第一篇：济宁市工伤保险业务管理规程
济宁市工伤保险业务管理规程
第一章 总 则
第一条 为加强工伤保险管理，规范和统一工伤保险操作程序，依据《工伤保险条例》（国务院令第375号）、《济宁市工伤保险实施细则》（济政发〔2003〕47号）等有关规定，制定本规程。
第二条 全市劳动保障行政部门、工伤保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办工伤保险业务适用本规程。
第三条 本规程将工伤保险业务划分为工伤保险登记、工伤保险费征缴、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗康复与辅助器具配置管理、待遇审核与支付、财务管理、监督管理等内容。
第四条 劳动保障行政部门要加强工伤保险工作的管理和监督检查，制定工伤保险考核管理办法，并组织实施。
第五条 各级经办机构要明确岗位职责，建立考核制度，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质。
第二章 工伤保险登记 第一节 参保登记
第六条 本市行政区域内的各类企业应当依法参加工伤保险。首次参加工伤保险时需填报《工伤保险登记表》和《参加工伤保险人员情况表》，并提供以下证件或资料：
（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
（二）组织机构统一代码证书；
（三）近期工资发放花名册；
（四）上年度劳动工资统计年报；
（五）劳动保障部门规定需要提供的其他证件和资料。
第七条 经办机构要认真审核各参保单位填报的有关报表、证件和资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。审核通过的，经办机构应建立参保单位数据库，依据用人单位营业执照登记的内容，对照《国民经济行业分类》（GB／T4754—2002）和《工伤保险行业风险分类表》，确定行业风险类别和缴费比例，录入单位和参保人员信息，并将有关资料归档。已参加其他社会保险的，在其工伤保险登记表上标注工伤保险项目。审核未通过的，经办机构应向申报单位说明原因。
第二节 变更登记
第八条 参保单位在以下事项变更时，应到经办机构办理工伤保险变更登记手续。
（一）单位名称；
（二）单位地址；
（三）法定代表人或负责人；
（四）单位类型；
（五）组织机构统一代码；
（六）主管部门或隶属关系；
（七）开户银行及账号；
（八）经营范围；
（九）劳动保障部门规定的其他事项。
第九条 变更登记时，参保单位需填写《工伤保险变更登记表》，并提供以下证件和资料：
（一）工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明；
（二）工伤保险登记证；
（三）劳动保障部门规定的其他证件和资料。
第十条 经办机构对参保单位填写的《工伤保险变更登记表》及有关证件和资料，要认真进行审核。审核通过的，应更改数据库的相关信息，并将有关资料归档。审核未通过的，经办机构应向申报单位说明原因。
第十一条 用人单位招收、调进的人员或解除、终止劳动合同的人员，由用人单位在一个月内持招收调动手续、劳动合同或解除、终止劳动合同的证明及相关证明材料，到经办机构办理人员增减变动手续，填报《工伤保险缴费申报（增减）表》。
第三节 注销登记
第十二条 参保单位发生以下情形时，经办机构应为其办理工伤保险注销登记手续。
（一）营业执照注销或吊销；
（二）被批准解散、撤消、终止；
（三）跨统筹范围转出；
（四）国家法律、法规规定的其他情形。
第十三条 注销登记时，参保单位需填写《工伤保险注销登记表》，并根据注销类型分别提供以下证件和资料：
（一）注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；
（二）单位主管部门批准解散、撤消、终止的有关文件；
（三）工伤保险登记证；
（四）劳动保障部门规定的其他证件和资料。
第十四条 经办机构对上述证件和资料进行核验，符合注销登记条件的，为其办理工伤保险注销登记手续，在信息系统内进行标注，封存其参保信息及有关档案资料。
第三章 工伤保险费征缴 第一节 申报受理
第十五条 用人单位缴纳工伤保险费应填写《工伤保险缴费申报核定表》，并提供以下资料：
（一）劳动工资统计月（年）报表；
（二）工资发放明细表；
（三）《参加工伤保险人员增减明细表》；
（四）劳动保障部门规定的其他资料。第二节 缴费核定
第十六条 工伤保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳工伤保险费。
第十七条 用人单位应于每月10日前到经办机构缴纳当月的工伤保险费，也可以按季度或按年缴纳，不得拖欠、拒缴。
第十八条 用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。
第十九条 参保单位应当为本单位全部职工（包括雇工）缴纳工伤保险费。经办机构对参保单位填报的缴费申报核定表及有关资料要认真进行审核。审核通过后，办理工伤保险缴费手续。
第二十条 经办机构根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。经办机构根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。
第二十一条 经办机构根据工伤风险行业划分分类标准，确定参保单位的缴费费率，以后根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定参保单位年度缴费费率。
第二十二条 经办机构根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额。对未按规定申报的参保单位，按其上年（月）缴费数额的110％确定应缴数额；没有上年（月）缴费数额的，根据单位所属统筹地区的社会平均工资、单位职工人数和行业费率的规定确定应缴数额。职工在企业工作不满一年发生工伤事故的，有月缴费工资的，以本人实际月份平均缴费工资为基数；无月缴费工资的，以本单位上年度职工月平均缴费工资为基数。
第二十三条 经办机构根据缴费核定结果，生成《工伤保险缴费核定汇总表》及《工伤保险缴费核定明细表》，并以此为依据进行征收。
第三节 费用征收
第二十四条 经办机构采取委托收款方式的，通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。经办机构财务管理科室每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给基金征缴科室。基金征缴科室每月定期根据财务管理方面反馈的信息，生成《工伤保险费实缴清单》。
第二十五条 经办机构根据财务管理科室传送的《工伤保险费实缴清单》，向申报后未足额或未及时缴纳工伤保险费的参保单位发出《工伤保险费催缴通知书》。逾期不缴费的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，劳动保障行政部门根据有关规定限期缴费。
第二十六条 经办机构每月根据《工伤保险费实缴清单》，建立应缴、实缴、当期欠费等台账。第四节 补缴欠费
第二十七条 经办机构根据工伤保险欠费台账，建立欠费数据信息，填制《工伤保险费补缴通知书》，通知参保单位补缴欠费。
第二十八条 对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，经办机构与其签订工伤保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。
（一）欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议。
（二）欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议。
（三）欠费单位进入破产程序的，与清算组签订清偿协议。
（四）单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。
第二十九条 参保单位根据《工伤保险费补缴通知书》或补缴协议办理补缴。破产单位无法完全清偿的欠费，经办机构受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督科室处理。
第三十条 经办机构依据财务管理科室传来的补缴欠费到账信息和稽核监督科室传来的核销信息，编制征缴台账，调整参保单位欠费信息，按月生成工伤保险补缴欠费台账。
第四章 工伤认定
第三十一条 用人单位发生工伤事故，实行报告制度。职工发生事故伤害，用人单位应当自事故伤害发生后48小时内，用书面或电话形式向劳动保障行政部门报告。劳动保障行政部门接到用人单位工伤事故报告后，应及时登记，并视事故伤害发生情况到事故现场，重大伤害事故必须到现场调查核实。
第三十二条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。职工因交通事故、失踪、因工外出期间发生事故伤害及受其他不可抗力因素影响，用人单位不能在规定时限内提出申请的，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但延长时间不得超过30日。
第三十三条 用人单位未按第三十二条规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未在第三十二条规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本实施细则规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
第三十四条 劳动保障行政部门应自收到工伤认定申请材料之日起10个工作日内做出受理或者不予受理决定，并书面通知申请人。其中，不予受理决定中应当载明不予受理的理由、事实依据，并告知申请人申请行政复议或者提起行政诉讼的时间、方式。
第三十五条 劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害情况进行调查核实。用人单位、医疗机构、工会组织及有关单位应当安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。职工应当积极协助与配合。
第三十六条 劳动保障行政部门工作人员进行调查核实，应有两名以上人员共同进行，并出示执行公务的证件。
第三十七条 劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权：
（一）根据工作需要，进入有关单位和事故现场；
（二）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员；
（三）记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。
第三十八条 职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。第三十九条 劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定书送达工伤认定申请人以及受伤害职工（或其直系亲属）和用人单位，并抄送经办机构。
第五章 劳动能力鉴定
第四十条 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。
第四十一条 劳动能力鉴定由用人单位向市劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定书和职工工伤医疗诊断有关资料。用人单位不申请鉴定的，工伤职工或者其直系亲属可向市劳动能力鉴定委员会提出申请。
第四十二条 县（市、区）劳动保障行政部门应按照市劳动保障行政部门的委托，及时收集上报本县（市、区）用人单位、工伤职工或者其直系亲属的劳动能力鉴定申请。
第四十三条 用人单位或个人申请劳动能力鉴定时，需提交下列材料：
1、单位书面申请。如用人单位与职工发生劳动争议，个人申请劳动能力鉴定时，应首先确定劳动关系；
2、申请鉴定职工有效身份证复印件；
3、原始病历有效复印件、相关检查报告，县及以上医院诊断证明原件；
4、工伤鉴定应提交工伤认定决定和复印件；
5、供养亲属劳动能力鉴定的应提供有效证件；
6、填写《济宁市职工劳动能力鉴定申报表》一式两份；
7、近期一寸免冠照片2张；
8、市劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他材料。
第四十四条 进行劳动能力鉴定，应当从建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。市劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。市劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
第四十五条 申请鉴定的单位或者个人对市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。
第四十六条 自劳动能力鉴定结论作〖DK4〗出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。
第六章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理 第一节 协议管理
第四十七条 工伤保险实行定点管理。劳动保障行政部门根据有关规定、用人单位参保情况及工伤残职工数量等，确定工伤保险定点医院、康复机构和辅助器具配置机构，并将定点医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构的名单向社会公布。劳动保障行政部门确定工伤保险定点医疗机构时，可以定到医院，也可以定到科室。
第四十八条 经办机构应按规定与劳动保障行政部门确定的工伤保险定点医院、康复机构和辅助器具配置机构，签订“工伤保险服务协议”。工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。
第四十九条 工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更或补充的，双方应及时协商议定。
第五十条 签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构违反工伤保险管理政策的，劳动保障行政部门应按有关规定给予查处，经办机构可单方解除协议。
第二节 工伤医疗、康复与辅助器具配置程序
