注销二类医疗器械备案凭证表格

第一篇：注销二类医疗器械备案凭证表格

注销第二类医疗器械经营备案凭证申请书

上海市食品药品监督管理局（XXXX分局）：

我公司于 年 月 日获得你局许可，《第二类医疗器械经营备案凭证》（编号：）。因 等原因，现申请予以注销，并将持有的《第二类医疗器械经营备案凭证》退还。

特此申请

申请企业名称（盖章）：

年 月 日

法定代表人签名： 附件1

申请承诺书

上海市食品药品监督管理局XXXX分局：

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的 注销第二类医疗器械经营备案凭证 的申请材料和反映的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人（单位）或

代理人（签字或盖章）：

附件2

授 权 委 托 书

上海市食品药品监督管理局XXXX分局：

现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理（许可事项）注销第二类医疗器械经营备案凭证 ：

1、姓名： 性别：

身份证号码：

工作单位：

职务： 电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日

□ 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止 □ 姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位：

职务： 电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日

□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止

委托人： 法定代表人： 年 月 日

附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件

第二篇：2015年最新二类医疗器械经营备案流程(含现场)

2015年最新二类医疗器械经营备案流程（含现场）

第二类医疗器械经营备案材料要求

1.第二类医疗器械经营备案表;

2.企业营业执照复印件;

3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件;

4.企业组织机构与部门设置说明;

5.企业经营场所、库房地址的地理位置图、平面图(注明实际使用面积)、房屋产权证明文件或者租赁协议(附房屋产权证明文件)复印件;

6.企业经营设施和设备目录;

7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录;

8.经办人授权证明;

9.其他证明材料。

备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。奥咨达小编提醒你，快捷医疗器械注-册、zi询、各国ren-证、体系、临-床试验等一条龙高质量服务，服-务超过2600家企业，技术过硬，成功率高。报jia？快来问问奥咨达客fu吧！

二类医疗器械经营备案流程（含现场）流程主导方时间资料提供客户5设施、人员筹备客户30质量管理体系建立、辅导客户+奥咨达合同规定的次数和天数经营备案申报资料汇编客户+奥咨达10备案申报资料确认签章客户3补正告知申报资料递交奥咨达1资料受理受理设区的市药监局当天签发经营备案凭证设区的市药监局当天现场审核设区的市药监局3个月内预计：49个工作日，不含现场审核、资料补正时间

第三篇：北京市二类医疗器械经营备案材料要求

附件11

第二类医疗器械经营备案材料要求

一、《第二类医疗器械经营备案表》3份；

二、企业营业执照复印件；

三、企业组织机构代码证复印件；

四、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件；

五、企业组织机构与部门设置说明；

六、企业经营场所、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积），房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；

七、企业经营设施和设备目录；

八、企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；

九、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或企业负责人本人的，应当提交《授权委托书》及被委托人身份证复印件；

十、申请材料真实性的自我保证声明，包括企业对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。

上述材料二至材料十一式两份，分别装订成册；材料中要求提交复印件的，应携带原件以备查验。

第四篇：医疗器械企业管理者代表备案相关表格

附件1： 医疗器械生产管理者代表授权书（以下简称授权人）现代表 公司委任 为生产管理者代表（以下简称

管理者代表），任期自 年 月 日至 年 月 日止。授权人根据《广东省医疗器械生产管理者代 表管理办法（试行）》制定本授权书。第一条 管理者代表应树立医疗器械质量意识和责任意识，以实事求是、坚持原则的态度，在履行相关职责时把公众利益放在首位，以保证本企业生产的医疗器械的安全、有效为最高准则。第二条

管理者代表职责与权限如下：

（一）贯彻执行医疗器械质量管理的法律法规，组织和规范企业医疗器械生产质量管理工作。

（二）组织建立、实施和保持本企业医疗器械生产质量管理体系。

（三）对下列质量管理活动负责，行使决定权： 1．每批次原材料及成品放行的批准； 2．质量管理体系文件的批准； 3．工艺验证、关键工序和特殊过程参数的批准； 4．原材料、半成品及成品质量控制标准的批准；

5．不合格品处理的批准；

6.风险管理报告的批准； 7 过程确认方案和过程确认报告的批准。

（四）参与对产品质量有关键影响的下列活动，行使否决权： 1．关键原材料供应商的选取； 2．关键生产和检测设备的选取； 3．生产、质量、采购、设备和工程等部门的关键岗位人员的选用； 4．其他对产品质量有关键影响的活动。

