北京鑫大禹工程有限公司事故调查报告

第一篇：北京鑫大禹工程有限公司事故调查报告

股份公司下属子公司中标，较大事故调查报告

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司 “6·30”较大生产安全事故调查报告

2017年6月30日7时30分左右，在顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司组织作业人员进行井下抹灰破管作业时，发生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，市安全监管局、市公安局、市水务局、市人力社保局、市总工会和顺义区人民政府成立了事故调查组，调查组邀请市监察委同步参与调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过和应急抢险救援情况，委托技术鉴定机构对事发井室内气体进行了取样分析和鉴定，聘请相关专家进行技术原因论证，查明了事故发生的直接和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.总包单位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下简称“鑫大禹公司”），法定代表人为吕海江，统一社会信用代码为911101***M，公司类型为其他有限责任公司，承包，甲级凿井，建筑材料检测。具有水务安全生产标准化二级达标企业称号。企业资质：河湖治理工程专业承包叁级，水利水电机电安装工程专业承包叁级，水利水电工程施工总承包贰级，地基基础工程专业承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，建筑工程施工总承包叁级。

2.劳务分包单位：北京华祥兴鹏劳务分包有限公司（以下简称“华祥兴鹏公司”），法定代表人为华仕祥,统一社会信用代码为911101***0，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围为劳务分包、专业承包，租赁机械设备，保洁服务，接受委托提供劳务服务（排队服务、对外劳务合作除外）。企业资质：木工作业分包贰级，钢筋作业分包贰级。

3.监理单位：北京中水利源工程咨询有限公司（以下简称“中水利源公司”），法定代表人为蒲同善，统一社会信用代码为***05G，公司类型为其他有限责任公司，经营范围为工程技术咨询，工程造价咨询，工程勘察设计，技术服务，专业承包，经济信息咨询，工程监理。企业资质为：水利工程施工监理甲级，水土保持工程施工监理丙级，水利工程建设环境保护监理。

（二）工程项目基本情况

事发工程为顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程（以下简称“十三支工程”），该工程由顺义区发计、勘察单位的招标人为顺义区水务局，工程施工单位招标人为顺义区高丽营镇人民政府，施工合同价格为38980022.06元。工程建设规模及主要内容为：综合治理排污口3个，布置污水检查井115座，路面恢复1995平方米，顶管5500余米等。设计线路为：以金马工业区临时污水处理站为起点，新建污水管道沿拥军路向南、再沿机场北线北侧绿化带边界向西介入十三支渠北侧的污水管道预留接口，其中约2000米管线在高丽营镇境内，其余约4000米管线在后沙峪镇境内。事故发生地点位于顺义区后沙峪镇董各庄村。

工程中标的总承包单位为鑫大禹公司，投标项目经理为王东海，项目副经理为马春雨，项目技术负责人为陶荣亮，项目安全员为马龙。监理单位为中水利源公司，总监和监理工程师分别为石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中标后，经经理办公会决定，该工程由张志军项目部负责建设，实际项目经理为张志军，项目生产经理为王超，项目安全员为孙建波。投标项目经理王东海、项目副经理马春雨、项目技术负责人陶荣亮、安全员马龙四人未实际参与该项目的管理工作。

（三）事发污水井井室结构情况

事发污水井为十三支工程55号井，位于顺义区后沙峪镇董各庄村向东200米路南。该井从上至下依次为井筒、井室，地面至地下2.8米为圆柱形井筒，井筒直径0.8米；地下2.8米至5.9米为长方形井室（长1.5米，宽1.1米），井室底部距地面5.9米、设置在外径约1.1米污水水泥管下

4.8米（井室结构见下图）。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2017年6月30日，华祥兴鹏公司现场负责人牛海陆安排现场带班人员牛三所带领马兆选、马士枝、马士杭和刘长标四人到55号井和56号井进行抹灰破管作业。早上6时30分左右，5名工人到达施工现场，将55号井和56号井井盖打开通风。7时30分左右，马兆选首先下井准备进行抹灰作业，约2分钟后晕倒，马士枝、马士杭、刘长标3人先后下井施救，均晕倒在井下。现场带班人员牛三所最后下井施救，下至约3米左右感到不适随即爬上地面。

（二）应急抢险救援情况

牛三所爬上地面后立即打电话给现场负责人牛海陆。牛海陆拨打119、120报警，牛三所拨打110报警，牛海陆同人。7时50分左右，牛海陆及鑫大禹公司项目部相关负责人陆续到达现场。7时58分，公安消防部门接到报警，8时21分左右，消防部门到达现场开展救援，8时34分至8时57分，公安消防部门将马仕杭、马仕枝、刘长标、马兆选4人先后救出，经120医护人员现场确认4人已均无生命体征。

