第一篇：江苏煜峰建设工程有限公司925一般坍塌事故调查报告
江苏煜峰建设工程有限公司“9.25”一般坍塌事故调查报告
2013年9月25日15时左右，江苏煜峰建设工程有限公司在江苏阳晟能源科技有限公司门前进行下水管道施工时，发生一起土方坍塌事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失约182万元人民币。
根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行了认真调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
江苏煜峰建设工程有限公司（以下简称煜峰公司），公司类型：有限公司（自然人控股），经营范围：一般经营项目包括公路工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级、公路养护工程专业承包二级、园林绿化工程施工。资质证书编号：A1024032120060-6/4。
（二）工程情况
2013年1月，泰州市鑫泰集团有限公司（以下简称鑫泰公司）将泰州经济开发区梅兰路、吴陵路等道路改造工程面向社会公开招标，煜峰公司参与了竞标并中标。4月12日，鑫泰公司与煜峰公司签订了建设工程施工合同。
2013年5月20日，煜峰公司将该工程中的劳务项目发包给不具备资质的唐桂华个人，唐桂华又将该劳务项目转包给崔永凤。
2013年6月以来，因煜峰公司对吴陵南路的改造施工，连续的阴雨导致江苏阳晟新能源科技有限公司（以下简称阳晟公司）下水管道排水不畅，阳晟公司生产车间数次被淹。该公司将情况反映至泰州经济开发区相关部门，并阻止煜峰公司在本公司门口路段施工。经泰州经济开发区建设局协调，由煜峰公司安排施工人员负责将阳晟公司门前下水管道接至市政管网。
二、事故发生经过及应急处臵情况
（一）事故发生经过
2013年9月25日12时40分左右，根据项目部的工作安排，崔永凤、学徒韩伟以及挖掘机司机王杰来到阳晟公司门前挖下水管槽。按照崔永凤的安排，王杰先在阳晟公司门前非机动车道挖好了一个长宽约2米、深约3.3米的垂直雨水井，然后继续向东挖掘一条宽约0.6米、深约3米的下水管槽。
14时50分左右，崔永凤在垂直雨水井壁未采取支护的情况下，安排陆克芳、严继山、陆继学3人进入雨水井内用砖砌井。约10分钟后，崔永凤也进入雨水井内预埋下水管。
15时左右，陆克芳从雨水井北侧返回地面休息。几分钟后，雨水井南井壁坍塌，大量泥土、混凝土块落入坑内，将崔永凤埋没、严继山埋至颈部、陆继学埋至膝盖部位。
（二）应急处臵情况
事故发生后，韩伟、王杰和陆克芳立即跳入雨水井内救人，他们先将陆继学救出。路边行人帮助拨打了110、120和119求救。公安和消防救援人员到场后，将崔永凤和严继山救出。120救护车将崔永凤和陆继学送往中国医药城医院抢救，将严继山送往泰州市人民医院抢救，崔永凤、严继山经抢救无效相继死亡。陆继学3根肋骨断裂，目前仍在中国医药城医院医治，无生命危险。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
崔永凤在指挥挖雨水井时，未根据土质情况预留坡度，在垂直雨水井壁未采取支护等安全防护措施的情况下，安排施工人员进入雨水井作业，作业过程中因南井壁土质松动，导致坍塌事故发生。
2.间接原因
煜峰公司，将吴陵南路的路缘石拆除、修复、安装等劳务项目发包给唐桂华个人，未发现并制止劳务项目被唐桂华转包给崔永凤个人；安全管理不到位，相关责任人未履行安全管理职责，在挖雨水井前未制定施工方案，在挖土时既未安排施工技术人员在现场进行技术指导，也未指派专职安全员对现场实施管理，发现并消除施工现场存在的事故隐患。
（二）事故性质
调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因安全管理不到位、违章作业引发的生产安全责任事故。
四、事故责任认定以及对事故责任单位和人员的处理建议
（一）事故责任单位及处理建议
煜峰公司，将吴陵南路的路缘石拆除、修复、安装等劳务项目发包给唐桂华个人，未发现并制止劳务项目被唐桂华转包给崔永凤个人，违反了《建筑法》第二十九条第三款的规定；安全管理不到位，相关责任人未履行安全管理职责，在挖雨水井前未制定施工方案，在挖土时既未安排施工技术人员在现场进行技术指导，也未指派专职安全员对现场实施管理，发现并消除施工现场存在的事故隐患，以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十六、二十七、二十三条的规定。煜峰公司对此次事故的发生负有主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对煜峰公司处以19万元人民币的罚款。
（二）事故责任人及处理建议
1.崔永凤，在指挥挖雨水井时，未根据土质情况预留坡度，在垂直雨水井壁未采取支护等安全防护措施的情况下，违章安排施工人员进入雨水井作业。崔永凤对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不予追究责任。
2.金如强，作为煜峰公司法人代表，未认真履行安全生产工作职责，允许将工程劳务发包给不具备资质的唐桂华，未对项目实施有效管理，未发现并制止项目劳务被转包，未发现并消除施工现场无人管理的生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十七条第四项的规定，对事故 发生负有主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款。
3.张洪，作为煜峰公司项目经理，未组织制定施工方案，未安排技术人员到施工现场进行技术指导，未指派安全员到现场进行监护，对事故的发生负有一定的责任，建议由煜峰公司按公司内部规定处理。
五、事故防范和整改措施建议
1.煜峰公司应从此次事故中吸取深刻教训，严格遵守《安全生产法》、《建筑法》等法律、法规的规定，依法进行劳务发包；应加强安全生产培训教育，提高施工人员的安全意识和操作技能；应对具有危险性的分部分项工程制定施工方案，认真落实技术交底工作；应加强施工现场安全管理，加大检查、巡查力度，及时发现并制止违法转包行为，及时发现并制止违章作业，确保安全生产。
