管理系统追踪l路线图-三甲医院复审（合集5篇）

第一篇：管理系统追踪l路线图-三甲医院复审

管理系统追踪路线图

（一）一、目的: 评估医院设置、功能和任务是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；评估医院坚持公益性；检查医院是否在国家法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

二、评审组参与人员： 管理组评审员；

三、医院参与人员： 医院领导；

医政科长、护理部主任、质控部主任、感控主任等；相关临床科室医护人员等；

四、所涉及的标准：

第一章医院公益性（1.1-4）；22条、24款、80个要素 第六章医院管理（6.1-3）；13条、18款、49个要素 共计72个考核点

五、涉及的核心条款：

1.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（★）1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策 略。（★）1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）6.1.3.1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）6.2.1.2 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）

六、需院方提供的文档与资料: ⊙院长办公会或院务会议记录

⊙医院年度工作计划，中长期发展规划； ⊙对口支援工作计划、实施方案 ⊙医院文化建设资料

⊙各类应急预案、演练资料、评估分析资料 ⊙相应的规章制度、流程、规范 ⊙组织结构图；

⊙医院管理职能部门人员名单

⊙本年度住院病人前10位病种；前10位手术名录

七、检查主要内容：

1、医院各项公益性任务目标设计的配套性、科学性、协调性;

2、公立医院改革重点任务的落实：

⑴支援基层医疗、基层技术人员能力培训

⑵优质护理服务工程

⑶临床路径管理

⑷门诊预约服务

⑸重点专科建设

3、应急管理方案依据科学性、流程操作性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析和持续改进；

4、医院设置是否符合区域卫生规划；

5、三级医院功能任务是否明确：疑难危重病的诊治；

6、与功能任务相匹配的内容：学科建设、临床技术水平、急诊科与重症医学科建设、重点专科建设。

7、依法执业，把好机构、技术、人员准入关；

8、贯彻“三重一大”原则，坚持集体决策，做好院务公开，注重群众监督；

八、评审路线：

（一）、与院领导和相关职能部门访谈 访谈内容：医院办院的宗旨、发展目标、如何体现公益性、运行绩效、重点任务落实情况、院务公开情况等。拟提出的问题：

1、医院中长期发展规划如何体现公立医院改革的要求？

2、如何根据医院功能定位，制定年度计划、主要目标？执行的情况？存在的问题、原因分析？

3、如何将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划的？帮扶效果如何？

4、如何指导医院开展临床路径管理工作的？

5、医院在预约诊疗服务方面做了哪些工作，效果如何？

6、在改善流程、便捷服务方面做了哪些工作？如何管理“同质化服务”的？

7、如何明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力的？

8、如何指导医院、科室全面落实“维护患者权益”相关标准的？

9、在依法执业方面做了哪些工作？医疗质量与安全隐患是否存在？表现？

10、院务公开的项目、责任部门、公开的时限、公开的途径体现？

（二）、在职能部门的检查：

1、在院办审核“医疗机构执业许可证”，项目是否符合现实、校验期，诊疗科目、床位与现实有无变化与变更，查阅二、三类医疗技术审批后是否及时登记。（医院巡视中注意有无“中心”、“研究所”，是否报 批？）

2、审核与评估三级医院的设置标准，临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力是否符合卫生行政部门规定。

3、调阅近3年医疗纠纷登记台账，了结情况，赔付金额，处理结果。

4、查阅本年度员工卫生法律法规培训安排及培训资料。

5、查阅医院各级各类卫生技术人员取得执业资格，注册地点的情况。

6、查阅医院职能部门会议记录，评估共同参与研究、讨论、决策医院发展的情况。查阅院长行政查房记录，每月一次。查阅医院职代会记录，评估院领导向职代会汇报工作的情况。

7、查阅本年度“三重一大”事项按信息公开规定予以公示的情况。

8、查阅院办、人事、医政职能部门工作制度和流程。

9、查阅医院各级管理人员法律法规、管理知识教育与技能的培训年度计划。

10、查阅医院宗旨、愿景与目标及功能任务的讨论制定过程。

11、审核与评估近2年完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目情况。

12、审核住院医师规范化培训基地资质、计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。

13、对医疗服务流程中存在的问题和对影响医院平均住院日的瓶颈问题有无调研分析。

14、查阅医疗机构药品使用管理有关规定，处方集。

15、主管部门支援下级医院工作计划和具体实施方案。

16、对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障，年度计划？晋升职称前下乡支农情况？

17、院感部门负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的现状。

18、开展社区健康教育与健康促进公益性活动的情况？

19、医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程的举措？ 20、医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作的现状与效果。

