第一篇：内科门诊上半年年工作总结
门诊上半年工作总结
2013年上半年，在院领导下和各科室的支持帮助下，门诊部全体医生齐心协力，在工作上积极主动，树立高度的事业心和责任心，围绕科室工作性质，围绕医院中心工作，踏实苦干,严格管理，求真务实，在医疗质量、医德医风等方面取得了较好的成绩，截至6月底，接诊约6万人次，圆满完成了工作任务。
一、以病人为中心，全心全意为患者服务
坚持以病人为中心，加强门诊医疗质量的管理，规范医疗服务行为，提高门诊医生的人性化服务意识，使每一位医生明确自身的职责所在，主动热情地接待患者，耐心询问病情，细致了解患者患病经过，对所开据的药物认真讲解服用注意事项等，根据患者不同的就诊心理采取相对应的心理指导或安慰，使患者在得到药物治疗的同时得到心理指导，增强战胜疾病的信心。通过人性化服务的实施，医疗质量得到显著提高，患者对门诊医生的满意度大大提高，门诊投诉率明显降低。
二、加强医德医风建设，树立良好的医师形象
严格规范门诊医师的仪表仪态。加强门诊医德医风教育和行风检查，提高门诊医生的职业道德修养和医患沟通能力，杜绝拒绝患者就医或应付患者等现象的出现。通过医德医风工作的建设，门诊医师的职业道德素养明显提升，服务意识得到增强。
三、完善各项规章制度，将规范落到实处
认真执行首诊负责制、交接班制度、危重病人抢救制度，明确各级医师职责，完善诊疗程序，加强和完善门诊各项核心制度的制订，督促和落实5S的执行情况，严格执行各项奖惩制度。对门诊各种医疗文书的书写质量定期进行检查，提高门、急诊病历、处方及各种申请单的书写质量合格率。严格腹泻、传染病及药品不良反应的上报和登记。严格抗生素分级使用，提高药敏试验的使用率，杜绝抗生素滥用的现象。半年来门诊的各项规章制度得到严格执行，医疗文书的书写质量显著提高，5S的执行情况良好。
四、做好急诊急救工作
加强急诊急救知识的学习，使门诊医师熟悉急诊急救在当前社会的重要性，稳进急诊急救队伍建设，完善急诊、入院等程序，依据患者的病情做出就诊顺序的调解，使危重患者可以得到优先救治，做到了及时、正确、有序抢救每一位危重病人，并书写好门诊病历，坚决杜绝任何医疗差错和医疗事故的发生，使急诊服务及时、安全、便捷、有效。
五、严格落实便民措施、减少就医等待
门诊有导诊、分诊、轮椅、担架车、护送服务等各种便民措施。如果门诊患者出现异常增多，会安排专人现场协调、维护就医程序、增加出诊力度，医生提前上班、推迟下班，减少患者因候诊时间长而产生的不满意现象，保证每位患者及时就医。
六、定期开展学术讲座，提高医师医疗技术水平
医院会议按时参加，认真领会会议内容，每月召开门诊例会，总结本月的工作，查漏补缺，发现问题及时更改。合理安排门诊医师的排班，尽量使每一位医师都有机会参加院内外开展的各种学术讲座，提高医疗技术水平，使所学的知识得到及时更新。
今后我们将不断总结经验，为医院的发展而不懈努力。
第二篇：消化内科门诊常用处方材料
胃炎：
（一）急性胃炎：
处方1：兰索拉唑 30mg×10#×2盒
30mg 每日两次 Po 果胶铋 0.1×24#×1盒
0.1 每日三次
Po
左氧氟沙星 0.1×12#×1盒
0.2 每日两次 po 处方2：泮托拉唑胶囊 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 Po 庆大霉素缓释片 40mg×36#×1盒 80mg 每日两次 Po 蒙脱石散 3g×10袋×1盒
3g+饮用水500ml 每日三次 Po 处方3：多潘立酮 10mg×30#×1盒 10mg 每日三次 Po
雷贝拉唑肠溶片 10mg×14#×2盒 10mg 每日两次 Po 阿莫西林胶囊 0.5×24#×1盒
续用 1g 每日两次 Po 处方4：雷尼替丁 0.15×30#×1盒 0.15 每日两次 Po 三分三浸膏片10mg×36#×1盒
10mg 每日三次 Po
慢性胃炎及溃疡：
1、HP（-）：
处方见反流性食道炎、食道裂孔疝
2、HP（+）：
处方1：雷贝拉唑肠溶片 10mg×14#×2盒 10mg 每日两次 Po 果胶铋胶囊 0.1×24#×2盒 0.1 每日三次
Po
阿莫西林胶囊0.5×24#×2盒
续用 1g 每日两次 Po
左氧氟沙星 0.1×12#×1盒
0.2 每日两次 po
处方2：兰索拉唑 30mg×10#×2盒
30mg 每日两次 Po 阿莫西林胶囊0.5×24#×2盒
续用 1g 每日两次 Po 克拉霉素分散胶囊 0.125×12#×？盒
0.5 每日两次 Po 处方3：泮托拉唑胶囊 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 Po 左氧氟沙星 0.1×12#×1盒
0.2 每日两次 po 0.2 每日两次 Po 阿莫西林胶囊0.5×24#×2盒
续用 1g 每日两次 Po
处方4： 泮托拉唑胶囊 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 P 左氧氟沙星 0.1×12#×1盒
0.2 每日两次 po
克拉霉素分散胶囊 0.125×12#×？盒 0.5 每日两次 Po
处方5：雷贝拉唑肠溶片 10mg×14#×2盒 10mg 每日两次 Po 果胶铋胶囊 0.1×24#×2盒 0.1 每日三次
Po
左氧氟沙星 0.1×12#×1盒
0.2 每日两次 po
3.胆汁反流性胃炎: 处方1：兰索拉唑 30mg×10#×2盒
30mg 每日两次 Po 多潘立酮 10mg×30#×1盒
Sig： 10mg 每日三次 Po 铝碳酸镁片 0.5×20#×2盒
1g 每日三次（餐后1小时嚼碎后服）处方2：
泮托拉唑胶囊 40mg×7#×2盒
40mg 每日一次 P 多潘立酮 10mg×30#×1盒
Sig： 10mg 每日三次 Po 铝碳酸镁片 0.5×20#×2盒
