第一篇：2007年医院管理年活动实施方案
2007年医院管理年活动实施方案
各设区市卫生局、省直医疗机构：
为深入推进“医院管理年”活动的开展，根据卫生部、国家中医药管理局《 2007 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，在认真总结前三年活动经验的基础上，我厅制定了《江西省 2007 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动实施方案》（见附件），现印发给你们，请认真组织实施。
二 00 七年四月十日
附件：
江西省 2007 年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动实施方案
为认真贯彻全国和全省卫生工作会议精神，进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，强化医疗安全，规范医疗服务行为，努力控制医药费用增长，降低患者疾病经济负担，按照卫生部、国家中医药管理局的统一部署，2007 年继续在全省深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动。根据卫生部、国家中医药管理局《 2007 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，结合我省实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境 为主要内容。针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，降低医药费用，改进服务作风。通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的公立医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。
二、活动范围
2007 年“医院管理年”活动范围为全省各级各类医院（包括民营医院），重点是公立医院。
三、工作目标和重点要求
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。重点要求：、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。、加大医院院长管理责任，明确院长是医院质量管理第一责任人，医院院长要坚持科学发展观和正确的政绩观，减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。、全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理重点是加强运行病历的实时监控与管理。、根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核。
﹡ 6、强化医务人员“三基三严”训练，按照《江西省医疗机构医护人员“三基三严”培训方案》要求，认真做好“三基三严”培训工作，开展临床技能大比武、病历书写评比活动。、坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品。认真落实卫生厅《单病种限价管理的指导意见》、《医疗机构互认检查结果的指导意见》，继续实行三级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认。、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，开展处方评价工作，登记并通报不合理处方。
严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。
培养临床药师，开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。落实药品不良反应与药害事故的监测与报告制度。、认真落实《江西省实施 < 中国护理事业发展规划纲要（2005-2010 年）> 办法》，在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。
﹡全省三级医院病房护士与床位比的配备必须达到 0.4 ： 1 的标准，重症监护病房必须达到 2-2.5 ： 1 的标准。、严格执行《江西省重大医疗技术管理办法》，加强医疗技术和人员资格准入管理，维护患者安全。严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，对急救绿色通道抢救病人做到“三先一后”，既先检查、先诊断、先抢救治疗，后办入院手续及交费。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。
﹡ 12、认真落实《江西省临床实验室管理办法实施细则》，开展临床实验室考核登记工作。、加强医学影像、病理和临床用血管理，提高质量。、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
﹡ 15、认真落实我厅《关于进一步提高医疗服务质量的若干意见》，医院要以提高医疗质量、保证医疗安全为重点，组织开展经常性专项检查，针对存在问题落实持续改进措施。充分发挥医院三级医疗质控网的作用，落实医疗质量定期检查考评制度。
﹡ 16、全面履行医院的传染病防治工作的法定职责，认真做好各项公共卫生工作 ；按规定做好传染病报告工作。
﹡ 17、严格执行《江西省医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，落实手术及有创操作分级准入制度。加强手术室管理，开展手术室规范化建设，进一步提高手术质量，保证手术安全。
（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求：
18、优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提倡预约挂号；采取有效措施，缩短病人各种等候时间。、科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施。门诊提供导诊咨询服务。大中型医院要有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。
﹡ 21、加强医院后勤管理，提高膳食质量，提供各项治疗饮食的供应服务，保证患者正常用餐。保证患者就诊室内外、卫生间的清洁、卫生。
﹡ 22、建立以需求为导向的人性化诊疗模式。在保证疾病诊疗需要的同时，坚持以人为本，建立能够满足不同服务对象需求的多层次医疗服务，提供特需服务、一般服务、惠民服务，改变见病不见人的单一服务模式，提高诊疗服务满意度。
（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。重点要求：、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权、选择权、人格尊严及隐私。
﹡ 24、建立院长接待日制度，实行投诉接待值班制，向社会公布投诉处理承诺制度、投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。
﹡ 25、二级以上公立医院实行无节假日服务，实行全天候采血和各类急诊检查，保证病人随到随检。