第五十一条 工伤职工就医应到定点医疗机构，因急诊可就近诊疗，待生命体征稳定后再转往定点医疗机构。门诊就医实行双联处方，住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度。
第五十二条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由就诊的定点医疗机构提出建议，参保单位提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》；经经办机构核准后方可前往。
第五十三条 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由就诊的定点医院提出诊断意见，经经办机构核准后到定点医院就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。
第五十四条 工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的，填写《工伤职工康复申请表》，医疗（康复）机构提出建议，参保单位提出意见，经经办机构核准后到定点医疗（康复）机构进行康复。
工伤医疗（康复）暂按基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的有关规定办理。
第五十五条 工伤职工需要配置辅助器具的，依据劳动能力鉴定结论，由参保单位或工伤职工填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，经办机构按规定核准，到定点辅助器具配置机构配置。参保缴费后停工留薪的工伤职工，停工留薪期间的医疗费由用人单位垫支，停工留薪期满后，经办机构审核符合规定的医疗费用，从工伤保险基金中支付。对指名要药、强求检查或医院通知出院而拒绝出院发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
第五十六条 因伤情严重确需转诊治疗的，由定点医疗机构两名副主任医师提出意见，分管院长签字，所在单位签署意见，报经办机构批准。未经批准转诊发生的费用，工伤保险基金不予支付。因工伤残人员配置的康复器具在使用期限内因本人原因损坏或私自更换的，其费用自理；
超过使用期限或因伤残程度变化需要更换的，经经办机构批准，所需费用由工伤保险基金按规定支付。
第七章 待遇审核与支付 第一节 待遇资格审核
第五十七条 经办机构对下列人员进行享受待遇资格审核：
（一）经认定的工伤（亡）职工；
（二）视同工伤（亡）职工；
（三）符合领取供养亲属抚恤金的人员。
第五十八条 申请享受工伤待遇应填写《工伤保险待遇申领表》，并提供以下证件和资料： （1）《工伤认定决定书》；
（2）市劳动能力鉴定委员会作出的工伤职工的劳动能力鉴定结论； （3）被供养人户口薄、身份证、户籍管理机关的生存证明；
（4）社区或村民委员会出具的并经街道办事处或乡镇政府核准的无生活来源的证明； （5）社区或村民委员会出具的并经民政部门核准的孤寡老人或孤儿的证明； （6）养子女（养父母）的公证书或收养证；
（7）市劳动能力鉴定委员会鉴定的供养亲属劳动能力的鉴定结论； （8）劳动保障部门认为有必要提供的其他材料。
第五十九条 经办机构对下列内容进行审核：
（一）工伤认定结论；
（二）该职工在发生工伤时，单位参保、缴费情况；
（三）参保单位是否在事故发生或职业病诊断（鉴定）后的规定时间内申请了工伤认定；
（四）工亡职工供养亲属有关证明资料。
第六十条 审核通过后，经办机构在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见，并及时记录有关信息，形成享受工伤保险待遇人员信息库，将审核意见告知申请人。
第六十一条 经办机构对工伤职工享受工伤待遇和供养亲属待遇资格每年验证一次，验证时应综合考虑职工的参保信息，供养亲属生存状况证明和待遇支付信息等。
第二节 医疗（康复）待遇审核
第六十二条 工伤职工在门、急诊及外埠就医发生的医疗费用、工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，待接到工伤认定决定书后，到经办机构按规定办理审核手续。
第六十三条 申请人填写《工伤职工医疗（康复）费用核定表》，并提供以下资料：
（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；
（二）工伤职工的医疗（康复）票据、费用清单；
（三）医疗诊断证明书；
（四）经同意的《工伤职工转诊转院申请表》；
（五）劳动保障部门规定的其他资料。
第六十四条 经办机构对工伤职工发生的医疗费进行审核，审核内容包括：各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。第六十五条 审核通过后，经办机构计算申请人的医疗（康复）待遇数额，在《工伤职工医疗（康复）费用核定表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，交经办机构待遇支付科室，将核定结果告知申请人。
第六十六条 职工经认定为工伤，或者工伤职工旧伤复发的，经办机构与定点医疗（康复）机构直接结算工伤医疗（康复）费用时，应对以下内容进行审核：医嘱处方、住院病历、治疗项目、病程记录、各种检查报告单及收费清单、用药清单等。医疗（康复）费用的核定，必须遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。
第六十七条 待遇申请人对工伤医疗（康复）待遇支付金额、费用结算金额有异议，提出重核时，经办机构予以重核，并将重核结果通知待遇申请人。
第三节 辅助器具费用审核
第六十八条 工伤职工安装、配置（更换）辅助器具应向经办机构提出申请，并提供以下资料：
（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；
（二）劳动能力鉴定结论；
（三）经同意的《工伤职工配置辅助器具申请表》；
（四）劳动保障部门规定的其他资料。
第六十九条 经办机构按规定标准计算申请人的辅助器具安装、配置（更换）金额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转经办机构，将核定结果告知申请人。
第七十条 经办机构与签订协议的辅助器具配置机构直接结算费用时，应按规定进行审核。
第七十一条 待遇申请人对配置（更换）辅助器具费用核定金额有异议，提出重核时，经办机构予以重核，所需程序同第六十七条。
第四节 伤残待遇审核
第七十二条 工伤职工提出享受伤残待遇申请，应提供以下资料：
（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；
（二）劳动能力鉴定结论；
（三）劳动保障部门规定的其他资料。
第七十三条 审核通过后，经办机构按照规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，将核定结果告知申请人。
第七十四条 工伤职工对一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费核定金额有异议，提出重核时，经办机构予以重核，所需程序同第六十七条。
第五节 工亡待遇审核
第七十五条 职工因工死亡，申请工亡待遇应提供以下资料：
（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；
（二）工伤认定结论；
（三）劳动保障部门规定的其他资料。
第七十六条 经办机构按规定计算工亡职工的一次性工亡补助金、丧葬补助金，计算每一供养亲属享受的抚恤金数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转经办机构，同时发给供养亲属资格证明，将核定结果告知申请人。
第七十七条 工亡职工供养亲属对工亡待遇核定金额有异议，提出重核时，经办机构予以重核，所需程序同第六十七条。
第六节 待遇调整审核
第七十八条 当根据有关规定对享受工伤保险待遇人员的相关待遇进行统一调整时，应依据有关规定，核对相关信息，建立待遇调整台账。
第七十九条 工伤职工达到退休年龄、被收监执行、死亡的，供养亲属丧失或暂时丧失供养条件的，用人单位、工伤职工或其亲属应及时向经办机构报告并提供相应证明，经办机构应及时核对相关信息，停止其工伤保险待遇。
第八十条 工伤职工劳动能力鉴定结论发生变化或服刑完毕的，应重新填写《工伤保险待遇申领表》并提交劳动能力鉴定结论或服刑完毕证明。劳动能力鉴定结论发生变化的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明原劳动能力鉴定结论变更时间、原鉴定结论及鉴定时间；服刑完毕的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明收监日期、服刑完毕日期。经办机构应根据用人单位、工伤职工或其亲属提供的材料，核对相关信息，调整或恢复其工伤保险待遇。
第八十一条 享受工伤保险待遇人员对待遇调整金额有异议，提出重核时，经办机构予以重核，所需程序同第六十七条。
第七节 待遇支付
第八十二条 经办机构对工伤保险待遇经认真审核后，应按规定支付费用。伤残津贴、生活护理费从
完成劳动能力鉴定的次月开始计发，供养亲属抚恤金从工伤职工死亡的次月开始计发。
第八十三条 经办机构依据核定的结果支付参保单位垫付的费用和定点医疗（康复）机构的医疗（康复）费，依据核定的相关项目、金额，及时支付给工伤职工或工亡职工供养亲属，依据核定的相关项目、金额，及时支付给有关定点医疗（康复）机构或辅助器具配置机构。
第八十四条 经办机构每月根据上月待遇支付记录及新增工伤职工工伤保险待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成《工伤保险基金支出核定汇总表》。
第八十五条 经办机构每月填写《工伤保险基金支出核定汇总表》。工伤职工达到退休年龄、被收监执行、死亡的，供养亲属丧失供养条件的，经办机构停止支付其定期工伤保险待遇。
第八章 财务管理 第一节 收入与支出
第八十六条 经办机构根据工伤保险费到账信息，编制《工伤保险费实缴清单》，将收入户存款全部转入财政专户。经办机构应定期与财政部门对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调节相符。第八十七条 经办机构根据基金支出计划，于每月月末填制下月用款申请书，根据银行回单，将基金支出信息存档。
第二节 会计核算
第八十八条 经办机构根据基金收入情况，及时填制收入记账凭证。
（一）经办机构征缴收入应根据银行回单、工伤保险基金专用收款收据、《工伤保险缴费核定汇总表》、《工伤保险缴费核定明细表》，填制记账凭证。
（二）对“收入户存款”、“支出户存款”、“财政专户存款”、“债券投资”生成的利息，根据银行转来的利息回单或财政转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。
（三）对滞纳金等其他收入，根据银行回单或财政部门转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。
第八十九条 对发生的每笔基金支出，经办机构应及时填制支出记账凭证。
（一）工伤待遇支出，根据电汇单、转账支票存根和银行回单以及《工伤保险基金支出核定汇总表》，填制记账凭证。
（二）经财政部门核准的其他非工伤保险待遇性质支出，劳动能力鉴定费支出分列科目，其他支出（如临时借款的利息等），通过“其他支出”科目核算，从“支出户”划转，以支票存根、支付银行借款利息回单等相关支付凭据作为原始凭证，填制记账凭证。
第九十条 经办机构根据记账凭证登记现金日记账、银行日记账和明细分类账。按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。
第九十一条 每月月终，收到银行对账单后，经办机构与银行日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行日记账、财政存款日记账、明细分类账与总分类账核对。
第九十二条 经办机构根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、年度会计报表。第三节 预算与决算
第九十三条 经办机构根据本年度实际征缴和支出、结余情况以及征缴和下年度征缴年度计划和待遇支出年度计划，编制预算草案，按程序报批。
第九十四条 经办机构根据批准的预算草案，填制预算报表，并根据征缴情况及实际收支情况，定期报告预算执行情况。
第九十五条 因特殊情况需要调整预算时，经办机构要根据具体情况编制预算调整方案，按程序报批。
第九十六条 经办机构根据决算编制工作要求，于年度终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户银行、财政专户对账，并进行年终结账。经办机构根据本年度各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，形成年度会计决算报告，并按程序报批。
第九章 监督管理 第一节 定点管理
第九十七条 劳动保障行政部门、经办机构要加强定点机构的管理，对定点医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构实行定期、不定期检查，采取日常检查、季度检查、半年和年终检查相结合的方法。对违反工伤保险政策规定的定点机构，视情节轻重分别给予通报批评、限期整改、黄牌警告直至取消定点资格。对违反工伤保险政策规定的医务人员，除追回发生的违规医疗费用外，视情节轻重，责令其限期整改、通报批评或停止处方权。
第二节 参保对象管理
第九十八条 经办机构按照年度工作计划，采取以下方式确定稽核对象。
（一）从数据库中随机抽取；
（二）根据数据库信息异常情况确定；
（三）根据举报、有关部门转办、上级交办和异地信函协查件等资料确定；
（四）根据国家有关规定确定。
第九十九条 经办机构向被稽核对象发出《工伤保险稽核通知书》，进行实地稽核或书面稽核。稽核包括参保单位缴费情况以及工伤保险待遇享受人员情况等内容。
（一）参保单位缴费情况
1、查阅《工伤保险缴费申报核定表》，摘录参保单位已申报、缴费的人数和缴费数额。
2、查阅《职工工资发放明细表》、《劳动工资统计台账》及与缴费基数有关的会计总账、明细账、原始凭证、年度会计决算表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。
3、对长期欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，督促其履行还款协议。
4、对破产单位无法完全清偿的欠费，经办机构对该单位财务状况和缴费情况予以稽核。对符合核销条件的，按程序报批，并将审批的核销欠费信息及资料存档。