（三）死亡人员基本情况

1.马兆选，男，30岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第109号））。

2.马士枝，男，50岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第110号））。

3.马士杭，男，52岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第111号））。

4.刘长标，男，48岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字〔2017〕第112号））。

三、事故原因及性质 料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，委托北京市理化分析测试中心对事发井室内气体进行了取样分析和鉴定，聘请相关专家进行技术原因论证，认定了事故原因及性质。

（一）直接原因

事发污水井井下缺氧，施工负责人违章指挥，现场作业人员违章作业、违规施救是造成事故发生及事故扩大的直接原因。

经检测，事发污水井属于严重缺氧环境（井下最高氧气含量为3.3%）。经专家组讨论认定，四名作业人员因井内环境缺氧，导致急性缺氧窒息死亡。同时，北京市顺义区公安司法鉴定中心尸检结果显示：马兆选、马仕枝、马仕杭和刘长标符合缺氧性窒息死亡。

经调查，现场带班人员牛三所安排作业人员在未设置安全警示标识、未配备气体检测报警仪等作业防护设备、未配备呼吸防护用品等个体防护用品、未进行有限空间气体检测、未采取充分的通风换气措施、现场无有限空间作业监护人员监护情况下下井作业，致使下井作业人员发生缺氧性窒息；事故发生后，现场作业人员在未制定应急救援措施、未采取有效安全防护措施、未配备应急救援装备的情况下贸然下井施救，造成事故后果扩大。

（二）间接原因

1.华祥兴鹏公司未落实有限空间作业相关要求。华祥兴鹏公司作为劳务单位，未为作业人员配备有限空单位的有限空间作业操作规程；未对作业人员进行安全教育培训，未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施；未督促作业人员按照“先检测后作业”的原则，对地下有限空间内有毒有害气体和氧含量进行检测；未按照项目部《较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度》要求履行有限空间作业审批程序，擅自开展有限空间作业；未落实《有限空间安全生产责任制》，现场作业人员不具备有限空间作业监护资格；未落实《有限空间应急预案》，未针对有限空间作业开展应急演练。

此外，事故调查组还查出华祥兴鹏公司在本起事故中将分包工程分两个合同签订（合同总额约2000万元），承揽的工程合同总额超过其注册资金金额5倍的违法行为。

2.鑫大禹公司项目管理混乱。

鑫大禹公司十三支工程项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案，未将检查井施工纳入有限空间作业进行管理；发现现场作业人员未按有限空间要求作业后，未督促劳务单位对施工现场存在的有限空间作业安全隐患进行整改，未督促劳务单位按照项目部《较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度》要求进行有限空间作业审批；项目部安全管理人员未按照项目部《安全技术交底制度》要求对作业人员进行有限空间作业安全交底，伪造安全交底记录；对劳务单位作业人员安全教育培训不到位，考试流于形式。查不到位，未及时消除十三支工程项目部无有限空间专项方案、无检查井砌筑专项方案施工、培训教育不到位等事故隐患；备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职，所有施工方案、技术交底等施工资料均为他人代签；张志军项目部同时管理多个工程项目，项目管理人员、安全管理人员配备不足，与建设工程量不相匹配。

此外，事故调查组还查出鑫大禹公司在平谷区风沙源小流域综合治理工程等项目中存在出借企业资质的违法行为及挪用员工资格证书投标的违法行为。

3.中水利源公司未正确履行监理职责。

中水利源公司作为监理单位，项目部从未召开过监理例会；十三支工程项目的监理规划、监理实施细则无有限空间作业安全监理内容；未对有限空间作业实施旁站监理；未检查落实作业人员有限空间作业持证情况；发现作业人员违规实施有限空间作业后，未下达书面监理指令并督促整改；未针对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的问题下达监理指令。

4.建设单位未落实对监理单位及开工手续备案的相关管理职责。

顺义区水务局作为十三支工程的行业主管部门和监理单位的招标部门，对工程监督管理及监理单位监督检查不到位，未发现并消除监理单位未按照标准规定实施监理的问题。

高丽营镇政府作为十三支工程的建设单位，对水利工程规定》、《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》等相关规定，将工程开工相关手续报区水务行政主管部门备案管理。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因违反有限空间作业相关要求，违章指挥、违章作业、违规施救，工程项目管理混乱、有关各方未正确履职引发的较大生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据事故原因调查，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.牛三所，华祥兴鹏公司现场带班人员，负责现场作业管理。在未设置安全警示标识、未配备作业防护设备、未配备个体防护用品、未进行有限空间气体检测、未采取充分的通风换气措施、现场无有限空间作业监护人员监护情况下安排作业人员下井作业，导致事故发生；事故发生后，未及时制止现场作业人员在无应急救援措施、未采取有效安全防护措施、未配备应急救援装备的情况下下井施救，导致事故后果扩大。其行为违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空间作业安全技术规范第1部分：通则》（DB11）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空间作业安全技术规范第3部分：防护设备设施配置》（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的规定，对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

