医院党支部职责的管理制度（共5则）

第一篇：医院党支部职责的管理制度

医院党支部工作职责

主要职责是：

1.贯彻执行党的路线、方针、政策和上级党组织的决议、指示和精神，围绕医疗、教学、科研、管理服务的实际，积极开展“创先争优”活动，教育党员和群众忠于职守，刻苦钻研业务，不断提高服务质量和工作效率，树立良好的职业道德风尚，认真实践“三个代表”，深入基层，调查研究，团结、组织和带领全体员工完成各项工作任务。

2.加强党员教育和管理，切实做好党员的思想政治工作，及时召开组织生活会。教育和督促党员切实履行党员义务，增强党性观念，遵守党的纪律，经常听取党员和群众的意见。组织好党员党课学习，经常向党员进行党的纪律和法规教育;组织党员学理论、学科学、学新技能、学党的基本知识。

管理制度

《医院党支部工作职责》。充分发扬民主，保障党员的权利不受侵犯。对违反党的纪律的党员，严肃批评教育，对问题性质严重的，要按照组织程序进行处理。

3.加强对入党积极分子的教育、培养和考察工作。制定年度培养、教育和发展计划，不断扩大入党积极分子队伍。了解和掌握入党积极分子情况，按照党员条件，全面把握标准，加强对其入党动机、政治觉悟、在重大政治斗争中的态度、服务思想、工作能力、遵纪守法等方面的考察。

4.按照“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的方针，有计划地做好发展新党员的工作。严格履行入党手续，广泛听取各方面意见，充分讨论，确保发展质量。对受党纪处分的党员进行考察、教育和帮助，办理有关手续。

5.加强对预备党员的考察，全面分析预备党员履行党员义务、发挥作用、改正缺点等情况，负责对预备党员的培养、教育和考察工作，按照党员条件，及时讨论预备党员转正。

6.了解和掌握党员的思想情况，经常关心党员的工作、学习和生活。负责做好职工的思想政治工作，把思想政治工作渗透到业务工作和其他活动中去，结合中心工作及时分析本单位人员的思想动态。抓好职业道德教育和医德医风建设，发现问题及时解决，保证医疗、教学、科研、管理、服务等各项任务的完成。树立正气，主持正义，开展批评与自我批评，对不良现象敢于进行批评教育和斗争。

7.支持、指导同级共青团、工会等群众组织的工作，结合自身特点，开展各种健康向上的活动。做好支部范围内统战对象的工作。

8.深入科室，参与本支部所属科室重大问题的决策。协调支部范围内党、政、工、团各方面的关系，充分调动各方面的工作积极性。

第二篇：医院管理制度职责

医院管理制度职责汇编

第一章 医疗规章制度 第一节 共同制度

一、请示报告制度

凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：

1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治公安部门正在审查的病员。

6、收治有自杀倾向的伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、需要重大的经济开支时。

二、医师值班交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。

5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。

7、值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。

三、院总值班制度

1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

2、负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

4、总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

7、每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

四、消毒隔离制度

1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。

3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。

4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。

5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。

6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。

7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。

五、处方制度(一)处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。

3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写

1、处方原则上用中文，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量

1、急症以3日量为限，一般疾病7日量为限，某些慢性特殊疾病15日为限。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过1日极量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。(四)处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中分类保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报分管院领导批准后销毁。

六、查对制度(一)临床科室

1、医生在开处方，医嘱进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细复述核对，执行后必须及时补写医嘱。(二)手术室制度 l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三)药房制度

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。(四)血库制度

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。(五)检验科制度

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、检验项目。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。(六)放射科制度

1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。(七)理疗针灸室制度

1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。(八)供应室制度

l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(九)心、脑电、超声检查室制度

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。第二节 医疗行政管理制度

一、行政会议制度(一)院长办公会议：

1、由院长主持，医院相关领导参加。

2、会议内容：

①分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。②研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。④讲评职能科室的工作情况。⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥其他需要解决的重大问题。

3、议事原则：

①贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重要决策必须要经过调查研究后决策。

②提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。③参加会议人员要按时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。

④院办主任认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并将执行情况及时向院长汇报。(二)院周会：

院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周召开一次。

1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。

2、总结上周工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度等情况。

3、听取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。(三)科早会：

由科主任、护士长主持，全科医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，1、听取值班人员汇报，进行交接班。

2、传达上级指示和有关文件精神。

3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。

二、医务科工作制度

(一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。

(二)定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。(三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，经院办公会研究批准后，组织实施。

(四)保证医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见。

(五)帮助科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。

三、医疗质量管理制度

(一)建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(二)制定医疗质量监控方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。

(三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。

(四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。

(五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。

四、医疗经费管理

(一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。

(二)实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。(三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。

第三节 医疗信息工作制度

一、医疗统计制度

(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。

(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。(四)医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。

(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。

(六)各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。(七)各种报表报出的时间

1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。

2、月报：于下月6日前报出。

3、季报：于下季度第一个月10日前报出。

4、年报：于下1月20日前报出。

5、半年报：于7月15日前报出。

6、全年统计汇总于下第一季度内报出。

7、住院病人疾病分类年报于下1月15日前报出。

二、病案管理制度

(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。(二)要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。(三)不得擅自翻阅、转抄、复制病案。

(四)复制病案，必须持单位介绍信，经医务科批准后，方可进行。(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。(六)病案室要按时进行出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。

(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。

三、图书管理制度

(一)图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。

(二)凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。

(三)读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔偿。

(四)图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。

(五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。(六)图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。

四、微机工作制度

(一)工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。

(二)严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。

(二)机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。

(四)信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批。(五)工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。第四节

医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度

(一)建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。

(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。

(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。

(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。

二、医院传染源管理制度(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。

(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。

(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。

(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。

(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。

三、环境卫生管理制度

(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。

(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。

(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。

(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

四、医院感染防范制度

1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。

2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，不久露在空气中，病人治疗完毕及时整理。

4、开启的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时注明开启时间。

5、置于容器牛的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。

6、使用后的一次性物品及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。

7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。

8、持物钳干燥存放，打开后写上打开时间，使用时间不超过4小时，油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间，盛放盐水棉球打开后24小时更换，盛放碘伏的油膏缸，每周更换二次。

9、紫外线照射每天半小时，并有记录，紫外线强度每半年监测一次 管每周一次用95％的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。

10、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。

11、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。

12、非治疗物品不得入治疗室。

五、抗生素使用制度

(一)医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。

(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。

第五节 门诊工作制度

一、门诊部工作制度

(一)科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。

(二)实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置。

(三)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导。

(四)定期检查总结门诊医疗质量。

(五)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室报告。

(六)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室，做好疫情、职业病报告。

(七)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。

二、挂号室工作制度

(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。

(二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历办理复诊挂号即可。(二)转科病员不在重新挂号。(四)挂号诊病当次当日有效。

(五)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。

三、住院处工作制度(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。

(二)病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。(四)住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。

(五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。

四、观察室工作制度

(一)观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。

(二)观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。

(三)建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，未入院的观察记录在科室保管，时间一年。

(四)留观病员的管理，应留陪护。第六节

临床工作制度

一、检诊制度

(一)新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。

(二)经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验室检查，及时做出初步诊断，下达医嘱。

(二)重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，做好充分准备后，按技术操作常规进行。(四)男医师检查女性病人时，应有第三者在场。

二、病历书写制度

（一）病历书写基本要求

1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。

（二）门诊病历书写要求

1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(四)住院病历书写要求

1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。

2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。

3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。

4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。

7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

三、医嘱制度

（一）医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

（二）医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。

（三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。

（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（五）凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。

（六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。

（七）对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。

四、查房制度

（一）院领导查房，按照领导分工，每周一次，职能部门根据情况要求参加。

（二）科主任查房：一般每周保证3次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。

（三）主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

（四）住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。

（五）值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。

（六）护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。

五、会诊制度

（一）医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

(二)会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

(二)科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

(四)科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。

(五)院内会诊，疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，由业务院长主持进行。

(六)院外会诊，由科主任提出，经医务科同意；进行会诊。(七)急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。

(八)会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

六、病例讨论制度(一)疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请分管院长，组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。(二)术前病例讨论会

1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

3、订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。

4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。(三)死亡病例讨论会

1、凡死亡病例，一般应在死亡后3日内进行讨论，特殊情况应及时讨论。

2、认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。

七、中医工作制度(一)医院设中医门诊。

(二)中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方药。

(三)中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采取辩证与辨病相结合、中药和西药相结合，不断提高治疗效果。(四)重视中医理论的研究，继承、整理其学术经验。

八、麻醉工作制度

(一)麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。

(二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。

(四)手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

(五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。

(六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班。

九、手术室工作制度

(一)科室应于手术前一天填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。

(二)各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。

(三)进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。

(四)手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。

(五)手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。

(六)污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，彻底消毒。

(七)做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度，数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气指皿培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。

(八)手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。（九)建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不允许外借。

(十)各种药品，器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。第七节

护理工作制度

一、护理部工作制度(一)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。

(二)负责组织制定护理工作计划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。

(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见。

(四)负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。

(五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。

(六)定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。

二、护理值班制度

(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

(三)交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。

(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。

(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

三、差错事故登记报告处理制度

(一)各科室均应建立差错事故登记本，及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。

(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，及时报告医务科或护理部，24小时内交书面报告。

(五)对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。

(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

四、护理文件书写制度

(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。(二)病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。

(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

五、分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。(一)特别护理 l、指征：

①病情重危，随时可能出现病情变化需要抢救者。

②病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者。

⑧昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。

2、要求：

①设特别护理小组，实行24小时监护。严密观察生命体征及病情变化。②根据病情配备抢救器材及药品，能及时配合抢救。

③制订护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。

④正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。

⑤认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。(二)一级护理

1、指征：

①病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者； ②特大手术后七天内，各种大手术后1—3天：

③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者。

2、要求：

①严密观察病情变化，每15－30分钟巡视一次，每四小时测体温、脉搏、呼吸、血压。

②制定护理计划，按时详细填写护理病程记录。

⑧加强基础护理，做好口腔护理，督促病人经常翻身。

④生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药、送便器。

⑤认真做好心理护理，鼓励病人进食、加强营养。(三)二级护理

1、指征：

①病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者。

②年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。

⑧善通手术后或特殊治疗病人。

2、要求：

①注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1－2小时巡视一次。

②根据病情可在床上或床边进行轻度活动。

⑨帮助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励病人多翻身。

④针对不同疾病，做好卫生宣传教育。(四)三级护理

1、指征： ①一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。

②各种疾病术后恢复期病人。

③能下床活动，生活自理者。

2、要求：

①每日巡视二次，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息。

②每日测体温，脉搏，呼吸二次。

③督促遵守院规，做好卫生宣教。

六、责任护理制度

(一)责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任，并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组，对一定床位的病人负责全面护理。

(二)护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理丁作。

(三)责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八小时在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明白己的职责。对所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面了解，制定护理计划，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并发症，做好恢复期病人的功能护理及饮食护理，进行卫生宣教，办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。

(四)辅助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理工作和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划。

七、病房管理制度

（一）医务人员

1、定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

2、保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。

3、病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。

4、保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫一次，每周大清扫一次。

5、医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时带口罩，病房内不准吸烟。

6、病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。

7、护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

9、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

（二）住院病人

1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理，安心休养。

2、住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。

3、住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。

4、住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应用。

5、住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。

6、住院病人不得随意外出或在院外住宿，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。

7、住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。

8、住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管。

9、住院病人不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。

10、住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

11、病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。

八、探视陪伴制度

(一)探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。

(二)学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，危重病入禁止探视。

(三)陪伴应保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。

(四)探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员带出院外。

(五)探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。(六)探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱窜其它病房。

九、病人转院转科制度

(一)医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经业务院长同意，医务科批准，方可转院。

(二)病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应待病情稳定后再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。

(三)病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。

(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。

十、病人出入院制度(一)入院管理

1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续。

2、病人住院后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。(二)出院管理

1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，方可办理。

2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院通知单”，护士长办理出院手续，提交住院处。

3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。

4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属签署有关手续后，方能办理出院。

5、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。

十一、治疗室工作制度

(一)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。

(二)器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚，麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。

(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位置。

(四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75％的浓度。

(五)室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

十二、换药室工作制度

(一)换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。

(二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。(三)每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。

(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。

(五)开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。

(六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。第八节 医技科室工作制度

一、检验科工作制度

(一)检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。

(二)检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。

(三)收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

(四)要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

(五)特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

(六)保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。

(七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。

(八)菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。

二、放射科工作制度

(一)各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。

(二)重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。

(三)重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。(四)X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。(五)借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。