21、评估医院应急管理组织和应急指挥系统是否健全，职责是否明确，管理是否到位。各种应急专项预案的标准操作程序是否具有针对性、可操作性。

22、选定1个医院在建或近期完成的基建项目及1个大型维修项目（100万元以上），查阅是否符合国家法律、法规及相关规章制度。

（三）、在门急诊的检查：

1、评估急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力是否符合三级医院标准。

2、评估急诊科、重症医学科建设与管理是否符合卫生部规定。

3、医学影像与介入诊疗部门能否提供24小时急诊诊疗服务？ 检验科服务能否满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力是否符合三级医院标准要求。

4、抽查3位门诊医师规范化培训的课程安排、培训内容、考核结果。

5、抽查门诊量前三位科室如何优化服务流程，缩短患者等候时间的具体措施，询问3位就诊患者的就医感受。

6、抽查抽查门诊量前三位科室预约诊疗制度、流程、预约率、医师出诊管理。

7、抽查1个内科系统科室门诊诊疗信息登记，传染病报告及诊疗、消毒隔离、医疗废物处理情况。

8、抽查急诊护士与“120”急救人员、病房间交接制度、患者转接及工作记录执行情况。

9、抽查3名急诊医师关于院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程的知晓度。

10、提问急诊科主任对群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况的处置流程。

11、查阅1个门诊科室实施双向转诊病人的登记。

12、检查门诊1个科室每年组织的防灾训练记录、效果评估、问题分析、整改措施。

13、提问1名门诊护士、1名收费人员、1名物业人员对本院制定的火灾应急预案与流程的知晓度。

14、检查2名急诊科医师、1名B超医师执业注册范围是否符合规定。

15、抽查3名本年度新员工是否经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

16、抽查3名在门诊的硕博士研究生授权及临床执业情况。

17、抽查1名住院医师、1名急诊护士、1名放射科医师对本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求是否熟悉？

18、访谈3名员工了解本年度医院有关重大事项征求群众意见的知晓 度。

19、抽查三名员工对医院宗旨、愿景与目标的知晓程度、感受及认可。20、抽查门诊3名员工对医院年度计划的主要目标知晓度？

（四）、在病区的检查：

1、检查心内科、普外科、骨科临床科室主任职称；平均住院日；床位使用率；检查是否有加床。

2、重症医学科床位数占医院总床位的比率；重症收治的患者符合标准的百分比。

3、抽查呼吸科、神经外科及泌尿外科上一年度住院和手术的前十大病种目录，评估其诊疗技术水平。

4、检查实验室项目是否做到完全集中设置、统一管理、资源共享。

5、检查3个病区严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结的落实情况。

6、抽查妇产科、消化科、神经内科临床路径管理工作开展情况（包括科室领导小组、工作计划、选择病种、统计资料、入组率、变异率、完成率、变异分析及整改措施）。

7、抽查血液科、耳鼻喉科、眼科相关诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本科护理工作规范、标准。

8、选择平均住院日后三位的病区，查科室对影响平均住院日的瓶颈问题有无调研分析及制定整改措施。

9、查药剂部门是否有专门人员定期对心内科、感染疾病科及胸外科 医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

10、选择针对受援医院的需求，承担重点扶持专业的科室，评估实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶的效果。

11、抽查ICU、脑外科、产科病区在应对地震应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责，专项预案应急演练以及应急反应行动的程序（包括科室领导、医护人员、护工及物业人员）。

12、考核某病区医师、护士、物业各一人掌握火灾应急技能。

13、模拟手术室断电，考核医院后勤部门应急供电的演练过程，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。

