医师及实习医师。

主管医师（[XX]副主任医师）汇报患者病情摘要：

病情摘要：

术前诊断：腹痛查因：急性阑尾炎

术前准备情况：合并其他疾病处理：高血压、冠心病情况经心内科会诊后建议围手术期密切注意生命体征变化，如有异常及时处理。

手术方案：拟全麻下行阑尾切除术（腹腔镜下阑尾切除术）。

讨论目的：讨论手术方案可行性、评估手术风险及防范措施。讨论意见（按职称从低到高的顺序记录）：

XXX副主任医师：（手术指证）1.主诉：转移性右下腹痛[X]天/小时；2.查体：右下腹痛压痛、反跳痛，伴肌紧张；3.辅助检查：血常规提示白细胞及中心粒细胞百分比明显升高，腹部CT提示阑尾肿大增粗，周围脂肪间隙模糊，盆腔少量积液。结合患者病史、症状体征及辅助检查结果，考虑诊断：急性阑尾炎。手术指征明确，无明确手术禁忌征，可行腹腔镜阑尾切除术，该术式手术切口小、创伤小、出血少，术后恢复快。合并疾病[XX]已初步纠正改善/对手术影响可控。/并发症较重，但手术无法拖延，且家属充分了解风险并要求手术，现已经过心内科/呼吸科、麻醉科会诊并指导治疗，同时至医务处纠纷办公室备案。

XXX副主任医师：（合并症处理）

XXX主任医师：（术中风险应对措施及术后处理）

XXX主任医师：（风险告知及患者沟通）（1）腹腔镜手术操作要求较高，术中充分游离郑州大学第一附属医院

术前讨论

姓名：性别：年龄：住院号：

阑尾或镜下结扎阑尾残端困难可能性大，告知患者家属必要时存在中转开腹可能；（2）患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外及肺部并发症的可能性明显增加，严重时可能危及生命，甚至必要时转ICU进一步治疗，必要时向医务处申请[重大手术报告]，并请医患关系办公室工作人员协助与患者家属进行沟通，以尽可能取得患者家属的理解及对治疗的配合。

综合性意见：

（姓名+职称）XXX主任医师：患者目前诊断明确，术前检查提示患者可耐受手术，手术指征明确，未见明显手术禁忌症，可于明日行阑尾切除术（腹腔镜下阑尾切除术）。手术中可能出现的意外情况主要是对于充分游离阑尾并结扎阑尾残端，尽可能减少术后并发症的出现，同时患者合并症多，一定要加强围手术期管理，密切注意生命体征、意识及引流情况，如有异常及时处理。应积极做好与患者及其家属沟通的工作，将手术方式、手术效果及可能出现的并发症及应对措施详细告知家属，充分做好与患者家属的沟通工作，以取得患者及其家属对治疗的配合。

记录者签名：[XXX]主治医师 主管医师签名：[XXX] 副主任医师 主持人签名：XXX主任医师

附：

一：常见合并症及处理

（1）患者合并高血压、冠心病史多年，围手术期应密切观察心率、血压等生命体征的变化，同时保持与心内科、神经内科及麻醉科的密切联系，保证围手术期患者的安全；

（2）患者既往血糖控制欠佳，术后应密切注意血糖变化情况，并及时请内分泌科会诊，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量，同时考虑到糖尿病患者术后发生切口感染及阑尾残端瘘的机率明显增加，可加强抗生素应用及适当延长患者进食时间，以促进患者术后恢复。

二：常见术中风险应对措施及术后处理

1）可能出现的意外情况：患者阑尾肿大、增粗明显，周围脂肪间隙模糊，术中可能粘连较重，腹腔镜下分离困难，则可能中转开腹，若阑尾残端穿孔，镜下结扎阑尾残端困难，则郑州大学第一附属医院

术前讨论

姓名：性别：年龄：住院号：

可能中转开腹，且术后出现吻合口瘘的可能性较大；患者合并症多，围手术期出现心脑血管意外、腹腔感染及吻合口瘘的可能性明显增加。

（2）预防措施：患者术前腹痛时间较长，腹部CT提示阑尾肿大增粗明显，且阑尾根部粪石堵塞，阑尾化脓穿孔可能性大，周围小肠、大网膜粘连较重，术中分离阑尾时注意周围脏器保护，游离残端后仔细辨认阑尾根部情况，若使用Hemo-lock夹夹闭欠满意或不能夹闭，必要时可行丝线缝合并包埋，避免术后阑尾残端瘘。仔细探查盆腔、右侧结肠旁沟、肝下缘，充分抽吸腹盆腔各处积液，必要时术后放置引流管，术后注意观察引流液变化，若引流液呈脓性，且引流量较多，可延长或升级抗生素应用。

