某市中心医院三甲复审现场评价整改报告[5篇范文]

第一篇：某市中心医院三甲复审现场评价整改报告

关于三甲复审现场评价结果的

整改报告

鄂州市卫生计生委：

2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评审专家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价。评审组工作认真细致、评价客观真实，对我院各项工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制定了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导及专门责任部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时间的认真整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。

一、综合管理方面

（一）医院管理方面

1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。整改措施：

（1）根据评审标准的要求，完善了各科室的质量指标及目标值。

（2）加强对各科室每月质量分析会的监管，对各科室每月质量分析会进行跟踪督查，并将质量分析会的质量纳入 每月质控及绩效考核。

2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中与日常工作紧密结合。

整改措施：

（1）制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培训考核力度，确保标准人人应知应会。

（2）加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室日常工作按照标准落实。

3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职责，加强督导与监管，提高工作效率。

整改措施：

（1）由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管理科室的职责。

（2）根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了年度考核标准和季度考核重点及每月考核目标。

4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配方案。

整改措施：

（1）根据医院年度目标，制定各科室目标，并将其纳 入各科室年终绩效考核。

（2）根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制定了2017年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各个归口科室完善预算管理工作。并在2017年10月份开展了2018年全面预算工作，制定了各科室的预算并将预算管理与科室年终绩效挂钩。

5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。整改措施：

由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺，新增补医院规章制度。

6、部分岗位职责需进一步完善。整改措施：

由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗位职责进行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责进行了修改。

7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分析，并及时发出临床风险预警。

整改措施：

（1）设备科制定了培训方案，对相关管理人员及医务人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培训，提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知；

（2）对于临床科室上报的医疗器械不良事件，要求设 备科及时联系厂家或供应商，与临床科室相关质控人员一起召开三方会议，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；

（3）设备科加强对临床科室的监管工作，对于医疗器械不良事件的处理结果，每月进行汇总分析、总结，及时通过OA系统或工作督办函向相关科室反馈；

（4）设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品监督管理部门发布的预警信息，及时通过OA系统或者院内宣传栏向相关科室反馈。

（二）质量管理方面

1、三级质量管理架构不完善，医院和职能科室质量管理职能待加强。

整改措施：

（1）成立质控办，负责全院质量管理体系建设和质量监管工作。

（2）进一步完善了医院三级质量管理组织的职责，医院质控办将各项指标分解到相关职能部门监管，定期对各科室质控指标进行考核。各科室质量分析会的成效和质控考核指标纳入每月质控及绩效考核。

2、临床科室质量安全目标不明确：个别科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚，科室质控小组职责和活动有待进一步完善。整改措施：

（1）召开了医疗质量与安全管理委员会，专题研究解决临床科室上述目标不明确事宜。

（2）制定了全院各科室的质控指标清单，发放给各科室负责人组织学习并严格按质控指标进行考核。

（3）统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送；（4）对各科室质控小组活动实行考核，每月全院通报、计入医疗质量考核结果。

3、不良事件报告管理欠规范：医务人员不良事件主动上报意识不强，且上报后缺乏反馈，未进行汇总、分析及持续改进。

整改措施：

（1）组织全院各科室培训不良事件报告管理制度，提高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。

（2）由质控办负责统一管理全院不良事件上报工作，由质控办督促相关职能部门负责调查、核实、处理相关的不良事件，并在下月8号之前将汇总、分析材料上报到质控办，由质控办每月以简讯的形式从OA系统向全院反馈。

（3）对大概率发生的不良事件，责成相关职能部门牵头做好调查分析工作和制定持续改进措施。

4、危急值处理流程应增加处理后复查与效果评价内容，职能部门应加强危急值报告制度落实的督查监管。整改措施：

（1）修订危急值处理记录本，增加处理后复查与效果评价记录。

（2）每月督查对危急值处理情况并在例会上通报督查结果。

（3）危急值处理情况计入每月医疗质量考核结果。

（三）病案质量管理

1、病案质量管理委员会关于病案的质控活动较少，院科两级病案质控组织不健全。

整改措施：

（1）病案质量管理委员会增加病案质控方面的工作次数，努力做到病案质控全覆盖。

（2）已建立“鄂州市中心医院病案质量分级质控体系”，严格按照该方案进行病案的四级质控，病案科与医务部联合制定了考核目标，共同推进职能科室和科主任对病案环节质控的监管。

2、对病案室工作人员、临床医师的培训缺乏系统性，病案室编码正确率考核、分析过于简单，不能体现持续改进。

整改措施：

（1）组织病案室工作人员系统学习“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”和“住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）”，提高对病案首页的质控能力。（2）从8月中旬开始，病案科以“点对点”方式，对临床科室医师培训“病案首页的规范化填写”方面的知识并考核。

（3）编写了《病案手册》。内容包括“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”、“病案首页必填项目列表（2016）”、“住院病历病案首页质控标准（2016）”、“病历书写基本规范2010版”、“住院病历基本要求（2016）”、“住院病历各项记录说明”、“鄂州市中心医院病历质量考核评分标准(2016)”、“电子病历应用管理规范（2017）”、“医疗机构病历管理规定(2013年版)”，并已发放给每位临床医师。加强各科室医师的学习和考核工作，确保人人应知应会，并纳入当月的绩效考核中。

