河北克尔化工有限公司事故调查报告

第一篇：河北克尔化工有限公司事故调查报告

河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告

2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、河北克尔化工有限公司概况

（一）企业基本情况。

河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。

该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。

公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。

（二）一车间生产工艺流程。

克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为: 硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。反应分两步进行，反应方程式为：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故发生经过及抢险救援过程

（一）事故发生经过。

一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。

2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。

（二）抢险救援过程。

事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体和144块尸块。从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。

现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。

至此，事故现场应急处置工作圆满结束，未发生次生事故。

三、事故原因和性质

（一）事故排除人为破坏因素。

事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。

（二）事故直接原因。

克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。

（三）事故间接原因。1．安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

2．企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

3．车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。

4．企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

5．相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。

6．政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

（四）事故性质。

经调查认定，克尔公司“2·28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员。

1．张召朋，男，汉，初中文化，克尔公司一车间主任。擅自改造导热油系统，擅自提高导热油加热器出口温度，擅自拆除反应釜温度计，野蛮操作，造成事故的发生，是事故直接责任者，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。

2．杨勇，男，大学文化，中共党员，2005年至今任克尔公司总经理，法定代表人。对公司的混乱状况疏于管理，未 认真履行安全生产第一责任人的责任；项目投产后，未向有关部门提出变更申请，擅自决定改变生产工艺，将原料尿素变更为双氰胺；公司安全管理人员配备严重不足，管理混乱；对一车间严重违反工艺纪律，擅自调高重要工艺参数，突破设计规定安全极限的行为不予及时纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。按照《生产安全事故报告和调查处理》第38条第3项和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）第29条之规定，由省安全生产监督管理局处2011年年收入60%的罚款，计12万元，撤销危险化学品企业主要负责人安全资格证书，终身不得担任危险化学品企业主要负责人；5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3．许勇，男，大学文化，2011年4月任克尔公司生产总监至今，负责公司生产、设备、维修管理等工作。未认真履行职责，对野蛮生产、严重违反工艺和操作规程、擅自提高工艺温度、盲目扩大产量等违规行为未予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

4．郑宏伟，男，大学文化，2011年4月任克尔公司安全总监至今，负责公司安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。对野蛮操作、随意调高工艺参数等违规行为不予制止和纠正，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

5．李志新，女，大学文化，2005年4月任克尔公司总工程师至今，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理杨勇的授意下，指使技术部经理黄诘在项目验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示黄诘统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

6．许磊，男，大学文化，2011年9月任克尔公司安全部经理至今，负责公司日常安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。未认真履行职责，对违规操作、随意调高工艺参数等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

7．黄诘，男，大学文化，2011年初任克尔公司技术部经理至今，负责公司日常技术管理，包括文件制定、新产品研发、高新技术等工作。对导热油路改造、擅自拆除反应釜温度计、擅自调高工艺参数等重大技术隐患排查不力，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

8．杨庆彬，男，2010年8月任克尔公司设备部经理至今，负责公司设备管理工作。未认真履行职责，对导热油系统改造、导热油管路泄漏、拆除反应釜温度计等严重违规行为未予制止和纠正，对设备管理严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。

9．刘军朝，男，2011年3月任赵县安监局危化科副科长，主管危化企业日常监管工作，2012年2月任赵县安监局培训科科长。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政撤职处分。10．安聚峰，男，中共党员，2002年2月至2012年2月任赵县安监局危化科科长，负责危化企业安全监管工作。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

11．薛国宁，男，中共党员，2009年9月至今任赵县安监局分管危化科工作的副局长，对克尔公司日常监管中存在的隐患排查不彻底、日常监管不到位问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

12．张彦林，男，中共党员，2010年12月至今任赵县安监局局长。对赵县安监局存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位、教育培训监督检查不到位负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

13．康荣建，男，中共党员，2009年12月至今任赵县质量技术监督局稽查四队队长。在监督检查中，发现克尔公司硝酸胍未办理工业产品生产许可证，督促落实不到位，直至事故发生时仍未办理，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

14．张瑾辉，男，中共党员，2008年5月至2010年12月任赵县质量技术监督局副局长，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤职，2011年1月至今仍负责稽查二队、四队工作。对稽查四队发现克尔公司生产硝酸胍未办理工业产品生产许可证督促落实不到位负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

15．王东义，男，中共党员，2011年8月至今任南柏舍镇经贸办副主任、安监站成员。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负有一定责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

16．王须贞，男，中共党员，2004年3月至今任南柏舍镇经贸办主任兼任安监站站长（正科级）。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

17．田立强，男，中共党员，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍镇镇长、副书记，2012年2月21日至今任南柏舍镇党委书记。在2008年3月至2012年2月21日任镇长期间，负责镇政府全面工作，对镇安监站存在的问题负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

18．吴海江，男，中共党员，2011年6月至今任赵县县委常委、政府副县长，主管全县安全生产工作，分管县安监局、县质监局，对克尔公司、县安监局、县质监局存在的问题负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。

19．张军卫，男，中共党员，2010年2月至今任赵县县长。对事故发生负有一定领导责任。由石家庄市纪委监察局对其进行诫勉谈话。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

克尔公司。擅自变更生产工艺、改造放料和导热油系统；擅自提高导热油加热器出口温度设定高限；安全生产责任不落实，管理混乱，生产组织严重失控；安全生产培训时间不够、人员得不到保障；培训质量达不到要求；操作人员专业知识 低，隐患排查不彻底。对“2·28”重大爆炸事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第3项、第40条之规定，建议由省安全生产监督管理局处199万元罚款、依法吊销危险化学品生产企业安全生产许可证。对克尔公司建设项目一期工程的设计单位河北渤海设计有限公司和竣工验收安全评价单位河北华飞科技咨询有限公司由省安全生产监督管理局依照相关规定给予处罚。

（四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。

五、防范措施及整改建议

（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。针对全省2009年以来首次取得危险化学品生产企业安全生产许可证的企业，涉及重点监管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺及构成重大危险源的危险化学品生产企业，全面开展专项整治活动。组织专家全面检查企业工厂布局、生产工艺技术、设备设施、自动化控制水平的安全可靠性，全面检查企业管理机构设置、安全管理人员配备、人员素质、安全管理、责任制度、操作规程落实的满足性。特别是对涉及爆炸性危险化学品的企业，彻底排查企业防火防爆防雷防静电条件。对未经许可擅自改变原料、产品的，擅自改变工艺、设备的，擅自变更工艺指标的，超能力组织生产的，一律责令其停产整顿，并暂扣其安全生产许可证。对责令停产整顿的企业拒不实施停产的，一律由当地政府予以关闭。治理和纠正企业安全生产违规违章行为，推动企业安全生产主体责任和政府安全监管主体责任的落实，有效防范同类事故的发生。