本治疗组已完成大量阑尾切除术（腹腔镜下阑尾切除术），目前手术人员配备整齐，手术器械完整，具有手术资格及处理紧急情况的能力。围手术期管理上，一方面与相关科室保持密切联系，另一方面积极与家属沟通以取得患者及其家属的理解及配合，尽可能降低围手术期并发症出现的可能性。

第三篇：阑尾切除术、剖腹探查术教案

科目：外科手术学

任课 老师：雷三林

授课对象： 2006 级临床八年制

授课章节、内容：阑尾切除术、剖腹探查术 教学目的与要求

一、掌握阑尾的体表投影和阑尾切除术的适应证；

二、熟悉阑尾切除术的步骤；

三、了解剖腹探查术的临床意义；

四、掌握剖腹探查术的适应证及探查的顺序。

讲授重点：阑尾切除术、剖腹探查的适应证。

教学难点：熟悉阑尾切除术的步骤；剖腹探查术中所见及临床意义。

授课方式：课堂讲授、辅以启发提问、配以多媒体投影。

教具：多媒体

授课提要与时间安排

一、阑尾切除术（45 分钟）

（一）阑尾的解剖特点（10 分钟）；

（二）手术适应证（5分钟）；

（三）手术步骤（20 分钟）；

（四）术前准备与术后处理（10 分钟）。

二、剖腹探查术（45 分钟）

（一）手术适应证（10 分钟）；

（二）术前准备（5 分钟）；

（三）手术步骤（20 分钟）；

（四）术后处理（10 分钟）。

阑 尾 切 除 术

一、概述

阑尾炎是普外科的常见病和多发病，阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术。1886年Regineld Fitz提出阑尾切除术作为治疗阑尾炎的方法已有百年之余

方法并不复杂，但有时在阑尾位置异常、周围粘连情况下，阑尾的寻找、分离和切除均会有一定的困难。

二、解剖

长度：一般为5~7cm,外径为0.5~0.7cm,内径为0.2~0.3cm.体表投影：McBurney’s point—脐与右髂前上棘连线的中、外1/3 兰氏点—两髂前上棘连线的中、右1/3 阑尾与盲肠的关系：  回盲后位4.4%  回盲前位7.4%  盲肠后位29.4%  盆腔位或降位41.3%

三、手术指征

1.多数急性单纯性阑尾炎(acute simple appendicitis)非手术治疗无效者。

2.化脓性(suppurative)阑尾炎或坏疽性(gangrenous)阑尾炎。

3.儿童、老年或孕妇急性阑尾炎。

4．慢性复发性阑尾炎.5．阑尾蛔虫症等

四、术前准备

1.年轻女性行盆腔超声检查有助于阑尾炎的鉴别诊断。2.纠正水和电解质紊乱。3.术前预防性使用抗生素。

4.若有肠梗阻存在，应行胃肠减压。

5.妊娠期阑尾炎应肌注黄体酮，减少子宫收缩，防止流产或早产。

五、麻醉与体位

局麻或硬膜外麻。小儿用全麻。仰卧位，右臀部稍垫高。

六、手术

手术方式：全切除术、次全切除术

手术方法：次全切除术有两种方法

顺行法—先分离结扎系膜及血管，再切除阑尾

逆行法---先切断阑尾根部，再分离结扎系膜及血管 1.切口

McBurney切口，平均长度6~8cm 2.游离阑尾

湿纱布垫保护，提起盲肠前壁显露阑尾。若寻找阑尾困难，可沿结肠带向其尾端寻找。3．处理阑尾系膜 分次切断并用丝线结扎，直至阑尾系膜根部全部游离。4.切除阑尾

阑尾根部 盲肠壁上作荷包缝合。移去阑尾，收紧荷包缝线。

注意要点：

1.麦氏切口是最常用的切口。2.术中病人由于阑尾系膜的牵拉，常感恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。3.阑尾位置的异常。浆膜下、腹膜后、左髂窝内等。

4.术中与术前诊断不一致时，应进行腹腔探查。①如腹腔内有气体、食物残渣、胆汁等，应探查胃、十二指肠及胆囊。②女性病人如腹腔内有血性渗出液，应探查卵巢及输卵管。③如阑尾与腹膜均正常，应探查距回盲部100cm范围内的回肠。

失误与危险

1.钝性解剖分离时，因操作不慎导致已有炎症的盲肠损伤甚至撕裂。2.2.阑尾系膜血管处理不当，导致术后大出血。

术后处理：

1.宜早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。2.肠蠕动恢复后进流质。

3.阑尾穿孔腹膜炎时，按腹膜炎进行处理。半卧位、禁食、胃肠减压，全身使用抗生素及静脉输液。为防治厌氧菌感染，可应用甲硝唑。4.妊娠阑尾炎术后给予镇静，继续使用黄体酮。

