第一篇：三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)
三级和二级妇幼保健院
评审标准及实施细则（2016年版）
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？
各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？
三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。和其他医院评价标准相比，具有以下特点。
（一）强调落实妇幼保健机构功能定位。实践证明，保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式。坚持妇幼卫生工作方针，强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位，其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务。
（二）全面评价妇幼保健机构的职能任务。根据妇幼卫生工作方针，妇幼保健机构一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求，另一方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责。两方面职能的履行和评价是妇幼卫生工作方针的完整体现，缺一不可。在制订过程中，将辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进、医疗保健质量安全管理与持续改进作为重点章节，根据对妇幼保健机构职能任务的要求，对其两方面职能的评价标准进行了全面阐述。
（三）突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色。妇幼保健机构按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。突出以妇女儿童健康为中心，从管理制度、服务流程、服务提供、操作规范、环境布局、设备设施等各方面体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务。
（四）强调妇幼健康优质服务，提高妇幼保健机构管理水平。对辖区业务管理和妇幼保健服务质量进行细化和评价，以医疗保健服务质量安全和服务绩效作为评审重点，强化妇幼保健机构服务质量持续改进。引导妇幼保健机构以“大保健”的思维，以“妇女儿童健康为中心”的理念，通过推进内部业务部门改革重组，改变以往保健部和临床部分别设置的模式，规范设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部四大业务部门，以真正实现保健和临床实质融合、群体保健和个体保健有机融合、公共卫生和临床医疗人才交流融合，体现妇幼健康服务的特色和亮点，优化服务流程，为妇女儿童提供全生命周期的连续、系统保健服务。引导妇幼保健机构改进管理模式，通过运用有效的质量管理工具，及时发现问题并持续改进，不断提高妇幼保健机构管理和服务水平，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系。
三、评审标准包括哪些主要内容？
二级和三级评审标准均为6章，其中三级妇幼保健院评审标准68节，设置320条标准与检测指标；二级妇幼保健院评审标准66节，设置304条标准与检测指标。标准分别从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向。强调妇幼保健院必须坚持妇幼卫生工作方针，明确功能定位，坚持正确的发展方向，建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，承担政府指令性任务。
第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进。重点考核妇幼保健院对辖区业务的管理工作，包括妇幼健康服务网络管理、妇幼健康信息管理、妇幼健康教育与健康促进、妇幼公共卫生服务项目管理、群体筛查服务质量管理、母子健康手册使用与管理、托幼机构卫生保健管理。
第三章 妇幼保健质量安全管理与持续改进。以医疗保健质量与安全为核心，全面构建医疗保健质量与安全管理框架，梳理妇幼保健院内部管理职责，加强医疗保健技术管理，规范住院诊疗管理，落实患者十大安全目标，对重点科室、重点人员、重点流程提出明确要求，确保医疗保健质量与安全。重点落实妇幼保健相关规范，着力加强孕前保健管理、孕期保健管理、产前诊断技术管理、人类辅助生殖技术管理、高危孕产妇管理、分娩管理、促进自然分娩、促进母乳喂养、新生儿病房和新生儿重症监护室管理、儿童保健管理、高危儿管理、妇女保健管理、计划生育技术服务管理、妇女儿童营养保健管理、妇女儿童心理保健管理、妇女儿童康复治疗管理、妇女儿童中医服务管理、手术治疗管理、麻醉管理、医院感染管理、感染性疾病挂历、医技质量安全管理、病历（案）管理、护理管理。
第四章 服务流程管理。坚持以人为本，体现妇幼特色，突出服务理念的贯彻与服务流程的优化设计。对预约诊疗，门诊服务，急诊绿色通道，住院、转诊、转科、转介流程管理，基本医疗保障服务管理，维护服务对象合法权益，投诉管理和就诊环境管理等提出要求。
第五章 机构管理。多维度覆盖妇幼保健院内部管理，加强自我管理及持续改进。
第六章 日常统计学评价指标。用于对辖区保健管理、机构运行、医疗保健质量与安全的监测与追踪评价。
第二篇：三级妇幼保健院评审标准解读
手术室9月份业务学习
林桂梅
2013-9-14 三级妇幼保健院评审标准解读
三级医院评审特殊护理单元标准实施细则
一、本标准的适用范围
本标准共设置8章71节452条标准与监测指标。第一章至第六章共70节407条677款细则，用于对三级医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”共30条。
第七章共6节46条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
二、标准的项目分类
（一）基本标准：适用于所有三级妇产医院。
（二）核心条目：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗质量与患者权益的标准，例为“核心条目”，带有“★”标志。
（三）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是由于政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必需先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-良好”档者，必需先符合“B-合格”档的要求。
三、评审结果表达的方式
（二）标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医疗质量安全管理与持续改进。标准条款的性质结果
（三）标准条款的通过要求 5
.5
.1
.1
手术室建筑布局合理，分区明确，标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
三级专科医院评审标准 【Ｃ】
1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3．医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
手术室院感管理
三级专科医院评审标准
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有效，手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
三级专科医院评审标准 5．5．1．2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
手术室管理
5.5.1.2【C】
1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2．有手术室各级各类人员的相关培训。
3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。
4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5.5.1.2【C】 5．手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。人力资源管理
根据手术分级管理制度，安排手术及工作人员 手术安排原则
工作人员按能级培训及使用 专科护士培训 【Ｂ】
符合“Ｃ”，并
1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。
2．对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。
3．有培训效果的追踪和评价机制。
【Ａ】
符合“Ｂ”，并
1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和15年及以上手术室工作经验。
2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
三级专科医院评审标准
5．5．1．3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
建立手术安全核查制度
确保手术患者、部位、术式和用物的正确
难点：三方同时核查
植入物物质确认
临时变更手术方案
手术部位标记 5．5．1．3 【C】
1．有手术患者交接制度并执行。手术室安全管理 重点：
患者运送
患者交接：手术室—病区
手术室—ICU
手术室—复苏室 管道护理等
5．5．1．3 【C】
2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
建立手术器械清点制度
建立并实施手术物品清点制度有效防止术中意外伤害
重点：缝针管理
器械零配件管理
正确使用及管理仪器设备 5．5．1．3 【C】
3、有术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理管理制度，有实施记录。
5．5．1．3 【C】
4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
建立手术室标本管理制度
规范标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错。
环节：医护之间
手术台上下
标本保管
标本运送
手术室与病理科
实现手术室与病理科之间标本无缝对接。
5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。
5．5．1．3 【C】
6．有手术物品清点制度，有实施记录。5．5．1．3 【C】
7．有突发事件的应急预案、有演练记录。5．5．1．3 【C】
8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。5．5．1．3 【Ｂ】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
5．5．1．3 【Ａ】 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。5
.5.1.4 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
手术室院感管理 手术室院感管理 手术室院感管理
工作人员按要求着装进入手术室，严格限制非手术室人员进入
5．5．1．4 【Ｃ】
1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。5．5．1．4 【Ｃ】
2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。5．5．1．4 【Ｃ】
3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。5．5．1．4 【Ｃ】
4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5．5．1．4 【Ｃ】
5．手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。5．5．1．4 【Ｃ】
6．有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。【Ｃ】
7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。5．5．1．4 【Ｃ】
8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
5．5．1．4 【Ｃ】
9．对感染控制制度的执行有监管，手卫生的执行率达100%∥≥85%，记录存在问题与缺陷。5.5.1.4 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并
1．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。
2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。
3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。.5.1.4
[A] 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。★
.1.2
.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1【c】
有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、实施仪器检查等各类诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、陪护人员陈述患者姓名。
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。3.1.2.1【 B】