（二）提高危险化学品行业准入门槛。政府和相关部门要严格按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定从严控制危险化学品项目和企业的设立，全面提升行业准入条件，提高行业整体安全水平。企业生产工艺、设备设施及联锁控制、外部条件、安全距离、平面布局、人员配备等安全生产条件应高于规定要求。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区，未进园区的，发改部门不予审批、核准或备案，规划部门不予出具规划许可意见；把爆炸性危险化学品纳入重点监管范围，涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品生产装置未实现自动化控制的，大型高度危险装置未装设紧急停车系统的，一律不予安全许可；立即组织开展现有企业安全设计诊断，对现有企业未经过正规设计的在役化工装置布局、工艺技术及流程、主要设备和管道、自动化控制、公用工程等进行设计复核，督促企业全面整改。对现有安全设施存在明显缺陷，到期未完成整改的，坚决责令停产整改。加强设计、施工、监理、安全评价等项目相关单位的管理，严格审查项目工艺技术的安全可靠性，全面系统论证项目安全设计内容，提高项目建设质量和企业本质安全水平。对不负责任、弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。

（三）切实加强企业安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定适用的安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理。一是建立健全安全、生产、技术、设备等管理机构，足额配备具有化工或相关专业知识的管理人员，在车间设置专兼职安全管理人员。二是建立健全安全生产责任体系，严格落实主要负责人、分管负责人以及各职能部门、各级管理人员和岗位操作人员的安全生产责任。三是依据国家标准和规范，针对工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品的特性，不断完善操作规程。四是制定并严格执行变更管理制度，对工艺、设备、原料、产品等变更，严格履行变更手续。五是合理组织生产，严禁超能力生产，严格按相关规定和物质特性确定生产场所原料、产品的滞留量，做到原料随用随领，产品随时运走。六是加强对设备设施的日常维护保养和检验检测，确保设备设施完好有效、运行可靠。七是严禁边生产边施工建设，对确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施，严格控制施工人员数量，确保生产、施工人员安全。

（四）全面提高从业人员专业素质。严控从业人员准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，涉及“两重点一重大”（重点危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源）的装置，要招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隐患。企业要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保事故隐患彻底整改。要加强安全事件的管理，深入分析涉险事故、未遂事故等安全事件的内在原因，制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。

（六）全面加强危险化学品安全监管工作。各级政府要建立健全危险化学品安全监管工作协调机制，支持、督促负有危险化学品安全监管职责的有关部门依法履行职责，全面落实政府安全监管责任。各职能部门要进一步加强监管队伍建设，全面提升监管水平，针对危险化学品企业的危险特性和专业技术要求，配备具有大专以上化工专业学历的人员，对涉及“两重点一重大”的危险化学品企业实行定期监督检查，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。

河北省政府河北克尔化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故调查组

2012年7月23日

第二篇：xx有限公司事故调查报告

xx有限公司事故调查报告(格式)

月…….公司机……….经抢救…….。事故发生后，……..赶赴现场，进行事故调查，并协助企业进行善后处理等工作，目前事故调查工作基本结束，现将事故调查有关情况汇报如下：

一、事故发生单位概况

200年月日………

二、事故发生事故经过和事故救援情况

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和事故性质

这是一起因……….而造成的…..责任事故。

（一）事故直接原因

……….（二）事故间接原因

1、………

2、……….五、事故责任认定以及对事故责任者的处理意见

1、……….建议公司对其进行严肃处理和经济制裁。

2、……….对事故的发生应负一定责任。

3、……….对其给予必要的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（公司盖章）年月日

第三篇：潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告范文

潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告

摘要: 2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救...2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救治过程中，将伤亡人员信息逐级报告到了滨海区管委会，1月10日8:45，潍坊市应急办接到滨海区管委会报告。接到报告后，潍坊市委、市政府高度重视，刘曙光市长批示要求，全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作；吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。寿光市政府立即启动应急救援预案，组织安监、公安、卫生、环保等部门赶赴现场指导救治和善后工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市总工会、寿光市政府和寿光市公安局等部门单位组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故企业主体、属地管理、主管部门监管和事故隐患排查、隐患整改、教育培训等方面的责任进行“一案六查”。调查人员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、事故发生项目建设单位:长兴公司，位于寿光市侯镇大地化工工业园大九路西侧，占地11700平方米，于2006年5月23日经寿光市工商局登记注册；法定代表人冯瑞祯，注册资本100万元，职工24人；主要业务范围为批发（无储存）:硫酸、盐酸、腐蚀品：氨溶液、甲酸、氢溴酸、氢氧化钠、水合肼、溴、压缩气体及液化气体:氨（液化的）、易燃液体：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危险化学品经营许可证有效期至2016年7月29日）。生产、销售1.2.4三氮唑、四氟对苯二甲醇；销售：化工产品（不含危险化学品）。其中三氮唑300吨/年车间位于厂区东侧；四氟对苯二甲醇200吨/年位于厂区西侧,东西车间相距约25m。

2、事故发生项目承租单位:寿光市申达化学工业有限公司（下称申达公司），位于寿光市晨鸣工业园公园北街西首，于2004年2月3日经寿光市工商局登记注册；法定代表人王秀玲，实际控制人赵士明，两人系夫妻关系；注册资本1000万元；主要经营范围为销售有机肥、复混肥、叶面肥、生物肥、化工产品（不含危险化学品）、纯碱、石料、建筑建材、钢材。

3、事故发生项目租赁情况：长兴公司四氟对苯二甲醇项目于2012年4月建成，同年5月开始试生产，12月通过安全设施竣工验收，立项、土地、规划、消防、安全手续齐 全，但因产品质量达不到客户要求，一直处于停产状态。2013年12月10日，申达公司与长兴公司签订租赁四氟对苯二甲醇生产装置协议，年租金40万元，承包期一年；2014年12月10日到期后续签至2017年12月9日，年租金60万元。

4、事故发生项目管理分工情况：2014年9月份，申达公司实际控制人赵士明聘请陈德强(男，身份证号***61X，山东龙口市人)全面负责四氟对苯二甲醇项目生产、技术、安全管理等工作。长兴公司不参与四氟对苯二甲醇项目车间的实际管理，陈德强负责的四氟对苯二甲醇项目和车间独立运行，但在办理有关手续和各监管部门对其监管检查时，均以长兴公司的名义开展工作。陈德强先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治仑四名工人从事生产作业。

二、事故发生经过

2016年1月9日17时左右，四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照陈德强手写的原料配方对4#、3#反应釜进行配投料，随后进行搅拌升温。19时30分交接班前4#反应釜温度升至25℃，3#反应釜温度升至50℃。19时30分夜班接班后，陈德强独自对4#反应釜和3#反应釜进行操作，4#反应釜进行氟化和酸化反应。操作工宋治仑、李守山按照陈德强手写的原料配方对车间东侧9#反应釜（还原反应釜）进行备投料。20时10分宋治仑、李守山看到陈德强在车间西侧第二层平台向他们打手势，并呼喊说设施发生泄漏，要求他们马上离开现场，在撤离的过程中李守山看见4#反应釜的加料口冒出了白色烟雾。他们三人一起撤离到车间南大门外，站了一会后感觉很呛，就一起回到宿舍休息。21时左右陈德强三人又一起回到现场，陈德强叫宋治仑、李守山去车间开窗通风，车间气味较大，陈德强未采取任何防护措施，独自去车间内开二层北侧窗户，宋治仑戴面罩从车间外绕到车间北侧开一层窗户通风后同李守山回宿舍。之后，东侧相邻三氮唑车间肖胜才、李荣华，导热炉房刘东珍感到身体不适返回员工宿舍。21时6分陈德强外出购得罗红霉素，21时46分陈德强回厂后四人一同服下。随后陈德强等四人身体不适症状加重，长兴公司负责人冯瑞祯、葛树设组织有关人员将陈德强等四人一起送往就近医院治疗。1月10日1时55分陈德强经抢救无效死亡，7时10分刘东珍、肖胜才经抢救无效先后死亡，李荣华经抢救脱离生命危险，目前生命体征稳定，正在积极治疗中。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