1g 每日三次（餐后1小时嚼碎后服）处方3：
雷贝拉唑肠溶片 10mg×14#×2盒
10mg 每日两次 Po 莫沙比利片5mg×24#×2盒
10mg 每日三次 Po 铝碳酸镁片 0.5×20#×2盒
1g 每日三次（餐后1小时嚼碎后服）处方4：
埃索美拉唑片40mg×7#×1盒
40mg 每日一次 Po 多潘立酮 10mg×30#×2盒
10mg 每日三次 Po 铝碳酸镁片 0.5×20#×2盒
1g 每日三次（餐后1小时嚼碎后服）
处方5：雷尼替丁胶囊 0.15×30#×1盒 0.15 每日两次 Po 铝碳酸镁片 0.5×20#×2盒
1g 每日三次（餐后1小时嚼碎后服）枳术宽中胶囊 0.43g×24#×3盒
3# 每日三次 Po 反流性食管炎（RE）
处方1：多潘立酮 10mg×30#×1盒 10mg 每日三次 Po
雷贝拉唑肠溶片 10mg×14#×2盒 10mg 每日两次 Po 处方2：多潘立酮 10mg×30#×1盒 10mg 每日三次 Po
埃索美拉唑片40mg×7#×1盒
40mg 每日一次 Po 处方3：多潘立酮 10mg×30#×2盒 20mg 每日两次 Po
兰索拉唑 30mg×10#×2盒
30mg 每日两次 Po 枳术宽中胶囊 0.43g×24#×2盒 3# 每日三次 Po 处方4：多潘立酮 10mg×30#×2盒 20mg 每日两次 Po 泮托拉唑胶囊 40mg×7#×2盒
40mg 每日一次 Po 铝碳酸镁片 0.5×20#×2盒
1g 每日三次（餐后1小时嚼碎后服）胃脘发凉：
处方1：雷尼替丁胶囊 0.15×30#×1盒
0.15 每日两次 Po 小建中汤 水煎取汁，分两次温服
处方2：雷尼替丁胶囊 0.15×30#×1盒 0.15 每日两次 Po 小建中汤 水煎取汁，分两次温服
多潘立酮 10mg×30#×2盒
10mg 每日三次 Po 胃癌：
处方1：西咪替丁
200mg ×100#×1盒
2# 每日两次 Po 果胶铋胶囊 0.1×24#×2盒
0.1 每日三次
Po
处方2：兰索拉唑 30mg×10#×2盒
30mg 每日两次 Po 蒙脱石散 3g ×10袋×1盒
3g+凉饮用水50ml 每日三次
云南白药胶囊 0.25×32#×1盒
0.5 每日三次
Po 处方3：泮托拉唑胶囊 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 P 云南白药胶囊 0.25×32#×1盒
0.5 每日三次
Po 处方4：雷贝拉唑肠溶片 10mg×14#×2盒 10mg 每日两次 Po 云南白药胶囊 0.25×32#×1盒
0.5 每日三次
Po 处方6：Hp(+)患者同慢性胃炎Hp(+)患者
炎症性肠病：
处方1：SASP（水杨酸柳氮磺胺吡啶）0.25×60#×1盒
1.0
每日四次 Po 处方2：美沙拉嗪肠溶片 0.25×24#×1盒
1.0 每日四次
Po
处方3：
柳氮磺胺吡啶 0.25×60#×1盒
1.0
每日四次
Po 甲硝唑片0.2×100#×1盒
0.2
每日三次
Po
左氧氟沙星 0.1×12#×1盒
0.2 每日两次 po 处方4：美沙拉嗪肠溶片 0.25×24#×1盒
1.0 每日四次 Po 甲硝唑片0.2×100#×1盒
0.2
每日三次
Po
左氧氟沙星 0.1×12#×1盒
0.2 每日两次 po 处方5：美沙拉嗪肠溶片 0.25×24#×1盒
1.0 每日四次Po
双歧杆菌三联活菌片0.21×24#×1盒 4# 每日两次 Po 处方6：美沙拉嗪肠溶片 0.25×24#×1盒
1.0 每日四次 Po 酪酸梭菌肠球菌三联活菌片0.2×12#×1盒 2# 每日两次 Po 处方7：美沙拉嗪栓剂
0.5塞肛用 2次/日
处方8：美沙拉嗪肠溶片 0.25×24#×1盒
1.0 每日四次
Po
泼尼松 5mg×100#×1盒 40mg 每日一次 Po 布地奈德混悬液 1mg（2ml）×5支×1盒 9mg 每日一次或3ml 每日三次 功能性消化不良（FD）
（一）上腹痛、饱胀、烧灼感患者：
处方1：雷尼替丁 0.15×30#×4盒 0.15 每日两次 Po 三分三浸膏片10mg×36#×1盒
10mg 每日三次 Po 处方2：铝碳酸镁 0.5×20#×2盒 1g 每日三次 三分三浸膏片10mg×36#×1盒
10mg 每日三次 Po 处方3：泮托拉唑 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 Po 三分三浸膏片10mg×36#×1盒
10mg 每日三次 Po 处方4：雷尼替丁 0.15×30#×4盒 0.15 每日两次 Po 吗丁啉 10mg×30#×1盒 0mg 每日三次 Po 枳术宽中胶囊 0.43g×24#×3盒 3# 每日三次 Po 处方5：兰索拉唑 30mg×10#×2盒
30mg 每日两次 Po 伊托比利 50mg×20#×1盒 50mg 每日两次 Po 处方6：泮托拉唑胶囊 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 Po 莫沙比利片5mg×24#×2盒 10mg 每日三次 Po
（二）：Hp +的FD：同胃炎Hp（+）IBD（肠易激综合征）
（一）腹痛为主
处方1：三分三浸膏片10mg×36#×1盒
10mg 每日三次 Po
1小时嚼碎后服）（餐后 1 曲美布汀0.1×20#×1盒 0.1 每日三次 Po 处方2：三分三浸膏片10mg×36#×1盒
10mg 每日三次 Po
匹维溴铵 2# 每日二次 Po
（二）腹泻为主
处方1：地芬诺酯2片每次 每日1-2次
蒙脱石散 3g×10袋×1盒 3g+饮用水50ml 每日三次 Po 处方2：洛哌丁胺 2mg×6#×1盒