2.医药高新区建设行政主管部门应加强市政工程安全管理，加大对市政工程施工现场的安全检查力度，严肃查处违法分包、转包行为，督促施工单位抓好施工现场的安全管理。
“9.25”事故调查组 2013年11月26日
第二篇：江苏全顺建设工程有限公司424一般高处坠落事故调查报告
江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告
日前，《江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告》已经市政府批复结案，现予发布。
2012年7月30日
江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告
2012年4月24日13时30分左右，泰州市金泰船务有限公司多层厂房工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、建工局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行了认真的调查。调查组经过现场勘察、询问相关人员、查阅相关资料，事故有关情况已基本查明。现报告如下：
一、事故发生单位、人员和项目概况
（一）事故相关单位情况
江苏全顺建设工程有限公司（以下简称：全顺公司），成立于2010年6月7日，一般经营项目：房屋建筑工程施工总承包（三级）；市政公用工程施工总承包；建筑装饰装修工程专业承包等。
（二）事故相关人员情况
1.姜兰玲，女，37岁，姜堰市溱潼镇人，全顺公司驻泰州市金泰船务有限公司多层厂房工程现场负责人。
2.李日平，男，44岁，泰州市高港区白马镇人，受全顺公司雇佣在工程中从事木工作业，事故死者。
（三）项目概况
项目名称为泰州市金泰船务有限公司多层厂房（以下简称：厂房），位于泰州市海陵工业园区，厂房为6层框架结构，层高3.5米，建筑面积5600平方米，造价700万元人民币。厂房于2011年9月16日开工，合同工期270天。建设方为泰州市金泰船务有限公司。施工方为全顺公司。监理方为泰州市兴泰建设工程监理有限公司。至事故发生时，厂房主体已经封顶，施工人员正对厂房六层上方楼梯间屋面模板进行加固。
二、事故发生经过和事故救援情况
2012年4月24日13时，李日平在厂房六层楼面施工，自行利用三根5㎝×8㎝×200㎝的木方平铺、搭设在钢管脚手架上，作为简易操作平台（该操作平台正下方有96㎝宽的楼梯间隙直到厂房一层地面，距离地面垂直高度约18m），并在简易操作平台上进行模板加固作业。大约13时30分，李日平脚下的一根木方折断，导致其从楼梯间隙直接坠落至厂房一层地面，当场死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成一人死亡，直接经济损失约80万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
李日平在无任何防护措施的情况下，在自行搭设的不符合要求的操作平台上作业，因木方折断导致坠落，是造成此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
全顺公司作为工程施工方，对施工现场疏于管理，未对施工人员实施安全培训教育，在施工人员从事危险作业时未指派安全员在现场实施监督，是造成此次事故发生的间接原因。
（三）事故性质
调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任单位及处理建议
全顺公司，作为工程施工方，对施工现场疏于管理，模板支撑架操作平台未按《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）设置安全防护；未对施工人员实施安全培训教育；在施工人员从事危险作业时，未指派安全员在现场实施监督，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的规定，对此次事故的发生负有重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处以10万元的罚款。
（二）事故责任人及处理建议
1.李日平在无任何防护措施的情况下，在自行搭设的不符合要求的操作平台上作业，因木方折断导致其坠落，对事故的发生负有直接责任，因其已死亡，建议不追究其责任。2.姜兰玲，作为工程现场负责人，未将施工现场安全生产责任落到实处，未有效落实安全监管职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，对此次事故的发生负有一定的责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款。
六、事故防范和整改措施
1.全顺公司要从这起事故中吸取深刻的教训，强化公司内部管理，进一步健全公司各项规章制度；要规范对员工的安全培训教育，对于不具备特种作业资格的施工人员坚决不准上岗作业；要有效督促员工在作业时正确穿戴劳动防护用品；要规范现场管理，加大安全检查力度，强化事故隐患排查治理，切实按照建筑工程有关规范做好施工现场各临边、洞口及危险场所的安全防护措施，确保企业施工现场的安全生产工作。
2.海陵工业园区建设行政主管部门要通过此次事故，认真吸取教训，充分履行行业监管职能，加强对辖区内在建工程的监督管理，加大监督检查和隐患排查治理力度，有效督促企业将施工现场存在的事故隐患整改到位。
“4.24”事故调查组
第三篇：江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查报告
江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查报告