四氟对苯二甲醇车间作业人员擅自变更生产工艺违规操作，4#反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒是事故发生的直接原因。

1、作业人员擅自变更生产工艺违规操作。四氟对苯二甲醇设计工艺为氟化、酸化水解、酯化、还原4个工序，分别在4个反应釜内进行；事故发生时，作业人员违规操作将氟化、酸化水解工序都在4#反应釜内进行。

2、设备装置存在不安全状态。一是4#反应釜的加料盖正常情况下使用双向对称4个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了2个夹扣，紧固螺栓全部松动，加料口附近有固体氟化钾散料。二是违规拆除自动化控制系统。

3、气象条件助推氟化氢扩散。根据气象部门出具的1月9日2时至20时时间段的气象资料来看，事故发生时，风向为西风、西南风，风速约为2m/s，氟化氢泄漏后飘向东侧车间造成车间人员中毒。

4、作业人员无防护处于氟化氢扩散范围。根据中石化青岛安全工程研究院出具的《关于潍坊长兴化工有限公司“1.9”泄漏中毒过程的初步模拟分析》报告分析，事故发生时，4#反应釜氟化氢泄漏量约为15kg，其浓度为1276ppm的影响范围约为64m。事故发生时，东西车间的作业人员均未采取安全生产防护。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任不落实

⑴申达公司不具备安全生产条件组织生产。申达公司实际人员只有赵士明和王秀玲夫妻两人，注册业务范围不包含四氟对苯二甲醇生产，无生产四氟对苯二甲醇技术人员和技术力量；申达公司承租长兴公司四氟对苯二甲醇生产装置车间后，无安全管理机构，无安全生产责任制和各项管理制度；违规对原有四氟对苯二甲醇生产装置进行改造，违规拆除自动化控制系统，有毒有害作业场所未安装有毒有害气体检测报警仪，没有根据工艺安全要求设置强制通风设施，未配备必要的救援器材；未给从业人员配备必要的安全防护用品。

⑵四氟对苯二甲醇生产现场安全缺失。陈德强全面负责四氟对苯二甲醇的生产工作，未建立健全安全、工艺、设备等方面的操作规程，手写物料单指派员工到仓库取原料，并随时更改原料配比和工艺指示，生产现场原辅材料采用代号标识；擅自更改生产工艺，未落实变更管理制度；先后聘请的4名操作人员文化程度较低，安全生产教育培训流于形式；对氟化氢的危害性认识不足，安全意识淡漠，安全素质较低，自我防范意识差，不能全面掌握工艺技术，遇到异常工况不能及时正确处置，发现有毒气体泄漏后违章处置，在没有进行有毒有害气体检测，未佩戴专业防护用具的情况下再次进入有毒有害气体泄漏场所。

⑶长兴公司违法出租生产装置和设备，未认真落实安全生产主体责任。将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产工作未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；事故发生后，应急救援处置不当，未及时上报事故。

2、安全生产服务机构安全评价未严格执行标准规定。淄博恒泰安全评价有限公司在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三[2009]116号）和《国家安全监管总局关于公布第二批重点监管危险化工工艺目录和调整首批重点监管危险化工工艺中部分典型工艺的通知》（安监总管三[2013]3号）的标准规定，提出装备和完善自动控制、紧急停车系统、安全泄放系统、紧急冷却系统的报警和联锁、搅拌的稳定控制系统和有毒气体检测报警装置等的要求。

3、负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位

⑴寿光市经信局负责辖区内工业行业管理，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故 3 企业安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。

⑵潍坊市经信委负责全市经信系统的工业行业管理工作，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够。

⑶寿光市安监局对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察；督促指导侯镇海洋化工园区安全生产工作力度不够。

⑷潍坊市安监局指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够。

4、地方政府安全生产监管职责落实不力

⑴侯镇海洋化工园区管理办公室(与侯镇区镇合一，但该园区管理办公室为正科级全额拨款事业单位，具体负责园区开发建设和管理服务工作)安全生产属地监管不到位，对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，对长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产等行为监管不力；督促企业开展安全隐患排查不到位，未及时查处事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等隐患。

⑵寿光市政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；督促指导有关职能部门和侯镇海洋化工园区管理办公室落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强工业企业的安全监管，组织对化工企业日常监管和执法监察不力。

（三）事故性质经调查认定，潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任的人员陈德强，四氟对苯二甲醇项目的负责人，全面负责各项生产、技术、设备、工艺和安全管理工作，在不具备安全生产条件的情况下，违反安全生产管理规定生产作业，对工艺安全管理和变更管理制度不落实、现场安全管理缺失、安全教育培训不到位、发现有毒气体泄漏后违章指挥、违章处置，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）建议移交司法机关处理人员

1、赵士明，申达公司实际控制人，在不具备安全生产条件的情况下，承租了四氟对苯二甲醇车间和生产装置，违反安全生产管理规定组织生产作业，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训，安全生产投入不足，督促、检查承租的四氟对苯二甲醇车间和生产装置安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。

2、冯瑞祯，长兴公司主要负责人，是企业安全生产责任第一人，未依法履行安全生产管理职责，将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；应急救援处置不当；对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入40%的罚款。事故发生后，未及时上报事故，依据《安全生产法》第一百零六条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入70%的罚款。

（三）建议给予党纪政纪处分和组织处理措施的人员

1、方建忠，中共党员，侯镇综合执法办公室主任，负责安全环保科工作。2015年以来，两次带队对长兴公司安全生产检查，未及时查处长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产和事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等安全隐患，对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予方建忠党内严重警告、行政撤职处分。

2、吴子明，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室副主任，协助聂义亭分管工业、企业安全生产工作。对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，组织开展各项安全生产隐患排查不彻底，督促安全环保科开展安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予吴子明行政记过处分。

3、聂义亭，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室主任、党支部书记，主持侯镇海洋化工园区全面工作，分管工业、企业安全生产工作。落实安全生产属地监管职责不到位，督促安全环保科开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予聂义亭党内严重警告处分。

4、苗光盛，中共党员，侯镇党委副书记、镇长，协助党委书记抓全面工作，主持政府工作，对安全生产工作重视程度不够，督促侯镇海洋化工园区履行安全生产职责不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予苗光盛行政记过处分。

5、李增国，中共党员，侯镇党委书记，主持党委全面工作，对安全生产工作重视程度不够，对侯镇海洋化工园区未认真履行安全生产职责的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予李增国党内警告处分。

6、王海，中共党员，寿光市安监局危险化学品安全监督管理科科长，对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底，对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位 5 等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予王海行政记过处分。

7、刘恺，寿光市安监局安全生产监察大队五中队中队长，负责上口镇和侯镇（侯镇海洋化工园区）安全生产执法监察工作，对侯镇海洋化工园区化工企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况执法不到位；开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予刘恺行政记过处分。

