山东保利民爆济南科技有限公司2013.5.20爆炸事故报告

第一篇：山东保利民爆济南科技有限公司2013.5.20爆炸事故报告

山东保利民爆济南科技有限公司 “5•20”特别重大爆炸事故调查报告

2013年5月20日10时51分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，要求有关部门即派员赶赴现场，协助地方做好事故处理工作，全力抢救被埋人员和伤员，查清事故原因，扎实做好善后工作；同时，要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决防止类似事故重复发生。按照中央领导同志的指示批示要求，国家安全监管总局、工业和信息化部、公安部、国务院国资委立即派员赶赴事故现场，指导事故抢险救援等工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2013年5月25日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关领导和人员组成的国务院山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组聘请了爆破、工业炸药、民爆安全生产等专业领域的有关专家组成专家组，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业情况。

1.中国保利集团公司。中国保利集团公司系国务院国资委管理的大型中央企业，其前身为1984年成立的保利科技有限公司。1992年，经国务院、中央军委批准，保利集团在保利科技有限公司的基础上组建，1993年2月在国家工商管理总局注册；1999年3月，保利集团由军队划归中央大型企业工作委员会管理，成为国有重点骨干企业；2003年，由国务院国资委履行出资人职责。保利集团以军民品贸易、房地产开发、文化艺术经营、矿产资源领域投资开发、民爆器材生产与爆破服务等为发展主业，下辖保利科技有限公司、保利南方集团有限公司、保利（香港）控股有限公司、保利文化集团股份有限公司、保利能源控股有限公司、保利化工控股有限公司、保利财务有限公司等专业子公司，以及保利房地产（集团）股份有限公司与保利置业（香港）有限公司两家境内外上市公司。2012年底，保利集团总资产3829亿元，法定代表人张振高。

2013年1月，保利集团全资成立保利化工控股有限公司（以下简称保利化工公司），注册资本1亿元，负责整合和管理民爆及化工等业务。目前，保利集团持有的保利民爆科技集团股份有限公司股权尚未正式划转保利化工公司。

2.保利民爆科技集团股份有限公司。保利集团下属保利民爆科技集团股份有限公司成立于2006年8月，前身为新时代民爆科技股份有限公司，2011年2月更名为保利民爆科技集团股份有限公司。其中：保利集团持股50.6%，绿安盛得（北京）安全防伪技术有限公司持股40%，中国新时代科技有限公司持股8%，其他单位共计持股1.4%。保利民爆集团是民爆行业集科研、生产、销售、进出口贸易和爆破服务于一体的综合性民爆集团，年生产能力为工业炸药9.15万吨，工业电雷管5000万发。

3.保利民爆济南科技有限公司。保利民爆集团下属保利民爆济南科技有限公司始建于1958年，前身为济南四五六厂，2000年8月企业改制为济南四五六有限责任公司，济南市国资委持有66.67%的股权，其余33.33%为职工股权。2006年，济南市国资委将济南四五六有限责任公司66.67%的股权转让给中国新时代集团公司，企业更名为新时代民爆（济南）科技产业有限公司。2011年1月，经国务院批准，国务院国资委将原新时代集团民爆业务划转保利集团。2011年3月，新时代民爆（济南）科技产业有限公司更名为保利民爆济南科技有限公司。

保利民爆济南公司注册资金1200万元，拥有固定资产1.32亿元。截至2013年4月30日，公司资产总额4.12亿元，负债2.22亿元，所有者权益1.9亿元。目前在岗职工660人，下设综合管理处等14个部门，101(含乳化型震源药柱生产线、乳化炸药生产线)、102、201、设备维修等4个车间和4家产品销售、爆破作业、设备制造子公司。保利集团实际相对控股保利民爆济南公司38%。

保利民爆济南公司于2010年9月获得工业和信息化部颁发的民用爆破物品生产许可证。核准年生产能力为：膨化硝铵炸药12000吨，乳化炸药15000吨，震源药柱6500吨，地面站混装炸药5000吨，共计38500吨。

保利民爆济南公司位于山东省章丘市曹范镇的新厂区搬迁工业炸药生产线分两期进行建设。一期工程包括年产15000吨胶状乳化炸药生产线和年产12000吨膨化硝铵炸药生产线，2010年7月通过验收并投产；二期工程包括年产6500吨震源药柱生产线、年产5000吨现场混装工业炸药生产系统、炸药库和硝铵库等，2010年7月开工建设，2012年9月通过验收。

（二）事故生产线情况。

1.项目审批情况。2011年6月和7月，工业和信息化部安全生产司、山东省国防科技工业办公室分别以《关于调整保利民爆济南科技有限公司民爆物品生产许可能力的批复》、《关于调整保利民爆济南科技有限公司震源药柱生产能力的通知》，批复同意保利民爆济南公司新增年产3500吨的震源药柱生产能力。保利民爆济南公司将该新增震源药柱生产能力设计为乳化型震源药柱，列入工业炸药生产线二期工程一并实施。

2.项目设计情况。保利民爆济南公司根据上述批复文件，委托具有民用爆破器材工程甲级设计资质的五洲工程设计研究院设计乳化型震源药柱生产线项目。根据五洲工程设计研究院的设计要求，乳化型震源药柱车间（502工房）为局部3层钢筋混凝土框架结构，建筑物长、宽、高分别为50×15×11米，建筑面积约2000平方米，装药机设备4台（2用2备），操作定员11人、最大允许定员14人，工房内最大允许存药量2.5吨。可生产现场混装乳化基质或乳化型震源药柱（不得同时生产）。生产乳化型震源药柱时，工房只生产装药后的乳化型震源药柱半成品，然后由危险品专用运输车辆运往粉状震源药柱包装工房（407工房），进行乳化型震源药柱的后期加工，形成乳化型震源药柱成品。

3.试生产情况。2011年12月29日，山东省国防科工办根据济南市经济和信息化委员会的申请，对该建设项目组织进行了试生产条件考核。2012年2月，开始试生产。3月30日，山东省国防科工办以《关于下达保利民爆济南科技有限公司震源药柱和现场混装工业炸药试生产计划的通知》下达了许可能力20%的试生产计划。

2012年6月，试生产的乳化型震源药柱经山东省国防科工办封样送国家民用爆破器材质量监督检验中心检测，其各项性能均达到了《震源药柱》高爆速震源药柱标准要求，试生产产品稳定可靠，设备运行正常。2012年9月，试生产结束。

4.竣工验收及投产情况。该项目于2011年3月开工建设，12月建设完成后，分别通过了有关部门的建筑工程、环保设施、消防设施、安全设施、职业卫生、防雷设施等备案或验收。

2012年7月，中国煤炭科学研究总院对该生产线进行了安全验收评价。2012年9月，受工业和信息化部安全生产司委托，山东省国防科工办在济南主持了工业炸药生产线二期工程建设项目的投产验收会议，专家组同意该项目通过验收，并形成了验收文件。

2012年12月，工业和信息化部安全生产司同意通过对该项目的验收，保利民爆济南公司取得了年产6500吨震源药柱和5000吨现场混装工业炸药安全生产许可。

（三）震源药柱产品及生产工序情况。

1.震源药柱产品情况。根据设计和验收要求，该生产线主要生产产品为乳化型震源药柱。震源药柱是通过地下爆炸产生地震波的炸药药柱，主要用于地震勘探。乳化型震源药柱是指以乳化炸药为主装炸药的震源药柱，是将胶状乳化炸药经装药机装入塑料壳体，将雷管座装在壳体端口，然后密封而成。

