病种分级诊疗告知书

第一篇：病种分级诊疗告知书

病种分级诊疗告知书

为了合理利用现有卫生资源，切实保障广大参合患者身体健康，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的目标，对属于分级诊疗范围内的常见病、多发病，按分级诊疗政策规定进行住院和报销。为了使广大参合患者熟知分级诊疗政策，现将有关具体内容告知如下：

一、分级诊疗范围内病种的补偿

1、如果您因病就诊，应参照相应病种或在首诊医生的指导下，按疾病分级到县内对应级别的医疗机构看病，做到能在门诊治疗的不住院，能在乡镇卫生院治好的不去县级医院，能在县级医院治好的不去市级医院，能在市级医院治好的不去省级医院。报销时按分级诊疗病种付费标准补偿，只交纳不超过定额标准规定的自付费用即可。在外务工、居住、上学的参合人员以及危、急、重症患者，应按病种分级要求在当地同级医疗机构就诊，并在三日内向县合管办电话登记备案。出院后持在外务工、居住、就读等证明和住院资料，到户口所在地乡镇卫生院报销，补偿按分级治疗付费标准执行。未登记备案、证件不全或越级诊治的，将按规定降低比例报销，具体参照本项第2条执行。

2、如果您患病后坚持到超过病种分级级别的医院住院治疗的，报销执行《新农合实施办法》程序，报销比例有如下规定，请您注意：如果您患有应在乡镇卫生院治疗的疾病，但坚持到县级医院住院治疗，报销时比县级比例低10个百分点报销。如果您患有应在乡镇卫生院

或县级医院治疗的疾病，但坚持到市级医院住院治疗的，报销时比市级比例低15个百分点报销。如果您患有应在乡镇卫生院或县级医院治疗的疾病，但坚持到省级医院住院治疗的，报销时比省级比例低20个百分点报销。

二、分级诊疗范围外病种的补偿

如果您患了分级诊疗范围外的病种，提倡在县内医疗机构住院治疗，减轻您的费用负担。对因病情需要和医疗条件所限等原因，需要在县外治疗的急、危、重症病，应在住院后三日内办理县内县级转院审批表。如果您在外务工、居住、上学，住院后三日内应向县合管办电话登记。报销时需携带在外务工、居住、就读等证明，按规定比例报销。如果您未登记备案或证件不齐全，报销时降低十个百分点。同时，以上报销不再享受《新农合制度实施办法》规定的保证参合患者实际报销比达50%的保底补偿

希望广大参合农民朋友仔细阅读，相互转告，熟知政策，按规定就医。同时我们特别提醒您注重疾病的预防，减少疾病的发生；

您的健康是我们坚定不移的最大追求。

第二篇：河西慢病分级诊疗方案

临渭区基本公共卫生服务资料

--慢病分级诊疗方案管理部分

河西卫生院

二零一七年八月

河西卫生院2017年慢病分级诊疗方案

为提升基层医疗卫生服务能力，引导广大群众的就医去向，努力缓解看病难、看病贵的现象，结合我院慢病诊疗的实际情况，特制定本工作方案。

一、工作目标

根据河西卫生院的医疗资源情况，实行区域优质医疗资源共享，到2017年底，与渭南市第二医院签订慢病双向转诊协议，完善具备开展慢病首诊和管理的仪器设备和分级管理会诊转诊信息系统，争取做到慢病患者初诊率达到60%，规范化诊疗和管理率达到40%以上。

二、工作任务

（一）成立慢病分级诊疗工作领导小组： 组长：王英军（河西卫生院院长）副组长：雷占红（河西卫生院副院长）

成员：张正民，田国涛，张卓，张新乐，张红利，李超，领导下组下设办公室，办公室电话0913-2529382

（二）召开慢病分级诊疗专门会议，部署分级诊疗工作，（三）组织本院临床医生学习慢病分级诊疗技术方案，熟悉分级诊疗工作，（四）开展慢病分级诊疗工作的宣传教育，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任，促进事业发展的必然要求，进一步统一思想，凝聚共识，要充分利用新媒体公共媒体，宣传慢病防治知识，促进患者合理选择就诊，充分利用微信公众号，发放宣传单等方式宣传慢病分级诊疗工作，引导群众提高对河西卫生院和分级诊疗的认可度。

（五）分批拍内分泌医生对河西卫生院支援基层医院，进行慢病诊疗帮扶工作，协调解决对河西卫生院慢病分级诊疗工作中遇到的技术问题，讲解采用慢病病人的操作流程，变异处理，转诊指征和要求，加强与河西卫生院用药衔接，满足患者需求，统筹利用基本公共卫生服项目资源，开展慢病患者健康管理服务，安排河西卫生院临床医生到渭南市第二医院进修学习，掌握慢病基本诊疗路径，并能常态化开展慢病基层规范化诊疗和管理。

（六）完善慢病分级诊疗工作，严格执行分级诊疗标准，医疗机构要认真做好病历和转诊单书写，妥善保存每位患者的病案资料（病历，医嘱，转诊单，各项检查结果，病程记录，处方，收费明细等），逐步完善慢病分级诊疗工作，持续改进。

