第一篇：济南联华恒基经贸有限公司“11.29”一般爆炸事故调查报告+++(定稿)
济南联华恒基经贸有限公司‚11.29‛
一般爆炸事故调查报告
2016年11月29日9时30分左右，济南联华恒基经贸有限公司发生一起爆炸事故，事故造成车间建筑物及部分设备设施损坏，3#合成罐罐盖及搅拌桨飞落在西侧高铁线路路基上，搅拌桨划伤了行驶中高铁的5节车厢，部分供电设备损坏，跳闸停电，造成京沪高铁停运2小时30多分钟，直接经济损失949.8万元，无人员伤亡，但社会影响较大。
根据省、市领导相关要求，对该起事故进行提级调查处理。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，市政府批准成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和槐荫区政府等组成的‚济南联华恒基经贸有限公司‘11.29’爆炸事故调查组‛（以下简称‚调查组‛），邀请市检察院派员参加。调查组成员先后多次深入事故现场，并聘请相关行业专家对爆炸现场进行勘察，调取查阅有关资料，对有关人员进行调查、询问、取证；对有关设备设施、工艺流程和安全管理等方面进行全面分析，查明了事故发生经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任者和责任单位的处理意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
济南联华恒基经贸有限公司（以下简称‚该公司‛）成立于2004年，注册地在济南市历下区和平路50号，注册资金50万元，生产车间位于槐荫区美里湖办事处范庄南路14号。企业资质为私营企业，法人代表王晓华，经营范围主要是混凝土外加剂的生产、销售及相关技术服务；批发、零售：建筑材料，五金、交电。王晓华不直接从事生产管理活动，安排高成帅负责日常管理，另有焦守政、隗浩2人负责生产操作，王法占、倪凤祥负责货物搬运和送货。该公司没有设立任何管理科室，也没有明确安全生产管理人员。
（二）建设项目环评基本情况
该公司将有资质单位编制的《环境影响报告表》报市环保局后，市环保局依据《山东省实施﹤中华人民共和国环境影响评价法﹥办法》第十三条之规定，委托槐荫区环保局对该公司混凝土外加剂生产项目进行审批。根据该公司《环境影响报告表》的申请，槐荫区环保局于2013年5月22日出具审批意见，该项目为配方生产，物理搅拌混合，设计原辅料主要是：萘系减水剂、聚羧酸减水剂、松香皂引气剂、亚硫酸钠、葡萄糖酸钠等。根据该公司《建设项目竣工环境保护验收申请》，槐荫区环保局于2014年5月4日对该公司混凝土外加剂项目出具验收意见，同意其竣工环保验收。
（三）其他情况
1.根据省市安监部门‚安全生产网格化实名制‛分级管 理的要求，美里湖办事处、范庄村委会落实安全生产属地分级管理。2016年1月美里湖办事处安委会与范庄村签订了《槐荫区美里湖办事处安全生产、消防安全管理目标责任书》，按照目标责任书的要求，范庄村对该公司履行安全生产属地和分级监管职责。
2.该公司按照工商部门规定每年度通过全国企业信用信息公示系统报送上年度年度报告。历下区市场监督管理局解放路市场监督管理所依据济工商管发“2013”23号文件关于‚抽查制‛规定，近三年随机抽查中没有抽查到该企业。槐荫区市场监督管理局美里湖市场监督管理所依据济工商管发“2014”26号文件及其他相关规定，对该公司进行了现场检查。
二、事故发生经过和事故应急处臵情况
（一）事故发生经过
2016年11月29日早晨5时左右，该公司职工隗浩到车间上班，隗浩开启循环冷水泵和搅拌电机后，按1#、2#、3#的顺序向合成罐内投放无水亚硫酸钠，投料完成后，封闭合成罐，搅拌约30分钟。各合成罐搅拌完成后，停止搅拌，通过计量罐加入丙酮，再封闭合成罐，搅拌约50分钟。
上午8时10分左右，另一名操作工焦守政到达车间，开始向3#罐滴加甲醛，第一次滴加甲醛大约用时45分钟完成。然后半开启甲醛计量罐上方的排空阀进行第二次滴加，9时20分左右，在车间内东墙边整理生产记录的隗浩、焦守 政听到3#罐排空管出现了异常声音，就到3#罐附近查找原因。焦守政发现3#罐支撑在罐盖上的搅拌器电机发生倾斜、支架出现断裂，随后赶到的隗浩听到罐盖西北角位臵发出一声清脆的断裂声。焦守政招呼隗浩快跑并率先离开，刚跑到车间东门口时身后就发生了爆炸，紧随其后的隗浩也随即跑出车间。爆炸造成车间3#合成罐罐盖及搅拌桨飞落在西侧高铁线路上，搅拌桨划伤了正在行驶高铁的5节车厢，部分供电设备损坏，跳闸停电，造成京沪高铁停运。
（二）应急处臵情况
事故发生后，省安监局领导，济南市政府主要和分管领导，市安监局主要领导和有关人员，槐荫区委、区政府主要领导及槐荫区相关职能部门领导、救援队伍和专家第一时间赶赴事故现场展开救援。截止当日中午12时02分左右，京沪高铁全线恢复通车。
三、事故人员伤亡和直接经济损失
该事故没有造成人员伤亡；直接经济损失949.8万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
提前开启合成罐冷却水，导致滴加甲醛阶段的反应物料温度较低、甲醛富余并积累；3#合成罐搅拌停止时，新滴加的甲醛仅在物料表层反应，反应热量得不到及时扩散而致使反应局部加速并引发罐内富余甲醛参与的剧烈反应，罐内压力骤升导致罐盖变形，搅拌器电机发生倾斜、支架出现断裂，进而造成罐盖焊缝撕裂发生物理爆炸。罐盖及其附带的搅拌系统飞出至高铁路基上部；飞溅出的含有丙酮、甲醛的罐内物料，遇罐盖与搅拌系统撞击摩擦产生的火花等点火源而燃烧起火。
（二）事故发生的间接原因
1.该公司安全生产法治观念淡薄，无视国家法律，不落实企业安全生产主体责任，存在严重的违法违规行为。
（1）违法违规建设、生产。该公司脂肪族类减水剂生产使用的丙酮、甲醛均为危险化学品，但公司法人代表王晓华在该工业建设项目相关申报、申请、建设、验收过程中，刻意隐瞒使用丙酮、甲醛等危险化学品进行生产的事实。生产装臵未经资质单位设计、建设和安装
（2）企业未按要求完善安全生产条件。未按照《危险化学品安全管理条例》第二十八条的要求，保证危险化学品的使用条件（包括工艺）符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求，并根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用，安全生产条件较差。
（3）未按法规要求履行对从业人员的培训教育责任。未按照《安全生产法》第二十五条的规定，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本 岗位的安全操作技能。
（4）安全管理混乱。车间生产现场管理混乱，设备维护保养不到位，用电线路乱拉乱扯，存在较大生产安全隐患。
2.相关单位和职能部门履行监管职责不到位。（1）范庄村对辖区内的所属企业日常检查不深入，对违法违规生产行为没有发现并及时上报。
（2）美里湖街道办事处日常监督检查工作不深入、不扎实，对辖区内生产企业违法违规生产现象，没有及时发现并予以制止。
（3）槐荫区环境监察大队日常执法检查工作不深入、流于形式，在近三年三次执法检查过程中均出具了‚该企业大门紧锁，没有生产迹象‛的执法文书。
（三）事故性质
经调查认定，济南联华恒基经贸有限公司‚11.29‛一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任人和责任单位的处理意见
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《中国共产党纪律处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》等法律法规的规定，按照‚四不放过‛的原则，对事故有关人员和单位的责任认定及处理建议如下：
（一）王晓华，济南联华恒基经贸有限公司法人代表。违法违规生产，没有建立健全本单位安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和岗位操作规程；没有制定实施本单位教育培训计划；没有督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反《安全生产法》第十八条之规定，对事故发生负有直接、主要领导责任，依据《安全生产法》第九十一条之规定，建议移交司法机关依法处理。
（二）高成帅，济南联华恒基经贸有限公司现场生产实际负责人。违法违规生产，没有组织或参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；没有组织或参与本单位安全生产教育培训，没有如实记录安全生产教育培训情况；没有检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全隐患，提出改进安全生产管理建议。违反《安全生产法》第二十二条之规定，对事故发生负有直接、主要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议移交司法机关依法处理。