乳化炸药是通过乳化剂的作用，使氧化剂的水溶液微滴均匀地分散在含有空气泡或空心微球等多孔性物质的油相连续介质中，形成的一种油包水型的含水炸药。

保利民爆济南公司生产的乳化炸药主要成分及比例为：硝酸铵71.5%、硝酸钠7.4%、尿素1.95%、乳化剂2.3%、复合蜡3.95%、水10.4%、珍珠岩2.5%。该产品配方符合《工业炸药通用技术条件》规定。2.主要生产工序及设备情况。根据设计，保利民爆济南公司生产的乳化型震源药柱生产工序主要包括破碎、溶（熔）化、乳化、凉药、敏化、装药、热合、包装。具体为：将硝酸铵等破碎到合格粒度后加入定量的水，加温搅拌配制成水相溶液；将油相原料（乳化剂、复合蜡等）按比例加温混拌均匀；将油、水两相溶液按比例混合乳化,乳化后流出的乳化基质经凉药机凉至工艺要求温度后，加入珍珠岩等敏化物质敏化成为胶状乳化炸药；胶状乳化炸药经输送带运至装药机装入圆柱形塑料壳体内，成为震源药柱半成品，将其由危险品专用运输车运至407工房进行压盖、热合、打码、封箱。

震源药柱车间（502工房）自动装药机型号为RZZY6000,由石家庄晓进机械有限公司制造。2006年6月，该设备通过了南京理工科技化工有限责任公司的专项安全评价。2009年9月，列入《民用爆炸物品专用生产设备目录》。

（四）事发时生产线实际情况。

1.生产产品情况。502工房一层共有4台装药机，由南向北依次编为1－4号。爆炸发生时，1、2号装药机正生产直径60毫米乳化型震源药柱，3号装药机未工作。保利民爆济南公司擅自将4号装药机用于生产直径70毫米2号岩石乳化炸药。

2.生产工序情况。爆炸发生时，502工房内除工艺规程允许的工序外，保利民爆济南公司又擅自增加2号岩石乳化炸药装药、装箱、封箱工序和乳化型震源药柱压盖、热合、拧螺旋套、打码、装箱、封箱工序。

3.现场人员情况。爆炸发生时，502工房实有操作人员34人（不含监控室1人），超出工房定员20人。分布为：油水相制备2人，制药1人，布料管理1人，1、2、4号装药机各4人，热合2人，拧螺旋套4人，装箱封箱4人，运料1人，机修1人，技术员3人，质检1人，班长1人，司机1人。

4.在建包装工房情况。5月20日，502工房西南侧正在进行乳化型震源药柱包装工房的503－1廊道工程施工。爆炸发生时，现场施工人员为15人，正在502工房西南侧35米安全距离范围内（按规定应大于97.2米）进行503－1廊道剪力墙及顶部支模板内绑扎钢筋作业。

二、事故发生经过和应急处置情况 2013年5月18日，502工房分甲（事故发生时当班）、乙两班生产。其中甲班上中班（15:30－24:00），共生产15箱（360根）带双雷管座起爆件（含太安药量11克）震源药柱、372箱不带起爆件震源药柱和229箱大直径乳化炸药，并产生了带起爆件震源药柱废药(乳化炸药)，存放于502工房当班储物室内。5月19日，该生产线停产1天。

5月20日，甲班上早班（6:00－15:30）。5:30，配料工开始配料；6:10，班前准备完毕且相关设备正常后，开启1、2号装药机，开始生产直径60毫米的不带起爆件震源药柱；8:00，开启4号装药机，同时生产直径70毫米的2号岩石乳化炸药。随后，陆续有技术员、检验员等6名相关人员进入车间内工作。9:43－9:46，甲班组长和加料员一起先后从储物间抬了三包废药放在敏化机的西侧；9:52－10:47，加料员分7次向敏化工序的搅拌机内加入36铲废药；10:51，该工房突然发生爆炸。

事故造成33人死亡，其中：车间工人30人，车间外施工人员3人；造成19人受伤，其中：车间工人4人，车间外施工人员9人，其他区域受伤6人。

爆炸时502工房总药量为3.7吨，参与爆炸药量约2.4吨，折算成TNT炸药当量约1.8吨。爆炸造成502工房生产线及设备粉碎性破坏，建筑物大部分整体坍塌，周围建筑物破坏范围约为265米。

事故发生后，保利民爆济南公司负责人立即向山东省、济南市民爆行业主管部门及集团公司报告，并请求地方政府救援，随即成立了现场事故救援小组，组织开展人员搜救、疏散撤离和医疗救护等工作。

接到事故报告后，山东省和济南市党委、政府主要负责同志立刻作出批示指示，迅速启动突发事件应急处置预案，省、市有关领导同志率领安全监管、公安、消防、国防科工等相关部门负责同志及时赶往事故现场组织开展抢险救援工作。济南市人民政府组织700余名消防、专业救援人员和60余名医疗救护人员，调集15台（套）大型机械设备、20辆救护车和生命探测仪及搜救犬，迅速赶赴事故现场，紧急开展抢险救援及应急处置工作。

事故发生后2小时内，在抢险救援指挥部领导下，现场救援人员将19名伤员全部救出并及时送往5家医院进行救治。

事故发生后30余小时，通过人工与机械相结合的破解方式分层清理，共搜寻出13具遇难者遗体，事故现场清理处置炸药1吨左右。在国务院有关部门联合工作组的现场指导下，山东省及济南市组织230余名公安、相关专家和工程技术人员及专业救援人员等，对现场废墟进行第二次筛选清理，两次共计收集DNA检材样本1106份，并全部进行鉴定比对，全部确认了33名遇难人员身份。同时，开展了相关侦破、调查、排查和分析论证工作。通过扎实有效的工作，排除了人为破坏、雷击、装药机热积累和乳化炸药自爆等导致爆炸的可能性。济南市人民政府组织各方成立33个工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属的接待、心理疏导、赔付等工作。目前，善后处理工作已结束，19名伤员得到有效救治，当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在4号装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4号装药机内乳化炸药，从而殉爆了502工房内其他部位炸药。

（二）间接原因。

1.保利民爆济南公司法制和安全意识极其淡薄，安全管理混乱且长期违法违规组织生产。

（1）违规改变生产工艺。违反《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》的有关规定，未经论证鉴定、有关单位评价咨询、主管部门备案或批准，擅自在乳化型震源药柱中加装太安起爆件，埋下了安全隐患；起爆件保管、领用、使用、登记和回收管理混乱，使起爆件中的太安混入震源药柱废药；采用回收不合格震源药柱中主装药再利用的生产方式，致使震源药柱起爆件中的太安炸药混入废药后，进入乳化炸药制药环节。

（2）违法增加生产品种、超员超量生产。违反《民用爆破器材工程安全设计规范》、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》、《民用爆炸物品安全管理条例》等有关规定，擅自将震源药柱压盖、热合、拧螺旋套、装箱、封箱工序移入502工房；擅自增加生产二号岩石乳化炸药品种并增开1台装药机和擅自增加生产线操作工；擅自提高产量,该公司2012年实际生产震源药柱12937吨，超过许可能力近一倍。2013年1-4月份已生产4554吨，严重超产。事故发生时，502工房现场人员总数达34人，工房总药量为3.7吨，远超最大允许定员14人、定量2.5吨。

（3）违规进行设备维修和基建施工。按照有关规定，炸药在线生产时不能进行设备维修，但502工房在生产作业的同时，对工房内膜热合机进行维修。事故发生时，工房外侧安全距离范围内违规进行包装工房连廊基建施工。

（4）弄虚作假规避监管。在有关部门验收考核和到现场检查时弄虚作假，撤人撤设备，形成合法生产假象，验收检查后继续违规生产；在向行业主管部门报送实际产量过程中弄虚作假、编造数据，欺瞒行业主管部门，逃避监管；未按照要求及时连接视频监控系统并上传工房生产作业的实时监控影像。

