2015年质控小组总结

第一篇：2015年质控小组总结

2015年产科质量控制考评小组活动总结

为了进一步加强产科医疗质量的管理，有效防范医疗差错事故的发生，妥善处理医疗纠纷，在院领导、医务科、护理部的指导下，11月成立了产科质量控制小组，经过这两月开展质控考评活动以来，取得了一些成绩，也存在不足，现总结如下：

一、活动开展情况

1、自11月份成立以来共开展了4次小组活动（11月两次、12月两次），对科室的核心制度、不良事件、高危孕产妇的管理、不良结局的发生、夜查房存在问题进行了原因分析和整改，得到了院领导的肯定和支持。

2、通过开展质控活动，让大家在思想上对安全的意识有所提高和重

视，在形成规范上有一定的目标和方向，对科室的发展和医疗护理质

量的提高有很大的促进作用。

3、加强了核心制度的学习和执行，特别是常执行不力的首诊负责制、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度。制定了产房与病房病人交接制度。

4、规范了高危孕产妇的管理，规范了“放弃治疗，但留观新生儿”的处理。

5、制定了5个工作流程

病历顺序整理流程

归还孕检本的流程

胎监报告交接流程

产房与病区责任护士交接新生儿的流程

新收病人阴道检查流程

二、存在不足

1、质控考评小组制度不健全、职责分工不明确

2、缺乏门诊参与

3、形式单一，开展次数少

4、整改措施追踪力度不大

三、2016年质控考评小组活动重点

1、立即完善质控考评小组的制度、职责，规范质控活动纪律，建立质控活动保障措施。

2、严格执行各项质控考评小组制度，切实开展质控考评活动。

3、根据科室实际情况，存在的问题，组长安排形式多样的质控活动，每月至少一次质控活动。

4、质控员认真履行职责，组长不定期考核质控情况。

5、将PDCA环运用于质控考评小组活动中，认真总结、深刻分析、追踪整改落实情况、持续效果评价。

第二篇：质控小组职责2015

药械科科医院感染管理质控小组职责

药械科医院感染管理质控小组由科主任负责，科主任为第一责任人。科室院感管理质控小组由科主任、各药房组长组成，科主任为组长。质控小组在科主任领导下开展工作，主要职责是：

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。

3、组织本科室成员对预防、控制医院感染知识和相关法律法规的培训及考核。

4、科室质控小组每季度召开科室感染会议一次，总结科室各项感染工作落实情况、存在问题并提出改进措施，有会议记录。

5、负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。

6、负责组织科室人员每月进行一次预防、控制医院感染相关知识的培训；按时完成《质控手册》中涉及的各项工作内容，并做好记录。

7、督促检查本科室人员认真执行和落实手卫生规范等法规文件；熟练掌握医疗废物管理、职业卫生防护等知识，并监督指导科内相关人员完成各项工作。

8、配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。

9、努力提高本科医护人员手卫生依从性。手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥90%，洗手正确率100%。

10、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

11、及时为临床提供抗感染药物信息。

12、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

13、完成医院感染管理委员会及院感办交办的其他工作。

药械科感染管理组长职责

1、在医院领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作，负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

2、负责组织本科药学人员进行医院感染防控知识的培训。

3、对本科医院感染环节环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

4、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及院感办汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。

5、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

6、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。

7、加强和院感办的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。

8、完成医院感染管理委员会及院感办交办的其他工作。

药学人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理用药。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、积极参加预防医院感染知识培训。

5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，遵循手卫生管理。

6、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定及时进行报告。

7、认真落实下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防、控制措施及多重耐药菌（MDRO）的控制措施。

第三篇：质控小组职责

外二科质控小组

组长： 副组长： 组员：

日常工作负责： 职责：

1、负责对医疗、护理、病历、药事、设备、医疗事件、预防保健、行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划、实施、检查和处理。

2、建立健全各项管理制度、工作制度、医疗制度、护理制度、诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期或不定期检查、考核。

3、须订出全年质量控制计划，通过召开各种例会，通报情况，反馈信息，完善制度；订出提高医疗质量检查及评价，按医院有关规定接受奖罚，不断改进工作。

4、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化、医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化。

5、每月按医务科通报病历检查及医疗安全情况质量控制小组对评定有关人员进行奖罚，以促进医疗质量的提高。

6、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行住院医师规范化培训和继续医学教育。

7、科质量控制工作应有完整文字记录资料，每月有总结。外二科医疗质量管理小组

组长： 组员：

日常工作负责： 职责：

1、负责对医疗、病历质量控制，加强质控工作的计划、实施、检查和处理。

2、建立健全各项医疗制度、工作制度、诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期或不定期检查、考核。