（二）工伤保险待遇享受人员情况
1、核查工伤保险待遇享受人员户口簿、身份证件、户籍所在地公安派出所或街道劳动保障事务所提供的居住证明，或通过指纹认证等手段，确定工伤保险待遇享受者的生存状况。
2、审查供养亲属身份证件或就业管理部门出具的无业证明及其他资料，核实是否存在重复享受、冒领和骗取供养亲属抚恤金的行为。
（三）依据国家有关规定，需稽核的其他项目。
第一零零条 经办机构根据稽核情况填写《工伤保险稽核工作记录》，全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证等资料。
第一零一条 经办机构根据《工伤保险稽核工作记录》和取得的证据，填写《工伤保险稽核情况告知书》或《工伤保险稽核整改意见书》，下达被稽核对象。
第一零二条 经办机构将《工伤保险稽核整改意见书》建档，并根据其执行情况建立稽核处理信息。
第一零三条 稽核对象不履行《工伤保险稽核整改意见书》处理意见的，也未提出复查申请的，经办机构向其下达《工伤保险费催缴通知书》，或追回冒领金额。对拒不执行的，填制《工伤保险提请行政处罚建议书》，送劳动保障行政部门。第三节 内部监督
〖HTH〗第一零四条 经办机构依据工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。内审计划批准后，经办机构组织实施，内审内容主要包括：
（一）抽查参保单位申报缴费的有关原始资料，验证参保单位的参保人数、缴费基数；
（二）抽查参保单位的缴费情况，验证是否按核定基数征缴；
（三）抽查缴费情况原始资料，验证工伤待遇计发标准的准确性；
（四）抽查工伤职工工伤保险待遇标准、调整待遇有关的原始资料，验证待遇调整的准确性；
（五）抽查工伤职工死亡、供养亲属证明等原始资料，验证待遇计发的准确性；
（六）抽查工伤保险基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的正确性；
（七）依据国家有关规定，需内部监督的其他内容。
第一零五条 经办机构记录内审中发现的问题。根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并跟踪监督。
第十章 附 则
第一零六条 经办机构对各业务台账信息进行整理、汇总，编制各类统计台账、统计报表和资料，与相关业务科室进行核对，撰写分析报告。
第一零七条 参保单位填写的原始表格，需经办人、审核人、负责人签字或签章，并注明经办日期；各业务科室之间传递信息的表格，转出、转入部门需认真复核，确保无误，经办人、审核人、复核人、主管领导均需签字盖章。
第一零八条 各业务科室应按有关规定对档案资料进行分类整理，确定密级，妥善保管，并做好电子文档的备份工作。
第一零九条 经办机构要加强和规范票据管理，按照规定进行票据的印制、填写、整理、保管、销毁等工作。
第一一零条 各县市区可根据本规程制定经办细则。
第一一一条 本规程由市劳动和社会保障局负责解释。
第一一二条 本规程自发布之日起施行。
第二篇：工伤保险业务办事指南[范文模版]
工伤保险业务办事指南
一、工伤事故申报
首先，单位 在发生工伤后，3天内到区社保局多余2生育保险科登记报告（一次工伤3人以上或工亡，须在24小时内申报），并填写《重庆市工伤事故伤害报告表》。
其次，单位 在发生工伤后，30天内到区行政审批大厅人力资源和社会保障窗口申请工伤认定。
二、工伤就医
治疗工伤应到辖区工伤协议医院。情况紧急时，可到就近的医疗机构抢救，伤情平稳后转到协议医院治疗。如因伤（病）情需转往市级转诊定点医院的，填报《重庆市工伤职工转诊转院审批表》至工伤生育保险科审批。
如因抢救危重工伤职工需要使用目录外药品和诊疗项目的，填报《重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表》至工伤生育保险科审批。
工伤职工接到工伤协议医院出院通知后，应及时办理出院手续，不得拒绝出院或无故拖延出院时间，否则自出院通知下达之日起发生的医疗费用，由用人单位和工伤职工承担，工伤保险基金不予支付。
三、工伤旧伤复发办理程序
工伤职工受伤一年后，经工伤协议医院初步诊断复发的，需要参保单位向区劳动能力鉴定委员会申请旧伤复发鉴定确定后，填报《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》至工伤生育保险科审批，再到指定工伤协议医疗机构进行治疗。工伤旧伤复发医疗费用申领材料与工伤医疗费用申领要求的材料一致。但需提供鉴定此次旧伤复发的《劳动能力鉴定（确认）结论书》。
四、工伤康复（职业病）治疗办理程序
1、根据工伤职工伤情，确需进行康复治疗的，由医治工伤的协议医院提出建议，用人单位填报《重庆市工伤职工康复治疗申请表》一式两份、工伤认定书复印件、工伤职工身份证复印件，至工伤生育保险科初审，再报市工伤保险管理中心审批，到指定的康复协议医疗机构进行康复治疗。其符合政策规定的医治费用由康复协议医疗机构与市工伤保险管理中心结算。
2、职工患职业病并取得工伤认定书后，由工伤职工本人或用人单位填报《重庆市工伤职工康复治疗申请表》一式两份，工伤认定书复印件，工伤职工身份证复印件，至工伤生育保险科初审，再报市工伤保险管理中心审批，到指定的职业病协议医疗机构进行治疗。其符合政策规定的医治费用由职业病协议医疗机构与市工伤保险管理中心结算。
五、配置（更换）辅助器具办理程序
工伤职工需要配置辅助器具的，须由参保单位首先向劳动能力鉴定委员会提出配置（更像）辅助器具的鉴定申请并取得确定结论，填报《重庆市工伤职工配置辅助器具申报表》、工伤认定书、工伤职工身份证复印 件至工伤生育保险科审批，再到指定的辅助器具配置协议机构进行配置（更换）。其符合政策规定的辅助器具费用由辅助器具协议机构与区社保局结算。
第三篇：工伤保险业务操作流程说明
工伤保险业务操作流程说明
一、工伤认定流程说明
1、职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向市级社会保险行政部门提出工伤申请。遇有特殊情况，经报市级社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长，延长时间最长不得超过90天。
用人单位未在30日内提交工伤认定申请的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
2、用人单位未在规定的期限内提出工伤申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地的社会保险行政部门提出工伤认定申请。超过规定时限提出工伤认定申请的，社会保险行政部门不予受理。
3、用人单位在发生较严重的工伤事故后应当在24小时内电话报告统筹地区人力资源和社会保障行政部门备案，尔后再按程序以书面形式申报工伤。
4、提出工伤申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：（1）职工个人的工伤认定申请书；（2）受伤害职工的有效身份证明；（3）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的有效证明材料；（4）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）；（5）两人以上的证人证言；（6）医疗机构出具的伤情诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
5、社会保险行政部门应当自收到工伤认定申请之日起15个工作日内，作出受理或者不予受理决定，书面告知申请人并说明理由。申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当当场或者在15个工作日之内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正全部材料。
6、社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。
7、职工或者其近亲属、用人单位对工伤认定结论不服的，60日内可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼。
二、劳动能力鉴定流程说明
1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。
2、劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定书和职工工伤医疗的有关资料。县、区属单位职工的劳动能力鉴定申请，需由县、区社会保险行政部门签发意见后上报。
3、用人单位或个人申请因工负伤劳动能力鉴定需提交以下材料：（1）兰州市职工因工伤残劳动能力鉴定申请表；（2）兰州市职工因工伤残劳动能力鉴定表；（3）《兰州市职工工伤认定决定书》原件以及《职工因工负伤工伤证》和身份证复印件各一份；（4）负伤职工治疗医院签署治疗终结意见，用人单位签发是否情况属实的意见；（5）加盖治疗医院病案室红色印章的原始住院治疗全部病历，包括特检资料复印件；（6）职业病诊断证明（或者职业病诊断鉴定书）;（7）职工本人要求进行劳动能力鉴定书面申请。
4、市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，并下达《劳动能力鉴定结论通知书》。必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
5、对市劳动能力鉴定委员会作出的工伤鉴定结论不服的，被鉴定人或用人单位应当在收到《劳动能力鉴定结论通知书》之日起15日内向省级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定书面申请。省劳动能力鉴定委员会的鉴定结论为最终结论。
6、工伤职工或者其近亲属，用人单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，可以申请劳动能力复查鉴定。
三、落实工伤保险待遇流程说明
工伤保险待遇支付需用人单位到市、县（区）工伤保险经办机构负责办理。已参保单位由工伤保险基金支付，未参保单位由用人单位支付。
第四篇：温州市医疗保险业务经办规程
温州市医疗保险业务经办规程
温州市医疗保险管理中心
二〇一一年五月
目 录
一、定点单位管理.........................................1
二、目录管理.............................................2
（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库...............3
（二）基本医疗保险医用材料数据库.......................3
（三）基本医疗保险药品数据库...........................3
（四）疾病目录数据库...................................3
（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库.............3
（六）特殊病种及支付范围数据库.........................4
（七）异地就医医保定点单位数据库.......................4
三、参保管理.............................................4
（一）现有医疗保险种类................................4
（二）参保单位和个人..................................5
（三）重复参保管理....................................6
四、基本医疗保障关系转移接续管理.........................6
五、证卡管理.............................................8
六、缴费管理.............................................8
（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹....................8
（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹...................10
（三）大病医疗救助...................................11
（四）公务员医疗补助.................................12
（五）城镇居民（成年）基本医疗保险...................12
第I页
（六）未成年人（含大学生）医疗保险...................13
（七）农民工医疗保险.................................13
（八）特殊人群医疗保险...............................13
（九）医疗保险参保年限折算...........................14
七、个人帐户管理........................................14
（一）个人帐户类型和用途.............................14
（二）个人帐户划建...................................14
（三）个人帐户年终统算和结息.........................17
（四）个人帐户转出和清算.............................17
八、就医管理............................................17
（一）转外就医管理...................................18
（二）异地定点管理...................................20
（三）特殊病种门诊管理...............................21
（四）公务员慢性疾病门诊管理.........................22
（五）临时外出人员急病就医管理.......................22
（六）参保人员白名单管理.............................23
（七）参保人员黑名单管理.............................23