（口服成人首次４ｍｇ，以后每腹泻１次再服２ｍｇ，直至腹泻停止或每日用量达１６～２０ｍｇ，连续５日，若无效则停服）
处方3：蒙脱石散 3g×10袋×1盒 3g+饮用水500ml 每日三次 Po
双歧杆菌三联活菌片0.5×24#×1盒
4# 每日两次 Po 洛哌丁胺 2mg×6#×1盒
（口服成人首次４ｍｇ，以后每腹泻１次再服２ｍｇ，直至腹泻停止或每日用量达１６～２０ｍｇ，连续５日，若无效则停服）
（三）便秘为主：
处方：六味安消胶囊 24#×3盒
3# 每日2次 Po
处方4：聚乙二醇4000粉 10g×10袋×1盒
10g 每日一次 Po 莫沙比利片5mg×24#×2盒
10mg 每日三次 Po
（三）抑郁者：
处方1：阿普唑仑 0.4mg×30#×1盒 0.4mg 每日一次 Po 处方2：帕罗西汀 20mg×10#×1盒
10mg 每日一次 Po
（四）肠道菌群调节药：
处方1：双歧杆菌三联活菌片0.5×24#×1盒
4# 每日两次 Po 处方2：双歧杆菌三联活菌胶囊 0.21×24#×1盒
2# 每日三次 Po 非酒精性脂肪型肝病（NAFLD）
多烯磷脂酰胆碱 0.228g×24#×2盒 2# 每日三次 Po 丁二磺酸腺苷蛋氨酸 0.5×10#×1盒 2# 每日两次 Po 维生素E 100 mg×60#×1盒 1# 每日三次 Po 酒精性肝病（ALD）
处方：维生素B 60#×1盒
每次2片 每日三次 Po 维生素C 0.1×100#×1盒 每次1片 每日三次 Po 叶酸 5 mg×100#×1盒 每次2片 每日三次 Po 多烯磷脂先胆碱 0.228g×24#×2盒
每次2片 每日三次 Po 自身免疫性肝炎
熊去氧胆酸 250mg ×25#×1盒
每次1片 每日2次 Po 强的松5mg×100#×1盒
40mg 每日一次 Po 胆囊炎、胆结石
处方1：消炎利胆胶囊 0.45×48#×1盒
每次3片 每日三次 Po 六味安消胶囊 0.5×36#×1盒
每次3片 每日三次 Po 处方2：胆维他 25mg×12#×2盒
每次1片 每日三次 Po 阿莫西林胶囊 0.5×24#×1盒
续用 1g 每日两次 Po 处方3：胆维他 25mg×12#×2盒
每次1片 每日三次 Po
左氧氟沙星 0.1×12#×1盒
0.2 每日两次 po
第三篇：呼吸内科门诊记录
4.呼吸内科门诊记录
门诊记录
（一）姓名 林长生 性别 男 年龄 68岁 门诊号 911207
初诊记录
1991-12-7 患者反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作7～10天即可好转，每年发作数次。1980年以来逐渐加重，每次发作持续3个月以上，天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。
体检 体温36.1℃,脉搏104/min，呼吸32/min，血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中，边缘钝，脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。检验 血像 白细胞计数11×109/L，中性80%。
胸透 提示慢性支气管炎，两下肺感染，肺气肿。
处理 住院
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作
2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭
李斌
出院小结
1992-1-5 患者男性，68岁，上海越剧院退休琴师，因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭，于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加，纹理增多，紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。血气分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、粪常规正常。经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗，患者咳嗽、咯痰减少，心悸，气急好转，肝回缩至肋下2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。
出院诊断
1.慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ级；慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级
2.胃下垂
3.前列腺肥大
4.缺齿
嘱咐
1.谨防受凉感冒
2.继续服用盐酸溴己新（必漱平）16mg 3/d;氨茶碱0.1g3/d；棕色合剂10ml 3/d
3.门诊随访
罗兴文/张振玉
复查、随访记录
1992-3-5 患者出院二月，自觉咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，食欲进步，未曾受凉感冒，并继续服用必漱平，氨茶碱药物，症状未见加重。
检查 体温36.3℃,脉搏82/min，呼吸20/min。神清，精神平和，口唇、指端发绀轻度，颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流征弱阳性，两肺上部干罗音甚少，两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm，脾未触及。处理
1.继续注意休息，谨防受寒感冒
2.化痰镇咳药剂可间歇服用
3.三月后复查X线胸片及心电图
4.门诊随访