5.放置引流者，根据脓液多少，手术后24~72小时逐渐拔除。

七、术后并发症

1.出血 1~2天，休克，腹穿有血；常因阑尾系膜结扎线脱落。

2.切口感染 3~4天，发热，切口胀痛；常见于阑尾有化脓、坏疽或穿孔者。3.阑尾残株炎

阑尾残端保留过长超过1cm.4.肠梗阻

麻痹性，粘连性；多发生于阑尾穿孔腹膜炎。5.粪瘘 多发生坏疽性阑尾炎。4~8周可自愈 6.腹腔脓肿，腹壁瘘道

八、腹腔镜阑尾切除：

1.1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术。

2.腹腔镜具有安全、效好，减少术后疼痛，功能恢复快及术后肠粘连少等优越性;尤其是术中能全面观察腹腔，彻底冲洗腹腔，减少漏诊率和腹腔感染的可能。3.一般认为：对于肥胖者、孕妇以及不明原因的腹痛其意义较大。

剖 腹 探 查

一、概述

腹部外科的疾患、创伤、肿瘤等，如通过必要的临床诊断技术仍难确定疾病的性质、部位，又不能排除某种严重的情况存在时，进行剖腹探查术是必要的。

剖腹探查即可明确诊断，又可达到治疗的效果。

二、指征

腹部损伤

Abdominal Injury 1.腹腔穿刺抽出胃内容物或X线检查有气腹者。2.休克，腹穿不凝血液者。

3.腹壁损伤清创时，发现已达腹腔者

4.腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。急性弥漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）

1.诊断不明而无局限倾向者。

2.腹膜刺激征明显。

3.病情严重者：病情末见好转；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高等。消化道出血（Acute Hemorrhage of Upper Digestive Tract）

1.非手术治疗病情加重或效果不稳定.2.经三腔二囊管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管后又有出血者.3.溃疡病出血伴有其他并发症。4.过去有多次类似出血史者。腹部肿块（Abdominal mass）

1.检查未能判明肿块性质,怀疑肿瘤者.2.腹内脏器恶性肿瘤晚期不能明确手术方式时.急性肠梗阻

1.有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。

2.经非手术治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。3.经非手术治疗时好时坏。

三、术前准备

禁食：术前1天进流质饮食，晚上12点钟后不能进任何东西

纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱

插胃管进行胃肠减压

术前注射抗菌素

四、麻醉与体位

病情稳定---连续硬膜外麻醉 情况较差---可用全麻

五、手术步骤

1．体位：平卧位。

2．切口选择：一般切口应选择在最靠近病变的部位。探查顺序：从上而下，由浅入深、先止血、后修补 3．切开腹膜时应注意：

腹腔内出血时腹膜呈蓝色。有无气体逸出；腹腔内有无积液，积液的颜色、气味和性质。取部分液体作涂片、培养+药敏。

4．探查：探查一般先正常区，后病变区。但注意探查容易忽略的部位：胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及结肠的腹膜后位。一般腹腔探查次序如下：肝脏－食管裂孔－脾区－胃及十二指肠－胆道、胰腺－小肠－阑尾、结肠及大网膜－膀胱、子宫及附件。特殊的情况：

有无血性液体：脾 → 肝→ 肠系膜→盆腔脏器→ 胰腺→后腹膜

有无游离气体：胃→十二指肠→空肠 →回肠→ 结肠→直肠

腹内肿瘤的探查：正常→ 病变

肠梗阻： 空瘪肠段与膨胀肠段交界处 5．处理病变

腹部损伤时：

肝破裂—缝合修补、楔形切除或半肝切除。纱布填塞肝动脉结扎

脾破裂—脾切除或缝合修补。

小肠破裂—单纯修补或切除吻合。

结肠破裂—修补或肠外置术。腹膜炎病人：消除炎症来源。

上消化道出血：根据出血的原因，进行缝扎或切除。

肠梗阻病人：根据病因作相应处理：如粘连松解、扭转复位、引起梗阻的肿瘤切除或坏死肠段切除。

6.清理腹腔：尽量将腹腔内积血、肠液、粪便、组织碎块、异物清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹腔。腹腔内是否应用抗生素，根据具体情况而定。

7.引流腹腔:下列情况须放置引流

腹部外伤：①肝脏损伤。②脾切除术后。③胆道损伤。④空腔脏器损伤，尤其是腹膜外空腔脏器破裂。⑤伤处渗血不止。⑥缝合处可能愈合不良，或有可能形成瘘者。

腹膜炎病人：①无法切除的炎症性病灶。②病灶虽已切除，但因周围组织有明显炎症改变，缝合不牢，可能漏液者。③腹膜后有感染者。④腹腔内已有限局性脓肿形成。⑤胃肠道吻合口，凝有渗漏可能。