2.保利集团、保利化工公司、保利民爆集团对安全生产工作不重视，对保利民爆济南公司安全生产监督管理不力。

保利集团、保利化工公司、保利民爆集团负有对保利民爆济南公司安全生产管理工作进行指导、监督、检查的职责。对保利民爆济南公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理不力，安全生产监督检查走过场。2012年以来保利民爆集团和保利集团多次到保利民爆济南公司进行安全生产等工作检查，没有发现并纠正其存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题；对保利民爆济南公司未及时与上级公司连接视频监控系统督促整改不力；组织下属企业开展“打非治违”和隐患排查治理工作不认真、不扎实、不得力。

3.地方民爆行业主管部门工作不扎实，安全监管不得力。

（1）章丘市经济和信息化局负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不认真、不得力。安全生产监督检查工作图形式、走过场，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题；工作不负责任，对该公司新增3500吨出口产能审批把关不严；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

（2）济南市经信委负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不得力。开展安全生产监督检查不认真、不深入、不严格，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题；行政审批工作不认真，对该公司新增3500吨出口产能审批把关不严；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

（3）山东省国防科工办负责本行政区域民用爆破器材生产、销售的安全生产监督管理。履行行业安全生产监督管理职责不到位。组织开展安全生产和相关工作监督检查不认真、不深入、不扎实，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产和相关工作检查，未能发现和查处该公司违法违规生产问题；对该公司新增3500吨产能出口情况监管不力；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

4.地方政府对民爆行业安全生产工作监管不到位，“打非治违”工作不彻底。

（1）章丘市人民政府未认真履行安全生产属地监管责任，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不扎实、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不严格，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

（2）济南市人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。

（3）山东省人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化民爆行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）牢固树立和落实科学发展观，坚守安全生产红线。

保利集团和山东省、济南市、章丘市各级人民政府及其有关部门要深刻吸取山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故的沉痛教训，痛定思痛、举一反三，下大气力加强安全生产工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示要求，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立正确的政绩观，牢固树立安全第一、生命至上的理念，始终坚持科学发展、安全发展，始终坚持经济发展以安全为前提和保障，始终坚持把人民生命安全放在首位，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系，牢牢守住发展绝不能以牺牲生命为代价这条不能逾越的“红线”；要充分认识做好安全生产工作的极端重要性和当前安全生产的严峻形势，高度警醒起来，以对党和人民高度负责的精神，全面加强各行业领域尤其是民爆行业的安全生产工作，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制机制、完善责任体系、完善政策措施，强化工作落实、强化监督考核、强化责任追究，促进各地区、各有关部门和各类生产经营单位搞好安全生产，遏制事故发生；要从基层基础抓起，全面提升企业的安全生产条件、安全保障能力和安全管理水平，全面提升政府及其有关部门的安全监管能力和水平，全面提升安全生产工作的科学化水平。同时，要大力转变发展方式，调整经济结构，提高发展水平，从深层次上解决问题，切实做到固本强基。

（二）切实落实安全生产主体责任，进一步强化企业内部的安全管控。保利集团及各类民爆生产经营单位要坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻管理、轻安全的思想，依法履行安全生产主体责任，全面加强企业内部的安全管理。要建立健全并严格落实以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，直至延伸到现场、车间、班组、岗位；要坚持高标准、严要求、强管理，加强安全管理制度和安全责任体系的顶层设计，优化股份制企业内部治理结构，强化对下属企业扩张、扩能和日常生产经营过程的安全管理与监督，搞好分层分级管理，严格现场安全管理，防止出现对下属企业特别是控股企业的管理失控，确保国家的安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实处；要按照《民用爆炸物品企业安全生产标准化管理通则》的要求，大力推进企业安全生产标准化建设，制定并完善岗位、班组以及企业达标实施细则，实现岗位达标、班组达标和企业达标，规范企业安全生产行为，杜绝“三违”现象，夯实安全生产基础；要加大安全投入，推进科技创新与进步，不断提高本质安全水平；要认真深入持之以恒地搞好隐患排查治理，及时发现和治理安全隐患，防患于未然；要强化对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工、危险工序关键岗位员工和质量安全管理人员，开展有针对性的安全法制教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工的法制意识、安全意识和安全操作技能。

（三）不断健全完善民爆行业安全管理法规制度，着力提高制度执行力。各级民爆行业管理部门要在严格执行《安全生产法》、《民用爆炸物品安全管理条例》、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》等法律法规及规程规范，进一步理顺中央和地方民爆行业管理体制，明确地方各级民爆行业管理部门工作定位的基础上，针对新情况、面对新问题、适应新变化、认真堵漏洞，全面加强法规规章和制度建设。要修订和完善民爆行业管理法规和规程，健全各类民爆生产专用设备设施、产品质量安全管理制度规程，特别是要制定和健全震源药柱、起爆件等小品种工业炸药产品及元件生产、废药复用的保管、领用、使用、登记等相关制度规程；要针对事故暴露出的问题，对起爆件中的装药作出明确规定，制定和完善震源药柱产品及起爆件生产过程的安全管控制度措施，完善废旧药物回用与销毁处理工序的操作规程和技术措施要求，明令对可能混入敏感物质或金属砂石等异物造成其安全特性发生变化的废药，一律按废品进行销毁处理，不得回用；要建立健全民爆企业危险工序、关键岗位操作人员上岗制度及办法，统一制定标准，统一执行标准，坚持持证上岗；要着力提高制度的执行力，逐级加强对遵章、履规、守纪情况的监督检查，发现一地、查处一地，发现一处、查处一处，发现一人、查处一人。特别要强化对单质猛炸药等高敏感物质的安全管控，把现场安全管控规章制度措施落实到每一个危险工序、每一个作业岗位和每一个操作人员。在此基础上，要针对民爆行业中新技术、新材料、新工艺、新设备不断采用的实际情况，建立风险识别、评估、管控制度，加强危险因素辨识及风险分析，严格落实风险对策及措施，强化关键工序、环节的技术检查与安全控制。

（四）认真搞好安全生产大检查，深入开展“打非治违”工作。保利集团和山东省、济南市、章丘市乃至整个民爆行业要按照国务院关于集中开展安全生产大检查的部署和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，认真深入地开展安全生产大检查，确保取得实效。要切实提高大检查质量，做到真查细查、真整实改，严禁搞形式主义、严禁做表面文章、严禁粗枝大叶、严禁走过场；要针对本地区、本行业、本单位存在的突出问题和本次事故教训，重点整治民爆企业超产、超员、超量、超时问题；要加强对生产线项目的验收、试产、投产、运行及工房扩建等环节的管理，对存在重大安全隐患的要责令停产整顿，对整改仍不合格的，要吊销许可证照，并依法提请地方人民政府关闭；要加大对企业日常安全监管和现场执法力度，创新监管和检查方式，采取明查暗访、突击检查、回头检查、交叉检查、驻企蹲点彻查等多种方式，真正发现问题，强化现场处罚，跟踪督促落实；要巩固大检查成果，总结经验教训、建立相关制度、规定检查频次、细化检查内容，严格检查要求、讲求检查效果，努力使安全检查督查工作制度化、规范化、常态化、长效化。同时，要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》要求以及国务院安全生产委员会的相关部署，深入持久地开展“打非治违”工作，坚持不懈地向前推进。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性、必要性和艰巨性、长期性、复杂性，牢牢抓住“打非治违”这个安全生产工作的“牛鼻子”不放松、不停顿、不懈怠，针对本地区、本行业、本单位的实际情况，进一步完善机制、明确职责、落实责任、加强领导、突出重点、扎实推进。要认真总结前阶段“打非治违”工作的经验，找出存在的突出问题和薄弱环节。对打击非法违法生产经营建设行为不力导致事故发生的，要严厉追究责任。各有关部门要在党委、政府的领导下，继续保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击民爆企业违法违规改变生产工艺、增加生产品种、超员超能生产和进行基建施工等行为，严厉打击矿山、道路交通、建筑施工等其他行业领域各种违法违规行为。要加强部门联动、开展联合执法、形成工作合力、提高工作效果。保利集团及各类生产经营单位尤其是民爆企业，要积极开展治理违法违规违章工作，深入持久地进行自查自纠，及时严肃认真地解决违法违规生产经营和施工等问题。同时，要持之以恒地排查整改纠正企业中存在的对安全生产不重视、安全生产责任制和规章制度不完善不落实、安全投入和教育培训不到位、现场安全管理混乱以及违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等问题。

