【事故报告】宁远县新美雅陶瓷有限公司“2016.1.17”较大煤气爆炸事故调查报告

第一篇：【事故报告】宁远县新美雅陶瓷有限公司“2016.1.17”较大煤气爆炸事故调查报告

【事故报告】宁远县新美雅陶瓷有限公司“2016.1.17”较大煤

气爆炸事故调查报告

核心提示2016年1月17日上午9时左右，宁远工业园区新美雅陶瓷有限公司煤气站风冷器检修时发生煤气爆炸较大事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失245万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，1月19日，成立由市安监局副局长韩俊民任组长，市安监局、公安局、监察局、经信委、总工会、宁远县人民政府有关负责同志等参加的宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组聘请永州市潇湘安全技术服务有限公司有关专家协助调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一基本情况

（一）宁远县新美雅陶瓷有限公司情况

1、公司简况。宁远县新美雅陶瓷有限公司（以下简称新美雅陶瓷公司）位于宁远工业园区内，2009年4月成立，注册资本1000万元，现有员工360人，年产值1960万元，是一家专业从事建筑陶瓷开发、设计、生产和销售为一体的建筑陶瓷砖生产经营企业，公司董事长为潘锦标，厂长为罗润金。

2、证照情况。公司分别取得了营业执照（注册号：***）、组织机构代码证（代码：68741919-X）、安全生产许可证（编号：（湘）WH安许证字〔2014〕0804）；煤气站的压力容器：煤气发生炉汽包（设备编号：YC-06-17）于2013年6月21日取得永州市质量技术监督局颁发的《特种设备使用登记证》（编号：容1LC湘M0068）。

3、安全生产组织机构和管理制度。厂长罗润金同时负责全厂安全生产工作，煤气站长欧阳立兵负责煤气站安全生产工作；成立了安全生产委员会（宁雅陶〔2015〕08号），罗润金任组长，公司各部门负责人为成员。公司制定了《安全生产检查制度》、《安全教育培训考核制度》、《安全设备管理和检修、维修制度》、《煤气站站长岗位责任制》、《班长管理职责》、《司炉工的岗位职责》、《拉煤工岗位职责》、《煤气站交接班制度》、《煤气站培训制度》、《煤气站的日常管理》、《安全生产责任制》、《安全生产培训制》、《消防岗位责任制》、《煤气站站长安全职责》、《煤气站系长安全生产职责》、《煤气站班长的安全职责》、《煤气站员工的安全职责》等制度，以及《煤气炉操作规程》、《锅炉安全操作规程》。

4、安全知识考核培训情况。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号），建材行业企业的煤气作业未列入《特种作业目录》。董事长潘锦标、厂长罗润金分别于2014年8月20日取得永州市安全生产监督管理局颁发的危险化学品生产经营企业主要负责人安全资格证书（有效期2014年8月20日至2017年8月19日），煤气站站长欧阳立兵及煤气站其他从业人员未能提供《安全生产法》“第二章生产经营单位的安全生产保障”第二十五条关于对从业人员的安全生产教育培训档案台账及考核合格资料。

5、其他。2015年11月30日公司与淄博光润燃气设备有限公司签订了《煤气站维修合同》，明确新美雅陶瓷公司负责维修中的全部材料、焊条、氧气、乙炔及维修方维修人员的住宿，并在2016年1月5日停炉。在事故发生前，淄博光润燃气设备有限公司尚未派出人员进驻企业开展检维修作业。

（二）煤气站情况

新美雅陶瓷公司生产陶瓷采用水煤气作燃料，有煤气站一座，采用无烟煤固定床间隙式气化方式生产水煤气，煤气站由湖南省安全生产监督管理局颁发了安全生产许可证,安全生产许可证编号为（湘）WH安许证字[2014]0804，许可范围为一氧化碳和氢气混合物（水煤气）生产，有效期为2014年10月9日至2017年10月8日。根据2016年1月27日永州市潇湘安全技术服务有限公司出具的《宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气站风冷器爆炸事故技术原因鉴定书》和2013年12月25日湖南省金能安全科技有限责任公司作出的《宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气站建设项目安全验收评价报告》（编号：JNAK-WHJ（验收）-2013-0261(J)），依据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）对该煤气站进行的辨识，该煤气站不构成危险化学品重大危险源。煤气站建立了《煤气炉探火记录表》（记录至2016年1月15日）、《特种设备的日常使用状况记录表》（记录至2015年4月15日）、《班长交接班记录表》（记录至2016年1月14日）、《煤气炉运行记录表》（记录至2016年1月16日）和《危险废弃物管理登记》（记录至2016年1月14日）。2015年8月18日公司安委会制定了《消防演练方案》。

（三）安全监管情况

宁远县党委、政府履责情况：2014年9月3日和9月5日，宁远县政府常务会议和县委第15次常委会议研究调整宁远工业园区管理体制，决定在园区产业发展局加挂安全生产监督管理站牌子，并对园区加大放权力度，把执法权下放到园区管委会，除规划权外，园区管理权等已委托授权园区独立行使。2015年3月11日，县机构编制委员会以宁编发〔2015〕4号文件正式批复县工业园区党工委、管委会在产业发展局加挂安全生产监督管理科（注，实际名称为“站”）牌子。

宁远工业园区履责情况：宁远工业园区管委会在2015年11月29日下发《关于调整宁远工业园区安全生产委员会成员的通知》（宁工发〔2015〕32号），明确由党工委副书记、管委会主任郑运辉任安委会主任，党工委委员邓厚成任安委会副主任。园区党工委书记乐云发在2015年11月15日带队（党工委委员邓厚成、园区安监站站长周松梅和张超参加）检查了新美雅陶瓷公司安全生产工作，未发现企业任何安全隐患和问题。管委会主任郑运辉于2015年12月11日带队（园区工作人员李建锋、蒋兴、谢晓峰参加）到新美雅陶瓷公司董事长潘锦标办公室就安全生产工作提了3点要求，未发现企业任何安全隐患和问题。党工委委员邓厚成在2015年9月25日带队（党工委委员徐春旺、园区安监站站长周松梅和张超参加）检查新美雅陶瓷公司安全生产时对企业存在的安全管理人员无证书、部分从业人员未持证上岗等问题，提出了整改要求，但未跟踪督促整改落实到位。

宁远工业园区安监站履责情况：宁远工业园区安监站站长周松梅、张超在2015年9月30日对新美雅陶瓷公司开展现场检查时，发现企业安全生产管理人员无安全证书、煤气站站长的证书未看到的问题，下达了《现场检查记录》，但未及时跟踪督促落实。

宁远县安监局履责情况：县安监局联合宁远工业园区安监站对新美雅陶瓷公司开展了生产经营安全生产主体责任落实情况执法检查，发现企业存在安全管理人员无证书、对从业人员安全生产教育培训无计划等问题，提出了限期整改要求，并明确工业园区安监站为整改监督单位（站长周松梅签字）。二事故发生经过、救援及伤亡情况

（一）事故经过

2016年1月15日上午7点左右煤气炉停工，准备由外聘的专业公司对设备进行检修和清洗；当天下午4时左右，煤气站长欧阳立兵召集煤气站全体员工开会，安排文小平、欧国富、文国柱、郭辉、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆风冷器上面的盲板。17日9时左右，在停炉时间过短（仅2天）且系统内温度还有200多度，以及没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的煤气并进行浓度测定的情况下，文小平、欧国富在平台上用电动风炮机和手动扳手拆开风冷器第一块盲板后，空气渗入与风冷器内部残余煤气形成爆炸性混合气体，在拆卸风冷器第二块端盖盲板螺栓的过程中，使用电动风炮机和铁制扳手敲击、摩擦、碰撞产生的火花引爆风冷器内部爆炸性混合气体，导致爆炸事故发生（发生爆炸时，欧国富、文小平用电动风炮机和手动扳手下螺丝，文国柱把下掉的螺丝取出来仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺丝、螺帽捡起来放进塑料桶内，郭辉往风冷器其它螺丝上涂防锈漆，肖碧松在远处巡视），风冷器出气箱顶盖及部分箱体开放性掀开，造成在风冷器顶盖拆卸作业人员3人死亡、3人受伤。

（二）事故救援情况

1、新美雅陶瓷公司事故报告情况

17日上午9时左右，正在煤气站外面水池附近维修监控线路的采购员霍伟红看见煤气站发生事故，立即打电话报告了厂办主任蒋桂茂，蒋桂茂接到电话后马上就拨打了120急救电话和110报警（约20分钟后120急救车赶到事故现场对伤亡人员进行了处理，将伤者送到县中医院进行抢救）；正在厂区办公的新美雅陶瓷公司厂长罗润金接到事故报告后，迅速赶到事故现场处置；9时18分，在外地的董事长潘锦标将事故情况向工业园区管委会主任郑运辉进行了报告。

2、当地政府应急处置情况

宁远县委、县政府接到事故报告后，立即启动应急预案。市委、市政府接到事故报告后，高度重视，市委书记陈文浩、市长易佳良分别作出重要指示。市委副书记张严，市委常委、副市长蒋善生，市委副秘书长杨社顺，市政府副秘书长、市安监局长段灵利，宁远县委、县政府负责同志等分别带领市、县有关部门负责同志赶赴事故现场，组织开展应急救援和伤员救治工作。

3、医疗救治和善后处理情况

县委、县政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，与三名死者家属已全部达成赔偿协议，赔付款项已到位（分别赔付71.8万、63.8万、64.5万），死者已全部火化，善后事宜已处理完毕。三名伤者得到及时救治，经有关部门鉴定，均系轻微伤。三事故发生原因及事故性质

（一）直接原因 新美雅陶瓷公司煤气站员工在拆卸风冷器顶部盲板过程中，严重违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）标准规定的关于风冷器维修必须遵循的操作程序和步骤，在停炉时间过短（仅2天）且系统内温度还有200多度，以及没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的煤气并进行浓度测定的情况下，拆开风冷器第一块盲板后，空气渗入与风冷器内部残余煤气形成爆炸性混合气体，在拆卸风冷器第二块盲板螺栓的过程中，又违反规程使用电动风炮机和铁制扳手敲击、摩擦、碰撞产生火花，引爆风冷器内部爆炸性混合气体，导致爆炸事故发生。

（二）间接原因

1、煤气站站长违章指挥。新美雅陶瓷公司煤气站站长欧阳立兵严重违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）煤气设施操作与检修规定，明知本人不知道煤气炉检修的操作规则，对煤气炉进行检修需要有资质的专业机构和专业人员才能操作，也知道煤气站的工人不具备煤气炉检修能力，且在未制定检维修作业方案和安全措施的情况下，违章指挥煤气站工人对煤气站风冷器进行检维修作业。

2、企业安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要负责人对煤气站检修安全工作重视不够，董事长潘锦标对煤气站的检维修安全生产工作疏于管理，对站长欧阳立兵是否具备检维修能力不过问，对公司近年来由煤气站站长安排普通工人搞机修情况明知不符合有关安全生产要求，但仍听之任之。厂长罗润金（同时负责全厂安全生产工作）对聘请欧阳立兵任煤气站站长把关不严，不认真审核其是否具备煤气站安全生产管理能力和知识；对欧阳立兵停炉2天后就组织开盖安排没有认真组织研究；对欧阳立兵安排进行检维修的工人，明知他们年龄较大是普通的工人、缺乏检维修能力，却没有制止；对欧阳立兵提出的配备煤气炉机修工、仪表察看员和气体浓度检测员工作人员的建议，不重视、不落实。

3、企业培训教育不到位。新美雅陶瓷公司对煤气站从业人员进行与其所从事岗位相应的安全教育培训不到位，煤气站从业人员不了解、不知晓检维修和岗位安全操作技能和风险防控；无开展安全生产教育培训和考核结果记录。

4、工业园区属地安全监管责任落实不到位。宁远工业园区党工委委员邓厚成、安监站站长周松梅、安监员张超对检查中发现的新美雅陶瓷公司煤气站从业人员未经安全知识教育和技术操作培训并经考试合格上岗的问题，督促整改落实不力，属地监督管理不到位。