3、通报情况，反馈信息，完善制度；订出提高医疗质量检查及评价，按医院有关规定接受奖罚，不断改进工作。

4、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化、医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化。

5、每月按医务科通报病历检查及医疗安全情况质量控制小组对评定有关人员进行奖罚，以促进医疗质量的提高。

6、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行住院医师规范化培训和继续医学教育。

7、科质量控制工作应有完整文字记录资料，每月有总结。外二科病案质量管理小组

为提高医疗质量，严把病历质量关，科室特成立病案质量管理小组。

组长： 组员：

日常工作负责： 职责：

1、依法行医，认真学习贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》，根据要求做好病历质量管理，开展各项工作。

2、带领科室各级医师认真执行卫生部2010版《病历书写基本规范（试行）》，认真做好督导，定期参加全院病历质量检查，查找不足，及时发现问题，制定病历质量持续改进措施，不断提高甲级病案率。

3、定期召开病案管理工作会议，通报全科病历检查情况，对病历质量和病案管理提出指导性意见。

4、严格执行我院《病案管理规定》，对不合格病历按有关规定进行处罚。外二科医疗感染监控小组

医院感染管理工作实现责任制管理，根据医院临床科室医院感染监控职责，特成立本小组，科主任作为科室第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。

组长： 副组长： 成员：

日常工作负责： 职责：

1、定期组织本科室医务人员学习卫生疗《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等行业标准、相关法律法规及《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治细则》相关法规及知识和参加医院组织的全员培训，根据本科工作特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。

2、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析和持续改进，对本科室的医院感染病历、感染危险饮食感染环节进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。本季度将持续整改反馈医院感染管理科。每年有医院感染管理工作总结。

3、发现医院感染散发病例时，24小时内通过医生工作站医院感染上报系统报告或填报医院感染病历卡报送医院感染管理科，发现医院感染聚集性或暴发流行时，按照卫生部标求及时报告感染管理科，并积极协调调查。

4、监督指导本科室医务人员按照医院规定合理应用抗菌药物，并加强管理。

5、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和消费隔离制度。

6、负责本科室医务人员的职业防护培训、指导和管理工作。

7、负责本科室医疗废物的管理工作。

8、对本科室卫生员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染和传染病相关知识的卫生宣教和督导。

9、发现法定传染病病例时，按照传染病报告制度及时填报传染病报告卡，送医院感染管理科疫情室审核后网报。

10、负责完成其它医院感染管理的相关工作。外二科药事管理小组

组长： 组员：

日常工作负责： 职责：

1、根据《中华人民共和国药品管理法》等有关法律、法规及医院药事管理的规章制度，监督和检查医务人员贯彻执行国家药政法规，药事管理有关规定的情况。

2、监督药品预算，决策和执行情况。

3、审核拟购入的药品品种、规格、剂型。

4、审议药品采购计划，以民主集中制原则，科主任最后决定，凡未经药事委员会讨论擅自申购的药品责任自负。

5、落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》。

6、审核申报医院制剂。

7、对医院制剂，购入药品及用药质量监控制定质量监控制度和措施的执行情况实施有效控制。

8、管理科室药学信息，人员的学习和进修。

9、承担对药品不良反应、药品差错的分析与质量改进的监控，对质量改进的方案进行审批。外二科输血管理小组

根据《中华人民共和国献血法》和卫生部卫医发【1996】31号《关于加强临床用血管理的紧急通知》、【1999】6号《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、【2000】184号《临床输血技术规范》等，结合医院相关制度、规定，为进一步指导临床安全、科学、合理用血，科室成立输血管理小组。

组长： 组员：

日常工作负责： 职责

1、认真学习贯彻落实1998年10月1日实施的《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，以及毕节地区医院《临床输血的有关规定》等输血的法律法规文件。

2、负责临床用血的技术指导，开展临床合理用血、科学用血的培训，确保临床医师熟练掌握输血适应症。

3、大力宣传无偿献血，积极推广成分输血。

4、加强临床输血的规范管理。监督输血不良反应报告制度与处理规范的执行情况，及时发现输血的不良反应，配合临床作好对症处理，严防输血的差错事故发生，保证临床输血安全，促进我科成分输血工作的规范化、制度化、标准化。

第四篇：质控小组工作计划

脊柱烧伤科质控小组

一．脊柱烧伤科质控小组组成

组长：沈宏达（科主任）、王英（护士长）质控员：朱劲松（医生）、郑俊珂（护士）。二．科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。四．科室质控小组工作计划

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

第五篇：儿科质控小组

护 理 质 控 管 理 小 组 职 责儿科

王丽亚全面负责儿科护理质量控制

1.儿科病房

2.儿科康复病房

3.儿科输液大厅