(六)严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。

(七)每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。

(八)X线诊断报告一般当日尽快发出，X线报告力求文字简练、通顺、准确。(九)认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。(十)注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。

三、超声检查工作制度

(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单。

(二)危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。

(三)超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。(四)超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。(五)住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。

(六)对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。

(七)检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。

四、心电图检查工作制度

(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。(二)常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。(三)对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。

(四)遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。

(五)各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。

(六)心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。第九节 药品器材供应管理工作制度

一、药剂科工作(一)调剂室工作制度

1、收到处方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。

2、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。

3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

4、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。

5、含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

6、配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

7、处方调剂应严格核对后方可发出。处方调配人及核对检查人、均须在处方上签字。

8、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药注明“用前摇匀”及“不可内服”．等字样。

9、发药前耐心向病员说明，服用方法及注意事项，防止发生意外。

10、急诊处方必须随到随配，其余按先后顺序配发。

1l、调剂室应保持整洁、肃静，禁止吸烟，工作时衣帽整齐，其他人员非公不得进入调剂室。(二)药品供应保管制度

1、药品采购：

①药品的供应计划，应根据医院基本用药目录，季节发病情况，储备定额为基础，由药剂科编定初步计划，经药剂科主任报分管院长批准后执行。②计划应为三份，一份送医药公司，一份存药库，一份采购留存备查。

③购入、调进的药品，应由采购经手人，根据原始单据填入库单，则由库房保管人员负责验收入库。

④验收时如发现实物与原始单据所记载数量、规格、质量等不同，应根据情况查明更正或退换。

⑤验收入对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或检验。⑥购回之药品应及时(最多不超过3日)办理验收入库手续。

2、药品保管：

①药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉坏、变质。

②按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立账卡，随时登记，保证帐物相符。

③各种收支凭证，应分类按月保存备查。

④药库门窗应注意关锁，设消防设施，严禁吸烟，防止火灾。

⑤有关毒、限剧药的保管，按“毒、限剧药管理制度”执行。

3、药品领发

①科室向药库领取药品、除特殊情况外，一律应定期领取。

②应填写正式领物单，方可领取。

③领物单应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查，发出药品应及时登录帐卡。

④有关毒、限剧药的领发，应按“毒，限剧药管理制度”的规定执行。

4、药品统计

①药品统计报销表应做到正确、及时、按期报送规定的部门和领导。

②药品统计，以实际消耗为准，进行日清、月结、季盘。毒药、限剧药的统计报销，按“毒、限剧药管理制度”的有关规定执行。

③有关麻醉药品的统计报销，应按国家有关管理麻醉药品的规定执行。

④负责采购、保管的人员、在调整工作时，必须办理交接手续。(三)中药房工作制度

1、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配，调配后经过复核方可发出。

2、调配中药处方必须准确称量，不得估计抓药，方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。

3、方剂中如有需先煎、后下、另煎、、溶化、冲服等药材，必须单包并注明，需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工，煎药时切实按要求煎煮，以保证药效。

4、中药处方的限量一般不超过1周，毒性中药每次处方剂量不得超过2日极量。

5、加工炮制毒性中药，必须按照《中华人民共和国药典》或有关中药炮制的规定进行，药材符合要求后方可供配方或配制制剂，处方中凡未注明“生用”的毒性中药，应给炮制品。

6、配制中药制剂，应按《中华人民共和国药典》的要求执行。

7、中药库应建立帐、卡，毒性中药和贵重中药材应设专柜、专帐，由专人保管，对库存药材应定期检查，及时做好出、入帐，有计划地补充。

8、对库存药材应当按不同性质和功能分别妥善保管，除需要密闭保存的品种外，应定期通风晾晒，库内应有防潮、防虫、防鼠等措施，变质霉坏药材不得供药用。

二、医疗器械设备管理制度

(一)大额、大型设备仪器，由医院统一进行采购、调配、供应、管理。(二)根据各科请购计划进行采购。

(二)凡购入物品，必须履行出入库手续，按规定进行验收，上帐立卡，建立仪器设备档案，有关使用科室应制定使用和管理制度。

(四)器械库要按器械的性质分类保管、要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。

(五)各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。

(六)失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器报废、报损、变价、调拨由科室填写申请，经院领导批准方可执行。(七)医疗设备定期保养：

1、日常保养：由仪器设备使用人负责，主要有：表面清洁。

2、一级保养：由仪器使用人按计划进行，主要为检查有无异常情况，局部检查调整。

3、二级保养：是一种预防性修理，由仪器设备维修专职人员进行、检查设备主体部件及其运转情况，发现问题，及时解决。

(八)贵重精密仪器设备的维修保养应请示领导，专门进行，同时要填写维修登记表。

三、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度

(一)麻醉药品的品种，系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及其制剂。毒性药品与精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。

(二)麻醉药品、毒性药品与精神药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理办法》及其施行细则和《医疗性毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》的规定进行管理。

(三)药剂科必须严格监督各科室合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。

(四)药剂科和各科室，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品的管理制度，设置加锁专柜、具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。

(五)药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清查。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(按专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。

(六)处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对方准发出。(七)只有取得麻醉药品处方权的执业医师，方可进行麻醉药品开方。(八)麻醉药品、医疗性毒性药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗用毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。

(九)麻醉药品注射剂，只限一次用量。

(十)医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，可去定点医疗机构办理麻醉药品应用卡。

(十一)哮喘、神经官能症、精神病及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时，必须由科主任在处方上签署意见，方可处理。

(十二)调剂室的麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行交接手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续。(十三)对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按规定进行处理。(十四)药剂科应定期检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告主管院长。

(十五)药剂人员应保证麻醉药品合理使用，杜绝流弊。

(十六)麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。

第三篇：医院党支部工作职责

医院党支部工作职责

党支部是党的基层组织，是党在社会基层组织中的战斗堡垒，医院党支部工作职责。其主要职责是：1.贯彻执行党的路线、方针、政策和上级党组织的决议、指示和精神，围绕医疗、教学、科研、管理服务的实际，积极开展“创先争优”活动，教育党员和群众忠于职守，刻苦钻研业务，不断提高服务质量和工作效率，树立良好的职业道德风尚，认真实践“三个代表”，深入基层，调查研究，团结、组织和带领全体员工完成各项工作任务。

2.加强党员教育和管理，切实做好党员的思想政治工作，及时召开组织生活会。教育和督促党员切实履行党员义务，增强党性观念，遵守党的纪律，经常听取党员和群众的意见。组织好党员党课学习，经常向党员进行党的纪律和法规教育;组织党员学理论、学科学、学新技能、学党的基本知识，管理制度《医院党支部工作职责》。充分发扬民主，保障党员的权利不受侵犯。对违反党的纪律的党员，严肃批评教育，对问题性质严重的，要按照组织程序进行处理。

3.加强对入党积极分子的教育、培养和考察工作。制定培养、教育和发展计划，不断扩大入党积极分子队伍。了解和掌握入党积极分子情况，按照党员条件，全面把握标准，加强对其入党动机、政治觉悟、在重大政治斗争中的态度、服务思想、工作能力、遵纪守法等方面的考察。

4.按照“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的方针，有计划地做好发展新党员的工作。严格履行入党手续，广泛听取各方面意见，充分讨论，确保发展质量。对受党纪处分的党员进行考察、教育和帮助，办理有关手续。

5.加强对预备党员的考察，全面分析预备党员履行党员义务、发挥作用、改正缺点等情况，负责对预备党员的培养、教育和考察工作，按照党员条件，及时讨论预备党员转正。

6.了解和掌握党员的思想情况，经常关心党员的工作、学习和生活。负责做好职工的思想政治工作，把思想政治工作渗透到业务工作和其他活动中去，结合中心工作及时分析本单位人员的思想动态。抓好职业道德教育和医德医风建设，发现问题及时解决，保证医疗、教学、科研、管理、服务等各项任务的完成。树立正气，主持正义，开展批评与自我批评，对不良现象敢于进行批评教育和斗争。

7.支持、指导同级共青团、分工会等群众组织的工作，结合自身特点，开展各种健康向上的活动。做好支部范围内统战对象的工作。

8.深入科室，参与本支部所属科室重大问题的决策。协调支部范围内党、政、工、团各方面的关系，充分调动各方面的工作积极性。

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第四篇：医院人事管理制度、职责

医院人事管理制度、职责（征求意见稿）

制度目录

1、人事科工作制度

2、员工招聘制度

3、员工岗前培训制度

4、员工调动（配）制度…

5、考核制度

6、员工福利管理制度

7、保健制度

8、专业技术人员职称考试、聘任制度

9、行政管理干部聘任制度

10、优秀人才管理制度

11、大中专毕业生转正定级考核制度

12、劳动合同管理制度

13、人事档案管理制度

14、考勤制度

15、请假休假管理制度

16、离休、退休管理制度

17、社会保险管理制度

18、公费医疗管理制度

19、人事数据统计管理制度

20、计划生育管理制度

一、人事科工作制度

1、在院长的领导下，按照国家相关法律、法规和人事工作的方针政策及医院规章制度，做好医院各项人事管理工作。

2、根据医院编制规定，按实际需要合理设置岗位，根据岗位性质，制定岗位职责和任职条件，组织协调各部门员工调配，确保医疗和各项业务工作正常进行。

3、按时完成各种人事报表统计、劳动工资等报表，分析统计数据，及时向领导反馈信息，建立积累各种原始统计资料。

4、负责各类人员进出管理工作；负责员工聘任及聘后管理工作。

5、负责员工考核、考勤、奖惩、工资、社会保险、公费医疗、计划生育、用工合同签订、变更、解除、终止等管理工作。协助工会做好职工生活福利工作。

6、负责员工人事档案及技术档案管理工作。

7、负责离退休人员管理工作。

8、人事部门工作人员必须认真学习业务知识，忠于职守，坚持原则，廉洁奉公，不徇私情，不谋私利，遵守保密制度，严守机密，工作谨慎。

二、员工招聘制度

（一）招聘编制内人员

1、各部门、科室每年年底根据业务发展需要制定下增人计划，送主管部门审核后报人事科，经院领导讨论确定全院下年 度增人计划。

2、根据全院下增人计划，按照区、市颁布的《事业单位公开招聘人员办法》程序办理人员招聘；符合调动条件的人员按调动程序办理。

（二）招聘编制外人员

1、各部门、科室因工作需要招聘编制外人员，应先提出用人申请，送主管部门、人事科审核，经院领导同意后方可进行招聘。

2、人事科按用人部门要求视情况在医院内外发布招聘公告、审核应聘人员的条件，核实符合条件人员的各类证件原件（学历证书、学位证书、资格证、执业证、计划生育证明、身份证等）、收取复印件，并与聘用部门一起对应聘人员进行考核，考核合格者报院领导审批后由人事科通知受聘者办理报到手续。

三、员工岗前培训制度

1、新毕业参加工作的员工，必须接受上岗前培训。

2、岗前培训由人事科组织，医务科、护理部等相关职能部门参与培训工作。

3、岗前培训主要内容：法律法规教育、政治思想教育、卫生方针及政策教育、医德规范教育、工作制度和劳动纪律教育、医院情况介绍等。

4、岗前培训结束，受培训人员必须写出书面小结，经考核合格方可上岗。

四、员工调动(配)制度

㈠调入

1、调入者必须符合本院职工聘用条件。

2、调入者必须符合人事调动或职工调动的条件。

3、申请调入者必须向人事科提交其本人有关学历证书、学位证书、资格证书（执业证）、计划生育证明、身份证（所有证件均应提供原件审核，复印件备案）及学习、工作履历等，由人事科根据条件和要求，会同有关科室，对申请人提供的资料进行初步审核，向调出方协商借阅档案。符合拟进入条件的，由进入科室的主管部门进行必要的业务考试或考核，合格者体检后报院长决定是否调入。如为引进专业技术学科带头人，必须具备相关条件，提请院办公会议研究决定。

4、需档案重建者，本人应提出书面申请。

㈡调出

本人提出书面申请，科室、主管职能部门同意，院领导批准，由人事科负责办理手续。调出人员在未接到正式调离通知前仍应坚持原岗位工作，否则按旷工处理。

㈢院内调动

员工因工作需要或其他各种原因调整岗位，如为本部门内部调整工作岗位的，由其主管部门具体安排，报人事科备案；如为其他科室之间调整工作岗位的，由院办公会议决定，人事科具体操作。