各科室、部门皆严格执行查对制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.2.1【A】
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，有持续改进有成效。★
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。.3.3.1【C】
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，并明确由术者、麻醉、护士三方共同核查。
2、实施“三步安全核查”，并正确记录
3、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4、手术安全核查项目填写完整。
3.3.3.1.【B】
1、职能部门监管活动，体现已将“手术核查、手术风险评估”作为医疗安全管理与监督的基础工作，对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、定期（至少每季一次）对存在问题及缺陷及时通报至科室与当事人，并提出改进要求。
3.3.3.1.【A】
1、手术核查、手术风险评估执行率100%。
2、由手术核查、手术风险评估执行“不规范”原因所致“缺陷与安全”事件持续降低，体现持续改进成效。三级专科医院评审标准
5．4．6．1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【Ｃ】
1．有重点环节应急管理制度。
2．对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
3．相关岗位护理人员均知晓。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．应急预案有培训或演练。
2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
加强风险管理
制定并完善各类突发事件的应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力。安全保障应急预案
手术室突发事件应急预案 紧急风险处置预案 锐器伤防护及处理流程
建立医疗安全（不良）事件报告制度 有激励措施，鼓励不良事件呈报
1．建立有医务人员主动报告的激励机制。2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。
3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。
手卫生规范
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与监管措施。
手卫生规范 【Ｃ】
1．有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
【Ｂ】符合¡°Ｃ¡±，并
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合¡°Ｂ¡±，并 手卫生依从性≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2．手卫生的执行率≥95%。
手卫生规范 3．4．2．1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生¡°六步法¡±程序洗手相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
手卫生规范 【Ｃ】
1．对员工提供手卫生培训。
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．洗手正确率≥85%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．洗手正确率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
4．21．4．1
执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】
1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3．医务人员手卫生知识知晓率100%。
【B】符合“Ｃ”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
【A】符合“Ｂ”，并
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，参加人员：
四级护士：
三级护士：
二级护士：
一级护士：
应参加人数
人，实际参加人数
人，参学率
％
第三篇：三级妇幼保健院评审标准(2016年版)
附件1
三级妇幼保健院评审标准（2016年版）
为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参
第一章
保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
（四）按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划
（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。
（二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。
（三）本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。
（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前
第二章
辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
一、管理组织
（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。
（二）职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
（三）孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。
二、管理质量与持续改进
（一）贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。
（二）协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。
（三）制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。
（四）开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。
（五）受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。
三、妇幼健康服务网络管理
（一）协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务
（五）建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改进。
六、妇幼公共卫生服务项目管理
（一）落实国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门制订项目实施方案。
（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、督导及实施效果评估，持续改进项目工作。
（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目成果。
七、群体筛查服务质量管理
（一）建立辖区妇女儿童主要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理机制。
（二）对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。
（三）对群体筛查工作进行质量控制，持续改进筛查质量。
八、母子健康手册制订、使用与管理
（一）协助卫生计生行政部门制订辖区内统一的母子健康手册相关内容、管理制度及规范。
（二）对母子健康手册的使用进行培训、监督、指导，持续改进工作质量。
（三）收集母子健康手册使用与管理相关信息，进行分析利用。
监控措施。
（二）根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制订完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证服务质量。
（三）强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。
（四）建立医疗保健风险防范确保就诊者安全的机制，严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，按规定报告质量安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗保健技术管理
（一）提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求，符合医疗机构诊疗科目范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗保健技术管理符合《中华人民共和**婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》等相关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。
（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗保健技术的安全、1 疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案执行的因素，对手术非计划重返病例、住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
五、患者安全管理
（一）确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。
（二）确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
（三）建立并实施患者风险评估及手术安全核查制度。确保手术安全，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（四）执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求。
（五）加强药品管理，提高用药安全。
（六）临床“危急值”报告制度。
（七）防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生。
（八）防范与减少患者压疮发生。
（九）建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善处理质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量持续改进。
（十）患者参与医疗保健安全活动。
六、孕前保健管理
（一）按《孕前保健服务工作规范（试行）》要求开展
诊断的资料和标本有专人保管。
（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科室质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，定期评价质量，促进持续改进。
九、人类辅助生殖技术管理（可选）
（一）开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合《人类辅助生殖技术管理办法》等文件的相关规定。
（二）实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。
（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。
十、高危孕产妇管理
（一）根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。
（二）开设高危孕产妇门诊，制订主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。
（三）有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。
十一、分娩管理
（一）机构和相关人员按照《中华人民共和**婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应
（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。
（三）开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。
十三、促进母乳喂养
（一）全面落实爱婴医院相关管理规定。有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。
（二）开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。
（三）有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。
（四）设有配奶间，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。
十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理
（一）新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合卫生计生行政部门相关要求。
（二）新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患儿的适宜性及诊疗质量。