﹡ 26、对出院病人实行电话随访服务，定期或经常性开展满意度调查。、严格执行《江西省医疗机构各类工作人员服务规范》、《江西省医疗机构十大窗口服务规范》，进一步规范医疗机构各类工作人员和窗口单位的服务行为，服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。、完善和落实医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。、创建平安医院，优化医疗执业环境。
﹡ 30、全面落实“
（四）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。重点要求：
31、严格执行医院财务管理制度，坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
32、建立科学决策机制，提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目立项必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。
﹡ 33、建立与医疗行业特点相适应的医院内部核算分配新机制。坚决纠正医院以业务创收为目标，向科室和个人下达经济指标的管理手段经济化现象，结合行业特点，建立以医疗服务质量、服务效率、服务效果、医疗成本控制和患者满意度为主要考核指标的医院内部核算分配新机制。
34、建设节约型医院，加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。严格执行国家和我省有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标采购的药品。
﹡ 35、落实各项惠民措施，努力减轻病人就医经济负担。对城乡特困人群、参加新农合的农民、70 岁以上老人等自费患者实行“三免四减半”惠民措施；参加新农合农民在定点医院使用基本药目录外药品费控制在药品总费用的 15% 以内，使用特殊材料、特殊治疗、自费检查项目实行事先告知和审批制。
（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求：
36、严格执行国家药品价格政策和江西省医疗服务项目价格标准。禁止在规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
37、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。
38、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。
﹡ 39、开展抗菌素类、消化类、心血管类、营养类、抗肿瘤类、生物制剂类等药品前十位用药监测制，定期公示、适时预警，有效控制药品占业务收入比例。
﹡ 40、严格控制医药费用增长幅度，医院门诊病人平均费用、出院病人平均费用增幅低于城乡居民可支配收入增长幅度。
﹡ 41、控制药品收入占业务收入比例： 三级综合医院≤ 45%，二级综合医院、中医院≤ 55%，肿瘤、传染、肺科等专科医院≤ 60%。抗菌药物占药品用量比例：三级综合医院≤ 25%，二级综合医院≤ 30%。
﹡ 42、严格掌握各种大型设备检查适应症，提高阳性检查率，避免不必要的重复检查，CT、MRI、大型 X 光机阳性检查率≥ 70%。二级以上医院住院患者施行 CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目，二级、三级医院使用最小包装单价分别在 70 元、100 元以上的高价药须经患者同意并签字后方可实施。加强高值医用耗材（进口人工关节、血管内支架、进口心脏起博装置、医用介入导管等）使用的管理，实行高值医用耗材使用审批制度。
（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。重点要求：
43、认真落实我厅《关于加强医院文化建设的指导意见》，加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化，努力构建和谐医患关系。
44、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育和精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。
45、继续认真扎实做好自查自纠、查办案件和建立治理医药购销领域商业贿赂的长效机制等各项工作。
46、执行医德考评制度，加强医德医风教育、纪律教育和法制教育；认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。
47、严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。严禁药品处方、检验检查等“开单提成”。
48、严禁医院利用回扣、提成等不正当手段从其他医疗机构招揽患者。
49、严格执行《医疗广告管理办法》，严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。
50、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。
（带﹡ 者，为我省增加内容，方案中提到的部分文件将在近期颁布实施）。
四、实施步骤
（一）准备和部署（2007 年 3 月— 4 月）、印发本实施方案，对 2007 年医院管理年活动进行全面部署。、召开全省医院工作会议，明确 2007 年医院管理年活动的工作目标和任务。、根据本方案要求，各地安排部署本辖区医院管理年活动。
（二）组织实施（2007 年 5 月— 11 月）、贯彻落实。各级各类医院要根据 2007 年医院管理年活动工作目标和重点要求，针对 2006 年自查和督导中发现的问题认真整改，结合医院实际，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。、加强督导。各级卫生行政部门要按照职能，进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。发现违法违规行为，依法严肃处理。、重点抽查。卫生厅将围绕医院管理年活动目标及重点任务对各地开展活动情况进行抽查，督促“医院管理年”活动有效开展并通报抽查结果。
（三）总结交流（2007 年 12 月）
全面总结四年来各地开展以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年工作经验及成效，交流各地加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施。评选、表彰一批“医院管理年活动先进单位”和“优秀院长”，宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，研究制定加强医院管理与评价的长效机制。
五、工作要求
（一）克服松懈心理，切实加强领导。连续四年开展的以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动，是医疗卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映的突出问题，构建和谐社会的一项重大举措。全面实现医院管理年活动的目标和要求需要不懈努力，各级卫生行政部门和各级各类医院要 按照卫生厅的统一部署，高度重视，统筹安排，精心组织，做到思想不松懈、精力不分散、力量不减弱、标准不降低，不 断总结经验，克服松懈和厌倦情绪，切实提高对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。