九、医疗费用管理........................................23
（一）费用支付范围...................................24
（二）费用支付条件...................................25
（三）医保待遇标准...................................29
（四）费用审核和结算.................................35
第II页
（五）限量支付管理...................................37
十、基金管理............................................38
（一）医疗保险基金的征缴.............................38
（二）医保定点单位费用结算...........................38
（三）窗口报销费用结算...............................39
（四）医保个人帐户一次性支付.........................39
（五）个人帐户异地转入...............................40
（六）医疗保险费退回处理.............................40
（七）医保定点单位保证金返还.........................40
（八）代收代付款项的结算.............................40
（九）市内异地就医医疗费用结算、清算.................40
（十）省内异地就医医疗费用结算、清算.................42
十一、稽核监督..........................................43
十二、特殊人群管理......................................44
第III页
为推进温州市基本医疗保险市级统筹暨医保“一卡通”工程，温州市执行统一的基本医疗保险政策、统一的医疗保险经办流程，参加温州市医疗保险的人员持“中华人民共和国社会保障卡”在温州市内就医、购药，通过温州市医保管理服务平台实现直接联网结算。根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险异地就医联网结算经办规程的通知》（浙人社发[2010]196号）和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发[2010]75号）规定，制定本业务经办规程，主要内容包括：定点单位管理、目录管理、参保管理、基本医疗保障关系转移接续管理、证卡管理、缴费管理、个人帐户管理、就医管理、医疗费用管理、基金管理、稽核监督、特殊人群管理等。
本文所指的温州市包括温州市市本级及鹿城区、瓯海区、龙湾区和经济技术开发区（以下简称温州市区），以及乐清市、瑞安市、苍南县、平阳县、永嘉县、泰顺县、文成县和洞头县八个县（市），以下简称温州市各地。
一、定点单位管理
就医联网结算按基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理（以下统称医保定点单位）。
各地人社部门对市级统筹前已确定的和新申请的医保定点单位，按全市统一的定点准入标准进行审核，符合条件的，报市人力资源和社会保障局确认并向社会公布，作为温州市基本医疗保险定点单位，并授予标牌。
第1页
温州市内有意申报浙江省内异地就医联网结算定点医疗机构、定点零售药店的单位，应填写《浙江省异地就医联网结算定点医疗机构申请表》（表格一），经当地医保经办机构登记备案并报送市医保中心汇总后，上报省级医疗保险服务中心。
各地医保经办机构负责与辖区内取得医保定点单位资格的医疗机构、零售药店签订全市统一的《温州市基本医疗保险定点服务协议书》，并可根据各自实际情况签订补充协议作为该协议的补充文本，具有同等法律效力。
各地医保经办机构对辖区内医保定点单位的医疗服务管理实行日常监督和考核相结合的办法。把跨辖区和省内异地就医参保人员的医疗服务管理纳入就医地医保经办机构的监督检查考核范围。医保定点单位考核不合格的，由就医地医保经办机构向市人社部门提出取消其医保定点单位资格，并收回标牌。
二、目录管理
根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发〔2010〕75号）精神，建立全市基本医疗保险数据库（以下简称市医保数据库）。
市人力资源和社会保障局成立温州市医保目录管理领导小组，领导小组负责本市有关医保目录和数据库的管理和监督工作。领导小组下设办公室，负责办理全市有关医保目录和数据库的管理和监督具体事务。
市医保数据库包括基本医疗保险医疗服务项目目录数据库、基本医
第2页
疗保险医用材料数据库、基本医疗保险药品数据库、疾病目录数据库、医保定点单位内设科室及执业医师数据库、特殊病种及支付范围数据库、异地就医医保定点单位数据库等管理数据库。全市各地医保经办机构和医保定点单位应从温州市医保管理服务平台下载并及时更新，确保与市医保数据库一致。
（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库
按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》中的“医疗服务项目”编码执行。
（二）基本医疗保险医用材料数据库
基本医疗保险医用材料数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行。
（三）基本医疗保险药品数据库
基本医疗保险药品数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行。
（四）疾病目录数据库
按国际疾病分类ICD-10编码执行。医保定点单位应在参保人员结算费用的同时，及时规范上传疾病诊断信息。
（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库
医保定点单位负责单位内部取得执业医师或执业助理医师资格审核，填写《温州市定点医疗机构内设科室及执业医师申报名册》（表格
第3页
二）及其电子文档，并提供相关执业医师证书复印件，经各地医保经办机构确认、汇总，由市医保中心备案后，报市目录管理办公室统一建库，将定点医疗机构名称、内设科室、医师的名单根据《医院内设科室及执业医师目录的编码规则》（表格三）建立数据库，日常维护实现程序化、规范化、动态化备案管理。
（六）特殊病种及支付范围数据库
制定特殊病种医疗保险门诊医疗费可支付范围（另行发文），规范特殊病种医疗保险门诊支付范围管理，保障参保人员的医疗服务需求。市人力资源和社会保障局根据医学技术的发展与统筹基金收支以及各地参保人员合理治疗需求等情况，对支付范围进行调整补充。对超出支付范围的医疗费用，医疗保险住院统筹基金不予支付。
（七）异地就医医保定点单位数据库
根据温州市、杭州市和上海市医院等级为三级的医保定点医疗机构（人社行政部门认定）及省内其他已联网结算的医保定点单位情况建立数据库，规范参保人员转诊就医、购药行为。市目录管理办公室根据以上三地三级医保定点医疗机构及省内其他联网结算的医保定点单位变化情况进行数据库管理和维护。
三、参保管理
（一）现有医疗保险种类
温州全市目前的医疗保险种类有：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗和其他人员医疗保险[包括农民工医疗
第4页
保险、公务员医疗补助、国家工作人员子女统筹、无固定收入的离休人员配偶医疗保险、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）医疗保险、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员医疗补助、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员医疗补助等]。
其中职工基本医疗保险、城镇居民（成年）基本医疗保险、新型农村合作医疗属于基本医疗保险。
（二）参保单位和个人
参加职工基本医疗保险应同时参加门诊和住院医疗保险。用人单位包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及个体经济组织及其职工应当参加职工基本医疗保险。
参保单位和人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。
国家行政机关，参照国家公务员制度管理的党委、人大、政协机关，群众团体、各民主党派和工商联，审判机关、检察机关，其他法定依照或参照公务员序列管理和财政全额拨款事业单位的工作人员，在参加职工基本医疗保险的基础上，应当参加公务员医疗补助。
具有温州市区非农户籍、尚未参加温州市职工基本医疗保险、年满18周岁（不含在校生）、城镇非从业人员，应当参加城镇居民（成年）基本医疗保险。
市区大中专院校（含技校）、中小学、幼儿园未满18周岁的在第5页
册学生儿童，以及市区非农户籍未满18周岁的非从业人员应当参加未成年人（含大学生）医疗保险。
温州市区用人单位（各类企业、民办非企业单位、个体经济组织）和与之形成劳动关系的农民工（在国家规定的劳动年龄内，具有农业户口或市区外非农业户口，有劳动能力），经本人申请或征得本人同意，可参加市区农民工医疗保险。本市其他地区农民工医疗保险政策按各地规定执行。
特殊人群，包括国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等，应当按规定参加各自的医疗保险（补助）。
（三）重复参保管理
以下医疗保险不能同时参保和重复享受：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗、农民工医疗保险、特殊人群医疗保险。
四、基本医疗保障关系转移接续管理
温州全市基本医疗保障关系转移接续按《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发[2009]191号）、《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规
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程（试行）的通知》(人社险中心函[2010]58号)、《关于印发〈浙江省流动就业人员基本医疗保障关系转移业务经办规程（试行）〉的通知》（浙人社发[2010]184号）和《温州市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办流程的补充意见》有关规定执行。主要流程如下：
（一）参保人员在新就业单位参加基本医疗保险。
（二）参保人员在办理转移接续前按原参保地规定先办理暂停参保手续。
（三）参保人员或新就业地用人单位带相关材料到新就业地经办机构指定窗口办理，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（表格四），并按规定提供居民身份证等相关证明材料。
（四）新就业地经办机构受理申请后，应在受理之日起15个工作日内对符合当地转移接续条件的，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》（表格五）。
（五）原参保地经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》之日起15个工作日内，终止参保人员在本地的基本医疗保险关系并生成《参保凭证》（表格六）和《参保人员医疗保险类型变更信息表》（表格七）传送给新就业地经办机构。
（六）参保人员有个人帐户的，办理个人帐户清算划转手续。
（七）新就业地经办机构在收到《参保凭证》、《参保人员医疗保险类型变更信息表》的15个工作日内，补充完善相关信息。
（八）新就业地经办机构在收到个人帐户转移金额15个工作日
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内，对金额进行核对后计入参保人员的个人帐户。
五、证卡管理
全市参保人员使用统一的“中华人民共和国社会保障卡”。社会保障卡制作严格按照国家部省统一的技术标准规范执行。社会保障卡由统一的管理部门（温州市区为市民信息资源管理中心）负责信息采集、发放和更换。
医疗保险专用证历本由指定部门按照医保经办机构统一的格式要求，参照温州市通用门诊病历本样式印制，并负责发放和更换。
六、缴费管理
（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹
1、参保单位住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳： 机关、财政全额拨款事业单位：按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为6%），按月缴纳。
其他参保单位：
（1）在职人员：按本单位全部在职人员本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为6%），按月缴纳；
（2）实施职工基本医疗保险制度（温州市区为2000年10月1日）后（含）陆续达到法定退休年龄的在职人员，在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位一次性为其补足20年；
（3）实施职工基本医疗保险制度（温州市区为2000年10月1日）前（不含）已退休、退职人员，用人单位按“参保当年医疗保险
第8页
缴费基数的一定比例（温州市区现为6%）×12个月×退休退职人员应缴年限”的标准一次性缴纳。一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳（温州市区分期缴纳期限为3至10年）。退休、退职人员应缴年限计算标准为：70周岁（含）以下的计算至75周岁，70周岁以上的按5年计算。
2、灵活就业人员住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳： 法定劳动年龄段的灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限参照“其他参保单位”的在职人员，按缴纳，逐步过渡到按月缴纳；
参加养老保险且已办理退休手续的灵活就业人员统筹基金按“参保当年医疗保险缴费基数的一定比例（温州市区现为6%）×12个月×20年”的标准一次性缴纳。
3、参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员，其职工基本医疗保险个人账户按照下列标准和方式缴纳：
