五保户协议书

第一篇：五保户协议书

农村分散供养五保户委托供养服务协议

委托单位：

受 托 人：

根据国务院《农村五保户供养工作条例》的有关规定。属符合下列条件：

1、无法定赡养人、抚养、抚养义务人，或者法定赡养、抚养、扶养义务人，无赡养、抚养、扶养能力；

2、无劳动能力；

3、无生活来源的老年人，经本人申请和村民委员会民主评议等程序拟将其报上级审批纳入分散供养五保户的，为了更好照顾活，特委托 为其提供供养的有关服务，具体协议如下：

1、受托人无偿负责

2、在分散供养期间无房屋居住时提供住房并保证其安全；

3、受托人无偿在

4、受托人在生存期间无偿为其提供生活必要的劳动服务；

5、受托人无偿负责处理

6、本协议一式两份，双方各执一份

委托单位代表签字：（单位公章）

受托人签字：

年 月 日篇二：新五保协议书a4版[1] 绥德县农村五保供养待遇

申请表

申请人姓名

所在乡镇

绥德县民政局制

绥德县农村五保供养待遇申请书

我叫

，性别

，身份证号码家住绥德县

乡（镇）村，根

据《榆林市农村五保供养工作管理办法》有关规定，申

请享受农村五保供养待遇，主要原因有以下几个方面： 一．身体状况：

二．经济收入情况：

三．住房情况：

四．法定赡养、抚养、扶养关系义务人情况： 本人申请书中所填内容完全属实，绝无任何虚假，否则承担由此带来的法律责任。特此申请

（说明：法定赡养、抚养、扶养关系义务人指按照我国民法通则和婚姻法等法律规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。包括养子女和有抚养关系的继子女，养父母和有抚养关系的继父母。）

申请人（签名）：

年 月 日

五 保 协 议 书

同志，性别，年龄 岁，现有住房 孔（间），其它财产有，因丧失劳动能力，生活无依无靠，根据《农村五保供养条例》规定，经 村研究，五保户 由集体（或亲友）供养，供养者 并与村干部代表 共同协商，签定本协议书：

一、保证每月所拨付的经费与物资及时发放到五保户手中。

二、村委会和供养者有义务监管五保人员的生活起居。

三、要尊敬老人，服侍周到，保证其身心健康（儿童受到教育），使老人幸福度过晚年。四、五保户现有财产，生前归本人所有，寿终之后属供养者所有，如果由几方供养的，可根据各负担大小分成。

五保户意见（签字、手印）：

供养者意见（签字、手印）：

村干部代表意见（签字、公章）：

乡（镇）意见（签字、公章）：

年 月 日

五保供养者承诺书

我 叫，是五保户 的供养者，我承诺做到以下几方面：

1、五保供养经费原则上由五保户本人领取，确因特殊情况不能领取、管理和使用的由供养者代领，保证全部用于五保户本人生活。

2、五保户生活不能自理的，供应者保证做到悉心照料其生活起居。

3、不满16周岁的未成年五保户的生活起居由供养者监护照料，保证未成年人的身心健康成长，并给其提供良好的教育，费用超出供养标准的由供养者想办法解决，不得以任何理由推卸责任。

4、五保户年满16周岁的，不再接受义务教育，具有一定劳动能力的，供养者必须及时向民政部门提出解除五保协议申请。若在接受义务教育的，每学期必须向民政部门提供所在学校的证明，详细说明所在学校和班级名称并有班主任和校长签字加盖公章有效。不能提供证明的取消五保待遇。

5、五保户生病时由供养者协助到医疗机构就诊，并负责住院期间的生活照料，所需医疗费用由供养者先行垫付，出院时经农村新型合作医疗报销后，凭报销凭证到当地民政部门申请医疗救助。供养者不得以任何理由推卸责任拒绝给五保户治疗。