李斌
门诊记录
（二）姓名 刘健民 性别 男 年龄 56岁 门诊号 920620
初诊记录
1992-6-20 阵发性呛咳1月，痰中带血2周。
患者自一月前起无诱因出现阵发性呛咳，咯少量白色粘痰，咳剧时感气憋、胸闷，服用“咳快好、棕色合剂”等药，症状未缓解，且渐加重。近2周间断见痰带有鲜红色血丝或血块。但未见大口咯血。无发热、盗汗，无胸痛，无声嘶。近日感乏力，体重无明显下降。大、小便正常。
30年前曾患“肺结核”，已愈。过去无咯血史。吸烟600支/年。
体检 一般情况尚好，BP14/10kPa，P76/min，检查合作，无声音嘶哑，全身无黄染，颈部锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及，头面部无发绀、肿胀，颈静脉无怒张、气管居中，两侧胸廓对称，无压痛，右上肺呼吸音减低。心、腹正常。轻度杵状指，四肢关节无肿胀。
处理拟诊
1.X线胸片检查咯血，原因待查
2.痰找瘤细胞×3支气管肺癌？
3.痰找耐酸杆菌×3
4.支气管镜检查
5.安络血5mg 3/d，8号止血粉3g 3/d
李斌
复诊记录
1992-6-26
患者仍有呛咳，间歇性痰中带血，胸片示右肺门一约3×4cm块影，分叶状，边界不清，周边可见细小毛刺。痰中找到瘤细胞2次，未找到耐酸杆菌。支气管镜检见右上叶支气管狭窄，粘膜充血增厚。
体检一般状况好。体征同前。
处理 建议到胸部外科门诊诊视。
李斌
急诊记录
（一）姓名 辛忆楚 性别 男 年龄 32岁 门诊号 910708
初诊记录
1991-7-8 12：40 体温39.1℃，发热、咳嗽一日余。
患者于前晚受凉后，昨凌晨开始畏寒、发热，伴头痛，咯少许白色粘痰，今晨症状加重，并感左上腹痛。无胸痛。发热39.4℃,曾服APC，出汗颇多，咳嗽加剧，神志淡漠，车送来院。昨起小便未解。平素身健。
体检 BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮肤苍白，肢体湿冷，无发绀，无瘀点。颈软，心率102/min，律齐，无杂音。左下胸浊音，呼吸音低，可闻及少许湿罗音。腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。检验 血常规：白细胞计数21×109/L，中性94%，淋巴6%。
处理初步诊断
1.急症留观，病危中毒性肺炎，左下叶。
2.氧吸入王林
3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat
4.5%碳酸氢钠注射液250mlVD30gtt/min
5.血培养及药敏试验，肾功能及CO2结合力测定
6.X线胸片，床边
7.测血压、脉搏及呼吸，qh
8.青霉素400万U+5%葡萄糖液250ml VD
氨苄青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml VD
王林
1991-7-8 14：00
胸片示左下肺大片均匀致密影，CO2结合力24Vol%。已进液体1000ml，仍无尿，肢体仍凉。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。
处理 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+多巴胺40mg VD 40g++/min王林
1991-7-8 14：30
BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。王林
1991-7-8 15：00
BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢体转暖。
处理 住院王林
急诊记录
（二）姓名 汪振芳 性别 女 年龄 32岁门诊号920625
初诊记录
1992-6-25 21：00 咯血1小时，总量约200ml。
1小时前患者无明显诱因突然咯血约200ml，色鲜红，含少量痰液，无剧烈咳嗽，无食物残渣。无发热，无心慌、冷汗。
曾经当地医院诊断“支气管扩张”病史15年，反复咳嗽、咯痰，痰中带血，并曾有2次大咯血发作，经住院治疗。无肝病、胃病史。
体检 BP18/12kPa,P90/min,R20/min。神志清，呼吸平稳，无发绀，左下肺背部可闻及湿罗音。心、腹检查无异常。
处理 初步诊断
1.胸片支气管扩张症，左下，大咯血
2.血常规
3.10%葡萄糖液500ml+垂体后叶素200VDstat
4.8号止血粉3g 3/日
5.血型交叉试验
6.留观。向病人及家属交 注意事项，预防窒息
李冰
1992-6-25 0：00
胸片示左下肺纹理增粗、紊乱，先沿支气管分布的卷发状阴影，其内可见小液平。血常规正常。治疗后未再出现大咯血，但痰中带血块，4小时咯血50ml。BP16/12kPa,R20/min,P84/min,病人安静入睡。
处理 1.按时服止血药
2.暂停输液
李冰
第四篇：医院内科门诊工作制度
内科门诊工作制度
1门诊工作人员必须遵守医德医风和各项规章制度。增强工作责任心，要做到既坚持原则，又有良好的服务态度，接待热情，解释耐心，检查细微。力求诊断、处理正确及时。全心全意为患者服务。
2坚持首诊负责制，认真书写病历，填写“门诊日志”，遇到传染病病人时，按规定填报传染病管理芯片，并及时报上级疾病预防控制中心和有关部门。
3患者本人需持有效证件，学生需带医疗证、病历，实行挂号就诊一人一号制。门诊医师要合理用药，根据病情一般投药量2-3日，慢性病投药为5-7日。
4内科医生要熟练掌握对常见病、多发病的诊断、鉴别诊断及治疗，对内科急症患者的处置更要积极果断，若有诊断不清者，应及时请上级医师会诊或转至上级医院。