（三）按照新生儿诊疗规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程。
职责。
（二）按本院执业范围和业务部门设置要求开展妇女保健服务。建立妇女保健服务常规及主要疾病的诊疗常规和操作规程。能解决妇女保健疑难问题，并给予规范的治疗和指导。
（三）按照卫生计生行政部门要求，有妇女保健各种工作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作的意见和建议。
十八、计划生育技术服务管理
（一）执行卫生计生行政部门有关计划生育技术服务规范。有计划生育技术服务质量与安全管理制度并落实。
（二）禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。
（三）有计划生育技术服务诊疗常规和操作规程，有计划生育并发症处理常规，定期对医务人员进行培训。
（四）有计划生育技术服务相关信息登记、统计和上报工作制度，并有专人负责。
十九、妇女儿童营养保健管理
（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女儿童营养保健工作。建立妇女儿童营养保健服务的转介机制和流程。
（二）提供营养评价、膳食营养咨询指导服务。有“住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则”，能提供满足治疗需
疗健康教育。
二十二、妇女儿童中医服务管理
（一）按照有关工作规范、技术规范，设置中医诊疗科室，开展妇女儿童中医医疗保健服务。
（二）有中医诊疗规范，为妇女儿童提供具有中医特色的诊疗服务、特色护理、康复和健康指导等服务。
（三）将中医药服务的理念和方法融入到妇女儿童医疗保健服务中，建立妇女儿童中医医疗保健服务的转介机制和流程。
（四）中药房设置符合《医院中药房基本标准》；设置中药煎药室的，符合《医疗机构中药煎药室管理规范》等要求。
二十三、手术治疗管理
（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，建立医师技术操作及手术档案，为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供依据。
（二）有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、手术方式、是否输血、抗菌药物的使用、高值耗材
施到位。
（六）建立分娩镇痛、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。
（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
（八）科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进，确保患者麻醉安全。
二十五、医院感染管理
（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。
（二）按照《医院感染监测规范》监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
（三）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
（四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
（五）有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
（六）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消
（五）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
二十七、医技质量安全管理
（一）药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。
（二）加强药剂管理，规范药品采购、储存、调剂、制剂，保障药品供应和基本药物优先使用。
（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”以及终止妊娠药品、促排卵药品、抗菌药物使用合理，管理规范。
（四）医师按照《处方管理办法》要求开具处方，护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，促进合理用药。
（五）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，加强质量控制，促进合理用药。
（六）临床检验部门符合《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》等相关管理要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。制订相应的制度、流程和标准操作规程，并遵照实施。开展室内质控和参加室间质评，保证检验结果的准
关法规、规范。
（二）门诊、急诊、抢救、留观、住院病历书写符合《病历书写基本规范》要求，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息安全，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
（三）采用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。加强电子病历建设。
二十九、护理管理
（一）建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（二）从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。
（三）护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。
（四）建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（一）实施多种形式的预约诊疗服务与分时段服务，对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高预约就诊比例。
（三）运用大数据、云计算、可穿戴设备等技术，推进“互联网+妇幼健康”，改善就诊体验，促进群众健康管理。
二、门诊服务管理
（一）根据妇女儿童特点，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少等待时间，改善服务体验，实现保健人群和疾病人群相对分流。有相关措施支持门诊服务的持续改进。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属。提供咨询服务，帮助就诊者有效就诊，开设周末和节假日门诊。
（三）根据门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
三、急诊绿色通道管理
（一）独立设置急诊科，合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求，并提供妇产科、儿科“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
严格收费管理，减少就诊者医药费用预付。
（二）公开医疗保健服务项目和收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保者知情同意。
六、维护服务对象合法权益
（一）有相关制度保证服务对象及其家属充分了解其合法权益。
（二）应向服务对象或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，相关内容有记录。
（三）医护人员应接受过知情同意和告知方面的培训，能够使用服务对象及其家属易懂的方式、语言与其沟通，并履行书面同意手续。
（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得服务对象书面同意。
（五）有保护服务对象隐私的设施和安全措施，尊重民族习惯和宗教信仰。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立专门部门统一接受投诉，及时处理并反馈。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范
（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗保健信息、广告真实可靠，符合法规要求。
（五）有完整的院内管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
（一）建立院内决策机制，实行院长负责制，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。决策过程应科学有依据。
（二）管理组织机构设置清晰合理，建立决策、控制、执行机制。各部门、科室及各级管理人员职责明确，实行管理问责制。院长定期召开联席会议，履行协调职能。
（三）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
三、人力资源与教育管理
（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合功能任务和管理的需要。
（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
保证业务的连续性。
（四）图书馆基本设置和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研的需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。
五、财务与价格管理
（一）执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法规制度，财务部门设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
（三）实行成本核算，降低运行成本。控制债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。
（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
（五）建立与完善内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对本院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
（六）按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。
（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
（六）安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
（七）消防系统管理符合国家相关标准，定期开展演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
（八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
（九）环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到环境标准要求，为服务对象提供温馨、舒适的服务环境。
（十）对全院各类外包服务质量与安全实施监督管理。
八、医学装备管理
（一）医学装备管理符合相关要求，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。
（二）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备。有社会效益、临床使用效果、应用质量、功能开发等分析。
（三）对医疗仪器设备使用人员进行操作培训，开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
部门。有科研项目中使用医疗技术的管理制度、审批程序。规范的科研项目、科研经费、科研成果管理，有配套经费支持。
十一、院务公开
（一）按照有关规定，向社会及服务对象公开信息。
（二）动员职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。
十二、社会评价
（一）定期收集院内、外对服务的意见和建议，设计与确定社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
（二）建立社会评价的质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正。
第六章
日常统计学评价指标
一、辖区保健管理指标
（一）辖区业务管理工作指标。1.婚前医学检查率。2.产妇建卡率。3.产前筛查率。4.孕产妇系统管理率。5.高危产妇管理率。
6.孕产妇艾滋病病毒检测率。
7.出生缺陷发生率。8.低出生体重儿百分比。9.5岁以下儿童生长迟缓率。10.5岁以下儿童低体重患病率。11.5岁以下儿童中重度贫血患病率。12.5岁以下儿童肥胖率。13.妇女常见病患病率。
二、机构运行基本监测指标
（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科（ICU）实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与产床数量。
2.员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、助产士数、医技人员数、药剂人员数、工程技术人员数）。
3.医疗保健业务用房建筑面积。4.医疗保健专科设置比例。
（二）工作数量。
1.年门诊人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院人次，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数、年计划生育手术例数。