14、抽查具有二类技术的三个病区，检查医疗技术准入管理制度、审批流程、报批手续及监督评价过程。

15、查阅3个病区每年两次法律法规培训情况，出勤率应在95%以上。

16、抽查手术室的3名医护人员对岗位相关的常用法律法规知晓率，应≥90%（《手术安全核查制度》卫办医政发„2010‟41号）。

17、查3个病区实习生、研究生、进修生执业管理资料是否完整。

18、查阅3个临床科室本年度院长行政（质量）查房记录，对提出的问题科室是否进行了原因分析、制定了整改计划、落实的情况。

19、抽查两个临床科室年度工作计划，与医院中长期规划以及年度计划与功能任务是否相一致；并抽查3名员工对本科室计划的主要目标知晓度。

20、选择医院统计部门定期分析报告中设及的3个临床科室，评估科室对统计数据的反应性、是否认真分析原因、找出不足、制定整改计 划及落实的。

第二篇：三甲医院复审工作汇报

三甲医院复审工作汇报

2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。

我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。

一、加强组织领导，完善管理制度

（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。

（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实

以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于2011年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度（第二版）》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。

二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松

（一）加强日常监测力度，提高数据分析准确性 1 医院感染发生率监测

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性监测

1～6月份出院患者共16759 例，院内感染701 例，感染率为4.18%，与去年相比（去年共监测出院病人27987例，医院感染发生率为4.68%）差异有统计学意义，P﹤0.05。

（2）下半年：11月份开展横断面调查

按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及浙江省医院感染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。2 目标性监测（1）ICU导管相关性感染监测

1～10月，ICU患者日医院感染（例次）发病率为22.74‰，其中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（CRSUTI）为3.07‰，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17‰，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为26.20‰。2011年CRSUTI为2.15‰, CRBSI为13.60‰，VAP为30.41‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。

（2）Ⅰ类切口感染率监测

1～10月共监测Ⅰ类切口手术215例，发生手术切口部位感染一例，Ⅰ类切口感染率为0.47%。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测

根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。

不断完善消毒隔离措施

与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改（如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液（50ml)等措施）成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为《内镜清洗消毒规范化操作流程》的培训讲座。

（二）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

针对2011年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的①从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；②医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；每月有信息科或供应室上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。

（三）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航

制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。10月份，我科根据8-9月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在 ≤1.5例/月，而8-9月针刺伤发生频率为 5例/月，增加了3倍多。经调查发现存在以下原因：①病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套；②工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实习生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车10月底在22病区试用，要求所有收回的针头在走廊的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据22病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。

（四）加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局

5月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙大医学院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。

三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点

（一）开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言

为贯彻落实《医务人员手卫生规范》，我科于2011年2月至3月在全院开展了以“感染控制，‘手’当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了3个集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。

（二）开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在

8月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用——正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。

开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科室的大力支持。全院共有32位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组，32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共分两组，经过激烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月26日在多功能厅隆重举行。

通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。

（三）开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效

为认真贯彻《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，进一步落实我院《2011年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（浙中院字〔2011〕96号）文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了《关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案（草案）》，成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。1 清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测

为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。2011年清洁、清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100%，品规选择合格率25.4%，用药时机合理率84.3%，术后用药疗程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份经过检测数据反馈，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所升高，9月前品规选择正确率仅为16.5%，10月份的监测数据显示品规选择合格率为35.4%，差异具有统计学意义。

培训及专题讲座

10月26日，我科邀请ICU江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为《抗菌药物临床应用原则》和《围术期抗菌药物使用规范》的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培训。11月16日下午，1正值我院八十周年庆典之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了高潮，上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为《细菌耐药与抗菌药物专项整治》学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮助，并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。

（四）创新宣教模式，加强宣教力度

今年的培训涉及以下几方面内容：①抗菌药物临床使用规范培训，包括每月一次药师查房和仁和学术月系列讲座；②手卫生宣教，深入科室，共讲课25次，参与率达95%；③微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课20次；④住院医师规范化培训，培训内容涉及微生物样本的采集和结果的分析、医院感染诊断标准、手卫生、个人防护、抗生素合理使用、耐药菌的管理等；⑤医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长，另一次为全体工勤人员。

培训成果：①抗菌药物的临床应用更加规范（见上页）；②手卫生依从性有所提高，（手卫生耗材消耗量正在统计中）；③微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高，2011（1-9月份）年血标本占总标本数的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8个百分点（P＜0.01）；④住院医师培训内容很受欢迎。

今年的宣教特色：

宣教形式转变

本着服务临床的理念，为有效配合临床工作安排，节约临床医生和护士的培训时间，我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时了解临床实际需求。