8、王志军，中共党员，寿光市安监局副局长（正科级），分管危险化学品安全监督管理科，联系安全生产监察大队，联系上口镇和侯镇（含侯镇海洋化工园区）。对分管行业内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况监管不力；组织开展安全生产隐患排查不彻底，督促指导侯镇海洋化工园区化工企业安全生产工作力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予王志军党内警告处分。

9、王学江，中共党员，寿光市安监局局长，主持全面工作，对化工企业安全生产工作重视程度不够，督促职能科室开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《潍坊市机关工作人员问责办法》第八条规定，建议由寿光市政府负责同志对王学江诫勉谈话。

10、郭庆钰，中共党员，寿光市经信局电力监管办公室（与安全监管科合署）负责人，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位；对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予郭庆钰行政记过处分。

11、刘雨春，中共党员，寿光市经信局党委副书记，分管电力监管和安全生产工作。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”力度不够；履行工业安全生产工作管理职责不到位，对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故企业安全教育培训工作不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条,建议给予刘雨春党内警告处分。

12、韩成吉，中共党员，寿光市经信局局长，2016年1月11日调任滨海（羊口）经济开发区管委会副主任（办理了工作交接，任免手续正在办理中），主持经信局全面工作期间，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予韩成吉免予党纪处分处理。

13、王安文，中共党员，寿光市政府副市长，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对职能部门、单位和企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予王安文免予党纪处分处理。

14、杨希春，中共党员，潍坊市经信委副主任，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，指导寿光市加强工业企业安全生产、化工企业安全隐患排查力度不够，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市纪委对杨希春诫勉谈话。

15、尹文林，中共党员，潍坊市安监局局长，指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市政府负责同志对尹文林诫勉谈话。

（四）对有关单位及人员的处罚处理建议

1、长兴公司，在明知申达公司不具备安全生产条件的情况下，违法出租生产装置和设备，企业安全生产主体责任不落实。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。

2、申达公司，在不具备安全生产条件的情况下组织生产，承租的四氟对苯二甲醇生产现场安全管理缺失，企业安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。

3、淄博恒泰安全评价有限公司，在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照有关法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定开展安全评价。根据《安全评价机构管理规定》第三十六条、第三十九条规定，建议由潍坊市安监局移送山东省安监局依法处理。

4、责成侯镇政府、寿光市安监局、寿光市经信局分别向寿光市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、坚持安全发展，严防各类事故发生。寿光市各级各部门要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，严防各类事故发生。

2、加强监督检查，严惩违法违规行为。寿光市各级各部门要结合安全生产隐患大排查、快整治、严执法集中行动，采取断然措施，集中排查治理有毒有害作业场所安全隐患，重点攻坚，铁腕整治。对不按规定配备专职安全管理人员，未制定和落实变更管理制度，未针对工艺操作中的风险制定安全措施及应急处置措施，未按规定对操作规程进行编制审核和 7 培训，开展安全教育培训不到位，安全设施和安全附件不完善，违法将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人等行为，严格按照“五个一律”的要求，依法实施处罚，严肃追究责任。

3、加强安全培训，提升本质安全生产。各有关化工企业要严格按照《山东省危险化学品企业安全治理规定》的要求，建立针对有毒有害作业场所的安全管理制度和安全操作规程，完善全体从业人员安全教育培训体系，加强从业人员的安全教育培训，使从业人员了解毒害气体可能存在的场所及危险特性，熟练掌握应急处置知识，提高安全防范意识和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故应急预案，定期开展有针对性的救援演练，切实提高泄漏中毒事故应急救援能力。

4、突出重点环节，加强危险工艺安全管理。各有关化工企业要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照《首批重点监管的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案》要求，对照本企业采用的危险化工工艺及其特点，确定重点监控的工艺参数，装备和完善自动控制系统，温度、压力、流量、液位及可燃、有毒气体浓度等工艺指标的超限报警，生产装置的安全联锁停车；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氢反应等危险工艺的化工生产装置，要在实现自动化控制的基础上装备紧急停车系统（ESD）或安全仪表系统（SIS），完善应急救援设施和安全措施，防止同类事故的再次发生。

第四篇：化工有限公司化学事故应急救援预案

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化工有限公司化学事故应急救援预案

为了保证公司及员工生命财产的安全，及在因机械设备故障，操作失控或因自然灾害而发生突变性重大化学事故时，能最快，最有序，最有效的抢救，抢修，实施救援，尽快控制事态发展，降低事故损失。我公司本着预防为主，自救为主，统一指挥，分工负责的原则，根据公司实际情况，特制定本公司化学应急预案。

一、公司情况

1、生产能力

年生产能力5万吨，其中液氨1.5万吨，甲醇1.5万吨，碳酸氢铵8.6万吨。

2、主要设备

沸腾炉、煤气发生炉、压缩机、变换炉、甲醇塔、合成塔、半水煤气气柜、液氨储罐、甲醇储罐

3、生产特点

生产过程具有高度的连续性，工艺流程长，过程复杂，生产具有易燃、易爆、有毒有害、易灼伤、高温高压、负压、深冷等特点。生产中存在多种危害性较大的物质（一氧化碳、氢气、氨气、硫化、氢、甲烷、半水煤气、甲醇等）。若设备故障、操作失控或发生自然灾害，这些物质易发生泄漏，引发火灾、爆炸、人员中毒、触电等，具有严重的潜在危险。

4、公司地理位置及人员

公司位于乐亭县乐亭镇西河槽村，东临西河槽，人口1030人；南临汽车零件厂830人，原化工总厂家属楼400人；西临范庄、永安路530人，邮局家属院原化工总厂家属院1000人；北临金融大街1000人，原化工总厂家属院360人。公司占地面积104．5亩，员工总人数308人。

5、消防人员、设施防护情况

公司有义务消防队4个，兼职消防干部、消防员60人，消防泵2台，消防栓4个，水龙带200米，灭火器100具，空气呼吸器3台，防化服3套，长管式防毒面具5套，过滤式防毒面具按规定配备齐全。压缩工段、脱硫工段安装了一氧化碳自动监控报警仪；液氨罐区安装了液氨自动监控报警仪和喷淋设施；甲醇灌区安装了蒸汽灭火设施，喷淋降温设施。干部员工熟悉消防自救常识，防护器材，应急设施使用方法。

6、气象情况及注意事项

公司地处温带。冬季常刮西北风，风力较强，气温偏低，摄氏零下十几度，要做好保温防冻工作，东莞德信诚经济咨询有限公司

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防止设备、阀门冻坏而造成有毒有害、可燃气体的泄漏；夏季气温偏高可达35度，并有时有雷雨大风天气。

做好防雷、防洪、防风工作。雷击会造成断电、着火事故，须作好避雷针的检测工作。暴雨会淹没电缆沟，若有漏电会造成人员触电伤亡，供电系统跳闸。须经常检测电缆破损情况，及时发现及时处理，保持地沟畅通。5级风力以上，气柜高度要控制在3000m3以下，防止气柜脱轨，避免事故发生。