2017年9月12日16时左右，江苏启安建设集团有限公司在位于中心商务区万海购物中心施工作业时，发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失184.12万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，经天津市滨海新区中心商务区管理委员会批准，成立了由中心商务区建交（安监）局、监察、公安、工会等部门组成的江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请滨海新区塘沽人民检察院反渎职局派员参加，同时聘请相关专家，参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
江苏启安建设集团有限公司（以下简称启安集团）。启安集团成立于1989年2月23日，公司类型为有限责任公司（私营企业），营业执照注册号为9***337938；注册资本：15000万元；法定代表人：殷某某。注册地址：汇龙镇人民中路683号；经营范围：机电设备安装、维修，建筑工程；建筑装饰装潢工程、消防工程施工及检测维修保养、水暖电设备、通风设备制造及维修等；资质等级：机电安装工程施工总承包壹级，资质证书编号A1124032068101-12/10;安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字［2005］060019-3；
（二）相关单位情况
1.建设单位：天津自贸区万达置业有限公司（以下简称“万达置业”）。
万达置业成立于2012年12月28 日，公司类型为有限责任公司（私营企业），营业执照注册号为911201***7；注册资本：20000万元；法定代表人：齐某；注册地址：天津自贸区（中心商务区）迎宾大道旷世国际大厦2-1501、1509、1510、1511、1512室；经营范围：房地产开发、经营；房产租赁、物业管理等。
2.总包单位：中建八局天津建设工程有限公司
中建八局天津建设工程有限公司成立于2006年7月18日，公司类型为有限责任公司（国有企业），营业执照注册号为***739（3-1）；注册资本：5000万元；法定代表人：赵某某；注册地址：天津市滨海新区塘沽滨河路2599号；经营范围：土木建筑工程、装饰工程、钢结构工程、园林绿化工程、线路管道设备安装等；资质等级：建筑工程施工总承包壹级，资质证书编号为D11208731B；安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字［2010］CY0002454-3。
3.监理单位：天津国际工程建设监理公司（以下简称“国际监理公司”）。
国际监理公司成立于1992年12月20日，公司类型为全民所有制（国有企业），营业执照注册号为***4004T（8-8）；注册资本：650万元；法人代表：陈某某；注册地址：天津开发区鲲鹏街21号5号楼1门602；经营范围：工程前期技术咨询、工程建设监理、工程项目管理务等；资质等级：房屋建筑工程监理甲级、机电安装工程监理甲级，资质证书编号为E112001516－4/1号。
（三）工程承发包情况
1.工程主体承发包情况
2016年11月15日，万达置业与中建八局天津建设工程有限公司签订《万海购物中心、万海时尚广场建设工程施工合同》。工程承包范围：万海购物中心（地上）、万海时尚广场1号、2号、3号楼及万海购物中心（地下）；工期总日历天数1035天。负责万海购物中心、万海时尚广场施工图纸范围内全部工程。双方签订了《安全协议书》,明确了各自的权利和义务。
2.通风空调工程发包情况
2017年2月12日，中建八局天津建设工程有限公司与启安集团签订《天津市施工工程专业分包合同》。合同工期定于2017年2月12日开工，2017年10月1日竣工。由启安集团分包万海购物中心通风空调工程，负责施工组织范围内通风空调工程以及为完成分包内容所需的主材、辅材、中小机具等。双方签订了《安全协议书》,明确了各自的权利和义务。
3.委托监理合同签订情况
2016年4月14日，万达置业与国际监理公司签订《天津市建设工程委托监理合同》。监理（施工阶段）期限：自2016年4日15日至2019年5月30日；监理范围为：负责万海购物中心、万海时尚广场主体及室外工程施工准备阶段、施工阶段和保修阶段的全过程监理工作，即施工图包含的全部工程任务。双方签订了《安全协议书》,明确了各自的权利和义务。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2017年9月12日早上，启安集团工长张某某将张某某、胡某某、田某某、孙某某四人交由项目负责人张某某进行安全教育。张某某会同中建八局天津建设工程有限公司万海购物中心总包安全员冯某某对四人进行了包含劳动防护用品使用、安全防护设施、意外伤害处理、用电安全等内容的项目安全教育。随后，工长张某某电话通知通风班组长刘某某带着张某某等四人从事搬管作业。刘某某又安排工人冯某某带领四人经由1号楼梯通道将万海购物中心二、三层东侧商铺内剩余的风管搬运至一层库房区。作业过程中为方便搬运风管，张某某拆除影响运输风管的一层管井口临边防护，下午16时左右，张某某在搬运风管过程中行至一层时，从拆除防护的管井口坠落到地下二层地面受伤。
（二）事故处置情况
事故发生后，冯某某立即电话通知刘某某，刘某某到达后立即组织施救，因张某某坠落到地下负二层封闭空间，项目采取了凿墙措施，大约15分钟后将其救出。16时30分左右，将张某某送至泰达医院，经医院抢救无效，于当日18时左右死亡。
9月13日上午9时，启安集团向中建八局天津建设工程有限公司报告了事故情况，中建八局天津建设工程有限公司接到报告后立即向滨海新区中心商务区建交（安监）局报告。
2017年9月14日，启安集团与死者家属达成善后赔偿协议，善后工作已妥善完成。
（三）事故迟报及核查情况
事故发生后，启安集团因未确认死者信息，忙于联系死者家属，未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。9月13日9时，启安集团将事故情况报告给中建八局天津建设工程有限公司，中建八局天津建设工程有限公司立即将事故情况报告建交（安监）局，启安集团存在迟报事故行为。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故伤亡情况 该起事故造成1人死亡。死亡人员，张某某，男，27岁，山东省庆云县人。
