高血压管理方案（大全五篇）

第一篇：高血压管理方案

高血压管理方案

在本中心的高血压防治小组共同努力下，运用预防医学的理论和方法，制定并适时了符合本社区情况的群防群治措施，提高以社区卫基础的高血压综合防治工作的治疗和效率，最终达到控制高血压、降低高血压及主要并发症的发病率、伤残率的目的。

1、开展高血压防治知识的社区健康教育讲座，并进行健康教育效果评价。

2、辖区高血压管理防治人员进行高血压相关知识的系统培训。

3、印制并发放高血压防治相关知识宣传资料，组织社区高血压病人成立互助小组，相互交流防治经验，教会他们测血压，一体现群防群治的作用。

4、制定并执行首测血压制度，对社区35岁以上人群测血压，病登记记录，首次确诊病人进行慢病规范管理。

5、在社区开设健康教育专栏，宣传相关知识。、6、对社区高危人群（吸烟、酗酒、高血脂、超体重、家族史等人群）进行干预，发放健康教育处方，提倡健康生活方式。

7、营造无烟环境，在公共场所醒目处设置空言标志。

8、以“不吸烟、不饮酒、低盐低脂、控体重、常锻炼、防意外、心情愉快保健康”来倡导社区健康生活方式，创造良好社区控制高血压的氛围。

9、进行社区全科医生责任划分，对社区高血压病人进行系统管理，执行社区高血压三级管理的制度，进行规范化管理。

2013年1月5日

第二篇：高血压管理工作计划

高血压管理项目工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据浙江省基本公共卫生服务规范要求，特制定今年高

血压慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1.通过实施浙江省基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。

2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上；对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上；对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达100%；以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到90%以上。

二、主要措施

（一）高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压

患者进行规范管理。

1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居民每年首诊测

血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与我院联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要

求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强我院对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到我市高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次

面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康

检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及

大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

社区卫生服务中心

2012.1.15

第三篇：高血压患者健康管理分类干预方案

高血压患者健康管理分类干预方案

一高血压患者筛选

1.辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民预约复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压，纳入高血压患者健康管理。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

二随访评估

1、对原发性高血压患者每年要提供至少4次面对面的随访，填写高血压患者随访记录表。

2、测量血压并评估是否存在危急情况，(1)收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg

（2）意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，（3）存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，社区卫生服务中心在2周内主动随访转诊情况。

（4）若不需紧急转诊，询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐、服药情况。

三分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时调整药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

三服务要求

1、高血压患者的健康管理由医生负责，社区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3、社区卫生服务中心可通过本地区社区卫生诊断和门诊服

务等途径筛查和发现高血压患者。

4、加强宣传力度，并每次的相关信息纳入患者健康档案。

5、考核指标：高血压患者健康管理率、规范管理率、血压控制率

胜南机厂社区卫生服务中心

第四篇：公共卫生高血压管理工作计划

2013年高血压管理工作计划

根据项目相关规定，督促辖区乡村医生定期对辖区35周岁内居民进行首诊测血压制度，并对筛选出的高血压患者进行登记，并建立纸质档案，录入电子档案管理系统统一管理。于今年年底对辖区内全部高血压患者信息进行筛选、管理和录入，并完善已建立的高血压管理档案。

督促辖区内乡村医生对高血压患者进行随访，每年至少随访6次，询问病情、监测血压、指导饮食和用药，进行针对性的健康教育。督促辖区乡村医生进行半年和全年汇总统计、分析和评价高血压管理和控制情况。

不定时对辖区内所有村庄高血压患者进行抽查，查看首诊测血压记录、纸质档案及其电子档案录入、高血压随访情况及记录，并上报公共卫生管理办公室。

大仲村镇公共卫生服务中心

慢性病项目工作室

2013年1月

第五篇：评价高血压管理报告

评价高血压管理报告

高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康，因此提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。因此，我卫生院根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》高血压患者健康管理服务规范的要求，对我乡11个行政村的513名高血压患者进行健康管理。

我卫生院从2008年开始，对我院所管辖的村民利用建立城乡居民健康档案、健康体检、疾病诊疗、免费测血压、主动检测、首次测血压等方式发现高血压患者，截至2012年10月份共筛查出高血压患者412人，将检测出的高血压患者进行登记建档健康管理、填写社区高血压患者随访记录，共入选管理的高血压病人359人，管理率达87.1%。

一、评估目的：

通过评估掌握我乡村民高血压患者的流行状况、危险因素，获取高血压病危险因素的相关数据，从而根据掌握的数据，对我乡村民提出控制危险因素、防控高血压病的建议，进而对我乡高血压患者进行更好的健康管理和服务。

二、健康管理的内容和方法：

（一）筛查： 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、评价：

入选人群构成：男97人，女262人。

管理对象个人情况：对我中心入选的359名管理对象的危险因素、个人史、家族史分别进行分析，危险因素中“不运动”者比例为3.6%，其次为超重/肥胖者，达32%，吸烟、饮酒、喜咸者比例都在11%左右。个人史中已知自己患有高血压者占98%。

随访管理情况：入选管理的359名对象中，进行随访的有359人，对随访的76%高血压患者进行满一年的效果评估发现血压均值有所下降：收缩压均值下降8mmHg, 舒张压均值下降5mmHg。血压值有所下降的患者共有273人，占总随访人数的76%,其中单纯收缩压下降的有90人，占25.1%，单纯舒张压下降的有80人，占22.3%，两者都下降的有103人，占28.7%。通过管理高血压患者的危险因素也有所变化，最显著的是饮食喜咸者比例下降了8%，吸烟和饮酒者比例也下降了8%，不运动者比例下降了2%。入选管理的359名患者通过管理患者的血压总体水平明显下降，危险因素水平也有所降低，有效的降低了心脑血管事件的发生，在随访管理中，病人的依从性较高，血压控制水平也都在较高水平。

四、下一步工作思路

1、推广平衡膳食 举办健康讲座，深入群众宣传控油限盐、均衡饮食理念，改变不 良饮食习惯。

2、加强运动，普及全民健身行动 将全民健身工作纳入国民经济和社会发展计划，加强公共体育设 施建设，鼓励群众低碳步行或自行车出行，组织开展丰富多彩的全民 健身活动。

3、加大宣传教育力度 要大力开展健康教育与健康促进活动，积极动员全社会和多部门 的力量，营造有益于健康的环境，传播健康相关信息，提高人们健康 意识和自我保健能力，倡导有益健康的行为和生活方式，促进全民健 康素质提高的活动。成立健康教育巡讲团，将健康知识带进工地、学 校、机关、社区、企事业单位等处，以提高人民群众的健康素养知识 水平。

4、加大高危人群筛查和干预力度 通过健康档案建立、日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、社区调查等途径发现高风险人群。积极发现慢性病高风险人群后，通 过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和 延缓慢性病的发生。重视高危人群干预工作，通过加大宣传，推动医 疗机构高危人群干预工作持续发展。

5、慢性病防控工作重点 在下一步慢性病防控工作中要始终做到 “四个三” :一是贯彻 “三 级预防”策略，病因预防、临床前预防、临床预防；二是面向三个人 群，一般人群、高危人群和患病人群；三是关注三个环节，控制危险 因素、早诊早治和规范化治疗；四是运用三种技术手段：健康促进、健康管理和疾病管理。

6、夯实基础，突出重点 积极推进公共卫生服务均等化，深入扎实地做好基本公共卫生服 务项目工作。加强高危人群的发现及干预工作，对高血压、糖尿病等 慢性病实施科学管理。

×××××卫生院 2012年11月26日