“三甲”复审资料之追踪检查法手册----目录

第一篇：“三甲”复审资料之追踪检查法手册----目录

目录

1、病理追踪检查手册

2、检验追踪检查手册

3、临床组追踪检查手册

4、门诊追踪检查手册

5、输血追踪检查手册

6、药事追踪检查手册

7、影像追踪检查手册

8、院感组追踪检查手册

9、管理组追踪检查手册

第二篇：“三甲”复审资料之追踪检查法手册---药事检查手册

市中心医院药事追踪检查

一、检查人员、时间及范围

（一）检查人员及时间：共3人检查（）

检查时间为二天。

（二）检查范围：中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、临床药学科、药剂科等。

二、追踪检查内容

追踪检查之一：

（一）药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。

（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）

1、查看文字材料与记录：

（1）药品供应企业资质档案。

（2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。

（3）HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；

（4）对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。

（5）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。

（6）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。

（7）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记录），药品储备情况的定期评估分析报告。

（8）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。（9）药品贮存养护和质量检查记录。

（10）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。（11）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。（12）高危药品目录。

（13）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。

（14）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药 供应目录”的情况。（15）《国家基本药物目录》品种和金额比例。

（16）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制。

（17）突发事件医疗救治药品目录。

2、现场查看：

（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。

（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。

（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。（6）药库管理人员的资质。

（7）应急药品供应及储备情况。

（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。

（9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品 “一品两规”执行情况。

3、现场考核：

抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：

（1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。

（2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。

4、追踪检查：

追踪检查之二：

（一）药品采购供应管理：抽查中西药各1个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。

（二）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）

1、查看文字材料与记录：

（1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登 记等）。

（2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录。（3）药品贮存养护和质量检查记录。（4）药品效期管理记录。

（5）不合格药品的管理记录。

（6）不适用药品及时处理的相关记录。

（7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。

（8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。（9）药品拆零、分装记录。（10）药品调剂人员的资质。

（11）1年内用药咨询服务记录。

（12）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。

（13）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。（14）定期盘点、账物相符的相关记录。

2、现场查看：

（1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。

（2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。

（3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。

（6）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。（7）随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录” 是否一致。

（8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。（9）用药咨询窗口设置情况。

（10）急诊24小时调剂服务情况。

3、现场考核：

抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：

（1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。

（2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。

4、追踪检查：

追踪检查之三：

药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者→查看所取药品→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→询问药师为该患者进行用药交代情况→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。

追踪检查之四：

药品调剂差错管理：抽查1项调剂差错记录→追溯该调剂差错上报情况→查看差错分析→追溯责任人的处理过程→查看改进措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。

追踪检查之五：

特殊管理药品管理：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方 权、调剂权文件→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况→查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。

追踪检查之六：

药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件报告中抽取1例住院患者的报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。

追踪检查之七：

临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的临床科室→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。

追踪检查之八：

临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。

追踪检查之九：

抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→ 追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。

追踪检查之十：

药品召回管理：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。

第三篇：00(三甲复审检查路径)输血追踪

输血追踪

一：科室合理用血管理(选择普外科输血的病例)

（1）访谈医护人员对医院输血管理制度知晓情况；

（2）输血知识培训情况；（查看资料并提问）

（3）医师对输血适应症掌握及用血权限；

（4）科室是否开展对医师合理用血情况进行评价，是否与个人业绩及用血权限挂钩；

（5）查看病历：输血前评估、输血后疗效评估，输血申请单、输血知情同意书，输血过程记录，输血不良反应报告及处置等；（4.19.1.2，4.19.1.3，4.19.3.2，4.19.3.3，4.19.3.4,4.19.3.5，4.19.4.1,4.19.4.3,4.19.5.2,4.19.5.4）

二 ：输血科

（1）输血知识培训情况；

（2）输血科医师受否参与临床科室会诊；

（3）定期对临床科室合理用血情况进行评价；（临床用血质量监控）

（4）定期分析临床用血趋势；

（5）是否开展自身血储存及治疗；

（6）血液储存及预警；大量用血审批流程；紧急用血预案；

（7）输血申请单填写是否符合要求，申请医师是否具备相应资质；是否有输血指证； 采集与核对。

（8）设备、房屋布局、人员配置、技术项目是否符合要求；

（9）输血不良反应处置；（重点：shot）

（10）质量管理。（室内质控和室间质控）

（4.19.1.2，4.19.1.3,4.19.2.1,4.19.2.2,4.19.2.3，4.19.3.1，4.19.3.4,4.19.4.2,4.19.4.3,4.19.5.1,4.19.5.3,4.19.6.1,4.19.6.2）

三 医务科

1、各种人员资质及授权管理；

2、对输血科及临床科室督导检查监管记录。

3、输血管理委员会

4、紧急抢救配合性输血制度

（4.19.1.1，4.19.1.3,4.19.4.1，4.19.6.3）

第四篇：三甲医院复审迎检手册(管理一组资料)