参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%）按月缴纳；职工个人（不含退休、退职人员）按本缴费基数的一定比例（温州市区现为2%）按月缴纳。
4、住院医疗保险费欠缴和补缴：
参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳住院医疗保险费。未按规定缴纳的，由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，第9页
按照规定加收滞纳金。滞纳金并入统筹基金。
统筹基金按缴费的，1个医疗保险内不缴费即视为中断缴费；按月缴费的，3个月不缴费即视为中断缴费。
中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。
首次参保的单位和灵活就业人员，不能补缴参保前的医疗保险费。
（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹
用人单位在职人员参加门诊医疗统筹，门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：
用人单位以当月全部在职职工工资总额的一定比例（温州市区现为3.5%）按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。
职工以本人上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为2%），由参保单位在其工资中按月代扣代缴。
法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为5.5%）按月缴纳。
门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇（如与温州市区不一致，按各地政策规定执行）。
门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗
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保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为3.5%）一次性缴纳（温州市区财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。
门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为3.5%）一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。
门诊医疗保险费欠缴和补缴：
参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳门诊医疗保险费。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。
灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。
（三）大病医疗救助
参保人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。参保人员大病医疗救助统筹费按照下列标准和方式缴纳：
1、在职人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为9元），第11页
由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；
2、法定劳动年龄段的灵活就业人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为9元）按缴纳，逐步过渡到按月缴纳；
3、退休、退职人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为3元），由养老金发放单位代扣代缴，按月缴纳。
（四）公务员医疗补助
参加职工基本医疗保险的公务员以上全省职工月平均工资为公务员医疗补助费缴费基数，参保单位暂按本单位全部公务员（含退休人员）缴费基数之和一定的比例（温州市区现为8%）按月缴纳，今后根据收支状况可对缴费比例进行适当调整。
缴费比例中，部分（温州市区现约为3%）用于公务员个人帐户补充，剩余部分（温州市区现约为5%）用于医疗费个人负担部分补助。
（五）城镇居民（成年）基本医疗保险
城镇居民（成年）基本医疗保险费按照下列规定缴纳，一个内缴费额不再变动：
1、城镇居民（成年）基本医疗保险费由个人和财政共同负担（温州市区现缴纳标准为每人每年580元，其中个人每年缴纳300元，财政每人每年补助280元）。
2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一级、二级（限智力、精神、肢体）、《困难家庭救助证》的参保居民，个人不缴费，由财政
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全额补助。
（六）未成年人（含大学生）医疗保险
1、未成年人医疗保险费由个人和财政共同负担（温州市区现缴纳标准为每人每年330元，其中个人每年缴纳100元，财政每人每年补助230元）。
2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的未成年人，持《中华人民共和国残疾人证》的未成年人以及孤儿，个人可不缴费，其医疗保险费可由财政全额补助。
已按规定缴纳未成年人医疗保险费的，一个内个人缴费和财政补助标准不再变动。
（七）农民工医疗保险
农民工医疗保险费由用人单位缴纳，个人不缴费。
用人单位以上全省职工月平均工资为缴费基数，按应当参加农民工医疗保险的全部人员缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%），按月申报缴纳。
缴纳的医疗保险费全部用于建立农民工医疗保险住院统筹基金，不建立个人帐户。
（八）特殊人群医疗保险
国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等缴纳医疗保险费按各地有关政策规定执行。
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（九）医疗保险参保年限折算
城镇居民（成年）基本医疗保险参保人员因就业等原因转为参加职工基本医疗保险的，其城镇居民（成年）基本医疗保险的缴费年限可按各地的折算标准计算。
七、个人帐户管理
根据医保政策规定，医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）采用年初预划、内统筹使用、年终实际结算的形式进行管理。个人帐户管理主要包括个人帐户的类型和用途、个人帐户划建、个人帐户年终统算和结息、个人帐户转出和清算等部分。
（一）个人帐户类型和用途
个人帐户分当年个人帐户和历年个人帐户两部分。当年个人帐户指在当年医保内按政策规定划入的部分，历年个人帐户指当年没使用完的结转部分。
个人帐户当年资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的，在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。
个人帐户历年结余资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的，在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。
（二）个人帐户划建
根据个人参保缴费情况，个人帐户采用预划、实划、年终统算和结息等形式进行划建：
1、预划
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（1）年初预划
上已参保的人员，每个医保开始预划当的个人帐户。划建月数为12个月。
划建年龄段计算：正常参保缴费的在职人员和退休退职人员，以身份证号中的出生日期为准计算年龄段，如无身份证号，以该人员类别的最低额度划建。
（2）内新参保人员的预划
对于内新参保的人员，从参保登记的下月开始预划，预划月数为下月（缴费当月）到的最后一个月。
2、实划（1）补缴实划
门诊医疗保险费补缴后，根据参保人员应缴年月，按实划入参保人员个人帐户。应缴年月在当的划入当年帐户,应缴年月早于当的划入历年帐户，如划入时该参保人员个人帐户已清算，则一次性支付给参保人。
（2）异地帐户转入
参保人员异地转入，个人帐户按实际转入的当年资金和历年结余资金划入。因办理转移手续中断缴费后补缴的，补缴次月补划个人帐户。
3、划建比例
（1）职工基本医疗保险门诊医疗统筹个人账户按下列规定划建： 在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数的第15页
一定比例（温州市区现为2%）缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。
根据不同年龄段，按上一全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数一定比例（温州市区现为3.5%）缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户[温州市区具体比例现为：45周岁以下的，按1%划入；45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入；退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入；70周岁（含）以上的，按2.3%划入]（2）参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员，其职工基本医疗保险个人账户按下列规定划建：
职工个人（不含退休、退职人员）按本缴费基数的一定比例（温州市区现为2%）全部划入。
参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%），按不同年龄段划入个人帐户[温州市区具体比例现为：45周岁以下的，按缴费基数的1.5％划入；45周岁（含）以上至退休、退职前的，按缴费基数的1.8%划入；退休或退职后至70周岁以下的，按缴费基数的2%划入；70周岁（含）以上的，按缴费基数的2.3%划入]。
公务员医疗补助缴费比例（温州市区现为8%）中，对职工基本医疗保险个人帐户进行一定比例的补充（温州市区现具体比例为：45周岁以下的，按缴费基数的2.2%划入；45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按缴费基数的2.8%划入；退休（退职）后至70周岁以下
第16页 的，按缴费基数的4.7%划入；70周岁（含）以上的，按缴费基数的5.2%划入）。
（三）个人帐户年终统算和结息
个人帐户在年终统算后，当前医保结余的个人帐户资金，在下一个医保可结转为个人帐户历年结余资金，并按相关文件规定计息。
一个医保内，参保人员发生门诊医疗变动的（含险种变动、中断后再参保等），其个人帐户在该内暂不变动，即不再重新预划帐户，直至该末再根据该参保人员的门诊医疗统筹实际缴费情况对其个人帐户进行统算。根据个人帐户“实际应划金额”和“实际使用金额”计算出“当年实际余额”。如余额为正数，则结转为个人帐户历年帐户；如余额为负数，则在个人帐户次年帐户中予以调整。
（四）个人帐户转出和清算
参保人员因在本地终止参保（如死亡、出国（境）定居、工作调动等），应该进行个人帐户清算。经清算后当个人帐户有透支的，应结清透支的医疗费。
参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。参保人员出国（境）定居的，个人帐户经清算后余额一次性发还本人。
参保人员工作调动的，个人帐户余额可转出到调入地，调入地无个人帐户的，其个人帐户余额一次性发还本人。
八、就医管理
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按照“定点互认，选择就医”原则，参保人员可持医疗保险专用证历本、社会保障卡，在全市医保定点单位自由选择直接刷卡就医或购药，按照参保地的待遇标准享受医疗保险待遇。就医地医保定点单位应核验参保人员证卡，做到人、证、卡合一。就诊、购药经过应清晰、完整记载在医疗保险专用证历本上，并与收费项目一致。
就医管理包括：转外就医管理、异地定点管理、特殊病种门诊管理、公务员慢性疾病门诊管理、临时外出人员急病就医管理、参保人员白名单管理、参保人员黑名单管理等。
（一）转外就医管理
参保人员转温州市外医保定点医疗机构就医、购药必须在参保地医保定点单位办理转诊手续或医保经办机构办理转外就医登记。
已办理转外就医登记的参保人员转省内已联网结算的医保定点医疗机构就医、购药，可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。转省内未联网结算的医保定点医疗机构和转省外医保定点医疗机构就医、购药，所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。
1、转外就医遵循“转上不转下”原则，转入医院是国内上一级基本医疗保险定点医疗机构（主要为上海市、杭州市三级定点医疗机构）。参保人员因病情需要转温州市外的医保定点医疗机构就医，需到参保地定点医疗机构办理转诊手续（原则上应在参保地最高等级医疗机构办理），经主诊医生申请,科主任或主任医师初审，医保办审核并登记备案。
2、参保人员因病情需要，需转非上海、杭州的三级医保定点医
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疗机构治疗的,由医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后,应经参保地医保经办机构复核并登记备案。
3、因参保人员的病情原因，需转二级专科医院，医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后，还需经参保地医保经办机构复核并登记备案。
4、需反复进行放化疗人员或定期复查人员（包括住院），应提供明确复查或治疗日期的出院小结或门诊病历原件及复印件、转诊申请报告，到转出医疗机构的医保办办理再次转诊手续。
