第一篇：中小学生伤害情况调查表（本站推荐）
编号：□□□□□□
中小学生伤害情况调查表
一、基本情况(填写或在选项上打“√”)1.学校名称：2.班级：年班
3.性别：①男②女4.出生年月：年月
5.身高厘米； 6.体重公斤
7.民族：①汉族②畲族③回族④其它(请注明)
8.用手习惯：①惯用右手②惯用左手(左撇子)
9.视力：①正常②近视(左眼裸眼视力，左眼裸眼视力)
③其它视力异常(请注明)
10.您有哪些爱好，请写明
11.您经常参加哪些活动，请写明
12.您平时做家务吗？①每周3次以上②每周1-2次③平均每周不到1次④从来没有
13.父亲文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专④大专⑤本科及以上
14.母亲文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专④大专⑤本科及以上
15.父亲工作：①国家机关、企事业单位工作人员②教师/医生/科研人员③工人④农民/渔民
⑤经商⑥待业/家务⑦其它(请注明)
16.母亲工作：①国家机关、企事业单位工作人员②教师/医生/科研人员③工人④农民/渔民
⑤经商⑥待业/家务⑦其它(请注明)
17.过去一年您和您父母一起生活吗？①是(跳到第20题)②不是
18.过去一年如果您不是和您父母一起生活，原因是？
①父母离婚②父亲或母亲在异地工作③父亲或母亲再次结婚④其它(请注明)19.过去一年如果您不是和您父母一起生活，那和你一起生活的人是谁？
①父亲②母亲③爷爷/奶奶/外公/外婆④其它(请注明)
20.您是独生子女吗(重组家庭如有多个子女，视为不是独生子女)？①是②不是
21.您平均每月零花钱元(不包括一日三餐的伙食费用)。
22.您的家庭年收入：①3万元以下②3-10万元③10-20万元④20万元以上
二、伤害发生情况
注意：有下列三种情况之一即可算为伤害：
①到医院或医务室诊治②休息半天及以上③由家长或老师做紧急处理
请对照以上标准，回忆2010年月日—2011年月日有无发生以下伤害情况，并在相应选1211130择项目序号上打“√”，如有发生伤害，则需把本项填写完整（按伤害实际发生次数填写）。
1.车祸(交通伤)①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①骑自行车②骑摩托车/助动车③走路④乘汽车⑤乘自行车/摩托车/助动车
⑤其他(请写出)
受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥内脏
受伤地点：①学校门口②街道上③公路上④其他地方(请写出) 由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
2.跌倒/坠落伤①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元
受伤原因：①走路②玩耍/打架时③上下楼梯④被推倒或绊倒⑤体育课/运动 ⑥其他(请写出) 受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥内脏
受伤地点：①家里/宿舍②学校③街上④游乐场所⑤其他地方(请写出)由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
3.碰撞/挤压伤①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元
受伤原因：①走路②玩耍/打架时③上下楼梯④被推倒或绊倒⑤体育课/运动 ⑥其他(请写出) 受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥内脏
受伤地点：①家里/宿舍②学校③街上④游乐场所⑤其他地方(请写出)由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
4.硬物击/砸伤
①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元
受伤原因：①不小心进入工地等危险区②防护设施不全③被强风刮起的硬物击中
④墙体、堆积物等坍塌⑤其他(请写出) 受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥内脏
受伤地点：①家里/宿舍②学校③街上④游乐场所⑤其他地方(请写出)由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
5.扭伤①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①走路②玩耍/打架时③上下楼梯④被推倒或绊倒⑤体育课/运动
⑥其他(请写出)
受伤部位：①颈部②腰部③上肢④下肢⑤手⑥脚
受伤地点：①家里/宿舍②学校③街上④游乐场所⑤其他地方(请写出)由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
6.刀割伤①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①玩耍/打架时②被欺负/抢劫③做家务/劳动④削铅笔/水果
⑤其他(请写出)
受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥内脏
受伤地点：①家里/宿舍②学校③其他地方(请写出)
由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
