学生防欺凌安全责任书 - 副本

第一篇：学生防欺凌安全责任书 - 副本

鹿邑县穆店乡玉皇学校 预防校园欺凌责任书

为加强校园欺凌专项治理工作，有效预防和处理校园欺凌事件，确保学生身心健康，建设平安和谐校园，特拟定本预防校园欺凌责任书。

一、对学生的要求

1、加强法律、法规的学习，增强法治观念和遵纪守法的自觉性。

2、以《中学生守则》、《中小学生日常行为规范》及校规班纪严格要求自己，培养良好行为习惯。

3、自觉遵守网络公约，文明上网，不得通过手机短信、互联网对同学进行造谣、诬蔑等人身攻击。

4、团结同学，礼貌待人，不以大欺小、以强凌弱、以众欺寡，学会礼让和包容。

5、合理宣泄自己的消极情绪，主动排遣自己的心理压力，多向同学、老师和家长倾诉，寻求他们的帮助，不做过激的行为。

6、同学之间发生矛盾，不能采用武力手段来解决，而应和谈或者寻求教师、家长的帮助等合理手段来化解。

7、发现有校园欺凌事件发生，应及时劝阻、报告学校或打110报告公安部门。

8、自己被欺凌应及时向教师、家长和公安部门报告，不能忍气吞声，更不能以暴制暴、以报复方式扩大事态。

二、家长的职责

1、加强法律、法规的学习，增强法治观念和守法自觉性。

2、加强家校联系，随时了解子女在校动向，及时向学校反馈子女在校外的表现。

3、督促子女按时上学、返家，不在上、放学路上逗留。

4、加强子女节假日的安全监管和教育，不得放任自流。

5、教育、监督子女远离营业性网吧。教育监督子女文明上网、上绿色网站，不得在网站发表造谣、污蔑等不恰当言论。

6、教育、监督子女不带手机到学校，不得利用手机短信、QQ、微信等对他人进行人身攻击。

7、子女与他人之间产生矛盾，应加强子女的教育，协助学校、公安部门来化解，而不应一味袒护纵容子女和一味指责别人甚至打击报复别人。

8、发现有校园欺凌事件发生，应及时劝阻、报告学校或打110报告公安部门。

9、自己子女被欺凌应及时向班主任、校长和公安部门报告，不能忍气吞声，更不能以暴制暴、以报复方式扩大事态。

学校（盖章）： 校长（签章）：_________

学生（签字）：_________ 家长（签字）：________ 时间：____ 年___ 月___ 日

第二篇：防校园欺凌责任书

防校园欺凌责任书

近来频频发生的校园暴力和欺凌事件，一次又一次的牵动老师的神经，刺痛师生们的心。为贯彻执行《关于开展校园欺凌专项治理的通知》精神，促进学生身心健康，建设平安和谐校园。我校对发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言等手段，实施欺负、侮辱造成伤害的校园欺凌进行专项治理，为保证治理效果，特签订如下责任书：

1、按照防校园欺凌方案履行好自己的职责，确保本人管理责任范围内不发生欺凌事件。

2、严查管制刀具和其他危险物品。

3、学生一旦有反常情绪或寻衅滋事的势头，班主任应在第一时间介入，了解事情的原由，并对其做好心理疏导，避免势态进一步恶化，杜绝欺凌事件的发生。

学校校长签字：

班 主 任签字：

新 张 集 中 心 学 校

2018年3月17日

第三篇：学生防溺水安全责任书

学生防溺水安全责任书

临近夏季，气温炎热，全国各地少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。为了学生的人身安全，特制定家长、学生防溺水安全责任书，请家长加强对学生放学后、周末、节假日安全的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。

一、学生不得私自到河、池、沟、渠、水坑、水库等危险地带玩耍和游泳。不私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍、捉鱼等；不随便到野外水域游玩；不在危险地段推拉玩闹、清洗衣物、打捞物品等；不准在无监护人陪同下到池塘、河里等地方玩耍；若要学习游泳，要到正规游泳场馆，并且必须有监护人陪同。