（三）郑荣伍，美里湖街道办事处范庄村党支部书记。负责范庄村村级事务管理，工作失职，落实安全生产法律法规、强化安全生产工作不力。对上述问题负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予其撤销党内职务处分。
（四）杜平，槐荫工业园区孵化器非公企业联合党支部书记、美里湖街道办事处经济发展科科长。负责按时对各企 业的安全生产工作进行检查、监督。没有按照相关要求制定本部门安全生产管理的各种规章制度；未按规定认真履行监督检查企业安全生产工作的职责。对上述问题负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予其党内严重警告处分，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。
（五）王春雷，中共党员，美里湖街道办事处安全生产监督管理办公室工作人员（正科级），负责贯彻落实上级安全生产工作部署，对安全生产工作进行综合监督管理，分析和预测安全生产形势，建立安全生产工作协调机制，组织开展和配合做好安全生产监督检查和重点行业领域专项整治工作。落实安全生产法律法规、强化安全生产工作不力。对上述问题负有直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。
（六）张京禄，中共党员，2013年9月至2015年2月任槐荫区环境监察大队三中队中队长。2015年3月至今任槐荫区环保局机动车污染防治科科长。在2014年度的执法检查过程中，未能进入该公司生产车间，没有认真履行职责进行现场检查。对上述问题负有直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。
（七）孙湧，九三学社社员，2015年2月至今任槐荫区环境监察大队三中队中队长。在2015、2016年度两次的执法检查过程中，未能进入该公司生产车间，没有认真履行职责 进行现场检查。对上述问题负有直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。
（八）于梅，中共党员，槐荫区环境监察大队大队长。对大队内管理不到位，对该大队工作人员未认真开展日常监管问题失察。对上述问题负有主要领导责任，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》的有关规定，建议给予其诫勉谈话。
（九）宋传涛，中共党员，槐荫工业园区综合服务中心副主任，分管经济发展科。疏于管理，未按规定督促检查下级部门履行职责，对经济发展科存在的未按规定建立安全生产规章制度、未按规定按时监督检查企业安全生产工作的问题失察。对上述问题负有主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。
（十）于好磊，槐荫区美里湖街道办事处党工委副书记、街道办事处主任。主持街道办事处全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，对下级部门存在的未按规定建立安全生产规章制度、未按规定按时监督检查企业安全生产工作的问题失察。对上述问题负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予其党内警告处分。
（十一）依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由槐荫区安监局对济南联华恒基经贸有限公司处以规定 上限的经济处罚。
（十二）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议历下区政府责成有关职能部门依法吊销济南联华恒基经贸有限公司《营业执照》。
六、事故防范和整改措施建议
（一）强化督导检查，严格落实主体责任。要督促企业按照《安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规的要求，建立完善的‚横向到边、纵向到底‛安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。
（二）加强组织领导，坚决‚打非治违‛。槐荫区要切实加强对安全生产工作的领导，要按照‚全覆盖、零容忍、严执法、重实效‛要求，切实加强对辖区内生产经营单位‚违法违规‛生产行为的打击力度。督促经信、安监、环保、市场监管、当地政府等部门和单位按照各自职能严格履行安全生产监管工作职责，切实形成政府牵头多个职能部门参与的‚打非治违‛执法合力，严厉打击违法违规行为，坚决取缔违法违规企业，确保辖区生产安全形势稳定。
（三）坚持从严执法，深入开展专项整治。槐荫区要按照《市政府办公厅关于立即开展高速铁路和高速公路沿线安 全隐患专项整治行动的通知》要求，切实提高思想认识，加强组织领导，明确工作重点，强化执法力度。要坚持从严执法、从严治理，始终保持高压态势，全力推动专项整治行动。要加大问责力度，加强部门联合执法合力，严防死角和盲区的出现，将事故隐患消灭在萌芽状态，坚决杜绝类似事故的发生。
（四）落实有关要求，完善监管保障。槐荫区要按照《安全生产法》、《山东省人民政府办公厅关于加强乡村安全生产、建设工程质量安全、环境保护、道路交通安全监管工作的通知》要求，切实加强组织领导，创新思路，积极协调解决有关矛盾和问题，抓紧落实乡镇（街道）相关机构、职责和人员编制，确保安全生产工作在乡镇、街道办事处有机构承担、有专人负责。要健全基层安全生产监管执法经费保障机制，配齐安全生产监管执法装备，改善安全生产监管执法工作条件，为经济社会健康稳定发展提供安全可靠的保障。
（五）明确职责分工，落实监管责任。济南槐荫工业园区管委会、美里湖办事处要深刻吸取事故教训，‚举一反三‛，进一步强化对安全生产工作的组织领导。要充分发挥‚园办合署‛办公的工作合力，避免职责不清、工作衔接不到位情况的发生，要明确职责、明确分工，进一步理顺内部安全生产工作的组织领导关系，避免职能交叉重叠，推诿扯皮现象的发生，切实将安全生产的监管职责落实到位。
济南联华恒基经贸有限公司‚11.29‛一般爆炸事故调查组
2016年12月22日
第二篇：上海环城再生能源有限公司·较大爆炸事故调查报告月
上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查报告
2013年12月5日15时10分，上海环城再生能源有限公司（以下简称环城公司）江桥生活垃圾焚烧厂渗滤液调节池发生爆炸并引发坍塌，造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。
事故发生后,周波、蒋卓庆、白少康副市长要求相关部门迅速采取措施，抢救伤员，抓紧查清事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市绿化市容局、市监察局、市公安局、市消防局、市总工会、市国资委、嘉定区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
由环城公司投资、建设和运营的江桥生活垃圾焚烧厂（以下简称江桥厂）位于嘉定区绥德路800号，占地面积约13.6公顷，总建筑面积为3.5万平方米，日处理生活垃圾约1500吨,设置有2套1.2万千瓦中压凝汽式汽轮发电机组,余热发电上网,进行能源再生利用。
为提高垃圾焚烧效率并使排放达标，垃圾堆放过程中由于降解作用产生的高浓度液体（即渗滤液）经渗滤液处理项目进行贮存、处理。渗滤液处理项目于2005年11月动工建设，2006年8月通过国家环保验收，2006年12月通过建设项目竣工验收。
（二）工艺情况
1.一期渗滤液处理工艺
一期渗滤液处理的基本工艺为渗滤液经储池贮存及调节池后，通过反硝化、硝化、超滤等装置分离为污泥及清液。污泥经离心脱水装置脱水后，干泥送至焚烧处理；达标后的清液排放至后续处理系统。
调节池用于匹配渗滤液生成量与处理量。渗滤液生成量大于处理量时，调节池内渗滤液量增加，气体体积减少。同时，为加快池内渗滤液的生物降解和胶体胶团的形成，调节池内设计有曝气系统。
2.除臭工艺
调节池内渗滤液会产生臭气（主要成分为硫化氢、氨气、甲硫醇和有机酸）；受水深影响和曝气作用，局部厌氧区域产生少量沼气。系统设计了除臭工艺，由风机将池内气体经风管排入生物滤池除臭，达标后排入大气。
除臭系统的工艺流程
当除臭系统正常运行时，调节池每小时通风量约3000立方米，当池内水深为3.3米时，每小时换气次数可达8次，不易聚集大量沼气等。
（三）设备、设施情况
1.调节池