宣教对象转移

今年我科将宣教对象从传统的医生和护士转移到规范化培训的住院医师、目标科室（如ICU）、保洁工人和家政保姆等。宣教对象的转移，代表着我科的宣教向多元化发展，不断满足实际工作需要。同时也显示出医院感染无处不在，医院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到医院内活动的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制医院感染的发生。3 宣教媒介多样

图文结合：制作手卫生宣传易拉宝三张、抗菌药物使用规范易拉宝四张，各病区张贴“手卫生形象大使”照片。制作各类通知、喜报海报，加强宣传力度。音频结合：在手卫生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频，强大的视觉效果给人留下深刻印象，达到事半功倍的效果，牢记“拯救生命，从清洁双手做起”。口袋书卡：编发《微生物标本运输和送检》、《抗菌药物临床使用规范》口袋书和“围手术期抗菌药物预防使用规范”口袋卡，便于医生携带，方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。4 宣教注重实效

加大与临床科室沟通，及时反馈培训、检查结果，给出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科室分发通知，确保人员落实，提高重视程度。

浙江省中医院医院感染管理科 2011年11月29日

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第三篇：三甲医院复审心得体会

三甲医院复审心得体会整理三甲医院的医务人员对于复审工作的个人体会，通过复审，个人学到的收获和经验，下面是这篇三甲医院复审心得体会范文

三甲医院复审心得体会范文一

我是彩超室一名普通的工作人员，这次的三甲评审检查让全员职工加深了对医院服务的了解，为患者服务的我们以前认为能够为患者排忧解难就是对那些带有渴望眼神的病人最好的解释，但是通过三甲评审认证我们明白了，为患者减轻痛苦固然重要，与此同时我们也忽略了许多与之相关的因素。

在等级评审初期我们都对这项检查懵懵懂懂，却不知它包含了这么多平时容易忽略确又很重要的东西。在认证前期我们对三甲评审的了解很少，为此院方对全员职工进行培训，包扩消防演习、心肺复苏、手卫生、防感染、患者身份识别、危急值的报告方式等等。院方为了让大家更好地了解三甲评审精神，还为此编辑了《三甲评审应知应会》、《三甲评审认证手册》，要求我们一有时间就要认真学习、落实三甲评审精神。在三甲评审认证过程中，全科职工共同合作，发现不足并及时上报、改正，每天加班加点，毫无怨言，呈现出最好的状态，以饱满的热情去迎接检查官的考验，以极大的信心接受三甲评审的检验。评审期间全体超声科工作人员严格遵守三甲评审要求，正确识别患者身份、保护患者隐私，保证一人一单、一人一手消、随手关门、关闭窗帘，每日保持诊室的整洁。

三甲评审认证期间医院强调全员参与医疗质量与安全管理，使医院管理质量得到持续性改进。为迎接三甲评审认证工作，我们所做出的每一份努力，所撒下的每一滴汗水，所付出的每一份心血，熟悉三甲评审标准，熟记应知应会，学习医院信息化系统，以病人为中心，团队协作，同质服务，确保医疗质量与医疗安全，pdca贯穿整个医疗服务当中。开展三甲评审认证工作，是为进一步加快我院发展进程，提供更高质量的服务。

三甲评审的成功，是全院人员共同努力的结果，虽然评审已经结束，不过我们仍然秉承三甲评审精神继续延用严密有序的操作方式，为患者提高良好的检查、治疗环境。相信在三甲评审标准的引导下，郑州人民医院会有更进一步的发展，得到更多的认可。

三甲医院复审心得体会范文二

2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义;高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。

等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗!输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据三甲复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：

⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示

⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。

⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。

⑷每月在院内网上对麻醉科自体血液回输率进行评价公示。

⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。

⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。

通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高;我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。

第四篇：三甲医院复审心得体会

三甲医院复审心得体会

三甲医院复审>心得体会

2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。

等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据'三甲'复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。

⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：

⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示

⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。

⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。

⑷每月在院内网上对医学专用科自体血液回输率进行评价公示。

⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。

⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的>培训，培训结果良好。

通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。《>三甲医院复审心得体会》

第五篇：三甲医院复审心得体会

三甲医院复审心得体会

2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。

等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“三甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。

⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：

⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示

⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。

⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。

⑷每月在院内网上对医学专用科自体血液回输率进行评价公示。

⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。

⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。

通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。