腹部肿块：较大而与周围有粘连时，应放置引流为妥。

六、手术中注意

1． 腹部外伤：疑大出血时，应立即剖腹探查，控制主要出血部位是关键。显露很重要，必要时扩大切口。外伤性空腔脏器穿孔时，要仔细全面，切勿遗漏。

2．急性腹膜炎：切口选择要恰当，否则造成探查困难。尽量吸尽脓液，以避免腹腔残余脓肿，影响肠蠕动恢复及术后粘连。

3． 上消化道出血：探查要做到有序、仔细和耐心。若发现病变而未见出血时，可轻轻拨除凝血块，观察出血情况。如全部探查均为阴性，不要立即结束手术，应迅速提高血压，以观察血压提高后是否重见出血。

4． 腹部肿块：分离前要估计肿块能否切除，腹腔内有无广泛转移。分离块时，宜先外侧，后内侧，先易后难，在适当的间隙内进行。不要损伤重要的组织。

七、手术后处理 1．体位：硬膜外麻醉病人平卧6小时，全麻病人清醒、血压平稳后 改半坐位。①盆腔腹膜吸收能力较上腹部差，可减轻中毒反应。②一旦形成盆腔脓肿，便于切开引流.③半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影响。

2.严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克。

3.禁食、胃肠减压，记出入水量。肠蠕动恢复，肛门排气后，可进食流质，逐渐改半流质和普食。

4.尽早解除腹胀。

5.根据药敏使用抗生素。

第四篇：麻醉中引起的常见损伤及相关医疗纠纷法医学鉴定探讨

【摘要】医源性损伤是指患者的损伤源于诊疗行为，此过程中医疗机构主观上可以有过错或无明显过失。客

观上对患者造成的出于治疗目的的符合技术、伦理、法律要求的有限而必要的损伤。近年来，麻醉中的医源性损伤导

致的医疗纠纷越来越多，本文主要总结了麻醉过程中易发生医疗纠纷的损伤类型、麻醉引起的医疗纠纷案中麻醉师的医疗行为是

否存在过错以及死亡案例中死亡原因的法医学鉴定。

【关键词】医源性损伤；麻醉；损伤；死亡；医疗纠纷；尸体检验

【中文图书号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007一-9297(2007)04．一0241—0

3disseusion oil medicolegai expert~ for common anesthesia injuries and related medical tangles,．cui li-juan,u chen xiao-gang,xu tong-li,shen an na,wang-qing．j．school ofprecenic and forensic medicine，sichuan university,chengdu 610041．

【abstract】iatrogenic injury is a broad term that may be defined as“harm，hurt，damage or impairment resulting

from action of medical treatment”．we have several cases about iatrogenic injury associated with anesthesia．the article

summarized the characteristics of anesthetic med ical tangle，an d gave medical analysis on the fault of doctor in such cas—