6、供养者如有虐待、遗弃五保对象现象的，移交司法机关处理。

7、五保户死亡后，丧葬事宜由供养者和村委会办理。供养者（签字手印）：

供养者姓名

性别

身份证号码

手机号码 户籍所在地址：

家庭住址： 年 月 日篇三：五保供养协议书

五 保 供 养 协 议

甲方： 敬老院 协议双方：

乙方： 村委会

为认真落实五保供养政策，保障五保对象的基本生活，依据国务院《农村五保供养工作条例》有关规定，同志申请要求五保，经村民小组评议，村委会审定，乡镇人民政府审核，县民政局审批，为集中供养的五保对象。现就供养有关事项协议如下：

一、供养标准：集中供养的五保供养对象每人每年生活补助费1800元（大写：壹仟捌佰元整）直接拨入所在的敬老院帐户，若以后国家调整农村五保供养标准，应自新标准执行之日起按照调整后的标准拨入所在的敬老院帐户。

二、乡镇人民政府负责五保对象供养政策的落实。

三、敬老院：

1、为收养入住的人员安排好吃、穿、住、医、葬等方面的基本生活。

2、为入住人员提供生活起居等方面的照料，组织开展有益于身心健康的文化娱乐、康复保健等活动和力所能及的公益劳动。

3、负责集中供养的五保老人生病期间的护理。

4、负责集中供养五保老人的健康档案的建立和管理等工作。

四、村委会：

1、检查、协调各项五保供养标准落实兑现，确保五保供养政策全面落实。

2、根据国务院《农村五保供养工作条例》有关规定，对身患传染病、精神类疾病、瘫痪或生活严重不能自理等五保老人不能进入敬老院集中供养。村委会负责五保老人入院前的身体情况调查并组织五保老人入院前体检。入院三个月内如发现五保老人患有上述类疾病，敬老院有权将该五保老人退回其户口所在地的村委会，由村委会协调采取分散供养或亲友供养等形式供养。五、五保供养对象的财产处理：

根据《继承法》规定，五保户的财产，归本人所有，允许自行处理，任何单位与个人不得干涉。五保对象死后，其遗产按照谁供养归谁继承的原则处理。（注：(1)死者有遗嘱，按遗嘱的内容办理。(2)死者无遗嘱，属于集体供养的，遗产原则上归集体；属于亲属供养的，遗产原则上归亲友。(3)对于无遗嘱，是集体供养的，如果其亲友尽过赡养义务，可根据具体情况，从遗产中给其适当的照顾。）

六、本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。

此协议一式三份，乡镇、村委会、敬老院各执一份。以上协议，希共同遵守。

甲方：三台县新德镇敬老院（签章）

法人代表签字：

乙方（签章）： 村委会

年月 日

说明：此表一式三份，乡镇、村委会、敬老院各一份。篇四：五保户入院协议

资溪县社会福利院（光荣）敬老院

五保集中供养协议书

甲方：（集中供养机构）

单位名称：

单位地址：

法定代表人 联系电话 乙方（集中供养的五保老人）

姓名 性别 年龄 身份证号

入院前详细住址 丙方（五保对象所在村委会）：

单位名称

联系人 联系电话

单位地址

为了进一步搞好五保对象集中供养工作，切实保障迫切要求入

住敬老院五保对象的合法权益，真正实现五保老人老有所养、老有所

为、老有所乐，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根据国务院《农村

五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关 规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方的权力和义务

1、甲方根据丙方的申请，并经 医院（卫生院）检查无精神

病、传染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住

2、丙方入住敬老院后，乙方负责丙方的吃、穿、住、医；院内负责

小病送药，送饭，遇大病或疾病，如果条件允许的话，联系医院入院

治疗，如丙方遭遇事故死亡而获取的赔偿金归甲方所有。

2、乙方根据丙方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案。以后视丙方身体状况相应调整护理级别。