调节池为全地下构筑物，长×宽×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容积约1800立方米，池顶板为厚约200毫米的钢筋混凝土浇筑地坪。其上方北侧搭建钢结构的封闭式综合处理车间，南侧安装有泵系及超滤设备等。综合处理车间内北侧自西向东依次设置有控制室、化验室、维修间及仓库。
2.除臭设施
除臭设施位于调节池外西侧，主要包括不锈钢风管、生物滤池、抽气风机等，由上海希恩环保科技有限公司（以下简称希恩公司）供货并安装，并于2013年10月起，由该公司进行改造。
（四）事故相关单位情况
1.江桥厂项目运营单位
环城公司,住所:上海市普陀区中山北路2584弄2号裙房二楼，法定代表人：汪力劲，经营范围包括垃圾焚烧厂及城市环境卫生设施的建设、经营，提供相关的技术咨询、技术服务等。
环城公司由上海环境集团有限公司（以下简称环境集团）与威利雅环境服务中国有限公司（以下简称威利雅公司）合资组建，其中环境集团持股60%，威利雅公司持股40%。
2.渗滤液处理项目运营单位
江苏天雨环保集团股份有限公司（以下简称天雨公司），住所：扬州市江都区真武镇滨湖，法定代表人：王明根，经营范围包括给排水、污水处理设备、水工金属结构产品、压力容器设计、制造；非压力工业管道、低压配电、给排水设备安装、维修等。持有江苏省环保厅颁发的《环境污染治理设备运营资质证书》，运营类别及级别为工业废水处理（乙级）、生活污水处理（乙级）。
3.除臭系统设备改造实施单位
希恩公司，住所：上海市奉贤区柘林镇胡桥社区农交路28号第3幢212室，法定代表人：金心东，经营范围包括环保工程领域内技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，环保设备安装、维修，环保设备、机电设备、机械设备、电器自动化控制设备制造、加工（限分支机构经营）、销售等。
（五）合同签订情况
1.环城公司合资经营合同
2007年11月1日，环境集团与威利雅公司签订《上海环城再生能源有限公司合资经营合同》，合营期限为25年。合同明确环城公司总经理由威立雅公司推荐，负责公司的经营管理、业务管理等。
2.渗滤液处理项目委托运营协议
项目建成初期由上海城环水务运营有限公司运营管理。2012年9月19日，环城公司与天雨公司签订委托运营协议，内容包括由天雨公司向环城公司提供江桥厂一期渗滤液处理项目的运营服务，协议有效期为2013年1月1日至2017年12月31日。
3.除臭系统设备改造合同
2013年10月22日，环城公司与希恩公司签订施工合同，约定由希恩公司负责一期渗滤液处理项目生物滤池改造（除臭系统设备改造），内容包括风管拆修、风机及生物滤池外壳更换等，希恩公司在该项目的现场专业项目负责人为任益民，合同期限为2013年10月22日至12月15日。
同时，双方签订《环境、健康、安全协议》，约定由任益民担任希恩公司在该项目的安全负责人，负责安全、防火工作，并对希恩公司在气体易积聚场所进行作业前，须用气体监测仪等设备监测相关气体浓度等事项作出了规定。
2013年11月11日，希恩公司与无锡威华塑料包装厂（以下简称威华公司）签订风机箱制作安装、风机更换和风管拆修等的采购合同。
二、事故经过和救援情况
（一）事故经过情况
12月2日，希恩公司任益民安排作业人员进行风管拆除、加装风机外罩等作业，并在作业前关闭了除臭系统风机。
12月5日，任益民安排糜荣生小组共3人组装风管，另一组共4人安装生物滤池玻璃钢外壳。15时许，糜荣生与糜兴新开始安装风管三通管（内有关闭的风门）。15时10分，两人在抬起三通管，使用铁质圆规校对螺孔时，调节池发生爆炸。
爆炸导致调节池顶板整体掀起，综合处理车间坍塌。车间内天雨公司王雷、张芦笛、余霖杰以及环城公司沈勇、孙璐璐落入调节池中；在调节池附近作业的天雨公司臧宪锋被擦伤；希恩公司糜荣生受风管冲出的爆炸气浪冲击，摔倒后腿部骨折。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员立即开展救援，糜荣生及臧宪锋被送往医院救治。部分员工系救生绳后进入调节池，将孙璐璐、沈勇救至池边。因调节池出水泵在事故中损毁，池内液面逐渐升高。15时30分左右，消防及救护人员赶到现场，先将孙璐璐和沈勇救出并送往医院救治。15时50分左右，后续消防救援人员赶到现场，对现场进行不间断的有毒气体和可燃气体侦检，防止二次爆炸。在利用红外、雷达生命探测仪等确定2名被困人员位置后，实施破拆救援。17时30分左右，王雷、张芦笛被救出（经现场确认，王雷已死亡；张芦笛送医院后，经抢救无效死亡）。21时30分左右至次日3时许,经抽水设备连续作业,池内液面降至距离池底约20厘米。在大型挖掘设备配合下，消防救援人员穿戴轻型防化服和空气呼吸器进入池底，6日14时40分左右，在废墟内发现余霖杰（经现场确认，已死亡）。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失1639.3万元。
四、现场勘查情况及专家意见
（一）现场勘查情况
1.事故现场位于江桥厂一期渗滤液处理项目调节池，坍塌面积约250平方米，顶板被整体掀起，北端倾于池内，南端高出地面并压在泵系、超滤设备上方，现场散落有大量彩钢板、保温棉、办公设备等。
2.池西侧中部距离地面约20厘米处有一东西向、直径约420毫米的不锈钢直管，以管箍固定于地面管架上；直管分为7段，各段间铁质法兰均以新螺栓螺母连接，法兰间有新密封条。
3.由东向西第五、六段直管抽瘪状变形；第六段直管西端管口伸入第七段直管内，其西端法兰仍与第七段直管东端法兰相连。
4.第七段直管向东偏移约23厘米，西端敞开；西端法兰密封条部分烧焦，与第六段直管连接处密封条部分烧焦；三通管在敞口西侧地面上。
5.三通管东端连一短管，其上表面区域、管内关闭的风门上半部分、与三通管连接法兰高出管壁位置、沿直管方向西侧建筑的墙上均有灰黑色附着物。
6.三通管附近地面上有一铁质圆规，表面已锈蚀；两边均长约25厘米，夹角约50度；夹角固定端留有灰黑色附着物；将该圆规插入短管东端法兰最上部螺孔，圆规夹角固定端位置与短管上表面附着物痕迹吻合。
7.作业现场散落有电焊帽、扳手、铁质榔头、砂轮机、橡胶榔头、电钻、密封条、螺栓、螺母、玻璃钢、氩弧焊机、桶装易燃溶液、烟头、烟盒等物件。
（二）专家意见
经专家勘查、分析，出具《上海环城再生能源有限公司“12•5”事故专家组事故原因调查分析报告》，认定该起爆炸事故原因为：
1.由于除臭设施退出运行长达一周时间，期间调节池仍在运行，使调节池中沼气浓度不断升高，达到了会产生爆炸的浓度值（5-15%），为调节池爆炸埋下了隐患。
2.接管等维修作业过程中形成点火源，引燃了三通管与风管直管端连接处的可燃气体，燃爆形成的烟气瞬间从接缝处泄出。
3.靠近接管处的可燃气体即刻被耗尽，火焰锋面沿着风管向调节池方向蔓延。
4.火焰沿着风管一直蔓延至调节池内，并引爆池内爆炸性混合物。
5.爆炸形成的强大的冲击波，在风管内形成高速气流，该高速气流将附着物冲出。
6.爆炸产生的巨大冲击波将顶盖掀起，掀起过程中形成的巨大惯性作用，使与调节池连接的风管内形成负压，将风管抽瘪并向调节池方向形成位移。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
除臭风管与大气相通、调节池液位波动，空气进入池内与因风机维修停排而逐渐聚集的沼气混合，达到爆炸极限浓度；池内液位升高，混合气体沿风管外逸，因安装风门关闭的三通管时受阻并富集，达到可燃爆的浓度；作业人员使用的铁质圆规与风管铁质法兰摩擦和撞击产生火花，引燃风管内混合气体并蔓延至调节池内，引发调节池爆炸。
（二）间接原因
1.对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足。环城公司对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业。希恩公司未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测。
2.作业现场安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。环城公司未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象，对承包单位作业人员现场交底流于形式。
3.安全生产管理工作缺失。主要负责人对本企业安全生产工作督促、检查不力，安全生产责任制未有效落实。希恩公司未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安排不具备相关资格的人员担任现场安全负责人。环城公司未按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则，现场管理人员未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管。
（三）事故性质