5严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，对待特殊病人严密隔离，及时救治。
第五篇：西医内科门诊病历书写
西医内科门诊病历书写范文（初诊）
徐浦中医院 内科
2011-9-6
（主诉）胸闷、气急10天
（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约
5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早
病毒性心肌炎？
冠心病？
高血压病（Ⅰ级，高危）
（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
（3）心肌酶检查（正常范围）
（4）慢心律片 50mg×
100# 2# Tid po
（5）稳心颗粒10gⅹ20包
10g Bid po（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
（7）随诊，建议休息三周（签章）签名:*****
徐浦中医院
内科
2011-9-16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病（Ⅰ级，高危）
Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）
（2）丹参片
60# 3# tid（3）继续服用慢心律片，1# tid（4）注意休息，随诊。
签名： ****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）
门诊病历模板
❶ 急性上呼吸道感染 主诉
流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检
查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼
❷上呼吸道感染
主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉
鼻塞，流涕，咳嗽3天
现病史
患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检
双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹ 上感2 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检 一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺
上感3 主诉
流涕咽疼2天
现病史天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻ 上感4 主诉
流涕咽疼2天
现病史
2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检
心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼
急性上呼吸道感染（新生儿）主诉
发热1小时
现病史
家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检
体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
❽
急性支气管肺炎（小儿）主诉
发热2天
现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检
心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。，腹部，平坦。
❾急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天
现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
❿ 急性支气管炎1 主诉
咳嗽10余天
现病史
10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）。体检
心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
⑪
急性支气管炎2 现病史
2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检
心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
⑫
急性支气管炎3 主诉
发热、咳嗽、胸疼5天
现病史
5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检
心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
⑬ 急性支气管炎4 主诉
反复发热、咳嗽5天
现病史
患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
⑭ 慢性阻塞性肺疾病
主诉
咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史
2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。
体检
T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。
⑮ 慢性肺源性心脏病 主诉
心绞痛
现病史
经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检