4.年分娩产妇数、活产数。
出院例数。
11.中医妇科、儿科门诊日均中药饮片处方数占本科室日均门诊处方总数的比例。
12.西医妇、儿科室平均每月分别申请中医会诊次数。13.中医病房中医治疗率。
（四）工作效率（数据引自医院财务报表）。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。
（五）就诊者负担（数据引自医院财务报表）。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营（数据引自医院财务报表）。1.流动比率、速动比率。2.医疗保健收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.人员经费支出/百元业务收入。5.资产负债率。6.固定资产总值。
7.医疗保健收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）。
13.前置胎盘ICD-10:O44。14.胎盘早剥ICD-10:O45。15.新生儿窒息ICD-10:P21。16.新生儿呼吸窘迫ICD10:P22。17.支气管肺炎ICD10:J18.003。18.小儿腹泻病ICD10:K52.9。19.低出生体重儿ICD10:P05.0-P05.1。20.新生儿高胆红素血症ICD10:P59.901。
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
有以下十三类手术及ICD-9-CM-3编码： 1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。
2.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3：68.21。3.盆底重建术ICD-9-CM-3：70.79。
4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。5.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.3。6.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X05。7.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.31。8.腹腔镜下子宫全切除术ICD-9-CM-3：68.41。9.腹腔镜下子宫肌瘤切除术ICD-9-CM-3：68.2902。10.宫腔镜电切术ICD-9-CM-3：68.2909。11.阴式子宫肌瘤切除术ICD-9-CM-3：68.2903。
7.因用药错误导致患者死亡发生率。8.输血/输液反应发生率。9.手术过程中异物遗留发生率。10.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。11.重度卵巢过度刺激综合症例数。12.多胎妊娠（非自然）例数。
四、特定（单）病种质量监测指标
（一）剖宫产ICD-9-CM-3:74.1。1.剖宫产术前风险评估。2.剖宫产指征与手术方式选择。3.预防性抗菌药物选择与应用时机。4.新生儿Apgar评分。5.再次手术率。6.评估产后出血量。
7.手术后并发症（包括新生儿）。8.为患者提供剖宫产术的健康教育。9.切口愈合：Ⅱ/甲。10.术后7天内出院。11.住院费用。
12.患者对服务满意程度评价。
（二）异位妊娠ICD10：O00。1.患者病情评估。
10.患者对服务满意程度评价结果。11.术后随访。
（四）子宫肌瘤ICD10：D25。
1.实施病情评估，有适应证，合理的术式选择。2.术前住院时间。
3.预防性抗菌药物选择与应用时机。4.手术并发症。
5.术后有关子宫肌瘤的健康教育。6.患者住院天数与住院费用。7.患者对服务满意程度评价结果。
（五）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播。1.预防艾滋病母婴传播。2.预防梅毒母婴传播。3.预防乙肝的母婴传播。
（六）社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10：J13-J15，J18），不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
1.病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。
4.入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。5.起始抗菌药物选择符合规范：免疫功能正常患儿开始 24 小时抗菌药物选择要符合指南要求。
6.患儿亲属对服务满意程度评价结果。
五、重症医学（ICU）质量监测指标
（一）非预期的24/48小时重返ICU率。
（二）呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率。
（三）呼吸机相关肺炎（VAP）发病率。
（四）中心静脉置管相关性血行性感染发病率。
（五）留置导尿管相关泌尿系感染发病率。
（六）重症患者死亡率。
（七）重症患者压疮发生率。
（八）人工气道脱出例数。
（九）各类导管管路滑脱与再插率。
六、合理用药监测指标
（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。
（三）药费收入占医疗总收入比重。
（四）抗菌药物占西药出库总金额比重。
（五）接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率。
（六）抗菌药物品种原则上不超过40种。
（七）住院患者抗菌药物使用率。
（八）门（急）诊患者抗菌药物处方比例。
（九）抗菌药物使用强度。
第四篇：二级妇幼保健院评审标准(2016年版)（小编推荐）
附件2
二级妇幼保健院评审标准（2016年版）
为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参
第一章
保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
（四）按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划
（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。
（二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。
（三）本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。
（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本辖区同行业优势明显；服务能力和质量处于本辖区前列。
0 院长为第一责任人。
（二）职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
（三）孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。
二、管理质量与持续改进
（一）贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。
（二）协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。
（三）制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。
（四）开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。
（五）受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。
三、妇幼健康服务网络管理
（一）协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运行信息。
（二）协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。
（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、督导及实施效果评估，持续改进项目工作。
（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目成果。
七、群体筛查服务质量管理
（一）建立辖区妇女儿童主要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理机制。
（二）对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。
（三）对群体筛查工作进行质量控制，持续改进筛查质量。
八、母子健康手册使用与管理
（一）有辖区内统一的母子健康手册管理制度及规范。
（二）对母子健康手册的管理制度及使用进行培训、督导，持续改进工作质量。
（三）收集母子健康手册使用与管理相关信息，进行分析利用。
九、托幼机构卫生保健管理
（一）落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等要求。
（二）受卫生计生行政部门委托，对辖区托幼机构卫生保健工作进行卫生评价（县级必选）。
（三）对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业务培训，持续改进工作质量。
（三）强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。
（四）建立医疗保健风险防范确保就诊者安全的机制，严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，按规定报告质量安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗保健技术管理
（一）提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求，符合医疗机构诊疗科目范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗保健技术管理符合《中华人民共和**婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》等相关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。
（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗保健技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗保健技术风险。
（四）开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重受
（一）确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。
（二）确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
（三）建立并实施患者风险评估及手术安全核查制度。确保手术安全，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（四）执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求。
（五）加强药品管理，提高用药安全。
（六）临床“危急值”报告制度。
（七）防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生。
（八）防范与减少患者压疮发生。
（九）建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善处理质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量持续改进。
（十）患者参与医疗保健安全活动。
六、婚前保健管理
（一）按《婚前保健服务工作规范（修订）》要求开展婚前保健工作。有婚前保健工作制度、人员职责、工作常规。
（二）婚前保健的工作人员、设施设备、技术服务符合《婚前保健服务工作规范（修订）》的要求。
（三）建立婚前保健服务各种工作登记，及时准确收集、8 计生行政部门的管理要求。
（二）开展产前筛查项目，尊重孕妇知情选择权利。对产前筛查的资料和标本有专人保管。
（三）无产前诊断技术资质的机构要与经许可开展产前诊断技术的机构建立合作关系，并签订技术合作协议，保证筛查发现的高危可疑病例能得到后续诊断。
（四）开展产前诊断技术的机构和人员要符合《产前诊断技术管理办法》等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求（可选）。
（五）开展产前诊断技术的机构设有产前咨询及遗传咨询门诊。尊重孕妇知情选择权利。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前诊断的资料和标本有专人保管（可选）。
（六）加强产前筛查与产前诊断质量全程监控管理，科室质量与安全管理小组能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，定期评价质量，促进持续改进。
十、高危孕产妇管理
（一）根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。
（二）开设高危孕产妇门诊，制订主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。
0 管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。
十二、促进自然分娩
（一）有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。
（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。
（三）开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。
