XXX医院依法执业管理工作计划 (4500字)

第一篇：XXX医院依法执业管理工作计划 (4500字)

七星关益德医院

2014年依法执业管理工作计划

为确保我院依法执业管理工作有序开展，切实加强依法执业管理，规范执业行为，提高依法执业水平，保障人民群众健康权益，保障医院和全院干部职工的合法权利，制定此计划。

一、指导思想：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，进一步深化学习贯彻党的十八大会议精神，切实加强依法执业管理，着力解决影响医疗卫生安全的重点难点问题；积极探索依法执业管理工作的特点和规律，建立依法执业管理工作长效机制，提高依法执业水平，保障人民健康权益、促进我院持续健康发展。

二、工作任务

1、建立健全依法执业管理组织机构及办公机构。

2、选配依法执业管理员。

3、建立健全依法执业管理规章制度。

4、明确依法执业管理职责。

5、规范档案管理。

6、做好依法执业信息公开。

7、公开依法执业承诺。

8、组织开展依法执业督促与检查。

9、组织召开依法执业管理相关会议。

10、组织开展依法执业考核考评。

11、督促整改落实违法执业行为。

12、接受上级卫生行政主管部门和监管部门的检查考核。

13、完成上级卫生行政主管部门和监管部门要求的相关工作。

三、工作重点

1、建立健全依法执业规章制度，尤其是法定规章制度。

2、加强执业档案管理。

3、建立健全卫生技术人员个人档案。

4、建立健全法定人员健康档案。

5、强化依法执业宣传培训，建立健全培训档案，尤其是法定培训档案。

6、强化依法执业督促检查，重点是人员资质、执业范围、传染病防控、院感控制、医疗废物无害化处置、放射诊疗安全管理等。

7、定期召开工作列会和专题会议，研究解决依法执业管理工作中的各种问题，督促整改落实违法。

四、工作要求

（一）加强依法执业管理即是国家卫计委等六部门部署开展进一步整顿医疗秩序、打击非法行医专项行动的具体体现，更是我院持续健康发展的迫切需要，各科室要充分认识到工作的重要性、必要性和紧迫性。

（二）医院各科室要各司其职，做到到位不缺位、到位不错位、到位不越位。

（三）强化督促检查，及时发现和纠正不良执业行为。

（四）注重信息沟通，防止同一不良执业行为在不同科室重复发生。

（五）注重资料的收集整理和归档管理。

（六）加强综合统计和上报工作。

二o一四年四月二十日

第二篇：依法执业管理

依法执业管理

（一）卫生法律法规

（二）临床诊疗指南

（三）临床技术操作规范

（四）XXX科临床诊疗资料

1、XXX科病种诊疗常规

2、XXX科护理规范

3、XXX科临床路径(文件盒12）

（五）各级人员岗位职责

（六）工作制度

（七）医务人员档案（证书）（文件盒6）

（八）科室排班表 医疗质量持续改进管理

（一）医院医疗核心制度

（二）医疗安全、输血、病案书写

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（下发红文）

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度

4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

（七）交接班记录本 医疗安全管理

（一）医疗事故处理条例及法规

（二）医疗安全应急预案及处理

（三）XXX科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、XXX系统急危重症应急预案及流程

3、XXX科医疗知情同意书

4、医患沟通技巧手册

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表（医疗安全不良事件登记本）

（六）医疗安全管理小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本（一年4次，补记录）

（八）科室消防安全制度及培训记录（一年2次，补记录）医院感染管理

（一）医院感染管理规范

（二）院感管理文件及检查结果汇总册（下发红文）

（三）XXX科医院感染管理文件（院感手册）

1、XXX科院感管理小组组成及分工职责

2、清洗、消毒指南

3、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）

（十）医院感染控制手册 科室医疗技术准入管理

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本（补记录3年）各种病例讨论记录

（一）危重病例抢救记录本（补记录）

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

（五）三级查房记录本

科室培训教学及科研

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本

（三）临床教学管理制度

（四）XXX科临床实习教学文件

1、XXX科临床实习大纲

2、临床教学计划、要求、考核

（五）医疗科研管理制度及科室项目资料

（六）实习生教学管理文件夹 科室管理

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、XXX科X年建设规划

2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图

3、XXXX年工作总结及XXXX年科室发展计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、XXX科医德医风培训讲稿

7、行风建设目标责任书

8、科室物品、药品、器械管理制度

（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本

（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（五）规范用语

（六）病人满意度调查情况

（七）工休座谈会记录本

（八）病员随访记录本

（九）科室大型设备档案管理，含保养维修记录

（十）......医院医疗相关文件

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“三甲”简报

（四）院刊 技术水平

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件 临床教学实习记录

（一）实习医生病历书写考核记录表

（二）XXX科临床实习小讲座记录表

（三）XXX科临床实习小讲座课件 抗菌药物管理（文件盒11）

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南

（三）抗菌药物合理使用记录本

1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度

5、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施

6、医院抗菌药物目录

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷

（六）药物不良反应登记本 科室培训资料及课件

（一）三基、业务学习、住院医师等培训课件

（二）三基、业务学习、住院医师等培训记录本

（三）三基、业务学习、住院医师等考核试卷汇总

（四）三基、业务学习、住院医师等考核试题库

（五）院感考核试卷汇总 患者管理 出入院登记本 出院证存根 传染病登记本 患者随访登记本

非计划再次手术及非计划再次住院登记表 住院30天以上患者登记本 慢病管理登记本 激素类药物使用登记本 门诊日志......