3、缺少病案示踪系统。整改措施：

由病案科牵头，信息中心配合，完善了“病案示踪系统”的功能。

4、临床医师需加强主要诊断选择的培训和考核。整改措施：

（1）制定了“病案首页的规范化填写”和“鄂州市中心医院病历质量考核标准”的培训课件及详细的培训计划，并已进行了全员培训。

（2）加强督促各临床医生学习《病案手册》，针对主 要诊断选择的内容进行专项考核，纳入当月的绩效考核中。

（四）投诉管理

医院对各类投诉未进行集中归口管理，未全面有效地对投诉事件进行整改追踪与评价；没有将常用质量管理工具运用于投诉管理，分析总结缺乏针对性。

整改措施：

（1）指定医协办对各类投诉进行集中归口管理。自2017年8月份开始，各临床医技科室每月定时将科内已处理的投诉事件上报医协办，由医协办统一分类、整理、分析和督导、评价。

（2）医协办每月对发生投诉的科室进行督导检查，提出整改意见，落实整改情况并进行评价。

（3）细化考核标准。根据《医院投诉接待处理考核办法》将得分项和扣分项考核分值细化，考核结果与当月绩效挂钩。

（4）对各科室（病区）逐一进行落实“首诉负责制”培训。医协办组织对全院32个临床科室、9个医技科室、7个行政职能科室逐一进行落实“首诉负责制”培训，进一步明确了各科室（病区）落实“首诉负责制”的责任和义务以及接待处理流程，为方便患者投诉创造便利条件。

（五）培训教育方面

1、部分职能科室对培训计划制定、实施、考核、效果 评价缺乏系统的管理。

整改措施：

（1）由培训中心对全院职能科室进行培训教育工作方面管理知识的培训。

（2）由院办牵头，组织党办、监察科、培训中心对全院职能科室进行了培训工作专项督查，责成对培训教育管理工作不力的科室立即整改。

2、质量安全与风险防范培训及效果评价不到位、不系统，质量管理工具的学习及运用不足。

整改措施：

（1）质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、医协办等职能科室联合制定质量安全与风险防范培训计划，对各科室的培训效果进行分析、评价和督查，并将督查结果全院反馈。

（2）质控办制定全院年度质量管理工具的学习计划，适时组织各科室质量管理工具的运用比赛。

3、病案室工作人员培训缺少规划。整改措施：

病案科已制定年度培训计划及具体实施措施。

4、部分科室对相关法律法规培训不够。整改措施：

（1）培训中心联合相关职能部门制定培训计划和培训 内容，确保每年开展至少2次相关法律法规知识全员培训。

（2）创新培训方式：院级培训+科室培训

①院级培训：培训中心组织各科室负责人或质控联络员进行集中培训及考核，并负责资料存档；

②科级培训：各科室负责人或质控联络员按要求负责在规定时间对科室全体人员进行培训及考核，并负责资料存档。

（3）培训中心每年不定期抽查科室工作人员相关法律法规知识，对倒数第一名科室进行点名通报。

（六）门急诊管理方面

1、预约诊疗及专家停诊工作的管理需加强：门诊预约率不达标、爽约率过高，停诊替诊工作安排不规范；对预约诊疗认识不足，未有效实施分时段预约诊疗。

整改措施：

（1）加强专家停换诊管理，修订了专家停诊替诊的相关制度，规范医师出诊行为，减少停换诊频率；

（2）信息中心已完善信息系统功能，借助信息化提高分时段预约效率；

（3）加强预约方式的宣传力度，提高患者预约的依从性和习惯性，提升预约率，特别是出院患者及慢病患者预约率；

（4）实行患者爽约黑名单制，爽约三次以上的患者取消预约资格，降低爽约率。

2、门诊管理存在不足：流量实时监测不到位；紧急人员调配难以有效实施；缺少出诊率统计。

整改措施：

（1）已经完善门诊流量监测系统功能，门诊部专人负责对各诊室患者流量实时监测；

（2）修订了紧急人员调配制度，并进行了演练，达到了及时、有效的目的；

（3）门诊部指派专人负责专家和普通医师出诊率统计。

3、急诊科设臵不全：缺少急诊手术室，留观病房未实行独立医疗单元管理。

整改措施：

（1）结合医院实际，目前将急诊手术室并入病区手术室统一管理。已责成医务部牵头，联合急诊科、护理部、院感科、基建科、设备科制定急诊手术室配臵规划，有望年底正式运行。

（2）已责成医务部牵头，护理部、组织人事科、财务科、信息中心配合，制定了具体方案，10月份急诊科留观病房实行了独立医疗单元管理。

4、急诊抢救登记台账不健全：不能提供完整的抢救记录，患者去向不能实现实时查询，转科、转诊等交接记录不全。

整改措施：（1）由急诊科联合信息中心修订了急诊抢救登记台账模版。

（2）已责成急诊科加强科内管理，严格落实当班人员执行急诊抢救登记制度，医务部将急诊抢救登记纳入每月医疗质量质控。

5、急诊医护人员技能评价与再培训不足，大规模群体伤的救治组织架构与工作流程应进一步梳理。

整改措施：

（1）急诊科已制定急诊医技人员上岗及技能规范及培训计划并组建急诊技能考核专家组，按照规范对急诊科现有人员进行培训、考核，不合格者限期再次强化培训，考核合格方可上岗。

（2）应急办联合医务部、急诊科已对大规模群体伤的救治组织架构与工作流程进行梳理、修订，并组织了演练，理顺了组织架构和工作流程。

（七）后勤保障方面

1、应加强对备用发电设备的管理，定期保养与试运行，加强停电应急预案的演练，并对演练的效果进行评价。

整改措施：

（1）总务科安排中心配电室1名工作人员专门负责备用发电机的管理，按设备要求维修保养。

（2）总务科每月进行一次备用发电机带负荷试验，并 完善了相关记录。

（3）总务科已制定了全面、系统、实用的停电应急演练方案及效果评价标准，计划增加每年演练次数，并要求对演练中出现的问题进行总结、评价，及时反馈给相关部门进行持续改进。