血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）
⑯ 肺炎
主诉
畏寒发热咳嗽1周现病史
1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检
体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。
⑰ 支气管哮喘
主诉
反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史
患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。
体检
血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）
⑱ 鼻出血
主诉
左侧鼻腔反复、间断出血3天
现病史
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
体检
鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。急性鼻炎
主诉
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。急性扁桃体炎
主诉
发热、咽痛伴吞咽痛3天。现病史
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检
一般情况可，急性面容，体温380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。急性化脓性鼻窦炎
主诉
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检
右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。急性咽炎
主诉
咽痛伴吞咽痛3天。
现病史
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检
一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
29急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：急性鼻炎
R：
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
32急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）
R：
1)克拉霉素 0.5 qd 2)1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3)吉诺通0.3 tid 4)鼻窦CT（冠状位）
5)复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
签名：xxx
34慢性咽炎
主诉
咽部异物感1月。
现病史
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
体检
一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
35慢性咽炎 2004.11.25
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid 签名：xxx
36急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
P.E：一般情况可，急性面容，体温380 C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性扁桃体炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽
3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid
5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn 签名：xxx
37急性咽炎 2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
P.E：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid 签名：xxx
急性胃肠炎
呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴
51慢性胃炎急性发作
主
诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1＋
天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒
Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
高血压
间断性头晕头痛5余年，加重1周患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
冠心病
主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
冠心病
主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。发病以来，患者胃纳差，二便正常。
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