二、化学危险目标的确定及分布

根据公司生产、使用、贮存化学危险品的品种、数量、危险性质，以及可能引起化学事故的特点，确定液氨贮罐区、甲醇贮罐区，半水煤气气柜三个应急救援目标。

1号目标：合成液氨罐区

l#罐最大贮量50m3

4#、5#、6#最大贮量分别为100m3

2号目标：甲醇灌区

4个分别为80m32个分别为200m3最大贮量为720m3

3号目标：半水煤气气柜

最大贮量5000m3

三、应急救援指挥系统

(一)、指挥机构

公司成立化学事故应急救援指挥领导小组(组成人员见下表)。下设应急救援办公室(设在安全科)负责日常工作。发生重大事故时，以指挥领导小组为基础成立化学事故应急指挥部，公司总经理任总指挥，副经理任副总指挥，负责公司应急救援工作的组织和指挥，指挥部在生产科。（总指挥不在由副总指挥代理）

(二)、职责

l、指挥领导小组

(1)负责本公司化学事故应急救援预案的制定、修订。

(2)组织应急救援队伍，并组织实施和演练。

(3)检查监督做好重大事故的预防措施和应急救援的准备工作。

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2、指挥部

(1)发生事故时，由指挥部发布和解除应急救援命令、信号。

(2)组织指挥救援队伍实施救援行动。

(3)向上级汇报和周边单位通报事故情况，必要时向有关单位发出救援请求。

(4)组织事故调查，对应急救援工作进行总结。

(三)、指挥部人员分工

总指挥：组织指挥全厂的应急救援工作

副总指挥：协助总指挥负责应急救援的具体指挥工作，各司其职。

副总指挥段四新、安环科长：协助总指挥做好事故报警、情况通报及事故处置工作。

生产科长：协助主管副总指挥作好各生产车间的紧急停车工作，确保安全停车(紧急情况下由当班调度负责停车)。

保卫科：负责警戒、治安保卫、疏散、道路管制工作。

消防队长：负责灭火、抢险、抢救和现场灾情处置及消防工作。

总调度长(生产经理)：

1)负责事故处置时生产系统的停车、开车的调度工作。

2)负责事故现场通讯联络和对外联系工作。

3)负责事故现场的全面分工协调工作以及有毒、有害物质进一步扩散的监测、预测工作，并及时上报指挥部。

4)必要时代表指挥部对外发布有关信息。

设备科:协助总指挥负责工程抢险、抢修的现场指挥工作。

办公室主任:

1)负责现场医疗救护及中毒、受伤人员分类抢救、转送联系和护送工作。

2)负责现场人员抢救、人员转移以及抢险抢修人员的监护工作。

3)负责救护专用车转移伤员车辆和输送物资车辆的统一紧急调配。

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供应科:负责抢救受伤人员、中毒人员的生活必需品供应，负责抢险、救援物资的供应和采购。

(四)、应急救援队伍的组成及分工

1、职责与任务

公司各职能部门和全体员工都负有化学事故应急救援的责任，各救援队伍是化学事故应急救援的骨干力量，担负公司各类化学事故的救援任务。

2、组成及分工

通讯联络队：担负各队之间的联系和对外联络任务。

队长：段四新

队员：王军、闫俊辉、郭荣文、刘增义

治安保卫队

队长：李文博

队员：曹红友、陈富、周建志、王陈合、杜立秋、张永生

消防队

总指挥：马占山

副总指挥：段四新、李志宏、李学波

成员：刘宗祥、李树奎、宋禹文、李风楼、郭印环、王陈合、朱少文、马玉成

一队队长：李风楼

副队长：任志勇

成员：王建军、马焕新、杨秋成、李洪永、冯文、刘树平、任志勇、戈延江、王铁良

二队队长：王陈合

副队长：洪重生

成员：刘文海、赵玉利、王伟、王磊、杨磊、杜艳亮、郭彬、洪重生、杨宜山、刘东强

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三队队长：郭印环

副队长：杜立秋

成员：徐大明、杜艳明、刘洪舟、左守新、毛绍成

刘重胜、李少敏、刘文胜、常建国、赵宇

四队队长：李文博

副队长：高辉

成员：李志刚、张海峰、温庆生、戈会勇、于小飞

杨宝平、李学义、白宏伟、卢新国、王新刚

后勤供应

队长：朱少文

队员：董志杰、殷海平、郭文杰

抢修队

队长：高庆龙

副队：宁可新

成员：机修6个班成员、仪表班、电工班

医疗队

队长：刘增义

医务人员：李淑香、魏园

气体防护队

队长：宋禹文

成员：刘爱乔、邸学敏、臧玉彬

车辆调度人员

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队长：刘增义

队员：侯玉良、李明

信号联系：附电话号码表

四、化学事故应急处置方案

公司在生产过程中有可能发生泄漏事故，主要部位：液氨、甲醇、一氧化碳三个目标，其泄漏量视漏点设备的腐蚀程度、工作压力等条件不同而不同；泄漏又可能因季节、风向等因素波及也不一样。事故起因也很多，如操作失误、设备失修、腐蚀、工艺失控等自然灾害。三种化学危险性目标的一般事故，可能因设备微量泄漏，由安全报警系统、岗位操作人员巡检等方式及早发现，并采取相应措施予以处理，从而避免事故范围扩大，减少环境污染。重大事故可因设备事故造成大泄漏，安全报警系统或操作人员未能及时发现，但一时难以控制，物料泄漏可能造成人员伤害，并波及厂区周边范围。

经公司安委会研究在厂区确定三个职工紧急疏散集结点，以便在非常情况下组织员工向合适的地点疏散集结，保证员工的身体安全。第一集结地点办公楼南侧，第二集结地点煤场北门，第三集结地点两水。

在事故发生情况下应采取的应急救援措施

1、一号目标

（1）大量泄漏时，人员撤离方向、途径

(1)东风：下风向氨罐西侧区域内人员必须立即佩戴过滤式防毒面具向正北方向撤离，北至精醇，然后转向东行直至到达第一集结地点（办公楼南侧）或第二集结地点(煤场北门)

(2)南风：下风向(氨罐北侧区域)人员立即向第一集结地点撤离(办公楼南侧)

撤离。

(3)西南风：下风向(液氨罐区东北侧)区域人员向第一集结地点(办公楼南侧)撤离。

(4)西北风：下风向(液氨罐区东南侧)区域人员向第二集结地点(煤场北门)撤离。

(5)北风：下风向(液氨灌区南侧)区域人员向第二集结地点(煤场北门)撤离。

(2)(液氨)大泄漏的处置

合成工段充氨人员及操作工发现氨气自动检测仪报警，且闻到强烈的氨味时，应立即通知车间领导及调度。

车间领导和操作工及班长在查明风向后立即佩戴好过滤式防毒面具或空气呼吸器，穿好防护服赶赴现场检查实情，并尽可能把详细情况通知调度、生产科，同时采取一切办法切断事故来源。

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生产科接到报警后，迅速报告应急指挥部，夜间发生事故时，调度立即通知公司夜间值班领导担负临时指挥任务。

指挥部下达应急救援预案处置的指令，同时发出警报，通知指挥部成员和应急队伍迅速赶赴现场，要求车间及设备科查明氨气泄漏的部位和原因，通知各工段。

发生泄漏的合成工段，在查明泄漏情况后，立即打开喷淋阀门稀释液氨浓度，并在上风向把备好的水龙带接上消防栓稀释液氨浓度，取消消防泵，接好水龙带，进行稀释，液氨浓度，利用消防堤吸容。通知电工切掉电源，切断物源，倒罐。