（二）突出管理重点，带动整体工作。2007 年的医院管理年活动以落实院长责任、加强医疗技术准入和临床用药管理为重点。各级卫生行政部门和各级各类医院要围绕工作重点制订具体措施，确保重点工作目标实现。同时也要以点带面，全面改进医院管理。各级医院以“关键是要取得实效”为标准，紧密结合本地、本单位实际，在成绩面前找差距，在目标面前找差距，在总结经验教训中找差距，面对新形势、新任务找差距，创造性地开展工作，真正把医院管理年活动引向深入。
（三）加强督促检查，强化整改责任。各级卫生行政部门要进一步加大对医院管理年督查工作力度，改进督查方法，从被动督查向主动督查转变，从全面督查向重点突破转变，从突击督查向跟踪督查转变，提高督查效果。要针对督查中发现的问题，实行跟踪问效，督促医疗机构整改，以“六个落实”来衡量整改工作的时效和质效，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实承办部门、落实责任人员，以扎实的整改工作确保医院管理年活动取得实效。
（四）做好总结交流，表彰宣传先进。连续四年的以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动，很多地方和医院创造了很多好做法、好经验。各级卫生行政部门要及时总结经验，采取多种方式推广交流。对于扎实工作，成效显著的要予以表彰。
（五）建立长效机制，逐步转入常态。加强和改善医院管理，是一项长期任务。医院管理年活动结束后，各地要对照目标、任务和要求，探索建立医院管理评价制度和长效机制，逐步转入医院的常态管理，不断提高医疗服务的水平和质量。
附：有关指标
2007 年医院管理年活动结束后，各地、各单位要总结 2004 — 2007 连续四年的下列数据：、重大医疗过失行为和医疗事故报告率（100%）、年内医疗事故发生件数（<1 件）、等级（<2 级甲等）、责任程度（次要责任程度以下）、临床检验室内质量控制、室间质量评价结果（A 级）、院内急会诊到位时间（<10 分钟）、急诊留观时间（<48 小时）、急救物品完好率（100%）
7、急危重症抢救成功率（＞ 80%）、成份输血率（三级医院≥ 85%，二级医院≥ 70%）、合理用血率（100%）、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间（<10 分钟）
10、检验、心电图、超声、影像常规检验等 辅助检查自预约到出具检查结果时间（一般检验和检查：门诊 <2 小时、住院部 <6 小时、急诊 <30 分钟）、大型设备检查项目出结果时间（<48 小时）、术中冰冻病理检查自送检到出具结果时间（<30 分钟，疑难者例外）、平均住院日（三级医院≤ 13 天，二级医院≤ 10 天）、危重症病人护理合格率（≥ 95%）、医院门诊病人平均费用、出院病人平均费用增（降）幅度
16、药品收入占业务收入比例（三级综合医院≤ 45%，二级综合医院、中医院≤ 55%，肿瘤、传染、肺科等专科医院≤ 60% ； 药品集中招标采购金额占药品总金额的 90% 以上）、每 100 张处方使用抗菌药物的比例（三级医院 ≤ 25%，二级医院 ≤ 30%）、CT、MRI、大型 X 光机阳性检查率（≥ 70%）、医疗器械消毒灭菌合格率（100%）
20、患者和社会对医疗服务满意度（＞ 95 ％）
﹡ 21、门诊、住院费用（门诊人均费用较上年下降 2%，住院人均费用较上年下降 5%）、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例（三级医院 <45%，二级医院 <50%）、出院病人人均医疗费用中药费所占比例（三级医院 <45%，二级医院 <50%）、年门诊、出院和手术人次数、急性心肌梗塞介入治疗、原发肝癌（未转移）根治术、胃大部切除术等的平均住院日和平均诊疗费用
﹡ 26、医院感染率（100 张病床以下医院 <7%，100-500 张病床以下医院 <8%，500 张病床以上医院 <10%）
﹡ 27、医院医、护、技人员“三基三严”培训率 100%，考核合格率 100%
﹡ 28、医院不给科室下达经济指标，医疗服务收入不与个人收入直接挂钩
﹡ 29、诚信发布医疗广告
﹡ 30、规范医疗行为，无出租、承包科室的行为；无以合资合作等形式引进大型医疗设备的行为
﹡ 31、手术室建设达标，手术室等级与医疗机构所开展手术等级相一致
﹡ 32、各级医院向下级医院或社区卫生服务中心（站）转诊较轻病人和康复期病人，占住院病人总数≥ 5%
﹡ 33、传染病报告率 100%
（带﹡ 者，为我省增加内容）
第二篇：医院管理年活动实施方案
2009年医院管理年活动实施方案
为认真贯彻落实卫生部2009年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动方案，在结合省卫生厅具体意见和总结我院2005年-2008年医院管理年活动的基础上，特制定我院本医院管理年活动实施方案和工作措施，请各科室遵照执行。
一、指导思想
“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动自2005年在我院开展以来，对规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，建立科学、规范的医院管理长效机制发挥了重要作用。通过继续深入开展医院管理年活动，进一步完善和落实医院管理年活动的内容和措施，查漏补缺，持续改进和提高医疗质量，将长效机制转入常态管理，以不断提高医疗服务的水平和质量，促进医院全面发展.二、目标原则
（一）基本目标原则是严格按照卫生部医院管理年活动工作目标和重点要求在全员范围内继续深入开展医院管理年活动。
（二）坚持以病人为中心、以质量为核心，把维护群众利益，保证医疗质量和安全，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。
（三）以完善管理措施，规范执业行为，强化因病施治、合理用药、合理检查、合理用血、预防和控制医院感染、推行院务公开等为内容对医院管理年活动进行自查评价。
（四）结合《四川省医院复查及管理评价标准》，加强医院管理，促进内涵建设。
（五）认真贯彻落实卫生部2007年5月1日起施行的《处方管理办法》、《医师定期考核管理办法》。
三、工作措施
（一）分解并下发2009年卫生部医院管理年活动工作目标和重点要求，明确任务，责任到人。
（二）继续执行《四川省医院复查及管理评价标准》，并对照检查 执行情况。
（三）进一步完善已建立的长效机制，促进在全院规范运行。
（四）建立院长、职能科室、临床科室质量管理三级查房制度，采取随机抽查方式对科室进行检查和考核，并与奖惩挂钩。
（五）每月不定期抽查门诊、住院病历书写质量及十三项医疗质量核心制度的执行情况，分析、监控医疗主要指标完成及医疗环节、服务流程等运行情况。
（六）医院管理年活动领导小组将定期和不定期督促检查，实施监控。
四、工作要求
（一）克服松懈和厌倦情绪，层层做好再宣传、再发动工作，采取有效措施确保医院管理年活动各项目标的实现。
（二）突出工作重点，带动整体工作。2009年医院管理年活动以强化医疗业务管理、落实医院感染管理、加强手术和麻醉医疗安全管理、优化服务环境和流程、深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动、单病种质量管理改进、合理使用抗菌药物和加强临床检验的质量控制为重点。各科室要围绕工作重点制定具体措施，确保完成各项指标，同时以点带面全面改进医院管理。