5、申请伽玛刀治疗的转诊人员需提供由参保地经办机构所要求的医疗机构主诊医生填写，并经科主任或主任医师签名、医保办审核盖章的《温州市医疗保险伽玛刀治疗审核单》（表格八）以及相应检查报告单，到参保地经办机构登记备案。申请伽玛刀治疗限以下适应症之一：（1）颅内直径≤3cm的功能区原发性肿瘤：A.手术难以切除或有手术禁忌；B.经普通放疗后残存灶；C.孤立单发的不能手术的颅内转移灶；（2）病灶直径≤5cm的各种体部恶性肿瘤，且不能手术或有手术禁忌；（3）体部各种恶性肿瘤经普通放疗、适形放疗后直径≤3cm的残留灶或复发性孤立单并发病灶。伽玛刀转诊三级医保定点医疗机构，二级医保定点医疗机构原则上限上海、杭州二级伽玛刀专科医院。
6、转外就医选择一家医保定点医疗机构，如需转第二家，必须持第一家医保定点医疗机构开具的转诊证明或病历记录依据。
7、已办理特殊病种门诊登记的参保人员必须到特殊病门诊登记
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选定的医疗机构办理转特殊病门诊转诊手续，包括跨县（市）门诊就医参保人员。
8、已办理异地定点登记的参保人员应在选定的最高级别定点医疗机构办理转诊手续。
9、转外就医登记有效期限为一个月，一次登记只限一次住院或一次门诊疗程。转外就医期间，在市内不能享受医保待遇（特殊病种门诊市内转诊除外）。需回本地就医的参保人员可到转出的医保定点医疗机构或参保地医保经办机构办理转诊注销手续。
（二）异地定点管理
参保人员长期居住在市外，按规定办理跨县（市）异地定点登记手续后，选定省内已联网结算的医保定点单位即可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。选定省内未联网结算的医保定点单位和异地定点省外医保定点单位就医、购药，所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。
1、参保人员在市外居住一年（含）以上的，填写《温州市医疗保险异地定点人员申请表》（表格九），可选择3家异地定点医疗机构和1家异地定点零售药店，由异地医保经办机构盖章后，交参保地医保经办机构登记备案。
2、参保人员办理异地定点登记后，在异地居住期间，在市内就医不能享受医保待遇（紧急情况就医除外）。
3、参保人员需到参保地医保经办机构申请办理异地定点登记，登记后原则上一年内不得变更。
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4、参保人员办理异地定点登记注销时，应填写《温州市医疗保险异地定点人员登记注销表》（表格十），由相关部门确认盖章。
5、参保人员在温州市内办理异地定点登记的，仍可在全市医保定点单位就医购药实时联网结算。
转外就医登记、社会保障卡及医疗证历的补发按异地定点地医保经办机构要求管理。
6、已办理异地定点登记的参保人员如需转外就医，应由选定的最高级别定点医疗机构按照转外就医管理办法办理转外手续。
（三）特殊病种门诊管理
1、参保人员如需申请特殊病种门诊治疗，应到参保地经办机构填写《温州市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇申请表》（表格十一）并出具相关材料申请办理。
2、参保人员应在温州市二级(含)以上定点医疗机构中选择三家就诊医院并签订承诺书，已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。
3、符合条件的，予以办理特殊病种门诊登记，并领取特殊病种门诊医疗证历本。
4、参保人员特殊病种认定有困难的应予以备案，待最终认定通过后予以登记，如最终不能认定的则不予登记。
5、参保人自办理特殊病种门诊登记之日起或备案后最终认定通过的备案之日起享受特殊病种门诊待遇。
6、特殊病种门诊转外就医、购药在省内未联网结算的医保定点
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医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费，由个人垫付后回参保地报销。
7、特殊病种门诊管理的具体规定按《温州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》执行。
（四）公务员慢性疾病门诊管理
1、参加公务员医疗补助的人员，如需申请慢性疾病门诊治疗，需到参保地经办机构填写《温州市公务员医疗门诊慢性疾病申请表》（表格十二），并出具相关材料申请办理。
2、参保人员申请慢性疾病门诊提供的材料应齐全，人社部门定期（一般一个季度）组织医学专家进行鉴定确认，符合条件的予以办理公务员慢性疾病门诊登记。
3、参保人员应在温州市医疗保险定点医疗机构中选择三家就诊医院，并领取慢性疾病门诊医疗证历本。已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。
4、慢性疾病门诊转外就医、购药，在省内未联网结算的医保定点医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费由个人垫付后回参保地报销。
5、参保人自公务员慢性疾病门诊登记之日起享受公务员慢性疾病门诊待遇。
（五）临时外出人员急病就医管理
1、参保人员到市外出差或休假、探亲期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的医疗费用，应在医疗终结后及时持相关
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材料到参保地经办机构填写《温州市医疗保险临时外出人员急病就医报销登记表》（表格十三），并办理核准登记手续。
2、临时外出人员应在当地选择一家医保定点医疗机构就医。
3、急诊病人因病情需要必须转诊的，按照转外就医登记管理有关规定，无须到参保地医保经办机构核准。
（六）参保人员白名单管理
参保人员发生以下情况，进入白名单管理：
1、参保人员由于医疗保险费欠缴，按有关规定先予以享受医保待遇的。
2、参保人员医疗保险费欠缴补缴后因各种原因导致到帐滞后，而本人又无能力全额垫付医疗费用的。
3、参保人员其他特殊原因经批准后可先予以享受医保待遇的。参保人员白名单管理即允许该参保人员在某段时间内实现实时刷卡结算，享受医保待遇以及医疗费用报销支付。设置截止日期自动移出白名单。
（七）参保人员黑名单管理
参保人员因恶意透支医疗费用、套取医保基金等行为，造成恶劣影响的。进入正常医保稽核程序，通过进入黑名单管理。参保人员黑名单管理即该参保人员在某时间段内暂停医疗待遇实时刷卡结算和窗口报销结算，设置截止日期自动移出黑名单。
九、医疗费用管理
医疗费用管理包括费用支付范围、待遇支付条件、医保待遇标准、第23页
费用审核和结算，以及限量支付管理等。
（一）费用支付范围
职工基本医疗保险统筹基金包括住院统筹基金和门诊统筹基金。职工基本医疗保险住院统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用：
1、在定点医疗机构发生的住院及特殊病种门诊医疗费用；
2、与住院未间断的留观医疗费用；
3、因急病就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的住院医疗费用（病情稳定后应转入定点医疗机构）；
4、已按规定办理异地就医登记的住院及特殊病种门诊医疗费用。
职工基本医疗保险门诊统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用：
1、在门诊医保定点单位发生的门（急）诊医疗费用；
2、未连续住院的留观医疗费用；
3、因急诊就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊医疗费用；
4、已按规定办理异地就医登记的门诊医疗费用。
大病医疗救助和农民工医疗保险统筹基金支付范围同职工基本医疗保险住院统筹基金支付范围。公务员医疗补助、城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险支付范围同职工基本医疗保险统筹基金支付范围。
未参加工伤、生育保险的公务员，因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用，由公务员医疗补助统筹基金全额支付。
职工基本医疗保险特殊病种门诊包括：
1、各类恶性肿瘤的治疗；
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2、器官移植后的抗排异治疗；
3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4、系统性红斑狼疮的治疗；
5、再生障碍性贫血的治疗；
6、血友病的治疗；
7、精神分裂症的治疗；
8、重症情感性精神障碍的治疗。
城镇居民（成年）基本医疗保险特殊病种门诊包括：
1、器官移植后的抗排异治疗；
2、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
3、精神分裂症的治疗；
4、重症情感性精神障碍的治疗。
未成年人（含大学生）医疗保险特殊病种门诊包括：
1、各类恶性肿瘤的治疗；
2、器官移植后的抗排异治疗；
3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4、系统性红斑狼疮的治疗；
5、再生障碍性贫血的治疗；
6、血友病的治疗；
7、精神分裂症的治疗；
8、重症情感性精神障碍的治疗；
9、儿童孤独症的治疗。
农民工医疗保险特殊病种门诊包括：
1、各类恶性肿瘤的治疗；
2、器官移植后的抗排异治疗；
3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4、系统性红斑狼疮的治疗；
5、再生障碍性贫血的治疗；6血友病的治疗。
公务员慢性疾病门诊包括：
1、高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者的治疗；
2、糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者的治疗；
3、脑血管意外恢复期（出院后一年内）的治疗。
（二）费用支付条件
1、职工基本医疗保险住院医疗统筹（包括大病医疗救助统筹）待遇支付条件：
参保单位参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，其全部参保人员在第25页
缴费当月即享受职工基本医疗保险待遇。已整体参保的单位，其新增人员在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。
首次参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇；按月缴费的，在连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇。
参保人员达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险住院统筹费缴纳年限不足20年的，由参保单位或灵活就业人员一次性补足20年的；实施职工基本医疗保险制度实施前已退休、退职人员，用人单位按规定已一次性缴纳职工基本医疗保险住院统筹费的，可终身享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。
用人单位不按规定参保或者参保单位欠缴医疗保险住院统筹费且未按规定补缴的，其在职职工和退休、退职人员发生的医疗费由所在单位承担，职工基本医疗保险基金不予支付。参保单位中断缴费后重新开始缴纳并补缴中断期间的职工基本医疗保险住院统筹费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在本单位补缴后继续享受中断期间的职工基本医疗保险住院待遇。
灵活就业人员逾期不缴纳的，停止享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后重新参加职工基本医疗保险的，须再连续缴费满6个月，在第7个月开始重新享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保
第26页
险住院统筹费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。
2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹的待遇支付条件： 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。
门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇（如与温州市区不一致各地可按各自政策规定执行）。
门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人一次性缴纳（温州市区现为财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。
门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的一定比例一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。
用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。
灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后
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重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。
3、公务员医疗补助的待遇支付条件：
公务员医疗补助一是对职工基本医疗保险个人帐户进行补充，二是对符合基本医疗保险支付范围内的住院、门诊医疗费用中个人自负部分的补助。
4、城镇居民（成年）基本医疗保险的待遇支付条件： 参保居民按时缴纳城镇居民（成年）基本医疗保险费后，即可在当年医保内按照规定享受城镇居民（成年）基本医疗保险待遇。
参保居民不按时缴纳城镇居民（成年）基本医疗保险费的即为中断缴费。中断缴费后下重新参加城镇居民（成年）基本医疗保险的，住院医疗统筹待遇从医保的第7个月开始重新享受医疗保障待遇，门诊医疗统筹待遇从医保当月即可享受。
5、未成年人（含大学生）医疗保险的待遇支付条件： 未成年人医疗保险费按缴纳。未成年人在规定时间内缴费后，即可按照规定享受未成年人医疗保险待遇。非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续，从缴费当月起享受医保剩余月份的医疗保险待遇。