五、考核制度

1、考核是员工晋升、聘任、奖惩、辞退以及调整工资待 遇的重要依据；根据国家人事部颁发的《事业单位工作人员考核暂行规定》和《宁夏回族自治区事业单位工作人员考核暂行办法》，事业单位工作人员均应参加考核。

2、考核要坚持客观公正、民主公开、注重实绩的原则。

3、医院成立考核工作领导小组，成员由院领导、纪委、人事科、办公室、工会、医务科、护理部、后勤设备管理科等负责人组成，人事科为考核小组常设机构，纪委派员参与整个考核过程。考核工作领导小组审核决定职工考核等次并报院办公会议最终确认。

4、考核的分类、内容和程序按上级部门有关规定执行。

5、考核结果将存入个人档案。

六、员工福利管理制度

1、医院成立职工福利小组，成员由院领导及办公室、人事科、财务科、工会等部门负责人组成，福利小组根据需要不定期召开会议，研究职工福利待遇问题，对特殊困难职工提出的补助申请进行审议；日常事务管理由工会负责、人事科协助。

2、医院按国家规定为员工办理相应的社会保险险种、每年为员工进行一次健康检查。

3、工作年限满一年以上的员工次年起按规定享受带薪年假。

4、符合条件的在职员工均可申请加入工会组织，工会会员享有相关的福利待遇。

5、员工因病住院者享受慰问补贴（如同一病种住院者每年仅限一次）。

6、在编员工独生子女入托可享受一定补贴。

七、保健制度

1、医院成立职工保健领导小组：由主管院领导、办公室、财务科、人事科、预防保健科相关部门负责人和保健医师等组成，负责职工预防医疗保健、体检等工作。

2、医院职工就诊：应先挂号再到保健医师处诊治，专科疾病则由专科医师诊治；非工作时间，由门诊值班医师诊治；如因病情需要，保健医师可邀请有关医师协助诊治。

3、职工病假证明：可分别由保健医师或门诊值班医师根据病情需要开具，专科病须由专科主任和保健医生签名（具体按上级有关部门规定和医院考勤制度执行）。

4、在编职工院外就诊：除急诊外，职工未经批准在院外就诊者均视为自费；如病情需要，须由本人提出申请，经就诊专科（副）主任医师和医务科同意加具意见、院领导审批同意后人事科备案，方可到外院诊治。院外就诊或因急诊产生的医疗费用，须由保健医师签名、医务科和人事科审核、院领导批准后才可按规定报销。

5、非在编职工就诊：按社会医疗保险等有关规定执行。

6、职工因病住院：须由本人提出申请、经保健医师和医务科加具意见、院领导审批同意后，人事科备案，持审批单出院时作公费结账。

八、专业技术人员职称考试、评审制度

1、专业技术资格考试和聘任工作实行考、评、聘分开。

2、申聘人员必须通过国家、省、市规定的专业资格考试或评审，并取得专业技术资格证。

3、专业技术职务聘任条件根据上级相关规定并结合本院实际由本单位自行制定；高级职称资格由本院学术委员会审理材料后报上级主管部门评审认定，中级、初级职称资格由本院评审认定。

4、人事科具体承办专业技术人员职称考试报名、职务申聘等工作。

5、医院学术委员会负责审理申聘人资格、提出聘任意见后，人事科将聘任意见提交院领导办公会，办公会根据本院专业技术职数等情况决定是否聘任。

6、医院每年组织一次专业技术职务申聘工作，申聘人员必须在规定时间内将申聘材料提交到人事科，如未能完整提供有效证件和材料的，不予受理。

九、中层干部任免制度

（一）医院选拔中层干部必须秉持公开、公平、公正、平等、竞争原则，按照《党政领导干部选拔任用工作条例》要求，依法办事，对干部的德、能、勤、绩进行全面考察，任人唯贤、德才兼备、择优选拔。

（二）提拔干部必须按照干部管理权限及程序进行。

1、医院中层干部的聘任：由人事科组织考察小组考察后提出使用意见，提交院党委讨论决定；党务干部由党委聘任，行政管理干部由院长聘任。

2、二级科干部的聘任: 由人事科综合各方面情况提出使用意见，提交院领导办公会议讨论决定，由院长聘任。

3、任免组织人事、财务、纪检监察、审计部门负责人和纪委副书记，须通过局组织人事处征求局机关相关处室意见后，由院党委讨论同意，方能办理任免手续。

（三）医院各级干部一律实行聘任制，聘期为三年。聘任期满后，由人事科根据工作需要及个人表现等情况，提出意见，中层干部经院党委讨论、二级科干部经院办公会议讨论后，办理有关新聘、续聘、解聘等事项。

（四）实行干部能上能下的制度，凡经考察或民主评议不能胜任本职工作的干部，进行调整或降格（级）使用，以至解聘。

十、医院优秀人才管理制度

1、按照《同心县人民医院优秀科技人才管理办法》所列遴选条件，每年评选一次医院优秀科技人才。

2、评选为医院优秀科技人才者，管理周期为2年；单位、个人按管理办法中的管理内容做好各项工作。

3、医院优秀科技人才管理领导小组在医院党委领导下开展工作，由党委书记任组长，医院领导、办公室、人事、纪检、科教科、医务科、护理部、职管科等相关科室负责人为成员，日常工作由人事科负责。

十一、大、中专院校毕业生转正定级考核制度

1、大、中专院校毕业生新参加工作见习期满后，必须进行考核 定级，考核内容及方法由医院各主管部门具体确定。

2、大学本科（含获得双学士学位的本科生和未获得硕士学位的研究生）及以下毕业生，实行一年见习期，期满后于下一进行考核定级。

3、获得硕士学位的毕业生和获得博士学位的毕业生，不实行见习期，分别于半年后和三个月后进行考核定级。

十二、劳动合同管理制度

为规范医院的劳动合同管理工作，促进依法履行劳动合同，保护医院与职工的合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》和有关法律、法规，结合本院实际情况，制定本制度。

（一）签订劳动合同

1、凡本院在编劳动合同职工及非在编职工均应签订劳动合同。

2、自用工之日起一个月内，双方以书面形式签订劳动合同。

3、劳动合同一式两份，双方盖章签字后医院与职工各执一份，具同等法律效力。

4、约定试用期：合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月；合同期限在一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月；三年以上固定期限和无固定期限的合同，试用期不得超过六个月；以完成一定工作任务为期限的合同或合同期限不满三个月的，不得约定试用期。

（二）劳动合同履行

1、劳动合同双方当事人应严格履行劳动合同所约定的义务，承 担相应责任。

2、劳动合同的变更：医院与职工协商一致，可以变更劳动合同约定的内容。变更劳动合同采用书面形式，变更后的劳动合同文本由医院和职工各执一份。

（三）终止或解除劳动关系

1、终止劳动关系：劳动合同期满或者《劳动合同法》规定的劳动合同终止情形出现，劳动合同即告终止。

2、解除劳动关系：单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。（1）提前告知：医院解除劳动合同的，必须提前三十日以书面形式送达职工本人；劳动者提出解除劳动合同的，必须提前三十日以书面形式通知医院，并于第三十日办理离院手续。如劳动者提前离院的，医院将自劳动者离院之日起停止支付乙方所有工资等待遇。

（2）医院解除劳动合同、符合劳动保障法律、法规规定的，医院按规定一次性支付经济补偿金。

（3）医院应为解除劳动合同的劳动者出具解除劳动关系证明，告知劳动者按规定享受失业保险待遇的权利，办理终止劳动关系的备案登记。

十三、人事档案管理制度

1、医院在编职工均应建立人事档案，并按广州市卫生局规定的《干部档案工作条例》执行，除局管的人事档案外，均由医院人事科统一管理。

2、新调入职工，一律由人事科通知其本人填写干部履历表一份 存档。

3、职工每年的考核、晋升、学历变动、工资变动、奖励、处分等材料均应及时归入本人档案。

4、人事档案查管理原则：

（1）任何个人不得查阅或借用本人及其直系亲属的人事档案。

（2）查阅干部人事档案的人员，必须是党员干部；非党领导干部和非组织人事部门不得查阅干部人事档案，因工作确需了解干部情况时，需经党委负责人同意由档案管理部门提供有关情况。

（3）档案管理人员必须注意保密，不得与无关人员谈论或泄露人事档案内容。

5、人事档案的转送、查借阅手续：

（1）凡查阅人事档案，查阅单位必须填写《查（借）阅干部人事档案审批表》，不得凭调查介绍信和行政介绍信查阅干部人事档案。

（2）查阅本单位管理的干部人事档案，必须是本单位管理干部的部门。查阅时也必须办理审批手续和查阅登记。

（3）本人要求复印自己档案中的资料，须经人事科科长审核同意，并填写《查（借）阅干部人事档案审批表》，经主管人事档案的领导批准方可复印。

（4）调出职工的档案要及时转有关单位，并索取回执。（5）调入人员的人事档案，应及时向调出单位催要，并登记编号归入档案室。

十四、考勤制度

1、每位职工必须认真执行上下班工作时间制度；迟到、早退、擅离岗位、旷工等均属违反制度行为。

2、人事科负责监督各部门考勤制度的实施。

3、各部门设考勤员一名，具体负责本部门职工考勤登记，职工每日出勤情况由考勤员统一在考勤表登记；各部门考勤员每月5日前及时将本部门上月考勤情况统计汇总交人事科。

4、职工用假，必须按规定程序申请，办理请假手续。

5、法定节假日及各种假期范围按国家及省市有关规定执行。

十五、请假休假管理制度

（一）职工请假休假由本人填写用假申请表，经所在部门、主管部门、人事科负责人批准，二级科以上负责人和重要假期须报院领导审批。

（二）职工利用休假离开广州市3天以上，须经主管部门、人事科审批和备案，二级科以上负责人须报院领导审批。

（三）各种用假规定及给假范围

1、婚假

婚假5天，晚婚假10天，合计15天，不包括节假日。

2、丧假

职工的直系亲属（父母、公婆、配偶或子女）死亡时，经过审批后，可给予5天的丧假，不包括节假日，不可分开使用。

3、事假

职工因特殊原因请事假，必须按照用假审批程序办理，最多不能 超过半年。批准事假权限：

⑴请事假半天以内，由科室负责人审批；

⑵请事假二天以内（含二天），由主管部门领导审批； ⑶请事假二天以上，由人事科审批后报院领导审批。

4、产假

⑴女职工生育子女的产假为90天(包括产前休假15天)，晚育假15天(24周岁生育第一胎为晚育),办理了独生子女手续的休假35天，三项合计共140天；剖腹产的另增加30天；多胞胎生育的，每多生育一胎，增加产假15天。

⑵女职工产假期满后，单位原则上不同意休哺乳假。如有特殊原因，必须按用假审批程序审批后方可请哺乳假至婴儿满一周岁。

⑶达到晚育条件的男职工可以享受10天看护假,包括节假日。(4)哺乳时间：女职工抚育未满周岁婴儿者，在每班工时内应给予两次哺乳时间(包括人工喂养)，每次哺乳时间单胎为30分钟，多胞胎生育者，每多生育一胎，每次哺乳时间增加30分钟，也可将两次哺乳时间合并使用。

5、病假

职工休病假，必须由保健医生根据病情开具病假单，专科病须由专科主任和保健医生签名。病假3天以上的要报主管部门和人事科审批，10天以上报院领导审批，1个月以上的须由院保健委员会审批。

6、年休假

工作2-10年，享受5天年休假；工作11-20年，享受10天年休 假；工作21年以上，享受15天年休假。

职工休年休假，2天内的由科室负责人批准，3天以上由主管部门和人事科负责人批准，二级科以上负责人须报院领导审批。

7、计划生育假

上环假3天；取环假1-2天；人流假14天；中期引产休假30天；女性输卵管结扎术后休假21天；男性输精管结扎术后休假7天。

8、探亲假

未婚职工一年一次探父母20天；已婚职工四年一次探父母20天；夫妻分居职工一年探亲一个月。

十六、离、退休职工管理制度

1、医院离、退休职工由人事科属下离退休管理办公室（以下简称“退管办”）负责管理。

2、职工达到法定退休时间由人事科办理退休等手续。

3、每年由人事科会同有关部门计划组织对离休职工进行春节、中秋节节日慰问；定期或不定期对离、退休人员进行上门走访，发现问题，及时与有关部门共同商量解决。

4、离、退休职工患病、住院治疗或生活遇到较大困难,由退管办负责组织及时探望，并根据单位有关规定协助其解决问题。

5、离、退休职工病故，应及时慰问家属，并按规定做好抚恤金和丧葬费的结算。

十七、社会保险管理制度

根据国家社会保险有关规定，凡医院职工均应参加社会保险。其 中正式在编职工必须缴纳失业保险、非在编职工必须缴纳社会保险。

1、社会保险缴费：医院正式在编职工缴纳失业保险、非在编职工缴纳社会保险，其缴交费用按参保人员当月应申报个人所得税的应税工资、薪金税项申报；本院未达到上一本市最低缴费基数的部分职工及新入职职工，按上一本市最低缴费基数申报，再由社会保险经办机构根据本市公布的职工平均工资及上下限标准直接调整。医院按照国家规定为参保职工缴费，个人缴费部份，医院代替社保部门从参保职工的工资中扣缴。