（五）大力推动民爆行业科技进步，提高企业本质安全水平。

各级民爆行业主管部门和保利集团以及各类民爆企业要加大安全投入，推进安全技术进步，积极采用自动化、连续化、信息化技术，改造传统的生产方式和管理模式，加快现有工业炸药生产工艺、装备和产品的升级换代，减少在线人员和在线药量，改进乳化炸药装药机泵送系统，降低泵腔内机械摩擦、撞击、挤压、热积累现象产生的事故风险。尤其要重点解决震源药柱等民爆产品小品种自动化水平低、危险岗位现场操作人员多等问题，提升民爆行业危险生产工艺安全技术水平，逐步实现远程遥控、人机隔离操作。要严格督促企业在危险生产工房出入口设置安装智能化门禁系统，做到人员出入自动记录、超员自动报警，严格管控危险场所在线人员；要严格督促企业按要求设置和完善危险工房生产线视频监控系统，做到所有民爆产品生产工艺流程和危险工房全覆盖，乳化炸药装药机的实时运行技术参数应自动上传生产线监控系统或设置运行数据后台存储备份，消除监控盲区，提高生产线安全监控自动化、信息化水平，并建立生产线监控系统的评测制度，提高系统的安全性、真实性、可靠性，切实管好、用好视频监控系统，真正做到在线监控，发挥安全管控作用；要重点发展以现场混装炸药、导爆管雷管等为代表的安全、高效产品品种，加强现场混装车的安全管理，认真研究解决混装车推广使用中存在的技术、管理、市场问题，加大混装作业方式的推广力度，促进可靠性高、安全性好、节能环保新产品的研发和应用。

（六）切实落实政府及有关部门的安全监管责任，全面加强对民爆企业的安全监管。

山东省、济南市、章丘市各级人民政府及各级民爆行业主管部门、安全监管部门要落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，切实加强组织领导，做到全面履职、党政同责、一岗双责、齐抓共管。尤其是各级工业和信息化及国防科工部门作为民爆行业的主管部门，承担对民爆企业安全生产许可、生产能力许可、年检等的审批职能，负有对民爆行业安全生产的直接监管职责，要采取有力措施，强化行业安全监管工作。要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营建设必须管安全和“谁主管、谁负责”、“谁许可、谁负责”、“谁发证、谁负责”的原则，切实履行好对民爆企业安全生产的监督管理责任，严格许可制度和审批责任制，真正做到项目审批前要严格审查，审批中要严格把关，审批后要强化监管，切实解决重审批、轻监管，重许可、轻检查和忽视对企业取证后安全生产动态监管问题。尤其是对安全生产条件发生变化的企业更要严格审查把关，对降低安全生产条件、降低设防标准的，要暂扣相关证照，责令限期整改；整改不达标的，要提请地方人民政府依法予以关闭。各级民爆行业主管部门要与公安等部门加强工作配合衔接和信息共享，在各司其职的基础上，建立民爆物品生产、销售、运输等环节的信息沟通机制，加强部门协调联动、严格现场行政执法、强化日常监督检查、防止出现监管漏洞，实现对民爆物品生产、储存、流通、使用全过程的动态监管，严防违法违规超量生产、销售等问题的发生；要按照有关要求，不断完善民爆行业安全生产监管体系，强化各级尤其是基层安全生产监管工作，切实落实对中央企业的属地监管责任，严禁层层下放监管权限，真正加强对中央企业的安全监管；要制定监督检查计划、明确监督检查任务、建立现场监督检查档案，认真组织督查检查活动，提高工作效能效果。对政府及有关部门人员不依法认真履行安全监管职责，工作不认真不负责，对非法违法行为和重大安全隐患查处和督促整改不力造成事故的，要严肃追究责任。

第二篇：山东润兴化工科技有限公司“8.22”爆燃事故报告

山东润兴化工科技有限公司 “8·22”一般爆燃事故调查报告

2015年8月22日20时48分，山东润兴化工科技有限公司电解车间在试生产时,发生一起爆燃事故，造成1人死亡，9人受伤,直接经济损失约430万元。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立了由许建国副市长任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、桓台县政府组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加, 开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

山东润兴化工科技有限公司（以下简称：润兴化工公司）位于桓台县果里镇侯庄路1920号，公司成立于2007年11月，系有限责任公司，法定代表人吕敏，董事长何永，现有员工286人，注册资本1.8亿元。公司设有安全管理科，配 有4名安全管理人员，主要从事化工产品研发、化工产品销售和化工科技服务。该公司为山东润兴投资集团有限公司子公司。

山东润兴投资集团有限公司位于桓台县969号羿景嘉园，公司成立于1993年3月，其前身为桓台县国土局地产开发公司，2003年改制为民营企业，法定代表人何永，注册资本1亿元，公司未设置安全管理机构。该公司共有8家子公司，其中山东润兴化工科技有限公司、山东润兴新材料有限公司、桓台盛翔工贸有限公司、山东美中美木业有限公司、山东天艺市政工程有限公司、山东伟明物业管理有限公司等6家公司位于淄博市。山东海明化工有限公司位于滨州市。青岛置业有限公司位于青岛市。

（二）事故相关单位概况 １.设计单位

汇智工程科技有限公司位于青岛市崂山区香港东路196号,成立于2012年7月,系自然人投资有限责任公司，法定代表人刘庆德,注册资金5000万元,主要从事化工工程、建筑工程设计、编制可行性研究报告等，具有安全设计甲级资质。

2013年3月,出具了润兴化工公司《10万吨/年己二腈项目可行性研究报告》、10万吨/年己二腈项目的初步设计和施工图。２.评价单位

山东鲁轻安全卫生技术有限公司位于济南市和平路3号，成立于2013年5月，法定代表人任鲁远，系有限责任公司，注册资金630万元，具有安全评价甲级资质。

2015年6月8日，出具了润兴化工公司《10万吨/年己二腈项目设立安全评价报告》。

3.施工单位

（1）山东新城建工股份有限公司位于桓台县新城镇，成立于1994年3月，法定代表人耿玉金，系有限责任公司，注册资金30116万元。主要从事建筑施工、设备安装、钢结构工程等。

（2）山东淄建集团有限公司位于淄博市张店杏园东路63号，成立于1993年3月，法定代表人夏书强，系有限责任公司，注册资金3亿元。主要从事房屋建筑、机电安装工程、机电设备安装等。

（3）中化二建集团有限公司位于太原市晋源区长风商务区谐园路9号，成立于1953年1月，法定代表人刘建亭，系有限责任公司，注册资金1.1亿元。主要从事房屋建筑、化工石油工程、消防设施工程等。

4.监理单位

山东同力建设项目管理有限公司位于张店区人民西路17号，成立于1993年7月，法定代表人许继文，系有限责 任公司，注册资金600万元。主要从事建设工程监理、工程造价咨询等。

