二甲复审应知应会手册

第一篇：二甲复审应知应会手册

医院“二甲”评审职工应知应会

目

录

第一章

等级医院评审相关政策……………………………………………… 第二章

等级医院评审方法……………………………………………………… 第三章

员工如何应对检查…………………………………………………..….第四章

医务人员重点记忆的内容………………………………………….第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法（追踪法）

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、重点是质量控制和质量改进。

三、关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。

四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

五、追踪检查法的操作：

（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；

（3）以开放式的问题发问；

（4）了解制度、流程与实际操作过程；

（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。

六、系统追踪

（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；

（3）深入一线工作人员，了解每一个一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

七、追踪过程

（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；

（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人 医院“二甲”评审职工应知应会

员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

八、追踪评价方法学

（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。

（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

九、重点实地部门

访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。

十、追踪方法学应用的意义

（1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程

（2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式（3）医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、联动维持高标准状态。

第三章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者的提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位臵，5-10秒要提供。医院“二甲”评审职工应知应会

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。

三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握七步洗手法。

第四章、医务人员重点记忆的内容

核心制度；主动上报不良事件程序；危急值的报告与处臵；特殊病例的管理规定（非计划再手术、住院超过30天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。

一、患者安全目标的内容：

1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2、最大限度减少诊疗操作错误。

3、努力提高检查，用药的安全性。

4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

5、严防意外受伤及其他医源性损害。

6、鼓励主动报告医院隐患与不良事件。

7、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。

8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误。

9、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

10、建立临床医技科室“危急值”报告制度。

11、防范与减少患者跌倒事件发生。

12、防范与减少患者压疮发生。

13、鼓励患者参与医疗安全。

二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施：

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。推广请病人说出自己名字，再确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，医院“二甲”评审职工应知应会

作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标示制度。对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。

三、严格执行诊疗常规及操作规程

1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。

2、对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。

3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。

4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。

5、建立健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。

6、开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批。

7、严格执行手术分级管理。

8、围手术期管理措施到位。

9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。

四、如何提高患者用药的安全性？

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放臵。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放臵，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

（二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、医院“二甲”评审职工应知应会

治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并记入病程记录。

（三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

（四）认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

3、住院病人离院回家要请假，请假条要规范存放。

（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复诵一遍，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶及液体瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

（六）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

六、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。

5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处臵预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。

8、要建立医疗安全责任追究制度。

9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

七、我院医疗投诉或纠纷处臵程序

1、医疗投诉发生后，科室应立即向医务科等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。医院“二甲”评审职工应知应会

3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。

7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。

八、患者知情同意权

是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。

九、主动邀请患者参与医疗安全活动，鼓励患者行使自己的权利的具体要求

1、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。

2、采用多种形式，针对患者的疾病和诊疗信息，对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

3、医务人员应主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，进行诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，并请患者或家属参与诊疗部位的确认。尤其是患者在接受特殊检查（治疗）、有创操作前要告知其目的和风险，进行知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。

4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。

5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。

7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。

8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。

10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。医院“二甲”评审职工应知应会

十、患者有哪些权益？

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。

十一、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。

十二、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。

十三、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

4、对异性患者实施隐私处处臵时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处臵时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处臵等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

十四、“医患沟通”的三个层面

1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。医院“二甲”评审职工应知应会

2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

十五、医患沟通的技巧

1、基本要求

尊重、诚信、同情、耐心

2、一个技巧

倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句。

3、二个掌握

掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。

4、三个留意

留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

5、四个避免

避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

十六、医患沟通的方法

1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。

2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

十七、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施

1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作。

2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。

3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十八、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。医院“二甲”评审职工应知应会

3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科、夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

十九、我院急诊绿色通道救治范围

（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；

（四）宫外孕大出血、产科大出血等；

（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；

（六）“三无”人员指无姓名（不知姓名）、无近亲属、无治疗经费，就诊时也在绿色通道管理范畴内。

二十、我院危重患者抢救制度 二

十一、入院制度 二

十二、出院制度 二

十三、转科制度 二

十四、转院制度

二十五、医嘱查对制度

二十六、服药、注射、输液查对制度的内容 二

十七、输血查对制度的内容 二

十八、手术室查对制度的内容 二

十九、药房查对制度的内容 三

十、检验科查对制度的内容 三

十一、病理科查对制度的内容

三

十二、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容 三

十三、理疗科查对制度的内容 三

十四、消毒供应室查对制度的内容 三

十五、“危急值”的定义

三

十六、医技科室的“危急值”报告程序 医院“二甲”评审职工应知应会

1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

3、记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。三

十七、临床科室的“危急值”报告程序

1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。

三

十八、医疗安全（不良）事件定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。三

十九、医疗安全（不良）事件上报原则

1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。

2．非惩罚性（或激励性）：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。

3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。医院“二甲”评审职工应知应会

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十、我院医疗（安全）不良事件划分类别

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。四

十一、医疗安全（不良）事件主管部门及职责

医务科：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。四

十二、各职能部门规口受理医疗安全（不良）事件分类

1、医务科：负责收集、处理由临床、医技科室上报的与诊疗检查活动有关的医疗安全（不良）事件。

2、护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全（不良）事件。

3、院感办：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全（不良）事件。

4、药剂科：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的医疗安全（不良）事件。

5、设备科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全（不良）事件。

6、总务科：负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的医疗安全（不良）事件。

7、保卫科：负责收集、处理医院治安与消防方面的医疗安全（不良）事件。四

十三、医疗（安全）不良事件报告、处理流程

1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告相应职能科室。

2、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告对口职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。医院“二甲”评审职工应知应会

3、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

4、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

5、医保科是我院医疗（安全）不良事件报告统一管理部门，各职能科室是具体不良事件受理部门。

四

十四、医院应向患者公开那些院务主要内容？

1、收费信息

A、住院病人实行费用“每日清”制度，医院每天通过适当方式向患者提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或者提供费用查询服务，出院时提供总费用清单。B、为门诊患者提供费用清单。

2、按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或者复制服务。四

十五、我院投诉途径与渠道

1、医院投诉监督电话、医院公众场所的意见投诉箱、各部门、科室意见薄（本）、投诉接待室。

2、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理非工作日投诉。

3、督查科统一受理，其它职能科室受理职权范围内的投诉。

4、首诉负责，先受理，再协调处臵。四

十六、接待患者投诉注意事项

1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。

2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。

3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。

4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。

5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。

6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。

7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。

8、表示对投诉者的感谢，感谢他为医院带来的经验，帮助医院改善不足。

9、将投诉过程记入《人民医院投诉受理登记表》，以便日后跟踪服务，总结经验。

四

十七、重大投诉的范畴：

1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果者；或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者；

2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者； 医院“二甲”评审职工应知应会

3、服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉；

4、严重违反医德医风规定造成的投诉；

5、非医疗因素导致的不良后果（如患者滑倒致骨折、触电、自杀）；

6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。四

十八、医疗事故的定义

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。五

十二、医疗事故的分级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。四

十九、手术安全核对如何进行？目的是什么？（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作；（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

五

十、实施手术安全核查的内容及流程

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。五

十一、手术切口清洁程度分类

分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）医院“二甲”评审职工应知应会

五

十二、麻醉病人分级（ASA分级）

第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官均无器质性病变； 第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段； 第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命； 第VI级：确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植术。五

十三、重大手术界定及手术权限

（1）重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术、新项目手术及其它特殊手术。

（2）副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

五

十四、手术分级

(1)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通手术。(2)二级手术：手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。(3)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂的手术。

(4)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的重大手术。五

十五、医师手术权限分级

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成新技术、新项目的手术。五

十六、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？

（1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。（2）讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。五

十七、院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 普通会诊：48小时；急会诊10分钟。五

十八、术前讨论的病例选择

1、所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

2、有以下情况的必须进行术前讨论： II级及以上的所有手术均进行术前讨论。五

十九、多学科诊疗会诊范畴

下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：

1、临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者； 医院“二甲”评审职工应知应会

2、特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。

3、恶性肿瘤患者；

4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；

5、出现严重并发症的病例；

6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。六

十、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容

1、不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。

2、不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。

3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质量管理工作。

4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。六

十一、处方书写必须符合下列规则：

（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方只限于一名患者的用药。

（三）处方一般用黑色或蓝黑墨水书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。

（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

（八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（十一）处方医师的签名式样必须与在医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。六

十二、医疗技术中止应用的范围：

1、项目主要负责人因某种原因离开岗位，其他专业人员不能完全胜任该项技术操作；

2、项目主要设备仪器损坏，尚未添臵新设备仪器；

3、项目辅助设备仪器损坏，且无同样功能的替代设备仪器；

4、项目在实施过程中，经济效益和社会效益不显著；

5、项目在实施过程中存在重大风险和安全隐患，六

十三、医疗技术的定义 医院“二甲”评审职工应知应会

是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。六

十四、医疗技术的分类

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

（一）涉及重大伦理问题；

（二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

六

十五、立即停止医疗技术临床应用的情形：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

5、该项医疗技术存在伦理缺陷；

6、该项医疗技术临床应用效果不确切；

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。六

十六、医疗技术损害处臵步骤

1、立即消除致害因素 医院“二甲”评审职工应知应会

2、迅速采取补救措施

3、尽快报告有关领导

4、组织会诊协同抢救

5、迅速收集并妥善保管有关原始证据

6、加强沟通，及时反馈

7、积极配合，听从指挥，统一协调

8、及时报告卫生行政主管部门

9、全面检查、总结教训

10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备

11、维护医疗秩序保护医院设施

12、加强药品等器材的评估

六

十七、医疗技术风险预警的目的及范围

1、目的：及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。

2、范围：医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。六

十八、高风险技术操作的许可授权范围：

包括所有进行本诊疗操作的执业医师和注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。换言之，高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。六

十九、何为急诊手术？

是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。

七

十、何为特急手术？ 医院“二甲”评审职工应知应会

是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

七

十一、手术病人术后监测要求

1、体位 术后病人的体位安臵，务必做到轻柔缓慢，协调一般，保障病人气道通畅，注意保护各种体腔引流管。合适的体位，有利于病人呼吸和循环等功能的发挥。

2、监护 合理的术后监护是及时了解术后病情变化和治疗反应的重要保证。（1）生命体征 每15～30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳，随后的监护频率取决于手术情况和病从在苏醒时的情况。

（2）中心静脉 如果手术中有大量失血或体液丢失，在手术后早期就监测中心静脉压。

（3）体液平衡 对于中等及较大的手术，术后要继续详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。

（4）其它监护项目 根据不同原发病以及不同的手术情况而定。

3、活动

术后的活动量应根据病人的耐受程度，逐步增加。在病人已清醒，麻醉作用消失后，尽早鼓励和协助病人在床上活动。

4、饮食和输液

（1）非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的反应决定。

（2）腹部手术 尤其是胃肠道手术后，一般禁食24～48小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可开始从流质饮食逐步过渡到普通饮食。

5、引流物的处理 引流物的种类繁多，常用的有烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等。

6、缝线拆除和切口的愈合记录 缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。七

十二、非计划再次手术的定义

是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。七

十三、床位超负荷或医疗设施有限时的处理制度

1、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突 医院“二甲”评审职工应知应会

2、合理加床，重视诊区环境，有效利用病区空间。

3、妥善安排好加床患者需要的各种物品

4、保证好加床患者的医护人员配备

5、加快床位周转

6、严格规范诊疗行为

7、及时进行辅助检查 七

十四、患者病情分级：

一级：（濒危病人）

1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。

2.处理：进入绿色通道和抢救室。

3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。二级：（危重病人）

1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。

2.处理：诊室优先就诊。

3.目标反应时间：<10分钟。即在10分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95％的病人。

三级：（急症病人）

1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。

2.处理：候诊区候诊。

3.目标反应时间：<15分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。四级：（非急症病人）

1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。2.处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。

3.目标反应时间：<30分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。七

十五、医院“二甲”评审职工应知应会

我院在实施双向转诊中的职责

l、负责向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心和社区居民推荐医院专家，承担社区医疗顾问。

2、负责接诊社区卫生服务中心转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。

3、社区卫生服务中心如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。急诊科负责双向转诊首次接诊工作,并认真填写《双向转诊登记表》,可以追踪到患者，便于随访。

4、根据病情，医院认定确能转回社区的病人，转出科室把关，科室应安排副主任医师以上的负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。

5、加强与乡镇卫生院及社区卫生服务中心的沟通，及时总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善乡镇卫生院及社区卫生服务双向转诊工作。

七

十六、双向转诊的上转条件

1、临床各科急危重症，社区卫生服务机构、乡镇卫生院难以实施有效的救治病例。

2、不能确诊的疑难复杂病例。

3、重大伤亡事件中，处臵能力受限的病例。

4、疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。

5、需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。

6、其它因技术、设备条件限制不能处臵的病例。

七

十七、医疗安全预警范围

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。

七

十八、卫生部颁发的医疗机构和医务人员“八不准”的内容？ 1.医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；

2.医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库；

3.医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；

4.医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业和人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；

