种植牙患者须知及同意书[优秀范文五篇]

第一篇：种植牙患者须知及同意书

种植牙患者须知及同意书

一.种植牙适应症为身体健康, 18岁以上的成年人, 本人对种植有迫切要求, 经各项临床检查合格者。

二.本中心采用的瑞典Straumann种植体是国际上公认的优秀种植系统之一, 具有三十年临床经验, 其种植体手术创伤小, 安全性高,术后除轻度疼痛,局部肿胀外, 一般无严重反应,但有的患者可能发生感染, 出血, 局部麻木(一时性或永久性), 牙齿损伤, 颌骨骨折, 延迟愈合, 上颌窦穿孔, 口腔瘘等并发症, 感染或排异等原因可导致种植钉松动甚至脱落。

三.种植牙费用为

元, 其中材料费

元,(不包括挂号费, 术前术后的各项检查费及药费在内)。可分两次付费, 第一次手术前费用

,(材料费

元);第二次修复前,费用

(材料费

元,制作金属费另计)。

如种植手术后种植体因各种原因脱落，元材料费不予退还。如患者要求再次种植, 可免除手术费, 其他费用照付。

如手术中发现骨条件不良无法种植的, 仅收取第一次费用

%作为手术费, 退回其余费用。

如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术, 费用另外加收。

修复完成半年内, 如上部结构出现问题, 免费修理, 半年后按规定收取材料费及治疗费。

四.本系统种植治疗过程需要进行第二次手术, 首先植入种植体, 经过3-6个月后达到骨愈合, 再连接上部修复体, 必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处理。

五.种植术后局部咬纱布半小时止血, 手术当天勿进热食, 硬食, 保持口腔清洁, 避免剧烈运动, 术后十天拆线, 原有义齿缓冲, 避免种植区域直接承受负荷。3个月复诊X线片检查, 6个月, 一年按时复诊, 做临床, X线片检查, 确保口腔卫生,定期全口洁牙, 一年后仍需每年复诊一次, 如出现异常情况则应随时就诊。

六.治疗过程中, 医生可以照相, 录像, 收集有关资料用于学术交流研究, 推动种植学发展。七.患者在治疗中与

医生完全合作, 向医生报告过去病史和健康状况.不合作或隐瞒病情引起的不良后果由患者自己负担。

患者对上述有关种植体的情况已充分了解, 自愿接受手术, 并按规定复诊。

患者签字:

日期:

种植治疗同意书1、2、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。

医生已向我介绍了有关麻醉、守护及用药的危险及可能出现的并发症和术后反应，如：肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤、颌骨骨折、目颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程中可能出现的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。3、4、5、6、7、8、我，经医生介绍，已经了解了种植手术可能出现的问题，同意由

医生为我进行

种植手术。

患者签名：

医生签名：

日期：

****年**月**日

日期：

****年**月**日

口腔种植病历 时间：

种植编号：

病历号：

X线号：

姓名：

性别：

职业：

出生月日： 家庭住址：

电话： 通讯地址：

邮编： 当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施。

我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发生的问题而改变原来的种植计划。

医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间及费用，我可以接受。

我同意医生在整个治疗过程中照相、录象以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。

我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、忌酒及注意饮食、坚持正确刷牙、保持口腔卫生、术后避免外伤等。

我将如实的向医生报告自己的健康状况、即往史、家庭史、如隐瞒愿承担一切后果。

口腔种植专科病历

姓名：

性别：

年龄： 工作单位：

联系电话： 永久通信地址：

术 前 记 录

术前检查：

一、全身健康状况

是否有下列疾病：

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、消化系统疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症、爱滋病等。是否经过放疗 是否有夜磨牙习惯

是否吸烟、喝酒、服用镇静剂

二、口腔检查

1、口腔卫生

2、缺牙情况

位置

时间

原因

间隙

咬合义齿修复情况 牙槽嵴高度

牙槽嵴宽度

3、邻牙情况

4、软组织情况

5、颌骨、面部及颞颌关节

三、辅助检查

X线检查

全景片：骨质

骨量

牙

片：

血常规： 肝功能： 治疗计划： 修复方式：

种植体数量和植入部位： 手术模板设计： 过渡义齿情况：

手 术 记 录

I期手术

手术日期： 手术医生： 手术助手：

1、手术情况

牙龈厚度

牙槽骨吸收程度 骨强度

软组织瓣

2、种植钉情况

数目

部位

3、术后是否粘膜缝合关闭 术后过渡义齿处理

4、并发症

II期手术

手术日期： 手术医生： 手术助手：

1、口腔检查

2、X线检查

种植体劲部骨吸收

3、手术情况 基台类型 牙龈厚度 植钉方向

4、术后过渡义齿

牙槽嵴宽度 植入种植体的扭力

型号

修 复 记 录

一、口腔一般情况

1、口腔卫生

2、缺牙情况

部位

间隙

咬合情况

3、余牙有无异常

二、修复设计

1、种植钉位置数目

2、种植钉方向

3、基台选择

+ S [

]

E [

]

A [

]