（三）要求各职能科室、各临床科室针对存在的问题，制定整改措施；同时对照医院复查标准认真查漏补缺，完善资料。
（四）加强处方、病历的规范化管理。医院将开展处方点评工作，登记并通报不合理处方；
（五）做好总结交流、表彰先进工作。各科室要不断总结四年来医院管理年活动的经验与不足，医院将对扎实工作，成效显著的科室和个人予以表彰。
五、工作重点
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规 范、常规，做到依法执业，行为规范。
2、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、交接班制度、术前讨论制度、手术分级制度、查对制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范及管理制度、手术安全核查制度、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
5、执行我院基础质量管理方案，将“三基三严”贯彻于医疗全过程。
6、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
7、护理质量管理。完善和改进包括护理质量管理责任护理质量目标及措施管理办法、护理质量查房及管理措施、整体护理管理办法、护理文书质量管理、护理缺陷监控办法等。
8、加强医技与临床专业技术质控。制定和完善专业质控技术实施方案，包括临床各科、中西药房、麻醉科、检验科、病理科、放射科、CT室、B超室、胃镜室等科室必须开展医疗质控工作。
（二）着力落实医院感染管理各项措施。
严格贯彻落实《医院感染管理办法》。组织和开展院内感染控制工作，制定活动计划、主要对策措施、重点科室的监控措施、院内消毒隔离措施、院内感染病例报告、病原菌检测、漏报率控制、感染控制及无菌技术在职人员培训、抗生素使用监控等。加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。
（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。
1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。
1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保2009年各项病人安全目标（见附件1）落到实处。
（六）单病种质量管理改进。
进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改 进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件2。
（七）合理使用抗菌药物。
1、认真执行《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发„2004‟285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）的制度。
2、认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
3、以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
（八）加强临床检验的质量控制。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定
2、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
六、实施步骤
（一）准备和部署（2009年5月）
1、召开科主任会议传达和动员。
2、下发实施方案，对2009年医院管理年活动进行全面部署。
3、分解工作目标和重点要求，明确责任。
4、召开医院医疗质量管理委员会工作会议，总结前四年医院管理年活动效果，查找存在的问题，研讨实施细则，安排具体工作任务。
（二）组织实施（2009年5月至20010年4月）
1、对照卫生部2009年医院管理年工作目标和重点要求，按照制定的实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。
2、监督、检查、考核、评估，确保实施效果。
（三）总结表彰（2010年4月-5月）认真总结经验及成效，表彰先进典型，研究加强医院管理与评价的长效机制。同时，不断改进医疗服务的有效措施，不断提高医疗质量与管理水平。
2009年4月23日
附件1：
病人安全目标（2009版）
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
五、提高用药安全。
六、建立临床实验室“危急值”报告制度。
七、防范与减少患者跌倒事件发生。
八、防范与减少患者压疮发生。
九、主动报告医疗安全（不良）事件。
十、鼓励患者参与医疗安全。
附件2：
六项单病种质量管理改进评价指标
一、急性心肌梗死
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1．到院30分钟内实施溶栓治疗；
2．到院90分钟内实施PCI治疗；
3．需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。
（五）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示
（有适应症，无禁忌症者）。
（六）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应症，无禁忌症者）。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应症，无禁忌症者）。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
（四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。
（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。
（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。
（八）非药物治疗临床应用符合适应症。
（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天数与住院费用。
三、肺炎（住院）
（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1．在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2．住院24小时以内，采集血、痰培养。
（四）抗菌药物时机。
1．入院4小时内接受抗菌药物治疗；
2．入院6小时内接受抗菌药物治疗；
3．入院8小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。
1．重症患者起始抗菌药物选择；
2．非重症患者起始抗菌药物选择；
3．目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗后评价与处理。
（七）抗菌药物疗程（用药天数）。