5.医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械 医院“二甲”评审职工应知应会

等收取回扣或提成；

6.医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费和提高标准加收费用；

7.医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购、合理使用；

8.医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

七

十九、医师在执业活动中享有哪些权利？

（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处臵、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；

（二）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；

（三）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；

（四）参加专业培训，接受继续医学教育；

（五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；

（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。

八

十、医师在执业活动中必须履行哪些义务？

（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。八

十一、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料？

门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。八

十二、医疗机构不得提出会诊邀请的情形：

（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；

（三）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。

八

十三、医疗机构应当在１２小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为？

（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故； 医院“二甲”评审职工应知应会

（二）导致３人以上人身损害后果；

（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

八

十四、医疗事故处理途径有哪些？

（1）医患双方共同协商解决；（2）卫生行政部门调解；（3）向法院起诉。八

十五、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理？（1）医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；（2）需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；（3）疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

八

十六、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式？

应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

八

十七、卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形：

（一）在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的；

（二）在医疗机构内寻衅滋事的；

（三）非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的；

（四）侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的；

（五）在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的；

（六）倒卖医疗机构挂号凭证的；

（七）其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。八

十八、不属于医疗事故的情形：

（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的； 医院“二甲”评审职工应知应会

（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

（四）无过错输血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。

第二篇：二甲复审应知应会手册

医院工作人员共同行为规范

一、医院工作人员应以救死扶伤、防病治病、实行社会主义、人道主义、全心全意为人民身心健康服务为己任，热爱本业，忠于职守，严格遵守《医德规范》。

二、准时到岗，不擅自离岗。不在上班时间从事与本职工作无关的事。

三、着装规范、整洁，仪表端庄，佩戴胸卡。

四、接待患者热情，做到语言文明、礼貌待人、态度诚恳，一视同仁。对患者有问必答，有呼必到，帮助患者排忧解难，急患者所急。

五、刻苦钻研，虚心好学，努力提高业务技术水平。

六、同事之间团结协作，互相尊重，互相支持，自觉维护集体荣誉。对待兄弟科室、兄弟医院要谦虚谨慎，互帮互学。

七、严格执行医院规章制度和各项操作规程，对工作精益求精，对患者高度负责。爱护仪器设备及一切公共财物。

八、遵纪守法，廉洁奉公，加强修养，自尊自重。不以工作之便谋私，不勒索患者钱财。谢绝患者宴请、馈赠，拒收“回扣”和“红包”。

九、文明用语：同志、您好，请进，请坐，请安静，请拿好，请放心，请稍等，请先回，您慢走，对不起，需要我帮您吗?不客气，谢谢，再见。

十、服务忌语：不知道!办不了!着什么急!没准儿!等着吧!麻烦!别嚷了!找领导去!出去!你管不着!

18项医疗核心制度口诀：

打油诗顺口溜：会接新病人，首查三血急，手术危亡时，药护难安全！

十八项核心制度(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。

(4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。

拓展阅读：也可以这样教你巧记18项医疗核心制度

1、有个病人来了(1.首诊负责制)，2、有点重，请上级一起看(2.三级查房制度)，3、上级也觉得重，请其它科一起看(3.会诊制度)，4、大家都觉得很重，是个疑难病人(4.疑难危重病历讨论制度)，5、大家商量一下，要抢救啊(5.急危重病人抢救制度)，6、要手术啊，谁做(6.手术分级管理制度)，7、怎么做(7.术前讨论制度)，8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科(8.新技术、新项目准入制度)

9、常规备血(9.临床用血审核制度)，10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌药物分级管理制度)，11、护士姐姐来打针(11.查对制度)，12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术(12.手术安全核查制度)，13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊?(13.分级护理制度)，14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊!(14.危急值报告制度)，15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊!遗憾的是病人还是挂了(15.死亡病历讨论制度)，16、这个时候天亮了，交班了(16.值班和交接班制度)，17、交完班还得写病历(17.病历书写规范和管理制度)，18、看看病历是否保存了(18.信息安全管理制度)。

(一)医院管理相关知识

1、评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。

2、核心理念：持续改进，以病人为中心，通过提高医疗质量、保障医疗安全、提升管理水平、优化工作流程等手段，最大化患者利益。

3、医院评审的内涵：以评促改、以评促建、评改结合、注重内涵。

4、职代会的组织原则是：民主集中制。

5、院务公开包括：向社会公开、向病人公开、向职工公开三部分内容。(1)向社会公开的内容：医院概况、医院环境、行风建设情况、医疗服务信息、便民服务等。

(2)向病人公开的内容：服务告知、服务价格和收费等。

(3)向内部职工公开的主要内容：医院重大决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职工关注的相关信息。

(4)我院院务公开的渠道和途径有：职代会、中干会、职能科室例会、临床科主任会议、护长会议，科早会、电子显示屏、触摸屏、公示栏、宣传栏、各类座谈

会、文件、简报等。

6、我院目前承担的指令性任务项目：帮助社区卫生服务中心开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

7、预约挂号方式：电话、网络、现场。

8、医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止?(1)对待患者态度和蔼、亲切自然、耐心细致、热情周到、举止文明。语言温和、清晰、亲切、易懂。

(2)使用尊称：如：同志、老同志、先生、女士、老师、师傅、大爷、大妈、小朋友等。

(3)使用文明语言，如您好、对不起、不客气、谢谢、请进、请讲、请稍后、请坐、再见、您需要帮助吗、请问您哪里不舒服、请配合一下、谢谢合作、祝您早日康复、您慢走、请多提宝贵意见等。

(4)服务用语做到“六不讲”，即不讲生硬唐突语、不讲讽刺挖苦语、不讲损害患者人格语、不讲损害患者自尊语、不讲庸俗口头语、不叫推诿糊弄语。

(5)禁用不知道、不清楚、不是我负责、不行、我不管这事、我没办法等生硬冷淡的言辞用语。(二)核心词汇

1、三重一大事项

一一(重大决策事项、重要人事任免、重大项目投资、重大资金使用)必须经医院集体讨论。

2、医德规范

医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。医德规范如下：

(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

(2)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

(3)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

(4)

3、卫生部。八不准。

(1)医疗机构和科室不准实行药品、仪器检査、化验检査及其他医学检查等开单提成办法。

(2)医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准私立小金库。

(3)医务人员在医疗服务过程中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。(4)医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

(5)医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

(6)医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目或提高标准加收费用。

(7)医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药必须按照合同采购，合理使用。

(8)医疗机构不得使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

4、平安医院。九点要求

一一要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业内立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。

一一要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

一一要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

一一要增强医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。

一一要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

一一要做好预约诊疗服务。各地要拓展提供预约诊疗服务的途径运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院病就诊更加方便。一一要建立医院医疗纠纷应急处理机制预案。充分和有关部门共协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。

一一要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

一一要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

5、卫生部条禁令。

(1)严禁收受回扣

(2)严禁索要、收受红包。(3)严禁私自外出会诊

(4)严禁出具虚假医学证明文件。

(5)严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠(6)严禁开单提成

(7)严禁公立医疗机构对外租赁承包(8)严禁聘用非卫生技术人员行医(9)严禁发布虚假医疗广告

(10)严禁使用未经批准、不合格的医疗器材设备或假劣药品

6、患者十大安全目标(1)正确识别患者身份。(2)强化手术安全核查。(3)确保用药安全。(4)减少医院相关性感染。(5)落实临床“危急值”管理制度。(6)加强医务人员有效沟通。(7)防范与减少意外伤害。(8)鼓励患者参与患者而安全。(9)主动报告患者安全事件。

(10)加强医学装备及信息系统安全管理。

7、优质护理服务目标和内涵

优质护理服务目标达到：患者满意、护士满意、医生满意、群众满意、社会满意、政府满意。

优质护理服务内涵：改模式，重临床，建机制，促专业。

(三)员工如何应对检查

(1)如何应对检查者得提问

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说二遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说《我去査一下再回复您》

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策

6.在回答检查者的问题时，这是我们遵守的标准。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有下面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

(2)模拟案例的检查应对

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。、3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检査结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说材呼吸机正常，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检査出者《患者血压异常》一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7，案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8.会诊医务人员到场，要大声说。我是× ×科会诊医生，我已到达。并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10.口头医嘱要复述，操作完成要报告材× ×医生(护士)，× ×已完成。

11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

(3)如何应对评审专家的文件审查

1，科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审査时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

(4)迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核 6.接受对领导、医院现状的满意度调査，保证满意度多95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。

医院概况

XXX医院始建于XXX年，是XXX地区一所集医疗、预防、保健、康复、教学、科研为一体的二级甲等综合性公立医院。近年来，该院先后被评为“爱婴医院”。二级甲等医院“免费婚检孕检定点单位”；具有职业病体检资质；是XX省普通高等院校教学医院；医院的XX科是XX市“十三五”特色专科。

医院现有职工XXX人，其中卫生专业技术XXX人，高级职称XXX人，中级职称XXX人，其中博士X人，硕士研究生X人。医院占地X万多平方米、建筑

面积约X万平方米、核定床位XXX张，开放床位XXX张，可满足每日门急诊量XXX人次。

医院地址:XXXXXXXXX 网址 www.xiexiebang.com 电话 XXXXXXXXXXXXX 传真 XXXXXXXXXXXXX 急救电话120投诉电话

(二)医院文化及规划

医院院训：厚德精医，严谨博学 医院宗旨：救死扶伤，服务社会 医院院风：开拓创新，团结奉献

医院愿景与目标：打造中山市知名度高，群众满意的区域性、学习型中心医院

医院功能与任务(一)医疗服务

1、承担区域范围内常见病、多发病的诊治任务抢救急危重症和诊治疑难杂症接受下级医疗卫生机构的转诊在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。

2、积极承担突发公共卫生事件的应急处置和灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤、病员进行院内急救和救治。

3、承担意外突发事故的急救、预防、保健和康复医疗服务工作(二)教学科研

1、承担学院校的临床教学和实习任务，培养医学人才，并接纳基层

2、承担医学院校的临床教辜和实习任务，培养医学人才，并接纳基层医疗机构专业技术人员进修任务

3、承担省、市级科研课题研究和继续医学教育工作。

(三)预防保健

1、开展健康教育

2，指导社区开展预防保健工作(四)业务技术指导

与社区卫生服务中心建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

(五)完成镇政府及上级卫生主管部门交办的其它工作任务。

四·十八项医疗核心制度

医疗质量安全核心制度指：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制信息安全管理制度等。

如

(一)首诊负责制度

第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊科室在接危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时相关科室会诊，根据会诊情况作进二步处置。

首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和理，并认真记录病历，并按照交接班制度做好交接班工作。

(二)三级医师查房制度

查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危者入院后当天要有上级医师查房夜间病重者入院后，次日要有上级师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医查房记录，1、三级医师查房规定

每周查房1-2次，应由关人员参加。

2、二级医师查房规定

一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房时间不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加

3、一级医师查房规定

对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视二次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

(三)疑难病例病例讨论制度

入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

(四)会诊制度

急会诊10分钟内到位。抢救病例电话随叫随到，普通会诊48小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行院外会诊制度。

(五)急危重患者抢救制度

抢救工作一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持。科主任、正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或上级医师。特殊患者需跨科协同抢救，应及时联络协同科室并报医务科，抢救过程严格执行口头医嘱制度、交接班制度和查对制度。

(六)手术分级管理制度

手术者符合分级管理要求，重大疑难、的由科室讨论后报医务科审批。

各专业手术分类见《手术分级目录》

(七)术前讨论制度 一、二、三类手术由治疗组讨论，四类手术或手术难度较大、涉及多学科、毁损、新开展的手术、非计划再次手术需组织全科讨论并记录。

(八)死亡病例讨论制度

病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和死亡病例讨论记录本中。

(九)查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应査对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行°三查七对。操作前、操作中、操作后对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三査八对制度，确保输血安全。

一、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷科和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检发送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签(药袋)与处方内容是否相符查对药品有无变质，是否超过有效高危、特殊、致残及新开展期查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同査对科别、病房、床号、姓名、血型，交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要査对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，査对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，査对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，査对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检査时，査对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)

1、检査时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检査结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要査验化学指示卡是否达标。

(十)病历书写与管理制度

1.入院记录需在入院后24小时内完成 2.首次病程记录需在入院8小时内完成 3.入院诊断需在入院后48小时内完成

4.日常病程记录记录时间应当具体到分钟；病危患者随时书写病记录，每天至少一次；病重患者至少每2天记录一次病程记录；病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录；新入院、术后患者连记3天病程；开具新医嘱或有辅助检查、有创操作的患者，需要当天病程记录 5.手术记录需在术后24小时内完成

6，术后首次病程记录需手术医师在术后即时完成

7，转出记录应在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成

8，出院记录在出院医嘱开具后24小时内完成。出院记录内容完整，有经治医师签名。

9.电子病历打印版必须有医师的手写签名，手写签名与电子签名相一致。

(十一)医师值班交接班制度

科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。

十二)分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。依据患者病情和自理能力分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

