医院管理年实施方案（五篇）

第一篇：医院管理年实施方案

“提高医疗质量，增强服务能力，确保医疗安全” 益店中心卫生院医院管理年

实 施 方 案

为进一步加强医院管理，提高医疗质量，确保医疗安全。根据县卫生局安排，通过学习县局医院管理年活动方案，特制定我院管理年活动具体实施方案如下。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“抓服务、抓规范、履行承诺、讲究诚信”为主题，构建和谐医患关系，健全医院的“质量、安全、服务”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范；定期组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关卫生法规及规章制度。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特

别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会

诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范

与管理制度、交接班制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”

训练，每两月组织一次学习和考试。

4、加强临床实验室（化验）室内质量控制和室间质量

评价工作。

5规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预

防和控制医院感染。一次性医疗废物消毒后装袋按规定处

理。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医

1、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口。

取消挂号制度，患者直接就诊治疗.2、科室标识规范、清楚、醒目。各科室均在显眼的位置挂

牌标示。

3、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服

务措施，做到有人导诊咨询、有候诊椅，有饮水设施等。大

厅安放了候诊椅，为病人提供方便。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转

变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人

提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。建立治疗方案知情同意制度.2、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言，加强沟通。

3、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时加以改进，建立住院病人回访制度，收集反馈信息，在各科室设意见薄，广泛收集意见。

（四）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。在医院大厅公示药品、检查、检验、服务费收费标准，对住院病人提供一日费用清单，让患者看病心中有底，花钱心中有数。

3、设立公示栏公布合作医疗单病种及按比例报销费用及补偿金额。

三、成立“医院管理年”活动领导小组

组长：鲁有强

副组长：王建龙、曹虎林

成员：李治兵谢海宁凤宗侠高慧勤康小琴

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导。开展“医院管理年”活动贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益，要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。

（二）明确职责，责任到人。“医院管理年”活动领导小组负责该活动的组织、领导、部署和指导。各科室在主管院长的领导下，具体负责各项工作的实施、检查督促。各工作岗位要明确职责，责任到人，各司其责，共同努力，完成“医院管理年”的各项工作目标和重点任务。

（三）突出重点，结合实际。本方案提出的重点要求是对医院在“医院管理年”活动中的基本要求，各科室要结合实际按具体要求开展工作。

（四）发现问题，严肃处理。在“医院管理年”活动中要加强监督管理，对发现的违法违纪行为，要及时严肃处理，并予以通报和批评。

（五）总结经验，巩固成果。“医院管理年”活动结束后，各科室要进行自身改进情况的总结，建立机制，健全制度，为今后持续医疗服务质量改进奠定基础。

岐山县益店中心卫生院

第二篇：医院管理年实施方案

为巩固～年“医院管理年”所取得的成果，继续深入开展“管理年”活动，根据省卫生厅和市卫生局的统一布暑，结合我院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，牢固树立“以病人为中心”的服务观念和为人民服务的宗旨，不断提高医疗服务质量和管理水平，通过管理年活动，使医疗服务更加贴近患者，贴近群众，贴近社会，使群众亲自感受到加强医院管理带来的实际效果。

二、实施步骤

（一）动员部署阶段（～年6月）

1、制定～年医院管理年活动实施方案。

2、召开专题大会，对～“管理年”工作活动重新安排和部署。

（二）组织实施阶段（～年7月~～年3月）

1、针对～年自查和督查中发现的问题，认真整改。

2、按照～年医院管理年工作目标和要求，狠抓落实。

（1）提高医疗质量，保障医疗安全。

组织医务人员重新学习法律法规，严格执行人员准入制度，严格执行岗位责任制和诊疗技术规范。健全质控组织，完善核心制度，强化质量管理，特别是要注重急诊急救、院内感染、分级护理、传染病疫情报告、抗菌药物的临床应用、临床检验和临床用血管理，加强重点专科建设，强化运行病历监控，开展全员安全教育，制定防范处理医疗事故预案，建立健全医患沟通制度，充分尊重患者的知情权和选择性。