2、社会保险费的征缴：按各险种规定的缴费基数及比例征收。全体职工按比例征缴失业保险；在编劳动合同职工及非在编职工的缴费险种包括：基本养老保险、基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、重大疾病医疗保险、工伤保险、生育保险。

3、社保转移：根据《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》（国办法[2009]66号）及《宁夏回族自治区基本养老保险关系区内转移接续暂行办法》（宁府办[2008]76号）等国家和区市有关职工基本养老保险关系转移接续的规定，医院为符合条件的职工办理养老保险转移接续手续。

十八、公费医疗管理制度

1、在编职工在本院按规定就医享受本院公费医疗待遇；除急诊外，未经批准在院外就医者均视为自费。

2、在编职工退休后经申请可以办理公费医疗证，享受相应级别的公费医疗待遇。

3、符合规定的职工家属经职工申请后可以按规定办理公费医疗证或“半缴费医疗证”。

十九、人事数据统计管理制度

1、定期进行人事数据统计和维护，确保数据与单位实际情况相符。

2、对人员进出、退休等增减情况应及时登记，做好信息库调整。

3、每年年底按上级有关部门要求及时做好人事数据统计报表统计上报工作。

二十、计划生育管理制度

1、本院计划生育管理制度依照国家法律、法规、条例执行。

2、鼓励职工晚婚、晚育，提倡一对夫妻生育一个子女。比法定婚龄迟三周年以上初婚者为晚婚，已婚妇女二十三周岁后怀孕生育第一个子女的为晚育。

3、职工结婚登记后三个月内到人事科登记备案。

4、女职工计划内怀孕按规定办理准生证后到人事科备案。

5、生育子女后在二个月内按规定办理独生子女父母光荣证。

6、以避孕为主，为预防和减少非意愿妊娠，各部门计划生育责任人应指导育龄职工知情选择避孕节育措施。已生育一个子女的职工，女方首选使用宫内节育器；已生育二个以上子女的，一方首选结扎措施。

7、育龄职工自觉落实计划生育避孕节育措施，女职工参加单位组织的查环、查孕检查；男职工参加计生函调检查，严禁替代他人参 加孕情检查；不参检者,扣发当年计划生育奖金。

8、计划生育管理部门承担人口与计划生育基础知识宣传教育、药具发放、分管责任人员培训等任务。

9、严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定，严禁非医学需要选择性别的人工终止妊娠。

10、职工实行晚婚的，增加婚假十日；实行晚育的，增加产假十五日。

11、职工接受节育手术的，享受国家规定的假期。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。在规定假期内照发工资，不影响福利待遇。

12、已办理独生子女父母光荣证的职工，享受以下优待奖励：（1）每月发给独生子女保健费5元至子女十四周岁止。（2）产妇除享受国家规定的产假外，增加三十五日的产假；男方享受十日的看护假。产假、看护假期间，照发工资，不影响福利待遇。

（3）男性满60周岁，女性满55周岁时，按一定标准发放计划生育奖励金。

13、严禁医生利用超声技术和其他技术手段为病人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的；严禁实施假节育手术、进行假医学鉴定、出具虚假计划生育证明。

14、流动人口持计生证方可用工，对没有计划生育证明的流动人口育龄职工，不招聘雇用。

第五篇：医院感染管理制度及职责

前言

为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范医院管理和运营秩序，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等有关法律、法规以及《三级综合医院评审标准实施细则》，我们对《湖北省中山医院制度与职责》（2007版）进行了持续修改、调整、补充，修订后的汇编日趋完善，较全面地反映了近年来我院管理理念的发展成果。

本汇编共分上、下两篇，上篇为“制度篇”，合计19章（4册）；下篇为“职责篇”，合计4章。汇编包括行政后勤、医疗、护理、医技、药学、经济等部门管理制度和各级各类人员岗位职责，凝聚了编者的心血，是全院职工在各自岗位上必须遵守的行为准则，对推动公立医院改革，提高医院人文管理、制度管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化具有较强的指导意义。

目录

第一章

医院感染管理制度...........................................................................................................1

一、医院感染管理制度...........................................................................................................1

二、医院感染管理委员会会议制度.......................................................................................2

三、医院感染管理考核制度...................................................................................................2

四、医院感染管理科管理制度...............................................................................................3

五、医院感染管理科消防安全制度.......................................................................................3 第二章

医院感染管理培训制度...................................................................................................4

一、医院感染知识培训制度...................................................................................................4

二、医院感染知识专职人员培训制度...................................................................................4

三、医院感染知识行政管理人员培训制度...........................................................................5

四、医院感染知识医护人员培训制度...................................................................................5

五、医院感染知识新职工岗前培训制度...............................................................................6

六、医院感染知识工勤人员培训制度...................................................................................7

七、医院感染知识保洁员培训制度.......................................................................................7

八、多重耐药菌感染防控知识培训制度...............................................................................7 第三章

医院感染管理监测制度...................................................................................................9

一、医院感染监测制度...........................................................................................................9

二、医院感染病例监测上报制度...........................................................................................9

三、医院感染监测信息上报制度.........................................................................................10

四、医院感染监测信息发布制度.........................................................................................10 第四章

医院感染控制制度.........................................................................................................11

一、医院感染暴发报告控制制度.........................................................................................11

二、医院感染暴发报告信息核查制度.................................................................................11

三、医务人员职业暴露管理制度.........................................................................................12

四、医务人员个人防护制度.................................................................................................13

五、抗菌药物管理制度.........................................................................................................14

六、抗菌药物分级管理制度.................................................................................................15

七、抗菌药物临床应用预警制度.........................................................................................15

八、抗菌药物使用微生物送检制度.....................................................................................16

九、围手术期抗菌药物预防性使用管理制度.....................................................................16

十、消毒灭菌管理制度.........................................................................................................17 十一、一次性医疗器具及消毒药械管理制度.....................................................................17

十二、医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）.........................................................18

十三、多重耐药菌管理制度.................................................................................................21

十四、多重耐药菌感染预防控制制度.................................................................................22

十五、多重耐药菌感染病人的隔离制度.............................................................................23

十六、多重耐药菌管理联席会议制度.................................................................................24

十七、多重耐药菌管理多部门协作制度.............................................................................24

十八、多重耐药菌管理协作机制及落实方案.....................................................................24

十九、呼吸机相关肺炎预防控制制度.................................................................................25

二十、导管相关血流感染预防控制制度.............................................................................26 二

十一、导尿管相关尿路感染预防控制制度.....................................................................27 二

十二、外科手术部位感染预防控制制度.........................................................................29 二

十三、皮肤软组织感染预防控制制度.............................................................................30 二

十四、医疗废物管理制度.................................................................................................30 二

十五、医院污水管理制度.................................................................................................31 二

十六、医疗废物分类收集制度.........................................................................................31 二

十七、医疗废物储存制度.................................................................................................32 二

十八、医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度.................................................33 二

十九、医疗废物交接登记制度.........................................................................................33 三

十、医疗废物包装运送制度.............................................................................................33 三

十一、医疗废物暂存处管理制度.....................................................................................34 三

十二、医疗废物处置职业安全防护制度.........................................................................35 三

十三、非结核分支杆菌感染控制措施.............................................................................35 三

十四、气性坏疽院内感染的预防措施措施.....................................................................36 三

十五、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒.37 三

十六、埃博拉出血热的个人防护用品使用规范.............................................................39 三

十七、埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则.....................................................40 三

十八、消毒供应中心医院感染管理制度.........................................................................41 三

十九、手术室医院感染管理制度.....................................................................................42 四

十、重症医学科医院感染管理制度.................................................................................43 四

十一、新生儿科医院感染管理制度.................................................................................43 四

十二、血液净化中心医院感染管理制度.........................................................................44 四

十三、内镜室医院感染管理制度.....................................................................................44 四

十四、介入室医院感染管理制度.....................................................................................45 四

十五、产房医院感染管理制度.........................................................................................46 四

十六、口腔科医院感染管理制度.....................................................................................46 四

十七、检验科医院感染管理制度.....................................................................................47 四

十八、感染性疾病门诊医院感染管理制度.....................................................................47 四

十九、静脉配置中心医院感染管理制度.........................................................................48 第五章

医院消毒隔离制度.........................................................................................................49

一、医院消毒隔离制度.........................................................................................................49

二、消毒隔离多部门与科室协作管理制度.........................................................................49

三、消毒供应中心消毒隔离制度.........................................................................................51

四、手术室消毒隔离制度.....................................................................................................51

五、手术室外来器械管理制度.............................................................................................52

六、手术室人员管理制度.....................................................................................................52

七、麻醉科消毒隔离制度.....................................................................................................53

八、重症医学科消毒隔离制度.............................................................................................53

九、新生儿科消毒隔离制度.................................................................................................54

十、血液净化中心消毒隔离制度.........................................................................................54

十一、内镜室消毒隔离制度.................................................................................................55

十二、介入室消毒隔离制度.................................................................................................55

十三、产房消毒隔离制度.....................................................................................................56

十四、母婴同室消毒隔离制度.............................................................................................57

十五、婴儿沐浴室消毒隔离制度.........................................................................................57

十六、口腔科消毒隔离制度.................................................................................................58

十七、检验科消毒隔离制度.................................................................................................58

十八、实验室污染事故及其处理制度.................................................................................59

十九、输血科消毒隔离制度.................................................................................................60

二十、感染性疾病门诊消毒隔离制度.................................................................................60 二

十一、病房消毒隔离制度.................................................................................................61 二

十二、治疗室消毒隔离制度.............................................................................................61 二

十三、外科换药室消毒隔离制度.....................................................................................62 二

十四、放射科消毒隔离制度.............................................................................................62 二

十五、肿瘤放疗科消毒隔离制度.....................................................................................63 二

十六、超声影像科消毒隔离制度.....................................................................................63 二

十七、病理科消毒隔离制度.............................................................................................64 二

十八、层流仪器及设备管理与维护制度.........................................................................65 二

十九、门诊、急诊消毒隔离制度.....................................................................................65 三

十、注射室消毒隔离制度.................................................................................................66 三

十一、内科门诊消毒隔离制度.........................................................................................66 三

十二、外科门诊消毒隔离制度.........................................................................................67 三

十三、儿科门诊消毒隔离制度.........................................................................................68 三

十四、儿童脑病康复中心消毒隔离制度.........................................................................68 三

十五、妇产科门诊消毒隔离制度.....................................................................................68 三

十六、眼科门诊消毒隔离制度.........................................................................................69 三

十七、皮肤科门诊消毒隔离制度.....................................................................................69 三

十八、耳鼻喉科门诊消毒隔离制度.................................................................................70 三

十九、激光治疗消毒隔离制度.........................................................................................70 四

十、救护车消毒隔离制度.................................................................................................71 四

十一、保洁工作及消毒管理制度.....................................................................................71 四

十二、洗衣房（被服配送中心）消毒隔离制度.............................................................73 四

十三、营养食堂消毒隔离制度.........................................................................................73 第六章

医院感染管理职责.........................................................................................................75

一、医院感染管理委员会职责.............................................................................................75

二、医院感染管理科职责.....................................................................................................75

三、医院感染管理科主任职责.............................................................................................76

四、医院感染管理科医生职责.............................................................................................76

五、医院感染管理科护士职责.............................................................................................77

六、医院感染管理科兼职技术员职责.................................................................................77

七、医务部在医院感染管理中履行的职责.........................................................................78

八、门诊办公室在医院感染管理中履行的职责.................................................................78

九、护理部在医院感染管理中履行的职责.........................................................................78

十、后勤服务中心在医院感染管理中履行的职责.............................................................79

十一、药学部在医院感染管理中履行的职责.....................................................................79

十二、检验科在医院感染管理中履行的职责.....................................................................79