5、县安监局安全监管责任落实不到位。县安监局作为县级人民政府负责安全生产监督管理职责的部门，对新美雅陶瓷公司无从业人员安全知识教育和技术操作培训计划并经考核合格上岗的问题，督促整改落实不力，监督管理不到位。

（三）事故性质认定

经调查认定，宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大煤气爆炸事故是一起生产安全责任事故。四事故责任认定和处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1、欧阳立兵，男，45岁，新美雅陶瓷公司煤气站站长，在没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的易燃易爆煤气和进行一氧化碳等可燃和有毒气体残余浓度测定的情况下，违章指挥无检修操作技能的从业人员对新美雅陶瓷公司煤气站风冷器进行盲板拆卸作业，造成人员伤亡事故，严重违反了国家《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005），对此次事故负有主要责任，根据《刑法》有关规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由宁远县公安机关依法追究其刑事责任。

2、罗润金，男，40岁，新美雅陶瓷公司厂长，负责新美雅陶瓷公司日常工作和安全生产工作，未依法履行主要负责人和安全管理人员的安全生产职责，未组织制定检修作业方案，未组织制定实施安全生产教育和培训计划，对聘请欧阳立兵任煤气站站长把关不严，不认真审核其是否具备煤气站安全生产管理能力和知识，对煤气站站长欧阳立兵违章指挥、违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）操作规程以及组织无检修操作技能的从业人员从事煤气炉检维修作业没有制止和纠正，对此次事故负有主要领导责任，根据《刑法》有关规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由宁远县公安机关依法追究其刑事责任。

（二）建议免予追究刑事责任的人员

1、文小平，男，53岁，新美雅陶瓷公司煤气站从业人员，在煤气站风冷器维修过程中违规直接使用电动风炮机和铁制扳手等工具拆卸风冷器顶部盲板螺丝，是造成事故发生的直接原因之一，严重违反了国家《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005），对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

2、欧国富，男，52岁，新美雅陶瓷公司煤气站从业人员，在煤气站风冷器维修过程中违规直接使用电动风炮机和铁制扳手等工具拆卸风冷器顶部盲板螺丝，是造成事故发生的直接原因之一，严重违反了国家《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005），对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

3、文国柱，男，48岁，新美雅陶瓷公司煤气站从业人员，在煤气站风冷器维修过程中违规直接使用电动风炮机和铁制扳手等工具拆卸风冷器顶部盲板螺丝，是造成事故发生的直接原因之一，严重违反了国家《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005），对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

（三）建议追究政纪责任的人员

1、张超，男，27岁，宁远工业园区管委会安监站安监员。履行属地安全监管责任不到位，对检查中发现的新美雅陶瓷公司煤气站从业人员未开展安全知识教育和技术操作培训并经考试合格上岗的问题，没及时督促落实整改，对此次事故负有监管不力的直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由宁远工业园区管委会给予其降低岗位等级处分。

2、周松梅，男，50岁，中共党员，宁远工业园区管委会安监站站长。履行属地安全监管责任不到位，对检查中发现的新美雅陶瓷公司未对煤气站从业人员开展安全知识教育和技术操作培训并经考试合格上岗的问题，没及时督促落实整改，对此次事故负有监管不力的主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由宁远县监察局给予其行政记大过处分。

3、廖红庭，男，41岁，宁远县安监局危险化学品安全监管股股长。履行安全监管责任不到位，对检查中发现的新美雅陶瓷公司未对煤气站从业人员开展安全知识教育和技术操作培训并经考试合格上岗的问题，没及时督促落实整改，对此次事故负有监管不力的直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由宁远县监察局给予其行政记过处分。

4、邓厚成，男，43岁，中共党员，宁远工业园区党工委委员，分管安全生产工作。对新美雅陶瓷公司安全生产工作督促指导不力，带队开展安全生产检查不深入，没有及时发现该企业在安全知识教育培训上存在的问题，违反了《中共永州市委办公室永州市人民政府办公室》（永办〔2014〕35号）有关规定，对此次事故负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由宁远县监察局给予其行政警告处分。

5、陈运成，男，49岁，中共党员，县安监局党组成员，分管危化品安全监管工作。对新美雅陶瓷公司煤气站安全生产工作督促指导不力，没有及时发现该企业在安全知识教育培训上存在的问题，对此次事故负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由宁远县监察局给予其行政警告处分。

6、郑运辉，男，52岁，中共党员，宁远工业园区党工委副书记、管委会主任。对新美雅陶瓷公司安全生产工作督促指导不力，带队开展安全生产检查不深入，没有及时发现该企业在安全知识教育培训上存在的问题，违反了《中共永州市委办公室永州市人民政府办公室》（永办〔2014〕35号）有关规定，对此次事故负有领导责任，建议由永州市纪委给予其党内警告处分，并责成其向永州市人民政府写出书面检查。

7、乐云发，男，52岁，中共党员，宁远工业园区党工委书记。督促党政班子成员落实安全生产“一岗双责”制度不力，带队检查新美雅陶瓷公司安全生产工作不深入，没有及时发现该企业在安全知识教育培训上存在的问题，违反了《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅关于印发的通知》（湘办发〔2013〕5号）和《中共永州市委办公室永州市人民政府办公室》（永办〔2014〕35号）有关规定，对此次事故负有领导责任，建议由永州市纪委给予其党内警告处分，并责成其向永州市人民政府写出书面检查。

（四）建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

1、新美雅陶瓷公司，履行安全生产主体责任不到位，对员工安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十五条之规定，对此次事故负有主要责任，根据《安全生产法》第一百零九条第（二）项，建议由永州市安监局给予其行政处罚。

2、潘锦标，男，58岁，新美雅陶瓷公司董事长，未依法履行安全生产职责，对煤气站检修安全工作重视不够，对煤气站的检维修安全生产工作疏于监管，对站长欧阳立兵是否具备检维修能力不过问，对公司近年来由煤气站站长安排普通工人搞机修情况明知不符合有关安全生产要求，但仍听之任之；未组织制定实施安全生产教育和培训计划，违反了《安全生产法》第十八条之规定，对此次事故负有重要领导责任，根据《安全生产法》第九十二条第（二）项，建议由永州市安监局给予其行政处罚。

（五）建议责成写出书面检查的单位

1、宁远工业园区管委会。督促新美雅陶瓷公司落实安全生产主体责任不力，对新美雅陶瓷公司的安全生产工作属地监管责任落实不到位。建议责成其向宁远县人民政府写出书面检查。

2、宁远县安监局。督促指导宁远工业园区对园区企业开展安全生产督查检查和隐患排查治理工作不力，对新美雅陶瓷公司的安全生产工作监管责任落实不到位。建议责成其向宁远县人民政府写出书面检查。五防范措施杜绝此类事故发生

第二篇：上海环城再生能源有限公司·较大爆炸事故调查报告月

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查报告

2013年12月5日15时10分，上海环城再生能源有限公司（以下简称环城公司）江桥生活垃圾焚烧厂渗滤液调节池发生爆炸并引发坍塌，造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

事故发生后,周波、蒋卓庆、白少康副市长要求相关部门迅速采取措施，抢救伤员，抓紧查清事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市绿化市容局、市监察局、市公安局、市消防局、市总工会、市国资委、嘉定区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

由环城公司投资、建设和运营的江桥生活垃圾焚烧厂（以下简称江桥厂）位于嘉定区绥德路800号，占地面积约13.6公顷，总建筑面积为3.5万平方米，日处理生活垃圾约1500吨,设置有2套1.2万千瓦中压凝汽式汽轮发电机组,余热发电上网,进行能源再生利用。

为提高垃圾焚烧效率并使排放达标，垃圾堆放过程中由于降解作用产生的高浓度液体（即渗滤液）经渗滤液处理项目进行贮存、处理。渗滤液处理项目于2005年11月动工建设，2006年8月通过国家环保验收，2006年12月通过建设项目竣工验收。

（二）工艺情况

1.一期渗滤液处理工艺

一期渗滤液处理的基本工艺为渗滤液经储池贮存及调节池后，通过反硝化、硝化、超滤等装置分离为污泥及清液。污泥经离心脱水装置脱水后，干泥送至焚烧处理；达标后的清液排放至后续处理系统。

调节池用于匹配渗滤液生成量与处理量。渗滤液生成量大于处理量时，调节池内渗滤液量增加，气体体积减少。同时，为加快池内渗滤液的生物降解和胶体胶团的形成，调节池内设计有曝气系统。

2.除臭工艺

调节池内渗滤液会产生臭气（主要成分为硫化氢、氨气、甲硫醇和有机酸）；受水深影响和曝气作用，局部厌氧区域产生少量沼气。系统设计了除臭工艺，由风机将池内气体经风管排入生物滤池除臭，达标后排入大气。

除臭系统的工艺流程

当除臭系统正常运行时，调节池每小时通风量约3000立方米，当池内水深为3.3米时，每小时换气次数可达8次，不易聚集大量沼气等。

（三）设备、设施情况

1.调节池

调节池为全地下构筑物，长×宽×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容积约1800立方米，池顶板为厚约200毫米的钢筋混凝土浇筑地坪。其上方北侧搭建钢结构的封闭式综合处理车间，南侧安装有泵系及超滤设备等。综合处理车间内北侧自西向东依次设置有控制室、化验室、维修间及仓库。

2.除臭设施

除臭设施位于调节池外西侧，主要包括不锈钢风管、生物滤池、抽气风机等，由上海希恩环保科技有限公司（以下简称希恩公司）供货并安装，并于2013年10月起，由该公司进行改造。

（四）事故相关单位情况

1.江桥厂项目运营单位

环城公司,住所:上海市普陀区中山北路2584弄2号裙房二楼，法定代表人：汪力劲，经营范围包括垃圾焚烧厂及城市环境卫生设施的建设、经营，提供相关的技术咨询、技术服务等。

环城公司由上海环境集团有限公司（以下简称环境集团）与威利雅环境服务中国有限公司（以下简称威利雅公司）合资组建，其中环境集团持股60%，威利雅公司持股40%。

2.渗滤液处理项目运营单位

江苏天雨环保集团股份有限公司（以下简称天雨公司），住所：扬州市江都区真武镇滨湖，法定代表人：王明根，经营范围包括给排水、污水处理设备、水工金属结构产品、压力容器设计、制造；非压力工业管道、低压配电、给排水设备安装、维修等。持有江苏省环保厅颁发的《环境污染治理设备运营资质证书》，运营类别及级别为工业废水处理（乙级）、生活污水处理（乙级）。

3.除臭系统设备改造实施单位

希恩公司，住所：上海市奉贤区柘林镇胡桥社区农交路28号第3幢212室，法定代表人：金心东，经营范围包括环保工程领域内技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，环保设备安装、维修，环保设备、机电设备、机械设备、电器自动化控制设备制造、加工（限分支机构经营）、销售等。

（五）合同签订情况

1.环城公司合资经营合同

2007年11月1日，环境集团与威利雅公司签订《上海环城再生能源有限公司合资经营合同》，合营期限为25年。合同明确环城公司总经理由威立雅公司推荐，负责公司的经营管理、业务管理等。

2.渗滤液处理项目委托运营协议

项目建成初期由上海城环水务运营有限公司运营管理。2012年9月19日，环城公司与天雨公司签订委托运营协议，内容包括由天雨公司向环城公司提供江桥厂一期渗滤液处理项目的运营服务，协议有效期为2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系统设备改造合同

2013年10月22日，环城公司与希恩公司签订施工合同，约定由希恩公司负责一期渗滤液处理项目生物滤池改造（除臭系统设备改造），内容包括风管拆修、风机及生物滤池外壳更换等，希恩公司在该项目的现场专业项目负责人为任益民，合同期限为2013年10月22日至12月15日。

同时，双方签订《环境、健康、安全协议》，约定由任益民担任希恩公司在该项目的安全负责人，负责安全、防火工作，并对希恩公司在气体易积聚场所进行作业前，须用气体监测仪等设备监测相关气体浓度等事项作出了规定。

2013年11月11日，希恩公司与无锡威华塑料包装厂（以下简称威华公司）签订风机箱制作安装、风机更换和风管拆修等的采购合同。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过情况