2.牛海陆，华祥兴鹏公司项目现场负责人，负责施工现场全面管理工作。未督促作业人员按照“先检测后作业”的原则对地下有限空间内有毒有害气体和氧含量进行检测，未安排有限空间作业监护人员现场监护，未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施，导致事故发生。其行为违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.7、7.2的规定，对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

3.华仕祥，华祥兴鹏公司主要负责人，负责公司全面管理工作。未对十三支工程作业实施有效管理，未及时消除现场施工人员违反有限空间相关标准进行有限空间作业的事故隐患；未组织制定本单位的有限空间作业操作规程；未组织对作业人员的安全教育培训；未针对有限空间作业组织应急演练，其行为违反了《安全生产法》第18条第2项、第3项、第5项、第6项的规定，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

4.张志军，鑫大禹公司十三支工程项目部执行经理，负责项目部全面管理工作。未组织制定检查井专项施工方案、有限空间作业专项安全施工方案，未将检查井施工纳入有限交底、安全培训教育不到位等情况监督检查不力；未及时消除现场施工人员违反有限空间作业操作规程进行有限空间作业的事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第22条第1项、第5项、第6项、第7项的规定，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

5.王超，鑫大禹公司十三支工程项目部生产经理，负责项目生产、安全、技术、质量等工作。对现场作业人员违反有限空间操作规程作业监督检查不力，未及时消除施工现场作业人员违反《缺氧危险作业安全规程》施工的事故隐患；发现现场作业人员未按要求进行有限空间作业后，未督促劳务单位进行有限空间作业审批，其行为违反了《安全生产法》第22条第5项、第6项、第7项的规定，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

6.孙建波，鑫大禹公司十三支工程项目部安全员，负责项目现场安全生产管理工作。发现现场作业人员未按要求进行有限空间作业后，未督促劳务单位进行事故隐患整改，未督促劳务单位按照相关规定进行有限空间作业审批；未对作业人员进行有限空间作业安全交底，安全交底记录造假；未按规定开展安全教育培训，允许工人抄袭答案，其行为违反了《安全生产法》第22条第2项、第5项、第7项的规定，对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

7.石新兵，中水利源公司项目总监，负责项目监理全面实施细则；从未组织召开过项目监理例会，未对项目实施有效监理；未督促审查有限空间作业监护人员的有限空间作业监护证持证情况,其行为违反了《水利工程施工监理规范》（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的规定，对事故的发生负有直接监理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

8.蔡和林，中水利源公司监理工程师，负责项目现场工程监理工作。发现作业人员违反有限空间作业规定作业的事故隐患后，未下达停止施工指令、未书面告知施工单位督促整改；未现场审查有限空间作业监护人员的有限空间作业监护证持证情况,其行为违反了《水利工程施工监理规范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的规定，对事故的发生负有直接监理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

1.田国，鑫大禹公司副总经理，分管公司经营工作。对十三支工程存在的备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职的情况未实施有效管理，其行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其记大过处分。

2.张景峰，鑫大禹公司副总经理，分管公司安全生产管理工作。对十三支工程存在的安全隐患督促整改不到位，对工作未落实到位、安全技术交底缺失等隐患未有效督促整改落实，其行为违反了《安全生产法》第22条第5项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其记大过处分。

3.韩星亮，鑫大禹公司总工程师，分管公司技术管理工作。对十三支工程存在的安全隐患督促整改不到位，对项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案开展施工情况失管失察，其行为违反了《安全生产法》第22条第1项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其记大过处分。

4.杨玉建，鑫大禹公司经营管理部部长，负责投标、合同、成本管理工作。对十三支工程存在的备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职的情况未实施有效管理，其行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其撤职处分。姚海洋，鑫大禹公司安全生产部部长，负责公司安全生产部工作。对十三支工程存在的安全隐患督促整改不到位，对检查发现的项目部安全工作人员配备不足、安全生产管理工作未落实到位、安全技术交底缺失等隐患未有效督促项目部整改落实，其行为违反了《安全生产法》第22条第5项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其撤职处分。

6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部长，对项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案开展施工情况失管，其行为违反了《安全生产法》第22条第1项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其撤职处分。

7.刘青林，中共党员，原顺义区水务局重点工程项目办公室主任，2009年底至2016年9月主持重点工程项目办公室工作。作为十三支工程监理单位的发包方，未对监理单位未定期召开监理例会、监理人员对施工现场安全生产未实施有效监督等行为开展有效管理，其行为违反了《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》第29条、《北京市行政问责办法》第8条第2项的规定，依据《北京市行政问责办8条的规定，由监察机关对其进行通报批评。

8.任永东，中共党员，顺义区水利工程质量监督站主任。作为水利工程质量及安全生产监督部门负责人，对监理工作检查不严，其行为违反了《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》第29条、《北京市行政问责办法》第8条第2项的规定，依据《北京市行政问责办法》第8条的规定，由监察机关对其进行通报批评。