（二）直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定，核定事故造成的直接损失为184.12万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
张某某在搬运风管时，从其私自拆除临边防护的管井口坠落到地下二层，造成事故发生。
（二）间接原因
1.启安集团
履行企业安全生产主体责任不到位。未按规定配备专职安全生产管理人员；安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业，未对搬管作业现场的安全生产状况进行经常性检查，对作业人员的安全教育不到位，致使施工人员安全意识淡薄，日常检查、隐患排查治理落实不到位。
2.中建八局天津建设工程有限公司 履行总包单位的安全监管职责不到位。未及时督促启安集团增派专职安全员；未及时督促启安集团落实安全教育培训责任；对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。
3.国际监理公司
履行监理职责不到位。在实施监理过程中，在得知启安公司施工现场未配置专职安全员，不具备施工安全条件下，口头通知启安公司进行整改，在启安集团未整改的情况下，未及时向当地建设行政主管部门报告；教育、督促和检查监理人员严格执行《建设工程监理规范》（GB50319-2013）和本单位项目监理部制定的《监理规划》和《监理细则》不到位，导致监理工程师未按照法律、法规和工程建设强制性标准对启安公司的作业行为落实安全监理措施。
（三）事故性质
经调查认定，江苏启安建设集团有限公司“9.12”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.张某某，启安集团员工。违规拆除现场安全防护设施进行作业，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第五十四条之规定。对于事故的发生负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免予责任追究。2.陈某某，启安集团经理，集团主要负责人。履行安全管理职责不到位。未及时督促、检查项目的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。迟报事故。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）、（七）项之规定，建议滨海新区中心商务区建交（安监）局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚暂行规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第十一条第（二）项之规定，合并对其处以2016年年收入90%的罚款。
3.张某某，启安集团万海购物中心通风空调工程负责人，全面负责通风空调工程管理工作。未全面落实对作业人员的安全生产教育和培训，其行为违反《安全生产法》第二十五条之第一款之规定。建议由滨海新区中心商务区建交（安监）局依据《安全生产法》第九十四条之第（三）项之规定，对其处以2万元的罚款。
4.张某峰，中建八局天津建设工程有限公司经理，公司主要负责人。全面负责公司的日常生产、建设项目和业务工作。未全面落实安全生产管理职责，督查检查本单位的安全生产工作不到位，未消除生产安全隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条之第（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区中心商务区建交（安监）局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款；建议中国建筑第八工程局有限公司对其诫勉谈话，并将处理结果报送滨海新区中心商务区建交（安监）局备案。
5.唐某某，中建八局天津建设工程有限公司万海购物中心项目经理，履行安全管理职责不到位。现场检查不到，位未对分包单位安全生产状况进行经常性检查，隐患排查不力。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，建议滨海新区中心商务区建交（安监）局依据《安全生产法》第一百条之第（二）项，对其处以1万元的罚款。建议给予其行政警告处分，并将处理结果报送滨海新区中心商务区建交（安监）局备案。
6.马某，国际监理公司总经理，全面负责公司管理工作。未认真履行安全生产职责。未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区中心商务区建交（安监）局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。
7.孙某某，国际监理公司总监代表，对分包单位的安全生产状况检查不到位，对分包单位安全管理人员配备情况审核不到位，致使启安集团作业现场安全检查不到位，对事故发生负有责任。建议国际监理公司对其诫勉谈话，并将处理结果报送滨海新区中心商务区建交（安监）局备案。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.启安集团
履行企业安全生产主体责任不到位。未按规定配备专职安全生产管理人员；安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业，未对搬管作业现场的安全生产状况进行经常性检查，对作业人员的安全教育、日常检查、隐患排查治理落实不到位。其行为违反《安全生产法》第二十一条第一款、第二十五条第一款、第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议由中心商务区建交（安监）局一是依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以49万元的罚款；二是对其进行约谈。
2.中建八局天津建设工程有限公司