（五）成品放行前，管理者代表应确保产品符合以下要求： 1．该批产品已取得医疗器械生产批准文号或有关生产批件，并与《医疗器械生产许可证》生产范围、医疗器械质量体系考核范围相一致； 2．生产和质量控制文件齐全； 3．按有关规定完成了各类（包括设备和工艺等）验证； 4．所有必要的检查和检验均已进行，生产条件受控，有关生产记录完整。

（六）在医疗器械生产质量管理过程中，管理者代表应主动与医疗器械监督管理部门进行沟通和协调，具体为： 1．在企业接受医疗器械质量体系考核或医疗器械质量

体系跟踪检查的现场检查期间，管理者代表应作为企业的陪同人员，协助检查组开展检查；在现场检查结束后10个工作日内，督促企业将缺陷项目的整改情况上报当地市食品药品监督管理局； 2．每年1月份和7月份两次向当地市级医疗器械监督管理部门上报企业的医疗器械质量体系实施情况，1月份同时上报产品的质量回顾分析情况； 3．督促企业有关部门履行医疗器械不良事件的监测和报告的职责； 4．其他应与当地市级医疗器械监督管理部门进行沟通和协调的情形。

（七）其他业务权限：。第三条

管理者代表应对授权人负责，严格执行本授权书的授权事项，根据本授权书确定的职责和权限开展各项工作，对超出授权权限的，无权自行办理，需上报授权人审批决定。第四条 因工作需要，管理者代表可以将部分质量管理职责转授给相关专业人员，但管理者代表须对接受其转授权的人员的相应医疗器械质量管理行为承担责任，同时必须保留转授权文件。

第五条 授权人应为管理者代表履行职责提供必要的条件，同时确保管理者代表在履行职责时不受到企业内部因素的干扰。第六条 本授权书自授权人、管理者代表签署之日起生效。

第七条

本授权书一式 份，授权人执有 份 备查，管理者代表执有

份备查。公司：（公章）法定代表人（授权人）：（签名）年 月 日

管理者代表：（签名）年 月 日

附件3：

备案编号：

医疗器械企业管理者代表备案书 企业名称： 所 在 地： 市 填报日期： 年 月 日

广东省食品药品监督管理局制 企业

名称

注册地址

生产地址

法定代表人

企业负责人

企业类型

邮政编码

联

系

人

联系电话

管理者代表

联系电话

备案说明（公章）年 月 日

市局 医疗 器械 科（处）审查 意见

（公章）年 月 日 市食 品药 品监

督管 理局 审查 意见（公章）

个人信息登记表 年 月 日

姓 名 工作单位 职 务

性 别 出生年月 学 历 毕业院校 所学专业 技术职称/ 从业年限 健康情况 执业资格 办公电话 移动电话 邮政编码 通信地址 电子邮件地址 教育背景（大学至今）工作经历 参加管理者 代表相关培 训情况 有无违纪、违 法等不良记录

第五篇：二类医疗器械自查报告

二类医疗器械自查报告

为保障人民群众用药安全、医用医疗器械安全、保证患者生命健康，我们针对上级文件精神，本药店重点就药品医疗器械进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：

一、加强领导、强化责任，增强质量责任意识。本药店成立了以店长为组长、店员为成员的安全管理组织，把药品、医疗器械安全管理纳入本店的重中之重。建立了一系列药品、医疗器械相关制度，医疗器械不良事件监督管理制度，医疗器械储存、养护、使用、维护制度等，以制度来保障医疗器械的合格性。

二、本药店采购一律需供应商提供相应的医疗器械生产许可证和产品的备案证方可采购。

三、本药店严格按照医疗器械经营质量管理规范要求经营，按照相应的规定进行整改。无擅自变更经营场所、扩大经营范围和擅自设立库房的行为。

四、在申请办理《医疗器械经营许可证》和办理备案是所提供的资料全部真实有效;无伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗器械经营许可证》的违法行位。

五、本药店的《医疗器械经营许可证》是在有效时期内的，所经营的器械也在本店的《医疗器械经营许可证》范围内。

六、本药店所经营的二类医疗器械都具有医疗器械注册证。全部符合强制性标准，符合经注册或备案的产品技术要求的医疗器械；经营有合格证明文件，无过期、失效、淘汰的医疗器械。

七、本药店经营的医疗器械的说明书、标签全部符合相关规定，按照医疗器械说明书和标签要求运输、贮存医疗器械，对需要低温、冷藏医疗器械进行全链条冷藏管理。

八、按照相关规定建立并执行医疗器械进货检查记录制度。

虽然本药店严格按照要求进行了自查，但在实际工作中难免存在一定差距，在以后的工作中我们将进一步完善各项管理制度，将经营工作做的更好。

负责人（签字、加盖公章）：

日期：2018年7月1日