（三）项目基本情况

润兴化工公司10万吨/年己二腈项目化工工艺为国内首次使用。2008年，青岛科技大学教授冯柏成提出电解合成己二腈技术。冯柏成教授邀请同校教授王光信对己二腈电解合成技术指导，两人联合研发电解合成己二腈技术。2009年，在两位教授带领下，电解合成己二腈技术在青岛润兴光电材料有限公司进行实验容器内小试，小试实验获得成功。2010年，电解合成己二腈技术在山东海明化工有限公司进行中试，中试实验获得成功。2011年12月24日，省科学技术厅组织5名工程院院士和4教授对该项目进行了技术鉴定，并出具了《科学技术成果鉴定书》。该项目获得3项《发明专利证书》、1项《实用新型专利证书》。

2015年8月3日，润兴化工公司邀请3名安全专家组成专家组，对该项目试生产条件进行检查。8月10日，润兴化工公司制定试生产方案。8月14日，专家组出具试生产条件符合要求意见书。

润兴化工公司总投资6.75亿元，共有3个生产车间，分别为原料、电解和精馏车间。发生事故的为电解车间，电解车间共设有8套电解系统,安装了DCS控制系统。主要工艺为：将纯净水、磷酸盐及辅料按比例混合制成准电解液，将准电解液注入电合成系统并在整个系统中循环流动，将丙烯腈注入电解池中进行电解，经油水分离后再精馏得到己二腈和副产物丙腈。

（四）项目审批和执法检查情况

2012年11月5日，取得建设用地规划许可证。12月18日，在市发改委登记备案。12月25日，取得国有土地使用证。2013年3月,汇智工程科技有限公司出具《可行性研究报告》。7月17日，润兴化工公司正式开工建设。9月2日，取得桓台县住建局第一期工程施工许可证。11月26日，桓台县安监局对项目建设进行执法检查，下达责令限期整改指令书，责令停止建设。2014年1月16日，桓台县安委会办公室下达《重大安全隐患整改指令书》，责成桓台县果里镇政府对该项目严格落实“打非治违”责任制，并责令企业停止建设，润兴化工公司未停止施工。2015年5月13日，市公安消防支队出具了《建设工程消防设计审核意见书》。5月14日，桓台县安监局约谈企业2名主要负责人，责令该企业在未办理完毕相关手续前不得进行生产。企业做出“我公司在未取得试生产手续前不进行任何生产经营活动”的书面承诺。5月31日，省安监局组织5名专家对该项目生产工艺进行了安全可靠性论证。6月8日，山东鲁轻安全卫生技术有限公司出具了《项目设立安全评价报告》。6月14日，取得省安监局《危险化学品建设项目设立安全许可意见书》。7月 6日，取得市环保局《项目试生产申请批复》。7月27日，取得省安监局《危险化学品建设项目设计安全许可意见书》。7月29日，桓台县安监局监察四中队与果里镇安监办在执法检查时发现该企业有生产迹象，责令立即停止非法生产行为，公司停止试生产。县安监局组织2名专家对该企业试生产前相关资料进行督导检查，查出各类隐患35条。7月31日，下达隐患整改指令书，责令企业未达到相关法律、法规要求前，不得进行试生产。8月18日，县安监局组织复查，仍有13条隐患未整改到位。

（五）项目工程建设情况

2013年7月17日，山东新城建工股份有限公司中标10万吨/年己二腈项目电解车间、配料车间、滗析器等安装工程。2013年7月20日正式开工，2014年4月30日竣工。2015年2月，对所安装设施设备进行气密性试验和打压试验。

2013年7月20日，山东淄建集团有限公司中标10万吨/年己二腈项目滗析器、原料和产品罐区、精馏装置制作等工程。11月19日正式开工，2015年3月24日滗析器、原料和产品罐区竣工。精馏装置制作工程现正在施工中。2015年2月，对已竣工施设备进行气密性试验和打压试验。

2013年8月28日，中化二建集团公司中标10万吨/年己二腈项目工艺设备安装工程。2014年4月15日正式开工，2015年5月15日竣工。6月30日管道安装工程竣工，压力 管道向淄博市特检院报检。

二、事故发生经过和事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2015年7月22日16时，开始单开1套电解系统断续试生产。8月19日，连续进行并每天增加1套电解系统试生产，至8月21日，共有3套电解系统投入试生产。

8月21日，经公司领导集体决定，调度室主任张华伟令早班人员将800立方准电解液加入到第4套电解系统滗析器内，晚上20时，中班人员加入22吨丙烯腈。

8月22日9时，调度室主任张华伟在中控室发现试生产的3套电解系统压力为28 kPa，向分管生产的副总经理苗文清反映压力偏高。下午14时，张华伟又向苗文清反映，如果开通第4套电解系统，系统压力可能会使防爆膜爆破，商议决定开通第4套电解系统降低配风。下午16时，张华伟将决定降低配风情况报告总经理吕敏和技术总工王去智，两人同意降低配风。

8月22日16时，电解车间中班人员接班。班长张善荣、李明、徐树禄负责巡查已进行试生产的3套电解系统，王鹏、王海涛在中控室监控。

8月22日19时50分，张华伟计算出保持总风量一致条件下，配风量由200m/h降为120m/h，19时55分，将配风量调至120m/h。20时20分，张华伟将电解电流提升到位，333第4套电解系统开始运行，随着电解出氧气的增多，四台滗析器压力均开始上升。20时48分，压力升至29kPa，滗析器突然爆炸并引燃物料。爆炸导致正在电解车间附近巡检的维修工张经涛当场死亡，爆炸冲击波使4个滗析器、中控室、化验室和办公楼门窗玻璃受到不同程度损坏，并导致正在原料车间、化验室等9名作业人员受伤。

（二）事故救援及善后处理情况

爆炸发生后，调度室主任张华伟拨打119、120急救电话，并向吕敏总经理报告，润兴化工公司立即展开救援。

接到事故报告后, 省委书记姜异康批示：“请省有关领导、有关部门和淄博市主要负责同志立即赶赴现场，组织扑救、控制局势；特别要注意科学施救，严防次生灾害；对受伤人员要全力救治、做好善后；严密监控现场及周边空气质量，视情采取措施，防止发生问题；火灾及扑救等情况要及时向社会公布”。省长郭树清批示：“请卫计委派出专家组，全力抢救伤员；消防部门要全力组织灭火，防止有毒化学物质扩散；淄博市要做好群众疏散工作，及时向社会公布有关信息”。副省长张务锋率领省直有关部门主要领导、分管领导，市委书记王浩、市长周连华、副市长许建国赶赴现场组织指挥救援。省消防总队总队长马先宏现场指导救援，紧急调集淄博、济南、潍坊、东营、泰安等地385名消防官兵、73辆消防车、3套远程供水系统参加救援。市应急、安监、公安、消防、环保等部门，桓台县委、县政府主要领导及有关部门立即赶赴现场进行救援。安监部门组织危化品专家对现场进行查看，提供灭火方案建议；120指挥中心迅速调度力量，将9名受伤人员送往医院救治；环保部门出动3辆环境检测车，对事故发生地下风向及周边环境展开环境监测，气象部门及时跟进了事发地的气象监测工作。消防人员精心组织，科学施救，至凌晨1时50分大火被扑灭。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

自试生产以来，滗析器气相空间中丙烯腈、氢气等混合气体含量始终处于爆炸极限范围。

滗析器进气管管径为DN100，尾气出口管径为DN80，造成气相出口气流过快，摩擦产生静电，滗析器内衬PP材料，造成静电积聚。

滗析器上部气相空间中达到爆炸极限浓度的丙烯腈、氢气等混合气体，遇静电放电发生爆炸。

（二）间接原因

1.润兴化工公司安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和试生产中存在着严重的违法违规行为。

（1）违法违规建设和生产。项目未进行环评和消防设 计审核进行建设，违法组织试生产。8月10日制定试生产方案，8月14日聘请的专家组出具试生产条件符合要求意见书，但企业于7月22日便开始组织试生产。

