护理部质控小组月活动记录

第一篇：护理部质控小组月活动记录

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.01.26 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。

6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情.二．整改措施：

1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。6，加强护理人员的服务质量意识。

护理部质控小组月活动记录

时间：2113.02.26 地点：护理部

参加人员;张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。

6，病区管理：201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。二．整改措施：

1，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，勤检查。

2，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

3，加强护理文件书写质量，医嘱班班核对，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。4，加强全体护理人员各项护理操作常规的学习及技能操作培训，强化无菌观念。5，请护士长加大督查力度。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.03.28/ 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查了8位病人，发现102床病人指甲过长，116床未湿式扫床，床单元碎屑多，病区物品摆布不规范，209床入院宣教不到位，健康指导不到位。门诊观察床不整洁。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查8份病历，217体温单上体重未测记，222血压测量后未记录，213大便次数记录与实际不符。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊治疗室紫外线灯管有灰尘，各单元拖把标识不清，病区医疗废物交接登记不签名。

6，病区管理：二楼病区一号病室床下有杂物，不整齐 二．整改措施：

1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.04.28 地点：护理部

参加人员：钮晓青 唐蓓珊 刘芳 李艳 主持：张海霞主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区基础护理措施不到位，随机抽查了10位病人，发现101床入与病人沟通不到位，病人情绪不佳。216床晨间护理不到位，病人体位不舒适。205床临床护士九知道回答不全面。门诊观察床上有血迹一处。

2，抢救药械：科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，339体温单连线错误，病人姓名涂改一处，324临时医嘱未及时签名，217血压未记录。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊生活垃圾桶未套黑色袋，一个无菌包日期不清。病区医疗废物交接未签名。

6，病区管理：抢救制度未上墙，值班室床铺被服不整齐。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.05.27 地点：护理部

参加人员：钮晓青 唐蓓珊 刘芳 李艳 主持：张海霞主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区共抽查10位病人，发现个别病人指甲过长，116床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，118床沟通不到位，病人不知道灌肠目的。门诊一位上呼吸道感染病人健康指导不到位。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，307体重未侧记，306药物试验结果漏记，护士执行医嘱未签名，230入院生命体征填写不全，4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊发现一名护士连续输液时未快速消毒手，发现病区有未及时处理使用后的输液器，治疗室紫外线消毒登记不全。

6，病区管理：206床头牌与病人一览表及病历不相符，一览表有灰尘。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.06.27 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区共抽查10位病人，209床病人指甲过长，入院宣教不到位，呼叫器不会使用，108床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多。门诊发现一位病人抗生素未现配现用。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，229、222、214体温单上项目填写不全，护士核对未签名，入院生命体征填写不全，4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊医疗废物交接未签名，病区发现208床未消毒擦拭。6，病区管理：发现一名护士穿响底鞋，护班室物品凌乱。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.07.28 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区共抽查8位病人，107床病人指甲过长，118床晚间护理不到位，病人体位不舒适，224床入院宣教不到位，病人不会使用呼叫器。门诊观察室杂乱，床头柜有污迹。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查病历8份，发现222体温单上项目填写不全，222、213护士执行医嘱未签名，333药物试验结果未记录。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊和病区治疗室紫外线记录不规范。

6，病区管理：护办室办公台上不整洁，非治疗物品带入治疗室。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.08.27 地点：护理部

参加人员：钮晓青 唐蓓珊 刘芳 李艳 主持：张海霞主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区抽查8位病人，发现124床晨间护理质量不高，物品摆布不规范，201床无翻身卡，临床护士九知道回答不全面。门诊发现一位病人输液滴速与病情不符。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：抽查了8份病历，发现113、214体温单上项目填写不全，215生命体征填写不全，连线错误。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一个无菌包过期，病区二楼黑色垃圾袋里有棉签。6，病区管理：105床有电炉，一病区工休会未记录。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.09.26 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查10位病人，发现216床病人指甲过长，头发有异味，228床晨间护理质量不高，枕套有血迹，218床病人入院宣教不到位，不会使用呼叫器。门诊氧气湿化瓶标识不全。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查8份病历，307、332手术回房时间未记录,304未测记体重。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊输液室黑色垃圾袋里有棉签，病区医疗废物未及时登记。6，病区管理：治疗车上物品凌乱，未擦洗干净，冰箱有个人物品。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.10.26 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查8位病人，123床病人按呼叫器护士应接不及时，214床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，病室物品摆布不规范，未及时送开水至215床新入院病人床头。门诊发现一位病人的避光药物不符合要求，另一位65岁以上患者输液滴速过快。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查了10份病历，120体温单上项目填写不全，护士签名潦草，216体温连线错误。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊一名护士连续输液时未快速消毒手，病区二楼9号病室窗台、门把未定时擦拭。