十三、促进母乳喂养
（一）有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。
（二）开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。
（三）有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。
（四）设有配奶间，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。
十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理
（一）设置新生儿病房，其布局、设备设施、专业人员配置符合卫生计生行政部门相关要求。
（二）设置新生儿重症监护室，符合机构功能任务和实际收治患者需要。（可选）
干预及转诊服务工作，制订主要病种诊疗常规，具备相应的设备设施，对高危儿实行专案管理。
（三）有高危儿识别技术的培训方案和计划，并组织实施。
十七、妇女保健管理
（一）按卫生计生行政部门相关规范等要求开展妇女保健工作，有妇女保健管理制度、工作规范、工作计划、人员职责。
（二）按本院执业范围和业务部门设置要求开展妇女保健服务。建立妇女保健服务常规及常见病、多发病的诊疗常规和操作规程。能解决妇女保健部分疑难问题，并给予规范的治疗和指导。
（三）按照卫生计生行政部门要求，有妇女保健各种工作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作的意见和建议。
十八、计划生育技术服务管理
（一）执行卫生计生行政部门有关计划生育技术服务规范。有计划生育技术服务质量与安全管理制度并落实。
（二）禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。
（三）有计划生育技术服务诊疗常规和操作规程，有计划生育并发症处理常规，定期对医务人员进行培训。
（二）对妇女产后、盆底功能障碍和发育异常儿童等提供康复治疗前评估、康复治疗方案、康复治疗和指导、治疗效果评估。
（三）对妇女产后、盆底功能障碍和儿童脑瘫等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化的康复治疗健康教育。
二十二、妇女儿童中医服务管理
（一）按照有关工作规范、技术规范，开展妇女儿童中医医疗保健服务。
（二）有中医诊疗规范，将中医药服务的理念和方法融入到妇女儿童医疗保健服务中。
二十三、手术治疗管理
（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，建立医师技术操作及手术档案，为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供依据。
（二）有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、手术方式、是否输血、抗菌药物的使用、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
（六）建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。
（七）建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
（八）科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进，确保患者麻醉安全。
二十五、医院感染管理
（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。
（二）按照《医院感染监测规范》监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
（三）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
（四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
（五）有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
（六）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供
的培训与传染病处置演练，做好院内预防传染病的健康教育工作。
二十七、医技质量安全管理
（一）药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。
（二）加强药剂管理，规范药品采购、储存、调剂、制剂，保障药品供应和基本药物优先使用。
（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”以及终止妊娠药品、促排卵药品、抗菌药物使用合理，管理规范。
（四）医师按照《处方管理办法》要求开具处方，护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，促进合理用药。
（五）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，加强质量控制，促进合理用药。
（六）临床检验部门符合《医疗机构临床实验室管理办法》等相关管理要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。制订相应的制度、流程和标准操作规程，并遵照实施。开展室内质控和参加室间质评，保证检验结果的准确性。
（七）病理科服务项目满足临床诊疗需要。制订相应的0
（三）采用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。推进电子病历的建设。
二十九、护理管理
（一）建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（二）从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。
（三）护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。
（四）建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
（六）实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
（七）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（八）实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，2
（一）根据妇女儿童特点，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少等待时间，改善服务体验，实现保健人群和疾病人群相对分流。有相关措施支持门诊服务的持续改进。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属。提供咨询服务，帮助就诊者有效就诊。
（三）根据门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
三、急诊绿色通道管理
（一）设置急诊室，提供妇产科、儿科“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务，合理配置产儿科急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。
（二）落实首诊负责制，与合作的医疗保健机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）有急危重症患者优先处置的制度与程序，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者。建立妇产科、儿科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范。
四、住院、转诊、转科、转介流程管理
（一）改善入院、出院、转诊、转科、转介服务流程，4 履行书面同意手续。
（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得服务对象书面同意。
（五）有保护服务对象隐私的设施和安全措施，尊重民族习惯和宗教信仰。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立专门部门统一接受投诉，及时处理并反馈。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（四）定期分析投诉意见，持续改进医疗保健服务。
八、就诊环境管理
（一）为就诊者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有统一、明显、易懂的标识。
（三）就诊环境清洁、温馨、舒适、安全。根据妇女儿童特点配备适宜的设施和儿童活动空间，设立无障碍通道和哺乳区。
（四）执行《无烟医疗机构标准（试行）》。
（三）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
三、人力资源与科教管理
（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合功能任务和管理的需要。
（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
（三）有卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
（四）实行业务人员轮岗制度，在孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部内，设置相应岗位专职负责辖区管理工作，建立辖区管理人员和妇幼保健、计划生育技术服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核。
（五）加强专科建设和人才培养，培养复合型人才，有学科带头人选拔与激励机制。
（六）有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。
（七）有保障与鼓励群体保健人员从事群体保健工作的措施。
（八）贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法
（三）实行成本核算，降低运行成本。控制债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。
（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
（五）建立与完善内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对本院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
（六）按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。
（七）建立以公共卫生职能履行、服务质量与安全、服务数量和群众满意度为核心的院内部门和人员绩效考核制度。
六、医德医风管理
（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱服务对象，主动、热情、周到、文明服务。
（二）有制度与相关措施对本院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
（三）开展本院文化建设。逐步建立起以妇女儿童为中心导向的、根植于本院理念的特色价值趋向、行为标准。
0
（十）对全院各类外包服务质量与安全实施监督管理。
八、医学装备管理
（一）医学装备管理符合相关要求，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。
（二）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备。有社会效益、临床使用效果、应用质量、功能开发等分析。
（三）对医疗仪器设备使用人员进行操作培训，开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
（四）用于急救、生命支持的仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。
（五）加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。
九、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生计生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）建立健全本院应急管理组织和应急指挥系统，负责全院应急管理工作。
（三）开展灾害脆弱性分析，明确本院需要应对的主要
5.高危产妇管理率。
6.孕产妇艾滋病病毒检测率。7.孕产妇梅毒检测率。
8.孕产妇乙肝表面抗原检测率。9.住院分娩率。10.剖宫产率。
11.《出生医学证明》首次签发率。12.新生儿疾病筛查率：
（1）新生儿苯丙酮尿症筛查率。（2）新生儿甲状腺功能减低症筛查率。13.新生儿听力筛查率。14.新生儿访视率。
15.6个月内婴儿纯母乳喂养率。16.3岁以下儿童系统管理率。17.妇女常见病筛查率。
18.某项计划生育手术服务百分比。19.计划生育手术并发症发生率。
（二）辖区妇幼健康指标。1.孕产期中重度贫血患病率。2.高危产妇占总产妇数的百分比。3.孕产妇死亡率。4.新生儿死亡率。
4.年分娩产妇数、活产数。5.科室间转介人次。
6.年对辖区医疗卫生机构进行现场业务指导、督导的次数。
7.年举办辖区妇幼保健专业培训班期数。8.年培训辖区妇幼保健人员总人次数。
9.年接受下级医疗卫生机构人员进修总人月数。10.年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）。
11.年制作并发放宣传品种数。
12.年通过公众媒体（报纸、电台、电视、互联网）进行宣传的次数。