（2）安全生产管理制度不完善不落实。企业试生产前未编制完整的总体试车方案、操作规程，未制定试生产应急处置方案；安全培训不到位，未全面落实“三级”安全培训，未进行试生产岗位操作培训。

（3）工艺变更管理不到位。滗析器顶部气体出口无设计变更，滗析器顶部气体出口及管道走向与设计图纸不同。在实际操作中随意降低配风量，没有按照工艺变更管理要求，落实变更管理的安全措施。

（4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有3个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工；对外来施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失。

2.设计单位对危险因素考虑不足。初步设计和施工图图纸上未对丙烯腈气体含量进行检测和报警设计；未经安全设施设计专篇审查就出具了施工图。

3.评价单位安全分析内容缺失。设立安全评价报告中未体现富氧状态、压力、温度对气相中丙烯腈的影响。

4.桓台县安监局安全监管不到位。县安监局虽然约谈了该企业主要负责人，下达安全生产执法文书，未采取有效措 施制止违法违规行为，对该新建项目安全监管不到位。

5.地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。

（1）桓台县果里镇党委、政府安全监管责任落实不到位。对该项目未批先建、未经验收投入使用、违法进行试生产，未采取有效管理措施;未将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织开展安全生产大检查不深入、不彻底。

（2）桓台县委、县政府属地管理责任落实不到位。贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，重发展轻安全，组织本地区安全生产大检查不彻底，督促指导安全生产工作、整治项目违法建设行为不力。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1.吕敏，润兴化工公司法定代表人。建设项目未经验收投入使用，未经安全审查违法组织试生产；为投运第4套电解系统，随意决定降低滗析器的配风量；对外来施工队伍管理混乱。对事故的发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其开除党籍处分；依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由淄博市安监局对其处 以2014年收入30﹪的罚款。

2.何永，润兴化工公司董事长。建设项目未批先建，未经安全审查违法组织试生产。对事故的发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任；依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由淄博市安监局对其处以2014年收入30﹪的罚款。

3.王云智，润兴化工公司总工程师。为投运第4套电解系统，随意决定降低滗析器的配风量。对事故的发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

4.苗文清，润兴化工公司副总经理。未制定试生产应急处置方案；未进行试生产岗位操作培训；为投运第4套电解系统，随意决定降低滗析器的配风量。对事故的发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议追究责任人员

1.伊继刚，桓台县果里镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作。组织辖区内安全生产大检查工作不力，对企业存在的安全隐患，未采取有效措施督促其整改到位。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

2.蔺忠，桓台县安监局局长。发现辖区内危化品建设项目存在安全隐患，未组织执法力量采取有效措施督促整改，致使危化品项目擅自投入使用。对事故发生负有重要领导责 任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政警告处分。

3.王栋，桓台县果里镇镇长。安全生产工作属地管理责任落实不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

4.张联国，桓台县果里镇党委书记。安全生产工作属地管理责任落实不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

5.蒲先农，桓台县副县长。落实安全生产责任制不到位。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政警告处分。

6.润兴化工公司要依据有关规定对相关人员做出严肃处理,并将处理结果报市安监局备案。

（三）建议行政处罚单位

1.润兴化工公司。未落实安全生产主体责任，项目未批先建，未经安全审查违法组织试生产。对事故的发生负有主 要责任。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由淄博市安监局依法对其处罚。

2.山东润兴投资集团有限公司。未落实安全生产主体责 任，项目未批先建。对事故的发生负有主要责任。依据《安

全生产法》第一百零九条之规定，建议由淄博市安监局依法对其处罚。

3.汇智工程科技有限公司。违规提供施工图；未考虑滗析器内分离出氧气后气体的流速是否在合理范围；初步设计和施工图图纸未对丙烯腈气体含量进行检测和报警设计。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由淄博市安监局依法对其处罚。

4.山东鲁轻安全卫生技术有限公司。未考虑富氧状态、压力、温度对丙烯腈爆炸下限的影响，设立安全评价报告未评价出滗析器上部空间存在丙烯腈超限爆炸的风险。对事故的发生负有重要责任。建议由省安监局依法对其处罚。

（四）建议问责的单位

1.桓台县安监局。作为危化品安全监管部门，对危化品新建项目安全监管不到位。对事故的发生负有责任。建议责令其向桓台县政府作出深刻检查。

2.桓台县果里镇党委、政府。属地管理责任落实不到位，组织开展安全生产大检查不深入。对事故的发生负有责任。建议责令其向桓台县委、县政府作出深刻检查。

3.桓台县委、县政府。属地管理责任落实不到位，组织开展安全生产大检查不彻底。对事故的发生负有责任。建议责令其向市委、市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施 为认真吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，提出如下防范措施和建议：

（一）各级、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故 教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，坚决打击非法违法生产经营行为，严防各类事故发生。

（二）各生产经营单位新、改、扩（建）项目建设，要严格依法依规进行审查审批，杜绝未批建；设备设施投入使用、试生产等环节，必须严格按照规范要求组织实施，杜绝未经检查验收擅自投入生产使用。

（四）各级监管部门要加大监管力度，深入开展“打非治违”活动，及时发现并严厉打击各类非法违法生产经营行为。督促生产经营单位建立完善各项规章制度和操作规程，强化日常安全管理，杜绝“三违”现象，防止盲目蛮干。

（五）为安全生产服务的设计、评价、检测、论证和施工等单位，要认真贯彻法律法规和行业标准规范，依法履行职责。各有关部门要加强对安全生产中介机构和建设施工单位的监管管理，严厉查处各类违法违规行为。

（六）各级政府要认真落实属地管理责任，高度重视安全生产工作，坚决克服重项目轻安全麻痹思想，认真履行安 全生产监督管理职责，深入开展专项整治动，切实抓好重点领域的监督检查，全面排查各类事故隐患，严防各类生产安全事故发生。

山东润兴化工科技有限公司 “8·22”一般爆燃事故调查组

第三篇：济南联华恒基经贸有限公司“11.29”一般爆炸事故调查报告+++(定稿)

济南联华恒基经贸有限公司‚11.29‛

一般爆炸事故调查报告

2016年11月29日9时30分左右，济南联华恒基经贸有限公司发生一起爆炸事故，事故造成车间建筑物及部分设备设施损坏，3#合成罐罐盖及搅拌桨飞落在西侧高铁线路路基上，搅拌桨划伤了行驶中高铁的5节车厢，部分供电设备损坏，跳闸停电，造成京沪高铁停运2小时30多分钟，直接经济损失949.8万元，无人员伤亡，但社会影响较大。

根据省、市领导相关要求，对该起事故进行提级调查处理。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，市政府批准成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和槐荫区政府等组成的‚济南联华恒基经贸有限公司‘11.29’爆炸事故调查组‛（以下简称‚调查组‛），邀请市检察院派员参加。调查组成员先后多次深入事故现场，并聘请相关行业专家对爆炸现场进行勘察，调取查阅有关资料，对有关人员进行调查、询问、取证；对有关设备设施、工艺流程和安全管理等方面进行全面分析，查明了事故发生经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任者和责任单位的处理意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