2、食堂的食品卫生制度需进一步加强监管，尤其是加强操作人员的培训。

整改措施：

（1）总务科不定期对食品卫生工作督导检查，加强对食堂的监管。

（2）总务科每月进行一次就餐患者满意度调查，针对收集的建议和意见进行分析、总结，督促食堂做好持续改进。

（3）总务科组织营养食堂送餐服务员和操作人员进行了食品卫生、食品安全方面知识培训。

3、应进一步加强节能降耗管理，控制支出。整改措施：

中央空调、锅炉是医院主要能源消耗，医院将中央空调、锅炉作为节能重点，总务科己联系专业节能设计和施工单位对医院内科楼、外科楼等中央空调及锅炉进行了现场勘査，结合自身特点制定了可行性节电、节气改造方案，实行能源合同管理，进一步做好节能降耗工作。

4、需进一步强化三级安全教育，确保生产安全。整改措施：

（1）己邀请鄂州市特种设备检验检测研究院专家对锅炉班、中心供氧班特种设备操作人员进行了三级安全教育院级培训和考核。

（2）总务科将三级安全教育纳入科室管理目标，对相关人员每月进行培训、考核。

5、对外包的监督管理不到位。整改措施：

总务科加强对保洁服务、被服洗涤服务、绿化管理等外包项目的监管考核工作。

（1）临床科室每月对保洁服务、被服洗涤服务进行考核评分，总务科每月收集评分结果，并作为对外包公司的绩效考核依据之一。

（2）责成外包管理人员每月不定期对外包工作进行督导检查。

（3）每月进行外包项目满意度调查，根据满意度调查情况进行总结分析，提出改进措施。

（4）以上考核结果均作为医院付款的依据。

（八）风险防控和安全管理方面

1、急救设备紧急调配、停电等应急预案可操作性不强，演练问题改进措施缺乏针对性。

整改措施：（1）设备科、总务科组织人员对相关应急预案进行了修订，明确了应急预案中各级各类人员的职责和应急处理流程，并进行了演练，实用性得到了加强。

（2）牵头组织相关应急演练的职能部门，对每次应急演练进行总结、评价，对演练过程中出现的问题责成相关部门制定详细的改进措施并跟踪督查。

2、应急演练不规范：主要是部分演练目的不明确、没有演练的脚本、归纳总结不详实、整改措施无针对性。

整改措施：

（1）应急办组织相关职能部门人员学习应急管理知识，提升应急演练的能力。

（2）规范应急管理制度，应急办加强演练备案审核，做到演练方案有计划、有方案、有脚本、有总结、有评估、有反馈，整改措施具体、翔实，实用性操作性强。

3、应急物资储存欠规范，自查记录不完整，缺少主管职能部门监管记录。

整改措施：

（1）应急办组织总务科、设备科、药学部等部门对应急物资储存方式进行了自查，规范了各种应急物资储存方式方法和要求。

（2）应急办已制定了督查计划，建立了科室自查及主管部门督查台帐。

4、需进一步加强员工的消防知识及安全技能的培训。整改措施： 保卫科制定了详细培训计划，正在按照计划、按时限要求对全院各科室人员的消防知识及安全技能进行培训、考核（包括新职工、进修、实习人员和物业公司保安人员）。

5、中央监控室有关制度不全，未保留申请人的身份证明材料，对调阅视频的结果未记录。

整改措施：

（1）已经修订、增补了中央监控室的有关制度；（2）中央监控室从8月4日开始，保留申请人的身份证明材料，并对调阅视频的结果进行登记。

6、对全院的治安状况无分析。整改措施：

保卫科从已8月份开始，每月对全院治安情况进行分析、评价、总结，并向全院反馈。

7、危化品管理

（1）需进一步完善危险化学品的院、科管理，加强危险化学品相关知识的培训；

（2）纳入危化品管理的品种偏少；（3）对危化品泄露的处理不正确；（4）手术室等重点部位未纳入监管。整改措施：

（1）继续加强对危化品的管理工作，明确主管部门和科室管理责任；（2）保卫科联合药学部、总务科、设备科再次核定危化品目录品种，新增加了品种，并将手术室等重点部位纳入监管。

（3）保卫科修订了《危险化学品管理手册》，制定了危险化学品相关知识的培训计划，重点是对危险化学品泄露的处臵方法。

（九）信息化建设

1、信息化建设无实施计划。整改措施：

（1）已制定医院信息化建设整体规划；（2）设定信息化项目目标值；

（3）制定项目实施计划；

（4）项目实施进度跟踪；（5）项目实施效果反馈。

2、电子病历未完全实施结构化。整改措施：

已启用电子病历质控模块，病案科已落实质控工作。

3、无相关行政授权内容。整改措施：

信息中心组织人事科、医务部、护理部建立人员变动、授权审批流程，通过OA实现在线审批；重新梳理相关业务系统授权方式。

4、应急演练部门间协调不到位。整改措施：

（1）已由信息中心牵头，组织医务部、护理部、门诊部、财务科、设备科等相关部门已修订信息相关应急预案内容，明确各部门职责，强化部门间的合作与协调机制。

（2）根据修改后的应急预案，组织了一次应急演练，达到了多部门联动多部门协作的效果。

5、HRP系统需要加快推进。整改措施： HRP系统已经结项。

二、医疗药事方面

（一）医疗质量体系建设方面

1、院科两级质控体系虽已初具雏形，但未真正有效运行：尚未建立院科两级行之有效的长效管理机制，部分科室不能熟练运用质量管理工具收集数据、分析问题，医疗质量的持续改进不明显；多数科室成立的质量与安全管理小组未有效开展本科室医疗质量和安全管理工作，缺乏对本科室负性指标的分析和改进措施。