（2）改进服务流程，改善就诊环境。

优化流程、简化环节，院内服务标识规范醒目，规范服务用语，便民服务措施落实，改变门诊“三长一短”状况，杜绝、生、冷、硬、顶、推现象。

（3）加强财务管理，控制医药费用。

完善价格公示制，费用查询制，定期进行医疗服务信息公示，为患者提供费用清单，主动接受社会和病人对医疗费用的监督，降低医疗成本，控制人均医疗费用。

（4）强化医德教育，纠正不正之风。

认真组织开展以“xxxx”为主要内容的社会主义荣辱观教育，积极开展精神文明创建活动，扎实开展治理医药领域商业贿赂工作。健全医德医风考评和奖罚制度，完善接受投诉、信访、调查、处理的工作程序，落实纠风工作责任制。认真完成卫生下乡、支农、救灾等政府指定性任务，不断加强内涵建设。

3、每季组织一次检查，并将检查结果进行通报。

（三）总结和完善阶段（～年4月）

迎接省市卫生行政部门检查，对检查中发现的问题及时整改，召开医院“管理年”活动总结工作会议，研究部署下一步开展医院管理评审工作，推进医院管理科学化、规范化和标准化建设，探索创新管理和服务模式，促进医院可持续发展。

三、组织领导

为加强对“管理年”活动的领导，医院成立“管理年”活动领导小组，院长xxx任组长，副院长xxx、xxx、xx、xxx、xxx、xxx任副组长，领导小组下设工作专班，成员由院办公室、医务科、质控办、护理部、院感办、门办、药剂科、政工科、财务科、物价审计科、信息中心、开发部、总务科、物供科、保卫科等职能科负责人组成，活动办公室设在院办公室（联络电话xxx0），全面组织协调本次活动的开展。

第三篇：医院管理年实施方案

罗岭镇卫生院

2011医院管理年活动实施方案

各科室：

为加强医疗安全管理，积极开展‘以病人为中心’提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动，确保医疗质量和医疗安全，根据宜秀区卫生局得安排意见，特制订出我院 “以病人为中心，以提高医疗质量为核心”医院管理年专项检查活动实施方案，现印发你们请认真学习组织实施。

一、指导思想

贯彻落实党的十七大的精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心，以提高医疗质量为核心”，通过开展医院管理年专项检查活动，促进我院在提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全，有效、方便、廉价的医疗服务上有大的突破，确保实现我院医疗安全目标。

二、活动范围

全院范围内，重点是医疗、药房，护理、医院感染、供应室、等内容。

三、组织领导

为确保此项工作的顺利开展，医院成立医疗安全百日专项检查领导小组，组长：章智祥，副组长：韩伟，成员：林国才 韩伟汪鹏鲍金鑫袁巧云 杨宇辉。

四、活动内容

（一）总体要求。

1、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。

2、落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。

3、建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件,医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

4、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。

5、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。

6、有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标分析。

7、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

（二）具体措施

1急诊急诊设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；急救、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练操作急救设备、科室间紧密协作。急诊服务流程规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过

72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责和会

诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、提高急诊分诊能力。

2、药房药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能给患者提

供安全、及时、有效的诊疗服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立

“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；

建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药监督、评价制度，开展药物

安全性检测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加

强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使

用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品、不生产、销售、使用未经批准的制剂。

3、供应室。供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制

定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

4、护理管理。

（1）护理管理组织严格按照《护理条例》规定实施护理管理工作。制

定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据

医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系，结合医院实际情况，制定护理工

作制度，并有相应的监督与协调机制。

（2）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专

科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效

果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理条件，定期质量评价；有

重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要

求。

（3）临床护理管理体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治

疗提供规范服务。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。

密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

（4）有护理差错报告和管理制度主动报告护理不良事件；完善专项护

理质量管理制度如各类导管脱落，患者跌倒，压疮等能够应用对护理不良事件评

价的结果，改进相应的运行机制与工作流程，工作制度。

5.医院感染管理根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要

求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，根据医院感染管理办法要求和医

院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管

理责任制，职责明确；医院的建筑布局，设施和工作流程符合医院感染控制要求；

落实医院感染的病例监测，消毒灭菌监测，必要的环境卫生学监测和医院感染报

告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括传染科，手术室，产房，临

床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机

相关性肺炎，血管内导管所致血行感染，留置导尿管所致尿路感染等；医务人员

严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度，手卫生规范，职业暴露防护制度；

对消毒器械和一次性使用医疗器械，器具相关证明进行审核，按规定可以重复使

用的医疗器械，实施严格的清洗，消毒或灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株

监测，指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

五，组织实施

各科室对照2011年医院管理年活动有关要求和本方案要求开展自查，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现问题提出整改措施，于4月30日前上报管理小组，总结后于5月10日前报卫生局。