9.周立文，中共党员，高丽营镇政府农业科副主任，2005年初至今在重点办工作，负责镇域内水利工程工作，未按照相关规定要求将工程开工相关手续报区水务行政主管部门备案，其行为违反了《水利工程建设安全生产管理规定》第9条、《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》第9条、《北京市行政问责办法》第8条第10项的规定，依据《北京市行政问责办法》第8条的规定，由监察机关对其进行通报批评。

（三）建议给予行政处罚的人员和单位

1.吕海江,中共党员，鑫大禹公司总经理、法定代表人。作为鑫大禹公司的主要负责人，未认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，对十三支工程项目部安全生产工作督促检查不到位，未及时消除十三支工程项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案、未将检查井施工纳入有限空间作业进行管理、项目经理不到岗履职、安全技术交底缺失、专职工作人员配备不足、培训教育不到位等事故隐患；允许备案项目经理不实际到岗履职、允许一个其行为违反《安全生产法》第18 条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条第2款、第3款、第92条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其上一年度收入40%罚款的行政处罚，并给予其撤职处分，自处分之日起五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、经理。对顺义区排污口治理工程（第二标段）施工监理工作督促、检查不到位，未发现并消除顺义区排污口治理工程（第二标段）监理规划及监理实施细则无有限空间作业安全监理内容、未召开监理例会、未督促审查有限空间作业监护人员持证情况等隐患。其行为违反《安全生产法》第18 条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第92 条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其上一年度收入40%罚款的行政处罚。

3.华祥兴鹏公司作为劳务分包单位，未为作业人员配备符合标准要求的安全警示标识、防护设备及个体防护用品；未制定有限空间作业操作规程；未履行有限空间作业审批程序违规实施有限空间作业和盲目施救；未对作业人员进行安全教育培训并告知作业人员违规实施有限空间作业的危害；未配备有限空间作业监护人员；未针对有限空间作业开展应急演练，其行为违反了《安全生产法》第25条第1款、第27条第1款、第41条、第42条、第78条和《北京市安全39条要求，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其65万元罚款的行政处罚。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第2条第1项的规定，纳入联合惩戒对象管理，管理期为1年。同时，依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第23条的规定，由市住房城乡建设主管部门暂扣其安全生产许可证90日。

4.鑫大禹公司作为项目总承包单位，未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全方案；未督促劳务单位进行有限空间作业审批；未对作业人员进行有限空间作业安全交底；对作业人员安全教育培训管理不到位；未安排工程备案项目经理、项目副经理、技术负责人到岗履职；未配备足额项目管理人员及安全管理人员，其行为违反《安全生产法》第46条第1款、第94条第6项，《建设工程安全生产管理条例》第23条第1款、第2款、第32条第1款、第49条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其64万元罚款的行政处罚。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第2条第1项的规定，纳入联合惩戒对象管理，管理期为1年。依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第23条的规定，由市住房城乡建设主管部门暂扣其安全生产许可证90日。依据《北京市水务局关于开展水务安全生产标准化建设评审工作的通知》（京水务安2014〕19号）的规定，由市水务行政主管部门撤销其水务安全生产标准化二级达标等级。

5.中水利源公司作为项目监理单位，对工程项目监督检查不到位，未对下列一系列监理安全隐患实施有效管理：项目部监理规划、监理实施细则无有限空间作业安全监理内容；项目部从未召开过监理例会；未检查落实作业人员有限空间作业持证情况；项目监理人员对发现的施工人员违规实施有限空间作业的违法行为未予以书面制止、未下达书面监理指令并督促整改；未对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的行为下达监理指令。其行为违反了《水利工程施工监理规范》(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，《建设工程安全监理规程》（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的规定，对事故发生负有监理责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其60万元罚款的行政处罚。同时，依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第23条的规定，由市住房城乡建设主管部门暂扣其安全生产许可证60日。

（四）建议由相关部门另案处理的情形

1.针对华祥兴鹏公司涉嫌超越其资质等级许可的业务范围、承揽超过其注册资金金额5倍工程的违法行为，建议由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

2.针对鑫大禹公司涉嫌出借企业资质的违法行为，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

3.针对鑫大禹公司挪用公司员工资格证书投标、中标后法行为，由市水务行政主管部门另行立案调查处理。

五、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：

1.鑫大禹公司应加强公司内部工程项目风险管控，杜绝出借资质和非法挂靠现象。加大安全投入，为工程项目配备足额安全管理人员，确保安全管理人员数量与建设工程量相匹配；坚决杜绝挪用员工资质证书投标、备案项目经理长期不到岗履职等违规行为。加大所属工程项目的安全生产现场检查力度和检查频次，完善工程项目专项施工方案及专项安全方案，及时发现并消除有限空间作业安全隐患；加强安全培训教育，督促项目部对作业人员开展安全技术交底并如实记录，督促项目部对劳务单位作业人员开展安全教育培训，保证从业人员掌握相关操作规程和安全操作技能；加强对劳务分包单位的管理，督促劳务分包单位按照相关管理制度和操作规程进行施工。