三、此方案自2017年9月1日起执行。

河西卫生院

第三篇：单病种收费诊疗协议书

梁平区中医医院

按病种收费管理诊疗协议书

甲方：XXX中医医院 乙方：患者姓名

为规范临床诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，甲方根据重庆市物价局、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障局《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》（渝价［2014］213号）（以下简称《通知》）文件要求，在全院推行合理检查、合理治疗、合理用药，开展单病种的临床路径管理和按病种收费管理，其有关事项明确并协议如下：

乙方因病于

年 月 日入住甲方

科。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为

。经乙方要求甲方同意，进入

单病种临床路径管理，并按该单病种限价收费管理。

为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：

1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，存在且仅存在单一的一种疾病或虽同时存在其它疾病但不需要治疗且不影响原疾病的治疗，即该疾病在整个住院过程中不存在需要诊疗的并发症、后遗症及其它疾病。

2.临床路径是一种标准化的诊疗程序，起到规范医疗行为，提高医疗效率和质量的作 用。进行临床路径管理您将得到合理检查、合理用药和规范治疗。进行按病种收费管理的病例必须先进入单病种临床路径管理流程，顺利完成单病种临床路径管理的病例才能在出院时采取按病种收费管理进行付费结算。

3．甲方经重庆市物价局核定，单病种限价标准为人民币（大写）

，（小写）

元。该病种明确规定的除外内容：

（1）限价费用只包括住院过程中所发生的诊查费、化验费、检查费、床位费、治疗费、手术费、护理费、药品费、常规医疗耗材费等，病种限价收费按重庆市医保单病种结算有关规定执行；

（2）血液和血液制品、用血补偿金及该病种明确规定的除外内容按重庆市医保有关规定执行，由医保基金和个人分别承担相应费用；

（3）限价费用不包括床位费超标、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的医疗服务设施费用、门诊诊疗费用、特需服务费用、乙方自行提出的不在病种临床路径内或与病种无关的检查、治疗、药品等所发生的费用，其费用由患者承担。

4．单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种收费，即接受病种收费管理的患者在住院期间不发生特殊情况而顺利执行完临床路径的，患者出院时统一按重庆市物价局核定的标准收费，其医保支付按重庆市医保单病种结算规定执行。甲方提供的帐单为单病种限价总费用票据，不另列分类项目费用清单和每日费用清单，只提供病种诊疗清单。

5．甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。

6.由于医学科学的复杂性和患者的个体特异性，患者在住院过程中可能发生特殊情况，从而出现并发症、原有伴发疾病加重、原有隐匿性疾病发作及其他意外情况且需要进行相应的诊疗处理，导致无法顺利执行完临床路径。本着实事求是的原则，在发生某些特殊情况时需退出临床路径并终止单病种限价管理，其费用按实际发生的诊疗项目费用结算，其医保支付按重庆市医保普通病种结算规定执行。

7．在终止单病种限价管理时，甲方应告知乙方及终止理由，在征求患者知情同意后可终止单病种限价管理。

8．不论乙方参加或因任何原因退出单病种限价管理，甲方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。

9．乙方已充分理解单病种临床路径和按病种限价收费管理的性质，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择愿意参加单病种的临床路径管理并按病种收费管理。

10．本协议书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意愿的表示，并确认双方已履行了相应的告知义务，已享受了知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。

11.患者在就诊时发生医疗纠纷的，可按照《重庆市医疗纠纷处置办法》向医院医患关系办公室投诉协商、向医疗机构所在地医疗纠纷人民调解委员会申请第三方调解、向医疗机构所在地人民法院申请司法调解或诉讼。医疗机构购买医疗责任保险的，还可向投保的保险公司申请调解和赔偿。不愿意调解或调解不成的，可以向医疗机构所在地医学会申请医疗事故技术鉴定。

12．本协议书一式二份，双方各执一份，双方共同遵守。

甲方：XXX中医医院

经治医师

乙方：

患者

监护/委托代理人

与患者关系

联系电话

****年**月**日

****年**月**日

第四篇：按病种收付费退出知情告知书范文

XX医院退出按病种收付费知情告知书

尊敬的病友：

您在治疗过程中因出现，无法继续按单病种进行管理，按规定退出按病种收付费管理，执行按项目付费的普通病管理。

特此告知。

科室（盖章）： 患者（或家属）意见：

医生签字： 年 月 日

医保管理科意见（盖章）：

经办人：

年 月 日

月 日

科主任签字：签字：年

第五篇：特殊病种申请一次性告知

特殊病种门诊治疗申请一次性告知

1、门诊病人提供资料：

①门诊特殊病种申请表；（一式两份）②半年以上门诊病历资料；

③检查报告单复印件（具体按各病种规定执行）； ④疾病诊断证明书。⑤门诊费用清单。

2、住院病人提供资料：

①门诊特殊病种申请表；（一式两份）②出院小结复印件； ③疾病诊断证明书。

④检查报告单复印件（具体按各病种规定执行）