质量管理制度之质量管理持续改进制度[5篇范例]

第一篇：质量管理制度之质量管理持续改进制度

质量管理持续改进制度

第一章 总则

一、目的为采取有效的改进、纠正和预防措施，确保产品质量符合要求和实现质量管理体系的持续改进，特制订本制度。

二、适用范围

本制度适用于改进、纠正和预防措施的制订、实施与验证。

三、职责

1、管理中心是质量管理体系改进、纠正和预防措施的归口管理部门，负责监督、协调重大纠正预防措施的实施。

2、质技部是产品质量改进、纠正预防措施的归口管理部门，负责对产品质量问题所采取的纠正预防 措施的协调、监督及组织重大质量问题的纠正和预防措施的制定工作。

3、管理者代表负责监督协调改进、纠正和预防措施的实施。

4、各部门负责制定、实施相应的改进、纠正和预防措施。

5、售后服务人员负责有效地处理顾客意见。

第二章 管理规定

一、持续改进的策划

1、公司要达到持续改进的目的，就必须不断提高质量管理的有效性和效率，在实现质量方针和目标的 活动过程中，持续追求对质量体系各过程的改进。

2、日常改进活动的策划和管理：参见以下二、三条款。

3、较重大的改进项目

3.1 涉及对现有过程和产品的更改及资源需求变化，在策划和管理时应考虑：改进项目的目标和总体要求；分析现有过程的状况确定改进方案；实施改进并评价改进的效果。

3.2 重大技术工艺改进的实施：由质技部、生产部根据公司精神、公司设备运行及使用情况提出，或售后服务人员根据客户实际操作情况反映提出，通过各相关部门对方案的论证，经管理理中心。再执行过程要求：

a、由质技部指定一个专职的技改项目负责人，由该负责人对该项技改项目进行全过程的跟踪，直到技改项目验收完毕。

b、技改方案的设计、需有技术总结审核，工艺流程需由质技部负责审核。

c、技改中的方案由研发小组负责实施，现场的工艺流程由生产部负责组织实施。

d、技改方案技术改进完成后，质技部要提出鉴定申请报告，将改进情况、自验结果、经济效益、存在 问题等陈述清楚，经生产部、质技部、管理中心初步审核后，报总经理审批。

e、将技术改造整套资料整理入档。

4、公司通过质量方针和目标的贯彻过程、审核结果、数据分析、纠正和预防措施的实施、管理评审的结果，积极寻找持续改进的机会，确定需要改进的方面（如设备技术改造、工艺优化、技术改进、资源配置等），组织各部门进行策划制订改进计划报公司总经理批准后，予以实施。

二、纠正措施

1、对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到的问题的影响程度相适应。

2、识别不合格通过对质量管理体系各过程输出的信息进行识别,共有以下几种不合格情况：

1）过程、产品质量出现重大问题(检验人员检验时发现同样问题出现 3 次以上情况)，或超过公司规定值时；

2）售后服务收到客户投诉产品同样问题 3 次以上（产品硬件问题）；

3）零部件供方产品或服务出现严重不合格；

4）其他不符合质量方针、目标、或质量管理体系文件要求的情况。

3、原因分析、措施制定、实施与验证对以上种种识别不合格情况，可采用统计技术或试验的方法来确定主要原因：

1）对情况 1：由质技部填写《纠正和预防措施处理单》中“不合格事实”栏交生产管理者，生产管理者根据情况召集相关责任部门讨论，填写“原因分析”栏，制订纠正措施，并规定实施和完成时间，报集团公司总监批准，生产部、质监部跟踪验证实施效果。

2）对情况 2：由售后服务填写《纠正和预防措施处理单》中“不合格事实”栏，转质技部确定责任部门，由责任部门分析原因、制定纠正措施，并规定完成时间，报公司总经理批准，质技部跟踪验证实施效 果并将结果反馈给售后服务部。

3）对情况 3：按《供应商管理制度》执行。

4）对情况 4：由生产部根据《不符合项报告》填写《纠正和预防措施处理单》，交责任部门制订纠正措施和完成时间，报总经理批准，生产部负责跟踪实施效果。

4、每项纠正措施完成后，监督部门进行跟踪验证，该部门负责人对实施效果的有效性进行评审，评审其能否防止类似不合格继续发生，并在《纠正和预防措施处理单》上签名确认。

三、预防措施

1、公司应识别潜在的不合格，并采取预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格发生，所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。