C [

]

4、基台上锁

+ S + E

-20N

+ C

--30N + A

5、X线检查

6、固定方式

固定

可摘

7、修复类型

冠

合螺

侧螺

粘固

桥

合螺

侧螺

粘固 全口固定支架

合螺

侧螺

粘固

复盖义齿

球

杆

磁

双冠

三、技工制作

个别基台 冠桥支架

四、义齿试戴

就位：

颜色： 形态：

患者满意度：

五、完成

日期： 其它：

随 诊 记 录

三月

复诊日期

自觉症状 口腔检查 X线检查

六月

复诊日期

自觉症状 口腔检查 X线检查

一年

复诊日期

自觉症状 口腔检查 X线检查

一年以后

医生医生医生

第二篇：牙种植手术知情同意书

牙种植手术知情同意书

病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________

住址______________________________________________________

本次就医经诊断为。根据双方协商决定采用种植义齿修复。经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

其他补充说明：

1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格

2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差

价。种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。

3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。

4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。

5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼

痛、炎症、下唇麻木等并发症。也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。

6、医生已告知我并知晓目前国际公认的种植牙成功率达85%，十年成功率在85%以上，但对个人而言无法保证每例种植体永远稳定，我理解少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落、折断的情况发

生。

7、同意我的病例资料及照片资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。

经治医师签字__________具同意书人签字___________

手术医师签字__________与病人的关系_____________

年月日

牙种植手术知情同意书

病历号

病人姓名性别年龄联系电话

住址

本次就医经诊断为，本人要求采用种植义齿修复。经研究后，定于年月日时作牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题。我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。其他补充说明：1、2、3、经治医师签字具同意书人签字

手术医师签字与病人关系

年月日辅 助 检 查 单 粘 贴

第三篇：种植牙质量保证

美好生活

从头开始

（打印一式两份）

种植牙质量保证协议书

甲方：广汉九龙医院 乙方：姓名：

健康档案号：

甲、方双方本着平等、自愿、公正的原则，经过认证协调，乙方要求采用种植牙义齿修复，经研究后决定于年月日时做等部位种植牙植入术，并签订了种植牙治疗知情同意书，现就有关质量承诺事宜达成如下协议：

一、本协议所指种植牙质量承诺是指：甲乙双方就植牙治疗后有关质量问题的相关约定。

二、质量保证：

从治疗之日起5年间时间以内，对植牙治疗有任何的不适、疼痛，可到甲方门诊免费复诊治疗或书面申请退还全部种植牙治疗费用（不承担植牙治疗收费以外的其他损失），同时取出失败的种植体交予甲方回收。

三、例外事项：

不按医嘱要求定期维护保养而造成的问题不属质保范围（术后按医嘱服药、术后一周、一月、三月、六月）

第四篇：患者须知

患者须知

养生疗病须做到“饮食有节，起居有常，不妄作劳”，反之一切药物徒伤阳寿。

一、断欲一事，当以为治病第一要法 无论内症外症，病未十分复原，万不可沾染房事。一染房事，小病成大，大病或致立死。或不即死，决难保其康健。患者在服药和养病期间的性生活是严格禁止的，否则服药无效，反成春药。对于性生活的要求：冬三月不过性生活，也不要有性行为。三七生先生言：冬季一次都不能有。春夏可以月一，秋季三月一。一年不过十，这样就不至于损伤过重。禁止房事、房欲和手淫也是一味药，如果患者没有将这味药放入汤剂中一起服用，服药无效。

二、情志 祸福无门，唯人自召。善恶之报，如影随形。一切药物对治病来说都是治标,不是治本,.因为一切的病都是错误的因产生错误的果.错误的因不除,错误的果就不会绝根.健康的根本在心.《黄帝内经》“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”一切病从心生.心净则病愈.所以得病了,不要向外求,要靠自己来修复疾病。好人不得病，得病没好人，得病要从自己身上找毛病，不管是修心还是修身。故《周易》“积善之家必有余庆，积不善之家必有余秧”。

三、饮食有节 以清、淡、简单的素食为标准。尽可能不碰肉食。早吃好（喝豆浆不喝牛奶，联合国说“牛奶里含的是乳糖，黄种人中 70% 不吸收，豆浆含的是寡糖，它 100% 吸收。而且豆浆里还含有钾、钙、镁等，钙比牛奶含量多。牛奶里没有抗癌物质，而豆浆里有 5 种。过量的蛋白质会杀人。现代病如过敏性哮喘、癌症、高血压、心脏病、肾虚等，80％以上的罹患，都跟蛋白质摄取有关。你只要超过身体需要三倍，一定得癌症，牛奶蛋白质都是酪蛋白，非常难消化，那就造成消化不良。小孩子消化不良，胃病。蛋白代谢会产生大量酸性物质，体质酸就会生病，我们身体有一个机能，会从骨骼溶出钙来中和酸，越喝牛奶，钙就越流失，就会骨质疏松。英国布里斯托尔大学研究1972—74年之间奶粉喂养的婴儿成年后，他们有两高，一个是身高很高，一个是血压很高。日本科学家14年研究发现，每天吃一个蛋：女性死亡率高达22％。《传》曰：“所食愈少，心愈开，年愈益；所食愈多，心愈塞，年愈损焉”过度地增加食物不仅不会增加血气，而且会成为身体中的垃圾负担，反过来还得靠消耗血气来把他们清理掉，所以食物的数量必须得到控制），午吃饱，晚吃少或不吃，每餐七分饱为度，元气极虚的患者更加不能吃肉，故《黄帝内经》“食肉则复，多食则遗”即病人患病期间吃肉疾病会复发，过饱会留有后遗症。再者，各种饮料、凉水果吃入体内消耗大量阳气，服药期间禁止食用。

