人身伤亡赔偿授权委托书

第一篇：人身伤亡赔偿授权委托书

人身伤亡赔偿授权委托书

甲方：***的妻子、长女及次子

***的妻子： 性别： 民族： 年 月出生 现住：

身份证号码：

联系电话：

艾泽成的长女： 性别： 民族： 年 月出生 现住：

身份证号码：

联系电话：

艾泽成的次子： 性别： 民族： 年 月出生 现住：

身份证号码：

联系电话：

乙方： ******公司 法定代表人： 联系电话：

今甲方委托乙方就艾泽成死亡理赔事宜代为办理相关事宜。甲方委托乙方向保险公司申请理赔，并将理赔的保险金额转入乙方账户。

委托人（签名）： 公证处（签章）：

年 月 日 年 月 日

第二篇：人身伤亡赔偿协议书

人身伤亡赔偿协议书

甲方：（以下简称甲方）

乙方：（以下简称乙方）

在XXXX年XX月XX日，甲方妻子（成年人）在乙方山场挑水失足跌落鱼塘，造成甲方妻子XXX溺水身亡。为妥善解决XXX善后事宜，甲、乙双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、乙方出于人道主义同意在XXXX年XX月XX日前一次性支付人民币XXXX元整（XXXX元）给甲方，以给予关心慰问。

二、甲方接受乙方的关心慰问后，以感恩的心态与乙方保持友好关系，并自愿放弃因此次事故所享有仲裁、诉讼的权利，不得为此事故向乙方及其家属做出任何人身侵害、财产损害的行为。

三、违约责任：任何一方违约要赔偿由此造成对方的一切经济损失，包括调查取证费、交通、通讯费、误工费（每人每天XXX元）、公证费、律师费等。

四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，XX镇综治信访维稳中心、XX镇人民调解委员会各存一份，自双方签名（盖章）之日起生效。甲、乙双方履行以上条、款后，任何一方事后永不追究对方责任。

甲方签名： 乙方签名：

甲方家属签名： 乙方家属签名 见证单位（章）：

见证人签名：

XXXX年XX月XX日

第三篇：施工劳务人身伤亡赔偿协议书

赔偿协议书

甲方：（施工劳务负责人）

姓名：，性别：，民族，年月日生，身份证号码：。

乙方：（死者直系亲属）

姓名：，性别：，民族：，系死者之父，身份证号码：；姓名：，性别：，民族，系死者之母，身份证号码：；姓名：，性别：，民族，系死者之妻（夫），身份证号码：；姓名：，性别：，民族，系死者之子（女），身份证号码：；

事故原因及经过：（死者）系甲方雇佣的工人，年月日，（死者）在脚手架上安装管道，在脚手架移动过程中（死者）未下脚手架，因脚手架倒塌导致（死者）摔伤，年月日时许，（死者）经治疗无效后死亡。乙方确认：（死者）的近亲属仅包括：父亲、母亲、配偶、子女共N人。为妥善处理善后事宜，依据有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方支付乙方共计人民币元(大写：元整)，该费用包括但不限于丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、子女的抚养费、父母的赡养费、理赔费用等。该费用的分配方式及数额由乙方协商进行，与甲方无关。除上述费用外，乙方不得再向甲方或任何第三方主张任何赔偿或补偿费用。该费用总额如大于相关法律、法规规定的各项赔偿总额，视为甲方对乙方的慰问；该费用总额如小于相关法律、法规规定的各项赔偿总额，视为乙方放弃自身相关实体权利或免除甲方或任何第三方的相关赔偿义务。本协议的签署可以视作该放弃或免除之处分行为已经到达甲方，且不可撤销。

二、自甲、乙方双方签订本协议之日起，甲、乙方双方同意终结（死者）的死亡赔偿纷争，乙方自愿放弃基于死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。乙方不得再就赔偿事宜向甲方或任何第三方提出任何形式的赔偿要求，并及时对（死者）的尸体进行火化处理，如乙方违反上述约定则构成违约，应承担相应法律责任。

三、赔偿款项支付时间及方式：甲方于年月日支付本协议第一条约定款项，支付方式为转账。乙方指定的收款账户名：，账号：。

双方特别声明：在甲方向保险公司因（死者）的人身损害进行理赔时，乙方有义务对甲方的理赔无条件配合（包括但不限于提供死者的身份证明、死亡证明、户口注销证明等），并不得对该理赔款项提任何主张，（死者）住院治疗期间所产生的医疗费由甲方承担。

四、乙方声明在签署本协议时，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，不存在欺诈、胁迫、显示公平的情形。

五、违约责任

乙方应保证所提供的相关证明材料真实、准确。如乙方在洽谈本赔偿事宜过程中提供了虚假资料或做出虚假陈述，则就此应向甲方承担违约责任。承担违约责任的方式为支付违约金万元（大写：元整）。

六、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交有管辖权的人民法院裁决。

七、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方签字：(签字按手印)

乙方签字：（每人签字按手印）

签订时间：年月日

第四篇：机动车辆保险人身伤亡调查笔录

机动车辆保险人身伤亡调查笔录

你好！我是华海保险公司理赔人员，现就交通事故相关情况向你了解相关情况，望配合为谢。

请问您（伤者）的姓名？与事故中人员关系？

请描述事故发生时情况？

事故造成结果？

事故是否经交警或者卫生部门处理？如有，请说明具体处理部门？

请问您（伤者）的户籍情况，家庭居住地址？

请问您（伤者）的家庭成员情况？

请问您（伤者）的工作情况，收入情况？

请问您（伤者）是否由他人护理？如有，请问护理人员的工作及收入情况？

请核实记录的情况与您描述是否一致，如一致，请签字确认

感谢您对我们工作的支持，在后续的处理中，如有疑问，欢迎致电

询，我们将协助你办理事故理赔相关事宜。

理赔人员：

在场人员：

电话：

电话：

年

月

咨

日

第五篇：人身伤害赔偿协议书

甲方：学生 家长：

乙方：学生 家长：

经学校调解双方家长达成如下协议：

1、甲方现已付清乙方的住院费用（xxxx年2月26日---xxxx年3月18日）；

2、甲方应另附给乙方住院期间的护理费及一切费用xxxx元（包括车费、住院期间的生活费等费用）；

3、甲方负责乙方的后续治疗、检查费用，直至痊愈（痊愈是指：医院出具的完全康复证 明）；在校疗养期间由甲方和校方共同监护；

4、康复后在xxx市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责；

5、学校政教处负责监督此协议的执行情况；

6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：xxxx学校政教处留一份。

甲方： 乙方： 第三方：

xxxx年x月xxx日

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