第二篇：质量管理持续改进制度

质量管理持续改进制度

1、目的

不断地对过程、活动和产品性能持续改进，提高公司业绩，确保公司持续发展。

2、范围

适用于公司内各项活动的持续改进项目。

3、术语

突破性项目：即对现有过程进行修改和改进，或实施较重大的长远改进项目，通常由日常运作之外的专题小组来实施。

日常持续改进：公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动

4、职责

4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进，根据不同项目明确不同的职责。4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划，主管副总经理审核，总经理批准后实施，由公司总体进行改进效果的评价和考核。

4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”，并组织实施

5、控制程序

5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划，由公司任命专题小组，确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程状况，确定具体的改进方案和实施计划，并按实施计划改进。

5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。5.2.1制造过程的改进必须持续关注产品的特性和制造过程参数的变化。5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下，但不局限于此范围： a）过长的生产周期； b）报废、返工和返修； c）人力和材料的浪费； d）质量成本；

e）产品难以装配或安装； f）过多的搬运和贮存；

g）顾客不满意，如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。5.2.3持续改进的一般过程：

a）明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因： b）掌握现状：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标；

c）分析问题原因：识别并验证产生问题的根本原因；

d）拟定对策并实施：寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法；

e）确认效果：确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生作用，并实现了改进的目标；

f）实施新办法并规范化：用改进的过程替代老过程，防止问题及其根本原因的再次发生； g）评价改进的有效性和效率；对改进项目的有效性和效率作出评价，并考虑在公司的其他地方使用这种解决方案。

改进过程可重复用于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决方法。5.2.4改进项目以任务的形式下达，作为项目负责人应做到： a）要检查进度，并上报本部门负责人；

b）对未按期完成的要说明原因，并有下一步对策措施；

c）项目完成后，项目负责人须对效果验证三个月以上，验证期内，须一直达到指标要求，项目负责人可凭此提供“持续改进评定表”。5.3效果的确认与激励

a）归口管理部门在各部门填报“持续改进评定表”的基础上，对改进项目进行效果评定； b）持续改进项目以一年为期限，到年底仍未完成的，当年12月份列入考核； c）持续改进项目完成后，根据效果在12月底进行评定奖励。

6、使用表格 《持续改进计划》 《持续改进评定表》

第三篇：质量管理持续改进制度

质量管理持续改进制度

（一）目的

为采取有效的改进、纠正和预防措施，确保产品品质量符合要求和实现质量管理体系的持持续改进，特制订本制度。

（二）适用范围

本制度适用于改进、纠正和预防措施的制订、实施与验证。

（三）职责

1、综合管理部是质量管理体系改进、纠正和预防措施的归口管理部门，负责监督、协调重大纠正预防措施的实施。

2、工程技术部是产品质量改进、纠正预防措施的归口管理部门，负责对产品质量问题所采取的纠正预防措施的协调、监督及组织重大质量问题的纠正和预防措施的制定工作。

3、管理者代表负责监督协调改进、纠正和预防措施的实施。

4、各部门负责制定、实施相应的改进、纠正和预防措施。

5、售后服务人员负责有效地处理顾客意见。

（四）管理规定

1、持续改进的策划

1.1 公司要达到持续改进的目的，就必须不断提高质量管理的有效性和效率，在实现质量方针和目标的活动过程中，持续追求对质量体系各过程的改进。

1.2 日常改进活动的策划和管理：参见以下2、3、条款。1.3 较重大的改进项目

1)涉及对现有过程和产品的更改及资源需求变化，在策划和管理时应考虑：改进项目的目标和总体要求；分析现有过程的状况确定改进方案；实施改进并评价改进的效果。

2)重大技术工艺改进的实施：由工程技术部根据公司设备运行及使用情况提出，通过各相关部门对方案的论证，再执行过程要求：

a、由工程技术部指定一个专职的技改项目负责人，由该负责人对该项技改项目进行全过程的跟踪，直到技改项目验收完毕。b、技改方案的设计、需有技术总结审核，工艺流程需由工程技术部负责审核。

c、技改中的方案由研发小组负责实施，现场的工艺流程由工程技术部负责组织实施。

d、技改方案完成后，工程技术部要提出鉴定申请报告，将改进情况、自验结果、经济效益、存在问题等陈述清楚，经工程技术部、综合管理部初步审核后，报总经理审批。

e、将技术改造整套资料整理入档。

1.4 公司通过质量方针和目标的贯彻过程、审核结果、数据分析、纠正和预防措施的实施、管理评审的结果，积极寻找持续改进的机会，确定需要改进的方面（如设备技术改造、工艺优化、技术改进、资源配置等），组织各部门进行策划制订改进计划报公司总经理批准后，予以实施。