履行总包单位的安全监管职责不到位。对分包单位启安集团的安全生产工作统一协调、管理不到位。其行为违反《安全生产法》第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议由中心商务区建交（安监）局一是依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元的罚款；二是对其进行约谈。
3.天津国际工程建设监理公司
履行监理职责不到位。在实施监理过程中，在得知启安公司施工现场未配置专职安全员，不具备施工安全条件下，口头通知启安公司进行整改，在启安集团未整改的情况下，未及时向当地建设行政主管部门报告；教育、督促和检查监理人员严格执行《建设工程监理规范》（GB50319-2013）和本单位项目监理部制定的《监理规划》和《监理细则》不到位，导致监理工程师未按照法律、法规和工程建设强制性标准对启安公司的作业行为落实安全监理措施。其行为违反了《安全生产法》第四十一条和《天津市建设工程安全生产管理条例》第二十二条之规定，建议由中心商务区建交（安监）局一是依据《天津市建设工程安全生产管理条例》第五十一条第二款之规定，对其处以4.9万元的罚款；二是对其进行约谈。
六、事故防范和整改措施 为防止类似事故再次发生，总结此次事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，在今后工作中项目各方要认真落实以下防范措施，严格落实安全生产有关法律、法规，加强安全教育培训和安全管理，让每一名职工都要提高安全防范意识，杜绝违章现象，防止类似事故再次发生，确保安全生产。
1.启安集团
要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，配备符合要求的专职安全生产管理人员。针对企业特点和各个作业场所的特殊性，切实加强员工的安全教育培训工作。强化对公司规章制度的执行力，向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。对安全生产状况进行经常性检查，对检查发现的安全问题，立即整改并如实记录在案。整改完成后，将整改措施报中心商务区建交（安监）局备案。
2.中建八局天津建设工程有限公司
要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，对分包单位的安全生产工作统一协调、管理、定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。整改完成后，将整改措施报中心商务区建交（安监）局备案。
3.国际监理公司
要切实履行监理职责，要深刻汲取事故教训，结合本次事故暴露的问题，举一反三，强化施工现场的安全监理，切实落实安全管理监理规划和实施细则，督促各单位的安全生产制度及安全生产协议落实，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改。整改完成后，将整改措施报中心商务区建交（安监）局备案。
江苏启安建设集团有限公司
2017年11月6日
9.12”一般高处坠落事
故调查组
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第四篇：某机械公司仓库工程坍塌事故调查报告
某机械公司仓库工程坍塌事故调查报告
摘要：厦门市某机械公司厂区在2003年8月9日下午一栋正在建的两层仓库发生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受伤的重大建筑安全事故。直接经济损失近200万元。事故发生后，厦门市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故联合调查组。事故调查组于8月15日至20日对事故开展调查工作，并委托福建省建设工程质量检测中心对建筑物的坍塌原因进行了检测、分析和鉴定。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议,并提出了事故防范措施。
关键词：建筑
事故
调查
处理分析
防范
一、事故背景、过程
（一）施工单位基本情况：公司成立于1959年3月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本1028万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于2003年7月通过邀标的方式与该机械公司签订施工合同，并成立“厦门市建筑工程总公司某机械公司工程项目部”，同时聘任刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部负责人。项目于2003年7月开工。
（二）建设单位（项目）基本情况：某机械公司为中外合资企业，成立于1995年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中厦门市双健空调有限责任公司出资2400万元，香港厦门市某机械有限公司出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元（其中土建15800万元）。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。
（三）监理单位（监理）基本情况：监理公司成立于2002年6月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人彭万远，注册资本100万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级等级、市政公用工程监理乙级等级。总经理张真武，负责监理公司的全面工作，2002年8月由于生病住院，暂且由副总经理张文虎主持代替他的全面工作。2003年7月，公司成立了某机械公司监理处，采用了内部承包形式由公司副董事长朱良平承包经营（每年上交管理费10万元），其业务范围辖区内的工程监理。监理公司于2003年6月与机械公司正式签订工程监理合同，监理费为一年42万元，超过一年的按每月2.5万元支付监理费。监理公司于2003年7月组织监理人员进场，项目监理组成员：总监—田刚，监理员—丁成刚，专监—杨登台。监理组在实施监理的过程中，建立了监理日志，就包括支模方案未通过专家论证等问题下达过停工通知，并组织召开有建设单位、施工单位、监理方参加的专门会议，研究解决支模方案问题，达成一致意见。