3、丙方如有严重违反制度，多次教育不改，甲方有权将其退出敬老院。

二、乙方权利和义务

1、乙方享有乙方提供的所有服务的权利，并有出院的自由。

2、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生

活用品外，不得自行处理。乙方去世后，如果丙方按照协议每年给予乙方零用钱，乙方遗产归丙方所有，反之，刚乙方和丙方共同享有乙方的遗产继承的权力。

3、院民入住敬老院后，应遵守院内的各种规章制度。听从院负

责人的安排，适当从事种菜，养猪，院内卫生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期间，有义务并无条件地给予帮助。

4、乙方在供养期间，如出现以下情况之一的，乙方有权终止本协议并通知丙方接乙方出院：

（1）、好吃懒做，游手好闲。散布谣言，破坏院内团结。

（2）、严重妨碍其他供养对象正常生活的；

（3）、有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的；

（4）、不服从乙方制定的规章制度，不服从管理的；

（5）、其它原因不宜继续在院供养的。

四、丙方责任

1、乙方入院后，丙方负责收回乙方的责任田、宅基和房产，并

归集体所有。为确保乙方的权利，丙方承担乙方在院每年零用钱 元，直到去世为止，乙方在院期间所需大病医疗费能向上级申请的就申请解决，不能解决的由乙、丙双方协商解决。

2、协助做好在院五保户的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬

老院退回的五保户的生活。

3、乙方入住敬老院后，原丙方对乙方的监护权自动失去，但在乙方过世后，丙方应无条件的主动办好乙方的丧葬事宜并承担费用。

五、本协议经四方签字或盖章，即日生效，本协议一式肆份，甲乙乙丙各执壹份，具有同等法律效力。

其它约定：

甲方（盖章）法人代表（签字）

乙方（盖章）院长（签字）

乙方：五保对象（签字）

丙方（盖章）村主任（签字）：

年 月 日

富阳市农村敬老院院户挂钩协议书

甲方：（敬老院）

乙方：（五保对象）

乙方：（五保对象所在村委会）丙方：（县民政府局或乡民政所）

为了更好地保障四方地合法权益，明确各自的权利义务，甲乙乙丙四方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、乙方因疾病或其它原因不能入院供养或暂时无入院意愿，经本人申请，可以采取院户挂钩的供养方式。

二、甲方负责为乙方进行每年一次的身体检查，并由甲方为乙方建立健康档案。甲方为乙方提供上门服务，解决乙方在生活上的困

难，每月不少于二次。

四、如乙方生活不能自理，甲方可委托丙方为乙方的扶养人，代为照看。丙方的服务费每年 元由乙方和所在乡镇（街道）分担。

五、乙方如符合入院条件，可随时提出申请入院供养，或者临时入院供养。入院供养期间乙方所得的各种补助款归甲方所有，乙方应承担乙方入院供养期间相应的供养费用，或者乙方按院内供养对象的生活标准交费。

六、乙方的个人财产应予以登记，乙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。乙方去世后，乙方遗产归乙方所有。

七、乙方离开居住地应事先与乙方（或丙方）联系，在乙方（丙方）不知情的情况下擅自外出而造成的一切后果，由乙方自行承担，与甲、乙、丙无涉。

八、本协议经四

（三）方签字或盖章后生效。

九、本协议一式肆（叁）份，甲乙乙丙各执壹份，具有同等法律效力。

其它约定：篇五：五保户分散供养代养协议

五保户分散供养代养协议

甲 方（五保户）：

乙 方（街办、乡镇）：

丙 方（村委会）：

丁 方（寄养人）：

戊 方（敬老院）：

因各种原因甲方不宜入住敬老院集中供养，经甲、乙、丙、丁、戊五方充分、平等协商，达成如下协议：

1、甲方自愿由丙方或丁方寄养。

2、戊方每年将五保户供养经费按规定标准发给甲方。由甲方根据寄养的实际情况，自主分配使用供养经费。甲方生活不能自理或不具备完全行为能力，供养经费由寄养人领取，丙方、乙方要监督好丁方对资金的使用情况，确保资金用于甲方的生活等。