符合以下情况之一的患者，可以确定为特级护理(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者

(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

符合以下情况之一的患者，可以确定为一级护理(1)病情趋向稳定的重症患者

(2)病情不稳定或随时可能发生病情变化的患者(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者

(4)自理能力重度依赖的患者。

符合以下情况之一的患者，可以确定为二级护理

(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。

(十三)新技术准入制度

实施者需填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科，经学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

十四、临床“危急值”报告制度

“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏高较大，可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值。各医技科室(医学影像科、B超、心电图、内窥镜等)全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的。危急值。范围及其临床意义，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录，临床科室在接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值，报告结果和采取的诊治措施。

(十五)抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理”限制使用“的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格医师开具处方(医嘱)。”

特殊使用“的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

(十六)手术安全核查制度

手术安全核査是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核査的工作。

(十七)临床用血安全管理审批制度

临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。临床用血符合指征 Hb< 100g/L, 且HC1 <30%.(十八)信息安全管理制度

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

六·医疗质量相关知识点

1、医疗质量定义指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人

员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量管理指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

2、医疗质量分类

(1)基础质量：指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。

(2)环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理。(3)终末质量：即治愈率、好转率、病死率、诊断符合率、抢救成功管理。

3、知晓本科室医疗质量与安全管理小组成员，其中科室主任是小组第一责任人。知晓本科室质量与安全管理工作计划、工作内容。

4、知晓医疗质量管理委员会、质控科和科室三级质控网络。

5、医疗质量的关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。(根据二甲支撑材料4.2.1.2)

6、医疗质量重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。(根据二甲支撑材料4.2.1.2)

7、医院质量考核主要分哪些方面医疗、护理、科教、院感、医保病案、药剂、核心制度。

8、知晓基本急救知识及本科室危急重症患者的抢救措施与流程。

9、知晓本科室诊疗规范和常规操作指南，并严格执行。

10、医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全管理委员会伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会输血管理委员会、护理质量管理委员会等。

11、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序

(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

(2)手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明征得患方同意并签署知情同意书。

(4)手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，用的风险和利弊及其他可选择办法等。

12、手术质量管理的数据库内容包括

(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数(2)手术后并发症例数。

(3)手术后感染例数(按切口类别)的要求分类。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。

13、知晓住院时间超过30天、非计划再次手术、手术安全核查等专项工作的工作流程。

14、医院质量管理常用工具和技能(重点内容必须掌握)医疗质量管理工具指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用措施、方法和手段，如全面质量管理(Tqc)·质量环(PDCA循环)、品管圈(Qcc)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

常用技能鱼骨图、甘特图、排列图、趋势图、流程图、散点图等

附医院质量管理常用工具

1.全面质量管理(TQC)是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。在全面质量管理中，质量这个概念和全部管理目标的实现有关。

2.pDCA：反映了质量管理活动的规律。其中P(Plan)表示计划；D(Do)表示执行C(check)表示检查A(Action)表示处理。每完成一次计划(P)、执行(D)·检査(C)·提出改进意见(A)即完成个pDcA循环，是提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过二次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环二次，质量水平和管理水平均提高二步，促使医疗、护理等质量持续改进。

3.品管圈品管圈就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体(又称Qc小组)，然后全体合作、集思广益，按照二定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。它是二种比较活泼的质量管理形式。

品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。

4.疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价：是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。

5.单病种管理单病种管理又称临床路径，是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院按一定模式接受治疗护理它是针对某种疾

病(或手术)，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化诊疗护理流程(临床路径表)，其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的医院服务，以控制诊疗质量和经戔是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式。

是由医生护士与其他人员对一特定的疾病，做最适当的有顺序和时间性的计划安挑以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量，临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。

七、抗菌药物专项整治

1、《抗菌药物临床应用管理办法》 答，2012年8月1日起施行。

2、抗菌药物治疗性应用基本原则? 答(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；

(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物(3)按药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定；

3、抗菌药物处方权如何取得? 医师经抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权。

4、接受清洁手术者外科预防用抗菌药物给药方法? 答：接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前o.5小时，肌注在术前0.5～1小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(〉1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。

抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(〈2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。

5、接受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间? 答：24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。

6、清洁(I类切口)手术一般不预防使用抗菌药物，何种情况下可依据考虑选择预防用药？

答：清洁手术如手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：

手术范围大、时间长、污染机会增加

手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者 异物植入手术

高龄、或免疫缺陷者等高危人群。

7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间应为多长? 答：不超过24小时

8、卫生部抗菌药物专项整治要求：住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例各为多少？

答：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

9、卫生部抗菌药物专项整治要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌药物使用强度控制指标? 答：抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

10.2012年卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知中对临时采购本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物要求为? 答：同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次

11、抗菌药物的高、低限治疗剂量范围如何选择? 答：治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

12、二级医院抗菌药物品种数量是多少? 答：原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。

13、抗菌药物临床应用如何实行分级管理? 答：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分 为三级非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下

(1)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

(2)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物

(3)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物 a，具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物 b.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 c.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物 d.价格昂贵的抗菌药物。

14、氟喹诺酮类药物临床应用如何掌握?

答(1)氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。

(2)其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

(3)严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

(4)对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

15、医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，应当采取何种措施

答(1)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员

(2)主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药

(3)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用(4)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

16、抗菌药物处方点评要求每月对多少医师处方进行点评? 答：对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

八、处方管理

1、什么是处方

本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿生日、月龄，必要时开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过五种药品。

医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一股不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛急者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为二次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量其他剂型，每张处方不得超过3日常用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量其他剂型，每张处方不得超过7日常用量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶处方为一次用量，仅限于医疗机构内使用医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导药士从事处方调配工作药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括a、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定b、处方用药与临床诊断的相符性c剂量、用法的正确性d、选用剂型与给药途径的合理性e、是否有重复给药现象f、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌g、其它用药不适宜情况药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

九·药事管理

1、什么是假药

答有下列情形之一的，为假药

(1)药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的(2)以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处

(1)国务院药品监督管理部门规定禁止使用的

(2)依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的

(3)变质的

(4)被污染的

(5)使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的

(6)所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。

2、什么是劣药

答：药品成份的含量不符合国家药品标准的，之一的药品，按劣药论处

(1)未标明有效期或者更改有效期的(2)不注明或者更改生产批号的(3)超过有效期的

(4)直接接触药品的包装材料和容器未经批准的(5)擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的(6)其他不符合药品标准规定的。

3、什么是药品

答药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。

4、药品类易致毒化学品品种目录

(1)麦角酸(2)麦角胺(3)麦角新碱(4)麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质。

5、麻醉药品及一类精神药品使用红处方，二类精神药品使用右上角注有”精二“字样的白处方药品名按本院药典维护的通用名开具，如盐酸哌替啶不要写为习惯用名杜冷丁，并注明剂型与规格。第二类精神药品处方二般不得超过7日常用量，用于慢性精神疾病需长期治疗时，处方用量可适当延长，但最长不得超过30日常用量，同时医生必须签名并注明理由。

7、什么是危害药品

答危害药品是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或者对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药物和细胞毒药物。

8、药品损害和用药错误的定义

答：药品损害：是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。用药错误：是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药错误。

9、第一类精神药品时需要办理哪些手续? 答：建立专用病历，统一编号，并留存患者身份证复印件，签署知情同意书。专用病历由医院保管。

10、高警示药品的定义和分类

高警示药品定义高警示药品即通常所说的高危药品，是指那些少数特定的、若使用错误会对患者造成严重伤害基至死亡的药物，本院的高警示药品包括高浓度电解质制剂、全麻药、肌肉松弛剂、细胞毒性药物、抗凝血药及其他特殊品种。高警示药品采用A、B、C三级的分级管理模式。其中A级高警示药品是最高级别管理，一旦用药错误，患者死亡风险最高的药品，必须重点管理和监护。B级使用频率较高，一旦用药错误，一会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。c级高警示药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，似铬患者造成伤害的风险等级较B级低。

11、哪些药品需要召回? 答：发现存在或可能存在质量问题的药品

发生药品不良反应或不良事件的药品可根据调查情况需要对药品进行召回

12、我院发生药品不良反应报告如何报告?

答：药品不良反应报告、处理程序

医务人员发现药品不良反应/事件，应暂时停药、发现人应及时通过本院药品不良反应监测系统网络或纸质填写《药品不良反应/事件报告表》上报至药剂科（电话XXX到临床核实报告情况。

13、发现用药错误时如何报告? 由发现用药错误的医务人员登记填写用药错误报表，医生用药错误应上报医务科，护士用药错误上报护理部，药学人员用药错误上报药剂科

14、药品不良反应的几个定义

(1)药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

(2)药品不良反应报告和监测，评价和控制的过程。

(3)严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应。

a，导致死亡 b，危及生命

c.致癌、致畸、致出生缺陷

d，导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 e.导致住院或者住院时间延长

f.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

(4)新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质工程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

(5)药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急

处置的事件。

十输血管理

1、如何进行临床输血申请? 答经治医师应逐项填写《临床输勇l申请单》，山主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。

2、无家属患者抢救时输血治疗同意书的签署?

答：根据《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第85号)规定!因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的责任人批准后，可以立即实施输血治疗。

3、患者首次输血前检验项目有哪些?

答 血型、肝功能、乙肝两对半、丙肝、梅毒。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《临床输血申请单》。

4、临床输血一次用血或备血量超过1600毫升时如何申请? 答根据《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第85号)规定

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；

同一患者一天申请各血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。

5、采供血机构所提供的临床用血包装上标有哪些内容?

答1血站的名称2献血编号或者条形码、血型3血液品种4采血日期及时间或者制备日期及时间5有效期及时间6储存条件。

6、血液输注过程中有哪些注意事项?

(1)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检査血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

(2)输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

(3)取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

(4)输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

(5)血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

(6)连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

(7)输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。

7、疑为溶血性或细菌污染性输血反应时应如何处理? 答：应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救同时，做以下核对检查

(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

(2)核对受血者及供血者输血前后AB0血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受

血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测AB0血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，测定血浆游离血红蛋白含量。

(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。

(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

(7)必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。(8)输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应

回报单，并返还输血科(血库)值班人员，及时检查、治疗和抢救，并査找原因，做好记录。

8、我国法律规定献血主体是谁? 答《中华人民共和国献血法》第二条规定。国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。

十一、科室管理

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指

4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。

5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新

6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及

7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相 关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。

8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

(二)临床主任医师、副主任医师职责

1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。

4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。

6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8、指导全科结合临床开展科学研究工作。

(三)临床主治医师职责

1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出(转)院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故协助护士长搞好病房管理。

7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

(四)临床住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。

3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房，除上午查房外对所管病员毎天至少巡视3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治医师查房时，要详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检査和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作

10、在门诊或急诊室

十二依法执业与医疗安全相关知识点

1、医疗事故定义医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。

2、医疗纠纷定义是指基于医疗行为，在医方(医疗机构)与患方(患者或者患者近亲属)之间产生的医疗过错、过失、侵权等赔偿纠纷。

3、处理医疗纠纷争议的三种解决途径A、双方协商解决(对于民事赔偿部女双方可以协商解决)B、向当地卫生行政部门(卫生局)提出申请，由卫生行政部门帮助调解解决；c、向法院提起诉讼(可以直接就赔偿数额提起民事诉讼如果对卫生行政机关的处理结果不服的，也可以提起卫生行政诉讼)。

5、医疗事故鉴定流程

卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

6、医疗安全(不良)事件指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

7、医疗安全(不良)事件报告流程(略)

8、患者有权复印病历的内容有门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检査资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。

9、发生医疗事件争议时，患方提出封存病历资料时处理方式发生医疗事件争议时患方提出封存病历资料是合理的。可以封存全套病历资料，也可以只封存死亡

病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师査房记录、会诊记录、病程记录(因其他资料是可以复印的部分，不需保存)。封存工作应当是医务科、保卫科、患者三方在场的情况下封存和启封。如果是抢救病人，封存病历资料应该在抢救结束后的6小时以后运行。封存的病历资料可以是复印件运行病历只能封存当时之前的记录，而且二定是复印件，由医疗机构保管。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管需要检验的，应当由双方共同指定的、依法血有检验资格的检验机构进行检验双方无法共同指定是，由卫生行政，部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供血液的采供血机构派人员到场。

10、侵权责任法(医疗相关条款)第五十四条患者在诊疗活动叶!受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条医务人员在诊疗活动川!应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书而同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗

(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条

医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

十三、突发公共卫生事件与传染病上报

(一)突发性公共卫生事件与分级

定义突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

分级根据突发公共卫生事件的性质、危害程度、涉及范围，划分为一般(ⅳ级)、较大(ⅲ级)、重大(ⅱ级)和特别重大(I级)四级。

(三)医院感染与爆发(按院感办下发的《医院感染控制知识手册》及《医院感染管理制度》学习)。

法定传染病报告 1.法定传染病报告的种类

甲类传染病是指鼠疫、霍乱2种。

乙类传染病是指传染性非典型肺炎、艾滋病(艾滋病病毒感染者)、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。乙类共计26种。丙类传染病是指流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黒热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。丙类共计11种。

2.法定传染病报告的时限

(1)责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的传染病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

(2)对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。

(3)不具备网络直报条件的医疗机构及时向属地乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心或镇级疾病预防控制机构报告，并于24小时内寄送出传染病报告卡至代报单位。