济南联华恒基经贸有限公司（以下简称‚该公司‛）成立于2004年，注册地在济南市历下区和平路50号，注册资金50万元，生产车间位于槐荫区美里湖办事处范庄南路14号。企业资质为私营企业，法人代表王晓华，经营范围主要是混凝土外加剂的生产、销售及相关技术服务；批发、零售：建筑材料，五金、交电。王晓华不直接从事生产管理活动，安排高成帅负责日常管理，另有焦守政、隗浩2人负责生产操作，王法占、倪凤祥负责货物搬运和送货。该公司没有设立任何管理科室，也没有明确安全生产管理人员。

（二）建设项目环评基本情况

该公司将有资质单位编制的《环境影响报告表》报市环保局后，市环保局依据《山东省实施﹤中华人民共和国环境影响评价法﹥办法》第十三条之规定，委托槐荫区环保局对该公司混凝土外加剂生产项目进行审批。根据该公司《环境影响报告表》的申请，槐荫区环保局于2013年5月22日出具审批意见，该项目为配方生产，物理搅拌混合，设计原辅料主要是：萘系减水剂、聚羧酸减水剂、松香皂引气剂、亚硫酸钠、葡萄糖酸钠等。根据该公司《建设项目竣工环境保护验收申请》，槐荫区环保局于2014年5月4日对该公司混凝土外加剂项目出具验收意见，同意其竣工环保验收。

（三）其他情况

1.根据省市安监部门‚安全生产网格化实名制‛分级管 理的要求，美里湖办事处、范庄村委会落实安全生产属地分级管理。2016年1月美里湖办事处安委会与范庄村签订了《槐荫区美里湖办事处安全生产、消防安全管理目标责任书》，按照目标责任书的要求，范庄村对该公司履行安全生产属地和分级监管职责。

2.该公司按照工商部门规定每通过全国企业信用信息公示系统报送上报告。历下区市场监督管理局解放路市场监督管理所依据济工商管发“2013”23号文件关于‚抽查制‛规定，近三年随机抽查中没有抽查到该企业。槐荫区市场监督管理局美里湖市场监督管理所依据济工商管发“2014”26号文件及其他相关规定，对该公司进行了现场检查。

二、事故发生经过和事故应急处臵情况

（一）事故发生经过

2016年11月29日早晨5时左右，该公司职工隗浩到车间上班，隗浩开启循环冷水泵和搅拌电机后，按1#、2#、3#的顺序向合成罐内投放无水亚硫酸钠，投料完成后，封闭合成罐，搅拌约30分钟。各合成罐搅拌完成后，停止搅拌，通过计量罐加入丙酮，再封闭合成罐，搅拌约50分钟。

上午8时10分左右，另一名操作工焦守政到达车间，开始向3#罐滴加甲醛，第一次滴加甲醛大约用时45分钟完成。然后半开启甲醛计量罐上方的排空阀进行第二次滴加，9时20分左右，在车间内东墙边整理生产记录的隗浩、焦守 政听到3#罐排空管出现了异常声音，就到3#罐附近查找原因。焦守政发现3#罐支撑在罐盖上的搅拌器电机发生倾斜、支架出现断裂，随后赶到的隗浩听到罐盖西北角位臵发出一声清脆的断裂声。焦守政招呼隗浩快跑并率先离开，刚跑到车间东门口时身后就发生了爆炸，紧随其后的隗浩也随即跑出车间。爆炸造成车间3#合成罐罐盖及搅拌桨飞落在西侧高铁线路上，搅拌桨划伤了正在行驶高铁的5节车厢，部分供电设备损坏，跳闸停电，造成京沪高铁停运。

（二）应急处臵情况

事故发生后，省安监局领导，济南市政府主要和分管领导，市安监局主要领导和有关人员，槐荫区委、区政府主要领导及槐荫区相关职能部门领导、救援队伍和专家第一时间赶赴事故现场展开救援。截止当日中午12时02分左右，京沪高铁全线恢复通车。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

该事故没有造成人员伤亡；直接经济损失949.8万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

提前开启合成罐冷却水，导致滴加甲醛阶段的反应物料温度较低、甲醛富余并积累；3#合成罐搅拌停止时，新滴加的甲醛仅在物料表层反应，反应热量得不到及时扩散而致使反应局部加速并引发罐内富余甲醛参与的剧烈反应，罐内压力骤升导致罐盖变形，搅拌器电机发生倾斜、支架出现断裂，进而造成罐盖焊缝撕裂发生物理爆炸。罐盖及其附带的搅拌系统飞出至高铁路基上部；飞溅出的含有丙酮、甲醛的罐内物料，遇罐盖与搅拌系统撞击摩擦产生的火花等点火源而燃烧起火。

（二）事故发生的间接原因

1.该公司安全生产法治观念淡薄，无视国家法律，不落实企业安全生产主体责任，存在严重的违法违规行为。

（1）违法违规建设、生产。该公司脂肪族类减水剂生产使用的丙酮、甲醛均为危险化学品，但公司法人代表王晓华在该工业建设项目相关申报、申请、建设、验收过程中，刻意隐瞒使用丙酮、甲醛等危险化学品进行生产的事实。生产装臵未经资质单位设计、建设和安装

（2）企业未按要求完善安全生产条件。未按照《危险化学品安全管理条例》第二十八条的要求，保证危险化学品的使用条件（包括工艺）符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求，并根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用，安全生产条件较差。

（3）未按法规要求履行对从业人员的培训教育责任。未按照《安全生产法》第二十五条的规定，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本 岗位的安全操作技能。

（4）安全管理混乱。车间生产现场管理混乱，设备维护保养不到位，用电线路乱拉乱扯，存在较大生产安全隐患。

2.相关单位和职能部门履行监管职责不到位。（1）范庄村对辖区内的所属企业日常检查不深入，对违法违规生产行为没有发现并及时上报。

（2）美里湖街道办事处日常监督检查工作不深入、不扎实，对辖区内生产企业违法违规生产现象，没有及时发现并予以制止。

（3）槐荫区环境监察大队日常执法检查工作不深入、流于形式，在近三年三次执法检查过程中均出具了‚该企业大门紧锁，没有生产迹象‛的执法文书。

（三）事故性质

经调查认定，济南联华恒基经贸有限公司‚11.29‛一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人和责任单位的处理意见

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《中国共产党纪律处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》等法律法规的规定，按照‚四不放过‛的原则，对事故有关人员和单位的责任认定及处理建议如下：

（一）王晓华，济南联华恒基经贸有限公司法人代表。违法违规生产，没有建立健全本单位安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和岗位操作规程；没有制定实施本单位教育培训计划；没有督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反《安全生产法》第十八条之规定，对事故发生负有直接、主要领导责任，依据《安全生产法》第九十一条之规定，建议移交司法机关依法处理。

（二）高成帅，济南联华恒基经贸有限公司现场生产实际负责人。违法违规生产，没有组织或参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；没有组织或参与本单位安全生产教育培训，没有如实记录安全生产教育培训情况；没有检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全隐患，提出改进安全生产管理建议。违反《安全生产法》第二十二条之规定，对事故发生负有直接、主要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议移交司法机关依法处理。

（三）郑荣伍，美里湖街道办事处范庄村党支部书记。负责范庄村村级事务管理，工作失职，落实安全生产法律法规、强化安全生产工作不力。对上述问题负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予其撤销党内职务处分。

（四）杜平，槐荫工业园区孵化器非公企业联合党支部书记、美里湖街道办事处经济发展科科长。负责按时对各企 业的安全生产工作进行检查、监督。没有按照相关要求制定本部门安全生产管理的各种规章制度；未按规定认真履行监督检查企业安全生产工作的职责。对上述问题负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予其党内严重警告处分，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。

（五）王春雷，中共党员，美里湖街道办事处安全生产监督管理办公室工作人员（正科级），负责贯彻落实上级安全生产工作部署，对安全生产工作进行综合监督管理，分析和预测安全生产形势，建立安全生产工作协调机制，组织开展和配合做好安全生产监督检查和重点行业领域专项整治工作。落实安全生产法律法规、强化安全生产工作不力。对上述问题负有直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。