6，病区管理：107床下有杂物，发现一名病人家属进入治疗室。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.11.28 地点：护理部

参加人员：钮晓青 唐蓓珊 刘芳 李艳 主持：张海霞主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查8位病人，115床晨间护理质量不高，未湿式扫床，224床病人沟通不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊一位病人询问卫生间在哪，护士未应答。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查了8份病历，发现306护士签名潦草，306入院生命体征填写不全，体温单上连线颜色深浅不一致。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊一名护士不戴口罩，一个无菌包标识不清，病区发现抽血后的注射器未放在指定容器。

6，病区管理：抢救室有杂物，制度未上墙。

二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.12.27 地点：护理部

参加人员：钮晓青 唐蓓珊 刘芳 李艳 主持：张海霞主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区抽查了10位病人，110床病人指甲过长，129床晨间护理不到位，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品凌乱，218床健康指导不到位，口服药未按顿服用。门诊发现一位病人输液时擅自调快滴速，护士未制止。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，228、218体温单上项目填写不全，222护士执行医嘱未签名及时间。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊一名护士连续输液时未快速消毒手，病区医疗废物交接未签名，治疗室紫外线灯管未擦拭。

6，病区管理：201床下有杂物，发现一名护士穿响底鞋。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

第二篇：护理部质控总结

护理部护理质控总结（2014年1—10月）

今年我院开展三级护理质控工作：护理部为三级；

系护士长为二级质控 ； 科室护理小组为一级质控。护理部规定护理质控每项的管理护士每周自查一次；护士长检查工作每周一次；护理护每周抽查一次；各个系护士长对所管的科系负责整体的工作。护理质控存在的问题： 护理文件存在的问题：

