第一篇：工伤调解书
工伤调解书
工伤员工：***，女，汉族，****年**月**日出生，浙江省**** 所在公司：浙江*****有限公司，地址：******* 法定代表人：*** 调节方：******
工伤员工***系浙江******有限公司职员，从事**工作，月工资*****元。20**年**月**日**时许，***在公司**车间工作时，由于**************************************受伤，后由公司**人员将其送至*****人民医院医治，经医生诊断为右手食指挤压伤。浙江********有限公司支付了全额的医疗费。20**年**月**日，****人力资源和社会保障局******号工伤认定表认定***为工伤。20**年**月**日，***劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定结论因公致残等级为十级。现***要求浙江******有限公司支付一次性补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、停工留薪期工资、鉴定费、住院护理费、住院伙食补助费、交通费等。
现经调解，双方自愿达成如下协议：
一、确认双方劳动关系解除；
二、浙江*******有限公司应一次性支付工伤员工****一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、鉴定费、交通费共计人民币17250元（停工留薪期补助金已于20**年**月**日和20**年**月**日由浙江*****有限公司支付给***）。
三、以上款项于调节之日一次性付清。
四、本次工伤保险待遇争议由此告终，双方当事人今后不再为此事提出其他任何要求。
本调解书经双方当事人签收既具法律效力。
当事人（工伤员工）： 当事人（企业代表）： 调解人： 记录：
第二篇：2012乡镇调解书-工伤(未鉴定) 草拟
宁波市鄞州区镇（乡、街道、管委会）
劳 动 争 议 调 解 书（3）
〔201 〕鄞调字第号
甲方（职工）：姓名，身份证号，性别，出生年月年月日，电话，住址。乙方（企业）：名称，住所地。事故简述：。
经镇劳动关系协调委员会依法调查和调解，甲、乙在平等自愿、协商一致的情况下，就甲方甲方的工伤待遇事宜达成协议如下：
一、经充分了解，甲方自愿放弃对此次事故造成的伤残进行劳动能力（伤残等级）鉴定的权利。
二、经甲方提出，双方同意于年月日解除劳动（合同）关系。
三、甲方受伤后的医疗费，乙方已经支付元，还需支付元。
四、根据甲方的伤情，乙方同意支付甲方一次性伤残补助金、伤残就业补助金、工伤医疗补助金、停工留薪期工资（误工费）、护理费、伙食费、交通费、鉴定费、后续治疗费等所有工伤待遇补偿款共计元，扣除乙方此前已经支付的款项元，乙方还需支付元。
五、以上乙方应付款项，合计元，限于年月日前一次性付清；支付方式为（）：（1）、现金支付，（2）、乙方通过银行支付至甲方账户：。
六、甲方自愿放弃关于工伤待遇的其他权利，甲乙双方现已处理完此次工伤事故相关的一切事宜，从本协议签订之日起双方一切无涉。此后，甲方不再通过法律途径和其他途径向乙方提起有关此次事故的投诉举报、仲裁申请、诉讼及赔偿要求。
七、签订本调解书，双方均已考虑到自己已经产生与可能产生的权益，并对自己的权益做了处分。
八、任何一方违反本协议内容，需向对方支付违约金元。
九、本调解书双方签字后生效，甲乙双方各一份，调处单位一份。
甲方（签名/手印）：调解单位（盖章）：
日期：
调解人员（签名）：
乙方（盖章）：
乙方代表（签名）：日期：
日期：
第三篇：2012乡镇调解书-工伤(已鉴定) 草拟
宁波市鄞州区镇（乡、街道、管委会）
劳 动 争 议 调 解 书（2）
〔201 〕鄞调字第号
甲方（职工）：姓名，身份证号，性别，出生年月年月日，电话，住址。乙方（企业）：名称，住所地。事故简述：。
经镇劳动关系协调委员会依法调查和调解，甲、乙在平等自愿、协商一致的情况下，就甲方甲方的工伤待遇事宜达成协议如下：
一、甲方于年月日经劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤伤残。
二、经甲方提出，双方同意于年月日解除劳动（合同）关系。
三、甲方受伤后的医疗费，乙方已经支付元，还需支付元。
四、根据甲方的伤情，乙方同意支付甲方一次性伤残补助金、伤残就业补助金、工伤医疗补助金、停工留薪期工资（误工费）、护理费、伙食费、交通费、鉴定费、后续治疗费等所有工伤待遇补偿款共计元，扣除乙方此前已经支付的款项元，乙方还需支付元。
五、以上乙方应付款项，合计元，限于年月日前一次性付清；支付方式为（）：（1）、现金支付，（2）、乙方通过银行支付至甲方账户：。
六、甲方自愿放弃关于工伤待遇的其他权利，甲乙双方现已处理完此次工伤事故相关的一切事宜，从本协议签订之日起双方一切无涉。此后，甲方不再通过法律途径和其他途径向乙方提起有关此次事故的投诉举报、仲裁申请、诉讼及赔偿要求。
七、签订本调解书，双方均已考虑到自己已经产生与可能产生的权益，并对自己的权益做了处分。
八、任何一方违反本协议内容，需向对方支付违约金元。
九、本调解书双方签字后生效，甲乙双方各一份，调处单位一份。
甲方（签名/手印）：调解单位（盖章）：
日期：
调解人员（签名）：
乙方（盖章）：
乙方代表（签名）：日期：
日期：
第四篇：医疗纠纷调解书
医疗纠纷调解协议书
甲方： 医院
地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)甲、乙双方就患者(身份证号码：)于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的态度，和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如下处理协议，双方共同遵守执行。
1.（疾病诊断）。
2.（治疗结果）。
3.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。4.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。甲乙双方放弃基于该纠纷而产生的一切诉讼权利和其它权利。5.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方支付医疗费、住院伙食补助费、陪护费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计人民币
。并全免乙方在我院
年 月 日至
年 月 日之间行相应治疗费用共计人民币。
6.甲方承诺在本协议生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方承诺本协议生效后，收到甲方给付补偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。乙方承诺不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
7.协议所及医疗纠纷的处理方式，是在未确定甲方医疗责任的情况下为妥善处理医患纠纷而形成的。因此，在甲方向乙方按时支付本协议所及补偿款项后，乙方不得以本协议所及医疗纠纷情形损害甲方的社会名誉，如乙方违反本协议约定，首先必须退还其依据本协议所取得的补偿款项，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉补偿款项的十倍人民币的违约金；
8.本协议一式 份，甲乙双方各执一份，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。贰份协议书具有同等法律效力。
9.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年 月 日 年 月 日
第五篇：交通事故调解书
交通事故调解书
当事人：（肇事方）男，年出生，民族： 身份证号： 住址： 联系方式：（以下简称甲方）当事人：（受害方）女，年出生，民族： 身份证号： 住址： 联系方式：（以下简称乙方）委托代理人： 联系方式：
年 月 日，在 交通事故造成 受伤，交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到 医院治疗，经诊断：。在此期间乙方共花费医疗费： 元，乙方在 医院住院已 天进行康复休养．目前伤势已经基本痊愈，根据 医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理．甲方在乙方的要求下，同意乙方的请求．为此甲、乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲、乙双方均已了解和认可。
二、甲方已替乙方支付的医疗费 元，由甲方承担。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方 元人民币整。（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。
四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
六、甲方与乙方签订此协议后，应当立即给付乙方 元人民币。
七、乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。
八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由 人民法院裁决。协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。
双方声明：我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲 方：
乙 方：
见 证 人：
年 月 日
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