2、纠正措施

2.1 对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到的问题的影响程度相适应。

2.2 不合格通过对质量管理体系各过程输出的信息进行识别,共有以下几种不合格情况：

1）过程、产品质量出现重大问题(检验人员检验时发现同样问题出现3次以上情况)，或超过公司规定值时；

2）售后服务收到客户投诉产品同样问题3次以上（产品硬件问题）； 3）零部件供方产品或服务出现严重不合格；

4）其他不符合质量方针、目标、或质量管理体系文件要求的情况。2.3 原因分析、措施制定、实施与验证对以上种种识别不合格情况，可采用统计技术或试验的方法来确定主要原因：

1）对情况1）：由工程技术部填写《纠正和预防措施处理单》中“不合格事实”栏交技术总监，技术总监根据情况召集相关责任部门讨论，填写“原因分析”栏，制订纠正措施，并规定实施和完成时间，报总经理批准，工程技术部、综合管理部跟踪验证实施效果。

2）对情况 2）：由售后服务填写《纠正和预防措施处理单》中“不合格事实”栏，转工程技术部确定责任部门，由责任部门分析原因、制定纠正措施，并规定完成时间，报公司总经理批准，工程技术部跟踪验证实施效果并将结果反馈给售后服务部。

3）对情况 3）：交由采购人员联系供货商退换货。

4）对情况 4）：由工程技术部根据《不符合项报告》填写《纠正和预防措施处理单》，交责任部门制订纠正措施和完成时间，报总经理批准，工程技术部负责跟踪实施效果。

2.4 每项纠正措施完成后，监督部门进行跟踪验证，负责人对实施效果的有效性进行评审，评审其能否防止类似不合格继续发生，并在《纠正和预防措施处理单》上签名确认。

3、预防措施

3.1 公司应识别潜在的不合格，并采取预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格发生，所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。

第四篇：医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

医疗质量和安全管理制度及持续改进

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须 把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管 理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。

3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备 相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行 的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质 量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗 质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常 规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目 标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐 步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

于家务卫生院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级精神病医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量 医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效；有无因医护技和管理措施不当给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度等多个方面。

（二）质量管理

1.基础质量 是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。

2.环节质量 指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死亡率、医疗事故发生次数等。

二、基本原则

（一）以患者为中心、质量第一

（二）全面质量管理和全程质量控制

（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）

（四）数据化

三、医疗质量管理控制体系

（一）三级质控 实行医院—职能部门—科室三级质量管理：

第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量中相关要素的自我培训提高、制度落实、物资管理等方面，进行自我监控。

第二级：职能部门，主要由医教科、医疗质量监督管理科、护理部、护理质量监督管理科、院感科、药械科、病案室等相关职能部门，对基础质量中相关要素进行全员培训提高，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。

（二）各级部门职责（要点）

1.医疗质量与安全管理委员会 负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门 负责计划、方案的督促落实、监督管理，以及进行教育培训，重点进行环节质控。

3.科室医疗质量与安全管理控制小组 科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

第五篇：医疗质量管理与持续改进制度

一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。

三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。

六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。

医患沟通制度

为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。

一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。

二、医患沟通的时机

(一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。

(二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。

(三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。

(四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时;2.有创检查及操作处置前;3.变更主要治疗方案时;4.贵重药品使用前;5.发生欠费且影响患者治疗时;6.危、急、重症患者疾病变化时;7.术前和术中改变术式时;8.麻醉前(应由麻醉师完成);9.输血或血液制品前;10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。

(五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。

三、医患沟通的内容

(一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。

(二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等,听取患者或家属的意见和建议,解答提出的问题,争取患者和家属的密切配合。

(三)在诊疗中,医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估,科学预测推断疾病转归及预后,与患者或家属进行转归的详细沟通,使其对疾病发展有所了解。

(四)出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。

四、医患沟通的方式

可根据实际情况采取面对面沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。(一)根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能,应由不同级别的医护人员及时沟通。(二)在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时,应调换沟通者,即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

(三)对发现可能出现问题或纠纷的病人,主管医生应立即采取预防为主的方法,将其作为重点沟通对象,针对性地进行沟通。还应在早交班时,作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数,并进一步有的放矢与患者沟通,消除患方心中疑惑。

(四)如已经发生纠纷的病人,应由上级医生和科主任重点沟通。

(五)当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。

(六)病人诊断不明或病情恶化时,在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论,必要时报医务科或分管院长,统一认识后由上一级医生对家属进行解释,避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。