3.法定传染病报告的程序

传染病报告实行属地化管理，首诊负责制。由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写《传染病报告卡》(电子版)一一一介疫情管理人员(防保科)审核(每天至少一次)争网络直报(需要报告市镇CDC的按要求报告)

十四·应急管理

1.院长是医院灾害与突发公共卫生事件应急管理的责任人。

2.节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班电话报告。3.全院职工应掌握简易灭火器的使用方法。

4.各种应急情况下的处理和报告制度详见一一《应急预案汇编》。5.医院常用应急电话。增补

行为道德规范

一、医院工作人员共同行为准则

一、医生行为准则

1、认真执行首诊负责制，不推诿病人，对危重病人要坚持先抢救，同时办理预交款，不准以未交款为由延误抢救。

2、对病人的诊断治疗，要认真、及时、准确。合理治疗、合理出具病休(诊断)证明。

3、廉洁行医，自觉抵制和纠正行业不正之风，情方、人情假、假证明，不开。搭车”药，不收红包。

4、认真执行三级医师负责制，上级医师既要指导业务传授技术，又要抓医德、带作风同级医师紧密配合、互相帮助、共同提高下级医师要尊重上级医师，虚心学习。不得同行相径，贬低打击别人。

5、坚持实事求是的科学作风，发扬学术民主。教学、科研不应损害病人利益，不抄袭剽窃他人科研成果，不嫉贤妒能。

6、严守机密，严格执行保护性医疗制度，不应以任何方式泄露病人隐私，更不允许以隐私要挟病人。

7、认真及时、准确书写记录，不涂改、伪造、隐匿和销毁病案及各种原始资料。

8、在临床诊治过程中，严格执行医疗技术操作规范和工作常规，积极预防差错事故，一旦发生要及时挽救，严格执行报告制度，不准隐瞒和私自了结。

三、护理人员准则

1、热爱专业，尽心尽职，对病人亲切和蔼，热情体贴，对工作勤快踏实，一丝不苟，细心准确。切实做好基础护理、心理护理和责任护理。

2、刻苦钻研业务，对技术精益求精，不断更新护理知识，积极开展新技术，努力提高护理业务水平。

3、医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细心观察病情，认真准确交

接班。

4、遵守各项规章制度和操作常规，严格执行材三查八对，预防差错事故发生。

5、热情地向患者及其家属宣传医院规章制度，疾病防治，保健方面的知识。保持病房良好秩序和整洁肃静的医疗环境。

6、团结同志、互相支持、密切配合。

四、医技、药剂人员行为准则

1、为临床提供诊疗科学依据和优质药品，主动配合临床各科室为病人服务。

2、作风严谨，一丝不苟，尊重科学，实事求是，以准确、及时、安全为原则，不谎报数据，不出假报告。

3、努力钻研业务技术，不断更新知识，积极开发增加医技新项提供诊疗、治疗新方法，以满足医疗发展需要。

4、爱护仪器、精心保养、熟悉性能、严格执行各项规章制度及操作规程。

5、团结协作，互相尊重，努力提高服务质量。

五、行政管理人员行为准则

1、认真贯彻党和政府制定的卫生工作方针、政策，带头遵纪守法和执行各项规章制度。牢固树立为病人、为基层、为本院职工服务的思想。

2、熟练掌握业务技能，经常深入实际调查研究，了解和分析各种信息，做到反

应准确，决策科学、解决及时、讲究实效。

3、领导以身作则，坚持吃苦在前，享受在后，办事公道，作风正派，廉洁奉公。不以权谋私、假公济私。不搞不正当业务。严禁个人收受各种目的“回扣”，自觉抵制和纠正不正之风。

4、发扬民主，虚心听取病员及职工意见，不断改进工作。重视为困难职工排忧解难，热情接待来访人员，语言文明、礼貌待人，克服官僚作风。

5、刻苦学习科学管理理论，不断提高管理水平。

六、后勤人员行为准则

1、热爱后勤工作，树立为临床服务为职工服务的思想，工作勤恳，尽心尽职。

2、刻苦学习，钻研技术，熟练掌握职业技能，为医疗第一线提供优仅质、高效服务。

3、遵守院纪院规及各项规章制度，严格履行岗位职责，认真履行技泸产术操作常规。

4、认真做好物资计划、审核、采购、验收、入库、保管、发放、报废、清点、回收等工作，当好家理好财。

5、廉洁奉公，不谋私利。严格执行财务、物资管理制度，做到账账相符、账实相符，严谨侵占、贪污公共财务。

6、勤俭节约，爱护公物。严格执行污水处理规定，保持医院清洁及良好院容院貌。

七、窗口服务人员的行为规范

1、牢固树立全心全意为人民服务的思想，做到一切为病人服务，一切为病人着想，一切为病人所需。

2、遵纪守法，忠于职守，不擅自离岗。

3、尊重病人的权利与人格。改善服务态度，使用文明用语，有问必答，耐心解答，不与病人争吵，严禁侮辱病人、刁难病人。

4、克服因难，主动采取各种措施，方便病人，宁让自己添麻烦，不让病人不方便。

5、严格执行规章制度、减少差错，不以权谋私。

6、对病人一视同仁，不徇私情，不开后门，维护正常医疗秩序。

7、认真学习，努力提高业务水平，虚心听取各方意见，接受群众监督。

我院投诉途径与渠道

1、医院投诉监督电话(监察室XXX)、医院每个楼层均设有意见投诉箱。

2、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理非工作日投诉。

3、医务科统一受理接待，其它职能科室受理职权范围内的投诉。

4、首诉负责，先受理，再协调处置。

我院投诉处理时限

1、一般投诉当场直接处理，需进一步调查核实情况者，必须在15个工作日内回复投诉人。

2、重大投诉最迟不能超过60个工作日

接待患者投诉注意事项

1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。

2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。

3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。

4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。

5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。

6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。

7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。

8、表示对投诉者的感谢，感谢他对医院带来的经验，帮助医院改善不足。

9、将投诉过程记入以便日后跟踪服务，总结经验。

重大投诉的范畴

1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果看；或虽未造成个此后，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者

2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者

3、服务态度恶劣，恶语伤人，葚至与患者争吵引起的投诉

4、严重违反医德医风规定造成的投诉

5、非医疗因素导致的不良后果(如患者滑倒致骨折、触电、自杀)

6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。

医院领导分工 其他抽查、访谈

6.1.5.1抽5名工作人员(医、护、药、技、后勤)对本科室制度。本岗位职责及医院培训经历访谈测试，知晓率达80%～90%以上。

6.2.2.2抽查访谈3名职能科室工作人员对本部门工作制度、工作流程，本岗位职责知晓度。

6.2.2.3抽查访谈2名职能科室负责人对本部门岗位责任目标知晓度。

6.2.4.1抽查访谈2名职能部门工作人员运用质量管理改进的方法及常用技术工具掌握度。

6.2.4.2抽查访W1名财务或统计工作人员对所负责数据的价值分析。

6.3.2.1抽查访谈2名工作人员对本科室计划知晓度并达标。抽查访谈2名管理人员、2名临床科室负责人对医院规划目标.本科室计划知晓度并达标。

第三篇：“二甲复审”应知应会测试题

宿州市第一人民医院“二甲复审”应知应会测试题

科室： 姓名： 得分：

一、填空部分：

1、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果采 用 五档表达方式。遵循 循环原理。共设置 章 节 条标准与监测指标。其中核心条款 条。

2、评审专家组分为五个组包括：、、、、。

3、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后 小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至 日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

4、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由 共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

5、突发事件应急工作应当坚持 的方针。

6、传染病防治工作实行 的方针，防治结合，分类管理，坚持依法管理，分级负责，做到。

7、责任报告人在首次诊断传染病病人后，立即详细填写 和，将 送交防保科收卡人，双方认真校对卡片，做好签收工作。

8、医院管理的永恒主题是。

9、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的调查表，是了解医院的、等情况的重要指标。

10、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在 小时内上报。

11、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到，不合格物品不得进入临床使用。

12、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括、和。

13、围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。在术前 小时内给药，或麻醉开始时给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 小时，总的预防用药时间不超过 小时，个别情况可延长至48小时；

14、严格控制使用氟喹诺酮类药物作为外科预防用药。

15、根据《指导原则》结合抗菌药物分类、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按“ ”、“ ”与“ ”三类进行分级管理。

16、无菌包应注明、，并按，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。无菌物品一经打开，应在 小时内使用，超时重新灭菌处理。

17、患者经我院医嘱使用自备药品，我院病区用药医嘱单或门诊病历、门诊治疗单上必须明确注明“ ”字样。原则上不允许“患者使用自备药品”，特殊情况须相关临床科室 批准，并签署“患者使用自备药品责任（自愿）书”后方可按医嘱使用。

18、首诊医师对病员应认真负责，负责病人的、、常规检查及。

19、查房目的是及时准确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者，注重患者，提高，同时开展培训和教学工作。

20、现场急救的三快原则：。入院记录当于患者入院 小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成；手术记录应当在术后24小时内完成；出院（死亡）记录当在患者出院（死亡）后 小时内完成。

二、问答部分：

1、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？

2、病人的合法权益主要包括哪些内容？

3、什么叫突发公共事件？

4、请列出我院的核心制度？

5、我院手术病人查对制度的主要内容是什么？

6、特级护理的确定标准是什么？

7、简述我院临床用血审批制度。

8、简述我院电子病历修改及签名的要求。

9、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？

10、“危急值 ”定义是什么？

第四篇：二甲复审应知应会资料

二甲迎评资料汇编

医务科 2015.03

目 录

等级医院评审相关政策 等级医院评方法 员工如何应对检查 医务人员重点记忆的内容 医疗规范及法律法规

二甲评审现场可能访谈的内容

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法（追踪法）

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。

三、新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。

四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；

事件改进情况等。

第三章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。

8、围手术期管理措施到位。

9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。

四、如何提高患者用药的安全性？

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

（二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。

（三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

（四）认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

3、住院病人不准请假离院回家。

（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

六、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。

5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。

7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。

8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。

10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。

十一、患者有哪些权益？

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。

十二、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。

十三、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。

十四、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院预约复诊的流程

1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。

2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功

二十、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。

3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科、夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

二十一、我院急诊绿色通道救治范围

1、急性脑血管病（急性脑出血或急性大面积脑梗塞）

2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；

3、严重呼吸困难（急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；

5、急腹症（需紧急手术的）；

6、急性休克、昏迷；

7、严重急性中毒；

8、抽搐、癫痫持续状态

9、其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。二

十二、我院危重患者抢救制度

1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。

4、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随

方可转院，并按出院办理手续。

2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。

3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。二

十七、医嘱查对制度的内容

1、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。

3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。

4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。

5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。

6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。

二十八、服药、注射、输液查对制度的内容

1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。

2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。二

十九、输血查对制度的内容

１、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。

２、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。

３、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。

４、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。

５、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。

６、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。

７、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。

８、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。三

十、手术室查对制度的内容

1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

1否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。三

十九、临床科室的“危急值”报告程序

1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。四

十、医疗安全（不良）事件定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。四

十一、医疗安全（不良）事件上报原则

1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。2．非惩罚性（或激励性）：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。

3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。四

十二、我院医疗（安全）不良事件划分类别

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。四

十三、医疗安全（不良）事件主管部门及职责

质控办：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事

3四

十九、接待患者投诉注意事项

1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。

2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。

3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。

4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。

5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。

6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。

7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。

8、表示对投诉者的感谢，感谢他为医院带来的经验，帮助医院改善不足。

9、将投诉过程记入《涡阳县人民医院投诉受理登记表》，以便日后跟踪服务，总结经验。五

十、重大投诉的范畴：

1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果者；或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者；

2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者；

3、服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉；

4、严重违反医德医风规定造成的投诉；

5、非医疗因素导致的不良后果（如患者滑倒致骨折、触电、自杀）；

6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。五

十一、医疗事故的定义

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。五

十二、医疗事故的分级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

五

十三、手术安全核对如何进行？目的是什么？

（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作；（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。五

十四、实施手术安全核查的内容及流程

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

5六

十一、院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 普通会诊：24小时；急会诊10分钟。六

十二、术前讨论的病例选择

1、所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

2、有以下情况的必须进行术前讨论：

（1）

三、四级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及65岁以上患者。

（2）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。（3）未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。（4）患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术。（5）确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术。（6）属于本科室少见病种或罕见病种的手术。（7）有教学、科研意义的手术。