7.锐器刺伤①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①玩耍/打架时②被欺负/抢劫③做家务/劳动④其他(请写出) 受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥眼⑦内脏
受伤地点：①家里/宿舍②学校③其他地方(请写出)
由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
8.烫伤①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①开水②饭食③洗澡烫伤④玩耍⑤其他(请写出) 受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥眼
受伤地点：①家里/宿舍②学校③其他地方(请写出)
由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
9.烧伤①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①火灾②玩耍/玩火③其他(请写出)
受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥眼部
受伤地点：①家里/宿舍②学校③其他地方(请写出)
由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
10.爆炸伤①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①鞭炮②火药(炸药)③枪弹④爆炸气体⑤其他(请写出) 受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥眼部
受伤地点：①家里/宿舍②学校③其他地方(请写出)
由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
11.溺水①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①游泳②失足落水③被推下水④其他(请写出)
受伤地点：①游泳池②沟渠③水塘/水库④溪/河⑤大海⑥浴池
⑦其他地方(请写出)
由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
12.电击伤/触电①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①误触高压电线②机器设备绝缘不好③手持电动工具触电
④室内、外电线⑤其他(请写出)
受伤地点：①家里/宿舍②学校③其他地方(请写出)
由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
13.骨头/刺卡喉①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤地点：①家里/宿舍②学校③其他地方(请写出)
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
14.动物或昆虫咬/抓伤①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①家狗抓咬②流浪狗抓咬③家猫抓咬④流浪猫抓咬⑤老鼠咬⑥蛇咬
⑦毒蜂蜇⑧蜈蚣蜇⑦其他(请写出)
受伤地点：①家里/宿舍②学校③野外④游乐场所⑤其他地方(请写出) 受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥脚
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
15.中毒①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①吃错药②吃药过量③煤气中毒④食物中毒⑤误服有毒物品/农药
⑥其他(请写出)
受伤地点：①家里/宿舍②学校③其他地方(请写出)
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
16.意外窒息①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①异物误入气道②空气稀薄③一氧化碳中毒④呼吸道疾患⑤被人掐喉
⑥被绳、衣被等绞窄⑦其他(请写出)
受害地点：①家里/宿舍②学校③其他地方(请写出)
由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
17.医疗受害 ①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①药物反应②医疗意外③手术及医疗并发症④其他(请写出) 受伤地点：①学校医务室②个体诊所/村卫生室③乡镇卫生院④县级以上医院/民营医院
⑤其他(请写出)
受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤内脏⑥全身性
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
18.环境和自然因素受害 ①无②有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因：①中暑②冻伤③雷击④其他(请写出) 受伤地点：①家里/宿舍②学校③野外④其他地方(请写出)受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥全身性