六、工作要求

（一）高度重视，提高认识。要牢固树立医疗质量安全是医疗安全是医疗生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。

（二）采取有效措施，确保医疗安全。要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和医疗全事故防范，做好安全检查记录。

（三）、完善制度，落实责任。各科室要切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

（四）、全面检查，消除隐患。各科室要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、监查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员医院将给予严肃处理。

（五）加强检查，督促落实。医教科、控感科、护理部要加强检查指导，督促各科室认真、全面地开展自查自纠工作，医院将在此基础上开展督导检查，特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查，切实做到发现问题，及时整改。

安庆市宜秀区罗岭镇卫生院

二0一一年三月十日

第四篇：医院管理年活动实施方案

2009年医院管理年活动实施方案

为认真贯彻落实卫生部2009年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动方案，在结合省卫生厅具体意见和总结我院2005年-2008年医院管理年活动的基础上，特制定我院本医院管理年活动实施方案和工作措施，请各科室遵照执行。

一、指导思想

“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动自2005年在我院开展以来，对规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，建立科学、规范的医院管理长效机制发挥了重要作用。通过继续深入开展医院管理年活动，进一步完善和落实医院管理年活动的内容和措施，查漏补缺，持续改进和提高医疗质量，将长效机制转入常态管理，以不断提高医疗服务的水平和质量，促进医院全面发展.二、目标原则

（一）基本目标原则是严格按照卫生部医院管理年活动工作目标和重点要求在全员范围内继续深入开展医院管理年活动。

（二）坚持以病人为中心、以质量为核心，把维护群众利益，保证医疗质量和安全，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。

（三）以完善管理措施，规范执业行为，强化因病施治、合理用药、合理检查、合理用血、预防和控制医院感染、推行院务公开等为内容对医院管理年活动进行自查评价。

（四）结合《四川省医院复查及管理评价标准》，加强医院管理，促进内涵建设。

（五）认真贯彻落实卫生部2007年5月1日起施行的《处方管理办法》、《医师定期考核管理办法》。

三、工作措施

（一）分解并下发2009年卫生部医院管理年活动工作目标和重点要求，明确任务，责任到人。

（二）继续执行《四川省医院复查及管理评价标准》，并对照检查 执行情况。

（三）进一步完善已建立的长效机制，促进在全院规范运行。

（四）建立院长、职能科室、临床科室质量管理三级查房制度，采取随机抽查方式对科室进行检查和考核，并与奖惩挂钩。

（五）每月不定期抽查门诊、住院病历书写质量及十三项医疗质量核心制度的执行情况，分析、监控医疗主要指标完成及医疗环节、服务流程等运行情况。

（六）医院管理年活动领导小组将定期和不定期督促检查，实施监控。

四、工作要求

（一）克服松懈和厌倦情绪，层层做好再宣传、再发动工作，采取有效措施确保医院管理年活动各项目标的实现。

（二）突出工作重点，带动整体工作。2009年医院管理年活动以强化医疗业务管理、落实医院感染管理、加强手术和麻醉医疗安全管理、优化服务环境和流程、深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动、单病种质量管理改进、合理使用抗菌药物和加强临床检验的质量控制为重点。各科室要围绕工作重点制定具体措施，确保完成各项指标，同时以点带面全面改进医院管理。

（三）要求各职能科室、各临床科室针对存在的问题，制定整改措施；同时对照医院复查标准认真查漏补缺，完善资料。

（四）加强处方、病历的规范化管理。医院将开展处方点评工作，登记并通报不合理处方；

（五）做好总结交流、表彰先进工作。各科室要不断总结四年来医院管理年活动的经验与不足，医院将对扎实工作，成效显著的科室和个人予以表彰。

五、工作重点

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规 范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、交接班制度、术前讨论制度、手术分级制度、查对制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范及管理制度、手术安全核查制度、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