管理一组

一、检查条款：共116条，核心条款8条。

二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。

三、检查重点：

（一）门诊办及门诊科室： 重点：

（1）预约挂号

（2）门诊布局与就诊流程

（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度 询问：

（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？（6）门诊投诉在哪里投诉？

（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？

（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？（9）是否有开展多学科门诊（MDT）门诊 查看：

（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料

（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料

（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数

（二）中医科（必查科室）中医科： 询问：

（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？（4）你们的绝招是什么？ 查看：

（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）

（2）查看科室质量管理小组

（三）中医骨伤科 询问：

（1）如何解决住院超30天问题？

（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标 查看：

（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责

（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案

（四）便民服务中心： 询问：

（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？（2）医保报销是否一定要去窗口？（3）预约率如何？如何统计？（4）发热病人如何分诊？

（5）若看到晕倒患者，如何处理？ 查看：（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程

（五）收费处 询问：

（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？（2）收费窗口排队过长如何处理？

（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？

（六）急诊科 询问：

（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？

（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？

（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？（5）查看：

（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布

（七）病案统计室： 重点：

（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理 询问：

（1）库房怎么管理？

（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？

（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？

（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？

（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？

（7）你们如何处理非甲级病例？（8）运行病例抽多少份做质控分析？ 查看：

（1）查看病案库，看温度湿度记录

（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查6份非甲级病历

（4）查看恒温机、温度计和检查登记本

（八）医院办公室： 重点：

（1）医院设置、功能和任务

（2）医院内部管理运行与决策机制 询问：

（1）医院床位数？牙椅数？

（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）（3）持续改进如何体现？

（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？ 查看：

（1）培训台账资料（2）广告审查证明（3）证件有无校验

（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。

（5）查看2015年的工作计划和2016年工作总结，看里面是否有体现MDT？

（九）党委办公室： 重点：

（1）“三重一大”管理 询问：

（1）医院如何开展文化建设？有没有落实牵头部门？

（2）文化调研活动怎么做？（查房、座谈会、愿景宗旨征集活动）（3）普法宣传教育？（4）满意度调查 查看：

（1）医院文化建设清单（2）社会公益项目资料（3）查看三重一大资料

（十）医务科： 重点：

（1）医院投诉管理（2）对口支援（3）双向转诊

（4）妥善处理医疗安全（不良）事件（5）实验性临床医疗 询问：

（1）如何做好对口帮扶工作？有何管理办法？是否有落实？如何监管？是否实地检查总结？

（2）有无保护隐私的负责部门？（3）有无双向转诊流程及规定？（4）如何做投诉管理？

（5）医院突发应急预案哪个部门负责？

（6）医联体外派多少人?是否有统一的补贴待遇？（7）对口支援是否有专人负责？ 查看：

（1）查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度（2）服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度

（3）投诉管理：硬件（统一部门、公布电话、接待室、法律顾问）；制度与流程（有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记，体现全过程）；分析与改进（定期整理、分析，改进医疗质量，案例教育，有总结、效果评价与改进，对投诉管理有督导、总结、分析与改进）；员工投诉管理（有渠道有登记等过程管理，有分析、改进、提高职工满意度）。

（4）查看2016、2017年办结的医疗纠纷清单

（5）抽查实验性临床医疗病历：核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理审查、档案资料是否完整符合要求，实验性临床管理的相关制度，全过程监督管理和全部个案的意外，应急处理预案等工作的记录，包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。

（十一）医保办： 询问：

（1）平时如何做好监管工作？

（2）医保病人是否签署知情同意书？ 查看：

（1）行风查房关于医保收费工作的检查记录（2）有无开展同意书签署率的调查监管

（十二）质控信息科： 重点：

（1）医疗质量管理、医疗质量持续改进（2）质量与安全管理组织

（3）建立医院运行与医疗业务指标体系（4）医疗安全不良事件 询问：

（1）不良事件是否上系统？不良事件如何上报？如何分析、反馈、总结？2017与2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作总结（补三年总结）？是否有不良事件制度？奖惩制度？医疗事故有无上报医疗质量安全委员会？

（2）17个医疗质量管理委员会多久开一次会议？（一季度一次）制度有没有体现？

（3）指标是否下达到考核科室？科室是否有分析持续改进？

（4）关于放疗科病床使用率173%，口腔科150%，质控科是怎么监控的？ 查看：

（1）医院运行与医疗业务指标数据收集定期报告资料；

（2）改进质量方法与质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，在绩效分配中的指导作用，取得成效的资料。（3）查看不良事件培训记录、文件，现场演示网络直报系统。（4）查看激励措施文件、奖励案例（5）质量与安全管理组织