二、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。

三、到校园后不得随意外出，外出必须经班主任同意，必须履行请假手续。上学、放学途中要结伴而行，按时回家。最好有家长按时接送孩子。

四、由于我校周边村子距离河道较近，学校专门在清河河道沿岸安排了巡查员，希望同学们不要在河道附近活动。同时学校鼓励学生互相监督，积极举报，如有发现及时告诉学校或老师。

五、家长、学生必须保持高度的安全警惕性，严防溺水事件发生。家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育，监护学生在校外的一切安全行为，家长、学生若视生命如儿戏一旦发生溺水事件后果自负。

六、学生家长要认真学习以上内容，按以上规定教育孩子认真遵守本责任书，珍爱生命、安全成长。

七、本责任书一式二份，学生、家长、班主任签字后，家长留存一份，学校留存一份。

______年级______班学生：________________

家长（签字）：_________________班主任（签字）：___________________

振兴聚宝小学

2013年5月

第四篇：2014—2015学年学生防溺水安全责任书

后箐中学2014——2015学年防溺水安全责任书孩子是祖国的未来，民族的希望。近年来学生溺水事故频发，学校和家长都有义务加强对孩子的防溺水安全教育，为杜绝溺水事故的发生，学生家长要积极配合学校做好子女的相关安全教育工作，真正担负起监护责任。现就学生的防溺水安全签订责任书：

学校方面：

1、大力宣传防溺水的重要意义，加强对学生的防溺水安全教育，教育学生不到河边、池塘边玩耍、嬉戏，不得私自或结伴下河游泳，增强学生防溺水的意识和能力。

2、普及游泳注意事项，让学生掌握有关防溺水、自救等知识，在紧急情况下，会进行简单的处理。

家长和孩子方面：

家长是孩子的监护人，家长要负责监督孩子的防溺水安全，教育孩子做到以下几点：

1、严禁孩子私在河边、湖边、江边、水库边、水沟边、池塘边玩耍、嬉戏，以防滑入水中。

2、严禁孩子私自下水游泳或擅自与同学结伴游泳，如确需游泳的，要在家长或监护人的陪同下，到有安全防护措施和救护人员的游泳场所游泳，不到不熟悉的水域游泳。

3、在没有家长或监护人的陪同下，严禁私自或结伴去划船。

4、乘坐船只时必须要坐好，不要在船上乱跑，或在船舷边嬉水。

5、教育孩子如果发现有人溺水，不要盲目下水施救。

6、提醒孩子汛期主动远离危险水域，严防意外事故发生。

上述各条希望学生和家长认真遵照执行，如因家长安全工作不得力，学生经教育不听，不自觉遵守责任书的相关规定，私自外出或结伴外出嬉水、游泳或划船造成学生溺水安全事故的，其责任由学生、家长负责，学校不承担任何责任。

此责任书自签订之日起至2015年8月31日有效。

学生签字：

家长签字：

云县后箐中学

2014年8月31日

第五篇：学生防溺水安全责任书

学生防溺水安全责任书

学生防溺水安全责任书1

孩子是祖国的未来，民族的希望。在夏季来临，溺水安全事故频发的季节里，预防学生溺水成为学校安全工作的重中之重。为切实加强学校安全管理工作，杜绝学生溺水伤亡事故发生，根据《未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规，特制定本责任书。

一、家长(监护人)应高度重视防溺水安全教育的重要意义，加大对学生防溺水安全教育的`力度，要让学生充分认识到私自下水游泳的危险性以及可能导致的严重后果，自觉预防和避免溺水事故发生。