整改措施：

（1）医务部责成大科主任牵头，每月分片检查医疗质量，上交质控结果，反馈质控内容。

（2）医务部每月对各临床、医技科室科内质控质量进 行督查，在例会上向全院反馈，纳入医疗质量考核。

（3）组织人员外出学习医疗类质量管理工具，院内开展管理工具运用的评比。

（4）医务部安排分管领导和相关职能部门负责人参加临床、医技科室的质量分析会。

2、部分科室医生对临床路径的实施要求不熟悉，未能对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析及持续改进；信息化平台监管不完善，不能对实施临床路径的病人进行实时监管和动态观察。

整改措施：

（1）已组织管理人员外出学习，对相关科室医生进行临床路径知识培训。

（2）医务部联合信息中心，完善了监管软件功能，并指派专人管理信息化平台。

（3）各科室已指定专职人员对临床路径进行管理，对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析。

3、医疗服务能力建设有待加强：急诊科未设臵妇科、儿科、耳鼻喉科等诊室，不能满足特殊患者急诊就医需求。

整改措施：

分管院领导召集医务部、相关科室协调后，在急诊科设臵了妇科、儿科、耳鼻喉科诊室，选派有资质的医生接诊。

（二）医疗质量管理方面

1、医院部分职能科室、临床科室主任及医务人员对医院评审的标准理解和把握还存在差距，对医院的规章、制度和培训的重点内容理解不够，医疗质量促进力度需要加强。

整改措施：

（1）采取走出去、引进来的方法，组织相关人员外出学习医院评审标准，同时邀请国家级评审专家来我院开展培训，提高职能科室和临床科室主任对标准的理解和对标准运用的能力。

（2）各科室制定评审标准、医院规章制度学习计划，利用每周学习日时间进行培训、考核。

2、部分科室未对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗方案；部分科室对疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度和流程落实欠佳。

整改措施：

（1）指定专人负责MDT。

（2）医院每月组织对MDT落实情况进行分析并例会通报。

（3）组织MDT竞赛，组建专家组进行点评。

3、职能部门对医疗技术管理有待进一步规范：部分新业务新技术申报书的签字不规范，伦理委员会讨论意见的记录不全；磁共振室部分高级技师无大型医用设备上岗证。整改措施：

（1）将医疗技术管理总结纳入医疗质量与安全管理委员会常规汇报项目，每季度汇报结果。

（2）规范了新技术新业务签字要求。

（3）重新建立了对大型医用设备操作人员进行上岗培训制度。

（4）已修订《新技术新项目申报书》，进一步规范新技术新项目的申报并督促临床医技科室、医务部/护理部做好初审并签字。

（5）进一步加强伦理委员会委员学习相关知识的培训，对于应提交伦理审查的项目及时提交上报。在今年底或明年初组织伦理学委员参加国家食品药品监督总局组织的伦理专业培训。

（6）伦理委员会已做好资料整理工作，规范相关记录存档工作。

4、抽查中发现部分病历书写不规范

（1）个别病历书写的首次上级医生查房记录内容过于简单，未对病人的病情进行充分的评估、以及提出相应的诊疗计划，并且有签字不及时的现象；

（2）大部分外科病历多处出现严重的复制黏贴，其中一份病历最多可见八处病程记录相同；

（3）日常病程记录内容简单，未对检出的阳性结果做 出相应的分析和记录处理意见；

（4）部分病历出现涂改；

（5）手术记录中手术医师未及时冠签；

（6）知情同意书签字不规范，有缺项，填写时间不规范，出现患者签字先于谈话医师的现象，且个别谈话内容与手术内容不一致。

整改措施：

（1）将上述内容纳入到病历质量管理重点内容。（2）医务部联合病案科每月督查，督查结果在例会上通报并督促整改落实。

（3）组织各临床、医技科室学习病历书写规范，并进行专项考核。

（三）医疗安全管理方面

1、医疗核心制度执行存在不足：相关科室会诊意见在病程中未见体现，病程记录中未充分体现三级医师查房制度。部分科室交接班制度落实欠佳，交班内容简单，抽查一重症患者，六天未见交班记录；对住院超过30天患者有阶段小结，但未见科室的集体讨论意见和评价。