2.中水利源公司应加强对项目监理部的监督检查，督促项目监理部实施有效监理；加强对项目监理部监理规划、监理实施细则的监督检查，完善各项安全监理内容；督促项目监理部检查落实特种作业人员持证情况；督促项目监理部对于检查发现的各项安全隐患及时下达书面监理指令并督促整改。

3.顺义区水务局应加强对相关水务工程监理单位的监镇政府应加强对发包水务工程的管理，严格按照相关规定要求履行工程开工备案手续。

4.北京顺鑫农业股份有限公司应加强对下级生产经营单位的安全生产管理，督促所属企业认真汲取事故教训、切实落实安全生产主体责任，要求所属企业针对有限空间作业开展全面、深入的隐患排查治理，坚决杜绝挂靠、出借企业资质的违法行为。

市政府“6·30”事故调查组

2017年11月23日

第二篇：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司简介

公司简介

公司始建于上世纪七十年代，业务范围从传统的打井逐渐扩展到水利水电工程、建筑工程等，是北京市水利施工的专业队伍。2001年9月，经改制重组为北京鑫大禹水利建筑工程有限公司，是北京顺鑫农业股份有限公司旗下的控股子公司。2007年3、4月份收购了北京京顺华维环保工程有限公司和北京霖丰节水设备有限公司，2008年4月又成功收购了北京顺鑫天宇建设工程有限公司。拥有房屋建筑工程施工总承包一级，水利水电工程、市政公用工程施工总承包二级，土石方、地基与基础、钢结构、建筑防水、堤防工程专业承包三级，凿井甲级等资质的综合施工企业。公司拥有一批专业的扎实、施工经验丰富，勇于开拓进取，年富力强的施工技术人员和管理骨干队伍。专业技术人员占员工总数的2/3，高级职称、中级职称、初级职称所占比例分别为12%、35%、70%。

公司以创建品牌工程，树鑫大禹“标致工程、人文关怀”新形象为发展理念，以“立足北京，面向全国、走兼并重组、速扩张之路”为发展方向，站稳本市水利工程市场，不断扩大房屋建筑工程和市政公用工程市场份额，面向全国，重点开拓西部水利工程市场，为企业的今后发展打下基础。通过兼并重组外区县及外省市施工企业，利用顺鑫农业资金优势和被兼并企业在当地的市场优势，迅速开拓该地区建筑施工市场信息。目前公司在北京市的怀柔、门头沟和甘肃张掖设有分公司。

公司一贯视质量为企业的生命，牢固树立“以质量抗击规模”的经营策略，把“弘扬大禹精神，建造精品工程，真诚回报社会”做为企业使命，强化全员质量意识，加强过程质量控制，创建出一大批名牌工程。如：牛栏山橡胶坝工程、潮白河综合整治工程被授予北京市竣工长城杯奖；顺鑫农业综合办公楼工程被授予北京市结构长城杯奖。2009年3月公司再创佳绩，获得2007市政基础设施竣工长城杯金奖。公司连续2年被顺义区授予“区域经济百强企业”，近日公司又获得了“2008年北京市地方税务系统纳税千强企业”殊荣。刚竣工的顺义区单体面积最大的商务楼 “顺鑫国际商务中心”以及 “第七届花卉博览会主场馆和室外展厅工程“等，得到了社会很高赞誉。经过公司几年的发展壮大成为了行业内极具竞争实力和发展潜力的施工企业之一。

2010年公司加大对“环保”、“节水”公司的科技投入，积极与高等院校及科技部门合作开展课题研究，把握前沿技术，加快科枝成果向现实生产力转化，促使“环保”、“节水”公司由生产性企业向科技型企业的转化。

2010年公司将继续走兼并重组、迅速扩张之路，站稳顺义，立足北京，适度外埠，择机境外。主动适应国家重点发展“新环保、新能源”的趋势，对原有四个业务板块进行业务上的扩充，提出第五个科技产品板块，利用企业资质高、实力强、信誉好的优势，积极向节能、环保产品的生产拓展，并加大固定资产的投入。

2009年项目管理年成绩明显，花博会工程、杨镇三区、泵站二期、危桥 改造 等一个个典型工程的树立，使公司品牌及市场影呼力

有了明显提升，2010年公司将继续深化管理，细化管理，落实工作，以形象带发展。

近几年，公司在市场大潮中搏击风浪、挥洒自如，短短几年间，销售收入、上缴税金、实现利润与2005相比增长10多倍，实现了持续、健康、跨越式发展，正在大跨步的向国内一流建筑企业迈进。

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司

第三篇：xx有限公司事故调查报告

xx有限公司事故调查报告(格式)

月…….公司机……….经抢救…….。事故发生后，……..赶赴现场，进行事故调查，并协助企业进行善后处理等工作，目前事故调查工作基本结束，现将事故调查有关情况汇报如下：