（三）医疗质量。
1.住院患者死亡与自动出院例数。2.住院手术例数、死亡例数。3.住院危重抢救例数、死亡例数。4.新生儿患者住院死亡率。
5.孕产妇危重抢救例数、死亡例数。6.新生儿窒息人数及复苏成功例数。
7.各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院例数。
8.中医妇科、儿科门诊日均中药饮片处方数占本科室日
有以下十五种重点疾病及ICD-10编码： 1.产后出血ICD-10:O72。
2.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。3.异位妊娠ICD-10:O00。4.重度子痫前期ICD-10:O14.101。5.早产ICD-10:O60.1。6.多胎妊娠ICD-10:O30。7.胎膜早破ICD-10:O42。8.前置胎盘ICD-10:O44。9.胎盘早剥ICD-10:O45。10.新生儿窒息ICD-10:P21。11.新生儿呼吸窘迫ICD10:P22。12.支气管肺炎ICD10:J18.003。13.小儿腹泻病ICD10:K52.9。14.低出生体重儿ICD10:P05.0-P05.1。15.新生儿高胆红素血症ICD10:P59.901。
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
有以下四类手术及ICD-9-CM-3编码： 1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。
2.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。3.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.3。
10.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。11.重度卵巢过度刺激综合症例数。12.多胎妊娠（非自然）例数（可选）。
四、特定（单）病种质量监测指标
（一）剖宫产ICD-9-CM-3:74.1。1.剖宫产术前风险评估。2.剖宫产指征与手术方式选择。3.预防性抗菌药物选择与应用时机。4.新生儿Apgar评分。5.再次手术率。6.评估产后出血量。
7.手术后并发症（包括新生儿）。8.为患者提供剖宫产术的健康教育。9.切口愈合：Ⅱ/甲。10.术后7天内出院。11.住院费用。
12.患者对服务满意程度评价。
（二）异位妊娠ICD10：O00。1.患者病情评估。
2.患者首次血常规、尿hCG和/或血βhCG及超声检查完成的时间。
3.药物保守治疗规范（有适应证、无禁忌证者）。
0 1.病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。
4.入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。5.起始抗菌药物选择符合规范：免疫功能正常患儿开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。
6.初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.住院天数与住院费用。
10.患儿亲属对服务满意程度评价结果。
（六）新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10：P22.002。1.病情严重程度评估，符合入住NICU标准。
2.主要合并症的监测（气漏综合征：动脉导管开放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。
3.治疗方案选择符合指征（表面活性物质替代治疗；经鼻CPAP：机械通气等）。
4.为患儿亲属提供新生儿呼吸窘迫综合征的健康教育内容与时机。
5.符合出院标准。6.住院天数与住院费用。
7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。
第五篇：二级妇幼保健院执业评审细则(定稿)
郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）郑州市卫生局 二〇一三年十一月十四日
郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）
评审项目 评审内容
及权重 评审要点及方法 现场检查情况 现场查看床位数与申报床位数是否一致。
★1.医院床位数20-49张 床位<20张单项否决 2.在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建筑面
一、床位规模 积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积；病查看房产证或租约；看房屋现场；看资
房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于6平方米、料 分娩室面积不少于30平方米。★1.临床科室：至少设有妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、核查医院科室设置、人员注册等情况，优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养
科室设置不全或设置不符合规定者单项科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健否决。康教育科、培训指导科、信息资料科。临床科室是否有相关独立设置的病区，2.临床科室独立设置。重症监护科和急诊科必查。现场查看医技科室设置、人员情况。科★3.医技科室：至少设有药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查 室不全或不能满足临床需要单项否决。科、手术室、消毒供应室。
二、科室设置 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是
否与核准登记的诊疗科目相一致。★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。不符合要求单项否决。查看科室标牌及资料。5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。6.按手术科室病床计算，设置满足临床需要的手术间及重症监护实地核查病房手术间数及ICU床位。室（NICU）1
★1.专业技术人员不少于
40人的基础上，按床位数1:14增加编制。查阅人员花名册，统计卫生技术人员数卫技人员占职工总数80%以上 和职工人数。床位与职工人数比≥1:1.3 达不到比例单项否决。
★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU护士与监查阅人员花名册，统计护士人数。护床之比达到2.5～3：1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～达不到比例单项否决。1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％ 3.临床必设科室学科带头人具有主治医师以上职称，科室三级医查看科室学科带头人专业资质。
三、人员配备 师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。核查科室三级医师配置情况。抽查医护人员《医师资格证》、《医师执4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。业证》和《护士执业证》等。检查相关人员资质及证书 5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗 设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。
★1.基本设备：妇科检查床产床妇科治疗仪电动吸引器 节育手术器械综合手术台乳腺透照仪B超心电图双目显微镜现场查看设备，抽查设备清单、购置票多普勒胎心诊断仪新生儿抢救台儿童体格测量用具200mAX光据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备机同视机新生儿保温箱儿童口腔保健椅高压灭菌设备儿童智应包含基本功能。力测查工具洗衣机电冰箱血红蛋白测定仪分光光度计离心机基本设备（功能）残缺单项否决。水浴箱电视机录、放像机救护车
四、设备配置 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不2.大型医用设备和操作人员手续完备 查不得分。现场查看。3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。2
4.病房每床单元设施符合二级妇幼保健院标准。现场查看。
现场查看网络直报相关建设情况。不符★5.能够开展传染病网络直报工作。合单项否决。查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等6.具备良好的信息化管理系统。信息化系统。查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第关文件及记录。一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确查临床用血、医院感染管理、药事与药院、科各级质量管理岗位职责。物治疗学、护理等管理委员会组织。查医疗安全管理持续改进方案。查医疗质量与安全管理委员会组织文件
2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为及院长查房记录、会议记录、活动记录。
（一）医院决策提供支持。
医疗
五、医质量3.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊
疗管管理 办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方查阅实施意见，实施记录、督导报告、理 组织案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时分析报告等。体系 反馈，落实整改。查医务人员“三基”培训计划； 4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术组织实施情况和记录，实施效果评价等操作规范、诊疗常规和指南。（新建医院可不查）； 抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情
况；随机执业医师不少于5人（新建医院不5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。究制。检查运行病历不少于5份（新建医院不查）3
6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基检查病案质量管理委员会名单、医疗文本规范》、《电子病历基本规范》规定。书检查、奖惩制度。至少抽查手术、非手术科室各1个病区。查阅制度及落实情况。查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患进行评估改进。者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查）。
（二）检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、临床有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗科室查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、质量。质量术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否管理 科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。现场查阅运行病历，核查三级医师查房3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。记录（新建医院可不查）检查抗菌药物管理制度。4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床办法》，正确、合理使用抗菌药物。应用的合理性（新建医院不查）查阅手术资格准入、分级管理、重大手 5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程术报告审批制度及落实情况； 要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批查阅运行病历，核查相关制度的执行情制度。况（新建医院不查）。
检查运行病历中围手术期质量控制和医 患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论6.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术和术后记录的内容。检查运行病历中术前、风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处术中、术后各项质量控制情况，重点核查术理、医患沟通制度的落实等。前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况。4
7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资
准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的格分级授权管理制度与规范，及主治医师以麻醉复苏全程观察措施。上职务者，职责落实情况。8.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及
规范特殊药品管理 高危药品的管理等情况。抽查至少10份处方，查看处方书写（新