（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）患者住院天数与住院费用。
四、脑梗死
（一）接诊流程。
1．按照卒中接诊流程；
2．神经功能缺损评估；
3．完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊 生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。
（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估。
1．实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；
2．应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
（三）到院48小时内抗血小板治疗。
（四）吞咽困难评价。
（五）血脂评价与管理。
1．住院期间进行血脂评价；
2．住院期间使用他汀类药物治疗。
（六）住院1周内接受血管功能评价。
（七）预防深静脉血栓。
（八）康复评价与实施。
（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。
（十二）患者住院天数与住院费用。
五、髋、膝关节置换术
（一）实施手术前的评估与术前准备。
（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。
（三）预防手术后深静脉血栓形成。
（四）手术输血量小于400毫升（单侧）。
（五）术后康复治疗。
（六）内科原有疾病治疗。
（七）手术后并发症治疗。
（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。
（九）切口Ⅰ/甲愈合。
（十）住院21天内出院。
（十一）患者住院天数与住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
（一）实施手术前的评估与术前准备。
（二）手术适应症与急症手术指征。
（三）使用乳房内动脉。
（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。
（五）术后活动性出血或血肿的再手术。
（六）手术后并发症治疗。
（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。
（八）切口Ⅰ/甲愈合。
（九）住院21天内出院。
（十）患者住院天数与住院费用。
第三篇：医院管理年活动实施方案
医院管理年活动实施方案
为继续深入开展医院管理年活动，结合我院工作实际，制定本方案。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为宗旨，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，优化执业环境，惠民利民，促进医患关系和谐作为主要内容；以落实院长、科主任负责制，建立医院规范化管理和医院绩效评价长效机制为主要措施，进一步提高服务质量，降低医药费用，使群众亲身感受到加强医院管理活动带来的实际效果。
二、具体措施
（一）、医院文化建设组 负责人：胡海峰，张加兴
1、开展“三好一满意”创建活动，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，努力实现服务好、质量好、群众满意的创建目标。
2、根据市卫生局《关于加强卫生文化建设的意见》，结合本院实际情况，制定切实可行的医院文化建设内容和要求，开展创建学习型医院活动，不断提高广大干部职工的文化素养和道德修养。
3、坚持培训制度，提高全体员工的综合素质。医院统一制定印发《员工培训手册》及《员工手册》，完善《职工违规违纪处罚办法》，规范员工行为。
4、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。为患者提供安全、温馨、私密性良好的诊区和便民服务措施，建造良好就诊秩序；推行首诊、首问负责制，公示医患双方的权利和义务，医务人员挂牌上岗，为病人就诊提供便利条件。
5、优化就医流程，简化就医环节，方便病人就医。咨询服务。加强窗口科室规范化管理，落实每周考核反馈制度，提高窗口科室工作效率，缩短患者等候时间。
6、服务标识规范、清楚、醒目、简单易懂，科室楼层布局合理，就诊流程指示明确，开设便民惠民门诊，公布专家座诊时间，提供信用卡结算服务，各项检查结果报告单有便捷通道派专人管理，节假日正常办理出、入院手续。
7、严格执行《湖南省各级各类医疗机构工作人员行为规范》、《湖南省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》，进一步规范医疗机构各类工作人员和窗口科室的服务行为，增强沟通能力，提高服务质量，提倡使用普通话、文明用语，开展“多讲一句话”，“每月明星”、“优质服务窗口”及“优秀服务明星”评比活动。
8、坚持医患沟通制度，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，定期召开病陪人座谈会，畅通投诉渠道，及时处理化解矛盾和纠纷。认真落实患者有奖投诉举报制度，投诉电话、意见箱每周开启一次。
9、按时召开医德医风社会监督员座谈会，开展民主评议行风活动，设立院长接待日、院长信箱，全方位接受社会各界的意见和建议。
10、严格规范医疗服务行为。以规范处方、用药、检查为重点，进一步完善行业监管制度，严格医疗服务行为监督，促进因病施治、合理用药、合理检查。坚持处方公示制度、处方点评制度，坚持每月一次门诊处方书写与质量考评，定期公示处方，杜绝“大处方”、违规处方的出现。
11、加强廉洁行医教育，自觉抵制医药购销和医疗服务中的不正之风，不断增强遵纪守法意识。加强对重点科室和重点岗位人员的民主监督与管理，与药品、器械经销商签订拒收红包回扣服务承诺协议书，院内建立廉政帐户。规范医务人员收入分配制度，对开单提成、收受“红包”、收受商业贿赂等违规、违纪行为严肃查处。
12、落实纠风工作责任制，坚持“谁主管、谁负责”的原则，把政风行风建设纳入行政业务工作，同部署、同落实、同检查、同考核。
13、积极做好“平安医院”创建活动，优化医疗环境。加强与综治委、公安机关的联系、汇报，与院科室负责人签定社会治安综合治理责任书，把综合治理工作纳入科室正常管理之中，保证各项安全防范措施落实到位。
14、建立健全各项安全规章制度，制订灭火抢险预案、易燃易爆危险物品管理规定、处理突发事件的一般程序等相关规定，加强门诊、财务、药品、剧毒品、仓库等重点部门的监督管理.15、积极做好医院的安全防范工作，提高全院员工的防范意识，加大“人防、物防、技防”治安防范力度，达到“以防为主、群防群治、确保安全”的目的，保证各项工作顺利进行。
16、加强对防火器材的管理，保证防火器材时刻处于备用状态，安装电子监控，消防自动报警系统，提高安全防范能力。
17、加强医院安保人员和兼职护院队员的管理，确保医院正常的工作环境，确保医务人员人身安全。
18、积极配合有关部门做好法制宣传教育工作，与公安机关密切联系，积极配合公安部门治理医院周边环境,加大对治安、盗窃、刑事案件进行侦破和查处力度，防止和及时处置“职业医闹”的寻衅滋事，优化医疗执业环境。
（二）、财务管理组 负责人：肖国会，刘晓芬
1、加强财务管理，规范收支活动。制订《医院财务管理办法》，严格规范医院各项收支活动，制订现金收付、银行帐户及结算管理条例，指导医院日常经营与管理，完善对部门定期稽核制度，杜绝私收费和小金库等违纪现象的滋生。票据的领用由专人保管、专人发放、专人复核。实行会计监督、章证分管、各司其责。
