《出生医学证明》首次签发登记表

第一篇：《出生医学证明》首次签发登记表

《出生医学证明》首次签发登记表

注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所 有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

《出生医学证明》首次签发登记表

注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所 有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

第二篇：深圳市出生医学证明首次签发登记表

附件

2深圳市《出生医学证明》首次签发登记表

注：

1、表中的新生儿姓名及其父母亲相关信息由申请人填写，分娩信息由接生人员填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。

2、申请人应是新生儿母亲，新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，申请人应是新生儿母亲的近亲属或法定监护人。

3、领证人是指申请人或其委托代为领取《出生医学证明》的人。

4、申请人填写本表前须注意阅读背页的《深圳市领发〈出生医学证明〉告知书》。

第三篇：《出生医学证明》首次签发要求

附件

2《出生医学证明》首次签发要求

1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。

3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；

(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。

(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定签定机构有关亲子鉴定的证明。

4．分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。

5．在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√“；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“”上注明出生地点。

6．接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。

7．副页和存根相关内容的填写：

(1)出生地点：与正页“出生地"一致；

(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；

(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；

(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。

8．《出生医学证明》正页、副页和存根加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。

第四篇：深圳市《出生医学证明》首次签发要求

附件4

深圳市《出生医学证明》首次签发要求

1、《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2、《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，外籍人士名字部分可使用英文，如需在国内登记户口的，新生儿需使用规范中文名字。

3、《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的实际年龄填写。

4、对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲必须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”；

5、分娩信息中新生儿健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；“出生地”依据新生儿出生所在地行政区域名称填写。

6、在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”；并在“”上注明出生地点。出生以断脐为准。

7、接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际打印签发日期填写。

8、副页和存根相关内容的填写：

（1）出生地点与正页“出生地”一致；

（2）家庭住址：按《〈出生医学证明〉首次签发登记表》填写的入户/家庭住址填写；

（3）婴儿母亲签章：由新生儿母亲或受其委托的领证人签字；

（4）接生人签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人签字。

9、《出生医学证明》正页、副页和存根加盖出生医学证明专用章，盖印要用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得加盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前必须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。

第五篇：医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表

附件12：

医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表

编号：

附件11：

亲 子 关 系 声 明（新生儿姓名），（性别）

是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。母亲姓名：出生年月：

国籍：民族：

现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：

国籍：民族：

现居住地：联系电话：出生时间：年月日时

出 生 地： 重庆 市 巴南 区乡（镇）村

由(接生人员姓名)接生,与新生儿关系因原因,未在医院出生。出生时新生儿状况：

1、好

2、一般

3、差

以上情况若不属实，愿意承担法律责任。

母亲签章（指印）：身份证号：日期：年月日

父亲签章（指印）：身份证号：日期：年月日（或监护人签章）：日期：年月日）

证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：证明人与新生儿关系：日期：年月日

所属街道（社区/村委会）签章：

日期：