9.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。建医院可不查）。10.每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、现场查看。吸氧装置等设备设施。现场抽查考核、查看有关记录及培训合 19.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。格证。现场查阅运行病历，重点检查与医疗质 20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。量和患者安全相关制度及救治措施落实情 况。现场查阅临床路径病种病例入组率、变 21开展临床路径工作 异率、出径率等资料及相关管理制度。查阅病历。未经批准擅自开展相应技术
（三）单项否决 ★1.医院开展二类以上医疗技术应经过省卫生厅审批 医疗 技术 查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核。2.达到二级妇幼保健院医疗技术水平。查阅护理管理体系架构图、单位任命文1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系 件、护理管理人员岗位职责。按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。2.按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工
（一）六、抽查护理部、病区相关文件或手册 作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理 护理管理护理技术操作规程等。组织 管理 查阅护理部护理工作长期规划、护
3.医院有护理工作长期规划、计划；护理管理部门实行目标理工作计划。病区护理工作计划、目标管理责任制。管理责任书。5
查阅护理部、病区优质护理服务实
1.有优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。医院有施方案、保障制度及措施。推进优质护理服务的保障制度及措施。访谈主管院长、护理部主任、护士长、（二）不同层级护理人员，知晓率≥80%。优质护理实施优质护理服务病区名录、数量，未 2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。措施 达标不得分。3.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分查阅医院分级护理制度，访谈护理人员 掌握及落实情况。级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。查阅护理部、病区文字资料。1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。
2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规 查阅护理部、病区文字资料及落实情况。
（三）定。护理查阅护理部全院护士名册；现场查看病人力 3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。区护理人员配置情况。资源查阅护理部、病区相关资料及落实情况。4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。管理 查阅护理部全院护理人员档案及相关内
5.建立全院护理人员业务技术档案。容。1.认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量 现场检查护理核心制度落实情况。追踪及持续改进。现场查看病区护理人员排班和危重患者2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病 分级护理落实情况。人”的排班方式。
（四）现场访谈责任护士对危重患者病情掌握
3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。情况，随机抽考护理技术操作。临床4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程护理 查阅护理部、病区相关资料。及应急预案。质量查阅护理部、病区相关资料。5.制定医嘱核对及处理流程。管理 查阅护理部、病区相关资料。6.制定患者围手术期评估制度。查阅护理部、病区相关资料。7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。查阅护理部、病区相关资料。8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。6
1．制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常
（五）查阅护理部、手术室相关资料。规。手术查阅护理部、手术室相关资料及落实情 2．有手术安全核查制度、手术患者交接制度，并能够有效执行。室护况。理 质量查阅护理部、手术室相关资料。3．建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要。管理 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验查看相关资料，提供检验项目目录。等。暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。查看规章制度和标准及执行情况。3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规 查看相关SOP文件及维护记录。程。4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开 现场查看。展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，（一）现场抽查。
七、保证质量。临床6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院实验医技
感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照《病现场查看布局和流程，安全操作及废弃室管管理 原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、理 并组织实施有相关生物安全标志；配置有安全设备（二级生物安全柜无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预等）及个人防护用品；对生物安全防护工作有记录，并执行医院感染案。管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免了职业暴露。7.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。现场查看急诊检验记录。
8.落实了质量管理与持续改进制度，开展了室内质控、参加了室 查看有质量管理小组、方案和全面质量间质评。未开展质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具过管理与改进记录。检验报告。现场检查实验室质内控制、质间控制、9.室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，报告单及有关记录。有审核制度。7
查看仪器设备是否合格，是否有保养操
10.遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备 作规程、校准、保养记录。试剂。11.有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与流程，报 查看制度及报告记录。告记录及时、规范、完整。★12.建有HIV快速检测点。未建或未通过验收单项否决 １.执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《河南省医疗 机构血库基本标准》的规定和要求。有合格专业技术人员满足业务工现场查看。作需要。输血科布局、流程合理，独立设置，有配血室、实验室、储血室等功能区,业务用房面积≥80㎡。
（二）现场查看 临床对于血库、微生物检验暂不能提供服务２.输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理。输血的，可与有合格医疗机构签订相关委托协议并由其提供及时服务，可视为符合 管理 查看组织文件、制度及活动记录 ３.成立生物安全小组，建立相关制度并组织实施 ４.落实输血相容性检测的全面质量管理与改进，参加省级以上室
查相关资料。间质评 现场查验《大型医用设备配置许可证》，★1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射《放射诊疗许可证》和《辐射安全许可证》诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可等证件等。
（三）证》、《大型医用设备配置许可证》等。未取得许可单项否决。医学现场查验医学影像科设置，相关医师资
2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满影像格、岗位培训记录和影像设备24小时规范急足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。管理 诊检查服务。3.实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，现场查看有关资料。开展临床随访，定期进行质量评价。4.保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上现场查看医学影像质量管理、相关制度
级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。及落实资料和诊断报告单。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施 符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提现场查看。供有保护患者隐私的措施。8
现场查看患者检查流程和随访患者。
6.B超室管理规范，服务到位。
1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担查阅医院文件、资料，符合要求得本项
（一）任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求。相应分值。
八、医院2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期 医院感染 查阅医院文件、资料，符合要求得本项研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（＞2次/季管理相应分值。感染度）。组织3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织查阅医院文件、资料，符合要求得本项管理 建设 体系和医院感染管理责任制。相应分值。4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院查阅医院文件、资料，符合要求得本项 感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确。相应分值。
（二）专职医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管核查专业岗位培训证。人员理专业岗位培训合格证。继续教育 1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实
（三）查看各项规章制度和工作计划。际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。规章 制度
2、医院感染管理科有工作计划，并依据计划开展各项工作，及工查看各项规章制度和工作计划。有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。作计划 1.开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反
查相关科室资料。馈。
（四）2.每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈。查相关科室资料，每一项不合格扣1分。日常3.开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总查相关科室资料，符合要求得本项相应监测 结和终结报告。分值。工作 4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告。查相关科室制度及上报资料。9
5.按要求开展各项环境卫生学检测。查相关科室制度及检测资料。
（五）1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和查医院感染管理科参与消毒药械、一次
器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的消毒备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证。相关记录。药械、一次
性使用医疗器查医院感染管理科参与消毒药械、一次2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国械、器性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的家有关规定.一次性物品严禁重复使用。相关记录，未参与管理不得分。具、物品等的管理
（六）执行1.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有效、齐全、使手卫用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、现场查看。生规医用洗手液、手消毒剂等）。范 现场提问医务人员手卫生知识知晓、操