（8）部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。六

十三、多学科诊疗会诊范畴

下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：

1、临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；

2、特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。

3、恶性肿瘤患者；

4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；

5、出现严重并发症的病例；

6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。六

十四、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容

1、不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。

2、不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。

3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质量管理工作。

4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。六

十五、处方书写必须符合下列规则：

（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方只限于一名患者的用药。

（三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。七

十一、立即停止医疗技术临床应用的情形：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

5、该项医疗技术存在伦理缺陷；

6、该项医疗技术临床应用效果不确切；

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。七

十二、医疗技术损害处置步骤

1、立即消除致害因素

2、迅速采取补救措施

3、尽快报告有关领导

4、组织会诊协同抢救

5、迅速收集并妥善保管有关原始证据

6、加强沟通，及时反馈

7、积极配合，听从指挥，统一协调

8、及时报告卫生行政主管部门

9、全面检查、总结教训

10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备

11、维护医疗秩序保护医院设施

12、加强药品等器材的评估

七

十三、医疗技术风险预警的目的及范围

1、目的：及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。

2、范围：医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。七

十四、我院新技术的界定范围：

（一）使用新试剂的诊断项目；

（二）开展三类以上医疗技术的项目；

（三）创伤性的诊断和治疗项目；

（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

（六）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。七

十五、高风险技术操作的许可授权范围：

93、妥善安排好加床患者需要的各种物品

4、保证好加床患者的医护人员配备

5、加快床位周转

6、严格规范诊疗行为

7、及时进行辅助检查 八

十二、患者病情分级： 一级：（濒危病人）

1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。2.处理：进入绿色通道和抢救室。

3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。二级：（危重病人）

1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。2.处理：诊室优先就诊。

3.目标反应时间：<10分钟。即在10分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95％的病人。三级：（急症病人）

1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。

2.处理：候诊区候诊。

3.目标反应时间：<15分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。四级：（非急症病人）

1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。2.处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。

3.目标反应时间：<30分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。八

十三、急诊服务区依据功能结构，应科学划分为几区？

（1）红区：抢救监护区，适用于一级和二级病人处置，快速评估和初始评化稳定。

（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考滤提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。（3）绿区：即四级病人诊疗区。八

十四、我院在实施双向转诊中的职责

l、负责向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心和社区居民推荐医院专家，承担社区医疗顾问。

2、负责接诊社区卫生服务中心转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。

3、社区卫生服务中心如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。急诊科负责双向转诊首次接诊工作,并认真填写《双向转诊登记表》,可以追踪到患者，便于随访。

4、根据病情，医院认定确能转回社区的病人，转出科室把关，科室应安排副主任医师以

（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。

九

十、医师在执业活动中必须履行哪些义务？

（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

九

十一、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料？

门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九

十二、医疗机构不得提出会诊邀请的情形：

（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；

（三）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。

九

十三、医疗机构应当在１２小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为？

（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

（二）导致３人以上人身损害后果；

（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。九

十四、医疗事故处理途径有哪些？

医患双方共同协商解决；（2）卫生行政部门调解；（3）向法院起诉。九

十五、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理？

（1）医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；（2）需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；（3）疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

九

十六、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式？ 应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

九

十七、何谓医疗仪器的两级保养制度？

答：分为一级保养由科室设备管理员完成每周一次，二级保养由设备管理员和器械科工程师完成三月一次。

九

十八、生命支持类、特种设备类和大型设备安全巡查周期是多少？ 答：三个月巡检一次。

第五章 相关医疗规范及法律法规

39、六步洗手法是什么？

答：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

10、洗手的指征？

答：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后；（6）进入或离开病房前；（7）处理药物或配餐前。

11、手消毒指征？

答：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

12、何谓医务人员的职业暴露？发生职业暴露后的处理流程？

答：职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

13、依据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为几类？容器标记及颜色？

答：医疗废物分为五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。容器标记及颜色：“感染性废物”黄色，“病理性废物”黄色，“锐器”黄色，“放射性药物性废物”红色，“化学性废物”黄色。感染性废物应置黄色塑料袋内，损伤性废弃物应置防渗漏、耐刺容器内密封运送，送医院医疗废物暂存点。

14、利器伤损伤后报告及用药程序？

答：利器伤发生后→局部处理→急诊科就诊→填写锐器伤上报表→报感染办→到预防保健科注射疫苗。

15、开展临床新技术项目需经哪个部门审批？

答：医务科组织医院医疗质量管理委员会审批，新技术项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会论证。

16、《抗菌药物临床应用管理办法》何时施行？抗菌药物分为哪三级？

答：自2012年8月1日起施行。抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

5照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。②医师在执业活动中须履行下列义务：

（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

24、《医疗废物管理条例》①是哪年颁发的？②其作用是什么？③什么是医疗废物？④医疗废物分为几类以及如何分袋处理？

答：①《医疗废物管理条例》已经2003年6月4日国务院第十次常务会议通过，自公布之日起施行。

②为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。

③医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定、公布。医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定，执行危险废物转移联单管理制度。

医疗废物集中处置，对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。④感染性（黄色袋）、药物性（黄色袋）、病理性（黄色袋）、损伤性（利器盒）、化学性（黄色袋）、放射性物质（红色袋）。、25、《医疗事故处理条例》①是哪年颁布的？②其作用是什么？③医疗事故是指？④处理医疗事故的原则是什么？⑤医疗事故分为几级？

答：①《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行。

②作用：为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。

③医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

④处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。⑤根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

26、卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形：

（一）在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的；

（二）在医疗机构内寻衅滋事的；

7②为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。③医院感染的重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

33、《医师外出会诊管理暂行规定》①是哪年颁布的？②其作用是什么？③什么是医师外出会诊？

答：①《医师外出会诊管理暂行规定》自2005年7月1日起施行。

②为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益。

③医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

34、《医师资格考试暂行办法》①是哪年颁布的？②医师资格考试分为？③考试类别为？④考试方式为？

答：①1999年7月6日颁布。

②医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。

③考试类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。④考试方式分为实践技能考试和医学综合笔试。

35、《国家突发公共卫生事件应急预案》①是哪年颁布的？②其作用是什么？ 答：①2006年2月28日发布。

②作用：有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件及其危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理工作，最大程度地减少突发公共卫生事件对公众健康造成的危害，保障公众身心健康与生命安全。

36、《病历书写基本规范》①是哪年颁布的？②病历是指？③病历书写是指？ 答：①2010年3月1日颁布。

②病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

③病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

37、《医疗机构临床用血管理办法》①是哪年施行的？②其中的临床用血是指什么？③医疗机构临床用血的原则是什么？ 答：①2012年8月1日施行。②临床用血是指全血和成份血。

③医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。

38、“急诊绿色通道”内容是什么？ 答：及时、安全、便捷、有效。

39、卫生部医德规范的内容是什么？

答：（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同

三 患者安全

28.5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定

门诊及住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者（你）的名字？

29.1)至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。2)至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程 30.1)危急值（定义）：是指这种检查结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时，有效的治疗措施，否则，可能失去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为危急值。2)访谈：危急值报告发出与接获科室（相关科室各2人）→相关制度和流程

危急值管理项目表 : 31.访谈：手术科室（至少6名医护人员）→手术部位标识制度与流程

实地查看：3位手术患者手术部位标识

32.访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术“三步安全核查”

实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等

33.1)名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

手卫生设施→用于洗手与消毒的设施。包括洗手池、水龙头、流动

水、清洁剂、干手用品.手消毒剂等。

2)手卫生依从性→监测五点：接触患者前后,接触患者周围环境，如：

床单位后,接触患者血液、体液等后,无菌操作前应该进行而未进行手卫生 的比例 3)现场查看：至少6名医院职工（医护、医技、后勤、行政管理等）→手

卫生（6步洗手法）

34.访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人

麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序

35.访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名 处方或用药医嘱转抄、执行核对

制度及程序

36.抽查考核：药物配伍禁忌

37.访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估（跌倒、坠床、压疮等）相关制度及防范处置程序

（名词：

1、高危患者

2、住院患者风险评估

3、压疮）

38.访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全（不良）事件报告制度

及流程。﹝名词：医疗安全（不良）事件﹞

39.访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析 40.1)抽查考核：（至少5名医护人员）→患者患者参与医疗安全

关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案→主动邀请患者参与医疗安全活动 2)访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容

四 医疗质量安全管理与持续改进

41.访谈： 1)3个科室主任→科室质量与安全管理重点，措施与改进成效 2)各级各类人员岗位职责

42.访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容，科室突出问题，如何反馈与改进

43.抽查：参加2个科室早交班了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况 44.访谈：2~4个医疗管理制度（履盖本院医疗全过程）

45.访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范

46.访谈：1)医、护、员工及管理人员→“患者安全目标”相关内容，要求知晓

率100％

2)5名员工：考核员工的患者安全服务意识

47.访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动（PDCA方法）

3、相关制度的培训与考核 65.抽查：10份手术中用血病历

（三）传染病管理相关内容 66.访谈：门、病房医生各2名 1）传染病疫情报告制度与流程。2）分级防护规定与措施 3）职业暴露应急预案和处置流程

67.访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员

――医疗废物分类和处理、注意事项

68.实地查看： 1）传染病网络直报系统（门诊部）

2）抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病30例，与网络直报系统核对，报告率为100% 69.访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理及职业防护知晓情况。70.抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程

（四）中医管理相关内容

71.1）中医科医务人员2名：中医科工作制度／高位职责／诊疗规范／质控工

作本院中医特色病种、方案、相关专利等。

2）中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给，体现中医特色

3）中药房工作人员：中药质量管理相关制度／不良反应监测／煎药室工作（有无外包业务）

（五）药事管理相关内容

72.抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理，高危药品警示标识 73.访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项，“五专”管理制度。②“特

殊药品”的应急预案。74.访谈：急诊、手术室及2个科室负责人:急救等备用药品管理和使用制度，具 体执行情况，管理措施

75.访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种，是否知晓处置流程

（如立即停用，与药剂科联系等）

76.访谈：1）护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？ 2）护士用药前有无知情告知，给药时是否按时发药并说明用法？ 77.访谈：门诊、病房药师“四查十对”执行情况

78.访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导及注意事项 79.访谈：5名医师―抗菌药物分级管理及临床应用管理制度

（并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况）80.访谈：2名医师、2名药师、医务科／药剂科负责人各1名 81.―抗菌药物处方权及调剂资格管理制度授权程序

（六）输血管理相关知识：

82.访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度及流程

②输血不良反应处理规范／流程③应急用血预案（院总值班及相关负责人）④用血与输血管理流程⑤采集血标本的流程⑥输血适应症（合理用血）83.个案追踪：5份输血病例

（七）病案管理相关内容

84.访谈：1）门诊、急诊、住院医生各1名，有关规范书写病历的知识

2）病案室及医护人员：住院病历复印管理及病案借阅管理规定 3）临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容（三基培训）

4）医护人员3名：“住院病历首页”各项信息（医院相关制度规定）

五 护理管理与持续改进

第五篇：二甲医院评审应知应会手册

目 录

第一章 全院员工应掌握的内容...........................第一节 医院等级评审相关政策..........................第二节 如何迎检......................................第三节 重要应急处理..................................第二章 医疗管理.......................................第一节 医疗法律法规..................................第二节 医疗质量核心制度.............................第三节 医疗安全.....................................第四节 医疗质量管理相关知识.........................第五节 医院感染管理相关知识.........................第六节 医保管理应知应会.............................第七节 医院价格管理应知应会.........................第八节 传染病知识应知应会...........................第九节 药事管理应知应会.............................第三章 其他重点了解..................................第四章 模拟检查重要事项..............................第一节 模拟三级查房.................................第二节 模拟考核.....................................第三节 其他相关科室应知应会目录.....................第五章 二甲评审现场可能访谈的内容....................第一节 医院功能任务.................................第二节 医院服务.....................................第三节 患者安全.....................................第四节 医疗质量安全管理与持续改进...................第五节 护理管理与持续改进...........................第六节 医院管理.....................................第一章 全院员工应掌握的内容

（公共部分）

第一节 医院等级评审相关政策

一、医院等级评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。国家规定以4年为一周期进行评审。

二、医院等级评审的目的和意义

目的：促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群从多层次的医疗服务要求。

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医院工作人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。三、二甲医院评审

二级医院等级评审，由12-14位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期2-3天的评审。评审专家组的构成：管理、医疗、护理和院感、药学、后勤、财务、信息和数据、医技等8个组。

四、医院评审的相关工作程序

1、提出评审申请：条件：执业满三年，不少于6个月的自查自评，书面材料：评审申请书、自评报告等

2、上级行政部门（5个工作日内）接受申报资料；(10个工作日内)受理；(20个工作日内)发出受理评审通知；（10个工作日内）组建评审组织；

3、周期性评审：分为四部分，行政部门书面的不定期重点评价结果，评审组织对医疗信息统计评价，现场评价（2-3天），社会评价（第三方调查机构对行风评议及患者满意度调查）

五、评审检查方法：

现场查看（包括模拟检查）、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。

第二节 如何迎检

一、如何应对检查者的提问

1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站、邮箱资料等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要虚心接受他们的意见或建议并认真改进。

9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例检查时的应对

1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8、会诊医务人员到场，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“XX医生（护士），XX已完成”。