12月2日，希恩公司任益民安排作业人员进行风管拆除、加装风机外罩等作业，并在作业前关闭了除臭系统风机。

12月5日，任益民安排糜荣生小组共3人组装风管，另一组共4人安装生物滤池玻璃钢外壳。15时许，糜荣生与糜兴新开始安装风管三通管（内有关闭的风门）。15时10分，两人在抬起三通管，使用铁质圆规校对螺孔时，调节池发生爆炸。

爆炸导致调节池顶板整体掀起，综合处理车间坍塌。车间内天雨公司王雷、张芦笛、余霖杰以及环城公司沈勇、孙璐璐落入调节池中；在调节池附近作业的天雨公司臧宪锋被擦伤；希恩公司糜荣生受风管冲出的爆炸气浪冲击，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即开展救援，糜荣生及臧宪锋被送往医院救治。部分员工系救生绳后进入调节池，将孙璐璐、沈勇救至池边。因调节池出水泵在事故中损毁，池内液面逐渐升高。15时30分左右，消防及救护人员赶到现场，先将孙璐璐和沈勇救出并送往医院救治。15时50分左右，后续消防救援人员赶到现场，对现场进行不间断的有毒气体和可燃气体侦检，防止二次爆炸。在利用红外、雷达生命探测仪等确定2名被困人员位置后，实施破拆救援。17时30分左右，王雷、张芦笛被救出（经现场确认，王雷已死亡；张芦笛送医院后，经抢救无效死亡）。21时30分左右至次日3时许,经抽水设备连续作业,池内液面降至距离池底约20厘米。在大型挖掘设备配合下，消防救援人员穿戴轻型防化服和空气呼吸器进入池底，6日14时40分左右，在废墟内发现余霖杰（经现场确认，已死亡）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失1639.3万元。

四、现场勘查情况及专家意见

（一）现场勘查情况

1.事故现场位于江桥厂一期渗滤液处理项目调节池，坍塌面积约250平方米，顶板被整体掀起，北端倾于池内，南端高出地面并压在泵系、超滤设备上方，现场散落有大量彩钢板、保温棉、办公设备等。

2.池西侧中部距离地面约20厘米处有一东西向、直径约420毫米的不锈钢直管，以管箍固定于地面管架上；直管分为7段，各段间铁质法兰均以新螺栓螺母连接，法兰间有新密封条。

3.由东向西第五、六段直管抽瘪状变形；第六段直管西端管口伸入第七段直管内，其西端法兰仍与第七段直管东端法兰相连。

4.第七段直管向东偏移约23厘米，西端敞开；西端法兰密封条部分烧焦，与第六段直管连接处密封条部分烧焦；三通管在敞口西侧地面上。

5.三通管东端连一短管，其上表面区域、管内关闭的风门上半部分、与三通管连接法兰高出管壁位置、沿直管方向西侧建筑的墙上均有灰黑色附着物。

6.三通管附近地面上有一铁质圆规，表面已锈蚀；两边均长约25厘米，夹角约50度；夹角固定端留有灰黑色附着物；将该圆规插入短管东端法兰最上部螺孔，圆规夹角固定端位置与短管上表面附着物痕迹吻合。

7.作业现场散落有电焊帽、扳手、铁质榔头、砂轮机、橡胶榔头、电钻、密封条、螺栓、螺母、玻璃钢、氩弧焊机、桶装易燃溶液、烟头、烟盒等物件。

（二）专家意见

经专家勘查、分析，出具《上海环城再生能源有限公司“12•5”事故专家组事故原因调查分析报告》，认定该起爆炸事故原因为：

1.由于除臭设施退出运行长达一周时间，期间调节池仍在运行，使调节池中沼气浓度不断升高，达到了会产生爆炸的浓度值（5-15%），为调节池爆炸埋下了隐患。

2.接管等维修作业过程中形成点火源，引燃了三通管与风管直管端连接处的可燃气体，燃爆形成的烟气瞬间从接缝处泄出。

3.靠近接管处的可燃气体即刻被耗尽，火焰锋面沿着风管向调节池方向蔓延。

4.火焰沿着风管一直蔓延至调节池内，并引爆池内爆炸性混合物。

5.爆炸形成的强大的冲击波，在风管内形成高速气流，该高速气流将附着物冲出。

6.爆炸产生的巨大冲击波将顶盖掀起，掀起过程中形成的巨大惯性作用，使与调节池连接的风管内形成负压，将风管抽瘪并向调节池方向形成位移。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

除臭风管与大气相通、调节池液位波动，空气进入池内与因风机维修停排而逐渐聚集的沼气混合，达到爆炸极限浓度；池内液位升高，混合气体沿风管外逸，因安装风门关闭的三通管时受阻并富集，达到可燃爆的浓度；作业人员使用的铁质圆规与风管铁质法兰摩擦和撞击产生火花，引燃风管内混合气体并蔓延至调节池内，引发调节池爆炸。

（二）间接原因

1.对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足。环城公司对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业。希恩公司未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测。

2.作业现场安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。环城公司未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象，对承包单位作业人员现场交底流于形式。

3.安全生产管理工作缺失。主要负责人对本企业安全生产工作督促、检查不力，安全生产责任制未有效落实。希恩公司未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安排不具备相关资格的人员担任现场安全负责人。环城公司未按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则，现场管理人员未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管。

（三）事故性质

经调查认定，上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程师，环城公司除臭系统设备改造现场专业项目负责人、安全负责人。未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对现场进行有效的安全生产管控，在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。对事故发生负有现场管理责任。

（2）金心东，希恩公司法定代表人、总经理。未能认真履行生产经营单位的主要负责人的职责，未督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

2.环城公司

（1）沈勇，环城公司运行部主管。分管一期渗滤液处理项目，是一期渗滤液除臭改造工程甲方代表。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（2）孙璐璐，环城公司EHS部（环境、健康、安全部）经理。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（3）励辉，环城公司运行部经理。对部门人员履行安全管理职责不到位的情况失察。对事故发生负有管理责任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），环城公司江桥厂管理者代表，负责组织实施生产安全目标指标。对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（5）刘长水，环城公司副总经理，对除臭系统改造中存在的安全风险组织开展辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（6）郭宝坚，环城公司总经理，未能认真履行生产经营单位主要负责人职责，未能督促有关人员对除臭系统改造中存在的安全风险进行有效辨识并及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

（7）汪力劲，环城公司法定代表人、董事长。未能认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未能督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

建议市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项的规定分别对金心东、郭宝坚、汪力劲处2012年个人年收入40%的罚款。

建议环境集团董事会按公司相关规章制度免去环城公司董事长汪力劲的职务。

建议环境集团董事会提议环城公司董事会按相关规章制度免去环城公司总经理郭宝坚的职务，解除劳动合同。

责成希恩公司、环城公司及其上级公司按照企业有关章程对上述人员及其他责任人员予以处理。

以上处理结果分别报其上级公司及市安全监管部门备案。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.希恩公司

未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测；未对现场作业人员进行安全教育，告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安排不具备资格的人员担任现场安全管理负责人。对事故发生负有责任。

2.环城公司

对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业；对承包单位作业人员现场交底流于形式；未提醒、指导相关人员按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则；对承包单位的安全生产工作协调、管理不力；未及时发现、制止承包单位现场作业中存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

建议市安全监管部门分别对希恩公司、环城公司予以行政处罚。

建议环城公司及其上级公司按照企业相关规章制度，将希恩公司列入不合格供应商名录。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有关单位应认真吸取本次事故教训，严格执行相关标准，排除安全隐患。《生活垃圾填埋场渗滤液处理工程技术规范》(HJ564-2010)中规定，渗滤液处理厂（站）的调节池、厌氧反应设施应配备甲烷、硫化氢检测仪表和报警装置，渗滤液处理厂（站）性能测试应包含有毒、有害气体的测定，应配备危险气体（甲烷、硫化氢）的控制与防护措施。行业主管部门应督促部分该标准发布前设计、运营的渗滤液处理厂（站），尽快参照标准及工程实际情况，增设报警装置及防控装备，建立健全危险气体产生源及区域气体监测制度。

（二）相关行业应进一步完善垃圾渗滤液处理设计及安全维护相关规范。建议生活垃圾处理行业应根据渗滤液处理的环保达标、安全维护等，制定相应的设计、运行维护技术标准，强化行业安全管理。特别是对调节池等有可能产生易燃易爆气体的处理设施、构筑物，应在设计规范中明确其区域内使用易产生点火源类作业工具的注意事项，以及与人员滞留、作业或办公场所的安全距离要求；研究调节池通排风设施冗余系统设置的必要性和可行性。

（三）相关企业必须按照国家和行业相关规定，制定严格的操作及检维修规程，并严格执行。企业应制定规范的动火作业操作规程或管理制度。在调节池等有沼气产生的隐患场所实施检维修动火作业前，必须按照动火作业操作规程或管理制度实施动火分析，动火分析合格后方可动火；企业在实施动火作业或其他有可能引发火灾爆炸危险的作业时，应配备安全监护人员。安全监护人员应具有相应的资格证书；调节池等有可能产生易燃易爆气体的场所实施检维修作业时，检维修人员应配备并携带便携式可燃气体或有毒气体检测报警仪，检测浓度超标时，应停止作业，企业应采取有效措施排除隐患。

（四）相关企业应加强安全管理制度建设及人员培训。垃圾处理企业应制定完备的安全管理制度和安全操作规程，组建安全管理机构，配备安全管理人员，确保安全管理制度和安全操作规程得到实施和落实；应对员工的安全知识与技能进行考核，考核合格后方可上岗作业；应制定应急救援预案，定期进行演练，配备应急救援队伍，配置应急救援物资；应依据国家或地方有关规定对其生产设施定期进行安全评价，并依据安全评价的结果，对其生产设施的安全隐患进行整改。

（五）相关合营企业应完善、理顺管理体系。作为安全生产责任主体，企业必须严格执行安全管理规章制度，建立、健全安全生产责任制，强化“管生产必须管安全”的理念，根据自身情况梳理风险源，发现、消除生产经营过程中存在的事故隐患。合营企业的合营方应明确对企业的管理权限，严格履行相关职责，正视、磨合管理上存在的差异，杜绝出现管理脱节等问题，促进企业安全、健康、稳定发展。

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查组

2013年12月20日

第三篇：宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”较大容器爆炸事故调查报告

宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”较大容器爆炸事故调查

报告

2014年7月1日凌晨1时20分左右，位于宁夏中卫工业园区内的宁夏瑞泰科技股份有限公司啶虫脒生产车间N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐发生爆炸,造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约500万元。

事故发生后，自治区党委、政府高度重视，李建华书记、刘慧主席分别做出重要批示和指示，白雪山副主席带领自治区相关部门负责同志赶赴中卫了解事故情况，看望、慰问伤员和遇难者家属，要求千方百计救治受伤人员，妥善处理善后事宜，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关单位和人员的责任，深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经自治区人民政府同意，由自治区安监局会同自治区监察厅、经信委、公安厅、人社厅、农牧厅、质监局、总工会以及中卫市人民政府等有关部门组成宁夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”较大容器爆炸事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、调查取证组、技术组三个小组），并邀请自治区检察院和有关专家参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、相关单位及事故项目基本情况

（一）宁夏瑞泰科技股份有限公司（事故单位）。

宁夏瑞泰科技股份有限公司（以下简称瑞泰公司）是扬州和扬资产经营管理有限公司（简称和扬公司）和江苏扬农化工集团有限公司（以下简称扬农集团）各出45%股份以及其他自然人10%股份投资新建的股份制公司，位于宁夏中卫工业园区，距中卫市区约10公里，占地2100亩。始建于2010年，现有员工350人左右，工程技术人员42人。公司法定代表人：许金来；总经理：申明稳，注册资金7500万元。瑞泰公司生产的甲基硫菌灵和多菌灵2011年取得农业部颁发的农药登记证；2012年取得国家质检总局颁发的工业产品生产许可证；2013年取得自治区安监局颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证，证书均在有效期。