2.医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率≥95%。作情况。
（七）依据卫生部《外科手术部位感染预防与主要控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2010〕有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管部位 187号）等文件要求检查 等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施。院感 控制
（八）查看培训计划； 1.有预防多重耐药菌感染措施培训，制定培训计划并落实。多重2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节，制定并落实医院感染管查阅管理文件； 耐药理的规章制度。菌 3.有对多重耐药菌控制、落实的有效措施，包括手卫生、隔离、现场查看防控措施。医院无菌操作、保洁与环境消毒等。10
感染4.有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医现场查看。务部门、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体控制 落实方案。查医务人员防护制度及防护措施 1．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，（九）防护措施适宜。医务2．医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置核查防护用品配备情况。人员 完整、充足，便于医务人员获取和使用。职业查应急预案、演练记录及照片 3．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练。安全 管理 4．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶查相关资料。段分析改进职业防护工作。1.手术室（22分）： 现场考查
（1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和每一项不符合要求扣1分 洁、污流向符合要求。（2）应分设无菌、一般、隔离手术间。至少有一间百级净化手术 现场考查。室。每一手术间仅限一张手术床。
（十）（3）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施。现场考查。重点（4）外科刷手及手消毒符合要求。现场考查。部门（5）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程 建设g和标准预防措施；须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsA等查看有关资料。与管检测；阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术。理（6）麻醉用具定期清洁、消毒。查看有关记录。（7）一次性使用医疗用品和消毒药械管理符合要求。现场查看。（8）无菌物品管理符合要求。现场查看。
（9）定期对灭菌器进行物理、化学、生物学及消毒、灭菌效果和 查看相关资料。必要的环境卫生学监测。
2.人流手术室（5分）：（1）应分设冲洗室、人流手术间、观察室、处置室等及患者和工逐项检查。作人员通道；手术间面积符合要求（一张截石位手术床面积≥16m2）；设置非手触式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、外科手消毒设施配置符合要求。逐项检查。（2）手术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。3.产房：（1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和逐项检查。洁、污流向符合要求；须分设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室。分娩室面积符合要求，每间使用面积≥22。㎡现场查看。（2）外科刷手及手消毒符合要求。
现场查看。（3）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度。（4）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操 现场查看。作规程和标准预防措施；产房产前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；阳性或特殊感染孕妇须安排在隔离待产室、隔离分娩室。4.消毒供应中心： 现场查看（1）建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求。（2）根据医院规模与工作量，配置必须的设备、设施及符合要求
现场查看 的耗材。（3）建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科
现场查看 学。（4）可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规 现场查看 范。（5）消毒供应中心统一回收处理所有可循环使用诊疗器械、器具 现场查看 和物品，科室不得在不具备条件下自行处理。现场查看（6）各项质量监测，项目齐全、记录详实。（7）供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的非一次性消毒、现场查看 灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100％。12
（8）压力蒸汽灭菌、低温灭菌的手术器械包、敷料包及消毒的器 现场查看 具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用。（9）使用医院统一采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。一次 现场查看 性使用医疗用品无重复使用。（10）定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效果
现场查看 及必要的环境卫生学监测。★消毒供应中心应经过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格。未经验收单项否决。5.重症医学科（NICU）：（1）整体建筑布局合理，区域相对独立，辅助用房充足，区域内
房间设置、人、物和洁、污流向符合要求；设施设备配置齐全，每床现场查看。建筑面积符合相应要求；具备有良好的通风、采光条件；医疗区域内温度维持在24±1.5℃，相对湿度50%～60%。（2）实施手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。预防和控制呼吸
机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染；加现场查看、查看有关资料 强对耐药菌感染的管理，对感染和高危因素实行监控。对感染患者依
其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者安置在负压病房进行隔离治疗。6.感染性疾病科： 规范设置预检分诊点及感染性疾病科门诊；落实了医院感染管理现场查看 和消毒隔离制度。7.内镜室：（1）从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌工作的医务人员，接逐项检查。受过医院感染管理相关知识培训，遵守相关规章制度；诊疗操作、清洗和消毒人员防护用品配备齐全、使用规范。
逐项检查。（2）患者接受诊疗前进行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。（3）内镜数量及附件（活检钳等）配置与医院规模和诊疗患者人 逐项检查。数相匹配。（4）设有单独的清洗、消毒室；专用的流动水清洗槽（5槽或6 逐项检查。槽），保持清洗槽清洁；清洗、消毒、灭菌流程及操作方法、消毒剂使用规范；清洗、消毒、灭菌登记项目齐全。13
查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、★1.在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建教、研、防、后勤用房。抽样测量核实 筑面积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积； 不符合要求单项否决
计算公式：净使用面积＝建筑面积× ★2.病房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于75%。6平方米、分娩室面积不少于30平方米。不符合要求单项否决
九、查图纸或固定资产帐 ★3.日平均每诊人次占门诊建筑面积≧3平方米。医院建筑管理 不符合要求单项否决 ★4.建筑经消防管理部门验收合格 未通过消防验收单项否决 现场查看。5.医院基本建设符合《综合医院建设标准》要求。查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造
6.有方便病人就诊需要的停车场。审批文件。现场查看。7.医疗用房应满足安全使用要求。
1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服现场查看后勤保障管理组织是否健全，规章制度岗位职责服务流程 务能够满足医疗服务流程需要。2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，有相关 现场逐项查看。措施并达到相应指标。3.严格执行国务院《医疗废物管理规定》和卫生部《医疗卫生机现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废 构医疗废物管理办法》等有关规定，有健全的医疗废物管理制度。医物管理情况，查看医疗废物收集、交接台帐，十、后勤保障 考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等应急预案的知晓情况。符合规范。4.医院供电系统应满足《综合医院建筑设计规范》要求，锅炉、现场查看。压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作。14 查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车 5.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、辆管理、保洁；诊疗场所采光、照明、通风、硬化、绿化达到医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车分流防寒、降温、给排水等是否符合要求；卫生清晰。为患者提供温馨、舒适的就医环境。严格控制与降低能源消耗，间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使有具体可行的措施与控制指标。用的设施等 6.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配
餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，营养食堂建筑符合操作流程和卫查看相关要求、制度、规定和实施记录；生学要求；有卫生许可证和健康证；保障食品原料、制作和储存的安现场查看操作情况，服务措施及状况 全、可靠。保证饮食卫生安全。医院应具有方便患者的饮水设施，饮 用水必须满足国家饮水卫生标准要求。查污水处理工作记录，上一污水监
7.污水管理和处置符合规定。有专（兼）职人员管理，职责履行测报告 到位，操作记录完善，环保部门检测达标。每处不规范扣1分。8.安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足要 现场查看。求。9.重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。现场查看。
10.医院消防系统和消防设施管理符合国家相关标准，定期培训和 查验设备配备情况和消防部门验收合格演练；医院有高层建筑或消防控制室时，值班人员持证上岗，并能做证明原件和电梯效验证明原件.到“双岗双配”。查看有资质单位出具的资产评估报告或 1.注册资金符合要求，保证医院正常运营。财务审计报告。不符合要求不得分。
十一、财务管理 ★2.非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得查看近三年账目及财务审计报告 用于投资、分红等用途。不符合要求单项否决。3.执行规范的财务管理制度。医疗收费标准符合国家规定并公示。现场查看。
1.建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊疗护理 现场查看。常规、规范、指南及技术操作规程。
十二、法制建设 2.履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。现场查看了解。15
按照《执业医师法》和《医师外出会诊
3.聘请医师来院、医师外出会诊管理规范。暂行规定》的要求，查看医师外出会诊有关制度、手续等资料（新建医院可不查）。现场核查所发布的广告及《医疗广告审 4.按照《医疗广告管理办法》的规定发布医疗广告。查证明》等情况（新建医院可不查）★5.不得对外出租、承包科室 发现有出租、承包科室单项否决 发现有非卫生技术人员参与诊疗活动单 ★6.不得使用非卫生技术人员参与诊疗活动 项否决。★7.依法执业，不得出现医疗欺诈行为 发现医疗欺诈行为单项否决。
★8.无其他违法违规等不良行为。发现违法违规行为单项否决。备注（本评审细则中其他未尽事宜）： 请贵院按照专家提出的整改建议进行彻底整改，并将整改报告于
年
月 日前上交至市卫生局医政处。
评审医院名称： 医疗机构负责人（签字）： 专家（签字）： 年 月 日 16
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