1、床头卡

巡视卡、静点卡填写的项目不全

2、医嘱核对护士签字、药物过敏双人签字不及时落签，医嘱执行签字没有手签；书写护理文件时有错别字现象；描述病情没有按照医学术语描述

3、体温单无手术日期，脉搏不写，试敏无标识；时间温落项；无患者的身高及体重 急诊急救存在的问题：

1、急救药品：急救车内的近期药品没有标识，急救药品交接记录有露填；急救药品没有按从右侧使用；物品使用后不放回原处

2、手电有没电的现象；急救器械有损坏没有及时维修如雾化管漏气吸痰器

3、急救车内卫生清理不及时

4、急救车药品用后不能及时补充

5、个别护士对本科抢救药品及物品位置不熟悉。

6、个别科室急救车药品及物品数量不固定

7、交接班不认真，签字不及时。基础护理存在的问题

1、入院宣教不到位，晨间护理时病人有未起床和未进食现象。

2、下午查房时发现床头及床铺不整，下午扫床不到位

3、个别科室床单少，患者多，床单有血迹，更换不及时

4、接待患者内容过于简单、机械。出院宣教内容缺乏

5、科室对出院患者的终末消毒不到位，不彻底，不及时。

6、肝素针及胃管胶布脏，更换不及时。

7、尿管标识位置不正确 感染控制存在的问题

1、利器盒有时忘记标识开启时间，有超时使用现象，医疗垃圾盖忘记盖盖，操作时及在处置室有不戴口罩现象。

2、医疗垃圾及生活垃圾有混饶现象

3、个别护士洗手不认真，不能做到勤洗手

4、科室一次性物品有重复使用的现象一次性无菌巾及镊子缸上午能4小时更换，下午更换不及时。有的科室治疗盘小（注射器暴露）、脏、乱的现象。

5、实习生感控知识缺乏，处置室无菌观念不强，有不戴口罩现象医疗垃圾和生活垃圾分不开。

6、有的科室处置室台面清理不及时，棉签开启后没有标记时间，开启的液体日期时间标记不清无菌盘内的装有药物的注射器没有标识。

7、个别护士为病人处置后医疗垃圾遗落在病床上，没开启20、50毫升注射器内有异物。

8、患者出院后，终末消毒不够彻底也不及时，保洁员感控知识缺乏

9、氧气湿化瓶及吸引器有时消毒时间过期

10、有的科室棉签，瓶口贴、胶布有乱扔现象

11、一次性物品有过期使用现象，医疗用品没有说明书及品名。

12、手术室术间消毒时间不够，消毒擦拭不够彻底，消毒记录不及时。

护理安全存在的问题：

1、有的护士处置时不能认真执行三查八对，出现接错药现象造成严重后果。

2、个别科室在节假日、夜班处置室办公室，休息室不锁门出现钱物丢失现象。

3、天气转冷，病人有用电褥子，热水袋电水壶，护士应告知防止烫伤及用电安全。

4、个别科室为患者穿刺的肝素针，胃管、尿管，引流管有过期为更换现象。有感染的潜在危险。护士没有告知患者或家属管路的注意事项，而出现各种潜在的安全隐患，5、有易坠床，滑倒的患者，没有床挡及防护措施。

6、病房及洗手间地面有水潜在病人滑倒的危险。

7、小儿科患者有在走廊点滴情况，潜在输液反应的危险。１． 穿刺点不清洁，胶布固定规范有污染，肝素针有扎针时间标识不清晰各种管路通畅、清洁，放置位置合理，固定方法正确，护理措施得当，按要求标示，不同管路有防止交叉混淆措施，接口处有保护措施，定期更换，下管日期标记清楚，按时更换，尿袋24小时及时更换。

２． 密切观察引流情况，及时、准确记录各种引流液量、颜色、性质，及时报告医生。３． 留置导尿病人每日清洁尿道口及会阴，根据病人情况进行膀胱功能训练

8、仪器损坏没有及时维修，来重患不能使用 影响抢救。

9、手术室：患者手术期间用药及尿管不能及时核对。

10、手术室消毒卫生不彻底，刀口易感染及交叉感染。

11、个别科室没有对入院患者进行入院评估，出现褥疮现象。

12、基础护理不到位，床铺有异物 患者皮肤受损。

13、新生儿温箱没加水，箱内过于干燥，患儿受损

14、新生儿在蓝光照射时没有及时巡视眼罩脱位，患儿眼部受损

15、个别科室人员缺乏，重患护理不到位，存在护理安全隐患。

16、护士职业危害与防护的意识薄弱，存在自身安全隐患。危重患者护理存在的问题：

1、有的病人病情重更换床单不方便，床单有血迹，不平整、有污渍。

2、监护仪，输液泵有不清洁现象。

3、禁食、鼻饲病人每日做口腔护理不到位，胃管过期现象。口腔清洁有异味。

4、意识障碍病人没有安全防范措施（腕带、护栏、约束带等）

5、护理部为全院各科室制定了

1、护理质控分布图一月

2、护理质控评分标准一月

3、科室一级护理质控持续改进自查记录1月

4、修改了护士长月报表一月2月

5、全院各科统一了护理文件盒的管理一月

6、制定了院里、各科护士培训计划并实施

7、全院护士进行了输液反应的应急演练以科为单位3月

8、护理部制定了护理业务查房及公休座谈会的模板并按其实施5月

9、护理部进行了全院护士培训6月

10、护理部毕任对护理业务查房进行了总结6月

11、关于电子病历长期医嘱单、临时医嘱单、执行护士签字与核对签字检查督导情况及注意的问题8月份

12、护理部对全院一级护士进行了统一培训7月份

13、全院及儿科护士的职业防护和护理告知程序9月份

14、护理部下发各项操作告知程序10月、下发患者入院评估表

预防患者跌倒坠床须知10月

16、护理计划与实践评估表；患者出院指导10月

17、护理部下发护理不良事件相关制度10月

18、护理部制定了全院各科及各个岗位的岗位说明书10月

第三篇：护理部质控标准

护理部质控标准

一.护理组织管理

1.制定并落实工作计划(含工作目标),监控护理质量,实施护士在职教育,设定护理岗位,调配护士,培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用.2.有护理安全管理制度,护理投诉管理制度,护理缺陷管理制度,护理会诊制度,护理查房制度,病危患者上报制度,护理不良事件报告制度,新业务新技术准入制度等.3.有各级各岗位护士职责.二.护理人员管理

1.有各级护理管理人员岗位职责及考核标准,包括护理部主任/护士长等.2.落实护士职责,实行临床护士护理病人分床包干责任制,建立护士分层级使用/考核制度.3.制定并落实紧急状态下护理人力调配方案.三.护理质量与安全管理