3、甲方被寄养前耕种的土地委托丁方负责管理，土地承包费列为老人生活补贴。

4、甲方被寄养时自有家庭财产委托丙方或丁方负责管理。丁方必须保障甲方被代养期间衣、食、住、医、葬等方面基本生活，其生活标准不低于当地村民一般生活水平，并保证甲方发病时及时就医治疗及入院期间的安全陪护。

5、甲方在分散供养期间，如发生任何意外或安全问题由丁方负责，乙、丙方负责协调监督，与戊方无关，戊方不承担任何责任。

6、甲方因财产等原因与丁方或第三方发生纠纷，乙方、丙方应出面调解，必要时通过法律途径解决。

7、甲方病情危重或故去后，丁方及时通知丙方和乙方，安葬事宜由乙方负责协调，丁方和丙方负责。甲方实施土葬的，安葬费由丙方和丁方协商按一定比例解决。甲方实施火葬的，由戊方计发一年的五保供养金做为丧葬补助金。丧葬补助金一次性打入乙方账户，由乙方负责协调发放。

8、甲方有下列情形取销五保供养资格，解除分散供养协议：一是经过康复治疗具有了劳动能力；二是因财产继承、自有房屋转让或承包的土地被征用等而获得了较大金额的补偿金，补偿金标准以超过当年五保供养标准为准；三是法定赡养、抚养、扶养义务人具有了赡养、抚养、扶养能力等。

9、其他未尽事宜，各方本着公平、平等，最大范围内保障甲方利益的原则，友好协调解决。

本协议一式五份，自签定之日起执行，甲、乙、丙、丁、戊五方各执一份，签字生效。

第二篇：五保户证明

证 明

兹证明，性别，系我镇 村村民，身份证号码 属我镇五保户，年领取五保金共 元。

特此证明

XX 201 镇民政办 年 月

日

第三篇：五保户申请书

五保户申请书

尊敬的领导：

你好！

我叫邓善益，男，1948出生，现居住邵东县黄陂桥乡龙石村毛舍组。由于长期以来体弱多病，又无能力娶妻养子，现年级已高，以失去劳动努力，没有任何生活来源，家境十分困难，一直以来都是由乡、村、组扶持生活。再加上昂贵的医药费让我没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰。因此特申请五保户，请求领导批准。

以上就是本人情况，请上级领导核实。

此致

敬礼！

申请人：邓善益2009年10月10日

第四篇：五保户申请书

五保户申请书

尊敬的领导：

我叫，男，年 月出生，农业户口，务农为生，无正式职业，现居住。父母双亡，终身未婚，无儿无女，独自一人居住和生活。无法定赡养、抚养、扶养义务人，现年纪已高，已失去劳动能力，没有任何生活来源，家境十分困难，一直以来都是由镇、村扶持生活。因此特申请五保户，请求领导批准。

此致

敬礼！

申请人：

2017年 月 日

第五篇：五保户申请书

农村“五保户”申请书

尊敬的民政办：

本人某某，农业户口，出生于1962年2月，今年51岁，务农为生，无正式职业，现居住在————，父母双亡，终身未婚，无儿无女，独自一人居住和生活。

今年二月份不慎摔伤大腿，手术和医疗费花了两万多元，原本就贫困的我如同雪上加霜，饮食起居不能自理，还需要药物治疗，生活极其艰难。

由于本人一直以务农、打散工为生，无稳定收入

来源，生活极其清贫，加上几个多月病腿的治疗，已经使我完全丧失了劳动和生活自理能力，今后生活难以为继，陷入绝境。因此，现恳请民政部门考虑到我的实际困难，准予我申请农村“五保户”！

此致

敬礼

赵明顺

2012年9月20日