二、家长(监护人)应严禁学生私自下水游泳或擅自结伴外出游泳。如确实需要游泳的，需在家长(监护人)的陪同下，到有安全防护措施和救护人员的游泳场所游泳。

三、家长(监护人)应严禁学生私自到河、湖、水库、水沟、池塘边玩耍、嬉戏

四、家长(监护人)应教育学生在没有家长(监护人)的陪同下，不得私自或结伴到河、湖等水域划船，乘坐船只时不得在船上乱跑或在船舷边嬉水。

五、家长(监护人)应教育学生如果发现有人溺水时，不要盲目下水施救，要迅速就近呼救或拨打110、120等求助电话。

六、家长(监护人)应教育学生在汛期主动远离危险水域，严防意外事故发生。

七、家长(监护人)应随时密切关注学生的行踪，做到知去向、知归时、知同伴、知活动内容。如发现学生有异常举动和行为应立即制止，并及时与学校取得联系。

八、在学校行课期间，如学生因病或因事不能到校上课或者需要提前离校，家长(监护人)应与班主任取得联系并履行相关请假手续。人的生命是宝贵的，请各位家长(监护人)把学生的安全与生命放在第一位，严格遵守和执行本责任书的上述规定，配合学校做好预防学生溺水安全教育，以确保学生的人身安全。

九、本责任书经学校、家长(监护人)盖章或签字后生效。本责任书一式三份，学生家长一份，学校存档一份，上报教育局备案一份，具有同等法律效力。

____区学校(盖章)

三年级二班学生:

班主任(签字):

20____年____月____日

学生家长(签字):

20____年____月____日

学生防溺水安全责任书2

为了增强学生的防溺水意识，有效遏制学生溺水事故的发生，保障学生的生命安全，我校特与家长签定学生防溺水安全责任书。请家长加强对学生的教育与监管，严格遵守以下规定：

一、教育学生不得私自到河、塘、沟渠、水库等地方玩耍和游泳，不到河边钓鱼等。

二、学生游泳必须在家长陪同并有安全保障的'条件下进行。

三、如果发现有人溺水，应及时呼救，教育学生切不可盲目下水施救。

四、家长要加强对学生上学放学途中、午休、双休日等时间段的监管。

五、学生在校期间若因特殊原因需要请假，必须由家长陪同并履行请假手续后方可离校。

学生要认真学习以上内容，家长要按以上规定教育学生认真遵守本责任书。如有违反后果自负。本责任书一式二份，学生、家长、班主任签字后，学生家长留存一份，学校留一份存档。

学生签名：___________ 家长（签字）：___________ 班级:___________班主任（签字）：___________

辛寨镇九寨寺小学

XX年5月20日

学生防溺水安全责任书3

溺水是农村中小学生暑期主要杀手之一。随着夏季的来临，近期全国各地以及我县已陆续发生多起小学生溺水的事故,教训十分惨痛。学校已进行多次防溺水教育，家长必须提高安全意识，增强监护人的责任意识，加强子女不良行为的监管，教育子女做到:

一、上学、放学途中要结伴而行，按时上学、回家；不擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍；不到沟河渠塘水域游泳、玩耍；不去河道挖沙（坭）坑地带、水库主干渠、水深流急的`河流以及深水区、冷水区、污染水域游泳；不随便到野外不熟悉的水域游玩；不在危险地段推拉玩闹、清洗衣物、打捞物品等；不在恶劣气候条件下游泳。

二、外出游泳必须有家长陪同，并到有救生员看管的游泳场游泳。在游泳入水前要做好充分的准备活动，睡眠不足，身体过于疲劳，或情绪激动，都不宜游泳；饭后45-60分钟内不要游泳；游泳时不要冒险跳水，要遵守游泳池规则。家长假期及放学期间期间必须负起监护职责，假期及下学期间一切责任家长负责。

三、及时向班主任、家长、同村同学安全小组长举报个别同学私自外出游泳的不安全行为和现象。一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，不会游泳的未成年学生切不可盲目下水施救。