1.有全院护理质管理委员会,实行院长领导下护理部主任总负责.2.有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查,护士长对病区工作做到九知道,责任护士对患者情况做到十知道,科室每周有小结,每月有分析.3.定期或不定期开展护理质量检查.护理业务查房每月一次,有对重点时段,特殊科室的管理督查与记录,晚夜班查房不少于每周一次.4.有对在架病历/出院病历/死亡病历的定期抽查及记录.5.每月对全院护理质量/安全督查情况进行总结/讲评/分析,提出整改措施和书面通报,并有跟踪督查记录.6.对护理纠纷及时受理/调查/处理/反馈.7.实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制.8.有病区管理/基础护理和危重患者护理/护理安全/消毒隔离/护理文书/护士素质/晚夜班/节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控.9.有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,护士熟练掌握并落实到工作中.10.有护士人力调配/常见护理风险/突发事件应急预案并落实.11.有各项管理制度并落实.四.护理培训

1.各级各类护士培训计划落实,达到培训目标.全院护士院内培训率达90%,院外年培训率≥10%.2.全院护士三基及专科理论/技能考试考核每年2次合格率≥90%(理论合格分为60分,技能考核合格分为80分).

第四篇：质控记录

2015年1月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.质控管理小组的职责履行还没完全到位。

2.门诊到岗时间合格率有时达不到98%。，听筛人员到县医院筛查，听筛门诊有时没有工作人员。

3.工作人员院感基本知识和技能掌握不够熟练。质量缺陷分析：

科室质量控制是弱项，这方面的知识欠缺，需要加强学习。整改措施：

1.质控管理小组认真履行职责，每月检查一次。2.加强工作纪律，门诊到岗时间合格率达到98%。

3.加强学习，工作人员院感基本知识和技能熟练掌握，合格率≥90%

2015年2月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.儿保科个人材料未及时上交。

2.科室医疗质量控制与个人绩效考核未能很好挂钩。3.门诊处方有空项、错项、书写不规范的现象，合格率约50%左右。

质量缺陷分析：

1.由于年假，个人材料上交延迟。

2.2月份由于过年你，让科室职工能过个好年，所以这个月科室医疗质量控制与个人绩效考核没有挂钩。整改措施：

1.领取登记本，完善各项记录登记。

2.加大执行力度，科室医疗质量控制与个人绩效考核能很好挂钩。

3.学习《处方管理办法》，规范开方，门诊病历书写合格率≥95%。

2015年3月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.儿保科应急预案不完善。缺少突发事件预案、发生盗窃预案、患儿意外伤害预案。

2.发生投诉出生医学证明管理1例，12345热线，患者投诉2014年3月10日生孩子至今未给办理出生证明。质量缺陷分析：

1.考虑欠缺，应急预案制定不完善。

2.经过调查，患者在我院住院出院时未结账，请示院领导后，不允许办理。整改措施：

1.完善应急预案。制定突发事件预案、发生盗窃预案、患儿意外伤害预案。

2.根据要求已做出回复，并给予办理出生证明。

、2015年4月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.院内继续医学教育讲座参会有迟到、未经允许不参加的情况。

2.发生投诉出生医学证明管理1例，患者民生热线投诉。3.《出生医学证明》室无监控及防盗窗，不符合管理要求。质量缺陷分析：

1.儿保科人员少，基本上每个门诊都是单人值班，学习时诊室有病人，没有向院领导请假，没有去学习。

2.患者因非法生育未给予办理出生证明。没有生育证明。整改措施：

1.加强管理，按时参加院内继续医学教育讲座及各种会议。2.根据要求已做出回复，患者也及时办理出生证明。3.《出生医学证明》室安装监控及防盗窗，严格按照管理要求办理。

2015年5月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.手卫生用品不齐全、制度落实，操作简单、不规范。2.各项记录登记不完善。

3.《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核、把关，盖章登记不够规范，有漏登现象。质量缺陷分析：

1.由于院感知识学习不到位，对手卫生没有足够的认识。2.儿保科逐渐发展，随着业务增加，各项记录登记不完善。3.《出生医学证明》管理学习不到位。整改措施：

1.手卫生用品齐全、制度落实，操作正确率≥95% 2.领取登记本，完善各项记录登记。

3.《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核，把关，盖章登记规范，合格率100%。

2015年5月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.手卫生用品不齐全、制度落实，操作简单、不规范。2.应急预案不完善。