十三、多重耐药菌管理各部门职责.....................................................................................80

十四、临床科室医院感染管理小组职责.............................................................................81

十五、重点部门及临床科室医院感染控制兼职医生职责.................................................81

十六、重点部门及临床科室医院感染控制兼职护士职责.................................................81

十七、临床医生职责.............................................................................................................82

十八、临床护士职责.............................................................................................................82

十九、医疗废物管理领导小组工作职责.............................................................................83

二十、医疗废物管理各部门工作职责.................................................................................83 二

十一、医疗废物处理人员职责.........................................................................................83 二

十二、污水处理人员职责.................................................................................................84 第七章

医院感染管理流程.........................................................................................................85

一、医院感染暴发报告流程.................................................................................................85

二、医疗废物意外事故应急处置流程.................................................................................86

三、多重耐药菌感染控制流程.............................................................................................87

四、手术病人血源性传染病筛查流程.................................................................................88

五、发生职业暴露后的处理流程.........................................................................................89

六、医疗废物回收流程.........................................................................................................90

七、急诊手术外来器械管理流程.........................................................................................91

八、择期手术外来器械管理流程.........................................................................................92 第八章

预防医院感染标准操作规程.........................................................................................93

一、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程...................................................93

二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程.........................................................................94

三、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程.............................................................96

四、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程.........................................................97

五、手术部位感染预防与控制标准操作规程.....................................................................99

六、手术部位感染标本采集及运送标准操作规程...........................................................100

第一章

医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。

二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。

三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。

四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。

五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。

六、制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查。

七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。

九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。

十、加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液净化中心、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。

十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

十二、按照《医疗废物管理条例》的规定，对医疗废物进行有效监管，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合有关卫生学标准和预防医院感染的要求。

十四、后勤服务中心负责污水污物管理，并达到国家有关规定。

医院感染管理委员会会议制度

一、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

二、每年至少召开两次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。

三、会议由感染管理委员会主任主持。

四、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；

五、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。

六、应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。

医院感染管理考核制度

一、根据《医院感染管理办法》的要求，依照湖北省医院感染管理检查标准，结合本院实际，制定质量考核标准。

二、医院感染管理科定期检查及评估。

三、质量考核标准见下列各表

（一）《湖北省第三人民医院医院感染管理考核细则》

（二）呼吸机相关性肺炎集束化防控措施落实核查表

（三）导管相关血流感染集束化防控措施落实核查表

（四）导管相关尿路感染集束化防控措施落实核查表

（五）手术部位感染集束化防控措施落实核查表

（六）多重耐药菌集束化防控措施落实情况核查表

医院感染管理科管理制度

一、规范着装，挂牌服务。

二、上班不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，严禁在办公室内闲谈及大声喧哗，不做与工作无关的事情。

三、认真完成本职工作，按时报告调查结果。

四、互通工作信息，提高工作透明度。

五、主动巡视病房，发现问题应当面指出，及时报告，并于2日内回访该部门，检查工作落实情况。

六、到病房检查工作时，仪表端庄，举止文明，提倡说普通话，不谈与工作无关的话题。

七、传接电话使用礼貌用语。

八、积极参加科室组织的各项活动，不得无故缺席。

九、工作时间处理私事超过半小时者，按时间扣除存休。若需补休，应提前通知科主任，以便安排工作。

十、注意科室安全，随时管好门窗水电。

医院感染管理科消防安全制度

一、加强职工的消防安全意识，人人掌握消防基本知识，做到会报火警、会使用灭火器、会疏散逃生。

二、配合医院主管消防部门维护好设置在本部门的消防设施或配备的各种消防器材，做好保管和检查工作，如发现问题及时报告，保证各项消防设施和器材的安全、有效。

三、保障本部门范围内各条疏散通道、消防安全出口畅通，不堵塞消防通道，做到上通平台、下通开阔地带。

四、每天下班关好门窗水电，拔掉电水壶等插头。

五、安全使用电水壶，及时添加水，以防意外事故发生。

六、定期进行消防检查，及时发现隐患，及时解决，防事故于未然。

七、本科室职工必须遵守此制度，如违反本制度，造成不良后果者，必须承担相应责任。第二章

医院感染管理培训制度

医院感染知识培训制度

一、医院感染管理委员会应承担全院职工医院感染知识的培训工作。

二、医院感染管理科每年应拟定培训计划，并有步骤地组织实施。

三、医院感染管理科专职人员每年应参加上级组织医院感染相关知识的继续教育培训和学术交流活动，时间不少于15学时，学分不少于5分。回院后应将所学知识向院领导汇报，并在业务学习大会上介绍有关医院感染的新知识、新动态。

四、医院管理人员与临床医务人员每年参加医院感染相关知识培训时间不少于6学时。凡新上岗人员、进修实习人员均应参加医院感染知识的岗前培训，考核合格方可上岗。工勤人员亦应进行相关知识培训，时间不少于3学时。

五、医院感染管理科每年负责组织一次对各级各类人员的年终书面考试。

医院感染知识专职人员培训制度

一、培训要求：

（一）上岗前需参加岗前培训班并通过考核。

（二）每年至少参加15学时的医院感染管理及相关知识的继续教育学习班或学术会议。

二、培训内容：

（一）相关法律法规文件

（二）专业知识：

1、医院感染的诊断标准和流行病学

2、医院感染相关临床微生物基础知识

3、微生物药敏试验及如何正确判读

4、临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送

5、医院感染常见病原菌与耐药现状

6、抗菌药物种类、用药策略与使用管理

7、不同传播途径医院感染常见疾病与预防

8、导管相关感染：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染

9、手术部位医院感染与控制

10、消毒技术的正确选择、应用与质量控制

11、医院隔离技术与正确应用

12、医疗废物管理

13、医院感染个案资料的收集、整理及报表制作

14、医院感染暴发与处置步骤

15、手卫生与感染控制

16、医务人员职业安全管理

医院感染知识行政管理人员培训制度

一、培训要求：

医院感染管理工作主管院长、医务部主任、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。

二、培训内容：

感染管理工作及其理论的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识、管理办法。

医院感染知识医护人员培训制度

一、医生（包括微生物检验等技术人员）：

（一）培训范围：全院临床医生，包括医技人员、进修生、实习生。

（二）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。

（三）培训时间：每年不少于6学时。

（四）培训内容：

1、医院感染诊断标准

2、医院感染相关法律法规

3、抗菌药物合理应用（包括围术期抗菌药物预防性应用）

4、手卫生与感染控制

5、临床微生物标本的正确采集与运送

6、医务人员职业安全与个人防护

7、导管相关感染的控制

8、医院感染暴发和处理步骤

9、重要感染性疾病的临床诊治与预防（包括SARS、禽流感等重要传染病）

二、护士：

（一）培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士。

（二）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。

（三）培训时间：每年不少于6学时

（四）培训内容：

1、医院感染诊断标准

2、医院感染监测

3、医院感染相关法律法规

4、医院感染暴发和处理步骤

5、手术切口感染的预防措施

6、手卫生与感染控制

7、临床与环境微生物标本的采集与运送

8、医务人员职业安全与个人防护

9、导管相关感染的控制

10、消毒灭菌技术的正确选择与治疗保障机制

11、医院隔离技术与正确应用

12、医疗废物管理

医院感染知识新职工岗前培训制度

一、培训要求：上岗前需接受培训，并进行相应的考核。

二、培训内容

（一）医院感染诊断标准和流行病学

（二）消毒隔离基本概念

（三）医院感染常见病原体与耐药现状

（四）重点部门和重点部位医院感染控制

（五）医院感染暴发与处置

（六）抗菌药物的应用管理

医院感染知识工勤人员培训制度

一、各部门人员应掌握的共性问题：

（一）消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用及手卫生。

（二）医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。

二、各部门人员应掌握的知识

（一）医疗废物转运员：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关医院污物消毒处理的规定。

（二）被服配送中心工作人员：《医院感染管理办法》与《医疗机构消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。

（三）医学装备部工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。

医院感染知识保洁员培训制度

一、消毒隔离基本知识。

二、相关消毒药械的正确使用。

三、清洁程序及清洁方法。

多重耐药菌感染防控知识培训制度

一、培训范围、内容及方式

1、感染管理专职人员参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动。

2、微生物室工作人员参加继续教育项目学习、座谈等，培训时间每年不少于4学时。

3、医护人员参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。

4、工勤人员院内培训、现场面对面指导等，每年不少于1次，新上岗保洁人员由保洁公司主管负责培训。

二、培训要求

医院感染管理科制定培训计划，按要求开展相关知识培训。感染管理专职人员通过外出培训、科内组织学习、自学等方式及时掌握最新的多重耐药菌防控知识。感染管理科每年至少开展1次全院性的多重耐药菌感染控制知识培训，培训资料妥善保存。相关科室与部门负责本科室工作人员的培训工作，要求人人知晓相关的隔离预防措施，培训资料妥善保存。

三、考核

建立培训考核机制，将考核成绩与科室绩效及个人业务考核挂钩。第三章

医院感染管理监测制度

医院感染监测制度

一、医院感染监测

（一）医院感染管理科配备外网电脑，确保监测数据进行网络直报，（二）参加省质控中心组织开展的各项目标监测，每年进行一次现患率调查，及时进行网络报告。

（三）开展“Ⅰ”类切口感染率、ICU导管相关感染、多重耐药菌以及职业暴露的监测。

（四）各类监测结果及时进行分析、评价，并向临床各科反馈，向主管院长、医院感染管理委员会汇报。

（五）医院感染管理委员会要定期对医院感染控制效果进行评价并提出改进措施。

二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测

（一）医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，消毒灭菌物品合格率达到100%。

（二）压力蒸汽灭菌锅、环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，压力蒸汽灭菌锅每周进行生物监测，环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每批次进行生物监测。

（三）紫外线灯常规进行日常监测，每半年进行一次辐照强度监测。

（四）血液净化系统每月对透析用反渗水、透析器物表、工作人员的手等进行监测，结果符合卫生标准。

（五）每月对手术室、ICU、产房、新生儿病房、消毒供应中心等重点部门进行环境卫生学监测。

（六）当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

医院感染病例监测上报制度

一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内进入“医院感染实时监控系统”上报。确诊为传染病，按《传染病防治法》的有关规定报告和处理。

二、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。

三、各科室院感监控医师应承担本科室的医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。

四、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。

五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例，督促报告。

医院感染监测信息上报制度

一、医院感染管理科配备医院感染监测系统。

二、所有监测信息具有可追溯性。

三、监测信息上报前要进行分析，审核。

四、专人负责信息的录入。

五、保持与信息接收单位的联系，及时沟通，保证信息质量。

六、根据信息库资料，改进工作流程，提高医院感染管理质量。

医院感染监测信息发布制度

一、医院感染管理科负责所有院感相关信息的发布。

二、医院感染管理科对所有信息必须经过核查后发布并对所发布信息负责。

三、信息发布渠道为湖北省第三人民（中山）医院内网“院感质控”专栏和科室负责人邮箱。

四、发布内容包括质控信息、各类监测信息、上级主管部门检查问题反馈、外出培训信息以及医院感染新动向等。

第四章

医院感染控制制度

医院感染暴发报告控制制度

一、各科发现有医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，在医院感染管理科指导下及时组织经治医师、护士对医院感染病例进行监测，查找感染原因，并采取有效控制措施。

二、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。

三、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。

四、出现医院感染流行或暴发趋势时，应进行详细流行病学调查。

五、制定和组织落实有效的控制措施，包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者。

六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》有关规定报告。

医院感染暴发报告信息核查制度

一、首先确认是否为感染，应根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑是否为感染。如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。

二、如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例出现的规律来判断是人传人(不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）还是同一暴露源所引起(短时间内大量病例出现）。

三、如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。

（一）医院感染发病例数为3例以上，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳(PFGE）检测其同源性（我院没有同源性分析仪，只能看细菌耐药谱是否相同），如3例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发，应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

（二）医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

医务人员职业暴露管理制度

一、血源传播性疾病职业暴露后处理程序：立即进行局部处理→报告科室医院感染管理小组→报告医院感染管理科→到门诊肝病科就诊、随访、咨询→填写报告卡。

二、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施（在发生科室完成）：

（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（三）手上部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

三、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应填写报告卡报医院感染管理科。由医院感染管理科负责调查处理，填写“医务人员职业暴露报告卡（由暴露者填写）、医务人员针刺伤登记表/医务人员血液体液暴露登记表”，并采取必要的预防措施，以防类似事件再次发生。如需要检查及预防性用药费用，由医院职业暴露后检查、治疗费预算中支出。