2、完善医院决策机制。充分发挥医院管理委员会、医院领导集体决策机构（班子办公会议）、医院药事管理委员会、医院器械管理委员会、医院采购管理小组、医院各类保险管理小组职能，保证医院重大项目集体讨论、集体决策，减少决策失误，推行重大经济事项领导负责制。
3、推行医院绩效管理，实施院科两级成本核算。建立成本核算与考核相结合的绩效管理分配领导小组，指导科室合理收费、建立收费监控措施，在核算与考核中，加大床位周转次数、药品收入可控比值、病人治愈率、好转率等质量指标的核算比例，杜绝药品提成、检查提成。
4、执行经济分析制度。每月由财务、绩效部门根据医院经济运行和分配执行情况，写出医院经济运行报告，分析运行质量，控制运行成本，降低运行风险。
5、实行住院病人费用每日清单制度。计划财务部是医院收费唯一管理部门，住院处、收款室、挂号处依据物价部门核定的收费标准实施收费，并在社会工作部、各收费科室物价收费员、监督员的配合下，利用病人费用一日清单、发票明细，以及价格公示栏、电子显示屏等设施，实施日常的收费价格公示，并确保及时更新告知患者。
6、设置投诉箱、公布投诉电话。指定纪检监察室、门诊部、医务部为受理投诉部门，及时处理各类医疗质量、价格收费的投诉。
7、成立医院采购领导小组。对医院药品、器材、重大物资采购归口管理，并严格按照市纪委、卫生主管局的要求，实行委托招标、联合招标、比价采购、议价采购等多种方式，阳光操作，避免不正当商业行为的发生。
（三）、医疗质量组 负责人： 欧金伟。周云
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实各项医疗质量和医疗安全制度，尤其是十二项核心制度的落实，做到人人知晓，落实到位。实行科主任负责制，强调科室负责人的管理职能，做好人员梯队培养，加强科室业务学习，不断提高诊疗水平。
2、强化医护人员“三基三严”训练，医护人员应熟练掌握基本临床技能，根据专业特点开展全员岗位练兵活动，不断提高专业技术人员的综合素质和临床思辨能力。将“三基三严”训练与绩效考核相结合，整顿学风，掀起临床业务人员的学习热潮。
3、认真落实病历文书管理的有关规定，加强运行病历的实时监控管理，切实提高病历的内涵质量和学术水平。严格按照病历文书书写要求书写病历，提高甲级病历率，杜绝丙级及丁级病历。提高病历三日归档率和病历质量。
4、结合医院“医疗安全百日竞赛”活动，建立长效监管机制，认真落实不良记录制度。建立健全疑难危重病例的管理，科学设计抢救工作流程，加强科室间的协作，确保疑难危重症诊治工作的顺利有序进行，提高抢救成功率。
5、进一步加强医患纠纷处置力度，规范医务人员的诊疗行为，从源头上预防医疗事故的发生，严格执行医疗事故报告制度和医疗纠纷登记制度。加强医患沟通，完善医疗纠纷处理流程，化解医患矛盾。对已经发生的医患纠纷，认真组织人员讨论分析，认定责任，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依照相关规定给予相应处罚。
6、认真做好传染病的防治工作，加大传染病防治宣传力度，细化传染病诊治流程，减少院内感染的发生率，切实做好门诊分诊、预检、网络上报以及有关人员的培训工作，做好传染病暴发流行的处置工作。
7、加强护理管理、提高护理服务水平和专业技术能力。增强科室护士长的管理职责，加强护理人员执业管理，合理配备护理人员，规范护理行为，营造关爱患者的氛围。树立“以病人为中心”的服务理念，认真落实卫生局要求的“四个一点”精神；强化分级管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理，提高急危重症患者抢救成功率。正确实施各项治疗和护理措施，密切观察病人病情变化并及时规范记录，为患者提供康复和健康指导，确保护理工作安全。
8、认真贯彻《医院感染管理办法》，重视医院感染管理工作。健全医院感染三级组织管理体系，加强院内感染监测。针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施；切实做好医疗废弃物集中处置工作；重点加强手术室、产房、新生儿监护室、母婴室、感染性疾病科、口腔科等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，加强重点科室、重点人员、重点环节的“手卫生”意识，并制订相应的培训计划，有效预防和控制医院感染；加强医护人员职业暴露的防护措施。
9、认真执行《湖南省医院急诊科基本标准（试行）》，健全急诊急救制度，积极开展院前救护。科学配置急救人员及急救设备，提高急诊急救水平，确保合理、规范救治。
10、加强临床检验、医学影像（放射、超声）管理，实行限时报告制度。落实临床检验结果“一单通”认可制度，减少重复检查，减轻病人负担。认真做好辅助检查质量控制，不断提高业务质量和诊断水平，及时准确书写诊断报告。杜绝非医学胎儿性别鉴定。
11、严格执行输血流程，成分输血达到要求，科学合理用血，把好输血各关口，杜绝非法自采自供血液。
（四）、药品管理 负责人：王秀会。彭小凤
1、按照《医疗机构药事管理暂行规定》开展工作，严格执行有关法律法规，落实和完善各项规章制度。
2、严格执行药品、器械招标采购流程，阳光操作，在保证临床用药的前提下，按照《处方管理办法》规定，实行“一品双规”。
3、加强对麻醉药品、精神药品、易制毒化学品和类固醇类兴奋剂等特殊药品的管理和规范使用。
4、加强对抗菌药物、贵重药品的使用监测，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，定期、不定期对临床抗菌药物应用进行督查，公布抗菌药物使用金额和数量前10位品种。采取灵活方式开展对医务人员抗菌药物合理使用培训，提高临床医务人员抗菌药物使用水平。
5、加强处方管理，实行通用名开具处方，开展处方点评工作，登记并通报不合格处方。
6、加强药师培养，积极开展临床药学工作，鼓励药师下临床，配合临床医师做好临床医疗工作。
7、实施临床用药监控，做好药品不良反应收集上报工作。
8、配合有关部门，做好对临床科室的药品管理、使用的考核与指导工作。
9、定期召开药事管理委员会例会，分析临床用药特点、现状，找出不足，指导临床科学、合理、规范用药。
10、保证医疗设备合法、合理、安全使用，避免发生差错事故。
三、实施步骤
（一）准备和部署（2009年7月）
1、认真学习领会《怀化市2009年医院管理年活动实施方案》，制订我院方案。对2009年医院管理年活动进行宣传发动、全面部署和安排。
2、召开医院管理年工作会议，明确2009年工作目标和任务。
（二）组织实施（2009年7月－2009年12月）
1、各科室、部门认真组织学习实施方案，狠抓落实。
2、各科室做好自查自纠工作，各职能科室加强督查力度，对存在的问题及时进行整改，不断完善管理年活动工作。迎接市局的督导检查。
（三）总结交流（2012年2月）
1、召开总结大会，认真总结开展管理年活动的经验及成效，对活动中表现突出的科室及人员进行表彰。
2、分析存在的问题，研究部署下一开展医院管理年活动的有关工作。
四、领导机构
医院成立“医院管理年活动”领导小组，下设办公室。组长：贺泽贤
副组长：胡海峰，欧金伟。
组员：张加兴。张海山。周云。赵培菊，熊开福。向宇成 办公室主任 ：刘晓芬
附：“四个一点”
为病人多做一点：多巡视、多观察、多关心、多照顾、多为病人解决实际问题；
为病人多讲一点：多指导、多宣教（包括入院、出院、饮食、用药、检查前后、手术前后、治疗前后及康复训练等健康宣教），多沟通、多解释病人疑问；