3.《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核、把关，盖章登记不够规范，有漏登现象。质量缺陷分析： 1.整改措施：

1.手卫生用品齐全、制度落实，操作正确率≥95% 2.领取登记本，完善各项记录登记。

3.《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核，把关，盖章登记规范，合格率100%。

2015年6月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1.儿保门诊登记记录混乱、记录不全。2.缺少辖区内儿童流行病学控制预案。

3.门诊处方出现“另”售处方，诊断、用法用量不规范。质量缺陷分析：

1.儿保科发展快，新业务新技术增加多，各项记录登记不完善。

2.儿保科群体保健数据少，辖区内儿童流行病学控制预案没法整理。

3.以前医院没有规定不能开“另”售处方。整改措施：

1.领取登记本，完善各项记录登记。2.与教育局协商，每年到幼儿园查体一次。

3.认真学习《处方管理办法》，不开“另”售处方，正确书写诊断、用法用量。

2015年7月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1.残疾儿康复训练不规范，语训、感统训练没有正规病例，在训4个孤独症孩子，均免费。

2.上报科室信息不及时。

3.在实际工作中，有些医务人员在医疗活动中，存在着安全意识淡薄、法律意识不强、医疗行为不规范、违反医疗工作制度、规范的现象。质量缺陷分析：

1.加强残疾儿康复训练，到总院学习病例书写。办理医保住院。2.及时上报科室信息。

3.加强人员的安全意识、法制意识、质量意识的培养，科室集中进行有关医疗质量控制方面知识的业务讲座，定期进行科室医疗质量控制情况的总结通报会。整改措施：

2015年7月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1.出生证明政策执行不规范。出生证明补发程序未及时安装，缺少出生证明终生承诺书。

2.高青县听力筛查管理不规范。高危儿管理不到位，没有随访登记本。

3.门诊处方有3分不合格。质量缺陷分析：

1.由于出生证明软件更换程序，首次签发、补发必须安装在两台电脑上，医院迟迟没有落实到位。

2.由于出生证明办理人员更换，没有签订出生证明终身承诺书。3.由于县医院听力筛查办公室不配合我院工作，在县医院出生的高危儿管理不到位，没有用AABR筛查。整改措施：

1.出生证明补发程序已安装并投入使用。

2.办证人员和补发人员已经签订出生证明终身承诺书。3.已经请卫生局协调，加强对县医院听力筛查的管理，加强对全县听力高危儿的管理。

4.按照《处方管理办法》开处方。

第五篇：护理部二级质控分析

护理部二级质控分析

第二季度，护理部按照《河南省中医医院管理年检查标准》，对全院4个护理单元每月分别进行了1次护理二级质量大检查、每月1次中医护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析，总结如下：

一、工作总结

各科护士长组织护理人员认真学习中医护理指南及院内感染知识培训，以及 “优质护理服务示范工程”活动，通过学习，激发全院护理人员学中医、用中医热情；护理部组织护理人员学习《中医基础理论》，第一季度组织中医护理理论考试，考试大部份同志取得了较为理想的结果。但是也存在一些问题：

（1）护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实力度差，病房管理整改措施不力

（2）个别体温脉搏未及时测量，安全管理措施差（3）治疗室保洁欠佳

（4）专科病房没有中长期计划

（5）护士长督促检查护理记录但不及时，护士长不审阅签字，个别护士态度差，病房巡视不到位

（6）急救药品管理不规范，消毒隔离管理差（7）手术病人和危重病人未使用腕带

二、病房管理存在的问题（1）急诊科：

1、病房、床头、床下、卫生间有杂物

2、地面有痰迹

3、病房有异味

4、晨间护理不到位（2）内科

1、个别护士着装不整齐

2、床单不整洁，大单不及时更换

3、遗嘱查对记录填写不及时

4、药品抢救柜有积尘（3）外科

1、病房地面、电视柜、卫生间有死角

2、基础护理不到位（4）妇产科

1、治疗室物品放置不规范

2、病房床头、床下有杂物

3、卫生间有异味

三、危重病患者的护理及基础护理质量方面存在的问题

（1）急诊科：个别护士个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。

（2）内科：病人“三知道”、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁”、用药告知落实差。

（3）外科：病人“三知道”、护士 “八知道”知晓率低，护士病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。

（4）妇产科：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人 “八知道” 掌握差，晨间护理落实不扎实，床单元不整洁。个别口腔护理未落实，用药指导落实差。产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差。