凡能经过简单处理终止毒气泄漏的以自救为主。如已不能控制，应向指挥部报告，并提出堵漏后抢修方案。如大量泄漏(着火)操作条件恶劣，处理方法：

a、合成工段主动发出停车信号再报告调度，按紧急停车步骤进行，切断合成塔进口阀，切断氨分离器，冷凝塔分离器、放氨阀、打开备用罐进氨阀，防止输氨管线压力憋高。

b、关事故罐进行阀，同时放开空阀，卸低压力，减少裂口泄漏量。

c、切断事故罐与其它罐所有连通和外界联通阀门，生产科会同车间视氨气泄漏量和范围报指挥部，由指挥部作出相应的应急决定，并命令各应急队伍立即开展救援工作，应急队伍到达事故现场后，救援人员配戴好空气呼吸器，首先查明现场有无中毒人员，并以最快的速度将中毒人员脱离现场。

医护人员与救护队配合，根据人员中毒情况，及时给予输氧等急救措施，重伤送往医院抢救，并对中毒人员分类，放置醒目标志，便于区分和抢救治疗。

安全环保人员到达现场后，查明液氨浓度、扩散情况，根据当时风向、风速判断扩散方向和速度，对泄漏源下风向扩散区域进行检测，并确定结果，将检测情况及时向指挥部报告，必要时根据指挥部决定通知扩散区域内员工撤离或指导采取有效措施，控制污染面扩大，将环境污染降低到最低程度，同时根据现场情况采用适当方式及时向环保部门报告。

治安队按指定地点集结人员，在事故现场四周设岗，划分禁区并加强警戒和巡回检查，当氨气扩散波及长内外人员安全时，应迅速组织有关人员，在指挥部协调下朝上风向安全地带疏散。

抢险抢修队根据指挥部下达的指令，在设备科协调下，对氨气泄漏点进行抢修，如果己局部或全部停车，可在现场氨气消除后，进行维修。

当事故状态得到控制，指挥部指令安环科、生产科、设备科会同车间对设备进行认真细致的检查。确认事故隐患已消除，现场氨气浓度达标后即可令车间、调度在生产经理、生产科指挥下恢复生产。

2、二号目标

（1）(甲醇)大量泄漏时人员撤离方向、途径

a、东风：下风向(甲醇罐区西侧)区域人员配戴过滤式防毒面具向正南方向撤离至粗醇工段东行直到东莞德信诚经济咨询有限公司

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第三集结地点（两水）。

b、南风：下风向(甲醇罐区北侧)区域人员立即向东第一（办公楼南侧）或第三集结地点(煤场北门)撤离。

c、西风：下风向(甲醇灌区东侧)区域人员向南撤离到第一集结地点（办公楼南侧）。

d、北风：下风向(甲醇灌区南侧)区域人员向东第三集结地点（两水）或第二集结地点（煤场北门）撤离

（2）(甲醇)大量泄漏的处置

处置的原则：疏散泄漏污染区人员至安全区，禁止无关人员进入污染区，切断火源及电源，应急人员戴好空气呼吸器，穿好化学防护服在确保安全的情况下堵漏，打开喷淋设施和蒸汽灭火设施，干粉灭火器灭火，稀释甲醇浓度和降温，利用围堤收容，当操作工发现甲醇泄漏，立即通知调度和生产科，生产科立即报告应急救援指挥部，指挥部下令进入应急救援状态，通知各级救援部门赶赴事故现场。

甲醇工段操作人员，关好事故罐进口阀门，开出口阀向备用罐压醇，值班调度通知电工切断灌区电源，同时抢险抢修人员负责将泄漏的甲醇控制在防火堤内。

取水龙带，接消防栓向泄漏处或着火点方向喷射，取消防泵、水龙带，从锅炉南侧地井取水，向罐区泄漏点喷射，降低甲醇浓度及降温，如有着火用干粉灭火器灭火和沙子灭火。

根据火情发展情况，由应急指挥部决定向外部请求支援，并拨打119电话，说明详细情况、地址。

安全科会同合成车间视甲醇泄漏点的泄漏量及范围报指挥部，由指挥部作出局部停车或抢修的决定，指挥部根据事故状态命令应急救援队伍立即开展救援工作。

消防队到达事故现场后，消防人员配戴好防护用品，首先查明有无中毒人员，并以最快的速度带中毒人员脱离现场，同时由消防队向泄漏点喷洒雾状水稀释，降低甲醇浓度，协助抢修队进行工作。

医护人员根据人员中毒情况，及时给予清洗、输氧等急救治疗措施，重伤员送往医院抢救。

安环科人员到达现场后，查明甲醇浓度和扩散情况，根据当时风向、风速判断毒气扩散的方向及速度，对泄漏源下风向扩散区域进行检测并确定结果。监测情况及时向指挥部报告，必要时根据指挥部决定通知扩散区域群众撤离或指导采取有效措施控制污染面扩大，将环境污染降低到最低程度，同时根据现场情况，向环保部门报告。

治安队按指定地点集结人员，在事故周围设岗，划分禁区并加强警戒和巡回检查，禁止一切无关人员进入事故现场，当甲醇扩散波及厂外人员安全时，应迅速组织有关人员，按指挥部确定的路线、集结地点，安全疏散、撤离。

抢险、抢修队根据指挥部下达的指令，在设备技术科协调下，对甲醇泄漏点进行抢修。

当事故状态得到控制，指挥部命令安环科、设备科会同车间对设备做认真细致的检查，确认事故隐东莞德信诚经济咨询有限公司

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患已消除，现场甲醇浓度达标，指令救援队伍撤离现场，令车间、调度在生产经理、生产科长的指挥下恢复生产。

3、三号目标

（1）(气柜)泄漏人员安全撤离方向及途径

a、东风：下风向(气柜西侧)区域人员撤离至第一集结地点（办公楼南侧）或第二集结地点（煤场北门）

b、南风：下风向(气柜北侧)区域人员撤离至第一集结地点（办公楼南侧）

c、西风：下风向(气柜东侧)区域人员是厂外人员，应立即通知向南北撤离转向西行

d、北风：下风向(气柜南侧)区域人员撤离至第二集结地点（煤场北门）

（2）三号目标(一氧化碳)大量泄漏的处置

处置原则：迅速撤离泄漏污染区人员至上风向，并隔离直至气体散尽，应急处理人员要配戴空气呼吸器、穿好防护服。切断气源，喷雾状水稀释、溶解，然后抽排(室内)或强力(室外)通风。

当操作工发现气柜泄露时，应立即配戴好防毒面具和空气呼吸器，并通知调度和车间主任、段长。调度立即报告应急救援指挥部，指挥部下达按应急预案处置的指令，同时发出警报。通知各指挥部成员和应急队伍赶赴现场，车间领导和设备科会同安环科迅速查明一氧化碳泄露部位和愿因。调度要向各工段说明一氧化碳泄露实况，通知泄露区下风向区域人员作好撤离工作。