（二）江苏扬农化工集团有限公司（事故项目工程初步设计、投资、建设单位）。

江苏扬农化工集团有限公司(以下简称扬农集团)。位于江苏省扬州市广陵区，是生产氯碱、化工和农药产品的国家大型一类企业，全国农药生产骨干企业，国家高新技术企业，中国石油和化学工业规模效益双百强企业。拥有研究所、设计院，建有省级企业技术中心和博士后科研工作站。其控股的江苏扬农化工股份有限公司是国内规模最大的新型仿生农药—拟除虫菊酯生产基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事长、总经理：程晓曦。2013年3月，扬农集团根据市场行情和内部发展需要，提出将啶虫脒生产线放大在宁夏中卫建设，经公司发展委员会研究通过后，组织进行了初步设计，通过与研发部门、生产部门进行沟通形成定稿，并组织进行施工，2014年4月结束，5月份开始调试，5月底移交瑞泰公司。

（三）啶虫脒农药建设项目概况。1.啶虫脒农药建设项目核准情况。瑞泰公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目，2013年7月11日经中卫市工业和信息化局备案（企业投资项目备案通知书：卫工信备案〔2013〕38号）。2013年12月16日该项目安全条件论证报告通过中卫市安监局组织的审查（危险化学品建设项目安全条件审查意见书：卫危化项目安条审字〔2013〕8号）；2014年4月10日该项目安全设施设计专篇通过中卫市安监局组织的审查（危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书：卫危化项目安设审字〔2014〕3号）；试生产方案于2014年4月28日在中卫市安监局备案（危险化学品建设项目生产（使用）方案备案告知书：卫危化项目备字〔2014〕5号）。事发时瑞泰公司1000 t/a啶虫脒农药项目处于试生产阶段。

2.啶虫脒生产工艺介绍。

啶虫脒:农药有效成份类别：杀虫剂；化学名称：N-(N-氰基-乙亚胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。项目采用N-氰基乙亚胺酸甲酯(中间体)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中间体）合成啶虫脒生产工艺。

瑞泰公司1000 t/a农药啶虫脒项目主要分为三个工序：N-氰基乙亚胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶虫脒合成工序。

二、事故发生经过和抢险救援以及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶虫脒工段副段长李锦忠发现第14批合成的粗品啶虫脒颜色发红，立即向段长王磊、副总经理刘昭维做了汇报。刘昭维责令生产技术部副主任杨昌清协助农药车间查明原因。从6月24日起，啶虫脒合成工序停止生产。经过三天的排查及小试验证，到28日瑞泰公司认定粗品啶虫脒颜色发红的原因为N-氰基乙亚胺酸甲酯中含有杂质引起。

啶虫脒合成工序停车期间，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生产（6月23日至27日），共生产4批次（批号：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近储存极限，合成工序被迫停止生产。6月30日2时，啶虫脒合成工序投料开车，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为6月26日18时04分开始由贮罐打入高位槽，到事故发生，啶虫脒合成工序反应尚未结束。储罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盘管加热保温方式贮存。

2014年7月1日凌晨1时11分，啶虫脒合成工序当班班长王斌、操作工高强等人在二楼控制室用餐，闻到刺鼻难闻的气味。11分20秒，操作工高强走出控制室，开启排风机，回到控制室打开南面的窗户，发现一楼东侧的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐排气管附近溢出白烟，立即将这一情况向王斌做了汇报。14分20秒，王斌从二楼由西向东下至一楼。15分23秒，高强、姬秀云前后离开主控室由西向东行进。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐发生爆炸，致使王斌当场身亡，并波及包装车间和工具间，造成3名劳务人员（李秀琴、杨倩和王凤华）身亡。

（二）事故救援及善后处理情况。

公司总值班朱国平听到巨大响声，并接动力车间锅炉工段冷冻岗位主操林斌电话报告啶虫脒大楼出事。朱国平赶到中控楼二楼时，遇见农药车间值班员王亚猛，两人到啶虫脒大楼西门口时，看到路边几名操作工和地上散落的玻璃屑及断裂窗框。询问得知，高强受伤跑出后正打电话报警，还有4个人没出来。王亚猛和丁荣华穿戴防护用具进入厂房查看情况，朱国平立即安排将高强送往医院，并向公司总经理申明稳、农药车间主任唐青山、副主任庄美楼、仲恩奎、QHSE部主任吴震报告情况。申明稳、唐青山、庄美楼、仲恩奎、吴震先后到达现场组织救援，并安排朱国平立即组织全公司停车，王亚猛、丁荣华将受伤人员李秀琴抬出，并送医院救治，唐青山、仲恩奎和其他人员先后找到班长王斌、劳务人员杨倩和王凤华，1时45分消防官兵到达现场，协助将死亡人员抬出现场。

事故发生后，中卫市委、市政府高度重视，自治区副主席、中卫市委书记马廷礼立即做出指示，徐力群市长、马世军常委、左新波副市长立即赶赴事故现场，指导抢险救援；自治区安监局接报后值班领导即刻率专家赶到事故现场指导相关工作。中卫市安监、园区管委会、公安、消防、环保等部门也在第一时间赶赴现场参与事故救援工作。凌晨2时50分,事故现场搜救完毕,现场周边环境监测在正常范围内,抢险救援过程中没有引发次生事故。

截至目前，4名遇难人员家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿；1名受伤人员已复工。

三、事故现场勘查和事故技术分析及实验验证情况

（一）事故现场勘查情况。

N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐为常压储罐（额定容积：5.3m3，主体材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，设有0～100℃双金属温度计及液位监控报警。采用内臵盘管热水加热，循环水温度约为70℃，传热面积约2.8m2。事故前储罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为4.8m3，爆炸使得储罐主体分解为三部分，4米外包装间和工具间实体墙垮塌。

（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查询情况。N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，事故发生后，为了对N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危险化学品安全技术说明）进行全面了解，包括化合物的理化性质、危险性概述、操作处臵与贮存、稳定性和反应活性、废弃处臵、接触控制、个体防护等特性的相关数据。事故调查组和事故单位委托江苏省科学技术情报研究所对化合物安全性方面的文献进行了全面检索。该中间体未出现在我国《危险化学品名录》和《危险货物品名表》中。

综合国内外文献检索结果，对比分析得出：国外已见BAYER AG生产的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸点为100-103℃的报道，但国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性。

该所亦未检索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危险性概述、操作处臵与贮存、稳定性和反应活性、废弃处臵、接触控制、个体防护等特性等相关数据。

（三）事故技术分析及实验验证情况。

事故发生后，在国家和行业尚无N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相关标准（包括检测方法标准）的情况下，事故单位按照专家组确定的实验方案和要求分别在江苏扬州和宁夏中卫两地进行了实验验证。

通过实验验证分析，专家组得出以下结论：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液态状态下会发生缩聚反应，随着温度的升高，缩聚反应的速度会加快，风险也越来越高。

专家组认为，长时间（自6月23日至7月1日）保温贮存状态下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺发生了缩聚反应并放热，随着缩聚产物的含量、分子量不断增加，大量的反应热无法及时移除，导致储罐内热量聚积，温度急剧升高，进一步加快了缩聚反应速度。高温造成部分物料瞬间膨胀，同时，缩聚反应产生大量氯化氢气体，难以及时逸出。以上原因导致储罐内压力越来越大，造成容器爆炸。

四、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因。

贮罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺处于长时间保温状态，发生了缩聚反应，产生的大量热量和气体不能得到及时排出，导致容器增压发生爆炸。

（二）间接原因。

1.N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，目前，国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性，该化合物也不在国家《危险化学品名录》中，也未发现关于国内外同行业发生此类事故的报道和相关信息，相关单位在可研、安评、设计、生产过程中未能完全预见其潜在的风险。

2.瑞泰公司1000 t/a啶虫脒生产线，是目前国内外最大的一条啶虫脒农药生产线，生产规模由原扬农集团100t/a放大到现瑞泰公司1000 t/a，中间体N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮存由塑料桶（200L）常温固态（凝固点为37℃左右）保存改为不锈钢贮罐(5300L)保温（依据经验盘管通70℃热水）液态保存；操作方式由人工定量灌装、自然冷却搬运、储存、溶化、抽料到合成釜，改为流水线自动输送到合成釜。改进后，虽然减少了人工操作，改善了作业现场环境质量，保护了员工健康。但是，设计时未能预见N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺长时间液态保温储存时缩聚所产生的风险，也没有采取相应的防范措施。3.瑞泰公司和扬农集团在文件中使用不规范名称（苄甲胺）标识化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物属性的误判，有可能导致可研、安评、设计的疏漏。

4.江苏扬农化工集团有限公司在设计时，没有按危险物品必须有防火间距（安全距离）的要求考虑N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生产装臵与包装间和工具间等的安全距离。

（三）事故性质。

由于截至事故发生前国内外对N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化学性质尚未认识。因此，调查组认定：宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐爆炸事故是一起非责任事故。但对生产车间的劳务派遣工组织协调管理不科学，3名无工作任务的包装工随班空转因爆炸死亡，导致事故扩大，企业和相关人员应负一定的管理责任。

（四）关于对事故举报信件的核实情况。

2014年7月10日，事故调查组收到国家安全监管总局转来关于瑞泰公司强行封锁消息，瞒报伤亡人数等问题的匿名举报信。调查组对此高度重视，对反映的问题逐一进行了核实，认为举报信件反映的情况不实。

五、对相关人员及事故单位的处理建议

这起较大爆炸事故是我区化工行业近年来发生的一起严重的安全事故，社会影响大，给国家和人民群众生命财产安全造成了严重损失。虽然这起事故由非责任因素引发，但在事故调查处理过程中发现，江苏扬农化工集团有限公司和宁夏瑞泰科技股份有限公司在新建项目的论证、设计、建设、试生产过程中，在存在不可预测的情况下，对规模放大和操作方式贮存条件变更可能引起的风险没有进行深入研究和采取充分的防范措施。为了深刻汲取事故教训，进一步强化全社会科学发展和安全发展意识，提高各有关部门、单位和从业人员安全生产的自觉性和主动性，督促生产经营单位坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，全面落实安全生产主体责任，健全隐患排查治理机制，本着对党、对人民、对社会、对死难者家属高度负责的态度，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等法规的规定，建议对事故单位相关人员及事故单位给予相应的处理。

（一）对扬农集团及其相关人员的处理建议。

1.周颖华。扬农集团副总经理，分管工程设计工作。在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并建议扬农集团给予其行政记过处分。

2.申高忠，扬农集团工程部主任。瑞泰公司啶虫脒项目初步设计、设备调试、试生产等工作的主要负责人，在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并建议扬农集团给予其行政记大过处分。

3.祁宏祥，扬农集团工程部副主任。负责瑞泰公司啶虫脒项目施工、设备调试和试生产方案审查等工作。在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8500元罚款；并建议扬农集团给予其行政降级处分。

4.扬农集团是瑞泰公司的参股单位，也是瑞泰公司啶虫脒项目可研、初步设计、施工、设备调试和试生产的组织者或参与者，需对这起事故承担一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对扬农集团处以25.8万元的罚款。

（二）对瑞泰公司及其相关人员的处理建议。

1.唐青山，瑞泰公司农药车间主任。负责农药车间的全面工作。试生产期间对啶虫脒包装间劳务人员的统一协调和管理不到位，对滞留工具间的3名当班包装工（劳务派遣人员）死亡导致事故扩大，应承担一定的领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6500元罚款；并由瑞泰公司撤销其农药车间主任职务。

2.季绘明，瑞泰公司总经理办公室主任。负责劳务使用、管理等工作。对扬州市易枫劳动服务有限公司的劳务人员统一协调和管理不到位，对滞留工具间的3名当班包装工死亡导致事故扩大，应承担一定的管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由瑞泰公司给予其行政降级的处分。

3.刘昭维，瑞泰公司副总经理兼生产技术部主任。分管公司安全生产和生产装臵的稳定运行等工作。试生产期间对啶虫脒包装间劳务人员的统一协调和管理不到位，对事故扩大应承担一定的领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以9500元罚款；并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议安全监管部门暂扣其《生产经营单位安全管理人员安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。

4.申明稳，瑞泰公司总经理。负责公司安全生产和生产运行等工作。未按规定组织完善操作规程，导致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽测温点的操作要求缺失，且试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，应对这起事故承担一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款；并暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。