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
19.其它伤害(请写出)，发生大致月份，花去总诊治费用大约元 受伤原因(请写出) 受伤地点：①家里/宿舍②学校③其他地方(请写出) 受伤部位：①头面部②身体躯干③上肢④下肢⑤手⑥脚⑦眼⑧内脏⑨全身性 由谁致伤：①自伤②同学③朋友④亲人⑤其他人
是否有意：①无意②有意
伤后处理：①住院②去医院门诊③校医务室诊治④家长或老师处理④没做处理
伤后休息：①没有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺课天。伤后陪护：①没有②有，家人/亲人共陪护天，家人/亲人因陪护共误工天。目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤还有恐惧感或压力
请再检查一下有没有哪个项目没填写！谢谢！
调查员：调查日期：核查人：核查日期：
第二篇：中小学生幼儿交通安全情况调查表
表1中小学生、幼儿上下学交通情况调查表
﹡此处“专用校车”是指符合国家2010年《专用小学生校车安全技术条件》接送学生车辆
表2中小学生、幼儿上下学交通车辆情况调查表
县区：＿＿＿＿单位：辆
﹡此处“专用校车”是指符合国家2010年《专用小学生校车安全技术条件》接送学生车辆
表3专用校车运营费用调查表
﹡此处“专用校车”是指符合国家2010年《专用小学生校车安全技术条件》接送学生车辆
第三篇：中小学生预防人身伤害教案
中小学生预防人身伤害专项行为教案（九
二）
一、活动目标
1、通过这次活动，提高学生的自我保护意识和安全防范能力。
2、培养学生遇事冷静、沉着、并能发挥自己的聪明才智怎样解决问题。
3、培养学生从小要有安全防范意识，使侵害减少到最低限度，要把安全放在首要地位。
4、培养学生分析问题、观察问题、处理问题的能力。
二、活动准备
1、给学生讲有关预防校园侵害，提高自我保护能力的知识
2、课前分组调查有关触及人身侵害的行为、现象。
3、搜集有关防范人为伤害的动画片。
三、教学过程
（一）创设情景，导入新课
1、播放有关防范人为伤害的动画片。
2、学生汇报调查到的现象。
（二）说出想法，提出问题。
1、提出问题
同学们都知道在现实生活中有那么多危及财产与生命安全的事情，此时你又什么想法？有什么问题？
2、总结问题
（三）讨论问题，解决问题。
请同学们根据自己的生活经验，想一想，如果是我遇到这些情况应该怎样防范呢？小组讨论，汇报讨论结果。
1、在什么情况下可以拨打110呢？观看动画片假设是你现在遇到危险或灾害事故需要帮助时，你该怎样拨打110呢？学生演示。如果遇到紧急情况身边没有电话该怎么办？到距自己最近的或最方便的公安机关报警。如果在报警途中遇到巡警、交警要向他们求助，可以节省时间，也便于警方出动。
2、遭到坏人抢劫、绑架时该怎样保护自己？在遇到坏人绑架，要沉着冷静。发挥自己的聪明才智，先保护自己不受伤害，再想方设法给家人或警方报信。
3、遇到有人求助该怎么办呢？一个小学生就曾遇到过这样的事情（放动画片）这位学生的做法对吗？
（四）收获。每个同学用一句话告诉大家你自己的收获。
第四篇：保定中小学生夏令营调查表
保定中小学生夏令营调查表
日期
亲爱的同学：
你好，我们是河北大学社会实践青年志愿者。暑期日益临近，想必你们又在为暑假里做什么而兴奋不已。为了让你的暑假生活更加丰富多彩，我们专门针对保定市中小学生夏令营状况进行调查。你的回答将直接影响到此次调查结果。谢谢！性别年龄学校年级
1、你以前怎样度过暑假生活？
A在家补习功课B夏令营D在家玩E出去旅游
2、你今年打算参加夏令营吗？
A打算了B没打算
3、你喜欢什么类型的夏令营？
A素质拓展B英语D军事E亲子体验
4、如果参加夏令营，你的原因会是
A趁机玩玩B开拓视野D 交朋友E 锻炼独立能力G大家都去我也去H 其他
5、参加夏令营最担心什么？
A意外事故B生病D水土不服E不能锻炼自己
6、你希望夏令营可以持续多长时间
A一星期B半个月
7、如果去北京，你最想去哪里玩？
A天安门B故宫D北京胡同E中华世纪坛G 军事博物馆H 世界公园J北大清华K 圆明园M鸟巢N水立方
8、暑假生活由谁来决定
A父母B 自己C和父母商量决定D学校
9、假如你参加夏令营，你希望有父母跟随吗
A希望B不希望
9、你希望夏令营活动能为你提供什么活动项目
A篝火晚会B看电影D各种比赛E听讲座
10、假期最想到哪里去玩？（主观题）
11、学校统一组织你们假期的活动吗？都是什么活动？（主观题）
C参加特长兴趣班F其它C没想过C高校行F其他C增长知识F 避暑C有讨厌的伙伴F不能融入集体C一个月C 天坛F王府井I颐和园L 长城O其它C 随便C联欢会F其他
第五篇：中小学生、幼儿上下学交通情况调查表
中小学生、幼儿上下学交通情况调查表
县（区）：铜陵县顺安中学单位：人
备注：
1、表中学校幼儿园均为公办；
2、此外“校车”是指符合国家标准、经过有关部门统一核准的接送学生上下学车辆；
3、表中“学校租用的车辆”是指学校租用未经过有关部门统一核准、接送学生的车辆；
4、表中校数、学生数要与2010/2011学年教育事业统计报表数一致。各类型学校人数不重复计算。
表中C＝C1＋C2＋…C8≤B
中小学生、幼儿上下学交通车辆情况调查表
县（区）： 铜陵县顺安中学单位：辆
备注：
1、表中学校幼儿园均为公办；
2、此处“校车”是指符合国家标准、经过有关部门统一核准的接送学生上下学车辆。
校车运营费用调查表
县（区）： 铜陵县顺安中学单位：元
备注：此处“校车”是指符合国家标准、经过有关部门统一核准的接送学生上下学车辆。
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