es．

【key word】iatrogenic injury，anesthesia injury，medical tangle

随着大众法律维权意识的提高和相关法制的健

全，由医源性损伤引起的医疗纠纷案例逐年增多。医

源性损伤是指患者的损伤源于诊疗行为，此过程中。

医疗机构主观上可以有过错或无明显过失。客观上

对患者造成的出于治疗目的的符合技术、伦理、法律

要求的有限而必要的损伤。医源性损伤包括药物副

作用，药物错用，手术意外和医疗设备的使用不当等

导致的身体器官功能障碍。

近年来，麻醉中的医源性损伤导致的医疗纠纷

越来越多。麻醉过程中易引起医疗纠纷的后果及损

伤主要有眼部损伤、口腔损伤、与气管插管相关的损

伤、神经损伤等。

一、麻醉引起的常见损伤

(一)眼损伤

眼损伤是几乎很少发生在全身麻醉患者，发生

率小于0．1％。但其中还是有2％的患者对麻醉师提

起诉讼。[11角膜擦伤是术中眼睛损伤最常见的损伤

类型，其中最常见的损伤方式为直接损伤和化学损

伤。全身麻醉中由于肌松药的作用使得眼轮匝肌松

弛导致眼睑闭合不全、角膜长时间暴露所致损伤。使

用阿托品类药物使泪腺分泌泪液减少。角膜干燥致

角膜上皮细胞损伤或脱落，角膜对外界直接损伤(如

氧气面罩，纱布等)的抵抗力减弱。外界致损伤物轻微的接触就可以引起角膜的擦伤导致患者术后眼睛疼

痛。化学物质的损伤主要是消毒液溅人眼中引起的，防止术中眼睛受伤的方法如人为闭合患者眼睑，用石

蜡纱布覆盖眼睛等。术后失明是一种极为少见的并发

症，发生率约为0．0008％，发生原因与麻醉中眼部血

流灌注减少视神经缺血导致视神经坏死有关。【2】

(二)口腔损伤

口腔损伤在全身麻醉中发生率为5％，牙齿损

伤最多见。[31全身麻醉中牙齿损伤的发生率为1％，其中上切牙最容易受损伤，常见于50 70岁间的老

年人，[11损伤主要是气管插管或喉镜检查时导致的，为了避免牙齿的损伤一般在手术前都会给病人戴牙

套以保护牙齿。如喉镜置人不当，误将下唇或舌尖挤

在喉镜和下切牙之间，则可造成下唇或舌尖切伤、血

肿；如使用喉罩或面罩时口腔没有给予足够的保护

[作者简介]崔~ 1(1982-一)，女，汉族，山西省侯马人，i~uii大学华西基础医学与法医学院硕士研究生，研究方向：法医病理学。

tel'．+86-一***；

e-maihsmileclj@126．com

[通讯作者]易旭夫，~t jll大学华西基础医学与法医学院副教授，tel：+86—28—85501553；e—maihyixufu@tom．com

· 242 ·

而引起口腔粘膜的损伤。因此除了通过提高麻醉师的操作技术外，加强保护也是很有必要的，例如可以

用

石蜡纱布垫在唇部保护粘膜避免术后不适。

(三)气管、支气管插管相关的损伤

karen b domino[4~对4460例医疗事故案件统

计其中有266例(6％)为麻醉中气道的损伤，气道损

伤中常见的部位有喉部33％。咽部19％．食管18％

和气管15 o食管损伤患者中19％最终死亡，气管

损伤死亡患者占15％、咽部和喉部损伤死亡患者分

别占1o％和1％，颞下颌关节和鼻腔损伤未发生患

者死亡。气管插管导致损伤虽然很少见但发生却有

可能危及生命，所以气管插管时应当非常小心即使

在急诊手术也不例外。

咽部损伤常见的类型有咽部穿孔37％，撕裂伤

和擦伤31％ ．局部感染12％，咽痛12％和其他损伤

占8％。51％的咽部损伤和68％的咽部穿孔与插管困

难有关，与其他类型的咽部损伤相比咽部穿孔的后

果更严重。

喉部损伤常见的类型有声带麻痹34％，声带小

结17％，杓状软骨损伤8％和杓会厌襞血肿3％。

80％的喉部损伤是由于麻醉插管引起的，在麻醉过

浅时气管插管插入喉部时可能发生喉痉挛，操作不

当也可能损伤咽后壁及悬雍垂。导致咽喉痛，插管位

置不当还可引起气道部分梗阻。

食管损伤引起的医疗纠纷中90％是由于食管

穿孔，62％的食管损伤与插管困难有关。食管穿孔多

发生在60岁以上的老年女性患者。食管损伤比其他

类型的气道损伤后果更严重，19％的食管损伤引起

死亡。

气管损伤包括气管切开术导致的损伤64％ ．气

管插管引起的穿孔33％和感染3％ ．其中84％的气

管切开术是必须立即建立通畅的气道但气管插管困

难者，16％的气管切开是由于声门下狭窄或气管插

管导致的气管狭窄等。上述两种损伤有时是无法避

免的，所以为了避免医疗纠纷的发生临床医生在实

施气管切开前应履行告知义务。69％的气管穿孔发

生在气管插管时，气管穿孔导致的后果有皮下气肿，气胸等。

颞下颌关节(templemandiblejoint，tmj)损伤占气

道损伤的10％，且损伤都是由于气管插管造成的，85％的tmj发生的60岁以下的女性患者，266例气

道损伤案例中有11例tmj脱位和16例tmj疼痛。

(四)神经损伤

0．4％的全身麻醉和0．1％的局部麻醉患者并发

法律与医学杂志2007年第14卷(第4期)