11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查

1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求

1、牢记本人岗位职责。

2、牢记本人岗位相关制度。

3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、坚守岗位。

8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

9、全员正确掌握灭火器的使用方法。

10、全员正确掌握心肺复苏技术。

11、全员正确掌握七步洗手法.12、牢记医院文化建设内容。

13、”三基三严”指基本知识、基本理论、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。

14、“三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。

五、医院文化

1、院 训：

2、宗 旨：

3、服务承诺：

4、医院愿景：

5、医院使命：

6、经营模式：

7、医疗运行模式：

8、我院的功能任务

（一）医疗服务

（1）

（二）教学科研（1）

（三）业务技术指导

（四）预防保健

六、患者十大安全目标

1、确立查对制度，识别患者身份

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤

3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

5、特殊药物的管理，提高用药安全

6、临床“危急值”报告制度

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

8、防范与减少患者压疮发生

9、妥善处理医疗安全（不良）事件

10、患者参与医疗安全

七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。

5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。

8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

八、院务公开项目

1、对职工的院内公开形式

会议形式：根据公开的内容在职代会、党员大会、院务管理委员会、院办公会或职工大会、职工座谈会等会议上通报。

公开栏形式：以医院管理为主要公开内容，包括党务方面、医务方面、人事方面、财务方面等内容。

其它：LED电子屏幕、医院网站、院刊、文件形式等。

2、对社会的外部公开形式

公开栏、LED电子屏幕、设立电子触摸查询装置、公开意见箱，公布投诉电话、医院网站、院刊等。

第三节 重要应急处理

一、消防安全与火灾应急处理

1、消防安全：医院内严禁吸烟；物品放置规范，严禁堵塞疏通通道

2、四知四会：（1）四知道：①知道本岗位的火灾危险性②知道预防火灾的措施③知道扑救初期火灾的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四会：①会报警②会使用消防器材③会扑灭初期火灾④会疏散逃生。

3、灭火器使用方法：将灭火器提到起火地点附近站在火场的上风头（1）打开铅封（2）拉出保险栓（3）握住灭火器喷头（4）对准火点根部1-2米距离按压手柄，喷射灭火。（一拔二握三压）

室内消火栓使用方法：按下红色报警按钮，平展甩开水带后一端接水枪，一端连接消防栓，并开启水阀。

4、现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。

（2）报警：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（我院消防报警电话：内线：）及119报警；一要讲清起火的具体地点、单位（或科室）名称；二要讲清燃烧物品、火势大小及是否有人被困等情况。

（3）限制：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离；做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离；能独立行走的可以沿安全通道，向楼下指定位置自行疏散，对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移；疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生；严禁使用电梯。

二、停电应急处理流程

1、（1）通知停电后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电筒等，如有抢救患者使用电动机器时，需找替代的方法。

（2）突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的替代方法，利用应急灯、手电筒等照明设备维持抢救工作。

（3）通知电工，查询停电的原因。

（4）加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

2、停电时报告电话：

三、氧气故障应急处理

1、立即启用备用氧气瓶，向患者或家属做好解释及安抚工作。密切观察用氧患者病情并做好记录。

2、使用氧气危重患者较多的病区，本病区备用氧不够时，立即向临近科室请求救援，并启动《突然停氧应急预案》。

3、通知氧管工： ,查询原因。

四、信息系统故障应急处理

1、立即向信息科反映，电话：。

2、信息系统故障期间，做好病人的解释工作，必要时进行手工操作。

五、停水应急处理

1、接到停水通知后，做好停水准备。由院办以医院通知形式通知各科室停水时间并节约用水，备好使用水和饮用水。

2、发生突然停水时，要与医院水管工联系，说明停水情况，水管工须及时查询原因，及时恢复供水。

3、水管工维修联系电话：。

六、大规模伤员应急处理流程图

第二章 医疗管理

第一节 医疗法律法规

1、《中华人民共和国执业医师法》何时通过与施行？

答：1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自1999年5月1日起施行。

2、何谓医疗事故？ 答：《医疗事故处理条例》所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

3、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？ 答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

4、《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？

答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？

答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？

答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

7、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？

答：应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

8、手术及创伤失血输红细胞指征是什么？内科慢性贫血输红细胞指征是什么？

答：手术及创伤失血输红细胞指证是：1.血红蛋白＞100g/L,可以不输。2． 血红蛋白＜70g/L,应考虑输。3． 血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内科慢性贫血输红细胞指证是：血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注．

9、临床输血一次用血、备血量超过多少毫升时要履行报批手续？

答：（1）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

（2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

（3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

本院规定：同一患者一天急救输血申请血量达到或超过1600毫升的，需电话报告医教科，后补办审批手续。

10、《医疗技术临床应用管理办法》将医疗技术分为哪三类？ 答：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（1）涉及重大伦理问题；（2）高风险；（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源；（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

11、《医疗技术临床应用管理办法》规定医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？

答：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

12、《医院投诉管理办法（试行）》对于投诉，医院应当采取何种措施？

答：对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。

对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。

对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。

对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。

13、《突发公共卫生事件应急条例》所称突发公共卫生事件定义是什么？

答：本条例所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

14、《中华人民共和国侵权责任法》何时通过？

答：2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过。

15、《艾滋病防治条例》何时通过施行？

答：经2006年1月18日国务院第122次常务会议通过，自2006年3月1日起施行。

16、对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构有何告知义务？

答：对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。

17、《医疗废物管理条例》何时颁布与实施？

答：颁布日期：2003年6月16日；实施日期：2003年6月16日；颁布单位：国务院。

18、《医疗废物管理条例》中所称医疗废物定义？

答：本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

19、《医院感染管理办法》何时通过与施行？

于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，自2006年9月1日起施行。

第二节 医疗质量核心制度 1、2014年我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十六项？

答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、手术分级管理制度、新技术、新项目准入管理制度、患者知情同意告知制度、手术安全核查制度、输血制度。

2、首诊负责制的核心含义是什么？

答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

3、我院坚持哪三级医师查房制度? 答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。

4、三级医师查房次数如何规定? 答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次(上、下午各一次)。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。

5、三级医师查房中主治医师查房内容是什么？

答：主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。

6、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？

答：住院医师查房、要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视；

一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

7、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是什么？

答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

8、全院会诊被邀相关科室参加人员资格如何规定? 答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救病人等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。

9、普通会诊时限如何要求? 答：普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过48小时。医教科组织的全院会诊或多科室会诊以医教科安排的时间为准。

10、急诊会诊时限如何要求？

答：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室。

11、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？ 答：（1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

（2）讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。

12、我院“手术分级管理制度”中手术如何分级？ 答：手术根据复杂程度分为:（1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。

（2）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。

（3）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。

（4）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

13、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？ 答：所有的手术都需要进行术前讨论。二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，术前讨论记录于术前小结中体现，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。特殊手术、高风险手术需要报请医教科，必要时组织全院术前讨论。

14、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限有何规定？ 答：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。

15、死亡病例讨论程序? 答：（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。

（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。

16、病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？

答：①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。

②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。

17、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？

答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

18、实施手术安全核查的内容及流程？

答：（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

19、手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁？

答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

20、手术安全核目的是什么？

答：手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

21、入院记录应当于患者入院后几小时内完成？首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？

答：入院记录24小时，首次病程记录8小时。

22、《病历书写基本规范》规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成？

答：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

23、《病历书写基本规范》对日常病程记录有何规定？

答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

24、《病历书写基本规范》对抢救记录有何规定？

答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

25、《病历书写基本规范》对手术记录有何规定？

答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

26、“手术分级管理制度”中对各级医师参加手术的范围有何规定？

答：医生根据技术水平高低施行不同级别手术。

低年资住院医师在上级医师指导下，可做一级手术的术者，做二级手术的助手，也可担当部分二级手术的术者。高年资住院医师在上级医师临场指导下，可以开展二级手术，做三、四级手术的助手。低年资主治医师可以做二级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展三级手术，做四级手术的助手。高年资主治医师在上级医师指导下，可以开展三级手术，做四级手术的助手。年资副主任医师可以做三级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。主任医师及高年资副主任医师可担当各级别手术的术者，也可指导下级医师进行手术。实习医师只能在上级医师指导下做简单的一级手术。进修医师手术范围参照下一级医师权限，但必须在上级医师指导下进行。

27、“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？ 答：（1）一级手术由医疗组长及其授权的高年资主治医师审批。（2）

二、三级手术由专科主任及其授权的副主任医师以上医师审批。

（3）四级手术纳入重大手术管理。

（4）急诊手术由二线值班医师或专科主任审批。如因病情危重，需紧急手术抢救，超过在场医师手术范围者，原则上由在场的医师先行紧急抢救，同时向上级医师请求指导。

（5）新开展的手术由专科主任组织本科专家讨论后审核签名，报医教科请示主管副院长审批。

28、手术医师手术权限是怎样进行动态管理的？

答：资格准入：对于各级手术医师在规定的具有申报资格的相应手术分级中同时具备下列条件者，可获得相应的手术资格准入：作为第一助手完成手术例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成手术例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室讨论通过并报医教科批准者。资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生2起及以上严重并发症或医疗纠纷者，暂停或取消该手术医生该项手术资格。

资格恢复：当其在上级医师指导下作为术者完成手术例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，经科室讨论通过报医教科批准者，可以恢复该项手术资格。

29、医院抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些？

答：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。

根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

30、危急值”的含义? 答：“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

31、危重病人交接班内容？

答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

32、“危急值”制度中规定主管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施? 答：6小时。

33、关于临床路径和单病种管理质量

（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）

（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？

第三节 医疗安全

一、患者知情告知

1、需要进行告知的项目：（1）入院情况告知（或评估）。

（2）自费项目（医保或农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。

（3）有创诊疗、手术操作前、术中变更手术方式、术中谈话。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）病重、病危通知。（6）输血、手术备血前。（7）重危病人诊疗转运前。

（8）选择或放弃抢救措施，自动出院。

（9）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（10）医院规定的其他知情同意，放疗、化疗等。

2、告知形式：

知情谈话必须有文字记录并由病人指定代理人或法定代理人签字确认，不能单以口头形式告知。如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

二、严格执行查对制度

1、我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。

2、在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、性别、年龄、床号四种方式，门急诊病人使用姓名、性别、年龄及就诊卡号核对患者身份：

（1）有创诊疗和操作前；

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。

3、在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

4、在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具；对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

三、严格执行医嘱 A、医生：

1、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。

2、下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。

3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。

B、护士：

1、护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。

2、对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。

3、医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。

4、因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。

5、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。

C、口头医嘱处理流程：

1、使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

2、流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

四、严格执行手术安全核查

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。

3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4、实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7、住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

9、医院医教科、质控科、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

五、严格执行手卫生规范

1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

2、普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3、快速手消毒剂擦手：使用六步法。

六、规范特殊药物管理

1、放射性药品有防护装置。

2、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。

3、普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。

4、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

5、护士按时发药，确保服药到口。

6、发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。

7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。

七、临床“危急值”管理

1、常见“危急值”见附件二。

2、检查科室处理流程

（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；

（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或申请医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；

（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；

（4）必要时检查科室应保留样本备查。

3、临床科室对于危急值处理流程

（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；

（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；

（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告、安排好处理流程。

八、患者意外事件防范管理

1、新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。

2、责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。

3、落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。

4、跌倒/坠床处理规范：

（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。

（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。

（4）填写护理缺陷事故报告表。

九、医疗安全（不良）事件报告管理

1、医务线：

（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医教科和相关职能部门；

（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；

（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；

（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。

2、护理线：

（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；

（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。

十、鼓励患者参与医疗安全

1、医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。

4、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5、向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。

6、医院设有公开意见箱、投诉电话（）及院长信箱（），患者和家属可以通过这些渠道咨询、投诉。

第四节 医疗质量管理相关知识

一、医疗质量与医疗安全相关概念

质量：是一组固有特性满足要求的程度。

医疗质量：就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量的理解应包括：

（1）狭义医疗质量：有四个含义①诊断是否正确、全面、及时；②治疗是否有效、及时、彻底；③疗程是长是短；④有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。

（2）广义医疗质量：包括①工作效率；②医疗费用合理性；③社会对医院整体服务功能评价的满意程度。它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效益以及医疗的连续性和系统性，也称医院服务质量。

医疗安全：是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。

医院质量：又称医院工作质量，它是医院各种活动表现出来的综合效果和满足要求的优劣程度。它是以医疗工作为中心的医学服务质量，强调医疗服务和生活服务的统一，包括诊断、治疗、护理、康复、保健、预防、营养卫生、心理和生活服务等。

医院质量管理：是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和改进等以质量为目标的全部管理过程。

二、医院全面质量管理的概念及原则 医院全面质量管理（TQM）：是指医院内所有部门以医疗质量为核心，以全员参与为基础，把专业技术、管理技术、数理统计技术相结合，建立起一套科学、严密、高效的质量保证体系，控制医疗过程中影响质量的因素，提供优质的医疗服务，最终实现病人满意、员工受益、医院长期成功的一种管理方法。

全面质量管理的特点：全面质量的含义、全过程的质量管理和全员参与的质量管理，即“三全”管理

医院全面质量管理应遵循以下原则：

以病人为中心：医院最优先的质量原则是为病人提供满意的医疗服务。

领导的作用：医院的第一把手是医院质量管理的第一责任人，医院的决策层必须对质量管理给予足够的重视。

强调全员参与：医院开展的品管圈的活动就体现了全员参与质量管理活动的现象，全员参与是全面质量管理思想的核心。

全过程管理：全过程管理原则充分体现了“预防为主”的现代管理思想，从“预防为主”的角度出发，对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质控控制。