5、执行我院基础质量管理方案，将“三基三严”贯彻于医疗全过程。

6、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

7、护理质量管理。完善和改进包括护理质量管理责任护理质量目标及措施管理办法、护理质量查房及管理措施、整体护理管理办法、护理文书质量管理、护理缺陷监控办法等。

8、加强医技与临床专业技术质控。制定和完善专业质控技术实施方案，包括临床各科、中西药房、麻醉科、检验科、病理科、放射科、CT室、B超室、胃镜室等科室必须开展医疗质控工作。

（二）着力落实医院感染管理各项措施。

严格贯彻落实《医院感染管理办法》。组织和开展院内感染控制工作，制定活动计划、主要对策措施、重点科室的监控措施、院内消毒隔离措施、院内感染病例报告、病原菌检测、漏报率控制、感染控制及无菌技术在职人员培训、抗生素使用监控等。加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。

（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。

1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保2009年各项病人安全目标（见附件1）落到实处。

（六）单病种质量管理改进。

进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改 进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件2。

（七）合理使用抗菌药物。

1、认真执行《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发„2004‟285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）的制度。

2、认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。

3、以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

（八）加强临床检验的质量控制。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定

2、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

六、实施步骤

（一）准备和部署（2009年5月）

1、召开科主任会议传达和动员。

2、下发实施方案，对2009年医院管理年活动进行全面部署。

3、分解工作目标和重点要求，明确责任。

4、召开医院医疗质量管理委员会工作会议，总结前四年医院管理年活动效果，查找存在的问题，研讨实施细则，安排具体工作任务。

（二）组织实施（2009年5月至20010年4月）

1、对照卫生部2009年医院管理年工作目标和重点要求，按照制定的实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。

2、监督、检查、考核、评估，确保实施效果。

（三）总结表彰（2010年4月-5月）认真总结经验及成效，表彰先进典型，研究加强医院管理与评价的长效机制。同时，不断改进医疗服务的有效措施，不断提高医疗质量与管理水平。

2009年4月23日

附件1：

病人安全目标（2009版）

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

五、提高用药安全。

六、建立临床实验室“危急值”报告制度。

七、防范与减少患者跌倒事件发生。

八、防范与减少患者压疮发生。

九、主动报告医疗安全（不良）事件。

十、鼓励患者参与医疗安全。

附件2：

六项单病种质量管理改进评价指标

一、急性心肌梗死

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。

1．到院30分钟内实施溶栓治疗；

2．到院90分钟内实施PCI治疗；

3．需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。

（五）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示

（有适应症，无禁忌症者）。

（六）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应症，无禁忌症者）。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应症，无禁忌症者）。

（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

（四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。

（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。

（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。

（八）非药物治疗临床应用符合适应症。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

三、肺炎（住院）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1．在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2．住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）抗菌药物时机。

1．入院4小时内接受抗菌药物治疗；

2．入院6小时内接受抗菌药物治疗；

3．入院8小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1．重症患者起始抗菌药物选择；

2．非重症患者起始抗菌药物选择；

3．目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、脑梗死

（一）接诊流程。

1．按照卒中接诊流程；

2．神经功能缺损评估；

3．完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊 生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估。

1．实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；

2．应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

1．住院期间进行血脂评价；

2．住院期间使用他汀类药物治疗。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

五、髋、膝关节置换术

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）手术输血量小于400毫升（单侧）。

（五）术后康复治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天内出院。

（十一）患者住院天数与住院费用。

六、冠状动脉旁路移植术

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）手术适应症与急症手术指征。

（三）使用乳房内动脉。

（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（五）术后活动性出血或血肿的再手术。

（六）手术后并发症治疗。

（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天内出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

第五篇：医院管理年活动实施方案

医院管理年活动实施方案

为继续深入开展医院管理年活动，结合我院工作实际，制定本方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为宗旨，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，优化执业环境，惠民利民，促进医患关系和谐作为主要内容；以落实院长、科主任负责制，建立医院规范化管理和医院绩效评价长效机制为主要措施，进一步提高服务质量，降低医药费用，使群众亲身感受到加强医院管理活动带来的实际效果。