整改措施：

（1）组织各临床科室医务人员再次强化学习医疗核心制度。

（2）制订核心制度质量考核督查清单，医务部联合病 案科每月督查并将督查结果在例会上通报。

2、手术及高风险操作技术授权流程欠规范：医师授权缺乏具体的考核指标，动态授权管理资料不完善，个别医师存在越级手术现象。

整改措施：

（1）完善授权流程及指标。

（2）每月督查科内授权管理资料，结果例会通报，并将督查结果纳入医疗质量考核。

（3）不定期督查手术级别落实情况，责任落实到手术监管的平台科室，例会通报，纳入医疗质量考核。

（四）员工培训有待强化

1、应加强“三基三严”的培训力度。整改措施：

（1）完善三基三严培训内容，加强三基三严培训力度。（2）每月通报参训人员培训效果情况，并纳入医疗质量考核。

2、部分人员对临床路径知识欠缺，有待进一步学习和提高。

整改措施：

（1）组织相关人员参加院内、院外学习临床路径知识。（2）各科室指定专人管理临床路径工作，并将临床路径管理纳入绩效考核。

3、加强对核心制度的培训效果进行追踪与评价。整改措施：

（1）各科室制定核心制度培训计划和培训内容。（2）医务部制定了科室培训与院级培训效果追踪、评价指标，并按照指标严格考核。

（五）药事管理

1、病区药品未能完全实行单剂量发放，注射剂仍然按照科室总量发放。

整改措施：

已制定静脉药物配制中心规划，目前在进行选址、成本测算等前期的准备工作。静脉药物配制中心运行之后，注射剂可以做到按患者进行发放。

2、医院用药金额排名前十位的药品与医院性质和承担的主要任务不相符，药学部有干预，但干预措施较简单、不科学。

整改措施：

2017年10月召开了医院药事会，审核通过了对医院用药金额前10名的药品进行限量使用的措施，细化了干预措施，加大了干预力度，逐步减少不合理用药情况，使医院用药与医院性质和承担的主要任务尽量相符。

3、抗菌药物临床应用管理需要进一步加强，围手术期预防使用抗菌药物存在抗菌药物品种选择不合理，给药时机 不合理，随意更换抗菌药物现象；先换过去，又换过来，特殊级抗菌药物使用制度不健全，执行不到位。

整改措施：

（1）药学部开展了对手术科室医生抗菌药物合理使用知识培训，特别是围手术期预防使用抗菌药物合理性，包括品种选择、给药时机、使用疗程、品种更换依据等方面的培训，进一步提高抗菌药物合理使用的意识。

（2）药学部已经将《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中“围手术期预防应用抗菌药物品种选择”、“特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议”等内容挂在医院OA上，方便临床医师随时学习，随时参考。

（3）药学部加强对手术科室的病历抽查，并将不合理使用抗生素纳入绩效考核中。每个季度对原则上不应预防使用抗菌药物的7种Ⅰ类手术病例进行全样本点评，对抗菌药物使用不合理的病历进行经济处罚。

（4）加强特殊级抗菌药物管理制度的培训，药学部配合医务部对全院抗菌药物处方权限进行再次培训、授权，加强使用制度的执行力度。每季度对特殊使用级抗菌药物进行病例分析，结果公示。

4、临床医师对自己工作相关的药事法规知晓率不高，如抗菌药物分级管理制度等，对药物性质了解不准确，有在病历中发现有的患者一天八组输液（如一例甲状腺结节手 术）。

整改措施：

（1）药学部9月份对新职工进行了《处方管理办法》的培训。

（2）药学部制定了相关培训计划，利用学习日时间加强对临床医师进行抗菌药物分级、合理使用输液知识等药事法规的培训。

三、护理院感方面

（一）优质护理方面：应树立以“病人为中心的理念”，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源和排班。

1、部分临床科室夜班全部为N1、N2年资的护士，不能体现以“病人为中心的理念”和能级对应的原则，存在安全隐患。

整改措施：

（1）各科室根据人力资源调配方案合理实施排班，要能体现能级对等，严格要求护理人员进阶标准完成相应层级夜班数，各科室每月统计后上报至护理部，由护理部考核落实情况。

（2）护理部每周查看各科室排班情况，了解N3、N4级护士是否参与中夜班值班，并将督查结果纳入当月护理部质控中。

2、按标准要求ICU护士与床位比应为1:2.5-3，检查中实际有执业资格的护士与床位比为1:1.75。

整改措施：

增加ICU护士数量，目前护士与床位比已达到1:2.5。

（二）医疗安全管理方面

1、医院要构建安全文化，强化医疗安全过程控制，在保证医疗服务的安全性和有效性方面，采取切实可行的防范措施，减少患者的安全隐患

（1）新生儿重症监护室的婴儿沐浴水温由多个装臵控制，且多个装臵显示的数据不一致，存在安全隐患；

整改措施：

组织设备科、总务科、基建房产科现场联合现场办公，对相关装臵进行了检测和重新施工。针对婴儿沐浴水温只由一个装臵控制，强制性规定每次使用时由操作者用便携式温度计检测水温并记录水温监测，护理部随时抽查水温监测记录单。

（2）新生儿重症监护室布局不合理，护士站与病床距离太近，灯光、噪音等会对患儿造成不良影响，需要改进和完善。

整改措施：由护理部牵头，组织新生儿科、基建房产科按照《新生儿重症监护室建设规范》要求，对布局进行了规划调整。

2、在诊疗活动中应严格执行查对制度和交接班制度（1）部分临床科室在标本采集、口服给药诊疗活动时未严格执行双人核对；门诊有关检查科室登记处人员对检查患者身份识别程序未执行，优先检查患者未履行告知义务；

整改措施：

将“查对制度”纳入下半年护理部质控重点督查内容，与当月质控挂钩。重点督查科室：检验科、门诊部、超声科、心电图室。

各科室认真落实健康宣教，特别是各类检查项目的目的及注意事项，增加患者的知情权。

护理部已对各护理单元“健康教育”项目进行督查，并与当月质控挂钩。

（2）手术室麻醉用药交接登记本存在药品数量不准确、血库血液制品交接登记本存在缺项、病房血液标本交接本存在签字不完整的情况。

整改措施：

手术室麻醉用药的交接、登记本登记情况已整改，落实做到品种、数量准确无误。

输血科已启用修改后的血库及血液制品交接登记本，完善了各项条目。

病房的血液交接登记本已要求临床医生规范签字。输血科会对签字不清晰拒绝发血，并加强对临床科室的督查。

3、患者参与医疗管理方面：门诊有关检查科室未为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育和检查相关注意事项的指导。