四、追踪记录

（一）首先确定病人是否具有血源性传染病，如（HIV、HBV、HCV及梅毒等），如未进行检测应向患者进行检查。

（二）医务人员发生艾滋病职业暴露后应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

（三）医务人员发生乙肝病毒职业暴露后，如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时接种乙型肝炎疫苗。

（四）病人梅毒病毒阳性者，给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。

（五）医院感染管理科应督促当事人按照血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表进行监测随访，并追踪确认化验结果。

（六）医院和有关知情人应当为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。

五、报告：医院每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心。并且医院应将其作为医院感染监测内容每月向湖北省医院感染管理质控中心报告。

医务人员个人防护制度

一、医务人员防护的原则

医院应当根据医务人员在工作时接触疑似传染病病人或临床确诊传染病病人和导致感染的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜。

（一）医院内所有区域应当采取标准预防。标准预防的核心内容包括：

1、所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

2、要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。

3、强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。

（二）标准预防的具体措施包括：

1、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；

2、脱去手套后立即洗手；

3、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手，并行手消毒。

4、医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；

5、处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；

6、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。

二、医务人员的分级防护

（一）一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

3、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。

4、严格执行洗手与手消毒制度。

5、下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

（二）二级防护：适用于进入传染病留观室、传染病病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、根据传染病的传播途径，采取飞沫隔离、接触隔离与空气隔离。

3、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

4、进入隔离留观室和专门病区的医务人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。

（三）三级防护：适用于为病人进行有创操作如给呼吸道传染病病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。

除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

隔离留观室、隔离病区必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。

抗菌药物管理制度

一、医院定期对抗菌药物的使用状况进行监测、统计并定期公布。

二、医院感染管理委员会指定抗菌药物专家组，负责全院抗菌药物应用的技术咨询和指导。

三、检验科每半年向全院报告临床标本分离的致病菌及药敏试验结果。

四、药学部根据抗菌药物管理的规定，定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。

五、治疗用抗菌药物使用前送检率：非限制使用类不低于30%，限制使用类不低于50%，特殊使用类不低于80%，临床留取标本应尽量在抗感染药应用之前。

六、科主任及上级医师查房要有应用抗菌药物的记录；严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药。

七、掌握抗菌药物应用的适应症、禁忌症，并密切观察，发现不良反应要及时报告。

抗菌药物分级管理制度

一、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级（一级）、限制使用级（二级）与特殊使用级（三级），具体划分标准如下：

非限制使用（一级）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用（二级）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

特殊使用（三级）：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

二、分级管理原则：医师和药师须进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获得相应的处方权或调剂权。医师经考核后具有高级专业技术职务任职资格的医师，一般可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；

住院医师处方权限为一级药物，主治医师处方权限为一、二级药物，副主任医师和主任医师处方权限为一、二、三级药物。

三、医师在选择和使用抗菌药物时，要遵循“抗菌药物临床应用指导原则”。四、三级医师查房时，应含有抗菌药物应用内容，对抗菌药物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。

抗菌药物临床应用预警制度

为规范医院抗菌药物的临床合理应用，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，特制订我院细菌耐药抗菌药物临床应用管理预警制度。

一、抗菌药物的合理应用管理由抗菌药物管理领导小组和医院药事管理委员会总体负责；医务部具体负责。药学部、医院感染管理科、检验科配合检查督导制度落实情况和不良事件原因分析，并进行效果评估和提出整改意见；各临床医技科室加强自查督导，保证制度落实到位。

二、医务部严格执行我院抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用的指导和监管；药学部每个月抽查住院病历，进行处方点评；医务部负责反馈不合理使用的抗菌药物的病历和处方。

三、医院感染管理科每季度根据检验科微生物室提供的全院常见细菌的耐药率，在内网发布预警信息。

四、建立抗菌药物临床应用预警机制，采取以下相应干预措施：

（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报相关临床科室医务人员。

（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验性用药。

（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果用药。

（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

抗菌药物使用微生物送检制度

一、临床医师应根据患者感染病情，按照细菌药敏报告结果选用抗菌药物。

二、要求使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采。

三、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。

四、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

五、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。

六、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院感染管理科与检验科对细菌培养及药敏试验结果定期进行分析，每年≥2次，供临床医师用药时参考。

围手术期抗菌药物预防性使用管理制度

一、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术脐带结扎后给药）。

二、抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

三、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者，原则上不预防使用抗菌药物。

四、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

消毒灭菌管理制度

一、进入人体组织、无菌器官、破损皮肤及粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

二、接触完整皮肤及粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。

四、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

五、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，使用后的医疗器械和物品，在去除可见污渍后放入器械回收箱密闭暂存，交消毒供应中心处理。

六、根据物品的性能选用合适的消毒灭菌方法。

七、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。

八、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、新生儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

一次性医疗器具及消毒药械管理制度 一、一次性医疗用品管理

（一）医院感染管理科负责对一次性使用医疗用品的采购、使用、回收情况进行监督。并制定相应的质控标准，定期进行检查并与奖惩挂钩。

（二）医学装备部负责一次性医疗用品的采购、管理与调拨，临床科室不得自行购入和使用。

（三）所有购进的一次性医疗用品应有《生产许可证》、《产品注册证》和《经营许可证》。

（四）医学装备部有一次性医疗用品的管理制度，专人负责采购、保管，职责明确。

（五）医学装备部有专人负责对所购进的一次性医疗用品进行登记，记录每次到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期或失效日期及内外包装上的卫生许可证号、供需经办人签名。

（六）仓库保管员对库内物品规范存放，规范发放。产品的最小包装应有生产日期、有效期等，按不同批号存放，批号在前者先发，不得将包装破损、失效、过期的产品发送到使用科室。

（七）使用科室应按需领取一次性医疗用品并分类按规定存放，定期进行清理。

（八）使用一次性医疗用品时应检查包装有无破损、生产日期及失效期等，发现不合格严禁使用，并封存，交医学装备部处理。

（九）所有一次性医疗用品使用后均按照感染性废物处理，并有登记及双方签字。

二、消毒药械管理

（一）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

（二）医院感染管理科按国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。

（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，并查验省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”、“卫生许可证”。

（四）购置科室要建立登记账册，记录每次到货的产品名称、数量、规格、生产厂家、产品批号、消毒日期，卫生许可证、有效期及供需双方经办人签名等。

（五）各专科需要使用的特殊消毒药械，须由科主任提交书面申请，主管部门审核后统一进货。

（六）使用部门应准确掌握消毒灭菌器械、设备的使用范围、使用方法、保养及注意事项。掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理科予以解决。

医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）

一、严格执行《医务人员手卫生规范》及手卫生管理制度。

二、医务人员严格掌握洗手指征，洗手方法及正确的干手方法，保证洗手与手消毒的效果。

三、各科按要求配备完整的洗手设施，包括水龙头、水池、洗手液及干手设施。

四、各科按要求配足领用速干手消毒剂，掌握速干手消毒剂的正确使用目的与方法，并督促执行。

五、不同环境下工作的医务人员，手的卫生达到相应要求。

六、医院手术室、ICU、血液净化室、内镜室、产房、检验科、口腔科、新生儿病房等重点部门，采用非手触式水龙头开关，流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。

七、进行外科手消毒时，指甲清剪干净，禁止戴假指甲、戒指等饰物。

八、怀疑医院感染流行暴发与医务人员手有关时，及时对医务人员进行手卫生监测。

附：医务人员手卫生规范

第一条医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂：

（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；

（二）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（五）接触患者周围环境及物品后；

（六）处理药物或配餐前。第二条医务人员洗手的方法是：

（一）采用流动水洗手，使双手充分淋湿；

（二）取适量的洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（三）认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体步骤为：

1、掌心相对，手指并拢，互相揉搓；

2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

7、必要时要增加对手腕的清洗。

（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

第三条医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及佩戴饰物的部位等。

第四条医务人员洗手使用洗手液，在更换洗手液时，应当在清洁消毒储液器后，重新更换洗手液或者最好使用一次性包装的洗手液。禁止将洗手液直接添加到未使用完的储液器中。

第五条医务人员手无可见污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：

（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，至手部干燥，使双手达到消毒目的。

第六条医务人员在下列情况时应当进行手消毒；

（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性病源微生物污染的物品后；

（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

第七条医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染之后，应当先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。

第八条医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

外科手消毒方法

第一条医务人员进行外科手消毒应达到以下目的：

（一）消除指甲、手前臂的污物和暂居菌；

（二）将常居菌减少到最低程度；

（三）抑制微生物的快速再生。

第二条外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：

（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；

（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；

（三）作用快速；

（四）与其他物品不产生拮抗性。

第三条医务人员外科手消毒应遵循以下原则：

1、先洗手，后消毒。

2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。第四条洗手方法与要求：

（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：

1、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求剪指甲，长度应不超过指尖；

2、取适量洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；

3、流动水冲洗双手、前臂及上臂下1/3；

4、使用无菌小毛巾擦干双手、前臂及上臂下1/3。

（二）取适量的免冲洗手消毒剂抹至双手的每个部位、前臂及上臂下1/3，并认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，直至消毒剂干燥。

第五条医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

多重耐药菌管理制度

一、监测范围

包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

二、报告及流行病学调查

临床发现耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：

（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科，并在检验单上盖上“耐药菌株，请隔离”字样的印章后发放报告单；待lis系统上线后，系统自动提示“以下病人发生多重耐药请处理”，临床科室打印报告单上可显示“多重耐药菌”的字样。

（二）医院感染管理科在接到报告后，对病例进行调查，并监督消毒隔离及防护措施的执行情况。

（三）主管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员，做到人人知晓。

（四）对患者实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。

（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。

（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。

三、其它耐药菌管理：根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，其它耐药菌可参照上述规定执行。

多重耐药菌感染预防控制制度

一、临床医生在接诊感染疾病患者后，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果。

二、微生物实验室对标本进行细菌培养、鉴定、药敏试验后，如发现多重耐药菌株，立即通知所在科室和医院感染管理科，并及时发出书面报告。三、一旦检出多重耐药菌，所在病区及时对患者进行接触隔离，并严格做好消毒隔离措施，对MRSA、VRE、泛耐药感染的患者严格实施单间隔离，对其他多重耐药菌感染者实行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。

四、设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。

五、强化医务人员手卫生管理。在接触病人感染和定植部位时必须戴手套，接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。

六、加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染时应立即消毒。

七、患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

八、患者标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈无标本可送，方可解除隔离。

九、在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。

十、如果采取以下控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。多重耐药菌感染病人的隔离制度

一、我院纳入管理的多重耐药菌

（一）MRSA—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；

（二）VRE—耐万古霉素肠球菌科；

（三）多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR，PDR）（只有替加环素敏感或全耐）；

（四）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（PDR）；

（五）耐碳青霉烯类抗菌药物大肠埃希菌（CRECO）；

（六）耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌（CRKPN）。

三、多重耐药菌患者的主要防控措施

（一）病房主要防控措施

1、患者安置：单间或床边隔离。

2、隔离标识：护士站记事栏，病历夹、床头MDRO，手腕带蓝色圆点。

3、手卫生：洗手或手消毒（床旁放置手消毒剂）。

4、个人防护用品：手套，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换）。

5、常用诊疗用品：专用体温表、血压计、听诊器等（放置床旁）。

6、医疗废物、生活垃圾：带盖黄色医疗废物桶套双层黄色医疗废物袋（放置床旁），盛装医疗废物和生活垃圾，密闭运送。

7、共用物品：每次用后必须消毒或灭菌（如轮椅、心电图机等500mg/L含氯消毒剂擦拭；换药碗、穿刺包等送消毒供应中心灭菌）。

8、仪器和环境：仪器表面：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次：地面、床单元每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次。

9、病人标本用密闭容器运送

10、连续2个标本（每次间隔＞24h）均未培养出同种细菌，或者临床症状消失，方可解除隔离

（二）医技科室主要防控措施

1、患者外出检查时，各环节做好交接班，查看患者手腕带多重耐药菌标识。

2、手卫生：洗手或使用手消毒（配备手消毒剂）。

3、个人防护用品：手套，隔离衣（配备在检查室）。

4、医疗废物、生活垃圾：带盖黄色医疗废物桶套黄色医疗废物袋（双层），密闭运送。

5、共用物品：每次用后必须消毒或灭菌。

6、仪器和环境：每个患者检查完后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭或消毒湿纸巾擦拭；更换床单或治疗巾。