（四）事故发生的情况：该工程位于厦门市湖里区某村镇的某机械公司厂区内，项目主要拟建一栋两层砖混结构的仓库，建筑面积3360m2。该工程为钢筋混凝土梁板结构，由490×490(mm)砖柱承重，柱网间距为6×7(m)；首层的层高为5m，二层的层高为4.5m；混凝土独立基础，中柱基础基坑为2×2(m)，边柱基础基坑尺寸为1.8×1.8(m)。
仓库用地是当地村民小组的土地。1996年6月，村民林某等人以厦门市某实业公司的名义，向村民小组租用土地约0.72hm2(10.8亩)，租期为20年。林某将其中该仓库所占土地约为0.27hm2(4亩)出租给某实业公司使用。2001年4月，该实业公司停业后，林某又将土地转租给厦门某机械公司，租期为3年。2003年5月，某机械公司要在此地建仓库，由林某出资建设，建成后租给了该公司使用。
2003年6月，林某在未办理任何土地、规划、建设手续，且未经勘察、设计的情况下，仅凭一张由某机械公司科长李某所画的仓库平面示意图，就雇用了民工动工兴建。施工现场由林某负责，其他分项工程由谭某等7人承包。7月22日浇筑二层楼板，7天后就拆除一层模板用于二层模板施工。8月9日，作业人员就开始浇筑屋面板混凝土。当日下午6时5分，大约完成屋面板20％的混凝土浇筑时，模扳支撑系统失稳，引起屋面板突然发生坍塌，致使整个建筑整体坍塌，当时在现场共有80名作业人员，其中一楼有12名作业人员在粉刷墙面，屋面有68名作业人员进行混凝土浇筑，发生事故时有45名作业人员被埋在坍塌的建筑物下面。事故发生后，当地市委、市政府立即组织公安、武警、医务人员、施工人员500多人投入抢救工作。经过紧张的抢救工作，8月10日凌晨4时，被埋的45名人员全部找到，其中5人已死亡；2人经抢救无效死亡；38人受伤，其中4人伤势严重。
二、事故原因分析
1.事故直接原因：
1）．技术方面
该工程结构体系选择不合理，浇筑屋面混凝土时，在施工荷载的作用下，模板支撑系统局部失稳，引起屋面坍塌，继而对二层楼面造成严重的冲击和震动，加上砖柱施工质量低劣，抗剪和抗弯能力差，砖柱严重错位断裂，导致承载体系全面破坏，引发整体坍塌。2）．管理方面
该工程没有按照规定办理土地、规划审批手续，无施工许可、无勘察、无设计(即没有设计依据、设计计算书、施工图纸等设计文件)，严重违反现行建筑设计规范要求，属明显的非法占地、违法抢建项目。
2.事故间接原因
1）.施工方安全管理制度执行不到位，措施不得力。项目部对施工班组管理不力，安全教育培训不落实，管理失控，致使施工班组违规违章施工行为没有得到有效制止。
2）.建设方违反《中华人民共和国建筑法》第七条的规定，在尚未取得施工许可证的情况下于2003年7月开工；没有对施工现场进行有效管理，在监理单位已经告知支模方案没有通过专家论证的情况下，对施工单位违规违章施工行为制止不力。
3）.监理方在明知支模方案没有通过专家论证、施工单位仍在施工的情况下，虽采取了口头和书面通知停工、告知建设单位两个措施，但没有及时报告建设主管部门，以采取进一步措施进行有效制止。4）.建设主管部门在知晓建设单位没有取得施工许可证组织施工的情况下，任其无证组织施工；由区建设主管部门委派的建筑工程质量监督组在实施监督检查的过程中，发现了支模架存在上述问题，并因此下发了停工通知书，但跟踪监管不到位，没有采取进一步有效措施制止施工单位违规违章施工行为的继续发生。
3.事故性质
经调查认定，该起事故是一起责任事故。
该工程由没有任何专业知识的个人承建，直接雇用民工按照一张平面示意图盲目施工，现场管理混乱，无任何施工技术资料和实质性的安全保障措施，严重违反工程建设强制性标准。
施工原材料不符合要求，水泥、钢筋等建筑材料未进行检验。施工中偷工减料，野蛮施工，施工质量极其低劣，违反国家相关法律法规。
当地政府及有关部门对城乡结合部非法占地、违法建房监督查处不力，没有履行监督、检查、制止、上报的职责。
三、事故处理对策
厦门市湖里区某村镇行政管理机构，对在管辖地区范围内进行如此规模的建筑施工，未能及时发现和制止，在一定程度上纵容了非法占地和违法建房活动，属于严重失职和玩忽职守，应对本起事故负有重要的管理责任。同时，当地有关党政部门的主要负责人应给予党纪和行政处分，触犯刑法的有关责任者，应追究刑事责任。
当地建设行政主管部门，对于在其管辖区域内违法占地，违法从事建筑施工的活动未能及时发现和查处，足以说明该部门对管辖区域没有严格履行行政职能，缺少必要的监督检查，属于严重失职和玩忽职守，应对本起事故负有重要的管理责任。应对有关部门的主要负责人给予党纪和行政处分，触犯刑法的有关责任者，应追究刑事责任。
厦门市湖里区某村镇村民林某等人，在土地开发利用和建筑施工过程中，严重违反《建筑法》、《安全生产法》和国家土地管理的有关法规，违法占地，违法从事建筑施工活动，对此次事故负有直接责任，应依法追究其刑事责任。
四、事故的结论与教训
这是一起集中违反多项法律法规的责任事故。
随着我国建筑行业的不断发展，建筑业已经成为国民经济重要的组成部分，成为重要的支柱产业。然而，由于建筑行业牵涉面广，其生产过程中人员流动大、工种多，管理复杂，属于劳动密集型 产业等特点，在建筑施工过程中存在着诸多安全隐患，建筑安全事故也因此成为继道路、煤矿事故后第三大事故源。因此，各个施工企业应加强管理就显得尤为重要。
当地各级行政主管部门和行业主管部门，应该认真吸取事故教训，全面深入开展土地管理、建设工程和安全生产大检查，严肃查处有关部门的玩忽职守行为，以及在土地开发和建设工程方面的违法行为，坚决遏制重、特大事故的发生。
要采取有效措施，抓好“治非解危”(治理非法占地、违法建设，解除建筑安全隐患)。本着“标本兼治、疏堵结合”的原则，对非法占地、违法建设情况进行全面清查，制定具体可行的工作计划，分步推进，妥善解决，特别要及时修订、完善土地征用及房屋拆迁补偿管理的有关法规、政策、规定，以堵塞现行土地征用及房屋拆迁补偿安置的有关政策、规定在执行中存在的“漏洞”，切断对非法占地、违法建设给予不合理补偿的渠道。加强城乡结合部、村镇的规划管理，进一步理顺管理体制。集中力量，加大执法力度，切实搞好土地管理的动态巡查，严厉打击非法占地、违法建设行为。