二、具体措施

（一）、医院文化建设组 负责人：胡海峰，张加兴

1、开展“三好一满意”创建活动，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，努力实现服务好、质量好、群众满意的创建目标。

2、根据市卫生局《关于加强卫生文化建设的意见》，结合本院实际情况，制定切实可行的医院文化建设内容和要求，开展创建学习型医院活动，不断提高广大干部职工的文化素养和道德修养。

3、坚持培训制度，提高全体员工的综合素质。医院统一制定印发《员工培训手册》及《员工手册》，完善《职工违规违纪处罚办法》，规范员工行为。

4、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。为患者提供安全、温馨、私密性良好的诊区和便民服务措施，建造良好就诊秩序；推行首诊、首问负责制，公示医患双方的权利和义务，医务人员挂牌上岗，为病人就诊提供便利条件。

5、优化就医流程，简化就医环节，方便病人就医。咨询服务。加强窗口科室规范化管理，落实每周考核反馈制度，提高窗口科室工作效率，缩短患者等候时间。

6、服务标识规范、清楚、醒目、简单易懂，科室楼层布局合理，就诊流程指示明确，开设便民惠民门诊，公布专家座诊时间，提供信用卡结算服务，各项检查结果报告单有便捷通道派专人管理，节假日正常办理出、入院手续。

7、严格执行《湖南省各级各类医疗机构工作人员行为规范》、《湖南省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》，进一步规范医疗机构各类工作人员和窗口科室的服务行为，增强沟通能力，提高服务质量，提倡使用普通话、文明用语，开展“多讲一句话”，“每月明星”、“优质服务窗口”及“优秀服务明星”评比活动。

8、坚持医患沟通制度，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，定期召开病陪人座谈会，畅通投诉渠道，及时处理化解矛盾和纠纷。认真落实患者有奖投诉举报制度，投诉电话、意见箱每周开启一次。

9、按时召开医德医风社会监督员座谈会，开展民主评议行风活动，设立院长接待日、院长信箱，全方位接受社会各界的意见和建议。

10、严格规范医疗服务行为。以规范处方、用药、检查为重点，进一步完善行业监管制度，严格医疗服务行为监督，促进因病施治、合理用药、合理检查。坚持处方公示制度、处方点评制度，坚持每月一次门诊处方书写与质量考评，定期公示处方，杜绝“大处方”、违规处方的出现。

11、加强廉洁行医教育，自觉抵制医药购销和医疗服务中的不正之风，不断增强遵纪守法意识。加强对重点科室和重点岗位人员的民主监督与管理，与药品、器械经销商签订拒收红包回扣服务承诺协议书，院内建立廉政帐户。规范医务人员收入分配制度，对开单提成、收受“红包”、收受商业贿赂等违规、违纪行为严肃查处。

12、落实纠风工作责任制，坚持“谁主管、谁负责”的原则，把政风行风建设纳入行政业务工作，同部署、同落实、同检查、同考核。

13、积极做好“平安医院”创建活动，优化医疗环境。加强与综治委、公安机关的联系、汇报，与院科室负责人签定社会治安综合治理责任书，把综合治理工作纳入科室正常管理之中，保证各项安全防范措施落实到位。

14、建立健全各项安全规章制度，制订灭火抢险预案、易燃易爆危险物品管理规定、处理突发事件的一般程序等相关规定，加强门诊、财务、药品、剧毒品、仓库等重点部门的监督管理.15、积极做好医院的安全防范工作，提高全院员工的防范意识，加大“人防、物防、技防”治安防范力度，达到“以防为主、群防群治、确保安全”的目的，保证各项工作顺利进行。

16、加强对防火器材的管理，保证防火器材时刻处于备用状态，安装电子监控，消防自动报警系统，提高安全防范能力。

17、加强医院安保人员和兼职护院队员的管理，确保医院正常的工作环境，确保医务人员人身安全。

18、积极配合有关部门做好法制宣传教育工作，与公安机关密切联系，积极配合公安部门治理医院周边环境,加大对治安、盗窃、刑事案件进行侦破和查处力度，防止和及时处置“职业医闹”的寻衅滋事，优化医疗执业环境。