参保人不按时缴纳未成年人医疗保险费的，即为中断缴费。中断缴费后再次参保的，从缴费后的第7个月开始享受住院医疗统筹待遇，缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。
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6、农民工医疗保险的待遇支付条件：
用人单位整体参加农民工医疗保险并按规定按时足额缴纳农民工医疗保险费的，其全部参保人员从缴费当月起享受农民工医疗保险待遇。
已整体参加农民工医疗保险的用人单位，其新招用的农民工在首次缴费后的第4个月开始享受农民工医疗保险待遇。
用人单位不按规定参加农民工医疗保险或者欠缴农民工医疗保险费的，其农民工发生的医疗费由用人单位承担，农民工医疗保险基金不予支付。
用人单位欠缴农民工医疗保险费后重新开始缴纳并补缴欠缴期间的农民工医疗保险费后，其参保农民工在本单位补缴后可享受欠缴期间的农民工医疗保险待遇。
（三）医保待遇标准
1、职工基本医疗保险住院统筹待遇
统筹范围内参保人员住院按医疗机构等级设立统筹基金起付标准，一级及以下医疗机构为300元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为700元。
一个内设一次住院起付标准。参保人员内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。
参保人员内住院发生的符合范围的医疗费累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准线以上至全省职工年平均工资
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2倍（含）以下部分，在职人员由统筹基金支付85%，个人自负15%；退休人员由统筹基金支付90%，个人自负10%。全省职工年平均工资2倍以上至6倍（含）以下的部分，在职人员由统筹基金支付90%，个人自负10%；退休人员由统筹基金支付95%，个人自负5%。）。
2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹待遇
门诊统筹基金支付设立起付标准（温州市区现为在职人员1000元，退休人员800元），参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由个人自负。
门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额（温州市区现为4000元）（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照各地规定的比例共同负担（温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付50%，个人自负50%；二级门诊定点医疗机构统筹基金支付60%，个人自负40%；一级门诊定点医疗机构及药店统筹基金支付70%，个人自负30%；门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付80%，个人自负20%）。
超过最高支付限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。
3、大病医疗救助统筹待遇
在一个医保内，参保人员发生的符合职工基本医疗保险规定范围的住院（含特殊病种门诊）医疗费用，在职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额以上至大病医疗救助最高支付限额（温州市区现为15万）以下部分，按各地大病医疗救助待遇规定报销（温州市区现为在职人员由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员由统
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筹基金支付90%，个人自负10%）。
4、公务员医疗补助待遇
对门诊医疗费用个人负担部分按下列规定予以补助：一个医保内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，个人当年帐户支付完毕后，超出部分按各地规定的比例补助（温州市区现为：在1000元（含）以内的部分，在职人员补助80%，退休人员（含退职人员，下同）补助90%；1000元至2000元（含）的部分，在职人员补助70%，退休人员补助80%；2000元以上的部分，在职人员补助60%，退休人员补助70%。
享受公务员慢性疾病医疗待遇的公务员，个人当年帐户支付完毕后，超出部分符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，按规定比例补助（温州市区现为在职人员补助80%，退休人员补助90%）。
一个内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用），在职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，应由个人负担的部分按各地规定的比例补助（温州市区现为在职人员补助90%，退休人员补助95%）。
个人住院和特殊病种门诊医疗费累计超出基本医疗统筹基金最高支付限额的，超出部分的医疗费用按医疗救助标准支付后，由公务员医疗补助基金予以补助（温州市区由公务员医疗补助基金全额补助，个人不再负担）。
未参加工伤、生育保险的公务员，因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用，由公务
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员医疗补助费全额支付。
5、城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险
（1）城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险住院医疗统筹：
参保人员符合规定支付范围的住院医疗费，按照医疗机构的不同等级设起付标准（温州市区一级及以下医疗机构现为300元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为700元）执行。
一个内设一次住院起付标准，参保居民在一个内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其各次住院中所住医疗机构级别最高的一次的起付标准计算。
参保人员内符合规定支付范围的住院医疗费和特殊病门诊医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自付；在起付标准以上至最高支付限额（温州市区城镇居民和未成年人现都为18万元）（含）以下的，由城镇居民（成年）基本医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付（温州市区城镇居民（成年）现为医保基金支付65%，参保人个人自负35%）,未成年人（含大学生）医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付[温州市区未成年人（含大学生）现为医保基金支付80%，参保人个人自负20%]。
参保人员一个内符合支付范围的住院和特殊病医疗费累计超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不再支付。
（2）城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医
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疗保险门诊医疗统筹：
参保人员一个医保内符合职工基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，统筹基金支付设立起付标准（温州市区现为200元），门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。
符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额（温州市区现为1500元）（含）以下的部分，由城镇居民（成年）基本医疗保险基金和参保人员按照各地规定的比例支付（温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付35%，个人自负65%；二级门诊定点医疗机构统筹基金支付40%，个人自负60%；一级门诊定点医疗机构统筹基金支付45%，个人自负55%；门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付50%，个人自负50%）。
超过最高支付限额的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。未成年人参保人员在参保期内，因疾病或者意外伤害死亡的，按各地政策规定予以补助（温州市区现为1万元）。
6、农民工医疗保险
参保农民工符合规定支付范围的住院医疗费，按医疗机构的不同等级设起付标准（现温州市区一级及以下医疗机构为600元，二级医疗机构为800元，三级医疗机构为1400元）执行。
一个内设一次住院起付标准。参保农民工内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院医院级别最高的一次计算起付标准。
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参保农民工内符合规定支付范围的住院和特殊病医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上，封顶线（温州市区现按全省职工年平均工资4倍）（含）以下的部分，由农民工医疗保险基金和参保人员按各地规定的比例支付（温州市区现为农民工医疗保险基金支付60%，个人自负40%）。
超过封顶线以上的医疗费用，农民工医疗保险基金不予支付。
7、特殊人群医疗保险
国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等）的医疗保险待遇按各地政策规定执行。
8、转外就医报销比例
温州市参保人员转温州市外治疗或临时外出，因紧急情况就医发生的符合职工基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，均先由个人按不高于5%自理[温州市区现为个人自理5%（参加公务员医疗补助的人员除外）]，再按参保地职工基本医疗保险住院统筹待遇规定报销。
在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，个人不必先自理，直接按职工基本医疗保险待遇报销。
参保人员转外就医自理部分，不属于符合医保支付范围的费用，第34页
内不累计计算。
（四）费用审核和结算
1、医保定点单位费用结算管理（1）费用结算
医疗保险参保人员就医、购药统一实行刷卡实时结算。发生的医疗费用，属于个人负担的部分，由医保定点单位向参保人员收取；属于医疗保险基金支付的，医保定点单位应当如实记帐，并将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医保经办机构，按月汇总后进行费用结算。
参保人员在本市范围内发生的医疗费用，按全市统一的医疗保险费用结算办法，由就医地医保经办机构按参保地医疗保险待遇与医保定点单位结算后，再由市医保中心进行统一清算。结算模式采用按项目付费方式。
（2）费用审核
医保经办机构应根据职工基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核。温州市区医疗费用审核采取抽样审核或全面审核方式，各地可以根据自己的实际情况选择审核方式。
参保人员跨参保地就医发生的医疗费用，由就医地医保经办机构按照国家、省、市有关医疗保险规定进行审核，对违规费用予以扣除。异地就医费用审核方式在省医保中心未确定具体的审核方式之前，暂按全面审核方式审核医疗费用。
（3）异地就医结算
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参保人员在异地定点单位发生的医疗费用，统一采用按项目付费方式，流程如下：
①医保定点单位应在费用发生后次月1日之前完成对帐，并向辖区医保经办机构申请审核、结算。
②对帐全部通过后次月10日前，辖区医保经办机构经办人员对上传的医疗费用明细记录初审完毕。
③医保经办机构经办人员于次月10日前通过省异地就医一卡通平台平台发送初剔医疗费用明细记录至医保定点单位。
④参保地医保经办机构对就医地经办机构的初审结果进行复核，次月15日前完成复核确认，逾期系统默认复核已通过。
⑤医保定点单位在次月15日前对初剔费用进行反馈。就医地医保经办机构经办人员于次月20日前复审后，对确认合理的医保费用给予返回调整，产生终剔医疗费用。
⑥就医地医保经办机构与医保定点单位应在费用发生次月25日前完成基金结算。
⑦就医地医保经办机构将确认后的审核扣款结果通过省异地就医一卡通平台上传至市医保中心。（4）窗口报销结算
参保人员因下列情形发生的符合医保规定的医疗费用由参保人员垫付后，到辖区医保经办机构窗口报销结算。
①参保人员转外就医（浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的）；
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②异地定点就医（浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的）；
③临时外出急病就医； ④急诊抢救留观；
⑤或月度结算停机以及信息系统故障等引起无法刷卡就医的；
⑥其他按规定可报销的医疗费用等。
参保人员填写《温州市基本医疗保险医疗费报销申请单》（表格五十八）并递交相关证件及资料，医保经办机构人员进行初审、复核，确认后，参保人员凭《报销申请单》、社会保障卡、身份证领取《就医费用直接报销支付凭证》，到银行窗口领取现金（委托他人代领还需提供代领人身份证）。
医保经办机构审核确认后，窗口零星报销也可以采用不支付现金，而是采用将现金直接注入到参保人银行卡（存折）的方式。
参保人员应刷卡就医而未刷卡发生的医疗费用，可由医保定点单位通过反交易功能录入业务系统进行结算。
（五）限量支付管理