要继续推进建筑市场秩序的整顿和规范工作，切实加强建筑劳务市场和建材市场的管理，从源头上消除建设工程事故隐患。加大对建设工程违法发包行为的查处力度，对无施工许可进行施工的行为要依法追究有关单位和个人的法律责任。
要严格落实好镇(街道办事处)、村(居委会)两级在“治非解危”工作中的责任，特别要督促村、居委会切实履行对本辖区内非法占地、违法建设行为的检查、制止和报告职责，对已知、应知非法占地、违法建设而不制止、不报告，或镇、村两委成员参与非法占地，违法建设的要严肃查处，依法追究有关责任者的责任。
要切实加强区级安全生产监管机构建设和镇(街道办事处)的安全监管力量配备。目前当地安全生产监管机构人员严重不足，无法开展正常的行政执法工作，无法适应履行安全生产综合监管职责的需要。特别是镇(街道办事处)缺乏必要的安全监管力量，安全生产“无人管、不会管”的问题相当突出，应该引起高度重视，认真解决好区、镇(街道办事处)两级安全监管力量薄弱的问题。对于施工企业具体有以下几点建议：
1、加强安全教育
让每一个员工懂得安全知识，掌握安全技能，明确自己的安全行为责任，做到：其一，凡是进入施工现场的所有人员都必须进行安全法律、法规、安全生产知识，安全操作技能的学习，并进行严格考核，合格后，方可进场；其二，对特种岗位作业人员一律凭劳动管理部门颁发的操作岗位证书上岗；其三，对进入施工现场持证的架子工等高处作业人员必须定期进行体检；其四，对施工生产中违章指挥的管理人员进行严厉的处罚；其五，对施工生产中违章操作员工一律停工，根据不同情况进行处罚。
2、搭建施工安全生产的管理平台，建立多方联合的安全生产保证体系
施工企业应严格执行工程安全管理制度，施工组织设计中应包含施工安全技术措施，针对每项工程在施工过程中可能发生的事故隐患和可能发生安全问题的环节进行预测，在技术上和管理上采取措施，消除或控制施工过程中的不安全因素，防范发生事故。
3、规范制度，完善相应法规，加强总包、分包的资质认证和管理
加强安全法规制度建设，对存在违章指挥，不为施工操作人员提供可靠的安全防护设施用品，强令民工冒险作业，长期连续作业的责任人，建筑论文发表要依法追究其责任。企业要建立施工现场工伤事故定期报告制度和记录，并建立事故档案。每月要填写伤亡事故报表，发生伤亡事故必须按规定进行报告，并认真按“四不放过”（事故原因调查不清不放过，事故责任不明不放过，事故责任者和群众未受到教育不放过，防范措施不落实不放过）的原则进行调查处理，将安全工作的违章情况、评估评价与招投标挂钩；对于“三类人员”不到位、无安全生产许可证的施工企业，不予办理招投标手续；发生安全事故的企业，在参加工程投标时按相应规定扣减商务标书分；发生重大伤亡事故的企业，酌情给予暂停投标或降低资质等级处分。
4、规范施工安全资料整理
除国家有关规范外，一般在地方（地级市以上）建设工程安全管理部门都专门编制印发了《建设工程安全资料整理办法》，在每个工程开工之初，就应建立工程安全资料档案，指定专人收集并整理，在工程施工的全过程中，不能调动资料管理人员。安全资料必须保持真实、可信、完整的原则。
5、提高先进科研成果运用能力
通过加大科学技术含量的投入，减少和弥补人为的错误，防止安全事故的发生，不断提高施工技术管理水平。采用新工艺、新方法、新材料，改变传统落后的施工工艺，努力做到建筑企业由劳动密集型产业向技术密集型转变。解放生产力，变手工操作为机械作业，变高空作业为地面操作，在提高劳动生产率的同时，最大限度地减少不安全因素。掌握并运用人机工程学和安全心理学的科研成果，调整好施工操作人员的心理、生理特征和状况，避免员工在情绪低落时出现失常行为，有效避免人的不安全行为。
参考文献：
[1]建筑工程分析与处理，中国建筑工业出版社;第3版(2006年4月1日)[2] 建筑施工安全事故案例分析，住房和城乡建设部//工程质量安全监管司，中国建筑工业出版社
[3] 中国科学技术协会，中国建筑协会，建筑学报 [4] 山西建筑报
第37卷第2期
第五篇：隆化县国利矿业有限公司131坍塌事故调查报告
隆化县国利矿业有限公司“1·31”坍塌事故调查报告
2013年1月31日下午1时左右，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采矿区发生山体滑坡，将正在作业的钩机及驾驶员一同滑落在碎石中，造成一人死亡，钩机损坏，直接经济损失300万元。
事故发生后，县委、县政府高度重视，县委常委、常务副县长崔海涛率领安监、国土、公安、工信、卫生、消防、宣传等相关部门赶赴现场，迅速启动应急响应，组织开展事故救援，安排善后工作。并按照规定程序上报事故情况。
2013年2月1日，县政府成立了由县安监局牵头、县监察局、县公安局、县总工会等部门组成的“1·31”坍塌事故调查组（简称事故调查组），并邀请县人民检察院派员参加，对该事故进行调查。
事故调查组通过现场勘查、查阅资料以及对相关人员进行询问等工作，查清了事故原因及事故经过，认定了事故性质，并提出了对事故责任单位及责任人员的处理意见和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及生产概况
（一）事故责任单位概况。
承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司始建于2003年，经济类型为有限责任公司，法人代表：陈力民，主要负责人：刘欣歌，企业地址：隆化县韩麻营镇东兴村，注册资本：2000万元，年处理矿石120万吨，年产铁精粉20万吨。该公司有安全生产许可证，证号：（冀）FM安许证字【2012】承延830010号，有效期：2012年4月17日至2015年4月17日；采矿许可证号为C***12120042856，有效期：2012年9月21日至2014年11月21日。
隆化县国利矿业有限公司属福利企业，经济类型为有限责任公司，法人代表：赵喜海，企业地址：隆化县韩麻营镇官地村，注册资本：1040万元，设计年处理矿石240万吨，年产精粉21万吨，实际生产18万吨。该公司安全生产许可证已过期，被市局收回，正在进行闭库，营业执照注册号为***5007。
（二）生产概况。