一、事故发生单位概况

200年月日………

二、事故发生事故经过和事故救援情况

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和事故性质

这是一起因……….而造成的…..责任事故。

（一）事故直接原因

……….（二）事故间接原因

1、………

2、……….五、事故责任认定以及对事故责任者的处理意见

1、……….建议公司对其进行严肃处理和经济制裁。

2、……….对事故的发生应负一定责任。

3、……….对其给予必要的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（公司盖章）年月日

第四篇：林州八建工程有限公司113高空坠落事故调查报告

林州八建工程有限公司“11.3”高空坠落事故调查报告

2013年11月3日15时许，林州八建工程有限公司承建的武安市安泰小区6#楼，在进行外墙涂料粉刷时，发生一起高空坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，武安市政府成立了由市安监局牵头，市住建局、公安局、监察局、总工会相关人员参加的“林州八建工程有限公司“11·3”建筑施工事故调查组”，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅相关资料和综合分析，查明了事故发生原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议及事故防范和整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）林州八建工程有限公司。法定代表人郭怀生，该公司为有限责任公司，营业证号为***（19—21），安全生产许可证号为（豫）JZ安许证字[2005]060046-19，主项资质等级房屋建筑工程总承包壹级，证书编号为A10581100001297，单位地址位于林州市开元区振林路北段。2011年6月30日，与瑞泰房地产开发公司签订安泰小区二期经济适用房（配建廉租房）项目6#、12#楼建设工程施工合同，该公司安泰小区项目部经理为刘运吉，现场负责人苗增军，2011年7月开始施工，是事故发生单位。

（二）武安市瑞泰房地产开发有限公司。法定代表人袁桥，为有限责任公司。住所位于武安市体育路南阳光小区，营业执照***0382。2013年6月30日瑞泰房地产开发公司将安泰小区二期经济适用房（配建廉租房）项目6#、12#楼建设工程承包给林州八建工程有限公司，安泰小区建设工程施工许可证编号130481x11022，建设地址位于武安市西环路西、向阳路北。

（三）河北鸿泰工程项目咨询有限公司。法定代表人王宏，营业证号为***06801 2/8，有效期1998年2月13至2028年2月2日。企业地址为邯郸市丛台区495号中道大厦13座26层，2605、2603、2611、2612。经营范围含工程监理，2011年6月30日与瑞泰房地产开发公司签订建设工程委托监理合同。

二、事故发生经过及救援过程

（一）事故发生经过。

2013年11月3日上午，林州八建工程有限公司安泰小区6#楼施工现场负责人苗增军，安排班长张永平负责对6#楼外墙进行粉刷，张永平安排四名粉刷工进行作业，要求粉刷时使用吊篮。14时30分左右，林州八建工程有限公司外墙粉刷工张雪亮等四人开始施工，15时左右，张永平发现外墙粉刷工张雪亮正在使用吊绳作业，已粉刷到第十层。随即上楼阻止，当其走到一楼时，吊绳突然从12-13层处断裂，张雪亮佩带的安全带与防护绳未能卡紧，导致张雪亮从高空坠落受伤。

（二）事故救援过程。

张永平看到这一情况后立即向120打电话求救，同时向现场负责人苗增军进行了汇报，约15时5分左右，120急救车和苗增军先后赶到现场，医护人员将张雪亮移上救护车送往市医院进行抢救，2013年11月4日2时许，张雪亮经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

张雪亮磨损严重的吊绳违章作业，作业中吊绳突然断裂，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.作业人员未按规定使用防护用品，吊绳突然断裂时，安全带和防护绳未起到保护作用是此起事故的主要原因。

2.施工现场负责人未能及时发现、制止外墙粉刷工违规使用吊绳，是此次事故的又一主要原因。

3.施工现场监理人员未能及时发现、制止外墙粉刷工使用吊绳作业，未能及时将停产令送达施工方，是此次事故的又一主要原因。

4.安全管理不到位，现场监管人员履行安全管理职责不到位，未能对外墙粉刷工的违章行为予以制止，是此次事故的重要原因。

5.安全培训教育不到位。作业人员缺乏自我保护意识，对作业场所中的危险因素缺乏辨识能力，施工单位未对外墙粉刷工进行必要的安全培训，是此次事故的又一重要原因。

（三）事故性质。

该事故是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议。

（一）免于追究责任人员。

1.张雪亮，林州八建工程有限公司外墙粉刷工，作业时弃用吊篮使用吊绳，违反操作规程，未正确使用安全防护用品及设备，冒险违章作业，对事故负有直接责任。鉴于其在此次事故中死亡，不再追究相关责任。

（二）建议公司内部处理人员。

2.苗增军，林州八建工程有限公司安泰小区建设工程施工现场负责人，负责该工程的施工及安全管理。未能及时发现和查验外墙粉刷工作业时违规使用吊绳，对此次事故负有主要领导责任，建议给予撤职处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项规定，建议给予其上一年收入30%的罚款，计8280元。