限量支付管理指一个医保内，参保人员使用药品、诊疗项目的数量或金额必须在医保支付疗程限定的条件及数量范围之内，包括限量支付药品和限量支付诊疗项目。
限量支付药品包括α-干扰素、聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α
1、金黄色葡萄球菌滤液制剂。
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限量支付诊疗项目包括康复治疗、造口袋治疗、高强度超声聚焦刀治疗、太空仓全身红外热疗等，具体按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和省市医保规定执行。
参保人员在医保定点单位就医时，确因病情需要采用限量支付诊疗项目或使用限量支付药品的，医保定点单位可通过信息平台查询到参保人员使用情况确定是否支付，并自动累计使用数量。
参保人员如在参保地医保经办机构窗口报销结算的，需医保经办机构经办人员核准登记后报销，并累计使用数量。
十、基金管理
为保证医保基金的按时、足额收缴和支付，确保医保基金的安全，应加强监督和检查，明确岗位职责，医保经办机构出纳人员不得兼职财务到帐确认岗位，出纳人员不得兼职医疗保险退费岗位。
医疗保险费用支付确认模式为：窗口报销支付采用第一次为银行支付确认、第二次为财务支付确认的二次确认模式；医保定点单位支付采用财务支付确认的一次确认模式。
（一）医疗保险基金的征缴
医疗保险费的征缴由地税部门负责，每月根据地税返回数据进行到帐处理，产生基金征缴汇总表（表格十四至表格二十二），与国库月报表、地税返回汇总单核对后入帐。
（二）医保定点单位费用结算
医保经办机构根据医保定点单位的《温州市医疗保险基金支付台帐》、《温州市医疗保险剔除费用月汇总明细单》，附医保定点单位提
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供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认，产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》（表格二十三）、《温州市医疗保险基金支出汇总表》（表格二十四至表格三十）、《温州市医疗保险定点单位剔除费用明细表》（表格三十一）、《温州市医疗保险定点单位医疗服务保证金明细表》（表格三十二）入帐。
（三）窗口报销费用结算
医保经办机构根据《就医费用直接报销支付凭证》通过现金支票，银行电汇等方式支付。经财务支付确认，产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》和《温州市医疗保险基金支出汇总表》入帐。
（四）医保个人帐户一次性支付
个人帐户一次性支付原因包括：工作调动、死亡、出国（境）定居等。
（1）工作调动：根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》、对方单位医保经办机构的户名、帐号，通过银行电汇。
（2）死亡或出国（境）定居等：根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》支付现金支票。
（3）参保人员个人帐户清算后，其个人帐户资金余额为负数时（透支），应根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》结清透支的医疗费。
以上业务先由医保经办机构出纳人员做第一次银行支付确认并打印《银行确认汇总单》，再由财务支付确认人员根据《银行确认汇总单》、《就医费用直接报销支付凭证》和支票存根联做第二次财务支
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付确认，并产生《温州市基本医疗保险个人帐户清算汇总表》（表格三十三）入帐。
（五）个人帐户异地转入
根据财政专户到帐情况，经财务到帐确认、汇总并产生《温州市基本医疗保险异地转入汇总表》（表格三十四）及明细表入帐。
（六）医疗保险费退回处理
医疗保险费退回处理分以下两种情况：
1、地税部门直接退库处理；
2、先由各地医保经办机构办理医疗保险费退回业务，再按时汇总报各地人社部门、地税部门、财政部门核准确认。
根据《社会保险费退回认定表》、缴纳医疗保险费的个人完税凭证、参保人员身份证和代办人员身份证办理退回手续，产生《温州市参保人员退费核定单》（表格三十五），并根据《温州市参保人员退费核定单》支付现金支票，经财务支付确认，产生《温州市医疗保险支付汇总表》（表格三十六）和《温州市医疗保险支付明细表》（表格三十七）入帐。
（七）医保定点单位保证金返还
根据关于医保定点单位医疗服务保证金返还通知的规定，及《温州市医疗保险保证金返还核定单》，附医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，并做财务支付确认、入帐。
（八）代收代付款项的结算
每月进行代收代付款项的核对，每季末根据帐面余额进行结算。
（九）市内异地就医医疗费用结算、清算
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市内异地就医医疗保险费用由就医地经办机构先垫付，全市统一清算后收回。市医保中心负责全市参保人员跨参保地发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算，各县（市）之间不进行清算。全市清算以就医地医保经办机构财务支付确认时间为截止点，采用差额清算的方式。（1）基金结算
根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》和医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认后入帐。
（2）基金清算
根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》（表格三十八）、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》（表格三十九），清算各县（市）医保经办机构上月支付及收回的医疗费用，并由县（市）医保经办机构与市医保中心在次月10日前完成清算相关数据的核对。
各地医保经办机构于次月15日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》，将当地上月应付减去应收（即轧差）后的医疗费用划入全市清算帐户。全市清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款后5个工作日内，将各地上月应收减去应付后的医疗费用拨付到位。
产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》（表格四十至表格四十五）、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细
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表》（表格四十六）、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》（表格四十七），与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。
（十）省内异地就医医疗费用结算、清算
市医保中心负责全市参保人员省内跨地市发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算，清算以就医费用所属时间为截止点，采用差额清算的方式。（1）基金结算
根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》，附医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认后入帐。
（2）基金清算
在省经办机构产生《浙江省异地就医医疗费用清算明细表》的基础上，产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》（表格四十八）、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》（表格四十九），计算出各县（市）医保经办机构上月支付及收回的医疗费用，并由县（市）医保经办机构与市医保中心在次月23日前完成清算相关数据的核对。
各地医保经办机构于次次月5日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》，将当地上月应付减去应收（即轧差）后的医疗费用划入市内异地就医清算帐户。市内异地就医清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款于次次月5日前将各地上月应收
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减去应付后的医疗费用拨付到位。
产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》（表格五十至表格五十五）、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细表》（表格五十六）、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》（表格五十七），与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。
十一、稽核监督
医保定点单位必须配备基本医疗保险计算机管理系统终端，并与医保经办机构联网运行。
异地就医信息与参保地就医信息应归并处理，部分功能做到实时提醒到医院终端。
异地就医医疗服务、售药行为的日常监督由就医地医保经办机构稽核部门负责。参保地经办机构发现异地就医违规嫌疑的，应及时告知就医地经办机构开展调查或协同调查。对异地就医医保定点单位的违规行为，由就医地经办机构按照国家、省、市和当地医疗保险政策和《温州市基本医疗保险定点服务协议》有关规定作出处理。处理结果应告知相关参保地经办机构并报市医保中心稽核部门登记备案（信息系统中设置稽核扣款程序）。
异地就医参保个人的违规行为由参保地经办机构负责处理。就医地经办机构发现异地就医参保人员存在违规嫌疑的，应告知参保地经办机构，由参保地经办机构决定稽核方式，如委托就医地稽核应出具委托书。
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异地就医经办业务的内部监督统一纳入当地经办机构内部控制体系，并列为各级医保经办机构内控考评内容。
十二、特殊人群管理 特殊人群包括：
1、国家工作人员子女；
2、离休人员；
3、无固定收入的离休人员配偶；
4、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）；
5、市级（含）以上劳动模范； 6、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者；
7、享受最低生活保障待遇参保人员； 8、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员。
以上特殊人群以及城镇居民（成年）、未成年人（含大学生）和农民工的医疗保险基金，实行分级管理、分级核算、分级平衡、自负基金盈亏。目前暂不纳入全市市级统筹，但就医、购药通过温州市医保管理平台实行刷卡实时结算。
本规程未涉及的其他医保经办业务暂按当地原规定执行。
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表格一：
编号__________
浙江省基本医疗保险异地就医联网结算
定点服务申请表
（医疗机构）
申请单位：______________________ 申请日期：______________________
浙江省省级医疗保险服务中心印制
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填表说明
一、各统筹地区定点医疗机构申请成为全省异地就医联网结算定点医疗机构时，需如实填写本表。
二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。
三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份本统筹地区医保经办机构留存，一份送省级医保经办机构。
四、填送本表请附电子文档。
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第五篇：居民医疗保险业务规程说明
农四师居民基本医疗保险业务规程说明
一、本地参保居民住院结算
1．居民参保后由单位社保中心填写《新疆生产建设兵团居民基本医疗保险证》，2．住院手续的办理。团场参保居民住院后，凭住院证由单位社保中心开具《居民医疗保险住院信息卡》或外伤证明，师直单位参保居民住院的，由各单位劳资科（办）出具《居民医疗保险住院信息卡》或外伤证明。
3．住院结算。参保人员出院后由医院直接结算，并将住院费用结算情况填入《新疆生产建设兵团居民基本医疗保险证》后空白页，以便核实当年最高支付额，团社保中心经办人员根据医院住院统筹基金结算单填写《居民住院费结算报表》和《居民医疗保险结算单》以及《居民医疗保险转院花名册》、参保居民住院病历（联网结算后采用抽查病历）到医疗部进行结算，同时将《居民医疗保险住院病人稽核表》报稽核部。
二、转院或异地住院结算
1．参保居民转院实行逐级转院制度。医院按规定详细填写《农四师居民基本医疗保险转院审批表》，主治医生、科主任签字、医务处盖章，社保中心审核批准备案后方可转院。转往上级医院和异地住院结算的参保居民，出院后应提供下列材料：《新疆生产建设兵团居民基本医疗保险证》、出院证、身份证复印件、病历复印件、原始发票、住
院结算汇总清单、疾病诊断证明书。
2．转院人员报销程序。按程序转往三级医院的由师医院负责结算。在本统筹区外因急诊和异地居住居民住院发生的医疗费，由团社保中心稽核后并录入基层平台后，按月报送师社保中心进行稽核、结算。
三、做好团场长期定居伊宁市参保人员定点医院的选择工作。各单位在三月底之前将长期定居在伊宁市的参保居民花名册报医疗部，确定定点医院，由师社保中心开局《居民医疗保险住院信息卡》。
四、做好异地居住参保人员选择定点医院工作。《农四师居民基本医疗保险异地居住人员定点医院选择意向表》各单位在4月底之前报医疗部。
师社保中心医疗部
2009．02．26
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