经调查认定，上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.希恩公司
（1）任益民，希恩公司工程师，环城公司除臭系统设备改造现场专业项目负责人、安全负责人。未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对现场进行有效的安全生产管控，在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。对事故发生负有现场管理责任。
（2）金心东，希恩公司法定代表人、总经理。未能认真履行生产经营单位的主要负责人的职责，未督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
2.环城公司
（1）沈勇，环城公司运行部主管。分管一期渗滤液处理项目，是一期渗滤液除臭改造工程甲方代表。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。
（2）孙璐璐，环城公司EHS部（环境、健康、安全部）经理。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。
（3）励辉，环城公司运行部经理。对部门人员履行安全管理职责不到位的情况失察。对事故发生负有管理责任。
（4）崔霍德（SergeTreffort），环城公司江桥厂管理者代表，负责组织实施生产安全目标指标。对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足，对事故发生负有管理责任。
（5）刘长水，环城公司副总经理，对除臭系统改造中存在的安全风险组织开展辨识不足，对事故发生负有管理责任。
（6）郭宝坚，环城公司总经理，未能认真履行生产经营单位主要负责人职责，未能督促有关人员对除臭系统改造中存在的安全风险进行有效辨识并及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
（7）汪力劲，环城公司法定代表人、董事长。未能认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未能督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
建议市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项的规定分别对金心东、郭宝坚、汪力劲处2012年个人年收入40%的罚款。
建议环境集团董事会按公司相关规章制度免去环城公司董事长汪力劲的职务。
建议环境集团董事会提议环城公司董事会按相关规章制度免去环城公司总经理郭宝坚的职务，解除劳动合同。
责成希恩公司、环城公司及其上级公司按照企业有关章程对上述人员及其他责任人员予以处理。
以上处理结果分别报其上级公司及市安全监管部门备案。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.希恩公司
未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测；未对现场作业人员进行安全教育，告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安排不具备资格的人员担任现场安全管理负责人。对事故发生负有责任。
2.环城公司
对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业；对承包单位作业人员现场交底流于形式；未提醒、指导相关人员按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则；对承包单位的安全生产工作协调、管理不力；未及时发现、制止承包单位现场作业中存在的安全隐患。对事故发生负有责任。
建议市安全监管部门分别对希恩公司、环城公司予以行政处罚。
建议环城公司及其上级公司按照企业相关规章制度，将希恩公司列入不合格供应商名录。
七、事故防范和整改措施
（一）全市有关单位应认真吸取本次事故教训，严格执行相关标准，排除安全隐患。《生活垃圾填埋场渗滤液处理工程技术规范》(HJ564-2010)中规定，渗滤液处理厂（站）的调节池、厌氧反应设施应配备甲烷、硫化氢检测仪表和报警装置，渗滤液处理厂（站）性能测试应包含有毒、有害气体的测定，应配备危险气体（甲烷、硫化氢）的控制与防护措施。行业主管部门应督促部分该标准发布前设计、运营的渗滤液处理厂（站），尽快参照标准及工程实际情况，增设报警装置及防控装备，建立健全危险气体产生源及区域气体监测制度。
（二）相关行业应进一步完善垃圾渗滤液处理设计及安全维护相关规范。建议生活垃圾处理行业应根据渗滤液处理的环保达标、安全维护等，制定相应的设计、运行维护技术标准，强化行业安全管理。特别是对调节池等有可能产生易燃易爆气体的处理设施、构筑物，应在设计规范中明确其区域内使用易产生点火源类作业工具的注意事项，以及与人员滞留、作业或办公场所的安全距离要求；研究调节池通排风设施冗余系统设置的必要性和可行性。
（三）相关企业必须按照国家和行业相关规定，制定严格的操作及检维修规程，并严格执行。企业应制定规范的动火作业操作规程或管理制度。在调节池等有沼气产生的隐患场所实施检维修动火作业前，必须按照动火作业操作规程或管理制度实施动火分析，动火分析合格后方可动火；企业在实施动火作业或其他有可能引发火灾爆炸危险的作业时，应配备安全监护人员。安全监护人员应具有相应的资格证书；调节池等有可能产生易燃易爆气体的场所实施检维修作业时，检维修人员应配备并携带便携式可燃气体或有毒气体检测报警仪，检测浓度超标时，应停止作业，企业应采取有效措施排除隐患。
（四）相关企业应加强安全管理制度建设及人员培训。垃圾处理企业应制定完备的安全管理制度和安全操作规程，组建安全管理机构，配备安全管理人员，确保安全管理制度和安全操作规程得到实施和落实；应对员工的安全知识与技能进行考核，考核合格后方可上岗作业；应制定应急救援预案，定期进行演练，配备应急救援队伍，配置应急救援物资；应依据国家或地方有关规定对其生产设施定期进行安全评价，并依据安全评价的结果，对其生产设施的安全隐患进行整改。
（五）相关合营企业应完善、理顺管理体系。作为安全生产责任主体，企业必须严格执行安全管理规章制度，建立、健全安全生产责任制，强化“管生产必须管安全”的理念，根据自身情况梳理风险源，发现、消除生产经营过程中存在的事故隐患。合营企业的合营方应明确对企业的管理权限，严格履行相关职责，正视、磨合管理上存在的差异，杜绝出现管理脱节等问题，促进企业安全、健康、稳定发展。
上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查组
2013年12月20日
第三篇：特别重大爆炸事故调查报告（推荐）
江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司 “8•2”特别重大爆炸事故调查报告
2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
(一)事故单位情况。1.企业概况。
中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。
2.建设情况。
该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。
（二）事故车间情况。1.建筑情况。
事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。
厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。2.工艺布局。
事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。
事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。
3.除尘系统。
2006年3月，该车间一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。
除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。4.工作时间及人员配置。
事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。
（三）事故发生时现场人员情况。
现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人（含新入职人员12人）、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。
（二）救援及现场处置情况。
