依法执业管理规定

第一篇：依法执业管理规定

xx医院

医务人员依法执业管理规定

为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理条例》及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对执业资格实行严格管理。具体规定如下： 一．医师执业管理规定

1．医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。

2．按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学诊查、医学处置（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。

3．医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动。

4．医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停职业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业；对考核不合格的，可给予注销注册，收回医师执业证书。

二、护士执业管理规定

1、护士必须依法取得护士执业证书并经过注册，方可上岗工作。

2、护士注册的有效期为二年，未经护士注册者不得从事护士工作。中断注册五年以上者，必须按省、市相关规定参加临床实践三个月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。

3、见习护士只能在注册护士的指导下从事临床护理工作

4、护士在执业过程中要定期进行“三基三严”训练和考试，对考试不合格者，医院有权令其暂停执业活动，接受培训和继续教育，再次考试合格后，方可继续执业。

5、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，医院有权视情节予以警告，责令改正，中止注册，直至取消其注册。

三．药、技人员执业管理规定

1、药剂人员须取得《执业药师证》或《药师资格证》，其他医务人员（技师）取得医学专业技术资格证书方可上岗执业。

2、执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。

四．执业资格取得程序及方式：

1、个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到人保科办理报名手续，参加相关专业的考试。医师、护士执业资格考试手续由医务科、护理部分别办理。

2、临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师、执业助理医师资格考试，即取得执业资格。

3、护理专业通过卫生部组织的护士执业资格考试；

4、药剂专业通过执业药师考试或专业技术职务资格考试；

5、其他医技专业通过全国卫生专业初级技术资格考试，取得职称资格证书，即为执业证书。

6、取得各种证书后到人保科登记备案。

五．管理权限：

1、医务科、护理部及时办理在岗医生、护士的执业注册手续，并对本院医务人员的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。

2、各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。

3、引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后三月之内授予相关权限，并通知其执业。

xx医院

2015年1月

第二篇：依法执业管理

依法执业管理

（一）卫生法律法规

（二）临床诊疗指南

（三）临床技术操作规范

（四）XXX科临床诊疗资料

1、XXX科病种诊疗常规

2、XXX科护理规范

3、XXX科临床路径(文件盒12）

（五）各级人员岗位职责

（六）工作制度

（七）医务人员档案（证书）（文件盒6）

（八）科室排班表 医疗质量持续改进管理

（一）医院医疗核心制度

（二）医疗安全、输血、病案书写

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（下发红文）

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度

4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

（七）交接班记录本 医疗安全管理

（一）医疗事故处理条例及法规

（二）医疗安全应急预案及处理

（三）XXX科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、XXX系统急危重症应急预案及流程

3、XXX科医疗知情同意书

4、医患沟通技巧手册

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表（医疗安全不良事件登记本）

（六）医疗安全管理小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本（一年4次，补记录）

（八）科室消防安全制度及培训记录（一年2次，补记录）医院感染管理

（一）医院感染管理规范

（二）院感管理文件及检查结果汇总册（下发红文）

（三）XXX科医院感染管理文件（院感手册）

1、XXX科院感管理小组组成及分工职责

2、清洗、消毒指南

3、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）

（十）医院感染控制手册 科室医疗技术准入管理

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本（补记录3年）各种病例讨论记录

（一）危重病例抢救记录本（补记录）

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

（五）三级查房记录本

科室培训教学及科研

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本

（三）临床教学管理制度

（四）XXX科临床实习教学文件

1、XXX科临床实习大纲

2、临床教学计划、要求、考核

（五）医疗科研管理制度及科室项目资料

（六）实习生教学管理文件夹 科室管理

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、XXX科X年建设规划

2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图

3、XXXX年工作总结及XXXX年科室发展计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、XXX科医德医风培训讲稿

7、行风建设目标责任书

8、科室物品、药品、器械管理制度

（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本

（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（五）规范用语

（六）病人满意度调查情况

（七）工休座谈会记录本

（八）病员随访记录本

（九）科室大型设备档案管理，含保养维修记录

（十）......医院医疗相关文件

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“三甲”简报

（四）院刊 技术水平

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件 临床教学实习记录

（一）实习医生病历书写考核记录表

（二）XXX科临床实习小讲座记录表

（三）XXX科临床实习小讲座课件 抗菌药物管理（文件盒11）

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南

（三）抗菌药物合理使用记录本

1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度

5、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施

6、医院抗菌药物目录

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷

（六）药物不良反应登记本 科室培训资料及课件

（一）三基、业务学习、住院医师等培训课件

（二）三基、业务学习、住院医师等培训记录本

（三）三基、业务学习、住院医师等考核试卷汇总

（四）三基、业务学习、住院医师等考核试题库

（五）院感考核试卷汇总 患者管理 出入院登记本 出院证存根 传染病登记本 患者随访登记本

非计划再次手术及非计划再次住院登记表 住院30天以上患者登记本 慢病管理登记本 激素类药物使用登记本 门诊日志......