（二）、财务管理组 负责人：肖国会，刘晓芬

1、加强财务管理，规范收支活动。制订《医院财务管理办法》，严格规范医院各项收支活动，制订现金收付、银行帐户及结算管理条例，指导医院日常经营与管理，完善对部门定期稽核制度，杜绝私收费和小金库等违纪现象的滋生。票据的领用由专人保管、专人发放、专人复核。实行会计监督、章证分管、各司其责。

2、完善医院决策机制。充分发挥医院管理委员会、医院领导集体决策机构（班子办公会议）、医院药事管理委员会、医院器械管理委员会、医院采购管理小组、医院各类保险管理小组职能，保证医院重大项目集体讨论、集体决策，减少决策失误，推行重大经济事项领导负责制。

3、推行医院绩效管理，实施院科两级成本核算。建立成本核算与考核相结合的绩效管理分配领导小组，指导科室合理收费、建立收费监控措施，在核算与考核中，加大床位周转次数、药品收入可控比值、病人治愈率、好转率等质量指标的核算比例，杜绝药品提成、检查提成。

4、执行经济分析制度。每月由财务、绩效部门根据医院经济运行和分配执行情况，写出医院经济运行报告，分析运行质量，控制运行成本，降低运行风险。

5、实行住院病人费用每日清单制度。计划财务部是医院收费唯一管理部门，住院处、收款室、挂号处依据物价部门核定的收费标准实施收费，并在社会工作部、各收费科室物价收费员、监督员的配合下，利用病人费用一日清单、发票明细，以及价格公示栏、电子显示屏等设施，实施日常的收费价格公示，并确保及时更新告知患者。

6、设置投诉箱、公布投诉电话。指定纪检监察室、门诊部、医务部为受理投诉部门，及时处理各类医疗质量、价格收费的投诉。

7、成立医院采购领导小组。对医院药品、器材、重大物资采购归口管理，并严格按照市纪委、卫生主管局的要求，实行委托招标、联合招标、比价采购、议价采购等多种方式，阳光操作，避免不正当商业行为的发生。

（三）、医疗质量组 负责人： 欧金伟。周云

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实各项医疗质量和医疗安全制度，尤其是十二项核心制度的落实，做到人人知晓，落实到位。实行科主任负责制，强调科室负责人的管理职能，做好人员梯队培养，加强科室业务学习，不断提高诊疗水平。

2、强化医护人员“三基三严”训练，医护人员应熟练掌握基本临床技能，根据专业特点开展全员岗位练兵活动，不断提高专业技术人员的综合素质和临床思辨能力。将“三基三严”训练与绩效考核相结合，整顿学风，掀起临床业务人员的学习热潮。

3、认真落实病历文书管理的有关规定，加强运行病历的实时监控管理，切实提高病历的内涵质量和学术水平。严格按照病历文书书写要求书写病历，提高甲级病历率，杜绝丙级及丁级病历。提高病历三日归档率和病历质量。

4、结合医院“医疗安全百日竞赛”活动，建立长效监管机制，认真落实不良记录制度。建立健全疑难危重病例的管理，科学设计抢救工作流程，加强科室间的协作，确保疑难危重症诊治工作的顺利有序进行，提高抢救成功率。

5、进一步加强医患纠纷处置力度，规范医务人员的诊疗行为，从源头上预防医疗事故的发生，严格执行医疗事故报告制度和医疗纠纷登记制度。加强医患沟通，完善医疗纠纷处理流程，化解医患矛盾。对已经发生的医患纠纷，认真组织人员讨论分析，认定责任，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依照相关规定给予相应处罚。

6、认真做好传染病的防治工作，加大传染病防治宣传力度，细化传染病诊治流程，减少院内感染的发生率，切实做好门诊分诊、预检、网络上报以及有关人员的培训工作，做好传染病暴发流行的处置工作。

7、加强护理管理、提高护理服务水平和专业技术能力。增强科室护士长的管理职责，加强护理人员执业管理，合理配备护理人员，规范护理行为，营造关爱患者的氛围。树立“以病人为中心”的服务理念，认真落实卫生局要求的“四个一点”精神；强化分级管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理，提高急危重症患者抢救成功率。正确实施各项治疗和护理措施，密切观察病人病情变化并及时规范记录，为患者提供康复和健康指导，确保护理工作安全。