持续质量改进：按照PDCA循环的方法实际上是一种持续改进的过程；PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。

以数据为基础：现代质量管理重视用“数据说话”，没有数量就没有准确的质量概念，医院质量管理必须寻求定量化管理的方法。

系统管理思想：医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现，质量管理要应用系统管理思想，对医疗质量形成的各环节、对医疗质量产生的全过程实施全面管理。

医患诚信合作：WHO提出一个口号就是患者安全、患者要参与，患者的知情、理解、配合、支持、合作是获得优质服务的重要因素。

三、PDCA循环的概念浅析

PDCA循环是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法，是美国统计学家戴明发明的，因此也称之为戴明循环。PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。PDCA分为四个阶段，这四个阶段大体可分为八个步骤（详见下图）：

第一阶段为计划阶段，又称P阶段(Plan)：这个阶段的主要内容是应用质量管理工具，分析现状，发现医疗工作中存在的质量问题，寻找原因并制定解决措施。

第二阶段为执行阶段，又称D阶段（Do）：这个阶段是实施P阶段所制定措施，包括计划执行前的人员培训等。

第三阶段为检查阶段，又称C阶段（Check）：这个阶段主要是在计划执行之后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。

第四阶段为计划阶段，又称A阶段（Action Check）：这个阶段对第三阶段的检查结果进行总结分析，成功经验固化为制度，未解决的问题转入下一个循环再进行改进。

PDCA循环管理的特点：

1、PDCA循环的四个阶段，顺序进行，组成一个大圈。

2、每个部门、科室要开展自己的PDCA循环，成为医院大循环中的小循环。

3、PDCA循环呈阶梯式上升，循环前进。

质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图（柏拉图）、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

四、品管圈（QCC）简要介绍

品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序、活用质量管理工具来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。品管圈的特点是其参加人员，要强调领导、医护人员、员工三结合，中心思想是广大群众直接参与管理。

品管圈的基本思考方向：

——当不知道真正的问题有哪些，甚至不知道主要的问题在哪里的时候；

——因此，我们要知道如何分析以找出主要的问题。而且，我们要明确列出主要问题可能的清单，在其中找出真正的问题、找出解决的方法。

——最后，一定要强调保持活动成果、所有参加者都可以获得收益。

品管圈活动的基本步骤：依照PDCA循环（Plan-Do-Check-Check）的程序来进行。参见以下附图：

五、我院的质量管理体系和人员组成是怎样的？

医院建立院、科两级质量管理体系，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人。医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。

医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各相关委员会工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医疗技术管理委员会、医学伦理委员会、医学装备管理委员会。

科室质量与安全管理小组由科主任、护士长和科室质控员组成，定期检查，定期分析质量指标，定期质量和安全培训。

各科医疗组、医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。

六、每一位员工了解本科室质量管理的相关内容：包括科室质量管理小组成员及职责、科室质量与安全管理制度、质量标准与质量相关制度、本科室医疗质量安全管理目标与计划、本科室质量与安全监控指标及完成情况、质量检查记录、质量改进项目、PDCA案例。

七、医疗质量关键环节(危急重患者管理、围手术期管理、输血、药物管理、有创诊疗操作)、重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、ICU、产房、新生儿科）均有管理标准与措施，相关人员应知晓本岗位相关管理标准及措施。

第五节 医院感染管理相关知识

1、医院感染定义

答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

2、医院感染的报告时限是多少？

答：疑似或确诊后24h内报告；出现暴发流行趋势时应及时报告；

3、医院感染管理体系 答：由医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室感染监控小组三级管理。

4、什么是医院感染暴发？什么是疑似医院感染暴发？如何报告？处置流程？

答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例同种同源感染病例现象；

2）疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象；

3）以上两者发现后均应立即电话报告院感科。(医生报-科主任-院感科（核实）-医教科、主管院长-院长-12小时报卫生局)4）报告、采样、消毒隔离、救治

5、医院感染暴发报告的第一责任人是谁？ 答：医疗机构的法定代表人；

6、科室医院感染暴发报告的第一责任人是谁？ 答：本科室负责人。

7、手卫生是指什么？监测指标：卫生手消毒≤10cfu/cm2、外科手消毒≤5cfu/cm2 答：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称

1）洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

2）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

8、洗手指征是什么（什么情况下洗手）?洗手时间？外科手消毒洗手时间？

答：1）接触病人前、接触病人后、无菌操作/清洁活动前、接触病人体液/脱手套后、接触病人周围环境后（世界卫生组织推荐的五个洗手时刻）

2）洗手时间：七步洗手搓揉>15秒，加冲水>40秒，3）外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分钟，手消毒凝胶搓擦双手3分钟至干。

9、职业暴露处理程序？上报流程？

答：1）由伤口的近心端向远心端轻轻挤，用皂液和流动水进行冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚维酮碘(碘伏)进行消毒包扎。粘膜暴露反复用生理盐水冲洗；HIV职业暴露预防给药最好4小时内，不超过24小时，超过24小时也应给药。

2）立即报告科室负责人，并向院感科报告，填表。

10、医疗废物分类有哪些？如何交接？

答：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性共5类。使用三联单做好院内与专职收集人员交接、专职收集人员与院外公司交接，并按要求登记。

11、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？医疗废物资料保存多久? 答：3/

4、资料保存三年

12、什么是多重耐药菌？

答：是指同时对三类或三类以上抗菌药物不敏感的细菌。

13、我院监测的多重耐药菌有哪些？共5种？报告流程？

答：1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2）耐万古霉素肠球菌（VRE）；

3）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌； 4）泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）；；

5）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)报告流程：检验科电话报告院感科、院感科按危机值报告临床、护士报告医生和护士长或高级责任护士。

14、发生多重耐药感染科室应如何处理？

答：1）护士在床头、一览表挂醒目的蓝色隔离标志，交班并通报全科医务人员；

2)护士在床头挂专用手消液、专用诊疗用品，不能专用的诊疗用品使用后要消毒；在床边放感染性垃圾桶；向探陪人员指导防护措施。

3)医生开隔离医嘱，并请药学会诊，写病程记录；

4)最好单间隔离，无条件时床边隔离，但不可与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。5)患者转诊之前单上须注明，应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

6）护士长或高责负责指导保洁员使用专用的物品进行清洁和消毒；

7)诊疗、护理操作时尽量安排最后；

8）患者标本连续2次(间隔应大于24 h)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。

15、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？ 1）床头应抬高30°~45°。

2）定时口腔护理：每2-6小时1次。

3）按需吸痰，吸引气管插管气囊上方的分泌物。

4）每日停用或减量镇静剂1次，每日评估是否可以撤机或拔管。

16、导尿管相关尿路感染的核心预防策略是什么？ 1）严格掌握使用指征，尽量避免留置导尿。2）插管时严格遵守无菌操作原则。3）集尿袋应低于膀胱水平。

4）保持导尿系统的通畅和密闭。

5)留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口, 大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。

6）每日评估尽早拔除导管。

7）出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液送检。

17、手术部位感染的核心预防策略是什么？ 1）缩短术前住院时间 2）术前当日剃毛。

3）根据指南预防性使用抗菌药物：术前0.5~2h使用抗菌药物 ；24h内停用抗菌药物；正确选择抗菌药物品种。

4）手术期间给患者保温。

5）严格无菌技术操作和手卫生，提高手术技巧。6）控制围术期血糖在正常水平。

18、中心静脉插管相关血流感染的防控措施是什么？

1）留置导管术时采用大手术巾，外科洗手、穿无菌手术衣；紧急状态下的置管，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管 2）尽量使用锁骨下静脉部位穿刺。3）更换置管敷料时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。4）注射药物前，严格消毒导管连接端口，如有血迹等污染时，应当立即更换。5）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路 6）怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。7）每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

19、医院感染控制的指标是多少？

答：二级医院医院感染发病率<8%；医院感染漏报率<10%；无菌手术切口（Ⅰ类）甲级愈合率≥97%，感染率<1.5%；物品灭菌合格率必须达到100%。

20、医院感染病例病原体送检率？使用限制级抗菌药送检率？ 答：≥50%；50%以上。

21、什么是标准预防？

答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论有否明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

22、标准预防（或防护措施）的具体措施？

答：1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2）可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。

3）可能发生血液、体液大面积飞溅到或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或防水围裙。

4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能病人血液、体液的诊疗时和护理操作时必须戴双层手套。

5）使用用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。

23、隔离种类和标志？

答：接触隔离-蓝色、空气隔离-黄色、飞沫隔离-粉色

24、戴手套应注意：

答：1）一副手套只用于一个病人的一个部位操作，接触下一个病人之前须更换；

2）操作完成，脱去手套后必须洗手，换上新手套操作前也要按规定洗手；

3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免交叉感染；

4）戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时更换； 5）需戴手套：接触血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物、排泄物及污染物品时；接触标本时；处理废物时；处理器械时；

6）禁止戴手套：行政办公区、饭堂、图书馆、会议室、休息区、药房、收费、挂号、按电梯、打电话、打电脑、送餐、接触门把手，工作结束后。

25、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序

答：1）进入人体无菌组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；凡接触完整皮肤、完整粘膜的器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；

2）用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

26、配制好的含氯消毒液使用期限是多长？浓度是多少？

答：不超过24小时，容器加盖、一般物品消毒500mg/l、传染病2000mg/l

27、地面、物体表面被患者血液、体液污染后应如何处理？

答：当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

28、医务人员在医院感染管理中应履行的职责？

答：1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3）掌握医院感染诊断标准。

4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。

5）参加预防、控制医院感染知识的培训。

6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

第六节 医保管理应知应会

1、我院的医保资质：广东省工伤保险；广州市（含增城区）职工医保、居民医保、灵活就业人员医保、工伤保险、生育保险、公费医疗；

2、异地就医：我院已开展职工医保异地就医现场报销的地区有。其他地区异地医保病人在我院自费，回参保地报销。

3、医保卡使用规定： 参保人凭医保卡（社保卡）、公医卡（证）享受医保待遇，在每次挂号、就医、交费时主动出示，未出示的按自费结账。卡丢失、损毁重置期间，可凭银行挂失单、医保局证明记账。不得冒用他人的医保身份就医。

4、住院管理规定：参保病人须在入院3日内主动交验医保（社保）卡、公医卡（证）及身份证给住院收费处和主管医师，否则由此导致医保/公医不予支付及造成经济损失全部由患者（家属）自己承担。住院与门诊、门慢、门特待遇不能同时享受，参保人住院期间发生门诊记账的，将导致住院费用不能报销。住院期间不得离开医院，否则医保基金不予支付。

5、告知义务：参保人在住院期间，主管医生要向患者本人或家属宣教医保管理规定。如需使用自费的药品、诊疗项目和服务设施，必须经参保人员或其家属签字同意方可提供。

6、处方开药及出院带药：严格执行门(急)诊处方管理规定，急诊处方不能超过3天量，普通疾病处方不能超过7天量，指定门诊慢性病不能超过30天量；住院病人出院带药不能超过7天量，出院不能带检查和治疗项目。

7、普通门诊待遇：门诊选点我院后，职工医保门诊报销比例为55%，灵活就业人员45%，未成年人及在校学生目录范围内药费报销50%，最高支付限额都为300元/月。非从业居民、老年居民、增城农合门诊无法选点我院。

8、我院住院起付标准及自付比例：职工医保中退休人员560元、在职职工及灵活就业人员800元；居民医保中未成年人及在校学生240元、非从业居民800元、老年居民560元；增城农合600元。起付标准以下的医疗费用全部自费，起付标准以上的医疗费用按共付段医疗费用比例（退休人员自付10、5%、在职人员及灵活就业人员自付15%、未成年人及在校学生自付25%、非从业居民和老年居民自付35%、增城农合自付30%、增城公医自付10%，广州、萝岗、黄埔公医以公医证为准）支付。

9、医保窗口服务范围（）：医保咨询、转诊转院、二次返院、异地就医定点、门慢/门特申请、外伤记账申请、公医特殊检查（治疗）申请、超限额用药申请、医院等级证明开具等。

10、医保统筹基金不予支付的范围

服务项目：如各种美容、非功能性整容、矫形手术等项目；挂号费、会诊费、各种特诊费、救护车出诊费、陪护费、空调费及膳食费等。检查项目：PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等检查。治疗项目：除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。其他：各种不育（孕）症、性病、非疾病治疗项目；公医及农合自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪致伤病所发生的医疗费用； 计划生育发生的医疗费用由生育保险支付（居民医保除外）； 交通事故等按规定应由责任方支付的费用。

