第一篇：特殊病种申请一次性告知
特殊病种门诊治疗申请一次性告知
1、门诊病人提供资料：
①门诊特殊病种申请表；（一式两份）②半年以上门诊病历资料；
③检查报告单复印件（具体按各病种规定执行）； ④疾病诊断证明书。⑤门诊费用清单。
2、住院病人提供资料：
①门诊特殊病种申请表；（一式两份）②出院小结复印件； ③疾病诊断证明书。
④检查报告单复印件（具体按各病种规定执行）
第二篇：门诊特殊病种申请须知
门诊特殊病种申请须知
（一）、基本材料:
1、患者本人社会保障卡或身份证复印件;
2、门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书原件(除高血压、糖尿病可由基层医疗机构开具相关证明外，其余病种均需由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章);
3、一寸彩色照片1张;
（二）、特定对象另需出示的材料
1、高血压、糖尿病持符合条件的定点医疗机构住院资料(即出院小结)即可办理；无住院证明资料的，则需三次门诊治疗的发票和药品费用清单；
2、慢性心衰还需携带3次医院门诊治疗的发票和药品费用清单；
3、肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。或诊断本病的金标准：肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单；
４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）需提供乙肝病毒DNA检测阳性（丙型肝炎提供抗—HCV检测或HCVRNA阳性）及肝功能提示转氨酶异常的化验单，如病毒性肝炎正在治疗，肝功能已恢复正常，无法提供化验单可 提供近期三次门诊治疗的发票和费用清单；
（三）办理时间: 正常上班时间
第三篇：一、一次性告知：申请特殊工时所需材料
一次性告知书
丰台区企业实行综合计算工时工作制
和不定时工作制申请所需材料
1．填写《北京市企业实行综合计算工时和不定时工作制申报表》原件2份（申报表中关于工会或职工大会意见的填写，成立工会组织的单位，要求写明什么时间召开职工大会讨论通过同意申报，并加盖公章；如果没有成立工会组织，应当填写《申请实行综合计算工时工作制或不定时工作制职工联名签字单》，内容包括（序号、姓名、身份证号、岗位或工种、是否同意实行综合计算工时或不定时工作制并签名、联系方式、备注等）；
2．企业（民办企业单位）法人营业执照副本及复印件1份（外地在京分支机构还应提交法人授权委托书、企业法人营业执照副本复印件）；
3．法定代表人身份证明书原件一份（包括单位名称、单位性质、地址、法定代表人姓名、性别、身份证号、职务等内容）；
4．法定代表人、受委托人身份证复印件各一份加盖公章（将身份证正面、背面复印在一页纸上）；
5．授权委托书原件一份（包括单位名称、单位性质、地址、授权人姓名、性别、年龄、职务、联系方式等内容）；
6．申请说明书原件一份（包括单位基本情况、无法执行标准工时的具体原因、涉及的岗位及人数（并写明岗位职责及依据）、工作方式和休息休假制度、计算周期、执行期限，并注明如遇特殊情况职工工作时间超过法定工作时间的，在法律、法规规定范围内，依法支付加班工资的内容、最后注明申请的岗位执行的法律依据）。
7.有工会组织的企业需提供工会组织机构代码复印件、工会法人资格证书副本复印件、工会决议并签字、公示告知书（需拍照留电子版）。无工会组织的企业需提供所涉及岗位全体职工的联名签字单原件两份（用签字笔）。
提示：特殊工时行政许可承办科室：劳动关系科
地址：丰台区南三环西路万柳桥甲3号院宝隆大厦（中标集团）北端一层1003室。联系电话：5320 1282 联系人： 王晓开
第四篇：中山特殊特定病种待遇如何申请
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中山特殊/特定病种待遇如何申请
核心提示：在中山市，符合条件的基本医疗保险参保人可申请特定病种医保待遇;补充医疗保险参保人可申请特殊病种医保待遇。下面法律快车编辑为您详细解答中山特殊/特定病种待遇如何申请。
一、办理条件：
患有以下疾病且达到认定标准的，基本医疗保险参保人可申请特定病种医保待遇;补充医疗保险参保人可申请特殊病种医保待遇。
㈠特定病种范围
1、慢性肾功能衰竭尿毒症(限透析治疗)
2、肾移植术后
3、骨髓移植术后
4、肝移植术后
5、血友病
㈡特殊病种范围:
1、各类恶性肿瘤
2、慢性肾功能衰竭(非透析治疗)
3、慢性阻塞性肺气肿并肺原性心脏病
4、高血压病二期(含二期)以上
5、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)
6、糖尿病
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7、系统性红斑狼疮
8、帕金森氏综合征
9、精神分裂症
10、再生障碍性贫血
11、慢性心功能衰竭(心功能II级以上)
12、肝硬化(失代偿期)
13、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期)
14、类风湿性关节炎
15、珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)
16、癫痫
17、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)
18、多发性硬化
19、重症肌无力
20、强直性脊柱炎
21、肾病综合征
22、丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)
二、所需材料：
㈠由特殊或特定病种责任医生填写，经医务科审批(加盖印章)的《中山市社会医疗保险特殊病种、特定病审核认定书》(原件);
㈡有关支持申请认定该病种诊断的检查、检验报告单(原件或复印件);有法律问题，上法律快车http://www.xiexiebang.com
㈢近期门诊病历(审核原件，复印件备案);
㈣曾住院的，提供疾病诊断证明书、手术记录、出院记录及相关医学资料(原件或复印件)。
㈤个人社保卡及身份证(原件)。
三、办理程序：
㈠参保人到定点医疗机构的责任医生处填写《中山市社会医疗保险特定病种、特殊病种审核认定书》，医院医务科审核确认并加盖印章，备齐相关材料;
㈡提交所需材料到社保局医保科前台审核;
㈢符合认定标准的，给予登记备案，发给《中山市补充医疗保险特殊病种门诊专用病历》、《中山市基本医疗保险特定病种门诊专用病历》或《中山市社会医疗保险丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)特殊病种门诊专用病历》。自核定之日起享受补充医疗保险特殊病种门诊统筹待遇或基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇。
四、办理时限
即时受理，审核通过后3个工作日生效。
五、注意事项：
㈠既参加了基本医疗保险又参加了补充医疗保险的参保人符合病种认定标准的,可同时申请特定病种和特殊病种医保待遇;
㈡对难以判断是否符合认定条件或异地定居(工作)人员的，可提供相关资料给市社会保险基金管理局,由市社会保险基金管理局组织相关医学会专家界定，于接到完整申报资料后2个月内给予答复;
㈢特殊或特定病种认定标准是享受医保待遇的准入条件，不等同于疾病诊断标准。
㈣经特定病种或特殊病种登记备案后，参保人到定点医疗机构就医，应携带本人社会保障卡和门诊专用病历，由主诊医生如实记录病情及检查、治疗、用药等诊疗情况。
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㈤认定了两种以上的特殊病种，按照其中最高的特殊病种统筹限额支付。
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第五篇：特殊病种卡正面
特殊病种卡Ⅰ
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