8、认真贯彻《医院感染管理办法》，重视医院感染管理工作。健全医院感染三级组织管理体系，加强院内感染监测。针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施；切实做好医疗废弃物集中处置工作；重点加强手术室、产房、新生儿监护室、母婴室、感染性疾病科、口腔科等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，加强重点科室、重点人员、重点环节的“手卫生”意识，并制订相应的培训计划，有效预防和控制医院感染；加强医护人员职业暴露的防护措施。

9、认真执行《湖南省医院急诊科基本标准（试行）》，健全急诊急救制度，积极开展院前救护。科学配置急救人员及急救设备，提高急诊急救水平，确保合理、规范救治。

10、加强临床检验、医学影像（放射、超声）管理，实行限时报告制度。落实临床检验结果“一单通”认可制度，减少重复检查，减轻病人负担。认真做好辅助检查质量控制，不断提高业务质量和诊断水平，及时准确书写诊断报告。杜绝非医学胎儿性别鉴定。

11、严格执行输血流程，成分输血达到要求，科学合理用血，把好输血各关口，杜绝非法自采自供血液。

（四）、药品管理 负责人：王秀会。彭小凤

1、按照《医疗机构药事管理暂行规定》开展工作，严格执行有关法律法规，落实和完善各项规章制度。

2、严格执行药品、器械招标采购流程，阳光操作，在保证临床用药的前提下，按照《处方管理办法》规定，实行“一品双规”。

3、加强对麻醉药品、精神药品、易制毒化学品和类固醇类兴奋剂等特殊药品的管理和规范使用。

4、加强对抗菌药物、贵重药品的使用监测，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，定期、不定期对临床抗菌药物应用进行督查，公布抗菌药物使用金额和数量前10位品种。采取灵活方式开展对医务人员抗菌药物合理使用培训，提高临床医务人员抗菌药物使用水平。

5、加强处方管理，实行通用名开具处方，开展处方点评工作，登记并通报不合格处方。

6、加强药师培养，积极开展临床药学工作，鼓励药师下临床，配合临床医师做好临床医疗工作。

7、实施临床用药监控，做好药品不良反应收集上报工作。

8、配合有关部门，做好对临床科室的药品管理、使用的考核与指导工作。

9、定期召开药事管理委员会例会，分析临床用药特点、现状，找出不足，指导临床科学、合理、规范用药。

10、保证医疗设备合法、合理、安全使用，避免发生差错事故。

三、实施步骤

（一）准备和部署（2009年7月）

1、认真学习领会《怀化市2009年医院管理年活动实施方案》，制订我院方案。对2009年医院管理年活动进行宣传发动、全面部署和安排。

2、召开医院管理年工作会议，明确2009年工作目标和任务。

（二）组织实施（2009年7月－2009年12月）

1、各科室、部门认真组织学习实施方案，狠抓落实。

2、各科室做好自查自纠工作，各职能科室加强督查力度，对存在的问题及时进行整改，不断完善管理年活动工作。迎接市局的督导检查。

（三）总结交流（2012年2月）

1、召开总结大会，认真总结开展管理年活动的经验及成效，对活动中表现突出的科室及人员进行表彰。

2、分析存在的问题，研究部署下一开展医院管理年活动的有关工作。

四、领导机构

医院成立“医院管理年活动”领导小组，下设办公室。组长：贺泽贤

副组长：胡海峰，欧金伟。

组员：张加兴。张海山。周云。赵培菊，熊开福。向宇成 办公室主任 ：刘晓芬

附：“四个一点”

为病人多做一点：多巡视、多观察、多关心、多照顾、多为病人解决实际问题；

为病人多讲一点：多指导、多宣教（包括入院、出院、饮食、用药、检查前后、手术前后、治疗前后及康复训练等健康宣教），多沟通、多解释病人疑问；

让病人少等一点：门诊预检等候时间少一点，门诊静脉输液等候时间少一点、门诊换药等候时间少一点；

让病人满意一点：护士服务态度让病人满意一点，护士技术操作让病人满意一点，病室环境让病人满意一点。

江口中心卫生院

2009-01-03