第三篇：医疗废物、依法执业、医疗广告管理规定

诊所要求

一、医疗废物管理

（一）现场准备

1.医疗废物收集使用医疗废物专用桶及锐器盒；

2.医疗废物分类收集，“感染性废物”、“损伤性废物”标识清楚； 3.医疗废物与生活垃圾无混装。

（二）资料准备

1.三年医疗废物管理资料备查。

（1）2012-2014年医疗机构与同兴公司签订的医疗废物处置合同（原件或者复印件）；

（2）2012-2014年医疗废物转运联单和每次转运交接记录（体现医疗废物48小时内转运）；

（3）医疗废物转运许可证。

2.医疗机构内部医疗废物管理制度及参加培训记录。

二、依法规范执业

（一）现场准备

1.《医疗机构执业许可证》上墙，亮证行医；

2.《九龙坡区医疗机构卫生监督信息公示栏》上墙，相应位置（机构、人员）资料，公示完成；

3.现场工作人员均为机构聘用员工，医护人员持有合法行医资质；

4.现场无超范围行医等违法违规行为。

（二）资料准备

1.《医疗机构执业许可证》正副本最近一次效验后的复印件，包括所有信息页；

2.《输液许可》复印件；

3.机构负责人或法人身份证复印件一份；

4.医疗机构内医生、护士等医务人员资质材料复印件组卷留置机构内，随时备查，包括《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》 等等证件的复印件（复印件要求证件内所有信息页都要复印）。

（以上资料请一式两份留置诊所内）

三、医疗广告发布

（一）2012-2014年对外发布医疗广告的医疗机构，提供《医疗机构医疗广告审核证明》及广告小样，备查；

（二）正在对外发布的医疗广告按照《医疗广告管理办法》要求对外发布。

民营医院要求

一、医疗废物管理

（一）现场准备

1.医疗废物暂存间必查（10项）：门口警示标志、清洁卫生、分类收集、标识明显、“四防”（防盗、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂）、通风、专人管理（工人应对）、防护用品、交接记录、基本制度（尤其医废收集流程）备查。

注意：医疗废物收集桶满2/3后不得再装，必须加盖；不准暂存间内放其他废物或垃圾，暂存间周边注意清洁卫生，不准有裸露垃圾或废物堆积。

2.医疗废物分类收集（2项）：

（1）黄色专用医废收集桶、锐器盒，“感染性废物”、“损伤性废物”标识清楚；

（2）医疗废物与生活垃圾无混装。

注意：各业务科室，只要产生医疗废物，必须严格按照医疗废物管理制度执行，分类收集、转运、清洗消毒、个人防护、交接记录等等。

（二）资料准备

三年医疗废物管理资料备查

1.2012-2014年医疗机构与同兴公司签订的医疗废物处置合同（原件或者复印件）；

2.2012-2014年医疗废物转运联单和每次转运交接记录（体现医疗废物48小时内转运）； 3.医疗废物转运许可证；

4.医疗机构内部医疗废物管理制度（尤其是要有应急预案）及员工、清洁工等各类培训记录（至少每年一次）；

5.医疗机构内医疗废物转运记录和转运工具清洗消毒记录。

二、依法规范执业

（一）现场准备

1.《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》上墙，亮证行医；

2.在岗人员均为机构聘用员工，医护人员持有合法行医资质； 3.现场无超范围行医等违法违规行为。

（二）资料准备

1.《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》正副本最近一次效验后的复印件，包括所有信息页；

2.医疗机构负责人或法人身份证复印件一份；

3.人员花名册，必须包括医疗机构内的医生、护士、检验师、药师、放射技师等卫生技术人员（人员信息要包含其专业信息和注册信息），并留有专业技术人员资质材料复印件，随时备查，包括《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》等证件的复印件。

（复印件要求证件内所有信息页都要复印）

三、医疗广告发布

（一）2012-2014年对外发布医疗广告的医疗机构，提供《医疗机构医疗广告审核证明》及广告小样，备查；

（二）清理正在对外发布的医疗广告，按照《医疗广告管理办法》要求对外发布，否则一律撤回。

四、医疗机构临床用血

（一）准备2012-2014年医疗机构临床用血管理资料，包括供给血液的来源单位的供血协议或其他证明（比如每次取血的单据）；

（二）医疗机构临床用血管理相关制度、组织机构及活动记录；

（三）血液收发、核对登记，用血情况总结，含医疗机 构临床用血工作总结（附用血病历清单），同时用血病历备查；

（四）机构临床用血相应文书管理，比如：制定临床用血审批书、输血治疗知情同意书、不良反应回单等等医疗机构内部医学文书及保管制度和执行情况的印证材料；

（五）如果医院有储血冰箱储血设施的，要有相应的设备维修保养及温度记录，同样是2012-2014年。

第四篇：科室依法执业管理规范

全科医疗科执业管理规范

第一章 总 则

第一条

为加强全科医疗科的规范化建设和管理，促进全科医学的发展，提高全科医生诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》等有关法律法规，制定本管理办法。

第二条

全科医学是一门面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。其范围涵盖了各年龄、性别，各个器官系统以及各类疾病，其主旨是强调以人为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以整体健康的维护与促进为方向的医疗照顾，并将个体与群体健康融为一体。