整改措施：

（1）加强各诊区医护人员健康教育知识的培训，积极开展健康知识宣教；

（2）强化健康教育门诊及各诊区医护人员对患者健康教育知识的宣教，有针对性地普及患者相关健康知识。

4、专科护理的管理方面：2016年发生院内压疮病人数分别在病案首页、自评报告等多处资料中数据不一致。

整改措施：

（1）护理部针对数据不一致的现象，组织人员分析了原因，修订了压疮上报流程，并指定专人负责管理；

（2）对医务人员进行了压疮管理培训。

5、要规范护理查房和疑难病例讨论记录：部分病区护理查房与疑难病例讨论目的不明确，记录内容无针对性。整改措施：

护理部制定全院护理查房与疑难病例讨论统一模板，做到讨论有重点、讨论目的明确，并下发到各护理单元，已在护士长例会上进行统一培训。

（三）医疗护理技能培训方面

1、要按照《临床护理实践指南》完善护理操作规程，加强临床护理人员基本技能培训，包括鼻饲、洗胃等基本操作的训练，提高其临床操作能力。

整改措施：

（1）组织各科室按照《临床护理实践指南》，完善了护理操作规程。

（2）护理部重新调整对护理人员基本技能培训内容，进行培训并考核。

（3）示教室老师根据各科室常见操作培训并考核，如神经内科、急诊科等。

2、重视医护人员急救仪器的操作培训与演练，特别是介入室等医技科室的医务人员，应熟练掌握急救技能和沟通技巧，加强与多部门间的联合演练。

整改措施：

（1）护理部联合设备科制定了急救仪器的操作培训计划，对相关临床医技科室医务人员再次进行培训、考核。

（2）定期组织演练，公布演练结果，纳入科室考核。

（四）多部门多学科共同参与的多重耐药菌管理合作机制有待进一步完善

现场查看检验科、细菌室有关部门，共同参与的多重耐药菌管理方面协作机制未能充分体现，记录内容过于简单，对全院和重点科室多重耐药菌变化趋势缺少分析；对多重耐药菌联席会议制度拟定不全，相关部门的职责和分工不明 确。

整改措施：

（1）规范多重耐药菌协作管理机制。由院感科牵头，组织医务部、护理部、药学部、微生物实验室、临床科室等相关部门共同参与MDRO防控工作。明确各科室职责并进行具体分工协作。强制规定多学科联合查房时各科室务必详细做好工作记录，并适时监察记录情况，同时完善多重耐药菌联席会议制度。

（2）检验科定期对全院重点科室多重耐药菌感染的变化趋势进行分析并反馈。

（五）临床抗菌药物的管理需规范，病原学送检率有待提高，多重耐药菌感染控制措施需进一步落实

1、查看终末病历（病历号N61236），患者（女，1岁）患手足口病，住院7天，入院时使用头孢替唑钠，5天后改用头孢他啶，但未见病原学检测，抗菌药物使用依据不足。

2、查看《临床药学简报》，感染性疾病科2017年5月、6月有关数据提示：抗菌药物的使用率超过目标值；感染性疾病科对轻症手足口病患儿，均预防使用抗菌药物。

整改措施：

（1）医院抗菌药物病原学送检率已达标。2017年第二季度出院患者抗菌药物治疗前病原学送检率为70.73%（要求应达30%以上），限制使用级抗菌药物送检率为71.78%（要

求应达50%以上），特殊使用级抗菌药物送检率为96.77%（要求应达80%以上）。

（2）感染性疾病科2017年7月抗菌药物使用率为55.0%，8月为39.19%，均低于医院给该科室设立的目标值（76.8%）。

医院住院患者抗菌药物使用率2017年7月为54.11%，8月为54.98%，已达到国家要求三级医院不高于60%的目标值。

要求感染性疾病科重视抗菌药物合理使用，特别对于手足口病患儿严格按诊疗规范进行治疗，并纳入专项考核进行监管。

（3）加强抗菌药物合理使用的培训与督查，特别是多重耐药菌、抗菌药物合理使用、依据药敏试验结果选用与更换抗菌药物等方面的内容，促进临床医师更规范地使用抗菌药物。

（4）医务部联合药学部、病案科，从病历重点记录进行监管。

（六）危急值管理

现场查看有临床科室危急值报告制度与工作流程欠完善，医师未能根据临床需要总结更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表；职能部门未定期对危急值报告制度的有效性进行评估；临床医师结合危急值报告后病程记录简