5.许金来，瑞泰公司董事长。负责公司全面工作。试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，应对这起事故承担一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款；并暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。

6.瑞泰公司是1000 t/a啶虫脒项目的试生产单位，未按规定完善规程，导致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽测温点的要求缺失，且试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，需对这起事故承担一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对瑞泰公司处以25.9万元的罚款，并责令其停止啶虫脒项目的试生产，待设计完善、工艺安全可靠后方可恢复生产。

7.对瑞泰公司与事故有关的其他责任人建议由企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报自治区安监局备案。

（三）对中卫市相关部门（单位）的处理建议。1.中卫市工业园区管委会安全监管机构不够健全，对辖区企业安全生产工作协调和日常检查不够到位，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局、监察厅和经信委备案。

2.中卫市工业和信息化局对泰瑞公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目核准备案及整个项目建设和试生产中指导和协调不够，作为监管工业部门，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局、监察厅和经信委备案。

3.中卫市安监局缺少化工行业方面的安全监管专业人员，对泰瑞公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目安全监管的针对性不强，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局和监察厅备案。

六、事故防范和整改措施建议

这起事故给国家和人民生命财产造成了重大损失，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组建议：

1.国外已见BAYER AG生产的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸点为100-103℃的报道，但国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性。建议相关部门和单位对N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危险特性进行全面分析辨识，并尽快制订其安全性方面的标准规程。

2.瑞泰公司及其该项目相关的可研、安评、设计等单位必须对该项目重新进行安全性、可靠性分析论证，并提出相应的对策及措施。

3.强化从业人员的安全教育培训。特别要提高广大员工的风险辨识和隐患排查能力，增强从业人员遵章守法的自觉性和安全生产的责任心。4.要求各企业对已知名称化合物尽量避免使用非通用名称或有歧义的名称，以避免对相关属性的误判。

5.政府相关部门在行政审批制度改革中，必须坚持该取消、下放的一定取消、下放，同时对一些事关国家和人民生命财产安全的重点项目特别是高危企业的建设项目必须严格安全准入关，并切实做好事中、事后监管工作，以促进我区经济科学发展、安全发展。

宁夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”较大容器爆炸事故调查组

2014年11月18日

第四篇：岳阳利宇矿业有限公司·较大爆炸事故调查报告月日

岳阳利宇矿业有限公司 “7·22”较大爆炸事故调查报告

2015年7月22日16时许，岳阳利宇矿业有限公司临湘市忠防镇中雁村王家山峰雁矿区在作业过程中，发生一起较大爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失300余万元。

事故发生后，岳阳市、临湘市两级政府高度重视，岳阳市委常委、副市长唐道明立即作出指示，要求有关部门立即派员赶赴现场做好事故处理工作，查清事故原因，扎实做好善后工作；要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决遏制类似事故再次发生。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2015年7月24日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市国土局、临湘市人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了矿山爆破和气象方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况 事故发生单位为岳阳利宇矿业有限公司，其前身为岳阳利宇贸易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日变更为岳阳利宇矿业有限公司，类型为有限责任公司，《营业执照》注册号：***，公司住所：湖南省临湘市忠防镇鱼潭，法定代表人：余宇良，经营范围为：长石露天开采、选矿及销售；有色金属矿产品、机电产品销售。该公司取得了公安部门颁发的《爆破作业单位许可证（非经营性）》（编号：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故发生地点位于岳阳利宇矿业有限公司的峰雁矿区。

（二）峰雁矿区基本情况及演变由来

事故发生矿区峰雁矿区登记面积1.3819平方公里，生产规模年产45万吨。目前，该矿区的露天开采取得了《安全生产许可证》（证号：湘FM安许证字[2014]F968号，许可单位名称：岳阳利宇矿业有限公司花石岩长石矿，许可范围：长石露天开采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采矿许可证》。

2003年5月，临湘市国土局向该矿首次颁发《采矿许可证》。2011年4月29日，临湘市国土局对该矿进行了最后一次延期登记（《采矿许可证》编号：C***0013216，开采方式：露天开采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。

2012年，岳阳利宇矿业有限公司申请对临湘市忠防镇和詹桥镇的长石矿进行资源整合。临湘市政府同意该公司进行资源整合并进行了批复。随后，岳阳利宇矿业有限公司向岳阳市国土局递交了峰雁矿区的采矿权延期申请报告，岳阳市国土局依据相关的文件办理了延续登记，颁发的《采矿许可证》（编号：C***0013216，开采方式：露天/地下开采）有效期仅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。

2013年6月25日，岳阳利宇矿业有限公司再次向岳阳市国土局提出峰雁矿区办理采矿权延续登记及扩大矿区范围的申请，并依法缴纳了407.77万元的采矿权价款、提交了相关文件。由于湖南省矿业权设置方案尚未取得国土资源部的审查，导致采矿许可证暂时不能配号，岳阳市国土局于2013年9月13日发出《颁发采矿许可证的通知》（岳预采[2013]011号），允许的开采方式为露天/地下开采，开采期限为5年，并明确该通知可以视为对该矿权采矿的行政许可。湖南省国土资源厅于2015年8月19日出具《关于岳阳利宇矿业有限公司采矿登记有关问题的函》，函中明确了法律法规对矿业权设置方案制度没有规定，国务院于2015年5月10日公布取消了矿业权设置方案审批事项。该函认为岳阳市国土局为岳阳利宇矿业有限公司发放《颁发采矿许可证的通知》确属特殊情况。

直至事故发生前，该矿区的地下开采未取得《安全生产许可证》。

（三）事故发生矿硐基本情况及作业流程

事故发生矿硐位于岳阳利宇矿业有限公司峰雁矿区内，属于国土部门认定的岳阳利宇矿业有限公司采矿权范围内。

该矿硐由临湘詹桥人魏运皇与家人于1998年合伙雇人开挖。该矿硐于2000年开始出矿。2008年，魏运皇自己带徒弟回矿硐开采长石矿至今。2013年矿硐划入岳阳利宇矿业有限公司采矿范围后，魏运皇与岳阳利宇矿业有限公司在矿硐的收购上展开了多次谈判，但是没有达成统一意见，而魏运皇认为自己投入太大，要求继续开采。2014年5月6日，岳阳利宇矿业有限公司与魏运皇签订了《承包合同》，将该矿硐发包给魏运皇开采，合同规定魏运皇开采的矿石由岳阳利宇矿业有限公司收购，开采矿石所需的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司以市场价格向魏运皇提供。但实际上开采出来的矿石由魏运皇自己销售，每吨矿石向岳阳利宇矿业有限公司缴纳销售额百分之十的采矿权价款和管理费用。

事故发生矿硐每天只进行一次爆破，爆破作业时间为每天下班前，第二天上班后，所有的作业人员在作业面根据各自的分工进行开采作业，待矿石和渣土全部清完后，再进行打眼、装药和爆破后下班。

（四）企业安全管理基本情况

岳阳利宇矿业有限公司成立了安全生产委员会，设主任1人，副主任3人，成员14人，安委会办公室设安保部，由何术伟任办公室主任，负责安委会日常工作。公司有4名持证安全管理人员，其中法定代表人余宇良持有主要负责人安全资格证书（证书编号第1304060634），安全负责人何术伟持有安全管理人员资格证书（证书编号第1304060637）。

岳阳利宇矿业有限公司制定的安全生产责任制度不健全，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求明确所有岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未制定《安全生产培训教育制度》、《安全检查制度》。岳阳利宇矿业有限公司制定了《岳阳利宇矿业有限公司应急救援预案》、《岳阳利宇矿业有限公司安全事故应急救援预案》，但实际并未进行演练。岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。公司行政部负责公司的安全培训教育，但该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全培训教育。

岳阳利宇矿业有限公司没有依据《民用爆炸物品安全管理条例》的相关规定对民用爆炸物品进行管理，以市场价格向不具备任何采矿资质的个人提供民用爆炸物品用于采矿；没有严格执行民用爆炸物品回库制度，该公司民用爆炸物品回库台账直至2015年7月才开始建立；没有严格督促各矿点将当班未使用完毕的民用爆炸物品清退回库，公司在王家山建了四间房子，将各矿点未用完的民用爆炸物品集中存放，聘请的看守人员无相应资质。

岳阳利宇矿业有限公司在与魏运皇的承包合同中明确了各自的安全生产责任，公司安全负责人何术伟对事故发生矿硐一周进行两次检查。魏运皇在开采中使用的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司提供。先由民用爆炸物品仓库库管员刘少勇核定民用爆炸物品的数量，魏运皇再根据核定的量交现金到公司，公司财务部开出领用单，魏运皇凭其子魏天良的《爆破作业人员许可证》从岳阳利宇矿业有限公司领取炸药和雷管，魏天良未在事故发生矿硐中从事爆破作业。2015年7月8日，忠防镇向事故发生矿硐下达《责令停止违法生产通知书》后，岳阳利宇矿业有限公司虽然停止向魏运皇供应民用爆炸物品，但是没有督促魏运皇将未使用完的民用爆炸物品清退回库，魏运皇仍在使用之前未清退回库的民用爆炸物品开采长石矿。

（五）事故发生当天天气情况

2015年7月22日下午，事故发生矿区出现了雷雨天气，临湘市气象台于当天15时42分发布了雷雨大风黄色预警信号。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2015年7月22日12时30分，事故发生矿硐负责人魏运皇带领王细它、李学球、何明望、邓小文、魏映红和徐丽象6人到达事故发生矿硐作业。矿硐里分两个作业组进行作业，魏运皇和李学球负责打炮眼，王细它负责将渣土运出硐外，其余四人负责采矿、选矿。15时20分，作业面的炮眼全部打完。15时40分，魏运皇开始在炮眼里装炸药和雷管，15时50分，魏运皇将引爆电线接在雷管上，但并未将电线接上电源。当时何明望、邓小文、魏映红和徐丽象正在矿硐中台阶坑下面炮眼附近处收拾工具，王细它、魏运皇、李学球三人在台阶上面清渣施工。忽然硐里的照明灯一闪，轰的一声巨响，发生了爆炸。

（二）应急救援情况

事故发生后，魏运皇、王细它和李学球立即跑到四人所处的位置，看到何明望坐在地上，左脚被落石压住，邓小文趴在地上喊疼。由于无法搬动压在何明望身上的落石，魏运皇等三人就先将邓小文抬出硐。16时16分，魏运皇拨打了120急救电话后就在硐外等救护车。李学球和王细它继续进硐救人，进硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐丽象，李学球和王细它将其抬出硐后再返回救何明望。两人用铁撬棍撬开压在何明望左腿上的石头后，将何明望救出硐，因伤势过重，在搬出矿硐后不久，何明望死亡。爆炸发生后，周边矿硐的工人也过来帮助救援，在最后清理爆炸现场石头时发现了魏映红的遗体。16时20分，公司主要负责人助理李海军接到矿硐报案电话后，当即安排魏运皇组织现场人员抢救伤员，同时拨打120请求医疗支援，并打电话给行政部长敖凯，要求敖凯向主管职能部门上报事故情况。17时07分，敖凯向临湘市安监局矿山股股长戴晓波电话报告事故情况。医疗救护车到达现场后，徐丽象、邓小文当即被送往医院进行抢救，后因二人伤势过重，经抢救无效死亡。

7月22日17时左右，忠防镇安监办主任王铁勇接到忠防镇水电站站长何伟华的电话，说利宇公司魏运皇矿硐出事了，王铁勇立即向镇党委、政府相关领导报告。忠防镇立即组织相关人员赶赴事故现场组织开展救援，并向临湘市委、市政府及有关职能部门报告事故情况。接到事故情况报告后，临湘市启动非煤矿山应急救援预案，临湘市、岳阳市有关负责同志带领相关职能部门主要负责人，第一时间赶赴现场处置事故应急救援工作。当晚，临湘市政府连夜组织召开专题会议，要求相关部门单位妥善处理善后工作，防范次生事故发生。7月23日，事故善后工作得到了有效处理。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

（1）事故发生矿硐内爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》违规作业，在与爆破无关人员未撤离爆破作业现场的情况下就进行爆破网路架设，同时事故发生矿硐内起爆线、连接线与其他电力线路布置不当，起爆线路与其他电力线路隔离不到位。