为了进一步稳定企业生产，规范矿山开采安全条件，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司委托隆化县国利矿业有限公司对龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采区实施排毛降高等整改工程。隆化县国利矿业有限公司在2013年1月31日对该采区实施排险作业时，突发了生产安全事故，造成一人死亡。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2013年1月31日12时30分左右，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采区山顶出现裂痕不断出现碎石滑落，隆化县国利矿业有限公司在对二道平台进行排险作业时，因山体岩石松散，遇到震动，导致局部滑坡，将正在进行排险作业的钩机及驾驶员孙志成随车从二道平台冲击掉落山下，并埋在滑落的碎石中。
（二）事故上报情况。
事故发生后，企业及时向隆化县政府及相关部门进行了报告，县政府及安监部门接到报告后，按照规定程序逐级进行了上报。
（三）事故救援情况。
事故发生后，在场的工人立即报告企业负责人，企业马上开展施救，并同时向韩麻营镇政府报告请求支援。经各方共同努力，于当日下午3时30分左右将驾驶员孙志成从碎石中找到，经确认已经死亡。流石不断下落无法将钩机拖出，钩机仍被埋在碎石中。
三、事故造成的人员伤亡情况
此次事故共造成1人死亡，无受伤人员。死者孙志成，男，1994年7月出生，隆化县隆化镇四道营村人，初中文化程度，钩机司机。
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因。
按照矿山排毛降高设计方案的要求，排险地面高程在150米之上应分七步台阶进行排险作业。但该公司在排险过程中，150多米高程中间只有一个台阶，造成边坡过长，山体出现裂痕，石块泥土滑塌，导致突发生产安全事故。
（二）间接原因。
1.作业人员安全意识淡薄，思想麻痹，对可能发生的危险预测不够。
2.事故发生前五六天已发现山顶出现裂痕，碎石不断滑落，隐患处理不彻底，未能从根本上消除安全隐患。
3.作业现场管理人员无安全管理资格证，不具备安全管理资格。
4.作业现场安全管理不到位。
（三）事故性质。
通过现场勘查和调查取证，确认该起事故属于一般性生产安全责任事故。
五、对事故责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议给予行政处罚的责任人员。
1.赵喜海，男，1969年2月出生，隆化县国利矿业有限公司法人代表。未依法履行安全生产管理职责，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对其处以2012年收入人民币5.5万元的30%的罚款，计人民币1.65万元。
2.刘欣歌，男，1972年1月7日出生，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司负责人。未依法履行安全生产管理职责，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对其处以2012年收入人民币22.3万元的30%的罚款，计人民币6.69万元。
3.魏俊峰，男，1973年9月出生，隆化县国利矿业有限公司作业区主任。在组织实施排险作业中，违反安全管理规定实施作业，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局给予其警告，并处人民币0.9万元的罚款。
4.李平，男，1965年10月出生，隆化县国利矿业有限公司安全科长，安全生产负责人证件已过期（2009年11月9日至2012年11月9日）。在组织实施排险作业中，违反安全管理规定实施作业，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局给予其警告，并处人民币0.9万元的罚款。
5.刘庆阳，男，1967年6月出生，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司安全科长，有安全生产管理人员证（有效期为：2011年5月19日至2014年5月19日）。在组织实施排险作业中，疏于对现场的安全管理，对此次事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局给予其警告，并处人民币0.9万元的罚款。
（二）对事故责任单位的处理建议。
6.隆化县国利矿业有限公司未按矿山排毛降高设计方案进行排险作业，未安排有安全管理资质的人员进行作业现场安全管理，导致发生生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对隆化县国利矿业有限公司处人民币20万元的罚款。
7.隆化县国利矿业有限公司对承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采区实施排险过程中，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司疏于对现场的安全管理，对此次事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司处人民币20万元的罚款。
六、事故防范和整改措施建议
1.企业必须严格执行《安全生产法》等相关法律、法规及行业标准，克服侥幸心理，杜绝违章操作和冒险作业行为，确保安全生产。
2.企业要加强从业人员安全教育和培训，提高安全意识和技能，增强事故预防和应急处理能力；主要负责人、安全管理人员及特种作业人员必须依法参加培训，经安全主管部门考核合格后持证上岗。
3.企业要认真查找，分析事故发生的原因，汲取事故教训，举一反三，落实各项安全管理制度，规范安全生产行为，彻底排查治理隐患，杜绝类似生产安全事故的发生。
4.责令隆化县国利矿业有限公司限期办理安全管理资格证，同时停止在该采区的一切作业活动。
隆化县国利矿业有限公司
“1·31”坍塌事故调查组
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