8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一〇〇医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。
（三）医疗救治和善后处理情况。
地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。
卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。
因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。
原因分析：
由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。
1.可燃粉尘。
事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。
2.粉尘云。
除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。
3.引火源。集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。
（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。
（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。
（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。
桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。
放热反应方程式：
2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。
在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。5.空间受限。
除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。
（二）管理原因。
1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。
事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。
（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。
（3）车间铝粉尘集聚严重。
事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（GB17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。
（4）安全生产管理混乱。
中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。
（5）安全防护措施不落实。
事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。
（三）事故性质。
经调查认定，江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8•2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、事故防范措施
（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。
（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。
（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。
（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。
（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。
第四篇：xx有限公司事故调查报告
xx有限公司事故调查报告(格式)
月…….公司机……….经抢救…….。事故发生后，……..赶赴现场，进行事故调查，并协助企业进行善后处理等工作，目前事故调查工作基本结束，现将事故调查有关情况汇报如下：
一、事故发生单位概况
200年月日………
二、事故发生事故经过和事故救援情况
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
四、事故发生的原因和事故性质
这是一起因……….而造成的…..责任事故。
（一）事故直接原因
……….（二）事故间接原因
1、………
2、……….五、事故责任认定以及对事故责任者的处理意见
1、……….建议公司对其进行严肃处理和经济制裁。
2、……….对事故的发生应负一定责任。
3、……….对其给予必要的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（公司盖章）年月日
第五篇：山东保利民爆济南科技有限公司2013.5.20爆炸事故报告
山东保利民爆济南科技有限公司 “5•20”特别重大爆炸事故调查报告
2013年5月20日10时51分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，要求有关部门即派员赶赴现场，协助地方做好事故处理工作，全力抢救被埋人员和伤员，查清事故原因，扎实做好善后工作；同时，要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决防止类似事故重复发生。按照中央领导同志的指示批示要求，国家安全监管总局、工业和信息化部、公安部、国务院国资委立即派员赶赴事故现场，指导事故抢险救援等工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2013年5月25日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关领导和人员组成的国务院山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组聘请了爆破、工业炸药、民爆安全生产等专业领域的有关专家组成专家组，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业情况。
1.中国保利集团公司。中国保利集团公司系国务院国资委管理的大型中央企业，其前身为1984年成立的保利科技有限公司。1992年，经国务院、中央军委批准，保利集团在保利科技有限公司的基础上组建，1993年2月在国家工商管理总局注册；1999年3月，保利集团由军队划归中央大型企业工作委员会管理，成为国有重点骨干企业；2003年，由国务院国资委履行出资人职责。保利集团以军民品贸易、房地产开发、文化艺术经营、矿产资源领域投资开发、民爆器材生产与爆破服务等为发展主业，下辖保利科技有限公司、保利南方集团有限公司、保利（香港）控股有限公司、保利文化集团股份有限公司、保利能源控股有限公司、保利化工控股有限公司、保利财务有限公司等专业子公司，以及保利房地产（集团）股份有限公司与保利置业（香港）有限公司两家境内外上市公司。2012年底，保利集团总资产3829亿元，法定代表人张振高。
2013年1月，保利集团全资成立保利化工控股有限公司（以下简称保利化工公司），注册资本1亿元，负责整合和管理民爆及化工等业务。目前，保利集团持有的保利民爆科技集团股份有限公司股权尚未正式划转保利化工公司。
2.保利民爆科技集团股份有限公司。保利集团下属保利民爆科技集团股份有限公司成立于2006年8月，前身为新时代民爆科技股份有限公司，2011年2月更名为保利民爆科技集团股份有限公司。其中：保利集团持股50.6%，绿安盛得（北京）安全防伪技术有限公司持股40%，中国新时代科技有限公司持股8%，其他单位共计持股1.4%。保利民爆集团是民爆行业集科研、生产、销售、进出口贸易和爆破服务于一体的综合性民爆集团，年生产能力为工业炸药9.15万吨，工业电雷管5000万发。
3.保利民爆济南科技有限公司。保利民爆集团下属保利民爆济南科技有限公司始建于1958年，前身为济南四五六厂，2000年8月企业改制为济南四五六有限责任公司，济南市国资委持有66.67%的股权，其余33.33%为职工股权。2006年，济南市国资委将济南四五六有限责任公司66.67%的股权转让给中国新时代集团公司，企业更名为新时代民爆（济南）科技产业有限公司。2011年1月，经国务院批准，国务院国资委将原新时代集团民爆业务划转保利集团。2011年3月，新时代民爆（济南）科技产业有限公司更名为保利民爆济南科技有限公司。