让病人少等一点：门诊预检等候时间少一点，门诊静脉输液等候时间少一点、门诊换药等候时间少一点；
让病人满意一点：护士服务态度让病人满意一点，护士技术操作让病人满意一点，病室环境让病人满意一点。
江口中心卫生院
2009-01-03
第四篇：医院管理年”活动实施方案
医院管理年”活动实施方案
检查督导全县“医院管理年”活动工作情况，确保“医院管理年”活动取得实效，根据《**县“》的内容，制定本方案。
一、督查对象
全县各级各类医疗机构。
二、督查内容
组织领导
．成立“医院管理年”活动领导小组和工作专班。
2．制定“。
3．召开会议对“医院管理年”活动进行动员、安排和部署。
4．及时汇总上报工作开展情况。
宣传教育
5．通过横幅、板报、电子屏等形式对“医院管理年”活动进行院内宣传。
6．通过报纸、电视、电台、网络等媒体对“医院管理年”活动进行社会宣传。
依法执业
7．组织医务人员认真学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等法律法规和相关政策，做好学习记录。
8．严格执行医疗机构准入制度。医疗机构持有《医疗机构执业许可证》，严格按核准的诊疗科目执业，未经批准不得设立各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称。无“承包科室”和“出租科室”。无非法性病诊疗活动。
9．严格执行医务人员准入制度。医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》。医疗机构及其从业人员在法定时限内办理变更、注销等执业手续。无非法聘用人员现象。
0．严格执行岗位责任制和诊疗护理技术规范、常规，做到
医务人员人人知晓，执业行为规范。
医疗质量和医疗安全
1．有院质量管理委员会和科室质量管理组织，医院领导定期（至少每季度一次）召开会议专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。明确院长是医院医疗质量管理第一责任人。
2．健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病本文于知音网站例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、住院医师培养考核制度等。
3．急诊科专业设置、人员配备合理，抢救药品、器械齐全，处于备用状态。急诊科医务人员相对固定，值班医师能胜任急诊抢救工作。急诊会诊要迅速到位，做到急诊室、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
4．认真执行《医疗废物管理条例》和《医院感染管理规范》，配备医院感染管理专兼职人员，并持证上岗。有院感管理制度、计划和总结。重点加强对感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等部门的消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理，控制医院感染率。
5．按照《传染病防治法》的规定，有负责传染病疫情报告管理的部门和人员，有传染病疫情报告制度；乡镇以上单位实现传染病疫情网络直报；疫情报告内容、方式、时限、程序符合规定。
6．合理检查、合理用药、因病施治，重落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展耐药菌株监测。
7．加强临床重点专科建设，制定医院临床重点专科发展规划，给予相应的人、财、物投入，促进临床重点专科的发展。
8．建立健全并落实分级护理制度，做好基础护理、一级护理和专科护理，正确施行护理程序，提高基础护理合格率和危重患者护理合格率。
9．加强临床实验室室内质量控制工作，开展临床检验室间质量评价活动。
20．按照输血管理规定，积极推行成份输血，保证血液安全，杜绝非法采供血液。
21．制定防范、处理医疗事故预案，防范措施到位，杜绝医疗事故的发生。如出现医疗事故，能及时、认真、妥善处理。及时上报重大医疗过失行为和医疗事故。
22．建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并要求语言通俗易懂。进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗前，要得到患者的书面签字知情同意。
医院服务
23．根据病人流量，增加挂号、划价、收费、取药、采血、诊断等服务窗口数量，缩短病人等侯时间。挂号、划价、收费等服务窗口做到收费标准明码标价。缩短检验、心电图、超声、影像、常规检验检查项目的预约和报告时间。
24．提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民措施，门急诊做到有医院就诊指南，有导诊咨询台、候诊椅，大中型医院有饮水设施、轮椅、电话等。注射室、输液室、换药室、检查室做好隔离工作，合理安排男女病人的检查治疗。
25．医院大门口、门急诊、病房、医技科室等处服务标识规范、清楚、醒目。
26．建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。
费用管理和经济管理
27．严格执行物价政策，严禁擅自设立新的收费项目，严禁分解收费、比照收费和重复收费。
28．在收费处、结账处、门诊和住院各科室等显著位置通过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等方式进行医疗服务价格公示。
29．及时向患者提供费用查询服务，认真执行“住院患者费用一日清单”制度。
30．公布投诉电话，及时处理患者对违规收费的投诉，主动接受社会和病人对医疗收费的监督。
31．做好单病种费用、单病种平均住院日的统计分析，并通过媒体定期向社会公示。
32．医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门和科室设立账外账、“小金库”。
33．贯彻落实医疗机构药品集中招标采购管理制度，认真开展药品集中招标采购工作，规范医疗机构的药品采购行为，降低药品的虚高定价，确保临床用药安全有效。
医德医风
34．认真学习张应天同志、桂希恩同志和郭春园同志的先进事迹，并在医务人员中开展评优、学习活动。
35．有医德医风建设的制度和奖惩措施。加强医德医风教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。定期收集患者对医院医德医风的意见并及时改进。
36．严厉打击收受、索要患者红包、回扣、“开单提成”等违规行为。
37．严禁发布虚假医疗广告和信息，误导患者，欺骗群众。
三、督查时间
XX年6月至12月。
四、督查方式
采取综合督查与专项督查相结合、有因督查与重点督查相结合、定期督查与不定期督查相结合、面上督查与暗访检查相结合的方式，卫生局根据“医院管年”活动开展情况随时运用有因督查、重点督查和暗访检查的方式开展检查，活动期间对辖区内的医疗机构普遍开展一次综合检查评估。对检查评估进行通报，并上报宜昌市“医院管理年”活动领导小组办公室。
五、工作要求
各单位领导要高度重视“医院管理年”活动督导检查工作，卫生局将对督查结果纳入“医院管理年”活动总结评估范畴，作为活动结束后总结表彰的重要依据。卫生局将以“医院管理年”活动督导检查工作为基础，逐步过渡到明年的医院管理综合评价工作。各医疗机构要对照督查方案、督导检查主要统计指标和督导检查评分表认真做好自查改进工作。