四、消毒隔离方面

严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。存在问题是：

（1）急诊科：

1、个别护士着装不规范，未带口罩；治疗台清洁不规范。

2、洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。

3、医疗垃圾桶不清洁（2）内科：

1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。

2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰

（3）外科、妇产科：

换药室内敷料过期，生理盐水无开瓶时间，垃圾桶不清洁，换药车上医疗废物未及时清理，一次性注射器用后未毁形，湿化瓶未清洁消毒

（4）手术室

手术室有浸泡器械现象，生理盐水无开瓶时间，紫外线灯管未消毒时间。

（5）产房

1、接生台未消毒，医疗垃圾桶不清洁，拖把未分室使用。

2、有浸泡针线现象。（6）供应室

1、硅胶管引流管不及时更换，有粘连现象。

2、个别手术器械有锈有垢。（7）检验科

1、医疗废物未分开存放，医疗垃圾处理不及时，分类不规范，操作台上有血迹。

2、未执行一人一袋。

五、急救物品管理

急救器材、药品要求护理人员做到齐备完好，标识醒目，数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%。其中存在的问题：

1、护理人员不熟悉管理制度

2、护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉

3、急救柜药品有积尘，急救药品放置不规范 4，护士长每周一次检查未落实。

六、护理文件书写

护理记录基本做到了内容完整，及时准确，语言简练，层次清楚，点突出，符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。其中存在的问题：

（1）急诊科：医嘱执行单未签名；护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性，无康复训练措施

（2）内科：漏大便次数、BP，体温单页面不洁；首次护理记录缺项完成不及时（长达一周），康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名。

（3）外科：医嘱漏执行签名，个别体温点圆大小不等；首次护理记录完成不及时，缺专科评估及特殊指导，诊断书写不规范，未作专科评估，特殊指导缺乏针对性。

（4）妇产科：

1、医嘱漏执行，术后医嘱未居中，特殊指导、常规指导缺乏针对性，专科评估、特殊指导完成不及时。

2、涂改，字迹潦草

3、无输液滴数

4、输血完毕护士未签字

七、特色护理项目 各科做到年有计划，季有安排，月有检查，周有重点，能按照《2011年中医护理特色工作计划与实施方案》、《中医特色护理考核标准》要求完成；护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。存在的问题：

（1）急诊科

1、未开展中医护理

2、护理记录单缺乏中医护理内涵（2）内科

1、专病护理常规落实后无记录，无辩证施护

2、入院评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。

（3）外科

1、入院评估无主诉、无专科评估

2、中医护理特色不到位（4）妇产科

1、中医特色护理记录较少

2、执行中医护理操作不到位。

八、满意度调查：

（1）本季度较满意的科室是：供应室、手术室、内科（2）病人提名表扬的是重症监护室的全体成员（3）存在问题：

①上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时 ②个别护理人员服务态度差，费用解释不到位

③脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息

④护士未主动说明所有检查的目的、注意事项、检查结果、用药告知、饮食指导、入院介绍等

九、原因分析

1、护士长缺乏全面质量观管理，平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。

2、青年护士是我院临床一线的主力军，大多数工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成诚信危机，工作缺乏责任心和慎独精神。

3、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。

4、虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等，但控感办平时缺少检查指导，各项措施落实不到位，长期已来使整体人员对院内感染知识意识淡薄，没有起到理想的效果。

5、对卫生部关于“护理服务示范工程”活动方案精神实质学习执行不深入，由于护理人员少，基础护理仍然依靠家属陪伴，陪伴可以随意出入，这就增加病房管理的难度。

十、改进措施

1、护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问题进行检查，避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。

2、对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。

3、组织护理人员认真学习《消毒隔离制度》、《医院消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，要求人人知晓《医疗废物管理条例》内容，个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时，严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒。

4、规范治疗室管理与正确洗手。及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品，加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁，并班班交接；护士长对清洁工的工作应常抓不懈，定期进行培训，重点进行督查，消除卫生死角；全面贯彻执行《医务人员手卫生规范》，时刻谨遵七步洗手法流程，进行正确洗手；随时保持洗手槽清洁，每日清洗肥皂盒，确保洗手肥皂干燥放置。

5、要求护士长每月深入病房3-4次了解患者对治疗、护理、饮食、起居、环境的建议和意见，进一步提高病人满意度。

6、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务，从而保证护理质量。

7、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，规范使用各种标识。

定期对全员护士进行培训考核。

2011年6月份

护理部