外周神经损伤。全身麻醉中尺神经最容易受损伤．发

生率位o．33％，[3】常见的神经损伤部位为尺神经

(28％)，臂丛神经(2o％)，腰骶神经根(16％)和脊髓

(13％)。[51局部麻醉中的神经阻滞麻醉外周神经损

伤的发生率为0．02％，椎管麻醉中神经损伤率为

0．03％，有关的其他并发症还有硬膜外脓肿(o．01％

o．o5％)和硬膜外血肿(o．o005％ o．0007％)。[61全身

麻醉中神经损伤常见的原因主要是麻醉中患者的体

位不当和血管痉挛或血流减少导致的缺血性损伤，这种神经缺血性损伤是由于麻醉中血压下降．低灌

注压使整个机体血流量减少而导致的。神经损伤在某些病人(如老年患者、神经病变和代谢紊乱等)中

更易发生，浅表神经如尺神经和腓总神经在瘦弱患

者易发生损伤。局部麻醉中神经损伤的机制包括注

射器针头直接引起的损伤、局麻药直接作用与局部

神经、麻醉中血管收缩药物导致的缺血性损伤、血肿

压迫引起的损伤、术中不当体位引起的损伤和术后

局部水肿引起的损伤。也有报道因为手术中止血带的使用导致的神经损伤，主要是因为止血带的造成的压力使肢体缺血，神经发生缺血性损伤阴。

臂丛神经损伤是全身麻醉中由于病人体位不当

造成的神经损伤中最常见的一种神经损伤．已经有

很多全身麻醉引起臂丛神经损伤的案例报道。

pomswan ngamprasertwongtsl报道了一例在全身麻醉

下行左肾切除术后患者的臂丛神经损伤。手术中患

者取右侧卧位，左背部肩胛骨处靠在圆柱形支撑物

上使右侧卧位呈6o。．左上肢过度外展120。悬吊在“l”形支架上。整个手术过程中左上肢动脉搏动和

血氧含量均正常，术后没有任何手术并发症，但术后

患者诉左上肢无力。检查发现左上肢肌力不等．c

tl平面痛觉减退，左侧肱桡肌和肱二头肌腱反射消

失，初步诊断为左臂丛神经不完全损伤．四周后行神

经肌电图检查明确诊断。予物理治疗和康复治疗．一

个月后感觉和肌力完全恢复。该案例中左臂丛神经

损失是因为术中左上肢过度外展是神经受牵拉所

致。直接损伤、过度牵拉和外部压力等都可以引起臂

丛神经的损伤，麻醉中或外科手术中臂丛神经易受

损伤的原因是臂丛神经走行远而且被固定在椎体、椎前筋膜和腋筋膜远侧，缺乏移动性，而且靠近第一

肋骨、锁骨和肩胛骨喙突骨性结构，当麻醉中患者处

于不当体位时易引起损伤。目前对于术中神经损伤的的治疗主要有物理治疗避免肌肉萎缩．电流刺激

和手术治疗。全身麻醉的手术中应避免肩关节过度

外展和外旋，取垂头仰卧位时头部不应旋转。双上肢

尽量放在身体两侧，肩关节、肘关节和腕关节保持中

法律与医学杂志2007年第14卷(第4期)