保利民爆济南公司注册资金1200万元，拥有固定资产1.32亿元。截至2013年4月30日，公司资产总额4.12亿元，负债2.22亿元，所有者权益1.9亿元。目前在岗职工660人，下设综合管理处等14个部门，101(含乳化型震源药柱生产线、乳化炸药生产线)、102、201、设备维修等4个车间和4家产品销售、爆破作业、设备制造子公司。保利集团实际相对控股保利民爆济南公司38%。
保利民爆济南公司于2010年9月获得工业和信息化部颁发的民用爆破物品生产许可证。核准年生产能力为：膨化硝铵炸药12000吨，乳化炸药15000吨，震源药柱6500吨，地面站混装炸药5000吨，共计38500吨。
保利民爆济南公司位于山东省章丘市曹范镇的新厂区搬迁工业炸药生产线分两期进行建设。一期工程包括年产15000吨胶状乳化炸药生产线和年产12000吨膨化硝铵炸药生产线，2010年7月通过验收并投产；二期工程包括年产6500吨震源药柱生产线、年产5000吨现场混装工业炸药生产系统、炸药库和硝铵库等，2010年7月开工建设，2012年9月通过验收。
（二）事故生产线情况。
1.项目审批情况。2011年6月和7月，工业和信息化部安全生产司、山东省国防科技工业办公室分别以《关于调整保利民爆济南科技有限公司民爆物品生产许可能力的批复》、《关于调整保利民爆济南科技有限公司震源药柱生产能力的通知》，批复同意保利民爆济南公司新增年产3500吨的震源药柱生产能力。保利民爆济南公司将该新增震源药柱生产能力设计为乳化型震源药柱，列入工业炸药生产线二期工程一并实施。
2.项目设计情况。保利民爆济南公司根据上述批复文件，委托具有民用爆破器材工程甲级设计资质的五洲工程设计研究院设计乳化型震源药柱生产线项目。根据五洲工程设计研究院的设计要求，乳化型震源药柱车间（502工房）为局部3层钢筋混凝土框架结构，建筑物长、宽、高分别为50×15×11米，建筑面积约2000平方米，装药机设备4台（2用2备），操作定员11人、最大允许定员14人，工房内最大允许存药量2.5吨。可生产现场混装乳化基质或乳化型震源药柱（不得同时生产）。生产乳化型震源药柱时，工房只生产装药后的乳化型震源药柱半成品，然后由危险品专用运输车辆运往粉状震源药柱包装工房（407工房），进行乳化型震源药柱的后期加工，形成乳化型震源药柱成品。
3.试生产情况。2011年12月29日，山东省国防科工办根据济南市经济和信息化委员会的申请，对该建设项目组织进行了试生产条件考核。2012年2月，开始试生产。3月30日，山东省国防科工办以《关于下达保利民爆济南科技有限公司震源药柱和现场混装工业炸药试生产计划的通知》下达了许可能力20%的试生产计划。
2012年6月，试生产的乳化型震源药柱经山东省国防科工办封样送国家民用爆破器材质量监督检验中心检测，其各项性能均达到了《震源药柱》高爆速震源药柱标准要求，试生产产品稳定可靠，设备运行正常。2012年9月，试生产结束。
4.竣工验收及投产情况。该项目于2011年3月开工建设，12月建设完成后，分别通过了有关部门的建筑工程、环保设施、消防设施、安全设施、职业卫生、防雷设施等备案或验收。
2012年7月，中国煤炭科学研究总院对该生产线进行了安全验收评价。2012年9月，受工业和信息化部安全生产司委托，山东省国防科工办在济南主持了工业炸药生产线二期工程建设项目的投产验收会议，专家组同意该项目通过验收，并形成了验收文件。
2012年12月，工业和信息化部安全生产司同意通过对该项目的验收，保利民爆济南公司取得了年产6500吨震源药柱和5000吨现场混装工业炸药安全生产许可。
（三）震源药柱产品及生产工序情况。
1.震源药柱产品情况。根据设计和验收要求，该生产线主要生产产品为乳化型震源药柱。震源药柱是通过地下爆炸产生地震波的炸药药柱，主要用于地震勘探。乳化型震源药柱是指以乳化炸药为主装炸药的震源药柱，是将胶状乳化炸药经装药机装入塑料壳体，将雷管座装在壳体端口，然后密封而成。
乳化炸药是通过乳化剂的作用，使氧化剂的水溶液微滴均匀地分散在含有空气泡或空心微球等多孔性物质的油相连续介质中，形成的一种油包水型的含水炸药。
保利民爆济南公司生产的乳化炸药主要成分及比例为：硝酸铵71.5%、硝酸钠7.4%、尿素1.95%、乳化剂2.3%、复合蜡3.95%、水10.4%、珍珠岩2.5%。该产品配方符合《工业炸药通用技术条件》规定。2.主要生产工序及设备情况。根据设计，保利民爆济南公司生产的乳化型震源药柱生产工序主要包括破碎、溶（熔）化、乳化、凉药、敏化、装药、热合、包装。具体为：将硝酸铵等破碎到合格粒度后加入定量的水，加温搅拌配制成水相溶液；将油相原料（乳化剂、复合蜡等）按比例加温混拌均匀；将油、水两相溶液按比例混合乳化,乳化后流出的乳化基质经凉药机凉至工艺要求温度后，加入珍珠岩等敏化物质敏化成为胶状乳化炸药；胶状乳化炸药经输送带运至装药机装入圆柱形塑料壳体内，成为震源药柱半成品，将其由危险品专用运输车运至407工房进行压盖、热合、打码、封箱。
震源药柱车间（502工房）自动装药机型号为RZZY6000,由石家庄晓进机械有限公司制造。2006年6月，该设备通过了南京理工科技化工有限责任公司的专项安全评价。2009年9月，列入《民用爆炸物品专用生产设备目录》。
（四）事发时生产线实际情况。
1.生产产品情况。502工房一层共有4台装药机，由南向北依次编为1－4号。爆炸发生时，1、2号装药机正生产直径60毫米乳化型震源药柱，3号装药机未工作。保利民爆济南公司擅自将4号装药机用于生产直径70毫米2号岩石乳化炸药。
2.生产工序情况。爆炸发生时，502工房内除工艺规程允许的工序外，保利民爆济南公司又擅自增加2号岩石乳化炸药装药、装箱、封箱工序和乳化型震源药柱压盖、热合、拧螺旋套、打码、装箱、封箱工序。
3.现场人员情况。爆炸发生时，502工房实有操作人员34人（不含监控室1人），超出工房定员20人。分布为：油水相制备2人，制药1人，布料管理1人，1、2、4号装药机各4人，热合2人，拧螺旋套4人，装箱封箱4人，运料1人，机修1人，技术员3人，质检1人，班长1人，司机1人。
4.在建包装工房情况。5月20日，502工房西南侧正在进行乳化型震源药柱包装工房的503－1廊道工程施工。爆炸发生时，现场施工人员为15人，正在502工房西南侧35米安全距离范围内（按规定应大于97.2米）进行503－1廊道剪力墙及顶部支模板内绑扎钢筋作业。
二、事故发生经过和应急处置情况 2013年5月18日，502工房分甲（事故发生时当班）、乙两班生产。其中甲班上中班（15:30－24:00），共生产15箱（360根）带双雷管座起爆件（含太安药量11克）震源药柱、372箱不带起爆件震源药柱和229箱大直径乳化炸药，并产生了带起爆件震源药柱废药(乳化炸药)，存放于502工房当班储物室内。5月19日，该生产线停产1天。
5月20日，甲班上早班（6:00－15:30）。5:30，配料工开始配料；6:10，班前准备完毕且相关设备正常后，开启1、2号装药机，开始生产直径60毫米的不带起爆件震源药柱；8:00，开启4号装药机，同时生产直径70毫米的2号岩石乳化炸药。随后，陆续有技术员、检验员等6名相关人员进入车间内工作。9:43－9:46，甲班组长和加料员一起先后从储物间抬了三包废药放在敏化机的西侧；9:52－10:47，加料员分7次向敏化工序的搅拌机内加入36铲废药；10:51，该工房突然发生爆炸。
事故造成33人死亡，其中：车间工人30人，车间外施工人员3人；造成19人受伤，其中：车间工人4人，车间外施工人员9人，其他区域受伤6人。
爆炸时502工房总药量为3.7吨，参与爆炸药量约2.4吨，折算成TNT炸药当量约1.8吨。爆炸造成502工房生产线及设备粉碎性破坏，建筑物大部分整体坍塌，周围建筑物破坏范围约为265米。
事故发生后，保利民爆济南公司负责人立即向山东省、济南市民爆行业主管部门及集团公司报告，并请求地方政府救援，随即成立了现场事故救援小组，组织开展人员搜救、疏散撤离和医疗救护等工作。
接到事故报告后，山东省和济南市党委、政府主要负责同志立刻作出批示指示，迅速启动突发事件应急处置预案，省、市有关领导同志率领安全监管、公安、消防、国防科工等相关部门负责同志及时赶往事故现场组织开展抢险救援工作。济南市人民政府组织700余名消防、专业救援人员和60余名医疗救护人员，调集15台（套）大型机械设备、20辆救护车和生命探测仪及搜救犬，迅速赶赴事故现场，紧急开展抢险救援及应急处置工作。
事故发生后2小时内，在抢险救援指挥部领导下，现场救援人员将19名伤员全部救出并及时送往5家医院进行救治。