（6）医疗质量管理与持续改进成效佐证材料（7）对病案室的监管

（十三）科教科： 重点：

（1）继续教育项目达标，并有进行统计分析、总结

（2）科研管理规章制度齐全，对科研工作由监管有追踪有评估有改进，科研经费逐年增长（3）近5年科研成果与项目统计与分析

（4）有将研究成果转化实践应用的激励机制和案例（5）按GCP要求开展临床试验管理（申报、审批等）询问：

（1）监管措施有没具体体现出来，需要强调过程管理（2）询问如何开展继续医学教育？（3）SCI有无奖励？

（4）国家自然基金项目有无科研记录本？ 查看：

(1)如何开展继续医学教育？(2)查看继续医学教育项目档案(3)了解我院3项国家自然科学基金(4)医院配套经费报表

（十四）临床教学科： 重点：

（1）有师资、场地并独立承担本、硕、博教育，对教学工作有质量（2）进修医师培训有计划、总结、持续改进（3）住院医师规培基地有计划、总结、持续改进 询问：

（1）如何体现监管机制

（2）对教学工作有没有质量监控和持续改进

（3）技能中心有无模拟人？是否有开展一站式考试？目前，技能中心的使用率如何？

（4）规培医生是否自行改变轮科安排，没按轮科安排轮转？（5）教学科有无承担本科教学大课？

（6）并轨研究生有无科学型研究生？那科学型研究生就要六年才能四证合一，时间太长，能否比较人性化处理，规培的时候相应减免轮科时间？

（7）如何保证学员在培训手册上的记录真实性？ 查看：

（1）查看住院医师规范化培训基地资质（2）查看学员满意度调查问卷及出科评价表（3）查看硕导名单

（4）查看“三级医院卫生技术人员专业培训任务”（5）查看上级部门下达卫生技术人员培训通知（6）查看住院医师规范化培训各项质量评价表

（十五）人事科： 重点：

（1）人员比例达标，规章制度、岗位职责设置合理（2）岗前培训规范合理，有计划，有总结，有分析（3）专业技术人员档案齐全 询问：

（1）人员配比是否达到要求？

（2）岗位任职资格落实情况监督如何体现？

（3）岗前培训是否合理？（有计划、评价、分析）（4）学科建设和人才培养的思路？（5）科主任任期几年一届？

（6）评聘分开的话是否有资格认定标准？ 查看：

（1）查看最新的人力发展规划。查看医院十三五规划（2）查看中层干部花名册，专业技术人员任职资格档案（3）医院紧急替代方案、替代名单及联系方式（4）查看培训资料

（十六）工会： 重点：院务公开管理 询问：

（1）询问院务公开的流程？

（2）院务公开办公室设在哪个部门，哪里有体现？（3）医院执业许可证等有在哪里公开？（4）信息公开与院务公开的区别是什么？ 查看：

（1）查看院务公开相关制度

（2）查看三重一大文件院务公开资料

（十七）纪检监察室： 重点：

（1）医德医风量化考评方案和档案，有奖惩，有改进，与绩效挂钩（2）有廉洁工作的制度并落实，有分析、持续改进 询问：

（1）医德考评对考评不合格人员医院是否有相应处理措施（2）如何开展行风查房？ 查看：（1）查看医德医风考评制度，有无与绩效挂钩（2）查看行风查房资料、医德医风考评资料（3）查看相关整改措施有无落实

（十八）放射科: 询问：

（1）辐射安全证与大型设备许可证是否有悬挂？（2）不良事件上报由哪个部门负责？有什么途径？（3）职能科室是否有反馈与处理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上报记录

（2）查看铅衣、急救车、隐私保护、辐射标志等

（十九）预防保健科： 询问：

（1）如何开展预防保健工作的？有没有相关的规定和办法？（2）健康教育如何监管？如何组织协调管理？（3）如何进行整改？（4）如何组织职工体检 查看：健教总结分析资料

（二十）临床科室（随机抽查）重点：

（1）各项医院规章与科室制度，人员知晓，诊疗规范和培训。（2）科室硬件：洗手间、床间隔帘、抢救设备等；（3）科室质量安全管理小组开展各项活动（4）人员资质动态管理

（5）医疗安全（不良）事件主动报告系统（6）应急预案：抢救、消防

（7）知晓“三重一大”，医院规划，职工意见反馈途径（归口到医患关系办公室）

四、现场考核：CPR，一般在门诊或医技科室抽查医务人员、清洁工友等，考核CPR流程、操作、急诊人员到位时间等。

第五篇：“三甲”复审资料--院感组检查方法、追踪实例

一、院感组检查人员及分工安排

1、院感组共3人检查，检查时间为2天。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心。

二、检查方法

1、临床科室：

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。

（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

三、追踪实例：

追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。

追踪检查之二：

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。

追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。追踪检查之七：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八： SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

追踪检查之九： 医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

追踪检查之十：

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。

追踪检查之十一：

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。追踪检查之十二：

呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

追踪检查之十三：

医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院公卫处、医院医疗纠纷处理记录或财务处赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。