一次性工伤医疗补助金领取申请书

第一篇：一次性工伤医疗补助金领取申请书

一次性工伤医疗补助金领取申请书

市医保局工伤生育科：

本人（身份证号:）于 年 月 日同（单位名称）

因劳动、聘用合同期满终止或解除劳动、聘用合同，现申请领取一次性医疗补助金（工伤发生时间

年 月 日，工伤认定文号

，伤残鉴定时间

年 月 日，鉴定等级 级），待遇标准按 支付。此项待遇领取后，工伤保险关系即终止。今后治疗此工伤的所有医疗费用均由本人承担。

申请人签名（指印）：

年 月 日

第二篇：一次性医疗补助金申请书

一次性医疗补助金申请书

湖州市社保管理局：

兹有员工（身份证号：）于 年 月 日因合同期满解除劳动合同，现申请领取一次性医疗补助金，（工伤发生时间 年 月 日，工伤认定文号浙江省湖州市劳鉴 年 号，伤残鉴定时间 年 月 日，鉴定等级 级），此待遇领取之后，工伤保险关系即终止，现特申请一次性医疗补助金，望给予批准为感！

申请人：湖州新兴汽车部件有限公司 年 月 日

工伤职工：

第三篇：一次性工伤医疗补助金申请表

新表3一次性工伤医疗补助金审核表

待遇审核号：

申请工伤“一次性医疗补助金”待遇须知

1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。

2、申请补助金需提供的材料：

⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；

⑵ 伤残职工身份证复印件一份并交验原件；

⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；

⑷用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；

⑸提供工伤职工厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份； ⑹ 属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；

⑺其他社会经办机构要求的相关材料。

《福建省实施<工伤保险条例>办法》闽政[2011]80号

第二十六条 职工因工致残：有下列情形之一的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金：

（一）被鉴定为五级、六级伤残的，工伤职工本人书面提出自愿与用人单位解除或者终止劳动（聘用）关系的；

（二）被鉴定为七级至十级伤残的，劳动（聘用）合同期满，用人单位不再续签劳动（聘用）合同而终止劳动（聘用）关系的，或者工伤职工本人书面提出自愿解除劳动（聘用）合同的；

（三）用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六、三十九条规定解除劳动（聘用）关系的；

工伤职工领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的，应当与用人单位、所在地经办机构签定终止工伤保险关系书面协议，不再享受工伤保险待遇。2

第四篇：工伤职工领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金

工伤职工终止工伤保险关系三方协议书

申请解除或终止劳动（聘用）关系方（伤残职工，以下称甲方）： 职业、工种或工作岗位：

通讯地址：

联系电话：

邮政编码

申请解除或终止劳动（聘用）关系方（用人单位，以下称乙方）： 单位全称：

法定代表人：

委托代理人：

(应与委托代理协议所述一致)通讯地址：

联系电话：

邮政编码

终止工伤保险关系方（社会保险经办机构，以下称丙方）：

单位全称：

法定代表人：

委托代理人：

(应与委托代理协议所述一致)通讯地址：

联系电话：

邮政编码

上述三方依据《工伤保险条例》和《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》（闽政[2011]80号）的规定，就终止工伤保险关系经协商同意自愿达成如下协议：

一、甲乙双方当事人同意解除或终止劳动关系，终止劳动关系的时间为

****年**月**日。

二、本协议书生效后，由乙方一次性支付给甲方一次性伤残就业姓名：

性别：

身份证号码：

补助金人民币

万

仟

佰

拾

元

角

分

三、本协议书生效后，由丙方一次性支付给甲方一次性医疗补助金人民币

万

仟

佰

拾

元

角

分。发放至以下银行账号：

开户名：

开户行:

银行账号：

四、本协议书生效后，已领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的，三方终止工伤保险关系，用人单位和社保经办机构不再支付甲方的工伤保险待遇。

五、本协议书生效后，三方当事人均不得以同一事实和理由向劳动争议仲裁部门提起仲裁请求，也不得以同一事实和理由向法院提起诉讼请求。

六、甲、乙、丙三方无其他争议。七、三方需要补充的其他事项，另行约定。

八、本协议经三方签字并送达后即具有法律效力。

九、本协议一式三份，甲乙丙方各执一份。

甲方：（签字、手印）

乙方：（签章）

法人代表： 年

月

日

****年**月**日

丙方：（签章）

法人代表：

****年**月**日

第五篇：一次性医疗补助金申请书-企业

一次性医疗补助金申请书

兹有员工***（身份证号：*********）于***年*月*日因工伤离职申请解除劳动合同，我公司**年**月**日同意终止劳动合同，现申请领取一次性医疗补助金，（工伤发生时间**年

月

日，工伤认定文号*****，伤残鉴定时间

****年**月**日，鉴定等级：伤残

级，鉴定书编号：

*/***，一次性伤残补助金领取时间

****年**月**日，领取金额******元，于

****年**月**日 支付程艳双一次性就业补助金****元），此待遇领取之后，工伤保险关系即终止。

现特申请一次性医疗补助金，望给予批准为感！

领取医疗补助后与本次有关的任何费用工伤保险基金不予支付。

**********************

****年**月**日

工伤职工：