（2）动力和照明线路破损、芯线外露产生漏电，加之矿硐所在矿区有雷雨现象，雷电作用加强了电雷管网路内的杂散电流强度，致使5个已安装炸药、雷管的炮眼中3个炮眼提前早爆。

（二）间接原因

1、岳阳利宇矿业有限公司

（1）违法组织地下开采。该公司虽已取得露天开采长石《安全生产许可证》，但未向安监部门申报并取得地下开采长石《安全生产许可证》。

（2）违法发包。该公司在证照不全的情况下，违法将事故发生矿硐发包给没有相关开采资质的魏运皇进行开采。

（3）爆破现场管理混乱。事故发生矿硐现场爆破线路存在芯线外露漏电的安全隐患，爆破作业人员未取得《爆破作业人员许可证》资质。

（4）没有落实民用爆炸物品管理制度。该公司没有执行民用爆炸物品回库制度，建立回库台账，违法设立爆炸品仓库，并聘请无相应资质人员看守。

（5）岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全教育培训。

2、地方党委、政府

（1）临湘市忠防镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求，组织开展“打非治违”不力，对事故发生矿硐长期违法开采行为没有采取有效措施制止。忠防镇对事故发生矿硐进行过多次检查，并分别于2015年4月16日下达《停止生产通知书》，2015年7月8日下达《责令停止违法生产通知书》，2015年7月14日上午，镇党委书记李开龙、镇长汤勇兵分别向临湘市安委办和临湘市国土局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》，汇报材料中没有提到事故发生矿硐，2015年7月22日上午，李开龙和汤勇兵再次来到临湘市安委办请求尽快采取联合执法行动，但忠防镇采取的措施没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，直至事故发生前，该矿硐仍在进行违法开采作业。

（2）临湘市人民政府组织开展非煤矿山“打非治违”工作推进不到位，没有及时督促相关部门采取有效措施打击非煤矿山领域非法违法行为。

3、负有安全生产监督管理职责的部门

（1）临湘市国土局履行矿产资源监督管理职能，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不到位。该局矿管中队在日常巡查过程中，多次对事故发生矿硐进行检查，但没有将事故发生矿硐违法开采的情况向有关部门通报。今年7月，忠防镇党委政府以书面形式向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》的报告后，采取相关措施不力。

（2）临湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理职能不到位，对岳阳利宇矿业有限公司没有落实民用爆炸物品管理制度、未建立回库台账、违法设立临时仓库储存民用爆炸物品的行为没有及时发现查处。对事故发生矿硐爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》进行爆破作业的情况没有及时发现制止。临湘市忠防镇派出所在排查行动中查获事故发生矿硐无证违法开采行为后，没有上报临湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。

（3）临湘市安监局对非煤矿山监督管理，开展非煤矿山“打非治违”工作不到位。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督检查督促指导企业落实安全生产培训教育、健全安全管理制度等不到位，对事故发生矿硐未及时发现和制止。今年7月，忠防镇党委政府向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》后，采取相关措施不力。

（三）事故性质 经调查分析认定：岳阳利宇矿业有限公司“7·22”较大爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1、余宇良，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。

2、何术伟，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司安全负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。

3、魏运皇，男，中共党员，事故发生矿硐承包人、实际负责人。因涉嫌使用危险物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部门刑事拘留。

上述人员待司法机关作出处理结论后，再给予相应党纪政纪处分。其他国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪的，由检察机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

1、敖凯，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司行政部长，负责员工教育培训工作。未组织对公司的从业人员进行安全教育，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。

2、李海军，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司董事长助理，负责公司的日常事务。未建立健全公司安全生产责任制和安全管理制度，致使公司安全管理混乱，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。

3、王铁勇，男，中共党员，临湘市忠防镇安监办主任，负责安全生产工作。履行本职工作不到位，对于事故发生矿硐违法开采的行为制止不力，虽然采取了一定的遏制措施，但没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记大过处分。

4、胡跃虎，男，中共党员，临湘市忠防镇副镇长，分管安全生产工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

5、汤勇兵，男，中共党员，临湘市忠防镇镇长，主持镇政府全面工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

6、李开龙，男，中共党员，临湘市忠防镇党委书记，主持镇党委全面工作。对贯彻落实“党政同责，一岗双责”要求、督促指导镇政府对于辖区内岳阳利宇矿业有限公司矿山违法开采情况整治不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

7、易勇，男，中共党员，临湘市忠防镇国土所所长，主持镇国土所全面工作。在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现事故发生矿硐无《安全生产许可证》进行违法开采的行为后，没有及时向上级国土部门汇报情况，依法查处违法开采不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

8、余志敏，男，中共党员，临湘市国土局执法监察大队副大队长，负责对全市矿山进行巡查，发现违法行为现场制止并依法查处。对事故发生矿硐证照不全、违法开采情况打击不力，接到忠防镇政府汇报辖区内违法地下开采的情况后，负责对岳阳利宇矿业有限公司进行了核查，但未认真细致的进行核查。对于事故发生矿硐不具备《安全生产许可证》的情况失察，导致打击违法开采不及时，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记过处分。

9、王金雄，男，中共党员，临湘市国土局总工程师，分管监察执法工作。没有严格督促执法监察大队依法开展执法工作，对忠防镇汇报非法开采情况未跟踪落实，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

10、夏志成，男，中共党员，临湘市忠防镇派出所所长，主持镇派出所全面工作。履行职责不到位，在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现岳阳利宇矿业有限公司违法开采使用民用爆炸物品的行为后，没有向上级公安机关汇报情况，要求上级公安部门停止供应、查封企业民用爆炸物品，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

11、陈六阳，男，中共党员，临湘市公安局治安大队副大队长，分管危爆物品管理工作。对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况检查不彻底，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

12、谌裁零，男，中共党员，临湘市公安局治安大队大队长，主持治安大队全面工作。没有认真督促、指导危爆中队对岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品使用、存储的情况进行严格检查，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期停职检查，建议给予其行政警告处分。

13、戴晓波，男，中共党员，临湘市安监局非煤矿山股股长，负责非煤矿山安全监管工作。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督管理不到位，对其违法开采行为打击不及时，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

14、廖文静，男，中共党员，临湘市安监局总工程师，分管非煤矿山安全监管工作。打击违法地下开采行为不及时，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政警告处分。

鉴于岳阳利宇矿业有限公司敖凯、李海军2人不属于行政监察对象，事故调查组只提出党纪处分建议，建议由相应党组织对其进行处理。

（三）相关行政处罚建议

1、刘少勇，男，群众，岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品仓库保管员，负责公司民用爆炸物品的发放和保管。对民用爆炸物品发放把关不严，将民用爆炸物品发放给无《爆破作业人员许可证》的魏运皇使用，未落实民用爆炸物品回库制度，未建立回库台账，对事故发生负有直接监管责任，建议由公安机关依法吊销其《爆破作业人员许可证》。

2、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议由岳阳市安全生产监督管理局对岳阳利宇矿业有限公司给予行政处罚。

（四）其他建议

1、曹青松，男，中共党员，原临湘市副市长兼公安局长，主持市公安局全面工作。组织对民用爆炸物品“打非治违”不力，对事故发生负有领导责任，鉴于其因其他原因已被免职，建议不再作组织处理。

2、程金波，男，中共党员，临湘市国土局局长，主持市国土局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。

3、曾明亮，男，中共党员，临湘市公安局副局长，分管治安大队。没有认真督促、指导治安大队对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况进行严格细致检查，对事故发生负有领导责任，事故发生后已被先期免职，建议对其诫勉谈话。

4、柳德皇，男，中共党员，临湘市安监局局长，主持市安监局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。

5、责成临湘市人民政府向岳阳市人民政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）岳阳利宇矿业有限公司要深刻吸取本次事故的教训，健全公司的安全生产责任制和安全生产规章制度，确保责任落实到岗，落实到人；要按照法定程序完成整合，在证照齐全，符合安全生产条件的情况下方可投入生产；要加大对爆破现场设施设备的隐患排查治理力度，确保爆破现场作业安全；要加强民用爆炸物品的管理，严格按照《民用爆炸物品安全管理条例》的要求，督促当班作业人员在爆破作业后将剩余的民用爆炸物品清退回库；要切实加强安全教育培训工作，依法依规制定教育培训计划并严格落实。

（二）临湘市政府、忠防镇政府要依据《中华人民共和国安全生产法》、《湖南省安全生产监督管理职责规定》等相关法律、文件的要求，认真落实安全生产“党政同责”、“一岗双责”的职责规定，要针对本起事故提出非煤矿山安全生产专项整治方案，进一步完善“打非治违”工作机制，强化整顿整治措施，严厉打击安全生产非法违法等行为，切实提高安全生产属地监管水平。

（三）临湘市政府对辖区内无证开采矿山要坚决予以取缔，收回的采矿权要通过合法程序进行招拍挂，并督促拍得采矿权的企业通过法律法规规定的各项审查，取得相应证照后方可允许生产。

（四）临湘市国土局要依法打击矿山的违法开采行为。在日常检查过程中要对企业取证情况予以查验，发现存在的安全隐患应当由其他部门进行处理的，应当及时移送相关部门。

（五）临湘市公安局要加强民用爆炸物品的日常管理，加大对民用爆炸物品使用单位的监管力度，防止民用爆炸物品用于无证无照或证照不全场所。

（六）临湘市安监局要切实加强整合矿山的安全监管。对于实施整合的矿山，要严格按照“先关闭、后整合”的原则，依法注销其非煤矿矿山企业安全生产许可证。整合后的矿山，必须严格实行安全设施“三同时”审查，依法取得安全生产许可证，证照齐全方可投入生产。要加强对整合矿山的执法检查，严厉打击各种形式的“假整合”，严厉惩处以整合或基建名义组织生产等非法违法行为。

岳阳市人民政府

岳阳利宇矿业有限公司

“7·22”较大爆炸事故调查组

2015年9月11日

第五篇：日照市山东石大科技石化有限公司“7_16”较大着火爆炸事故调查报告

日照市山东石大科技石化有限公司 “7•16”较大着火爆炸事故调查报告

发布日期:2015年12月01日 点击：23863次

2015年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限公司（以下简称“石大科技公司”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元（属于较大事故）。

事故发生后，国务院领导及山东省委、省政府和国家安监总局高度重视，国务委员郭声琨通过视频指挥事故救援，省委书记姜异康、省长郭树清和国家安监总局领导分别作出重要批示，要求全力以赴施救，防止发生次生灾害。省长郭树清专程赶赴事故现场，对事故调查处理和善后等工作提出要求；省委常委、秘书长于晓明、副省长张务锋及省安监、公安、消防、质监等部门负责同志立即赶赴事故现场，指导事故救援和事故调查工作；公安部消防局、省公安厅消防总队领导第一时间到达现场，坐镇指挥事故救援；国家安监总局迅速派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理工作。日照市和岚山区党委、政府领导及有关部门负责同志，中国石油大学（华东）负责同志接到事故报告后，迅速赶赴事故现场，组织开展事故救援处置工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）以及国务院安委会办公室挂牌督办、提级查处的要求，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、日照市政府负责同志和有关人员组成的山东石大科技石化有限公司“7•16”较大着火爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，同时聘请油气储运、化工、仪表、特种设备、计算机、爆破等方面的专家，开展事故调查工作。

事故调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

石大科技公司位于日照市岚山区虎山镇西潘村北侧沿海路西侧，成立于2009年12月18日，营业期限2009年12月18日至2019年12月17日，公司经济类型为有限责任公司，为中国石油大学（华东）的校办企业，是山东石大科技集团公司在2007年12月收购日照源丰沥青化工有限公司51%的股权之后，于2009年12月在日照岚山注资1亿元发起成立的。2010年3月，石大科技公司完成了对日照源丰沥青化工有限公司全部股权的收购，注册资本8亿元，资产总额46亿元，现有职工620人，法定代表人蔡升，总经理杨庆东。经营范围：重油综合加工利用及其产品的销售，石油化工新技术、新工艺、新设备、新材料、新产品的开发研制及相关技术服务；石油化工设备设计，普通货物进出口等。主要产品有：汽油、柴油、液化石油气、液化气、石油焦、道路沥青、石脑油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。