发生一氧化碳泄露的事故现场、车间、工段及操作工务必作好防火措施，以防止事故状态扩大，造成爆炸事故，必须关闭所有移动通讯工具。

指挥部根据事故状态命令各应急队立即开展救援工作。

消防队、医护队到达事故现场后，配戴好防护用品，首先查明有无中毒人员，并以最快的速度将中毒人员脱离现场，送至通风处，呼吸新鲜空气，医护人员根据中毒情况，及时给予输氧等积极治疗措施，并对中毒人员分类，便于抢救和治疗，重症拨打急救电话120。

安环科人员要迅速查明事故现场一氧化碳浓度和扩散情况，根据当时风向、风速判断毒气的扩散方向和速度，对泄漏下风向扩散区域进行监测并确定结果，监测情况及时向指挥部报告，必要时必须引导工人撤离污染区或采取有效措施控制污染面积的扩大，将污染将到最地程度，同时根据现场情况，报告环保部门。

治安队按指定地点集结人员，在事故现场设岗、划分禁区并加强警戒和巡回检查，禁止一切无关人员进入现场。

抢险抢修队根据指挥部下达指令，在设备技术科协调下，对一氧化碳泄漏点进行抢修。

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当事故状态得到控制，指挥部指令安全科、设备技术科会同车间、工段对设备进行认真细致的检查，确认事故隐患已消除，现场一氧化碳含量标准，指令救援队伍撤离现场，令车间在总调度的指挥下恢复生产。

五、化学事故应急救援通则

l、发现化学事故者应立即向本单位生产科、值班调度、安全科、保卫科报警，并采取一切办法在确保人身安全的前提下切断事故源，并酌情上报。

2、接到通知报警后，迅速进入事故期临状态，通知基层迅速查明事故源，并将情况火速报告指挥部，正副总指挥。

3、公司救援指挥部接到报警后，通知指挥部成员到达指挥部后现场指挥救援。

4、通讯队接到报警后，立即通知话务检修人员及技术人员使命确保话务通讯准确无误。

5、治安保卫队接到报警后，根据可能引起急性中毒和爆炸的浓度范围设置警戒线，封锁有关通道后，制止无关人员进入，指挥各种抢救车辆，有秩序进入抢救区域，强制群众按规定路线疏散。必要时通知门卫关闭化学事故单位厂门，禁止无关人员入内围观。

6、公司及各基层消防队接到报警后，应火速组织其义务消防队和器材赶到现场，视火势情况和泄漏情况，判明化学事故物质进行灭火和堵漏、扑救初期火灾，迁移可燃物品，围堵截流可燃液体，控制事态，拨打1lO报警电话。

7、医疗队接到报警后，迅速通知全体医务人员，将预先准备好的急救物品、器具，根据判定的该种介质急救预案抢救受伤者及中毒者，拨打120急救电话。

8、抢修队接到报警后，迅速集合各专业负责人员待命，物资设备到位，按指挥部的命令进行抢险抢修。

9、后勤队接到报警后，迅速调集救援必须品待命，按总指挥命令赶赴事故现场。

10、车辆调度队接到报警后，立即组织调动各种车辆统一指挥，集合使用，接到任务迅速出车。

ll、各专业队抢救结束后，做好现场调理、清理、清洗工作，恢复工艺管线，电器、仪表、压力容器、机械设备的生产状态，组织生产。

12、为使化学事故应急救援有准备，快速反应，统一管理，分级管理，分级负责，各救援队伍必须按各种职责和化学事故救援图开展工作(应急救援图付后)

六、应急救援组织的任务和训练

l、必须每年年初根据人员变动进行组织调整，确保组织落实，根据各种责任制准备各种防护、消防、指挥、通讯、报警、抢修器材、交通运输工具、药品和急救医疗器械，并定期保养。

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2、按执行情况实施公司昼夜值班制度，公司值班领导在值班期间任总指挥，遇到有化学事故的发生按化学事故救援通则处理。

3、每季度化学事故应急指挥部进行一次活动检查，各救援专业队，本季度工作情况，确定下年计划。

4、每季度按化学事故救援通则组织救援训练和模拟演习，各应急队由组长协调。

a合成车间液氨大量泄漏事故处理预案的演习

b消防应急预案的演习

c水汽车间半水煤气气柜泄漏事故应急处理预案的演习

5、演习信号规定：

本公司救援信号主要是通过电话报警，指挥部向全公司发布救援信号，夜间发生化学事故单位，用手摇报警器报警危险区域边界有保安人员，公司内职工负责警戒时，须佩戴黄臂章，救援车辆贴黄色通行证，主观部门或事故调查人员进入事故区域时，须佩戴安全检查证，上述标志由保卫部门与其基层协调自备。

七、预防事故的措施

l、现代事故所遵循的一个原则，即事故是可以预防的，因此我们必须通过事故调查，找出发生事故的原因，采取预防事故的措施从根本上降低事故的发生频率。

①设备事故(机械动力设备)由设备科长负责，设备使用操作人员对动力设备进行巡检和保养。仪表设备由韩秀艳负责，保证仪表的准确性，防止由于误差给生产带来事故。

②爆炸事故：由安全科长负责对全体上岗人员进行安全培训，清楚安全规程和特殊物质的爆炸极限，由调度负责管理指挥，防止爆炸事故的发生。

③坚决执行生产的工艺指标，岗位操作规程，杜绝盲目指挥，防止生产事故的发生。

④中毒事故：脱硫、高压工艺车间是我厂易中毒工段，岗位的防毒面具要勤检查是否齐全，并定期更换，集中精力，认真巡检作好防毒工作。

⑤检查泄漏点，抢检抢修，杜绝单人行动，应至少2—3人为一组集体行动，以便相互照应，同时，参加救援人员必须听从指挥部的指挥。

八、紧急安全疏散

一旦发生火灾和爆炸事故，现场值班调度立即拨打电话通知保卫科长，由科长带领人员进入现场，除指挥部成员和参加抢险人员外，其它人员一律送到安全地点，切实避免因人多、混乱、惊慌发生人身安全意外，并负责好被疏散人员的思想，组织工作，安全第一，疏散时要根据火灾性质及风向，将人员输送到上风头和指定安全地带，清点人数，不遗漏在火区和毒区内，对领导负责，对员工负责，对自己东莞德信诚经济咨询有限公司

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负责。教育员工掌握一些简单的防护法，如发生泄漏而无防护用具时，用温毛巾等物捂住口鼻撤离染毒区。同时，应急救援总指挥（副总指挥）接到报警后，立即向周边疏散组发出信号，电话：4618303，同时，向安监局发出信号，电话：4612277，疏散组接到通知后，立即查明风向，向毒区人员发出紧急疏散信号，按指定路线用湿毛巾或湿衣物捂住口鼻安全撤离到安全地带，做好抢救工作。