立位等尽可能保护臂丛神经和尺神经。

二、麻醉引起患者死亡

麻醉引起患者死亡的原因有：术前准备不充分、麻醉方法选择和麻醉药剂量使用不当、麻醉师缺乏

经验、术中监测不足和术后护理不当等。麻醉中患者

死亡常见的死亡原因有：心脏骤停(15．3％)，严重心

律失常(13．9％)，心肌缺血(8．8％)，气道通气不畅

(7．9％)，麻醉平而过高(7．4％)，麻醉监护不足

(6．9％)，吸人麻醉过量(2．8％)。i5]目前，麻醉有关死

亡患者的尸体解剖对大多数法医工作者难度较大，国内已有学者对与硬膜外麻醉有关的死亡通过尸体

检验确定是否属麻醉意外的案例报道。l91报道表明

对与硬膜外麻醉有关的死亡进行尸体解剖时．如麻

醉导管尚在可向导管内注人蓝色液体，检查蓝色液

体存在的部位，同时还要注意导管是否在尸体搬运

过程中有移位；若没有导管则应仔细检查硬脊膜上

有无针孔以及通过挤压上、下段的硬脊膜，观察是否

有脑脊液从针孔溢出，解剖时尽量避免牵拉留置的麻醉导管，动作要轻柔以免撕裂硬脊膜，胸腹部的衬

垫物不宜过高防止脑脊液流向上、下两端。尸体解剖

前须从小脑延髓池抽取脑脊液，结合脑脊液的药物检

查和尸体检验，一般可以确定死亡是否有麻醉有关。

对于手术后经过一段时间才死亡而又怀疑与麻醉有

关的尸体检验，由于硬脊膜的针孔可能已经愈合而脑

脊液药物检查阴性时，还应请与此案无关的麻醉专

家根据临床表现和麻醉用药情况进行综合评定。

三、麻醉相关的医疗纠纷的法医学鉴定

麻醉相关的医疗纠纷的发生主要是由于麻醉引

起的损伤和麻醉有关的死亡案例。cheney嘲等对

4183例诉讼赔偿案件调查发现60％的案例与麻醉有

关，其中麻醉引起的死亡占32％ ．麻醉引起的神经

损伤为16％和麻醉引起的脑损伤为12％。lorri a．

lee【81等人对1980～1990年之间453例采用硬膜外

麻醉的手术中发生医疗纠纷案例调查发现41％ 的纠纷与麻醉有关(与麻醉技术相关的占19％、麻醉

导致的神经源性心脏骤停占13％、麻醉平面过高占

4％、致蛛网膜下腔麻醉占3％和麻醉药注人血管占

2％)。麻醉过程本身就是一种损伤，麻醉药物的副作

用引起的损伤是不可避免的，麻醉前应由医生告知

患者或其家属并签同意书。但某些损伤则是可以避

免的，这类损伤大多是与麻醉师本身的医疗行为过

错造成的，这种类型的损伤也就成了医疗纠纷发生的主要原因。鉴于一些麻醉中无法避免的损伤发生

由于医生在麻醉前没有向患者或患者家属说明而造

· 243 ·

成的医疗纠纷，通过调查医生的临床病例记载一般

可以明确责任。而对于麻醉中可以避免的损伤(如上

述所列的几种常见损伤类型)引起的医疗纠纷，鉴定的重点在于麻醉医疗行为有无过错。

综上所述，麻醉可以引起多种医源性损伤，如眼

部损伤、口腔损伤、气道损伤和神经损伤等，严重的甚至导致死亡，所以麻醉医师在不断提高自己的操

作技术的同时也还应该做好充分的麻醉前的准备工

作和术中的麻醉监护，初级麻醉师应该在上级麻醉

师的指导下完成操作。随着人们法律意识的提高，麻

醉相关的医疗纠纷案也随之增加，而对于相关的损

伤是否由麻醉引起的鉴定和麻醉过程中麻醉师的医

疗行为是否存在过错的鉴定也成了目前法医工作中的难点，特别是像麻醉这种专业性较强的学科领域，法医鉴定时则需要与此案无关的麻醉专家一同完

成。如患者死亡，法医在做全而系统的尸体剖验时必

须有无关的其他麻醉专家在场，以便协助和回答法

医在解剖时提出的与麻醉有关的疑问，而且在分析

死亡原因时也需请麻醉专家一起商讨。

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regional anesthesia in the 1980s an． d 1990s[j1．anesthesiology，2004，101：143-152

【9】易旭夫，邓振华，陈晓刚．硬脊膜外麻醉死亡10例尸检分析

[j1．法医学杂志，2002，18(3)：171 172

(收稿：2006—07—28；修回：2006—11-10)