单，未能进行详细分析、处臵及追踪。

整改措施：

（1）医务部联合病案科，从病历重点记录进行监管，指定专职人员负责，实行科室通报与专职人员督查工作通报同步进行。

（2）每月督查对危急值处理情况，并例会通报结果。（3）将危急值处理情况计入医疗质量考核结果。

（七）医院部分重点科室布局欠合理，设施欠完善，流程欠规范

1、产房手卫生设施欠完善，洗手龙头均未使用非手触式。

整改措施：

经现场巡查，产房内除隔离产房的两个水龙头为非手触式，其他均为手触式水龙头，基建房产科已经全部更换为非手触式洗手龙头。

2、产科沐浴间、拆包台、打包台，无明显标识，卡介苗注射、乙肝疫苗注射与沐浴同处一室；冰箱内除卡介苗、乙肝疫苗外，还有其他物品存放。

整改措施：

（1）按照分区要求调整了产房布局结构，并加挂了醒目标识，疫苗注射、乙肝疫苗另行分室设臵。

（2）产房加强冰箱管理，严格按规范要求保存疫苗，33 严格执行交接班制度，护理部将其列入重点监管内容。

3、新生儿室区域划分不明确，布局欠合理，流程欠规范；隔离区内婴儿沐浴后无打包台，而是在复苏台上进行操作。

整改措施：

（1）新生儿科根据院感管理规范，对布局进行了调整，重新制定了相关流程。

（2）隔离区内设臵了婴儿沐浴后打包台。

（八）感染性疾病科分区欠合理，肝病门诊设置在感染性疾病科住院病区内

1、发热门诊，成人感染性疾病与儿童感染性疾病同一个诊室就诊。

整改措施：

对发热门诊诊室进行了调整，实行成人感染性疾病与儿童感染性疾病分诊室就诊。

2、肠道门诊未设臵患者专用厕所。整改措施：

根据现场查看情况，在肠道门诊设臵了患者专用厕所。

（九）其他方面

1、医院对感染性疾病相关知识的培训不到位：新员工的岗前培训及医务人员的三基培训中有关感染性疾病的知识偏少，对培训结果无评估。

整改措施：

（1）重新制定了培训规划，以制度形式要求每年进行2至3次的院级培训，如：新职工培训、全院职工法律法规的培训、重点疾病的培训（突发性、每年多发的季节性疾病等），实行每次培训有计划、通知、PPT课件、试卷、培训结果评估、分析及总结。

（2）对培训没参加到位如值班或请假人员，要求科主任负责进行科内补习培训，公共卫生科一周后到科室督导并考核，如不达标者与科内绩效考核挂钩。

（3）对落实效果不好的具体项目进行专项强化培训。（4）对无故缺席不参加培训者，给予院内通报批评并对科室及个人进行绩效考核。

2、医疗废物管理有待规范：医疗废物登记、分类、存放和盛装有待进一步规范。

整改措施：

（1）组织相关人员学习2017年湖北省卫计委印发的《湖北省医疗卫生机构医疗废物管理暂行规定》，规范医疗废物分类、登记、存放以及转运流程。

（2）全院各科室统一使用医院印制的《医疗废物登记本》。

（3）院感科每月进行督查并反馈，促进持续改进。

3、医院感染控制与环境保护和人员职业安全防护有待

加强：比如病理科取材、切片室防护服、眼罩、袖套等质量不符合要求。

整改措施：

（1）院感科组织相关医务人员学习职业安全防护知识，增强职业防护意识。院感科每月督导检查并纳入绩效考核。

（2）医院为相关科室采购了符合质量规定的职业防护设施以及个人防护用品，并配备齐全。

专此报告

鄂州市中心医院 2017年11月3日

第二篇：三甲医院复审工作汇报

三甲医院复审工作汇报

2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。

我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。

一、加强组织领导，完善管理制度

（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。

（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实

以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于2011年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度（第二版）》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。

二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松

（一）加强日常监测力度，提高数据分析准确性 1 医院感染发生率监测

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性监测

1～6月份出院患者共16759 例，院内感染701 例，感染率为4.18%，与去年相比（去年共监测出院病人27987例，医院感染发生率为4.68%）差异有统计学意义，P﹤0.05。

（2）下半年：11月份开展横断面调查

按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及浙江省医院感染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。2 目标性监测（1）ICU导管相关性感染监测

1～10月，ICU患者日医院感染（例次）发病率为22.74‰，其中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（CRSUTI）为3.07‰，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17‰，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为26.20‰。2011年CRSUTI为2.15‰, CRBSI为13.60‰，VAP为30.41‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。

（2）Ⅰ类切口感染率监测

1～10月共监测Ⅰ类切口手术215例，发生手术切口部位感染一例，Ⅰ类切口感染率为0.47%。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测

根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。

不断完善消毒隔离措施

与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改（如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液（50ml)等措施）成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为《内镜清洗消毒规范化操作流程》的培训讲座。

（二）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

针对2011年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的①从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；②医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；每月有信息科或供应室上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。

（三）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航

制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。10月份，我科根据8-9月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在 ≤1.5例/月，而8-9月针刺伤发生频率为 5例/月，增加了3倍多。经调查发现存在以下原因：①病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套；②工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实习生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车10月底在22病区试用，要求所有收回的针头在走廊的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据22病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。

（四）加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局

5月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙大医学院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。

三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点

（一）开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言

为贯彻落实《医务人员手卫生规范》，我科于2011年2月至3月在全院开展了以“感染控制，‘手’当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了3个集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。

（二）开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在

8月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用——正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。

开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科室的大力支持。全院共有32位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组，32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共分两组，经过激烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月26日在多功能厅隆重举行。

通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。

（三）开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效

为认真贯彻《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，进一步落实我院《2011年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（浙中院字〔2011〕96号）文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了《关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案（草案）》，成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。1 清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测

为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。2011年清洁、清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100%，品规选择合格率25.4%，用药时机合理率84.3%，术后用药疗程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份经过检测数据反馈，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所升高，9月前品规选择正确率仅为16.5%，10月份的监测数据显示品规选择合格率为35.4%，差异具有统计学意义。