事故发生后30余小时，通过人工与机械相结合的破解方式分层清理，共搜寻出13具遇难者遗体，事故现场清理处置炸药1吨左右。在国务院有关部门联合工作组的现场指导下，山东省及济南市组织230余名公安、相关专家和工程技术人员及专业救援人员等，对现场废墟进行第二次筛选清理，两次共计收集DNA检材样本1106份，并全部进行鉴定比对，全部确认了33名遇难人员身份。同时，开展了相关侦破、调查、排查和分析论证工作。通过扎实有效的工作，排除了人为破坏、雷击、装药机热积累和乳化炸药自爆等导致爆炸的可能性。济南市人民政府组织各方成立33个工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属的接待、心理疏导、赔付等工作。目前，善后处理工作已结束，19名伤员得到有效救治，当地社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在4号装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4号装药机内乳化炸药，从而殉爆了502工房内其他部位炸药。
（二）间接原因。
1.保利民爆济南公司法制和安全意识极其淡薄，安全管理混乱且长期违法违规组织生产。
（1）违规改变生产工艺。违反《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》的有关规定，未经论证鉴定、有关单位评价咨询、主管部门备案或批准，擅自在乳化型震源药柱中加装太安起爆件，埋下了安全隐患；起爆件保管、领用、使用、登记和回收管理混乱，使起爆件中的太安混入震源药柱废药；采用回收不合格震源药柱中主装药再利用的生产方式，致使震源药柱起爆件中的太安炸药混入废药后，进入乳化炸药制药环节。
（2）违法增加生产品种、超员超量生产。违反《民用爆破器材工程安全设计规范》、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》、《民用爆炸物品安全管理条例》等有关规定，擅自将震源药柱压盖、热合、拧螺旋套、装箱、封箱工序移入502工房；擅自增加生产二号岩石乳化炸药品种并增开1台装药机和擅自增加生产线操作工；擅自提高产量,该公司2012年实际生产震源药柱12937吨，超过许可能力近一倍。2013年1-4月份已生产4554吨，严重超产。事故发生时，502工房现场人员总数达34人，工房总药量为3.7吨，远超最大允许定员14人、定量2.5吨。
（3）违规进行设备维修和基建施工。按照有关规定，炸药在线生产时不能进行设备维修，但502工房在生产作业的同时，对工房内膜热合机进行维修。事故发生时，工房外侧安全距离范围内违规进行包装工房连廊基建施工。
（4）弄虚作假规避监管。在有关部门验收考核和到现场检查时弄虚作假，撤人撤设备，形成合法生产假象，验收检查后继续违规生产；在向行业主管部门报送实际产量过程中弄虚作假、编造数据，欺瞒行业主管部门，逃避监管；未按照要求及时连接视频监控系统并上传工房生产作业的实时监控影像。
2.保利集团、保利化工公司、保利民爆集团对安全生产工作不重视，对保利民爆济南公司安全生产监督管理不力。
保利集团、保利化工公司、保利民爆集团负有对保利民爆济南公司安全生产管理工作进行指导、监督、检查的职责。对保利民爆济南公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理不力，安全生产监督检查走过场。2012年以来保利民爆集团和保利集团多次到保利民爆济南公司进行安全生产等工作检查，没有发现并纠正其存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题；对保利民爆济南公司未及时与上级公司连接视频监控系统督促整改不力；组织下属企业开展“打非治违”和隐患排查治理工作不认真、不扎实、不得力。
3.地方民爆行业主管部门工作不扎实，安全监管不得力。
（1）章丘市经济和信息化局负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不认真、不得力。安全生产监督检查工作图形式、走过场，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题；工作不负责任，对该公司新增3500吨出口产能审批把关不严；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。
（2）济南市经信委负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不得力。开展安全生产监督检查不认真、不深入、不严格，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题；行政审批工作不认真，对该公司新增3500吨出口产能审批把关不严；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。
（3）山东省国防科工办负责本行政区域民用爆破器材生产、销售的安全生产监督管理。履行行业安全生产监督管理职责不到位。组织开展安全生产和相关工作监督检查不认真、不深入、不扎实，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产和相关工作检查，未能发现和查处该公司违法违规生产问题；对该公司新增3500吨产能出口情况监管不力；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。
4.地方政府对民爆行业安全生产工作监管不到位，“打非治违”工作不彻底。
（1）章丘市人民政府未认真履行安全生产属地监管责任，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不扎实、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不严格，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。
（2）济南市人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。
（3）山东省人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化民爆行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）牢固树立和落实科学发展观，坚守安全生产红线。
保利集团和山东省、济南市、章丘市各级人民政府及其有关部门要深刻吸取山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故的沉痛教训，痛定思痛、举一反三，下大气力加强安全生产工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示要求，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立正确的政绩观，牢固树立安全第一、生命至上的理念，始终坚持科学发展、安全发展，始终坚持经济发展以安全为前提和保障，始终坚持把人民生命安全放在首位，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系，牢牢守住发展绝不能以牺牲生命为代价这条不能逾越的“红线”；要充分认识做好安全生产工作的极端重要性和当前安全生产的严峻形势，高度警醒起来，以对党和人民高度负责的精神，全面加强各行业领域尤其是民爆行业的安全生产工作，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制机制、完善责任体系、完善政策措施，强化工作落实、强化监督考核、强化责任追究，促进各地区、各有关部门和各类生产经营单位搞好安全生产，遏制事故发生；要从基层基础抓起，全面提升企业的安全生产条件、安全保障能力和安全管理水平，全面提升政府及其有关部门的安全监管能力和水平，全面提升安全生产工作的科学化水平。同时，要大力转变发展方式，调整经济结构，提高发展水平，从深层次上解决问题，切实做到固本强基。
（二）切实落实安全生产主体责任，进一步强化企业内部的安全管控。保利集团及各类民爆生产经营单位要坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻管理、轻安全的思想，依法履行安全生产主体责任，全面加强企业内部的安全管理。要建立健全并严格落实以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，直至延伸到现场、车间、班组、岗位；要坚持高标准、严要求、强管理，加强安全管理制度和安全责任体系的顶层设计，优化股份制企业内部治理结构，强化对下属企业扩张、扩能和日常生产经营过程的安全管理与监督，搞好分层分级管理，严格现场安全管理，防止出现对下属企业特别是控股企业的管理失控，确保国家的安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实处；要按照《民用爆炸物品企业安全生产标准化管理通则》的要求，大力推进企业安全生产标准化建设，制定并完善岗位、班组以及企业达标实施细则，实现岗位达标、班组达标和企业达标，规范企业安全生产行为，杜绝“三违”现象，夯实安全生产基础；要加大安全投入，推进科技创新与进步，不断提高本质安全水平；要认真深入持之以恒地搞好隐患排查治理，及时发现和治理安全隐患，防患于未然；要强化对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工、危险工序关键岗位员工和质量安全管理人员，开展有针对性的安全法制教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工的法制意识、安全意识和安全操作技能。