第七节 医院价格管理应知应会

1.兼职物价员应知道自己的岗位职责

2.医院提供哪些价格咨询服务流程、价格公示形式、内容。2.1医疗服务费用查询流程：管床护士→护士长→主治医生→科主任

（管床护士负责接受病人的查询、解答；如病人对管床护士解答不满意，科室护长、主治医生、科主任给予解答；）

2.2医疗服务费用查询方式：

免费提供门诊、住院费用清单、住院一日一清单、电子触摸屏自助查询

2.3医疗价格公示方式

2.3.1门诊大厅收费处上方LED显示屏滚动式公示药品及医用材料的名称、规格、单价、产地及医疗服务价格项目。

2.3.2住院部各楼层设置有医疗收费价格自助查询机。2.3.3住院收费处墙上公示部分收费项目。3.医疗价格投诉流程

4.医药收费自查：医疗服务价格自查可采取全面自查、重点自查、随机抽查等形式展开。其中重点自查可按医疗项目、病种、时间界限等形式等进行自查。

5.医药收费复核：临床科室必须对每一个病人的住院费用进行 “三核对”（即医嘱核对、医嘱与费用核对、费用与检查结果核对），“双把关”（即科主任、兼职物价员），“一认可”（即出院病人认可并签字）。

6.医院收费依据执行《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》广东省物价局、卫生厅，我院是10家省属非营利性医疗机构之一，按三级收费标准执行。

第八节 传染病知识应知应会

1、传染病概念：传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。

2、传染病报告病种： 1）法定传染病：甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。

丙类传染病（11种）：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性眼结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

2）《广州市传染病防治规定》中的三种传染病即水痘、恙虫病、肝吸虫病。

3）不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。4）其它传染病：结核性胸膜炎，生殖道衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹等。5）病原携带者：需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病。

3、报告程序和时限：

（一）发现甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人或疑似病人时，或发现传染病暴发、群体性不明原因疾病时，接诊医生立即报告科主任会诊→不能排除→立即报告医教科和防保科→医教科组织专家组会诊，防保科进行流行病学调查→不能排除→接诊医生立即填卡后电话报防保科取卡→防保科电话报告CDC（值班电话：）并2小时内上网直报；医教科同时电话报告卫生局医政科，并根据情况启动相应应急预案。

（二）发现乙类、丙类和其他规定要报告的传染病→接诊医生填卡→放指定位置→防保科及时取卡→24小时内及时上网直报。

4、预检分诊流程：

患者来院就诊→预检分诊处测量体温→预检分诊处医护人员排查→

①非发热患者、非传染病患者→普通门诊就诊

②发热患者、感染性疾病患者→ 疑似或确诊传染病患者→导诊指引到感染门诊就诊→转诊到人民医院或医院住院或居家隔离治疗。

5、传染病领导小组由主管院长和各科主任组成

6、传染病突发应急专家小组由主管院长和内科、儿科主任医师、检验科及放射科主任组成

7、传染病报告奖惩制度规定：漏报科室季度考评扣分，当事人漏报一例罚款100元，迟报一例罚款50元，因不及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行或其他严重后果者，根据相关法律、法规依法处理。

8、职业暴露后，艾滋病预防用药最佳时间是小于等于6小时。

9、艾滋病“四免一关怀”政策。一免：对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物。二免：为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。三免：为感染艾滋病的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂。四免：对艾滋病病人的孤儿免收上学费用。“一关怀”指的是国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助；扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。

10、我院检验科为HIV初筛实验室，检验科发现HIV初筛阳性患者时，应及时报告送检科室和防保科，送检科室做好隔离和防护工作，防保科做好初筛阳性告知及上送血清进行确诊工作。妇产科做好HIV初筛阳性孕、产妇的转诊工作。

11、结核病人管理：我院为非结核病收治定点医院，发现肺结核和结核性胸膜炎患者，及时报告的同时要填写结核病转诊单，将病人转诊到增城慢病站或增城市人民医院感染科。

12、根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。发生突发公共卫生事件，2小时内进行报告。

13、根据食物中毒的中毒人数、死亡人数、发生场所和危害程度，将食物中毒事件由重到轻划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）4个等级。特别重大和重大食物中毒半小时内报告，较大和一般食物中毒1小时内报告。

14、各科医生应熟练掌握我院《传染病诊疗技术规范》中重点防控及常见传染病的诊断、治疗技术，如霍乱、非典型肺炎、不明原因肺炎、AFP、艾滋病、人感染H7N9禽流感、登革热、麻疹、病毒性肝炎、肺结核、狂犬病、伤寒、梅毒、淋病、感染性腹泻、流感、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、肝吸虫、恙虫病、生殖道衣原体感染等病种的诊断、治疗技术。

第九节 药事管理应知应会

一、我院抗菌药物如何分级管理？ 分级：“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）、“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）、“特殊使用药物（即三线用药）。

使用：非限制使用级，临床医师可使用；限制使用级，中级及以上医师可使用；特殊使用级，须申请科室填写《特殊使用抗菌药物临床应用会诊申请记录单》，经指定的专业技术人员会诊同意，由高级及以上医师签名，无中级及以上专业技术任职资格医师的科室须由科室主任签名使用，特殊级药物不得在门诊使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方不得超过1日用量，并做好病历记录。

二、围手术期抗菌药物应如何预防性使用？

给药方法：在术前0.5~2小时内或麻醉开始时静脉给药（剖宫产手术除外）。

手术时间<2小时的清洁手术，术前用药一次即可。如果手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，可手术中给予第2剂。

有效覆盖时间：应包括整个手术过程和手术结束后4小时，用药时间不超过24小时，个别可延长至48小时。污染手术可酌情延长。

三、我院对于医师开具处方的用量有何规定？

普通处方不超过7日用量；急诊处方不超过3日用量；老年病或特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

麻醉、精一处方：（1）门（急）诊普通患者处方，注射剂为一次常用量、控缓释剂不得超过7日常用量、其他剂型不得超过3日常用量；门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者处方，注射剂不得超过3日常用量、控缓释制剂不得超过15日常用量、其他剂型不得超过7日常用量；（2）住院处方为1日常用量；（3）对于需要特别加强管制的麻醉药品，如盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶，处方为1次用量。

精二处方不得超过7日常用量。

四、什么是基本药物？我院如何优先配备使用基本药物？

基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品，其基本特征是安全、必需、有效、价廉，包括国家基本药物和广东省增补基本药物。

信息系统对基本药物进行标识，医师在开具处方时，基本药物的药品优先排在前面提示医师优先使用，不断提高基本药物的使用比例，达到广东省规定的25%。

五、如何申请和实施超说明书用药？

申请：临床科室填写《药品说明书之外用法申报表》，附上医学实践依据或相关技术支持资料，经医院药事管理和药物治疗学委员会审核通过“药品说明书之外用法”的药品在医教科和药剂科备案。

实施：药师在调配药物时，对有备案的“药品说明书之外用法”药品予以发药；无备案的此类药品，及时进行干预，必要时可拒绝调配。

六、什么是麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品？

麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。

精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。

医疗用毒性药品（简称毒性药品），是指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。

七、麻醉药品和第一类精神药品实施的“五专”管理是什么？ 《麻醉药品和精神药品管理条例》实行“五专”管理，即“专人负责，专柜加锁，专用账册，专用处方，专册登记”。

八、我院对于麻精药品的使用等有何具体要求？

此类药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。

医师在取得此类药品处方权后，方可在本院开具此类药品处方，但不得为自己开具。药师在我院取得此类药品调剂资格后，方可在本院调剂、管理此类药品。

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用此类药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

此类药品存放须配备必要的防盗设施，不得与其他药品混放，须双人双锁保管。

使用此类药品注射剂有残余液时，须有二人在场将余液弃去并在处方记录、签名。

此类药品使用后的空安瓿和废贴须交回药房统一销毁处理，并认真填写“广东省水电医院麻醉药品、第一类精神药品专用处方登记表”。

九、高危药品是什么？标识是怎样？哪些是高危药品？

高危药品是指药品本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速，或因使用不当极易发生严重后果，甚至危及生命的药物。我院高危药品分三级管理，其图标分别如下表示:

A级（红色）B级（黄色）C级（蓝色）

高危药品类别：①高渗葡萄糖注射液（20%或以上）及高浓度电解质；②胰岛素；③注射用硝普钠；④静脉麻醉药；⑤静脉用强心药；⑥静脉用抗心律失常药；⑦抗血栓药华法林片；⑧注射用化疗药；⑨静脉用催产素；⑩肌肉松弛剂等等。

十、对于高危药品的存放、使用有何要求？

高危药品不得与其他药品混放，有专用标识，且A级高危药品须专柜存放。高危药品应严格按说明书规定使用。

十一、药品不良反应、药品严重不良反应分别是什么？报告范围是什么？

药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

药品严重不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：(1)引起死亡;(2)致癌、致畸、致出生缺陷；（3）对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；（4）对器官功能产生永久损伤；（5）导致住院或住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

药物不良反应的报告范围：（1）本着“可疑即报”的原则；（2）上市5年以内的新药，报告所有发生的不良反应；（3）上市5年以上的药品，报告该药引起的严重、罕见或新的不良反应。

十二、药害事件是什么？报告范围是什么？

药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。

药害事件的报告范围：(1)由于药品质量缺陷（假药、劣药）导致损害的事件；（2）合格药品使用过错（超剂量中毒、用错药和不合理用药等）导致损害的事件。

十三、药物不良反应/药害事件应如何上报？时限为何？

及时上报医院药品不良反应监测小组，由其协助填写“药品不良反应/事件报告表”。

对于新的、严重的不良反应/药害事件应于发现之日起15日内上报，其他药品不良反应报告应在30日内报告，其中死亡病例在24小时内立即上报。

十四、我院对于急救备用药品有哪些要求？

药品存放：必须置于抢救车或专用急救柜等指定区域或位置；要根据药品种类与性质

第三章 其他重点了解

一、如何提高患者用药的安全性？

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、剧毒、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

二、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

1、认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多、信任少、敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

2、住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。

3、各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

4、认真落实高风险环节签字制度

（1）为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告知内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

（2）对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

（3）住院病人不准请假离院回家。

5、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

6、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

三、我院医疗投诉或纠纷处置程序

1、医疗投诉发生后，科室应立即向医教科、医患协调办等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。

3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。

7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。

四、患者知情同意权

是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。

五、患者有哪些权益？

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。

六、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。

七、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。

八、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守秘密。

4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医教科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

九、“医患沟通”的三个层面

1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

十、医患沟通的技巧

1、基本要求 尊重、诚信、同情、耐心

2、一个技巧 倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句。

3、二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。

4、三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

5、四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

十一、医患沟通的方法

1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。并记录在晨会记录本中。

2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

十二、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施

1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。不定期组织全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。

2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。

3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十三、我院预约复诊的流程

1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。

2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功

十四、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医教科或行政总值班。听从医教科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。

3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医教科、夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

十五、我院急诊绿色通道救治范围

1、急性脑血管病（急性脑出血或急性大面积脑梗塞）

2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；

3、严重呼吸困难（急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；

5、急腹症（需紧急手术的）；

6、急性休克、昏迷；

7、严重急性中毒；

8、抽搐、癫痫持续状态

9、其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。

十六、我院危重患者抢救制度

1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医教科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医教科、护理部及分管院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。

4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经两人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

6、抢救时，非抢救人员和家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

十七、入院制度

1、各临床科室应原则上按“专病专治”的原则收治患者入院。

2、对符合本科室收治标准的患者，有独立处方权医师方可签发“入院通知单”。“入院通知单”上注明初步诊断等患者基本信息。

3、普通患者入院一般由导诊指引到住院处办理入院手续。

4、急诊患者，实行优先诊治，优先入院。各病区应预留急诊床位，病区确无床位，由护理部、医教科、总值班临时协调安排。收治前，急诊室应预先通知相应病区，做好准备，内容包括：患者基本信息、预计到达时间、收治医师、诊断与病情。

5、急、危、重患者必须由医护人员护送，护送时保证安全，注意保暖，保证输液、用氧等管道通畅。

6、接通知后病房护士应做好单元床及用物准备。对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

7、病人进入病房办理住院手续，责任护士应主动热情接待，向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友，陪同患者至指定的床位，做好入院教育。

8、患者入院前应交纳预交款，对需要抢救的患者，实行“先抢救，后补款”的原则。

9、医院员工应关注在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。

十八、出院制度

1、患者出院由主管的主治医师或以上人员在评估患者符合出院标准后提出。

2、患者出院前一天或当天上午，主管医师下达出院医嘱，护士处理出院医嘱，核实医疗费用，并携出院带药单到药房取药。

3、责任护士取得患者出院结算清单后，根据病情为出院患者提供必要的出院指导：服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项、需要随访的按照“出院指导与随访工作制度”等信息服务。征求患者或家属对医院、治疗、护理工作的意见，填写“出院病人满意度调查表”。

4、特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）出院时，可向病区护长提出床边办理出院手续及护送服务。

5、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，值班医师应通知主管医师，同时加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报告上级主管医师（副主任医师及以上）人员后。由患者或其委托代理人签署“自动出院声明书”后方可办理出院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明情况，请在场的第三方证人(如其他患者、家属)签名并留下联系方式。

十九、转科制度

1、病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。

2、转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。

3、转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。

二十、转院制度

1、病人转院，需请示医教科批准，医院医保办（含农合）协同办理。手续齐全，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。

2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。

3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。

二十一、医嘱查对制度的内容

1、电脑录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。

3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。