3.张永平，林州八建工程有限公司粉刷工带班人员，负责安排人员作业及该班的安全管理工作，未能及时发现、制止违章作业，对该起事故负有主要责任，建议用人单位给予解除劳动合同，予以辞退。

4.李华峰，河北鸿泰工程项目咨询有限公司工程师，负责对安泰小区6#、12#楼建设工程的质量与安全进行监理。发现安全隐患后未能及时予以制止，对此起事故负有主要责任，建议武安市住建局暂扣其执业资格证书3个月。

5.赵海平，河北鸿泰工程项目咨询有限公司工程师，安泰小区建设工程的质量与安全总监理负责人。接到现场监理人员报告后，未及时向施工单位下达停工令，对此起事故负有主要责任，建议由武安市住建局暂扣其执业资格证书3个月。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

6.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》三十七条第一项规定，建议由武安市安全监管局给予林州八建工程有限公司10万元罚款。

7.依据《建筑工程安全生产管理条例》第五十七条第二项第三款规定，建议由武安市住建局责令河北鸿泰监理工程项目咨询有限公司限期改正。

五、应汲取的事故教训及整改措施

1.林州八建有限公司安泰小区6号楼项目部应深刻汲取事故教训，加强对该施工现场的安全监管，并举一反三，对施工现场的事故隐患进行认真排查，防范类似事故发生。

2.林州八建有限公司安泰小区6号楼项目部要切实履行企业主体责任，加强企业安全管理，杜绝违章指挥、违章作业，严格执行操作规程和各项安全管理制度。

3.企业要加强事故隐患排查和整改，对施工现场的各环节存在的隐患岗位排查并认真整改，保证安全作业的环境和条件。

4.加强职工教育培训，提高作业人员的安全意识和操作技能，经审核合格后方可上岗作业。

5.由武安市住建局责令林州八建有限公司安泰小区6号楼项目部停产整顿，整改到位后，经住建局有关科室验收后，方可恢复生产。

林州第八建筑工程有限公司

”11.3”高空坠落事故调查组

2013年11月20日

第五篇：河北省迁安市鑫达来工贸有限公司“7·22”中毒事故调查报告

迁安市鑫达来工贸有限公司 ‚7〃22‛中毒事故调查报告

2015年7月22日11时35分左右，迁安市鑫达来工贸有限公司工人在迁安市民强小区东门丰庆路路东污水管道检查井下进行管道疏通作业时，发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失240万元。

事故发生后，河北省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，7月22日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和市住建局等有关单位人员参加的‚迁安市鑫达来工贸有限公司‘7〃22’中毒事故调查组‛（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照‚四不放过‛和‚科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效‛的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

迁安市鑫达来工贸有限公司成立于2003年5月22日，位于迁安市彭店子乡八里塔村，企业类型为有限责任公司，法人代表张太利，工商执照注册号***2992，注册资本壹佰陆拾万元整，税务登记证国税冀字***04

65号，组织机构代码证代码75029046-5，公司经营范围钢球铸造；铁精矿粉、球团铁矿、矿山机械配件、五金工具批发，公司现有职工22人。该公司2008年至今一直处于停产状态，负责人张太利自公司停产以后带领工人进行铺砖、砌砖等施工作业，2011年曾在丰庆路民强小区路段修砌污水管道检查井。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过。

2015年7月21日09时15分左右，迁安市住建局市政科科长张晋平在得知民强小区住户反映小区内污水排不出去，怀疑是丰庆路市政污水管道4#检查井堵塞的情况下，安排科员付关良与修建丰庆路时负责砌检查井的迁安市鑫达来工贸有限公司法人张太利联系处理此事。付关良与张太利联系后，张太利想起污水检查井砌完之后民强小区还未入住，检查井封堵墙未拆除，现在小区居民已经入住，应该把小区管道与检查井贯通。2015年7月22日08时30分，张太利安排薛艳喜开车送张金全、吴永志、郑玉国3名工人去丰庆路4#污水检查井施工作业。9时20分左右，薛燕喜将张金全、吴永志、郑玉国送到施工现场，当时4#检查井内存有大量积水，张金全、吴永志、郑玉国开始轮流用水桶向外掏水。11时30分左右，张金全在污水掏净后下入井内用工具拆除封堵墙。11时35分左右，封堵墙墙体被凿开两个直径2厘米左右的孔洞，污水管道内有毒有害气体随污水从孔洞涌出，张金全突然晕倒。11时37分，吴永志发现张金全晕倒，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，晕倒在井室内。11时40分左右，郑玉国发现情况后，依然在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，也晕倒在井室内。

（二）事故救援过程。

事故发生后，薛艳喜立即通知张太利，并拨打‚119‛和‚120‛电话组织救人，张太利同时向相关部门报告了事故情况。12时左右，‚119‛消防人员和‚120‛救护人员相继到达事发地点展开救援。12时30分左右，张金全、吴永志、郑玉国先后被救出，并用‚120‛急救车分别送往迁安市人民医院和迁安市燕山医院进行救治。7月22日13时00分左右，张金全、吴永志经抢救无效死亡，7月23日03时00分左右，郑玉国经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