多重耐药菌管理联席会议制度

一、医院感染管理科负责组织多重耐药菌管理的联席会议。

二、医务部、微生物实验室、护理部、药学部等部门接到通知后必须按时参加会议。

三、各部门负责汇报本部门多重耐药菌管理工作情况，有疑难问题提出共同讨论。

四、医院感染管理科负责做好会议记录，相关信息根据情况及时反馈分管院长和相关部门。

多重耐药菌管理多部门协作制度

一、医院感染管理科、微生物实验室、药学部、医务部、护理部及临床科室负责人等多学科共同参与，针对医院多重耐药菌感染的现状，定期召开会议，研究多重耐药菌感染的现状及防控对策，采取有效措施，预防控制多重耐药菌的传播。

二、微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，并在联席会议上进行通报。

三、医院感染管理科加强对多重耐药菌防控措施如手卫生、隔离措施、无菌技术等的指导、检查与考核，并在联席会议上对存在的问题进行通报。

四、药学部参加临床科室多重耐药菌患者临床会诊并对其用药合理性进行指导、监督，对不合理用药情况在联席会议上进行通报。

五、医务部、护理部和各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范，及时总结工作中存在的问题，在联席会议上协调解决。

多重耐药菌管理协作机制及落实方案

监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、药学部、检验科微生物室及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：

1、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理小组。

2、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入《医院制度汇编》，并要求相关科室执行。

3、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务部、护理部、检验科、药学部及临床科室协作进行。

4、检验科微生物室负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上标记“多重耐药菌”的字样，并同时告知送检的临床科室和医院感染管理科。

5、医务部负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱，并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。

6、护理部主要督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。

7、药学部和医务部应加强对抗菌药物的管理，定期公布各临床科室抗菌药物的使用情况。

8、临床科室必须严格落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。

9、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室，医院感染管理科将给予严格的质量考核。

10、检验科微生物室、药学部、医院感染管理科至少每季度（半年）向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况以及预警信息。

多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务部、护理部、检验科、药学部及临床科室的联系，避免医院感染管理科单枪匹马，孤军奋战，增强合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

呼吸机相关肺炎预防控制制度

一、对VAP高危因素的患者，做好口腔护理。

二、如无禁忌症，应将床头抬高约30°。

三、手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。

四、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

五、积极使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl

六、常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP。

七、使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：

（一）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。

（二）如要插管，尽量使用经口的气管插管。

（三）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上。

（四）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。

（五）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

（六）每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。

八、医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。

导管相关血流感染预防控制制度

一、置管时

（一）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（二）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（三）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

（四）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（五）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（六）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

二、置管后

（一）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（二）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（三）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生。

（四）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（五）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（六）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（七）严格保证输注液体的无菌。

（八）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（九）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（十）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（十一）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

导尿管相关尿路感染预防控制制度

一、置管前

（一）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（二）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（三）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（四）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（五）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

二、置管时

（一）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

（二）严格遵循无菌技术操作原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

（三）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（四）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则消毒外阴。

（五）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（六）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

三、置管后

（一）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（二）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（三）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（四）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应对引流袋的针孔处消毒后无菌采集标本，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（五）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（六）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（七）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

（八）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。（建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周）。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

（九）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（十）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

（十一）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。

（十二）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

外科手术部位感染预防控制制度

一、手术前

（一）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（二）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（三）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（四）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（五）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（六）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

〔七）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

（八）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

二、手术中

（一）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，最大限度减少人员数量和流动。

（二）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平

（三）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（四）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（五）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（六）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（七）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

（八）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

三、手术后

（一）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（二）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

（三）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（四）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

皮肤软组织感染预防控制制度

一、保护皮肤的屏障功能

对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗：护理时避免推拉动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。

二、提高机体的抵抗力

积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；.对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。

三、合理选用抗生素

无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。

医疗废物管理制度

一、各科人员掌握医疗废物的分类方法，严格分类收集，不得混放。

二、医疗废物包装物与容器应符合国家规定，外标识明确。

三、医疗废物分类收集并做好登记，与后勤服务中心回收人员双方签字，内容完善，登记资料保存三年。

四、配备好必备的防护用品，如：手套、胶鞋、口罩、帽子、防渗漏围裙等，处理医疗废物时，做好个人防护，防止职业暴露。

五、使用后的医疗废物运送工具及时清洁、消毒。

六、不得买卖医疗废物，不得将医疗废物混入生活垃圾，不得露天堆放医疗废物，医疗废物暂存时间不得超过2天，贮存场所防漏、防鼠、防蝇、防盗。

七、发生因医疗废物处理不当导致环境污染，应及时采取必要的控制措施，上报卫生行政主管部门。

八、发生职业暴露时，应按职业暴露后的处理流程进行处理。

医院污水管理制度

一、医院污水必须达到卫生部颁发的《医院污水排放标准》方可排放。

二、保持污水排放系统通畅，定期做好系统维修。

三、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

四、做好日常监测工作，每日监测污水总余氯至少2次，每日测定水质、水量并作好记录。

五、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L。

六、污水处理原料妥善保管，合理配备。

七、保持污水处理站及周围环境的清洁。

医疗废物分类收集制度

一、医疗废物产生地点将医疗废物分类收集。

二、盛装医疗废物前，应当对废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。

四、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，由药学部、放射科等相关科室依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

五、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由药学部交由专门机构处置。

六、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由医学装备部交由专门机构处置。

七、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，由产生单位首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；

八、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

九、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层医疗废物袋包装，并及时密封。

十、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面有警示标识，放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

医疗废物储存制度

一、建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

二、必须与生活垃圾存放地分开，有防雨淋的装置，地基高度确保设施内不受雨洪冲击或浸泡。

三、必须与医疗区、食品加工区和人员活动密集区隔开，方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入。

四、应有严密的封闭措施，设专人管理，避免非工作人员进出，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防儿童接触等安全措施。

五、暂存间地面和1米高的墙裙须进行防渗处理，地面有良好的排水性能，易于清洁和消毒，产生的废水应采用管道直接排入医疗卫生机构内的污水处理系统，禁止将产生的废水直接排入外环境。

六、暂存间外宜设有供水龙头，以供对暂存间贮存转运用物清洁。

七、避免阳光直射室内，应有良好的照射设备和通风条件。

八、在室外明显处应张贴标识有“禁止吸烟、饮食、危险废物”的警示标识；在室内分别张贴“感染性废物”、“损伤性废物”、“病理性废物”、“药物性废物”、“化学性废物”标识，各类废物在相应标识下的医疗废物暂存箱中暂存，医疗废物暂存箱应保持密闭。

九、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。

十、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或防腐条件。

医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度

一、保洁公司

1、每日从各临床科室收集医疗废物后，送至医院医疗废物暂存间，放入医疗废物桶的必须加盖密闭；

2、未放入医疗废物桶的密闭包装后直接放在暂存间地面，锁好暂存间门，防止外流外泄；

3、每日对医疗废物暂存地及医疗废物使用2000mg/L有效氯喷洒消毒。

二、临床科室

积极配合医疗废物的处理，要求放空尿袋、引流袋、引流瓶，盛装于双层黄色医疗废物袋内密闭，用扎带吊牌封口运送。

三、医院感染管理科

每日对医疗废物暂存地消毒及处理流程进行监督指导，并有工作记录。

四、后勤服务中心 负责保洁公司的管理督导。

医疗废物交接登记制度

一、各科室在医疗废物产生时即按医疗废物种类进行分类收集，盛装达容积的四分之三后必须将包装袋扎口、贴标签，置入专用黄色医疗废物桶内。

二、运送员必须与科室做好医疗废物交接登记工作，填写“医疗废物交接登记本”，科室和回收人员核对并双签字。

三、医疗废物运送员按医院“医疗废物管理制度”的要求，用专用的车辆，按指定的路线，将各科室医疗废物运送到医疗废物暂存处，并分类放入暂存处的周转箱内，严禁将医疗废物放在地面上。

四、后勤服务中心人员督导医疗废物收集员做好与武汉市汉氏公司的交接登记工作，按要求填写“医疗废物转移联单”。

五、医疗废物交接登记的所有资料至少保存三年。

医疗废物包装运送制度

一、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

二、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

三、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量及需要的特别说明等。

四、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。

五、医疗废物运送员使用专用医疗废物运送车，到各科污物间内收集医疗废物，密闭运送到医疗废物暂存处，并与科室做好交接登记工作。

六、工人在处理、运送医疗废物时必须做好个人防护工作，穿工作服、戴口罩、帽子及橡胶手套，存放站工作人员还应穿水鞋。注意严禁戴着手套直接按电梯按键，工作完毕用洗手液及流动水认真清洗双手。

七、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

八、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具。

九、每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

医疗废物暂存处管理制度

一、医疗废物暂存处要有严密的封闭措施，应防盗、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，避免阳光直射。

二、医疗废物贮存处要有明显的“医疗废物”警示标识和“禁止吸烟、禁止饮食”等警示标识。

三、不得在非暂时贮存场所堆放或存放医疗废物；不得将医疗废物自行运出本院，不得接受非本院产生的医疗废物。

四、贮存的医疗废物要及时清运，贮存时间最长不得超过48小时。由专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。贮存时间超过时限集中处置单位仍未前来收集的，应当及时向后勤服务中心及医院感染管理科报告。

五、收集、运送医疗废物的人员要有严格的防护措施，穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、穿橡胶防水鞋等。

六、医疗废物每次清运后应当对暂时贮存场所和设备、设施进行清洁和消毒，污水应当排入污水处理系统。

七、每天用紫外线灯管空气消毒1次，每次消毒时间为1小时。

八、紫外线灯管表面要保持干净，每周用含有95%的酒精的纱布擦拭一次。

九、掌握在医疗废物分类收集、运送、暂存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等损害的措施及发生后的处理措施。

十、在收集、运送、暂存医疗废物的过程中，要防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况的发生；一旦出现医疗废物流失、泄露和扩散的意外事故，按我院《医疗废物流失、泄露、扩散和意外事件的应急预案》处理。

十一、严禁转让、买卖医疗废物。

医疗废物处置职业安全防护制度

一、医疗废物相关工作人员应掌握有关医疗废物管理的相关法律、法规、规章等的规定。

二、对医疗废物进行分类收集、运送、暂时贮存，掌握正确操作方法和操作程序，减少或杜绝意外事故发生。

三、行医疗废物处理工作时应做好职业防护，穿工作服、戴橡胶手套、穿长筒胶靴、戴口罩、帽子。医疗废物处理完成后立即按六步洗手法清洗双手。

四、医疗废物收集、运送、储存过程应当严防造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一旦泄露应及时更换盛放容器，并对污染区域彻底消毒处理。

五、医疗废物收集、运送、储存及处置过程中应注意预防被医疗废物刺伤、擦伤，如不慎发生刺伤、擦伤等须立即采取紧急处理措施。

六、职业暴露后，向医院感染管理科报告备案，医院感染管理科应进行登记，感染科负责咨询和处置。

七、医疗废物相关工作人员须每年进行一次健康检查。

非结核分支杆菌感染控制措施

一、耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

二、消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。三、一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

四、进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。

五、医疗机构应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。

六、湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。

七、抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。

八、使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。

九、执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。

十、聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。

十一、医疗机构发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等有关规定进行报告。

气性坏疽院内感染的预防措施措施

气性坏疽是由梭状芽孢杆菌属细菌（产气荚膜杆菌是其代表）引起的急性特异性感染。是感染性疾病，而不是传染病，在皮肤健康的一般人群中，气性坏疽不会传播流行。在特定的条件下（开放的伤口被病原体污染）有很强的传染性，即在外伤病人之间或手术病人之间，容易造成“交叉感染”。因此应重视这类细菌导致的院内感染。

气性坏疽院内感染预防措施如下：

一、医务人员采取标准预防措施，做好自我防护。

二、病人应单间隔离，听诊器等医疗器械和用品单独使用。

三、诊疗器械应遵循先消毒，后清洗，再灭菌的原则。消毒可采用1000-2000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30-45min，有明显污染时应采用5000-10000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡≥60min，然后按规定清洗，灭菌。

四、物表和环境的消毒：手术室或换药室，每例患者之间应及时进行物体表面消毒，采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。终末消毒处理时采用3%过氧化氢20ml/m³喷雾或过氧乙酸1g/m³加热熏蒸（湿度70%-90%）或5%过氧乙酸2.5ml/m³喷雾（湿度20%-40%）。

五、清创或手术后的手术间应彻底消毒后再使用。

六、患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。接触患者创口分泌物的纱布、纱垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，标签注明“气性坏疽感染性废物”，按医疗废物处理。

朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环

境的消毒

一、朊病毒

（一）消毒方法

1、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

2、可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，使用后的物品浸泡于1mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃～138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min；

3、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。

4、被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。

5、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。

6、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。

7、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无危险组织污染的中度和高度危险物品，采取以下措施处理：

（1）清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；（2）除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理；

（3）采用标准消毒方法处理低度危险性物品和环境表面，可采用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。

（二）注意事项

1、当确诊患者感染朊病毒时，应告知医院感染管理及诊疗涉及的相关临床科室。培训相关人员朊病毒相关医院感染、消毒处理等知识。

2、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，使用后应立即处理，防止干燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。

3、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，不能清洗和只能低温灭菌的，宜按特殊医疗废物处理。

4、使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。

5、每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行手的清洁与消毒。

二、气性坏疽病原体

（一）消毒方法

1、伤口的消毒采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。

2、诊疗器械的消毒应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡消毒30min～45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡消毒≥60min，然后按规定清洗，灭菌。

3、物体表面的消毒手术部（室）或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用0.5%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂擦拭。

4、环境表面的消毒手术部（室）、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

5、终末消毒手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒。终末消毒可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m³气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m³加热熏蒸，湿度70%～90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m³气溶胶喷雾，湿度为20%～40%。

6、织物消毒患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。

（二）注意事项

1、患者宜使用一次性诊疗器械、器具和物品。

2、医务人员应做好职业防护，防护和隔离应遵循WS/T311的要求；接触患者时应戴一次性手套，手卫生应遵循WS/T313的要求。

3、接触患者创口分泌物的纱布、布垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，按医疗废物处理。医疗废物应遵循《医疗废物管理条例》的要求进行处置。

三、突发不明原因传染病的病原体

突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）；医务人员应做好职业防护。

埃博拉出血热的个人防护用品使用规范

一、原则：医务人员应当在标准预防的基础上，严格采取接触隔离及飞沫隔离的预防措施。

二、防护技术

（一）一般防护：适用于预检分诊及普通门（急）诊、普通病房的医务人员。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、工作时应穿工作服、戴外科口罩。

3、认真执行手卫生，必要时戴手套。

（二）一级防护：适用于发热门(急)诊的医务人员。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

3、工作时应穿一次性防护服、戴工作帽和医用防护口罩，乳胶手套、防护眼镜。

4、严格执行手卫生。

5、结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

（三）二级防护：适用于进入留观室、隔离病房的医务人员。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

3、进入隔离病房的医务人员必须戴医用防护口罩，穿防水隔离衣、防护面屏，外层手套，靴套。严格按照区域管理要求，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和手卫生与防护 穿戴防护用品应遵循的程序

清洁区进入潜在污染区：洗手→戴医用防护口罩→戴帽子→戴防护眼镜→穿一次性防护服→戴乳胶手套→进入潜在污染区

潜在污染区进入污染区：手消毒→戴防护面罩→穿防水隔离衣→戴外层手套→穿靴套→进入污染区

摘防护用品应遵循的程序：

（1）医务人员离开污染区进入潜在污染区前：手消毒→摘外层手套→手消毒→脱防水隔离衣→脱靴套→手消毒→摘防护面罩→手消毒→进入潜在污染区。用后物品分别放置于专用污物容器内。

（2）从潜在污染区进入清洁区前：手消毒→脱内层手套→手消毒→脱一次性防护服→手消毒→脱防护面镜→摘帽子→摘医用防护口罩→洗手和/或手消毒→进入清洁区。

沐浴、更衣→离开清洁区。

（四）三级防护：适用于为病人进行有创操作如给呼吸道传染病病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。

除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

隔离留观室、隔离病区必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。

埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则

一、地面、墙壁、门窗等物体表面：500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂擦拭。如遇病人排泄物和呕吐物污染，用漂白粉覆盖，待液体吸收后清理，倒入污水处理系统，再用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂擦拭环境表面。

二、空气：加强开窗通风。必要时，有人房间可用3%过氧化氢按照20ml/m³气溶胶喷雾，无人房间可用过氧乙酸按照lg/m³加热熏蒸，湿度70%～90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5m1/m³气溶胶喷雾，湿度为20%～40%

三、衣服、被褥：1000mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min，再送洗衣房清洗消毒。

四、病人的排泄物、分泌物：要及时消毒处理，每病床须设置加盖容器。按照1：1比例注入有效氯2000mg/L消毒液处理60分钟。经消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房厕所。每天消毒痰具一次。

五、体温计使用后用500mg/L的含氯制剂浸泡30分钟后干燥保存。

六、血压计、听诊器等，每次使用前、后用75%乙醇擦拭消毒。

七、压舌板采取一次性使用。

八、诊疗与护理用品：尽可能使用一次性用品，使用后均按照医疗废物处置；必须重复使用的诊疗器械、器具和物品应先采用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后，再按照常规程序放置在套蓝色袋的容器内送中心供应室集中处理。

九、标本采集：做好个人防护，标本转运应当置于符合规定的具有生物危险标签、标识、运输登记表、警告用语和提示用语的容器内，容器应置于具有防水、防破损、防渗漏、耐高温、耐高压的外包装中，主容器与外包装间填充足够的吸附材料。标本由专人、专车护送至卫生计生行政部门指定的专门实验室检验，护送过程中应当采取相应的防护措施。

十、病人尸体：病故的尸体用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂浸湿的布单严密包裹，口、鼻、耳、肛门、阴道要用浸过500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂棉球堵塞后用密封防渗漏物品双层包裹，及时火化。

十一、运输工具：车、船内外表面和空间，可用500mg/L～1000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷洒至表面湿润，作用60min。密封空间，可用过氧乙酸1g/m³加热熏蒸，湿度70%～90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m³气溶胶喷雾，湿度20%～40%

十二、医疗废物管理：按照呼吸系发热门诊医院感染管理制度中对医疗废物管理的要求。

消毒供应中心医院感染管理制度

一、周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；通风、采光良好。

二、建筑布局应分为辅助区域和工作区域。工作区域分去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区；三区划分清楚，区域间应有实际屏障，去污区和检查包装区设立人员出入缓冲间和物品通道。

三、建立健全各项规章制度：包括工作管理、消毒隔离、监测、仪器与设备管理、职业防护、质量控制过程的记录和突发事件的应急预案，并具体落实，确保医疗用品使用安全。

四、做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。消毒供应中心物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称、规格、数量、回收者等。

五、按照规定的路线由专人，用污物回收车进行回收，用具每日清洁。清点分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品回流。

六、灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。存放架必须离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5cm处储存。

七、灭菌物品存放的有效期：纺织品包装有效期为7天；医用一次性纸塑袋包装有效期为6个月（压力蒸汽灭菌）、环氧乙烷灭菌的有效期为12个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。八、一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。棉签、棉球、纱布批号改变应送微生物实验室检测。

九、做好消毒灭菌的各项监测工作。

手术室医院感染管理制度

一、根据功能和感染管理要求区域划分为洁净区和非洁净区。

二、手术室内物品必须保持清洁、整齐，物体表面无尘埃，地面无碎屑、无污迹。

三、每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。

四、不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。

五、接送病人应用交换车，并保持车辆清洁。

六、洁净手术室净化系统应在术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。

七、洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网，并有维护记录。

八、术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定处理。

九、手术人员经专用通道、更衣换鞋，戴口罩、帽子、洗手后方可进入手术间。

十、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员不得进入手术室。

十一、除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。严格限制参观人数，且按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。

十二、特殊感染手术处置要求：气性坏疽、朊毒体及突发原因不明传染病病原体感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间进行，禁止参观。手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。

十三、职业安全：遵守标准预防原则，配备医用防护口罩或眼罩等防护用品。掌握职业暴露及利器伤后紧急处理与报告制度。

重症医学科医院感染管理制度

一、进入ICU工作人员需穿工作服，戴口罩，帽子，穿鞋套或更鞋。

二、应严格执行手卫生制度。

三、患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。

四、医护人员应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒隔离知识和技能的培训。

五、感染与非感染病人分开安置，疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于经空气传播的感染，如开放性肺结核，应暂隔离于负压病房，并立即联系转院。

六、对于多重耐药菌感染的病例，应有醒目的标识，尽量隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中放置。

七、尽量减少不必要的访客探视，进入病室探视病人前和结束探视离开病室时，应洗手或用快速手消毒液消毒双手。

八、环境管理：保持空气清新，各类物表每日擦拭，有血液或体液污染时，立即使用消毒剂擦拭，各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置。

九、每日清洁消毒应按顺序进行：从值班室、办公室、治疗室、病房、走廊。

新生儿科医院感染管理制度

一、工作人员身体健康，无传染病，定期进行健康体检。

二、凡患有急性呼吸道感染、胃肠炎、皮肤渗出性病灶等，应离岗或调岗。

三、严格执行探视制度，探视者洗手或手消毒后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

四、环境管理：母婴室环境清洁、空气清新、通风良好，室内温度保持在24-26℃，湿度50%-60%。

五、每日用消毒液擦拭室内物体表面。

六、每月对使用中的消毒液、物体表面和医护人员手卫生等进行微生物监测。

七、为婴儿哺乳前应洗手，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独消毒灭菌，以防交叉感染。

八、婴儿用眼药水、扑粉、浴液、浴巾及治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时应严格执行分组护理的隔离技术。

九、所有人在接触每个婴儿前后均需认真洗手或快速手消毒剂进行消毒。

十、新生儿出院后，床单位、保温箱等应进行终末消毒。血液净化中心医院感染管理制度

一、布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。

二、医护人员进入血液净化室应着清洁工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。

三、严格执行《医务人员手卫生规范》。

四、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。

五、在进行首次透析、转院透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，传染患者透析在隔离专区内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。

六、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。

七、保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，每日用空气消毒机消毒空气2小时，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。

八、保持透析室地面、桌面等物体表面清洁、干燥，每日每班进行消毒；透析机表面每机每次进行消毒；有可见污染时及时用消毒液擦拭，床单及被套一人一更换。

九、每透析一人次应根据透析机的型号和要求对透析机进行清洗消毒。

十、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对内毒素进行检测并保存记录。

十一、禁止一次性使用的透析器、管路等重复使用。

十二、定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。

十三、定期对水处理系统进行维护与消毒并有记录。

十四、对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。

十五、医疗废物管理：按照医疗废物管理规范执行。

内镜室医院感染管理制度

一、内镜室设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室、消毒储存柜等，并保持室内通风良好。

二、不同部位内镜的诊疗工作必须分室进行；不同部位内镜的清洗消毒设备必须分开。

三、内镜及附件用后应严格按照规范进行清洗、消毒。

四、进入人体消化道、呼吸道或粘膜的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等，必须达到高水平消毒。胃镜、肠镜、十二指肠镜用2%碱性戊二醛浸泡消毒不得少于10分钟；支气管镜不得少于20分钟；结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜不得少于45分钟。消毒后用流动水充分冲洗，支气管镜冲洗后还需干燥。

五、凡进入人体无菌组织或穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌；根据其特点采用压力蒸汽灭菌或低温灭菌。

六、每日诊疗工作结束，内镜浸泡消毒时间应延长至30分钟。必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。

七、内镜室应做好清洗消毒登记工作，登记包括病人姓名、内镜编号、清洗起止时间、消毒起止时间、操作起止时间及操作人员姓名。

八、操作和清洗内镜时应穿防渗围裙或外衣，戴橡胶手套，配备防护眼镜或面罩。

九、消毒灭菌效果监测：每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，消毒剂若低于有效浓度应立即更换。

十、每月对消毒后内镜进行细菌学监测。

介入室医院感染管理制度

一、建筑布局：布局合理，洁污分开。物品按照无菌、清洁、污染分开有序摆放。

二、人员管理：凡进入室内的工作人员，必须更换专用的衣、裤、帽、口罩、鞋，帽子必须盖住头发，外出时应更换外出鞋，穿外出衣。手术完毕后，衣裤、口罩等须放到指定地点。

三、医护人员应严格无菌操作，操作前应进行外科手消毒。

四、医护人员应做好自身防护。

五、各类物品消毒灭菌符合国家规范。

六、室内应保持清洁、整齐、干燥。

七、遵守一次性使用无菌器械用品的相关管理规定，产品证照齐全。

八、耗材按照相关要求进行管理，一次性使用耗材禁止重复使用。

九、可复用的器材、器具的清洁、清洗消毒灭菌由消毒供应中心统一集中规范处理。

十、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。