学校希望每一位家长提高认识，加强对子女的监管力度，积极配合学校做好对学生的安全教育工作，让孩子健康快乐成长。本责任书一式两份，家长一份，学校一份。

学生家长（签名）：

x年级x班：

学生

xx小学

20xx年6月24日

学生防溺水安全责任书4

在每年发生的中小学生安全事故中，溺水是造成农村中小学生非正常死亡的主要杀手之一。随着夏季的来临，中小学生发生溺水事故又进入高发期，历年全国各地陆续发生多起中小学生(幼儿园)溺水身亡的事故，教训十分惨痛。本着安全第一，预防为主的精神，为了学生的健康和安全，学校以班为单位与各位学生家长(监护人)签定防溺水安全责任书，学校和家长必须提高安全意识，增强安全责任意识，共同加强防溺水教育，同时承担相应的教育管理责任。

一、共同教育学生：

1、在上学、放学途中要结伴而行，按时到校、回家。

2、不准私自在上学、放学途中、下课休息时段下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍;不准在无家长或教师带领的情况下游泳;不准到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不准在下课期间外出校园下塘、下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的.水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。

3、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。

二、下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：

(一)在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;

(二)在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;

(三)在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的;

(四)其他在学校管理职责范围外发生的。

三、家长要尽到监护人的职责。学生在上学放学途中、节假日、以及上级部门(教育局、镇政府)通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。让孩子健康成长。

四、学生在我校就读期间本责任书均有效。本责任书由家长和学校各存壹份。

年级班学生(签名)：xxx

学生家长或监护人(签名)：xxx

班主任(签名)：xxx

xxx初级中学

20xx年xx月xx日

学生防溺水安全责任书5

近年来，溺水事故是在广大中小学生中频繁发生，是造成中小学生非正常死亡的头号杀手。学生溺水死亡事故，多发生在周末、节假日或放学后；多发生在农村地区；多发生在无人看管的江河、池塘等野外水域；多发生在学生自行结伴游玩的过程中，有的是结伴下水游泳溺亡，有的是为救落水同伴致多人溺亡；多发生在小学生和初中生中，男生居多。家长是孩子的第一监护人，特别是周末、节假日以及其他校外活动时段，孩子的安全由家长负全部责任，希望家长同志积极配合学校做好孩子的安全教育和管理工作，真正担负起监护责任。现制定学校和家长防溺水安全责任书：

家长是孩子的监护人，家长要负责监督孩子的防溺水安全，教育孩子做到防溺水“六不一会”：

不准私自下水游泳；不准擅自与他人结伴游泳；不准在无家长或老师带队的情况下游泳；不准到不熟悉的水域游泳；不准到无安全设施、无救护人员的`水域游泳；严禁小学生擅自下水施救；学会科学合理的应急、救助、报警方法。

1、严禁孩子私自在河、湖、江、水库、水沟、池塘等附近玩耍嬉戏，以防滑入水中。

2、严禁孩子私自下水游泳或擅自与同学结伴游泳，如确需游泳的，要在家长或监护人的陪同下，到有安全防护措施和救护人员的游泳场所游泳，不到不熟悉的水域游泳。

3、在没有家长或监护人的陪同下，严禁私自或结伴去划船。

4、乘坐船只时必须要坐好，不要在船上乱跑，或在船舷边嬉水。

5、教育孩子如果发现有人溺水，不要盲目下水施救。

6、提醒孩子汛期主动远离危险水域，严防意外事故发生。

7、家长履行学生上学和放学途中以及放假期间的安全监护责任、做好孩子溺水防范工作。

8、学校设立学生私自游泳举报电话，鼓励家长和学生相互监督及时报告学校处置，电话：

上述各条希望学生和家长认真遵照执行，如因家长安全工作不得力，学生经教育后仍不自觉遵守责任书的相关规定，私自外出或结伴外出嬉水、游泳或划船造成学生溺水安全事故的，由学生及家长负完全责任。