（三）不断健全完善民爆行业安全管理法规制度，着力提高制度执行力。各级民爆行业管理部门要在严格执行《安全生产法》、《民用爆炸物品安全管理条例》、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》等法律法规及规程规范，进一步理顺中央和地方民爆行业管理体制，明确地方各级民爆行业管理部门工作定位的基础上，针对新情况、面对新问题、适应新变化、认真堵漏洞，全面加强法规规章和制度建设。要修订和完善民爆行业管理法规和规程，健全各类民爆生产专用设备设施、产品质量安全管理制度规程，特别是要制定和健全震源药柱、起爆件等小品种工业炸药产品及元件生产、废药复用的保管、领用、使用、登记等相关制度规程；要针对事故暴露出的问题，对起爆件中的装药作出明确规定，制定和完善震源药柱产品及起爆件生产过程的安全管控制度措施，完善废旧药物回用与销毁处理工序的操作规程和技术措施要求，明令对可能混入敏感物质或金属砂石等异物造成其安全特性发生变化的废药，一律按废品进行销毁处理，不得回用；要建立健全民爆企业危险工序、关键岗位操作人员上岗制度及办法，统一制定标准，统一执行标准，坚持持证上岗；要着力提高制度的执行力，逐级加强对遵章、履规、守纪情况的监督检查，发现一地、查处一地，发现一处、查处一处，发现一人、查处一人。特别要强化对单质猛炸药等高敏感物质的安全管控，把现场安全管控规章制度措施落实到每一个危险工序、每一个作业岗位和每一个操作人员。在此基础上，要针对民爆行业中新技术、新材料、新工艺、新设备不断采用的实际情况，建立风险识别、评估、管控制度，加强危险因素辨识及风险分析，严格落实风险对策及措施，强化关键工序、环节的技术检查与安全控制。
（四）认真搞好安全生产大检查，深入开展“打非治违”工作。保利集团和山东省、济南市、章丘市乃至整个民爆行业要按照国务院关于集中开展安全生产大检查的部署和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，认真深入地开展安全生产大检查，确保取得实效。要切实提高大检查质量，做到真查细查、真整实改，严禁搞形式主义、严禁做表面文章、严禁粗枝大叶、严禁走过场；要针对本地区、本行业、本单位存在的突出问题和本次事故教训，重点整治民爆企业超产、超员、超量、超时问题；要加强对生产线项目的验收、试产、投产、运行及工房扩建等环节的管理，对存在重大安全隐患的要责令停产整顿，对整改仍不合格的，要吊销许可证照，并依法提请地方人民政府关闭；要加大对企业日常安全监管和现场执法力度，创新监管和检查方式，采取明查暗访、突击检查、回头检查、交叉检查、驻企蹲点彻查等多种方式，真正发现问题，强化现场处罚，跟踪督促落实；要巩固大检查成果，总结经验教训、建立相关制度、规定检查频次、细化检查内容，严格检查要求、讲求检查效果，努力使安全检查督查工作制度化、规范化、常态化、长效化。同时，要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》要求以及国务院安全生产委员会的相关部署，深入持久地开展“打非治违”工作，坚持不懈地向前推进。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性、必要性和艰巨性、长期性、复杂性，牢牢抓住“打非治违”这个安全生产工作的“牛鼻子”不放松、不停顿、不懈怠，针对本地区、本行业、本单位的实际情况，进一步完善机制、明确职责、落实责任、加强领导、突出重点、扎实推进。要认真总结前阶段“打非治违”工作的经验，找出存在的突出问题和薄弱环节。对打击非法违法生产经营建设行为不力导致事故发生的，要严厉追究责任。各有关部门要在党委、政府的领导下，继续保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击民爆企业违法违规改变生产工艺、增加生产品种、超员超能生产和进行基建施工等行为，严厉打击矿山、道路交通、建筑施工等其他行业领域各种违法违规行为。要加强部门联动、开展联合执法、形成工作合力、提高工作效果。保利集团及各类生产经营单位尤其是民爆企业，要积极开展治理违法违规违章工作，深入持久地进行自查自纠，及时严肃认真地解决违法违规生产经营和施工等问题。同时，要持之以恒地排查整改纠正企业中存在的对安全生产不重视、安全生产责任制和规章制度不完善不落实、安全投入和教育培训不到位、现场安全管理混乱以及违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等问题。
（五）大力推动民爆行业科技进步，提高企业本质安全水平。
各级民爆行业主管部门和保利集团以及各类民爆企业要加大安全投入，推进安全技术进步，积极采用自动化、连续化、信息化技术，改造传统的生产方式和管理模式，加快现有工业炸药生产工艺、装备和产品的升级换代，减少在线人员和在线药量，改进乳化炸药装药机泵送系统，降低泵腔内机械摩擦、撞击、挤压、热积累现象产生的事故风险。尤其要重点解决震源药柱等民爆产品小品种自动化水平低、危险岗位现场操作人员多等问题，提升民爆行业危险生产工艺安全技术水平，逐步实现远程遥控、人机隔离操作。要严格督促企业在危险生产工房出入口设置安装智能化门禁系统，做到人员出入自动记录、超员自动报警，严格管控危险场所在线人员；要严格督促企业按要求设置和完善危险工房生产线视频监控系统，做到所有民爆产品生产工艺流程和危险工房全覆盖，乳化炸药装药机的实时运行技术参数应自动上传生产线监控系统或设置运行数据后台存储备份，消除监控盲区，提高生产线安全监控自动化、信息化水平，并建立生产线监控系统的评测制度，提高系统的安全性、真实性、可靠性，切实管好、用好视频监控系统，真正做到在线监控，发挥安全管控作用；要重点发展以现场混装炸药、导爆管雷管等为代表的安全、高效产品品种，加强现场混装车的安全管理，认真研究解决混装车推广使用中存在的技术、管理、市场问题，加大混装作业方式的推广力度，促进可靠性高、安全性好、节能环保新产品的研发和应用。
（六）切实落实政府及有关部门的安全监管责任，全面加强对民爆企业的安全监管。
山东省、济南市、章丘市各级人民政府及各级民爆行业主管部门、安全监管部门要落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，切实加强组织领导，做到全面履职、党政同责、一岗双责、齐抓共管。尤其是各级工业和信息化及国防科工部门作为民爆行业的主管部门，承担对民爆企业安全生产许可、生产能力许可、年检等的审批职能，负有对民爆行业安全生产的直接监管职责，要采取有力措施，强化行业安全监管工作。要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营建设必须管安全和“谁主管、谁负责”、“谁许可、谁负责”、“谁发证、谁负责”的原则，切实履行好对民爆企业安全生产的监督管理责任，严格许可制度和审批责任制，真正做到项目审批前要严格审查，审批中要严格把关，审批后要强化监管，切实解决重审批、轻监管，重许可、轻检查和忽视对企业取证后安全生产动态监管问题。尤其是对安全生产条件发生变化的企业更要严格审查把关，对降低安全生产条件、降低设防标准的，要暂扣相关证照，责令限期整改；整改不达标的，要提请地方人民政府依法予以关闭。各级民爆行业主管部门要与公安等部门加强工作配合衔接和信息共享，在各司其职的基础上，建立民爆物品生产、销售、运输等环节的信息沟通机制，加强部门协调联动、严格现场行政执法、强化日常监督检查、防止出现监管漏洞，实现对民爆物品生产、储存、流通、使用全过程的动态监管，严防违法违规超量生产、销售等问题的发生；要按照有关要求，不断完善民爆行业安全生产监管体系，强化各级尤其是基层安全生产监管工作，切实落实对中央企业的属地监管责任，严禁层层下放监管权限，真正加强对中央企业的安全监管；要制定监督检查计划、明确监督检查任务、建立现场监督检查档案，认真组织督查检查活动，提高工作效能效果。对政府及有关部门人员不依法认真履行安全监管职责，工作不认真不负责，对非法违法行为和重大安全隐患查处和督促整改不力造成事故的，要严肃追究责任。
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