家属陪同告知同意书

第一篇：家属陪同告知同意书

邻水县中医医院

家属陪护告知同意书

住院号/门诊号：

患者姓名性别年龄科室床号尊敬的患者及家属：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：

（一）家属陪护的必要性

医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人生自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：

1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其夜间上厕所,极不方便。

2、患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。

3、患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人经常帮助。

4、患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。

5、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。

6、患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。

7、患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。

8、患者因情绪不稳定，行为冲动，有自杀、自伤、伤人、毁物的倾向。

9、其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。

（二）陪护要求

1、人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。

2、时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。

3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。

（三）陪护人员的职责

1、负责病人的生活起居中的各项事务。

2、服从医院和病房的管理。

3、在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不串病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。

4、陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病

人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开病房。

5、当医生查房、治疗或者换药时，陪床人员不得离开。

6、陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：

（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；

（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；

（3）对于患有精神病人或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防自杀和其他意外；

（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务；

（5）严防病人坠床摔伤。

7、陪护人员要节约用水，爱护医院内的设施和财务，如有损坏，按章赔偿。

8、陪床人员如违反院规，不服从病房管理，或者影响病房人员关系，或者影响医院治安等，经说服教育无效者，可要求家属更换陪护人员。

9、陪护人员应当履行的其他陪护义务：

（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

（五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉“陪护人员职责”的内容，并遵照执行。

（六）患方家属提出的保留事项：

有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我（同意/不同意）设立陪护，指定为我们患者的陪护人。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。

医师/护士签名：年 月日时 分

患者的家属（签字）：年 月日时 分

第二篇：家属陪护告知同意书

家属陪护告知同意书

患者姓名_______性别_____年龄_____科室_______ 床号______

尊敬的患者及家属：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床照料，现将有关事项告知如下：

（一）存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护，需家属陪护的对象：

1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理。

2、患者年幼未成年。

3、病情危重，或需特殊治疗的患者。

4、患者有智力发育障碍。

5、患者存在精神疾病。

6、患者在住院期间突发精神异常者。

7、患者情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。

（二）陪护要求：

1、人员要求：陪护人员必须身体健康，有能力协助治疗护理工作和帮助患者生活起居事务。

2、时间要求：24小时不间断陪护。

3、陪护人员选择：（1）家人（2）专职陪人（持健康证、上岗证）

（三）陪护人员责任：

1、家人不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担全部责任。

2、聘请专职陪人，由于陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由专职陪护人员及所属公司承担责任。

（四）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。

（五）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我（同意/不同意）设立陪护，指定____________ 为我们患者的陪护人。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。

医师/护士签名：年月日时分

患者/家属（签字）：年月日时分

第三篇：气管切开手术告知同意书

安徽省濉溪县人民医院

气管切开手术告知同意书

姓名：性别：年龄：病区：床号：根据您的病情拟诊：

需要行气管切开术，术中和术后可能出现以下并发症、意外情况和生命危险，特向您及家属说明如下：

1、麻醉意外；

2、术中心脑血管意外、熟悉骤停、死亡；

3、术中、术后岀血；

4、术中损伤周围组织器官；

5、发音障碍、喉狭窄、不能拔管；

6、术中、术后气胸、皮下气肿、纵膈气胸、死亡；

7、术后感染、术后呼吸不能改善；

8、数佛食管、气管瘘；

9、术后疤痕，术后切口不能愈合10、其他无法预料或者目前无法处理的意外。

患者或者家属如果同意手术，请签字，立据为证。

患者或者家属意见：与患者关系：医师签字：

年月日

第四篇：尸体解剖检查患者家属知情同意书

尸体解剖检查患者家属知情同意书

病理尸体解剖简称尸检，是研究疾病发生发展过程的重要技术方法，是对尸体进行剖验，以查明死因、明确诊断的一种医学科学手段。尸检诊断报告是从客观、中立的立场做出的科学结论，是医疗事故争议中的重要科学依据之一。因尸检只限于形态学究，以下事宜，须向家属告知，并于以理解：

1.由于物理、化学和生物因素的作用，死后尸体组织会产生自溶和腐败现象，死后时间越长越严重。因自溶和腐败可能会使病理医生得不出确切的病理诊断和死因结论。所以尸检应在死后24-48小时内进行（冷冻的尸体可酌情延长到7日内）。2.尸检过程中，须对尸体进行全面检查、剖验。按要求，须打开胸腔、腹腔及颅腔，提取部分或全部脏器进行检验。在尸检过程中医生会尊重死者的尊严，并考虑死者家属的意愿，尽量减少对尸体表面的破坏，保持尸体整洁。但为作出科学、准确的病理诊断，在必要时可能会提取皮肤、眼球等体表组织或器官。所有取出来做病理检验的脏器组织不再返还。病理医生有权根据病情和病理诊断的需要决定对尸体进行全面解剖或局部的解剖，如只允许病理医生进行局部解剖或部分器官的解剖，则有可能得不出确切的病理诊断和死因结论。

3.大部分尸检病例，经过解剖能确定主要病变及死因。但由于科学技术发展水平所限或其它原因，少数情况下，也可能无阳性

所见。或虽有病变，但不能明确死因或解释其疾病，这种情况是无法预见的。

4.有关各方如有合法、正当的理由认为执行尸检的单位及个人有必要回避者，应在尸检开始前向委托单位提出申请。5.有关各方必须按要求，真实提供死者生前的现病史、既往史、生活史，死者住院病历复印件或门诊诊疗手册及其他与诊疗相关的资料复印件。请在尸检前一并交与尸检执行人。

以上事宜死者家属完全理解。是否同意尸检：

签名:

与死者的关系：

联系电话： 年

月

日

第五篇：危重病人转运风险告知同意书

危重病人转运风险告知同意书

姓名： 性别： 年龄： 病历号

转出科别： 转送科室或医院： 转出诊断：

为了患者的及时诊断、持续治疗，根据患者目前的病情，需 ：

□进行必要检查以进一步明确诊断； □转科继续治疗； □转院 ； □

由于患者病情危重，实施转运途中可能出现严重心律失常、心脏破裂、猝死等严重心脏事件或者不能防范的风险和不良后果。经治医师已向患者（患者近亲属或代理人）充分交代；若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意转运，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：

****年**月**日

我们已被告知由于转运病人可能出现的风险和不良后果并表示理解，同意对病人实施转运并承担相应风险和后果。

患者签字：

患者近亲属签名：

（注明与患者的关系）

****年**月**日

此协议有效期只限本次住院期间。