本责任书自签订之日起至本学期结束有效。

学生签字：

家长签字：

班主任签字：

店埠镇中心小学

20xx年x月xx日

学生防溺水安全责任书6

为了深入贯彻市、区、中心校预防暑期学生溺水会议精神，切实树立“生命至上、安全第一”的观念，全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，构建和谐社会的理念，并针对我校及我村的实际情况，制定暑期学生防溺水安全教师包保责任制度，努力形成社会、学校、家长齐抓共管的联防联动机制

一、预防溺水工作领导小组人员名单：

组长：xxx

副组长：xxx

组员：xxx

二、具体人员分工：

梁太爱负责统筹督查，加强领导

宋文平负责具体计划安排，宣传教育

组员负责各自然庄宣传教育，防溺水演

三、主要工作措施

（一）高度重视，切实加强组织领导

学校高度重视，将学生溺水问题专项治理作为一项重要工作来抓，认真部署，加强统筹协调，加大工作力度，有效建立横向到边、纵向到底的网格式防范学生溺水的工作体系，确保学生溺水死亡事故得到有效防控。为切实加强对开展学生溺水问题专项治理工作的领导，为进一步落实工作责任，学校成立预防学生溺水机构，校长亲自部署、亲自检查、亲自抓好落实。

（二）加强防溺水宣传教育工作，增强学生防溺水的安全意识

1、学校要全面开展“六个一”教育宣传活动：放假前上好“安全教育最后一堂课”；发放一份“暑期防溺水安全致橡树家长的一封信；组织一次“防溺水”应急演练；印发一份游泳安全和预防溺水宣传手册；开展一次预防溺水工作家长专访活动；布臵一篇防溺水安全教育作业。

2、要全面开展“六不一会”教育：不在无成人带领下私自下水游泳；不擅自与同学结伴游泳；不到无安全保障的水域游泳；暑期不到江（河）、水库、池塘等地戏水玩耍；不拣拾掉入河道、池塘等水域的物品；不在河道边、池塘岸等危险地段洗东西、摸鱼、钓鱼；学会基本的自护、自救方法。

3、召开防溺水安全教育主题校会，让学生讲述预防溺水安全教育要点，讲述日常生活中存在的易发生溺水的危险地带、水域，发动学生自我分析应如何避免溺水现象的发生，通过自我教育，增强学生的安全意识。

4、强化暑期安全教育，将安全教育延伸到暑期，做到学生放假，安全教育和管理工作“不放假”。

（三）排查和治理安全隐患，管控溺水事故发生的`重点防范区域

学校对附近危险水域进行排查，特别是对村庄四周可能发生学生溺水事故的池塘、河道进行安全隐患排查，并在醒目位臵设臵警示标志，或设立安全隔离带、围栏护栏等防护设施。学校组织教师对一些事故易发地点加强日常巡查，专人包保，责任到人，做到及时发现险情，及时消除隐

（四）落实问责，建立开展学生溺水问题专项治理工作的责任机制。

学校要建立健全预防学生溺水事故的工作责任制，严格执行学校安全事故信息报告制度。对因思想不重视、工作不负责、宣传监护不到位，导致学生溺水事故发生的教师，对其进行责任倒查，严格追究相关领导及责任人的责任。

（五）让监护人明确责任

学校加强未成年人保护方面的法律法规的宣传，通过家访、致家长—封信、家长会、签订《预防未成年人溺水责任承诺书》等措施，将防溺水教育工作覆盖到每一位学生家长，落实家长家庭教育和法定监护人的责任，做到有家访宣传、联系记录，有家长反馈承诺。

学生防溺水安全责任书7

溺水是农村中小学生暑期主要杀手之一。随着夏季的来临，近期全国各地以及我县已陆续发生多起小学生溺水的事故,教训十分惨痛。学校已进行多次防溺水教育，家长必须提高安全意识，增强监护人的责任意识，加强子女不良行为的监管，教育子女做到:

一、上学、放学途中要结伴而行，按时上学、回家；不擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍；不到沟河渠塘水域游泳、玩耍；不去河道挖沙（坭）坑地带、水库主干渠、水深流急的`河流以及深水区、冷水区、污染水域游泳；不随便到野外不熟悉的水域游玩；不在危险地段推拉玩闹、清洗衣物、打捞物品等；不在恶劣气候条件下游泳。

二、外出游泳必须有家长陪同，并到有救生员看管的游泳场游泳。在游泳入水前要做好充分的准备活动，睡眠不足，身体过于疲劳，或情绪激动，都不宜游泳；饭后45-60分钟内不要游泳；游泳时不要冒险跳水，要遵守游泳池规则。家长假期及放学期间期间必须负起监护职责，假期及下学期间一切责任家长负责。

三、及时向班主任、家长、同村同学安全小组长举报个别同学私自外出游泳的不安全行为和现象。一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，不会游泳的未成年学生切不可盲目下水施救。

学校希望每一位家长提高认识，加强对子女的监管力度，积极配合学校做好对学生的安全教育工作，让孩子健康快乐成长。本责任书一式两份，家长一份，学校一份。

学生家长（签名）：xxx

x年级x班：xxx

学生:xxx

xx小学

20xx年xx月xx日

学生防溺水安全责任书8

尊敬的学生家长：

您好！

学生溺水现象时有发生，隐患就在我们身边。为有效遏制学生溺水事故的发生，增强防溺水意识，保障学生的生命安全，特制订此《防学生溺水安全责任书》，请家长和学生共同遵守，严防学生溺水悲剧的发生。

一、遵守“六不一会”要求：不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或老师带领下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的学生不擅自下水施救。学会科学合理的应急、求助、报警方法。家长、学生必须保持高度的'安全警惕性，严防溺水事件发生。

二、家长（监护人）必须积极配合学校工作，主动教育子女不私自到江河、池塘、沟渠、水库等地方玩耍和游泳，不私自到河边捉鱼、戏水等。

三、学生在校期间，外出必须经班主任同意并履行请假手续，严禁私自外出。家长要按照接送子女上学、回家，若发现孩子不按时回家，应及时跟学校或班主任联系。

四、学生节假日或暑假期间游泳必须在家长陪同并有安全保障的条件下进行。如一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，切不可盲目下水施救。

五、家长要履行好监护人的责任，配合学校经常加强对子女的安全教育，特别是在双休日、节假日、假期等脱离学校和老师监督的时段，一定要认真担负起监护人的责任，对孩子加强教育与监管，远离水源及危险地带，保障生命安全。

人的生命是宝贵的，请各位家长（监护人）把孩子的安全和生命放在第一位，严格遵守和执行本责任书的上述规定，共同做好预防学生溺水的安全工作，以确保学生的人身安全。

责任人：xxx

20xx年xx月xx日

学生防溺水安全责任书9

临近夏季，气温炎热，全国各地少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。为了学生的人身安全，根据《政和县学校安全工作精细化管理要求》，特制定家长、学生防溺水安全责任书，请家长加强对学生课后、周末、暑假安全的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。

一、家长、学生必须保持高度的.安全警惕性，严防溺水事件发生。

二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水，不到河边钓鱼、捉虾等。

三、到校园后不得随意外出，外出必须经班主任同意，必须履行请假手续，不得不请假私自外出。

四、上学、放学途中要结伴而行，按时回家。

五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必须有家长陪同。

六、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。

七、学校设立私自游泳举报电话，鼓励学生积极举报，互相监督。

八、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育，监护学生在校外的一切安全行为，家长、学生若视生命如儿戏一旦发生溺水事件后果自负。

九、学生家长要认真学习以上内容，按以上规定教育孩子认真遵守本责任书，珍爱生命、安全成长。

十、本责任书一式二份，学生、家长、班主任签字后，家长留存一份，学校留存一份。

x年级x班学生

学生姓名：xxx

家长(签字)：xxx

xx中学

20xx年xx月xx日