第五篇：9例个体行医医疗纠纷法医学鉴定

【关键词】个体诊所；医疗纠纷；法医鉴定

【中图分类号】13919．4；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0083—0

2近几年来个体行医引发的医疗纠纷有所增加，笔者搜集了

有关这方面的临床法医学鉴定9例进行回顾性研究。

案例资料

一、被鉴定人

一般情况

9例中男性5例，女性4例，年龄从5岁至51岁不等；骨折

治疗2例，臀部注射3例，皮下注射1例，痔疮切除、烫伤、关节炎

治疗各1例，均为伤病后首次就医。

二、个体行医者一般情况

被告均系自然人，案由均为人身损害赔偿，未涉及非法行医

刑事诉讼问题。被告人中退休医生2人，个体从医人员7人。

取得当地卫生行政主管部门颁发的执业许可证的2人，无执业

许可证7人。

三、鉴定情况

不良后果中死亡1例，余为程度不等的功能障碍。与医疗

行为有关的6例，伤残程度评定为八至十级不等，医疗参与度

25％～100％。与医疗行为无关的3例，医疗参与度定为0％。

有关情况详见表1。

表1 9例个体行医医疗纠纷鉴定情况一览表

讨论

一、个体行医的特点

个体行医往往散落于民间，采用的多是偏方、秘方，医疗专

业水平不高，有的甚至未接受专业培训就开业接诊。诊所规章

制度不健全，医技操作不规范，医疗记录文件缺乏，受利益驱使，多置于卫生行政主管部门的监管之外，因此非法行医的比率很

高。本组中有7例为非法行医，均无原始医疗记录文件，医疗专

业水平最高大专，有1例未曾接受过医学专业培训。就诊人多

为周围普通群众，看病图方便、省钱，轻信虚假宣传，自我保护意

识不强，对医疗期望值不高，这也是个体行医包括非法行医存在和发展的原因。所以加大对群众的宣传力度，加大卫生行政部

门对非法行医的打击力度，规范个体行医秩序，是预防个体行医

医疗纠纷的根本措施。

二、个体行医的临床法医学鉴定

(一)对个体行医医学依据的认识

个体行医往往采用独特的医疗方法，引起诉讼时经常成为

争议的首要目标。某种治疗方法是否可行，有无医学依据，此时

成为有无医疗缺陷的前提。笔者认为，只要治疗方法有理论出

处，或不违反医疗常规，就不能认为医疗方法上存在缺陷。如例

7用碘酒治疗疣体的案例，个体医生提供了《中外医方集锦》中收

录的《新中医》中的方剂：即用2．5％的碘酒0．3～0．6 ml在疣体

根部注射治疗扁平疣。如果采用西医的观点碘酒为消毒防腐

药，属于外用药类，不能升级进行注射使用。《中华人民共和国

药典》中亦未记载有注射使用的方法。在这里如果一味强调治

疗方法上没有依据是片面的，后经查，新出版的《中西医临床注

射疗法》中确有此方记载。所以分析其医疗缺陷在于应用别人

总结出来的方法，在实施的过程中因具体注射的部位、深度、剂

量、消毒措施不到位，而不能很好地实施。再如例9采用的鸡皮

接骨(用鲜鸡肉捣烂后外敷于骨折处)方法，从现代医学的观点

来看，也不具有科学性，但其以此从事个体行医多年，外敷疗法

不违反医疗常规，故不宜在行医依据上完全加以否定。因此鉴

定不宜在这个问题上过多讨论。

· 84 ·

但是很多案例引发不良后果，更多的应该考虑行医人在其

医疗行为过程中，没有有效治疗、改变患者的疾病状况，从而达

不到治疗的目的和效果，从这个角度看，医疗行为是有缺陷的。

(二)个体行医法医学鉴定判断标准问题

个体行医以弘扬传统医学为幌子，打的是祖传秘方的牌子，往往借口中西医的区别，强调不能用西医的观点来评价中医的治疗行为。这是片面的、不负责任的托词。诚然，全部用西医的观点看待中医的治疗行为也有失偏颇，如上文提到的行医依据

问题。但中西医发展到目前的阶段，已经在很多方面互相有所

渗透，中医的某些治疗原则也日益与西医接轨，中医现代化步伐

正在加快。如防治感染，骨折病人的牢固固定、功能位固定等，已经成为中西医共有的治疗原则。如例8小针刀治疗关节炎的病例，病人术后5天出现关节发炎、红肿，检查见浮髌试验(+)，穿刺抽出混浊黄色液体，后经冲洗及关节腔内用药治愈。此处

小针刀治疗与关节内感染具有因果关系，系感染不可抗辩的理

由。

(三)个体行医医疗纠纷法医学鉴定步骤

1．首先确定不良后果。不良后果是引发诉讼的原因，一般

不难确定。不良后果也是评定伤残的依据，分为解剖结构与功

能两个方面，确定时间从争议事件发生之日后3—6个月为宜。

2．详细了解就医治疗经过。了解就诊经过有助于责任的判

断。因何伤病就诊，病情发展过程，医疗措施有无跟上，不良后

果出现的时间，有无转到正规医院治疗，临床诊断是什么，不良

后果前后有无变化等对判断医疗行为有无缺陷起到关键性作

用。如例4，个体诊所治疗4天后即

转院行手术治疗，所遗有的· 医疗纠纷与诉讼·

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

骨折断端成角畸形主要与手术内固定不当有关。

3．医疗缺陷的判定。从不良后果人手，结合诊治经过，运用

临床医学和法医学鉴定理论，结合诊治过程和不良后果的转归，可以确定有无医疗缺陷的存在。

4．确定医疗缺陷在不良后果中的参与度。医疗参与度是法

医学鉴定中的重点与难点，也是审判人员迫切需要解决的问题。

参照损伤参与度的一般原理，在此引入医疗参与度概念并分为

五个级别：与医疗无关，参与度0；与医疗有部分关系，参与度

25％ ；医疗因素与原有伤病共存，不能确定主次关系，参与度

50％ ；以医疗因素为主，参与度75％；系医疗行为所致，参与度

100％。评定参与度要充分了解病史，如例8，病人此次就诊前一

年就有双侧关节酸痛史，经了解此后又有该关节内骨折史，鉴定

时经阅片虽骨折复位良好，但考虑到原病史和骨折史对关节活

动的影响，与小针刀术后感染对关节功能的影响不能区分轻重，故参与度定为50％。此外，详细查阅临床治疗资料和专家会诊

亦有利于判断。如例5住院病历记载除左下肢感觉运动下降

外，左侧上肢肌力下降，颈4以下痛觉减退，经对症及暗示治疗

后好转。出院后半月又出现左下肢运动障碍，不能用注射损伤

解释，癔病性瘫痪诊断有据，参与度定为0。例6三个月手术证

实为梨状肌压迫坐骨神经，专家会诊认为梨状肌因外伤、先天异

常或炎症而增生肥厚粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫神

经而出现症状，本例注射后5小时出现症状可能系药物弥散刺

激所致，并非注射直接所致，故参与度定为0～25％。

(收稿：2003—06 03；修回：2003—07—28)