第三条

加强对全科医疗科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证全科医疗科按照安全、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展全科诊疗工作。

第二章 执业条件

第四条 全科医疗科的人员配备和岗位设置应满足完整全科诊治流程及周边病源的需要。全科医疗团队应包括两个以上诊疗小组，每个诊疗小组由中级及以上职称医师主持工作，作为全科住院医师规范化培训基地的科室应当补充教学人员编制。全科护士的配置应当达到病房和门诊护士配置标准，能完成全科团队的工作。

第五条 全科医疗科主任应具有医学本科以上学历和全科医学专业中级及以上技术职务任职资格，从事全科临床工作5年以上。

第六条 全科医师应当具有临床类别执业医师资格，执业范围为全科医学专业，全面开展全科诊疗工作。

第七条

全科护士应当具有执业护士资格，并经过全科专业护理培训并考核合格，负责病房和门诊的临床工作，以及参与全科团队工作。

第三章 质量管理

第八条

全科医疗科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证全科诊疗服务质量及医疗安全。

第九条 全科医疗科由医疗院长直接分管，医疗、护理、医院感染等管理部门应当履行日常监管职能，指定专（兼）职人员负责全科诊疗质量控制和管理。

第十条 全科医疗科是为患者提供初级医疗保健的科室，为患者及家庭提供连续性、综合性、协调性、整体性的治疗和指导，其诊疗范围为：

1．无法确定健康问题或疾病所属专科的病人，尤其是初诊病人；

2．已经明确诊断的慢性疾病，需长期、连续、综合性服务的患者；

3．健康问题无法用躯体疾病或器质性疾病来解释，需要进行心理咨询服务者；

4．已经明确诊断和治疗方案，但疾病涉及多系统，需要同时在几个专科就诊的慢性病患者；

5．负责与县级以上医院开展双向转诊，并对社区全科医生进行经常性的业务指导和培训。

第十一条 全科医疗科应当按县卫计局及我中心的有关规定书写病历及相关医疗文书。

第十二条 全科医疗科应对全科住院患者实行三级查房制度。

第十三条

全科医疗科的仪器和设备应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。

第十四条

全科医疗科应严格遵守医院感染管理制度，加强医院感染管理。

第四章 管理与评估

第十五条 采取措施保证全科医师和全科护士具备适宜的技术操作能力，并定期进行评估。

（一）全科医师应掌握的基本技术和技能 1．掌握疾病和疾患的诊断处理方法：能诊断、处理和转诊各科急症，能诊断和治疗常见病、多发病；能根据生理、心理和社会因素以及病人家庭和社区环境，对慢性疾病制订全面的连续性治疗方案，并对方案定期评估与修订，正确把握会诊、转诊时机的能力；

2．掌握常用的临床诊断方法以及临床诊疗操作技术：如三大常规、X线、心电图判读、眼底镜和耳镜的应用、膝关节和肩关节等检查、洗胃、胸穿、腹穿、浅表皮肤活检等操作技术；

3．掌握全科教学以及临床带教技能，理论与实践相结合，结合全科理念，贯穿全人服务和连续性服务的诊疗特点，做好学生的带教和考核工作；

4．加强自我发展以及继续教育：能够熟练地查阅文献，开展相关的科研工作，不断完善自身的临床、教学和科研能力。

（二）全科护士应掌握的基本技术和技能

1．掌握临床护理工作内涵及流程，规范执行治疗医嘱，配合全科医师开展工作；

2．掌握全科相关的医院感染预防与控制原则； 3．参与临床慢性病管理，协助全科医生完成管理工作，包括资料收集和管理等；

4．参与全科团队的工作，包括健康档案建立、病人跟踪随访及协助部分理疗工作等；

5．掌握相关仪器的保养、清洁、维护工作，熟悉全科相关仪器的操作。

第十六条 对县卫计局开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第五章 附则

第十七条 本指南由浙江省卫生厅负责解释，供各综合医院设置全科医疗科使用。其他性质医疗机构如需设置全科医疗科可参照执行。

第十八条 我中心全科医师必须认真遵守以上管理规范。

第五篇：依法执业管理学习制度

贵航平坝医院依法执业管理学习制度

为了进一步强化我院医务人员依法执业意识和依法行医的自觉性，规范依法执业行为，防范医疗安全隐患，杜绝非法行医事件发生，保障人民群众健康权益和医院及其执业人员的合法权益，现结合我院实际情况，制定本制度。

一、依法执业的学习作为全院医务人员考核的一项重要内容，全院医务人员应积极参加。

二、依法执业的学习时间由依法执业领导小组办公室统一安排，学习期间全院工作人员不得借故缺席。

三、每次依法执业学习形式、内容由依法执业领导小组办公室制定、组织实施并负责监督、检查全院人员的学习情况。

四、实行学习笔记定期检查制度，采取各科室自查与依法执业领导小组办公室抽查相结合的方式。

五、实行依法执业考试制度，考分以80分为合格，不及格一次可补考一次，补考不合格计入年终考核。

六、根据上级安排，全院工作人员要积极参加各级举办的依法执业学习培训。

贵航平坝医院 2017年5月26日