督查人员要严格标准，严肃认真，依法督查，发现的问题要及时向被查地方和单位反馈。督查人员的生活接待等一切从简。
各医疗机构对发现的问题要及时整改。各医疗机构的整改落实情况务必于督查结束之日起30日内以书面形式上报卫生局。
第五篇：2009医院管理年活动实施方案
皇城社区卫生服务中心2009年
“医院管理年”活动实施方案
根据省市区关于卫生厅《2009年湖北省“医院管理年”活动实施方案》和《2009年荆门市“医院管理年”活动实施方案》文件精神，结合工作实际，制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持以人为本、落实科学发展观和构建和谐社会为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，不断加强医院管理，持续改进医疗质量，规范服务行为，改进服务作风，保障医疗安全，降低医药费用，通过深入持久地开展“医院管理年”活动，建立、健全以“三项制度”为主的医院管理长效制度，完善医院管理评审制度和评价体系，促进泉口医疗卫生事业不断发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。
二、活动原则
按照巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平的总体原则，将医院管理年活动与重点工作相结合，全面深入地开展2009年“医院管理年”活动。
三、主要内容
（一）加强医疗护理质量管理
1．中心及所辖各社区卫生服务站要坚持首诊负责制、院长查房制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》。
2．规范临床检查、诊断、治疗、药物使用，优先使用基本药物和适宜技术。
3．坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。
4．开展医护人员“三基”考核，采取集中理论考试与抽考相结合，促进医务人员提高医疗服务水平。
5．加强医疗质量管理。通过督促检查、交叉检查和请市级医院技术骨干进行现场指导、培训等方式，提高医疗质量水平。
（二）落实院内感染管理措施。一是针对院感工作中重点部门、重点环节开展培训、督查活动，推动医院感染控制措施的落实。二是把医务人员手卫生、医疗废物的处理、消毒供应中心等重点部门重点环节作为今年院感工作重点，完善并落实预防和控制医院感染的工作措施，加强医院感染监测工作，最大限度地降低发生医院感染的风险。三是规范院内感染事件信息管理，及时、依法、规范处理院内感染事件。
（三）规范医疗安全管理
1．制定重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，及时、主动、逐级报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失行为或医疗事故。
2．建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通
及医患沟通制度。
3．强化病历书写质量管理。一是严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》，并按照《湖北省医疗机构病历书写规范（2008年版）》，完成病历书写培训工作。二是组织医院病历书写评比活动，提高病历质量。
4．加强手术和麻醉医师资格管理。一是实行患者病情评估制度、遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。二是实行手术资格准人、分级管理制度，加强围手术期质量管理，重点室术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。三是严格麻醉医师资格准入，麻醉医师原则上必须有执业医师资格的人员担任，手术麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，加强监护，麻醉意外及时处理。
（四）实施单病种质量控制
阑尾切除术；
剖宫产术；
单胎顺产；
肺炎
（五）规范药事管理，合理使用抗菌药物
加强药事管理。继续贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》和抗生素使用管理规范，落实合理用药原则。开展临床合理用药知识培训。严格执行药物不
良反应监测等制度。继续控制药占比。全面实施处方点评制度，完善医院单品种用药总量，临床医师用药情况和医师合理用药评价公示制度。加强麻醉药品和第一类精神药品管理，建立和落实麻醉药品、第一类精神药品管理制度和措施，保障麻醉药品使用的安全性、合理性。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（2009年7月～8月上旬）
根据区卫生局下发《东宝区 2009 年“医院管理年”活动实施方案》，安排部署 2009年“医院管理年”活动。
（二）组织实施阶段（2009年8月中旬～2010年2月）
1．中心按照2009年“医院管理年”活动工作重点，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠，针对医院管理中存在的薄弱环节，认真实施整改并接受上级部门的验收。
（三）总结阶段（2010年3月）
认真总结开展“医院管理年”活动的经验及成效，加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施。研究完善中心管理与评价的长效机制，部署下一阶段的工作。
五、工作要求
（一）统一思想，加强领导，落实责任
加强组织领导，继续围绕“形象、管理、质量、安全、服务、费用”这六个方面的中心内容，做到“四个延伸”，即在“医院
管理年”活动内容上要延伸，在时间上要延伸，在范围上要延伸，最后达到在效果上延伸。
中心要围绕“医院管理年”活动工作重点，落实中心主任责任，制定具体措施，要在形象建设上、落实制度规范上、医疗质量监管上、病历和处方质量管理上、“三基三严”训练与考核上、改善医疗服务上、护理人员配置上、控制医药费用上、反腐倡廉及纠正行业作风上、医疗管理和服务队伍建设上取得新的突破。
（二）突出重点，强化措施，力求实效
在开展医院管理年活动的过程中，要坚持“四抓”，即抓真创、抓整改、抓督导、抓落实；在活动范围上，要坚持“四全”，即全行业、全方位、全覆盖、全面抓；在活动方式上，要坚持“四统一”，即统一部署、统一标准、统一时间、统一行动。要在全社会特别是在卫生系统进一步掀起“医院管理年”活动高潮，全面提高医疗服务水平。
（三）加强宣传，总结经验，营造良好工作氛围
要大力宣传先进典型，充分运用各种新闻媒体宣传医院和广大卫生工作者的正面形象，积极引导社会舆论导向，深入唱响“医院为社会服务、医生替患者着想、医疗让群众满意”的活动口号，在辖区内树立泉口卫生品牌的良好的行业形象。
（四）巩固成果，建立工作长效机制
中心要针对过去“医院管理年”活动中存在的问题，强化整改，不断持续改进，做到“五个落实”，即整改事项落实、整改
措施落实、整改责任落实、整改时限落实、整改效果落实。要在实践中不断完善医院管理评价体系，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法制化的常态管理轨道，不断提高医院管理和医疗服务水平。
二OO九年七月六日
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