(七)对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者,不配合或不理解医疗行为的患者或家属,或一些特殊(如丧失语言能力)的患者,应当采用书面形式进行沟通。

(八)各病区要加强对患者的健康教育,坚持落实病员座谈会制度,每月至少组织1 次座谈会,与患者及家属进行集中沟通,并做好记录。

五、医患沟通的记录

(一)对医患沟通的情况,医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。

(二)沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点,参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名,沟通的实际内容,沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。

六、医患沟通的评价

(一)院、科两级对医患沟通制度的执行情况,定期进行检查和考评,并纳入医疗质量管理。(二)因未按要求进行医患沟通,或医患沟通不当引发医疗纠纷的,医院将从经济或行政方面给以从重处罚。七、七、沟通中要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免;(一)一个宗旨:诚信、尊重、同情、耐心。

(二)两个技巧:多倾听、多解释,即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、多解释。

(三)三个掌握:掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。

(四)四个留意:留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应,学会自我控制。

(五)五个避免:避免强求对方即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过多使用病人及家属不易听懂的专业语汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。

病案借阅制度 ,又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据,具有法律效益,所以病案借阅是病案管理中的重要环节,须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员,为此现将合理的病案借阅制度总结如下:

一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度,院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。

二、病案室应建立病案借阅登记,定期对病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过7天,如需继续使用,应办理续借手续。

三、借阅者必须亲自前往病案室借阅,不得他人代借、转借。

四、借阅者应爱护病案,要严格保存,病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私,要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

本院医师调离或其他原因离开本院,归还全部所借病案后方能办理离院手续。病案保密制度

一、病案是医务人员的工作记录,是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等,都要自觉维护病案资料的安全,都有维护患者信息的义务。

二、患者享有对其病案的保密权,包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证号、电话号码、疾病起始经过、治疗经过、检查结果、诊断结果、疾病转归情况等。

三、患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后,并享有对其病情保密权。患者根据《医疗机构管理条例实施细则》有权复印有关病历资料;医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或复制病历资料的申请。

四、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明,由医务科审核后予以协助办理。

五、医务人员应严格遵守医院借阅制度,诊疗患者的医务人员可以借阅该患者相关病历;对与该患者无关的医务人员,为维护患者利益,病案管理人员有权拒绝借阅病案。

六、住院病历不外借。

七、因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论的可借阅病历,需经病案管理员同意后方可借阅。

病案复印制度

一、病案室全面负责全院病历的复印、复制工作,其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案(病历)资料。

二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理:患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,申请人应提供下列有关证明材料:

三、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明。

四、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

五、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

六、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

七、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

八、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

九、可为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

十、受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

十一、未出院患者需要复印病历资料者,由病案室对符合复印规定者,通知病区医务人员,由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。

十二、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记。

十三、病案室应设立病历复印登记本,按照规定收取复印或者复制病历资料费用。

十四、病案归档制度

(一)出院病人的纸质病案必须在病人出院后7个工作日内提交。(二)纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误并签字后交病案室。

(三)实行病案签收制度,病案室与各科室接收病案时,均要逐份登记核对并在签收本上签字。(四)病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕,并妥善保管。

(五)病案室每日清查未归档病案,及时通知各科室未归档者按时交回病案,并做好催交记录。(六)要求临床科室病案7日归档率达到100%,并将病案7日归档率纳入绩效考核。(七)任何科室和个人不得截留私藏病案。病案回收制度

一、患者出院7天内回收至病案室。

二、严格执行院内病案交接制度,病房工作人员与病案室工作人员交接查收后,在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室催缴病历,并登记于催缴登记本上。

三、病案室每月统计出院病案归档情况,及时向医务科反馈。

四、病案回收情况纳入科室考核内容。病案销毁制度

为了加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业的发展和社会各方面的工作服务,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规的要求,对已达到保存期限的病历档案进行科学、合理的销毁处置。

一、对已达到保存期限的病历档案由病案室进行清点、核对,填写《病历档案销毁申请表》,上报病案管理委员会。

二、病案管理委员会讨论通过后,由主管院长提交院领导班子讨论。

三、经过鉴定,对无需继续保存的病历档案,报请上级卫生主管部门批准后,通知总务科和病案室。

四、由病案室填写销毁登记、清册存档备查,总务科负责销毁。

五、病历运输、销毁过程由病案室和总务科工作人员共同监督完成。

六、销毁过程结束后,总务科和病案室共同在《病历档案销毁申请表》上签字。

七、未经鉴定和批准,严禁擅自销毁病历档案。