第三篇：医院依法执业管理办法

宁城县蒙医中医医院

医师依法执业管理办法

为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对医师执业资格实行严格管理。具体规定如下：

一、医师执业管理规定

1、医生必须依法取得执业医师资格并注册后方可上岗工作。

2、按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师及未取得执业资格的人员应当在执业医师或带教老师的的指导下工作，不得独立进行医学诊查、医学处置（病历、处方、各种申请单等）、不得出具相应的医学证明文件。书写的所有医学文书必须由上级医师或带教老师亲自检查并签字。医务科不定期进行检查，未按规定执行按医院相关制度进行处罚，发生医疗纠纷、医疗事故者由本人承担一切后果。

3、医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的 执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。

4、医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停执业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业。

5、执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。

二、执业资格取得程序及方式：

1、个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到人力资源科办理报名手续，参加相关专业的考试。

2、临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师资格考试，即取得执业资格。

三、资格管理：

1、医务科及时办理在岗医生执业注册手续，并对本院医师的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。

2、各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。

3、引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后在一定时间内授予相关权限，并通知其执业。

医 务 科

2013年11月25日

第四篇：医院依法执业自查报告

XXX医院

依法执业自查情况汇报

根据上级对医疗机构依法执业的相关文件精神，我院高度重视，立即召开院班子专项会议和自查自纠，对我院依法执业自查工作进行安排布置，现将自查情况汇报如下：

一、认真组织，全面排查

为了认真落实好上级依法执业的工作要求，我院经班子会研究，专门安排一名主抓副院长，抽调相关部门工作人员6名，组成依法执业专项整治工作组，严格按照医疗机构依法执业标准要求，在全院范围进行检查和督导。

二、检查情况

1、我院能够及时办理《医疗机构执业许可证》的执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等工作，不存在过期现象。同时，我们能够严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不存在超出登记的诊疗活动；不存在出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》以及对外出租、承包科室的行为。

2、各科室都能够认真组织学习《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，并严格贯彻执行。

3、我院不存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

4、各科室医疗文书书写能够严格按照《处方管理办法》等要求进行，能够规范保管处方、门诊日志等医学文书；

5、我院严格遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不存在刊登、播发、张贴非法医疗广告等现象；

6、能够严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，并认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向县、市疾病预防控制中心报告。

7、能够严格执行《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，规范开展医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。同时，还不定期委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。

三、签订依法执业承诺书

为了把依法执业各项规定标准落到实处，我院还专门制定了《嵩县人民医院依法执业承诺书》，分别与各科室主任签订，明确了各科室主任为科室依法执业工作第一责任人，大大提升了科室对依法执业的重视力度，也逐步形成了医院依法执业的长效工作机制。

四、存在问题

1、部分门诊处方欠规范；

2、个别医师门诊日志病历书写欠规范。

以上就是我院开展依法执业的自查情况，虽然工作基本规范，但我们深知与上级的要求还有一定的差距，今后的工作中，我们一定会更加深刻的领会和更加严格的执行上级依法执业各项规定和要求，不断改进工作，坚决杜绝各种违法执业现象，保障患者的合法权益，更好的为人民服务。

2016年10月19日

第五篇：医院依法执业承诺书

依法执业承诺书

本人，现任 主要负责人。为进一步规范本医疗机构执业行为，为人民群众提供优质、便捷、廉价的医疗服务，本人自愿承诺：

1、严格遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《母婴保健法》等国家法律、法规和医疗技术规范，依法执业。坚决按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；所有从业人员必须具有规定的资质并按规定及时注册，不聘请非卫生技术人员从事诊疗活动。

2、加强本医疗机构内部管理，积极教育医务人员恪守职业道德，树立良好的医德医风，坚持以病人为中心，切实维护患者的合法权益。不乱开药、乱检查，严格按物价核定的项目、标准收取医疗服务费用。

3、不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

4、加强医疗质量，确保医疗安全和服务质量，提高诊疗服务水平。完善各项医疗文书、门诊登记、消毒记录、传染病报告，病历、处方按规定保存完整。

5、按照有关药品管理的法律、法规加强药品管理。从正规渠道进药，不使用假药、劣药和过期失效药品。

6、医疗机构招牌与区卫生局核发的医疗机构名称相符。

坚决杜绝假专家、假医生坐诊；不刊播发布违法、虚假医疗广告。

7、保持室内外环境清洁，严格执行无菌消毒、隔离和无菌操作制度，防止交叉感染，严格按有关规定存放、登记、处理医疗废弃物。

8、严格执行计划生育有关规定，禁止鉴定胎儿性别和非法选择性别终止妊娠。

9、依法做好传染病疫情的登记、报告和处理。发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时，自觉服从卫生行政部门的调遣和处置。

10、主动接受卫生行政部门的日常监管，并及时申请校验。严格按照区卫生局发放的《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目、地址执业，若有任何变更，应报请区卫生局批准同意变更后方可从事执业活动。

如在执业期间违规执业，本人自愿承担行政处罚责任；发生医疗事故的，本人自愿承担民事赔偿责任；如《医疗机构执业许可证》未校验（年检）执业，发生医疗事故，本人自愿承担刑事责任。

以上承诺书一式两份，区卫生局和承诺人各执一份。

承诺人（签字按手印）：

年 月 日