为准确查明事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组，并聘请国家矿山应急救援开滦队使用气相色谱分析仪对事发地点的混合气体进行气相色谱检测。专家组通过对事故现场周边环境、现场作业情况、发生事故检查井等进行了现场勘查，询问了有关当事人，查阅了相关资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了《迁安市鑫达来工贸有限公司‘7〃22’中毒事故技术调查报告》。

（一）直接原因。

民强小区自2014年冬季陆续有人入住，连通小区化粪池的污水管线未与市政污水主管道贯通，长期处于封闭状态，居民生活各种污水及粪便经较长时间囤积、发酵，在化粪池与污水管道内会产生大量的有毒有害气体，此气体封闭于化粪池和污水管道之中。当施工人员掏完市政污水管道4#检查井内积水后，张金全首先进入检查井内去凿小区污水管道与4#井连接处封闭的墙体，当打开部分墙体时，污水管道内有毒有害气体随污水涌出。张金全在未对受限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人员监护的情况下，违章进入污水管道检查井，将密封墙打开缺口后吸入有毒有害气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。

吴永志、郑玉国安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入污水管道检查井冒险施救，致使吴永志和郑玉国中毒死亡，是造成事故扩大的直接原因。

（二）间接原因。

1、安全管理不到位。迁安市鑫达来工贸有限公司安全管理不到位，安全责任意识差，对现场作业人员违章行为没有及时发现和制止。

2、安全教育培训不到位。迁安市鑫达来工贸有限公司对作业人员安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，对违章作业过程中存在的危险因素没有足够的认识。

3、行业主管部门履行监管职责不到位。迁安市住房和城乡建设局未认真履行安全监管职责，安全监管不到位。

（三）事故性质。

这是一起因作业人员违章作业，安全管理和教育培训不到位导致的较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）检察机关立案追究法律责任人员

1、张晋平，女，党员，市住建局市政科长，负责监督检查市政工程设施的维修与养护和城市道路排水设施的管理等工作。在此次事故中涉嫌玩忽职守罪，已被检察机关立案侦查，待司法机关追究刑事责任后，由纪检监察机关追究党纪政纪责任。

2、付关良，男，党员，市住建局市政科科员，住建局市政科现场作业的监管负责人，现场防范措施落实不到位。在此次事故中涉嫌玩忽职守罪，已被检察机关立案侦查，待司法机关追究刑事责任后，由纪检监察机关追究党纪政纪责任。

（二）建议给予党政纪处分处理人员。

3、高权，男，党员，市住建局主任科员，负责住建局承担的城市管理等工作，分管市政科，安全管理不到位，对事故发生负重要领导责任，建议给予行政警告处分。

4、钱治有，男，党员，市住建局党委书记、副局长，主持党委全面工作，负责安全生产等工作，安全管理不到位，对事故发生负领导责任，建议由市监察局对其进行诫勉谈话。

5、韦长怀，男，党员，市住建局局长，主持住建局行政全面工作，安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由市监察局对其进行诫勉谈话。

6、黄玉东，男，党员，市政府副市长，分管市住建局工作，对事故发生负有重要领导责任，事发前因涉嫌违法违纪，目前正在接受组织调查。

（三）建议给予行政处罚人员。

7、张太利，男，负责迁安市鑫达来工贸有限公司全面工作，安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。责令其写出深刻的书面检查，并报迁安市安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第18条第2项之规定，建议迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的罚款，计1.44万元。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议。

迁安市鑫达来工贸有限公司，未依法履行安全生产主体责任，员工安全意识淡薄，现场安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位。未对现场作业实施有效地安全管控，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第15条第1项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予迁安市鑫达来工贸有限公司50万元的经济处罚。

（五）对事故责任单位的处理建议。

责成迁安市住房和城乡建设局向迁安市人民政府写出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）迁安市鑫达来工贸有限公司，要举一反三，认真吸取事故教训，立即停止所有施工作业，在全公司范围内全面开展安全隐患大排查，彻底消除事故隐患。

（二）迁安市鑫达来工贸有限公司，要加强安全管理，进一步完善有限空间作业操作规程，强化危险区域作业过程的安全监管，彻底杜绝违章作业行为。要进一步加大安全生产资金投入，完善各类安全及应急救援设备，确保为员工提供安全可靠的作业环境。

（三）迁安市鑫达来工贸有限公司，要加强安全教育培训工作，特别要加强对有限空间作业人员的安全技能和安全知识的培训，确保员工熟知本岗位的安全操作技能，具备本岗位危险因素的判断识别能力，杜绝违章操作和冒险作业。

（四）迁安市住房和城乡建设局要认真吸取事故教训，严格落实‚管行业必须管安全‛的要求，认真履行安全监管职责，切实加强对施工单位的安全监管和监督检查，真正做到安全生产监管‚全覆盖‛。