石大科技公司的股本结构如下：

石大科技公司注册资本为8亿元，其中山东石大科技集团有限公司出资51365万元，持股比例64.21%；青岛中石大控股有限公司出资23891万元，持股比例29.86%；员工出资4744万元，持股比例5.93%。

山东石大科技集团有限公司注册资本为12026万元，青岛中石大控股有限公司持有其100%股权。

青岛中石大控股有限公司注册资本为61130万元，是中国石油大学（华东）独资的国有资产经营有限公司。

石大科技公司与山东石大科技集团有限公司独立运营，两公司上级管理考核机构均为青岛中石大控股有限公司。

（二）事故单位建设项目、生产装置和许可审批情况

1.建设项目情况：石大科技公司全权收购日照源丰沥青化工有限公司后，续建了50万吨/年沥青装置，并新建了100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目和180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目。

50万吨/年沥青装置已于2014年3月通过安全设施竣工验收（日安监危化项目安验审字〔2014〕2号）。

100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目于2009年由日照源丰沥青有限公司申请建设，已通过设立安全审查（日安监危化项目审字〔2009〕11号）2 和安全设施设计审查（日安监危化项目审字〔2011〕22号），并取得试生产（使用）方案备案告知书（日安监危化项目备字〔2014〕18号）。2009年12月，建设单位由日照源丰沥青有限公司变更为石大科技公司（日安监危化项目审字〔2009〕25号）。

180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目已通过设立安全审查（日安监危化项目审字〔2010〕13号）和安全设施设计审查（日安监危化项目审字〔2012〕22号），并取得试生产（使用）方案备案告知书（日安监危化项目备字〔2012〕8号），随后，两次提出试生产延期申请（日安监危化项目备字〔2014〕2号、日安监危化项目备字〔2014〕6号）。

石大科技公司于2014年4月份以来一直处于停产状态，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目和180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目企业均未组织进行安全设施竣工验收。

2.生产装置情况：石大科技公司现有100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置、30万吨/年气分装置及5万吨/年MTBE装置、1万吨/年硫磺回收及50吨/小时酸性水汽提装置、80吨/小时酸性水汽提装置、180万吨/年劣质油综合利用装置、100万吨/年柴油加氢精制装置、60万吨/年汽柴油加氢精制装置、50万吨/年汽油加氢脱硫装置、15000Nm3/h制氢装置、5000Nm3/h 变压吸附装置。

3.许可取证情况：日照源丰沥青化工有限公司于2006年11月29日取得危险化学品安全生产许可证（编号为（鲁）WH安许证字（2006）110029号），因原装置（10万吨/年沥青装置）报废，2014年3月4日申请注销。2014年3月14日，石大科技公司依托50万吨/年沥青装置，重新申请取得危险化学品生产企业安全生产许可证（编号为（鲁）WH安许证字（2014）110054号）。

4.消防审批情况：2011年9月16日，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目通过消防设计审核合格，2014年11月14日，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目通过消防验收。

（三）发生事故的液化烃球罐区情况

发生事故的液化烃球罐区属于100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目的液化烃球罐区，编号为311罐区，共12个球罐，东西两排分布，总库容为1.5万立方米，其中9个为1000立方米球罐，3个为2000立方米球罐，储存介 3 质为液化石油气、丙烯和丙烷。发生事故时，罐区的储存量约为3541立方米，发生事故的6＃罐储存液化石油气约500立方米。球罐由山东五维华信化工设备有限公司于2010年4月设计，2011年8月制造安装，2011年8月经省特检院检验合格。罐区2012年10月12日投入使用，球罐2014年8月到定期检验周期。

二、事故发生经过和事故应急救援情况

（一）事故发生经过

应石大科技公司申请，山东省特种设备检验研究院日照分院从2015年2月份开始，陆续对液化烃球罐区的12个球罐进行压力容器的定期检验，至事故发生前，已完成7#罐和9#罐之外的其它10个球罐的检验。为了对7#罐进行检测，采取经7#球罐底部注水线向罐内注水加压，同时满罐存水的6#罐通过罐底脱水线连接临时消防水带向罐区排水井排水，7#罐内液化石油气通过罐顶低压瓦斯放空线导入6#罐的方法，将7#罐内的液化石油气倒入6#罐。倒罐作业前，311罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀处于关闭状态，低压液化气排火炬总管加盲板隔断。倒罐作业过程中，当班人员每小时进行巡检，最后一次巡检时间为16日上午7时27分。倒罐作业的同时，两名外来施工女工在7#罐的脚手架上从事刷清漆剂作业。7时37分38秒，连接6#罐底脱水线的排水消防水带发生液化石油气泄漏，消防水带在地面上浮起，且越来越高；7时38分24秒，消防水带呈“甩龙”状剧烈舞动；7时39分20秒，发生爆燃；9时16分，6#罐和相邻的8#罐底部区域发生爆炸；9时27分15秒，8#罐发生罐体撕裂并爆炸；9时37分56秒，6#罐发生爆炸飞出，现场形成蘑菇云爆炸，并导致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐着火，多罐及罐区上下管线、管廊支架等设备设施不同程度损坏。第一次爆炸发生后，救援指挥部组织人员撤离到安全区域，并制定维持稳定燃烧的救援方案。7月17日7点24分左右，现场救援人员关闭最后一处着火点7#罐顶部磁翻板液面计的母管阀门后，罐区明火全部熄燃。

（二）事故救援情况

1．应急处置情况。事故发生时，最先发现泄漏起火的是7#罐进行刷漆作业的两名外来施工女工，2人迅速向东北方向安全撤离。企业当班人员发现火情后，立即向车间值班人员报告，值班人员报告调度室，调度室安排值班人员将消防水提压喷淋，并向企业值班人员、企业领导报告。约7时43分，石大科技公 4 司消防队出动消防车在第一时间到达现场实施救援。车间值班人员和当班操作工人启动消防水泵对7#、9#、11#罐实施喷淋冷却，但水泵因跳闸停止工作，造成水压不足，只有11#罐喷水；经调整后，消防水泵重新启动，喷淋冷却系统重新运行。8点40分左右，车间设备管理员抽出311罐区界区瓦斯线总管上的盲板，开启界区阀门，试图点燃火炬，可能因界区阀开启程度不够，火炬没有点燃。欲再次开阀时，罐区发生第一次爆炸，操作人员随即进行紧急撤离。

2．应急救援情况。市、区两级政府接到报告后，立即启动应急预案，市、区两级主要领导、分管领导及有关部门立即赶赴现场，组成应急救援指挥部，成立现场处置专家组，研究确定救援方案，组织疏散相关人员。市消防指挥中心接到报警后，立即启动四级火警响应预案，调派9个消防中队、32辆消防车、215名官兵以及7个企业专职消防队、13辆消防车、78名消防员赶赴现场处置，并请求省消防总队调集青岛、临沂、济南、东营、连云港等周边地区救援力量增援。从7时43分开始，石大科技公司及市、区消防队和周边6家企业消防队陆续到达现场实施救援。

根据现场火势发展情况，为保证救援人员人身安全，指挥部研究确定撤出现场救援力量，随后相邻8#罐和6#罐相继发生爆炸。现场指挥部迁至火灾现场3000米外，再次召开会议，研究确定了维持稳定燃烧、确保人员安全的处置方案，制定了防止发生次生灾害的方案，并安排无人机及两组人员进一步侦察。16日14时左右，火势减小后，消防人员进入现场，持续对罐区进行喷水降温，避免二次事故和次生灾害的发生。

3.余料处置情况。7月18日，日照市政府专门成立现场处置工作组，下设质监、消防、环保、安全保卫、企业应急处置5个专业小组，并邀请兰州石化、中国石油和化学工业联合会、洛阳石化等单位的9位专家成立专家组，提供现场处置技术支持。经过现场处置工作组和专家多次现场勘察及会议讨论审核，于7月27日确定了《“7•16”事故后液态烃储罐余料处置方案》，制定了科学的处置措施，并编制了19个配套专项方案。余料处置工作从8月6日开始，处置过程中实行全岗位、全过程、全天候现场监护，至8月18日，总计1100吨余料已全部处置完毕。

三、事故人员伤亡和经济损失情况

石大科技公司“7•16”着火爆炸事故在救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。违规倒罐、无人监守是导致本次事故发生的直接原因。

由于厂区没有仪表风，气动阀临时改为手动操作并关闭了6#罐的根部手阀，事故发生后储罐周边火势较大，不能进入现场打开根部手阀、紧急切断阀和注水线气动阀，无法通过向6#罐注水的方式阻止液化石油气继续排出；罐顶安全阀前后手动阀关闭，瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲板隔离，无法通过火炬系统对液化石油气进行安全泄放。重要安全防范措施无法正常使用，是导致本次事故后果扩大的主要原因。

（二）间接原因

1.石大科技公司安全生产主体责任不落实

（1）严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人在现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处置。

（2）企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。

（3）通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。

（4）未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效。

（5）100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目，2014年10月取得试生产（使用）方案备案告知书前属非法生产。

（6）操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，属无证上岗。

（7）安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。

2.中国石油大学（华东）安全生产责任制落实不力

作为石大科技公司的主管单位，贯彻落实安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任和对企业安全生产监督检查不力；对企业监管不到位，校企管理体制不顺，企业产业管理、干部管理混乱；对企业安全生产方针、政策、法律法规、制度等宣传教育不力，企业干部职工的安全意识不强。

3.负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位

（1）日照市岚山区安监局贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组织对企业安全仪表系统的专项监督检查；对企业重大危险源日常监管和执法监察不力，未发现事故罐区操作人员未经培训无证上岗、未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患，对事故企业未制定倒罐方案、未进行风险辨识、违反操作规程等问题失察；日常执法监察重程序、轻结果，对企业非法生产未依法查处；对执法监察工作重视不够，安全生产监督检查力量薄弱、专业化水平不高。

（2）日照市岚山区质监局对企业特种设备的日常监管，特别是对企业停产期间特种设备安全使用及运行情况监管不力；监督检查重程序、轻实体，对特种设备操作人员无证上岗、事故罐区存有大量危险化学品、重要安全防范设施无法正常使用等问题检查不到位，对企业非法生产未依法查处；对安全监察工作重视不够，安全监察人员力量不足，监督检查能力不强。

（3）日照市岚山区经信局“管行业必管安全”意识不够强，履行行业监管责任不力，对事故罐区违规操作、重要安全防范设施无法正常使用和重大危险源管控措施缺失等监督检查不到位；组织指导事故企业职工安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员专业素质低、操作人员未经转岗培训问题失察。

（4）日照市岚山区化工办贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必管安全”的要求不到位，履行化工企业安全生产监管责任不力；工作重部署、轻落实，到事故企业现场监督检查不到位，对事故罐区安全隐患失察；配合有关部门安全 7 生产专项督查及督促企业整改落实不到位。

4.地方政府安全生产监管职责落实不力

（1）日照市岚山区虎山镇政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对辖区企业安全生产工作组织领导不力；对安全生产重视不够，安全生产监督检查力量薄弱，专业机构、人员缺乏，现有人员能力不足；配合安全生产监管职责部门开展专项监督检查不力，督促企业整改隐患不到位；组织开展安全生产宣传教育不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位。

（2）日照市岚山区政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；对安全生产工作不够重视，安全生产监管力量薄弱、能力不强；督促指导有关职能部门和虎山镇落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组织对企业安全仪表系统的专项监督检查，对企业重大危险源日常监管和执法监察不力，未发现事故罐区存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，石大科技公司“7•16”较大着火爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）公安机关已采取措施人员

1.贾刚，石大科技公司油品储运车间液态烃操作工，涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

2.佟猛，石大科技公司油品储运车间工艺技术员，涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已 被取保候审。

3.王德禧，石大科技公司油品储运车间替班班长，涉嫌重大责任事故罪，2015年8月29日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

4.李华贤，石大科技公司油品储运车间主任，涉嫌重大责任事故罪，2015年8月29日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

5.鞠建民，石大科技公司副总经理（分管安全生产工作），涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被取保候审。