疏散组组长：段四新

电话：4628303

成员：一组

李风楼

刘爱乔

二组

郭印环

杜立秋

三组

王陈合

邸学敏

四组

高庆龙

李学义

公司地理位置及人员

东临西河槽村

人口1030人；

南临汽车零件厂400人，原化工总厂家属楼400人；

西临范庄村、永安路商业区、邮局家属院1530人；

北临原化工总厂家属院、金融大街1000人。

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1#目标、人员撤离方向、途径：

液氨泄漏

东北**及范围：范庄村、永安路、邮局家属院，疏散人员北行至金融大街东行。由一组负责指挥疏散至县医院广场。

北**及范围：范庄村、总厂家属院、汽车零件厂，疏散人员西行至大钊路北行。由二组负责指挥疏散至青春广场。

西**及范围：西河槽村，疏散人员南行至富强街或北行金融街。由三组负责指挥疏散至菜市场。

西南**及范围：北家属院，疏散人员北行金融大街西行。由四组负责指挥疏散至青春广场。

防护措施：

用湿毛巾或湿衣物捂住口鼻。

附表

周边图

九、社会支援

一旦发生重大事故，本单位抢险抢救力量不足或有可能危及社会安全时，指挥部立即向上级和友邻单位通报，必要时请求社会力量救助，社会救助队伍进入厂区时，指挥部应责成专人联络，并引导、告知相应的注意事项。拨打119电话。安监局电话：4612277，公安局消防科电话：4618401，公安局值班室：4611496，县医院急诊电话：4616945，急救电话：120。

十、抢修

抢修队到达现场后，根据指挥部下达抢修指令按设备检修规程，迅速抢修设备、控制事故，严防事故扩大。

当事故得到控制后，公司指挥部立即组织两个专业组，调查事故原因和事故防范措施。其一，在生产科的领导下，组成事故调查组，调查事故原因和事故防范措施。其

二、技术部门组成设备、生产技术、电器等部门参加的抢修组。研究抢修方案，由公司总值班及生产调度按应急救援预案，组织指挥抢修任务。当事故得到控制后，公司指挥部指令安环科、保卫科、设备科、生产科会同车间对设备做认真细致的检查，确认事故隐患消除，现场泄漏物达标，指令救援队伍撤离现场，令生产调度指挥开车。

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第五篇：泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”一般闪爆事故调查报告

泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3 ”一般闪爆事故调查报告 2018 年 5 月 3 日 13 时 49 分左右，泰兴市扬子医药化工有限公司加氢车间 1号氢化釜撤催化剂作业过程中发生釜内闪爆，事故导致 1 人死亡，直接经济损失144.6 万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2018 年 5月 7 日，泰州市安监局牵头成立了由市公安局、总工会等部门组成的事故调查组，同时邀请泰州市人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组委托专业鉴定机构对事故物证进行鉴定，聘请 3 位专家组成专家组对事故原因进行分析。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

(略)

（二）工艺及现场勘验情况

扬子医药主要产品为对硝基苯酚、对氨基苯酚，生产工艺为：以对硝基氯化苯为原料，采用水解法生成对硝基苯酚钠（中间产品），再经盐酸酸化后生产对硝基苯酚；以对硝基苯酚为原料，雷尼镍（遇空气自燃，一般浸没于水或乙醇溶液中保存使用）作为催化剂，进行加氢反应，还原生成对氨基苯酚。

经现场勘验，本次发生事故的为加氢车间 1 期对氨基苯酚生产线 1 号氢化釜，位于车间二楼加氢岗位平台西侧。现场提取 1 号氢化釜内残留部分物料，经鉴定为某某浓度乙醇溶液和雷尼镍的混合物料。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018 年 5 月 2 日，扬子医药准备全厂停产检修。加氢 1 期 1 号氢化釜在 5月 3 日 0 时 53 分反应结束，经过静置和压料作业，并进行了两次乙醇洗涤作业。5 时 44 分进自来水（约 200 升）并开启搅拌，一直到事故发生。

月 3 日下午，加氢车间副主任王某某安排 1 号氢化釜撤催化剂作业。13时 41 分许，1 号氢化釜人孔打开。王某某随后三次逐步打开该釜上真空阀，致使大量空气吸入 1 号氢化釜，与釜内乙醇蒸汽形成爆炸性混合气体。接着王某某走到该釜人孔口，用水冲洗 1 号氢化釜搅拌桨叶及釜壁上的残余催化剂。冲洗过程中，1 号氢化釜闪爆,王某某被爆炸冲击波“撞飞”。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打“110”“120”电话。经“120”随车医生现场检查确认，王某某已死亡。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡（王某某，男）。

2.事故造成的直接经济：本次事故造成直接经济损失 144.6 万元。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

王某某违章作业，在 1 号氢化釜人孔打开的状态下，未充氮气保护，反而打开真空泵，导致大量空气吸入反应釜内，与乙醇蒸气形成爆炸性混合气体，同时催化剂雷尼镍遇空气自燃，引发闪爆，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.岗位操作规程不完善

扬子医药对撤催化剂（雷尼镍）作业未制定单独的安全操作规程，仅在操作要领卡中原则规定，人孔打开后应对釜内充氮气。对撤催化剂过程中雷尼镍遇空气自燃等事故风险防范措施规定不严格、不明确。

2.作业审批流于形式

企业检修车间对检修作业审批把关不严，未现场确认隔绝空气措施落实情况，随意签发检维修作业票；由机修工现场辨识作业安全风险、制定风险防控措施，企业安全监督措施不到位。

3.相关人员履职不到位

扬子医药主要负责人、生产负责人等相关管理人员未切实履行安全管理职责，安全隐患排查治理和对员工安全教育培训工作不到位，员工违章作业，未得到及时制止、纠正，埋下了事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”闪爆事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.王某某，加氢车间副主任，在氢化釜撤催化剂作业过程中，违章作业，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.钱某某，泰兴市扬子医药化工有限公司机修车间主任，未现场确认隔绝空气措施落实情况签发检维修作业票，对事故发生负有责任，建议由扬子医药按照公司有关规章制度予以处理。

3.苏某某，泰兴市扬子医药化工有限公司副总经理，负责公司日常生产管理工作。未对生产作业行为进行风险分析并制定相应的操作规程，对事故的发生负有责任，建议由扬子医药按照公司有关规章制度予以处理。

4.任某某，泰兴市扬子医药化工有限公司总经理，作为企业主要负责人，未组织相关人员建立健全安全操作规程，未有效实施本单位安全教育培训工作，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以 2017 年年收入 30%的罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

扬子医药，员工安全教育培训不到位，未能督促员工认真执行撤催化剂操作要点，对撤催化剂作业事故风险分析不到位，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对扬子医药处以人民币 35 万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

（一）扬子医药应从此次事故中深刻吸取教训，建立安全总监与专门安全管理机构直接对总经理负责的安全生产管理体系；重新制定审批催化剂撤换等各项安全生产规章制度和操作规程；认真做好作业人员的安全生产教育培训，提高

作业人员安全意识和操作技能；规范作业审批流程，严格落实各项安全防范措施，确保作业安全。同时扬子医药应重新对全厂的生产装置进行安全设计诊断，开展精细化工反应安全风险评估工作，确保生产工艺安全可靠。

（二）泰兴市经济开发区管委会要督促园区内企业认真吸取事故教训，切实履行安全生产属地监管责任，加大辖区内危险化学品企业的安全监管，加大隐患排查督促力度，防止类似事故再次发生。

（三）泰兴市安全生产监督管理局要在全市范围内组织事故警示教育，督促全市化工企业认真吸取此次事故教训，督促化工企业定期修编安全生产管理制度与操作规程，督促企业加强员工岗位安全培训。