培训及专题讲座

10月26日，我科邀请ICU江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为《抗菌药物临床应用原则》和《围术期抗菌药物使用规范》的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培训。11月16日下午，1正值我院八十周年庆典之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了高潮，上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为《细菌耐药与抗菌药物专项整治》学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮助，并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。

（四）创新宣教模式，加强宣教力度

今年的培训涉及以下几方面内容：①抗菌药物临床使用规范培训，包括每月一次药师查房和仁和学术月系列讲座；②手卫生宣教，深入科室，共讲课25次，参与率达95%；③微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课20次；④住院医师规范化培训，培训内容涉及微生物样本的采集和结果的分析、医院感染诊断标准、手卫生、个人防护、抗生素合理使用、耐药菌的管理等；⑤医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长，另一次为全体工勤人员。

培训成果：①抗菌药物的临床应用更加规范（见上页）；②手卫生依从性有所提高，（手卫生耗材消耗量正在统计中）；③微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高，2011（1-9月份）年血标本占总标本数的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8个百分点（P＜0.01）；④住院医师培训内容很受欢迎。

今年的宣教特色：

宣教形式转变

本着服务临床的理念，为有效配合临床工作安排，节约临床医生和护士的培训时间，我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时了解临床实际需求。

宣教对象转移

今年我科将宣教对象从传统的医生和护士转移到规范化培训的住院医师、目标科室（如ICU）、保洁工人和家政保姆等。宣教对象的转移，代表着我科的宣教向多元化发展，不断满足实际工作需要。同时也显示出医院感染无处不在，医院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到医院内活动的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制医院感染的发生。3 宣教媒介多样

图文结合：制作手卫生宣传易拉宝三张、抗菌药物使用规范易拉宝四张，各病区张贴“手卫生形象大使”照片。制作各类通知、喜报海报，加强宣传力度。音频结合：在手卫生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频，强大的视觉效果给人留下深刻印象，达到事半功倍的效果，牢记“拯救生命，从清洁双手做起”。口袋书卡：编发《微生物标本运输和送检》、《抗菌药物临床使用规范》口袋书和“围手术期抗菌药物预防使用规范”口袋卡，便于医生携带，方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。4 宣教注重实效

加大与临床科室沟通，及时反馈培训、检查结果，给出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科室分发通知，确保人员落实，提高重视程度。

浙江省中医院医院感染管理科 2011年11月29日

查看全部评分



第三篇：三甲医院复审心得体会

三甲医院复审心得体会整理三甲医院的医务人员对于复审工作的个人体会，通过复审，个人学到的收获和经验，下面是这篇三甲医院复审心得体会范文

三甲医院复审心得体会范文一

我是彩超室一名普通的工作人员，这次的三甲评审检查让全员职工加深了对医院服务的了解，为患者服务的我们以前认为能够为患者排忧解难就是对那些带有渴望眼神的病人最好的解释，但是通过三甲评审认证我们明白了，为患者减轻痛苦固然重要，与此同时我们也忽略了许多与之相关的因素。

在等级评审初期我们都对这项检查懵懵懂懂，却不知它包含了这么多平时容易忽略确又很重要的东西。在认证前期我们对三甲评审的了解很少，为此院方对全员职工进行培训，包扩消防演习、心肺复苏、手卫生、防感染、患者身份识别、危急值的报告方式等等。院方为了让大家更好地了解三甲评审精神，还为此编辑了《三甲评审应知应会》、《三甲评审认证手册》，要求我们一有时间就要认真学习、落实三甲评审精神。在三甲评审认证过程中，全科职工共同合作，发现不足并及时上报、改正，每天加班加点，毫无怨言，呈现出最好的状态，以饱满的热情去迎接检查官的考验，以极大的信心接受三甲评审的检验。评审期间全体超声科工作人员严格遵守三甲评审要求，正确识别患者身份、保护患者隐私，保证一人一单、一人一手消、随手关门、关闭窗帘，每日保持诊室的整洁。

三甲评审认证期间医院强调全员参与医疗质量与安全管理，使医院管理质量得到持续性改进。为迎接三甲评审认证工作，我们所做出的每一份努力，所撒下的每一滴汗水，所付出的每一份心血，熟悉三甲评审标准，熟记应知应会，学习医院信息化系统，以病人为中心，团队协作，同质服务，确保医疗质量与医疗安全，pdca贯穿整个医疗服务当中。开展三甲评审认证工作，是为进一步加快我院发展进程，提供更高质量的服务。

三甲评审的成功，是全院人员共同努力的结果，虽然评审已经结束，不过我们仍然秉承三甲评审精神继续延用严密有序的操作方式，为患者提高良好的检查、治疗环境。相信在三甲评审标准的引导下，郑州人民医院会有更进一步的发展，得到更多的认可。

三甲医院复审心得体会范文二

2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义;高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。

等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗!输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据三甲复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：

⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示

⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。

⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。

⑷每月在院内网上对麻醉科自体血液回输率进行评价公示。

⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。

⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。

通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高;我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。

第四篇：三甲医院复审心得体会

三甲医院复审心得体会

三甲医院复审>心得体会

2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。

等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据'三甲'复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。

⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：

⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示

⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。

⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。

⑷每月在院内网上对医学专用科自体血液回输率进行评价公示。

⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。

⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的>培训，培训结果良好。

通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。《>三甲医院复审心得体会》

第五篇：三甲医院复审心得体会

三甲医院复审心得体会

2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。

等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“三甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。

⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：

⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示

⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。

⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。

⑷每月在院内网上对医学专用科自体血液回输率进行评价公示。

⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。

⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。

通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。