以上涉事党员待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权 8 的单位及时给予相应纪律处分。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

杨庆东，中共党员，石大科技公司公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和落实企业安全生产主体责任不力，对公司各部门履行安全生产职责、落实“人工切水操作不得离人”等安全生产规定督促指导不到位；对公司及有关部门自动化控制措施、重大危险源管控、员工管理和安全培训等工作督促落实不到位；安排部署安全生产检查工作不力，对公司排火炬总管加盲板隔断，在用球罐安全阀、根部阀关闭，工厂停仪表风、紧急切断阀失效等安全隐患失察；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有主要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应纪律处分。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.肖军，中共党员，石大科技公司安全管理部部长（国有企业工作人员）。履行安全管理职责不力，对重大危险源安全管控不到位，对低压液化气排火炬总管加盲板隔断、球罐区视频监控措施不完善等安全隐患排查不彻底；对油品储运车间违反操作规程倒罐作业监督不力，未进行风险辨识；组织安全生产教育和培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、撤职处分。

2.刘军峰，中共党员，石大科技公司设备节能部部长（国有企业工作人员）。落实特种设备安全管理制度不到位，对油品罐区定期检查频次不足，未按法律规定对事故球罐及时登记；对油品储运车间落实安全生产规定监督不到位；配合培训部门组织安全生产教育和培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降级处分。

3.徐传杰，中共党员，石大科技公司副总经理（事业单位工作人员）。作为油品罐区安全承包人，贯彻落实安全生产法律法规不到位，在参加油品储运车 9 间安全活动中，对班组人员生产安全制度规定宣传教育不力；履行油品罐区安全承包人职责不到位，对关键装置的生产安全检查次数少，对重点部位存在的安全隐患失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

4.蔡升，中共党员，石大科技公司董事长（事业单位工作人员）。贯彻安全生产法律法规不到位，对安全生产工作重视不够，重生产、轻安全，重部署、轻落实，对公司及有关部门落实安全标准化生产、完善自动化控制设施、重大危险源管控、员工管理和安全培训等工作督促检查不到位；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条、第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分，由中国石油大学（华东）免去其董事长职务。

5.徐桂明，中共党员，石大科技公司党委书记（事业单位工作人员）。落实“党政同责、一岗双责”不到位，对公司及有关部门履行安全生产监管职责督促指导不到位；督促有关部门开展安全生产方针政策、法律法规、规章制度宣传教育不力；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。

6.吴天乐，中共党员，中国石油大学(华东)产业经营管理处副处长（事业单位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规不到位，对企业日常安全生产管理督促检查不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对事故企业安全生产方针政策、规章制度等宣传教育不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

7.李涛江，中共党员，中国石油大学(华东)产业经营管理处处长（事业单 10 位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规不到位；对企业日常安全生产管理督促检查不到位；督促企业落实安全生产主体责任不到位；指导企业安全生产宣传教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

8.孙海峰，中共党员，中国石油大学(华东)党委常委、副校长（行政机关任命的事业单位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产部署要求不到位；对事故企业及中国石油大学(华东)有关处室安全生产主体责任不落实、履行安全生产监管职责不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

9.许磊，中共党员，日照市岚山区安监局危险化学品安全监督管理科科长。未认真履行职责，对事故企业危险化学品安全许可和重大危险源监管不到位；未督促事故企业及时上报停产处置方案并及时对企业处置情况进行监管；贯彻落实上级安排部署不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，对石大科技上报的危化品储罐“只有少量残留”信息未予核实，未对安全仪表系统开展专项监督检查。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。

10.韩邦军，中共党员，日照市岚山区质监局稽查队副队长（主持工作，参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，对企业特种设备安全使用，特别是停产期间特种设备安全使用及运行情况检查不力；监督检查重程序、轻实体，对特种设备操作人员无证上岗、罐区存有大量危险化学品等问题检查不到位。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。

11.苏同密，中共党员，日照市岚山区安全生产监察大队副大队长（参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，对危险化学品生产企业安全生产检查不力，未发现事故罐区操作人员未经培训无证上岗问题；对重大危险源执法监察不力，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患，对事故企业未制定倒罐方案、未进行风险辨识、违反操作规程等问题失察；日常执法监察重程序、轻结果，对企业非法生产未依法查处。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。

12.王贯伟，中共党员，日照市岚山区质监局特种设备安全监察科科长（参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患；对事故罐区特种设备操作人员无证上岗、特种设备违规操作监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

13.焦安献，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作。未认真履行职责，督促指导安监办组织全镇安全生产工作不力；监督检查不到位，深入企业一线检查督导少，督促企业贯彻落实安全生产主体责任、整改安全隐患不力；完善配备安全生产监管力量不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

14.李佃军，中共党员，日照市岚山区安监局党组成员、副局长，分管危化品日常及执法监管。贯彻落实上级部署要求不到位，未对化工企业安全仪表系统进行专项监督检查；督促指导有关科室履行安全生产监管职责不到位，对事故罐区操作人员未经培训无证上岗等监督检查不力；对重大危险源监管、执法监察不力，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条 12 例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

15.孔庆乐，中共党员，日照市岚山区质监局党组成员、主任科员，分管特种设备安全监察科和特种设备安全工作。未认真履行职责，督促指导有关科室履行监管职责不力；组织参与监督检查不到位，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

16.魏绪船，中共党员，日照市岚山区经信局副局长。“管行业必须管安全”意识不够强，履行行业监管责任不力，对事故罐区违规操作、安全设施失效和重大危险源管控措施缺失等监督检查不到位；组织指导事故企业职工安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员专业素质低，操作人员未经转岗培训问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

17.申云江，中共党员，日照市岚山区化工产业办公室副主任。履行化工企业安全生产监管责任不力，工作重部署、轻落实，未到事故企业进行安全生产监督检查，对事故罐区存在的安全隐患失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

18.岳仁顺，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委副书记、镇长。贯彻安全生产法律法规和落实上级安排部署不到位，强化属地管理责任、加强全镇安全监管力量、组织领导镇政府职能部门履行监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任、整改安全隐患不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党 13 内严重警告、行政记大过处分。

19.张宗成，中共党员，日照市岚山区安监局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安排部署不到位，工作重部署、轻落实，领导组织有关科室履行安全生产监管职责不到位；对执法监察工作重视不够，安全生产监督检查力量薄弱、专业化水平不高。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

20.丁兆江，中共党员，日照市岚山区质监局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安排部署不到位，安全生产工作重部署、轻落实；领导组织有关科室履行特种设备安全监管职责不到位，督促企业整改安全隐患不力；对执法监察工作重视不够，安全监察人员力量不足，监督监察能力不强。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

21.费立班，中共党员，日照市岚山区经信局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

22.赵东，中共党员，日照市岚山区化工产业办公室党支部书记、主任。贯彻落实安全生产法律法规和上级要求不到位，“管行业必须管安全”意识不强，督促分管负责人及有关科室履行化工企业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

23.杨宁，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委书记。“党政同责、一岗双责”意识不强，贯彻安全生产法律法规和落实上级安排部署不到位，领导、组织全镇安全生产工作不到位；督促虎山镇政府和职能部门落实安全生产监管职 14 责不力。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。

24.郑卫东，中共党员，日照市岚山区政府党组成员、副区长。贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，组织部署开展全区安全生产监管工作不到位，督促指导岚山区政府有关职能部门履行监管职责、虎山镇政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

（四）问责人员及单位建议

1.山红红，中共党员，中国石油大学(华东)党委常委、校长（行政机关任命的事业单位人员）。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产部署要求不到位，领导和支持中国石油大学(华东)有关处室加强干部队伍建设、履行安全生产监管职责不到位，对事故企业安全生产主体责任不落实问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议由省政府安委会负责同志对其诫勉谈话。

2.盖卫星，中共党员，日照市岚山区党委书记、区人大常委会主任。坚持“科学发展、安全发展”理念不到位，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位；领导和支持岚山区政府及其有关职能部门履行监管职责、虎山镇政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任，建议由日照市委主要领导对其诫勉谈话。

3.张桂伟，中共党员，日照市岚山区党委副书记、区政府党组书记、区长。贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，组织、领导全区安全生产工作不力；对有关职能部门、虎山镇政府履行安全生产监管职责督促不力；对企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议由日照市委主要领导对其诫勉谈话。

4.责成岚山区委、区政府向日照市委、市政府作出深刻检查；日照市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

（五）行政处罚建议

1.按照《安全生产法》第九十一条的规定，石大科技公司董事长蔡升五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；责成日照市安监局，按照《安全生 15 产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入40%的罚款。

2.责成日照市安监局，按照《安全生产许可证条例》(国务院397号令)第十四条的规定，吊销石大科技公司安全生产许可证，并按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对其处70万元罚款。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品罐区安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）牢固树立安全发展理念。要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步落实地方属地政府监管责任和企业主体责任。要研究制定相应的政策措施，切实加强安全监管力量，强化化工和危险化学品企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，扎实开展执法检查，彻底排查治理隐患。

危险化学品企业要按照“五落实五到位”要求，进一步明确和细化企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实督促企业自觉遵守安全生产法律法规和标准规范，全面加强安全生产管理。要不断强化安全监管措施，综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。

（二）切实加强液化烃罐区的安全管理。各危险化学品企业要认真贯彻落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号）和《油气罐区防火防爆十条禁令》（国家安监总局令第84号），全面加强液化烃罐区安全管理工作。一是高度重视液化烃罐区安全生产工作，强化管理人员、技术人员和操作人员的配置，加强培训，提高罐区从业人员的能力。二是液化烃罐区作业应实行“双人操作”，一人作业、一人监护。除常规的工艺操作和巡检外，凡进入罐区进行的一切作业活动，必须进行风险分析，办理工作许可手续，安排专人全程进行安全监护。三是严禁采用注水加压方式对液化烃进行倒罐 16 置换作业。倒罐作业应采取氮气置换，机泵倒罐工艺。倒入空罐必须事先采用氮气置换，并经氧含量分析合格后方可倒入。四是液化烃球罐切水作业必须坚持“阀开不离人”，做到“三不切水”，即夜间不切水，大雾天不切水，雷、暴雨天不切水。五是石油化工企业在生产装置停工期间，必须保证液化烃罐区安全运行所需要的仪表风、氮气、蒸汽等公用工程的稳定供应，相关安全设施必须完好、有效。对于盛有物料的装置罐区中的作业要升级管理，建立逐级审批制度。

（三）进一步加强变更管理和特种设备安全管理工作。危险化学品企业要制定落实变更管理制度，严格变更管理。当工艺、设备、设施需要发生变更时，要严格履行变更程序，编制变更方案，明确相关责任，组织进行风险分析，制定应急处置方案，并按照要求严格审批。变更实施时，必须进行专门的安全教育培训。要明确变更原因及变更前后的情况对比，告知工作人员工作场所或岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

要严格按照《特种设备安全法》的规定，加强对压力容器、压力管道等特种设备的日常安全管理，定期进行检测检验，严禁违规使用压力容器、压力管道。安全阀、压力表等安全附件不得采用加盲板、关阀门等方式与压力容器、压力管道隔断，确保其发挥正常功能。特种设备操作人员必须经过专门的安全生产教育培训，并经考核合格、持证上岗。严格遵守操作规程和规章制度，严禁无证人员操作压力容器、压力管道。

（四）加大对“两重点一重大”企业的安全监管力度。各级各有关部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大危险源）的安全生产状况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），督促企业进一步完善监测监控、报警联锁和控制设施措施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养，确保安全设施完好有效运行。要深入开展危化品储罐区专项安全大检查，认真排查治理安全隐患，督促企业落实国家有关标准规定，认真执行安全管理制度和安全操作规程。专项大检查务必要做到不漏一企、不留死角、不走过场、务求实效。危险化学品企业停产期间，储罐区存有物料的，一律按照正常生产实施监管。

（五）进一步落实安全生产属地监管责任。各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻总书记关于安全生产工作的重要指示精神，严格落实属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，全面落实地方政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工、危险化学品企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取“四不两直”、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，彻底排查治理隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现事故隐患且不及时整改的，要严肃追究责任。

省政府山东石大科技石化有限公司“7•16”较大着火爆炸事故调查组