四、起居有常 生活要有规律，早起（卯时5～7点），午睡0.5～1小时，晚上（亥时21～23点）一定要睡着（睡

前可用热水烫脚），要不然元气得不到休息，吃任何药物都是徒伤元气。“生命在于相对运动”，心要静，身要动。不要久坐、久睡。体劳的要求：服药期间不要体育运动，可以散步或是快步走，以脚热、身上不出汗或汗微出为度。冬三月无论是否服药都要减少汗出的运动。停药后或是体转好，可以选择适合自已的运动方式。体劳是指消耗元气激烈的体育锻炼（运动员少长寿的），不分季节所谓的坚持。关于早上锻炼的问题，很多老头、老太太早上五六点钟背着宝剑就出来了。到了晚上，都在家里看电视。早上锻炼很危险，早上人的体温高，血压高，而且肾上腺素比晚上高 4 倍，如果你激烈运动，就很容易出问题，容易出现心脏停搏。早上散步、做体操、打太极、练气功。这是无可非议的。但是如果中老年人早上激烈运动，有害，而且死亡率是很高的。你不长跑可能死不了，不爬山可能死了，这叫死于无知，结果是自己害了自己。

五、慎用西药西医是建立在机械唯物主义和形而上学上,西药毒副作用太大并常超过其治疗作用，结果原发疾病未

治好，药物的毒副作用却又造成更多的疾病，甚至严重性超过原发病。如：慢性肾炎，再生障碍性贫血等。激素的应用原发病不可能治好，却导致诸如：骨质疏松、男性化、自身免疫力降低、肥胖症、性功能障碍等。大多数病人死于药物而非疾病，故医师罢工，死亡率反而降低。更甚者，有些西药毒副作用潜伏十几年甚至隔代发作。如：六十年代四环素牙事件，造成了那个时代的人们，十几年后承受一辈子黑牙面对世界窘况；八十年代的无痛分娩，造成下一代子宫癌发病率高出常人4-5倍……。西医临床，病人常年反复治疗～住院～出院～住院～死亡。医院除了赚取病人的钱财，能给病人带来哪些健康呢？大部分病人是入院和出院时的病情相差无几，甚至有的病人的病情还要重于入院时。西医发展到今天，给人一个似乎很发达很现代化的假象，可稍有医学知识的人都知道，诸如：病毒性疾病，免疫性、内分泌性、神经系统、多脏器疾病等，这些真正的疾病，哪一种西医能解决？所以不得不提出，这个医学理论的科学性到底有几分？它已经把人类与疾病斗争的思路引向歧途。临床用药缺乏科学性，用药象工人对待机器那样机械的、套餐式的、对号入座式的治疗，请想，同一种疾病，不分早中晚阶段，不分人群体质情况，不分春夏秋冬高原平川地理气候条件等各种具体

情况，只要是同一种疾病，上至教授下至乡村医生，都是同一种治疗方案，这能科学吗？！

三宝弟子释弘栋 整理

第五篇：种植钉知情同意书

正畸科微型种植体植入术知情同意书

为了在正畸过程中取得理想的疗效，一些疑难病例需要采取特殊的手段来控制支抗，结合您的具体情况，医生认为您的正畸治疗需要应用种植体加强支抗。在治疗开始前您需要阅读以下内容：

1.您需要接受局麻下小手术分别植入及取出种植体。

2.种植体在植入过程中有可能会损伤邻近牙齿，导致牙齿咬合疼痛，需要取出种植体重新植入。种植体植入或取出过程中可能发生折断，需根据情况将断端取出或者遗留在牙槽骨内，种植体为生物钛材料，遗留部分不会对人体产生危害。3.手术后伤口有可能感染，需要接受抗炎治疗。

4.种植体植入后有可能松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。种植体脱落的原因有很多，比如承受过大的咬合力，以及因口腔卫生欠佳而导致的种植体周围炎。因此，在治疗过程中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，并要养成良好的口腔卫生习惯。

5.种植体植入后，与口腔黏膜摩擦，可能会形成口腔溃疡。一般情况下，经过一段时间的适应，溃疡可自行愈合。个别溃疡经久不愈者需要特殊处理

对于以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。医师签名：

签名时间： 年 月 日 时 分 患者姓名：

患者签名（未成年患者由家长签名）：

签名时间： 年 月 日 时 分