（六）张京禄，中共党员，2013年9月至2015年2月任槐荫区环境监察大队三中队中队长。2015年3月至今任槐荫区环保局机动车污染防治科科长。在2014的执法检查过程中，未能进入该公司生产车间，没有认真履行职责进行现场检查。对上述问题负有直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。

（七）孙湧，九三学社社员，2015年2月至今任槐荫区环境监察大队三中队中队长。在2015、2016两次的执法检查过程中，未能进入该公司生产车间，没有认真履行职责 进行现场检查。对上述问题负有直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。

（八）于梅，中共党员，槐荫区环境监察大队大队长。对大队内管理不到位，对该大队工作人员未认真开展日常监管问题失察。对上述问题负有主要领导责任，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》的有关规定，建议给予其诫勉谈话。

（九）宋传涛，中共党员，槐荫工业园区综合服务中心副主任，分管经济发展科。疏于管理，未按规定督促检查下级部门履行职责，对经济发展科存在的未按规定建立安全生产规章制度、未按规定按时监督检查企业安全生产工作的问题失察。对上述问题负有主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。

（十）于好磊，槐荫区美里湖街道办事处党工委副书记、街道办事处主任。主持街道办事处全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，对下级部门存在的未按规定建立安全生产规章制度、未按规定按时监督检查企业安全生产工作的问题失察。对上述问题负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予其党内警告处分。

（十一）依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由槐荫区安监局对济南联华恒基经贸有限公司处以规定 上限的经济处罚。

（十二）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议历下区政府责成有关职能部门依法吊销济南联华恒基经贸有限公司《营业执照》。

六、事故防范和整改措施建议

（一）强化督导检查，严格落实主体责任。要督促企业按照《安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规的要求，建立完善的‚横向到边、纵向到底‛安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。

（二）加强组织领导，坚决‚打非治违‛。槐荫区要切实加强对安全生产工作的领导，要按照‚全覆盖、零容忍、严执法、重实效‛要求，切实加强对辖区内生产经营单位‚违法违规‛生产行为的打击力度。督促经信、安监、环保、市场监管、当地政府等部门和单位按照各自职能严格履行安全生产监管工作职责，切实形成政府牵头多个职能部门参与的‚打非治违‛执法合力，严厉打击违法违规行为，坚决取缔违法违规企业，确保辖区生产安全形势稳定。

（三）坚持从严执法，深入开展专项整治。槐荫区要按照《市政府办公厅关于立即开展高速铁路和高速公路沿线安 全隐患专项整治行动的通知》要求，切实提高思想认识，加强组织领导，明确工作重点，强化执法力度。要坚持从严执法、从严治理，始终保持高压态势，全力推动专项整治行动。要加大问责力度，加强部门联合执法合力，严防死角和盲区的出现，将事故隐患消灭在萌芽状态，坚决杜绝类似事故的发生。

（四）落实有关要求，完善监管保障。槐荫区要按照《安全生产法》、《山东省人民政府办公厅关于加强乡村安全生产、建设工程质量安全、环境保护、道路交通安全监管工作的通知》要求，切实加强组织领导，创新思路，积极协调解决有关矛盾和问题，抓紧落实乡镇（街道）相关机构、职责和人员编制，确保安全生产工作在乡镇、街道办事处有机构承担、有专人负责。要健全基层安全生产监管执法经费保障机制，配齐安全生产监管执法装备，改善安全生产监管执法工作条件，为经济社会健康稳定发展提供安全可靠的保障。

（五）明确职责分工，落实监管责任。济南槐荫工业园区管委会、美里湖办事处要深刻吸取事故教训，‚举一反三‛，进一步强化对安全生产工作的组织领导。要充分发挥‚园办合署‛办公的工作合力，避免职责不清、工作衔接不到位情况的发生，要明确职责、明确分工，进一步理顺内部安全生产工作的组织领导关系，避免职能交叉重叠，推诿扯皮现象的发生，切实将安全生产的监管职责落实到位。

济南联华恒基经贸有限公司‚11.29‛一般爆炸事故调查组

2016年12月22日

第四篇：东营市山东滨源化学有限公司831重大爆炸事故调查报告

东营市山东滨源化学有限公司“8•31”重大爆炸事故调

查报告

2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司（以下简称“滨源公司”）新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视。国务院副总理马凯、国务委员王勇分别作出重要批示；省委书记姜异康、省长郭树清亲临事故现场指导救援工作，要求全力抢救伤员，最大程度减少人员伤亡，严查原因、严肃处理、严格要求，坚决防止此类事故再度发生。国家安监总局党组成员、总工程师王浩水亲赴事故现场，指导事故处置和调查工作。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2015〕16号），对该起事故查处实行了挂牌督办。副省长张务锋率省有关部门负责同志，连夜赶赴事故现场，指导事故救援、善后处置和调查处理等工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号），省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和东营市政府负责同志和有关人员组成的滨源公司“8•31”重大爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请省检察院派员参加，同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

滨源公司成立于2014年3月13日，注册资本8800万元，注册地点为山东省东营市利津县刁口乡，企业员工210人，董事长兼总经理李培祥。公司下设销售部、生产一部、生产二部、行管部等七个部门和质量安全环保办、研发中心、内审办等三个直属办公室。其中，生产二部下设二胺车间、二酚车间、公用工程车间和总调度办；二胺车间下辖硝化工段（即：混二硝基苯装置）、硝化配套工段、加氢工段、二胺精馏工段。

（二）建设项目基本情况。

滨源公司新建2万吨/年改性型胶粘新材料联产项目（以下简称“项目”）建设地点在利津滨海新区化工项目聚集区，位于利津县刁口乡银海三路以北、金河一路以东，总占地约360000m2（540亩），该项目占地约157333m2（236亩），属于危险化学品生产项目。该项目工艺技术由浙江奇彩环境科技有限公司技术副总胡章云以个人名义提供工艺包并与滨源公司签订有技术转让协议。工艺技术最早由浙江大学与浙江龙盛集团股份公司共同研制开发，浙江安诺芳胺化学品有限公司（以下简称“安诺公司”）、四川北方红光特种化工有限公司（以下简称“北方公司”）采用该工艺的生产装置已平稳运行3年以上，属成熟工艺技术，与胡章云所提供的工艺包基本吻合。该项目主要装置：混二硝基苯装置及配套废酸处理装置、煤制氢装置、苯二胺装置、苯二酚装置、硫铵装置及配套公用辅助装置；主要原料：苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、纯碱、氢气、液氨、双氧水；主要产品：间苯二胺、邻苯二胺、对苯二胺、间苯二酚；中间产品：间二硝基苯、邻二硝基苯、对二硝基苯等。

该项目于2014年10月31日取得东营市安监局出具的安全条件审查意见书（东危化项目安条审字〔2014〕264号），2015年4月16日取得东营市安监局出具的安全设施设计审查意见书（东危化项目安设审字〔2015〕423号）。2015年4月10日取得利津县住建局颁发的建设用地规划许可证（地字第37052201504-05号）。2015年8月13日，东营市环保局批复同意了该公司提交的环境影响评价报告。2015年8月14日该公司向利津县消防大队申请消防审核，因格式上不符合规定，利津县消防大队于8月31日作出不予受理决定。目前，该项目的混二硝基苯装置（以下简称“硝化装置”）基本建成，硝化配套的废酸处理装置以及后续的煤制氢装置、苯二铵装置、苯二酚装置等正在建设中。

（三）事故装置和设备设施情况。

发生事故的硝化装置位于厂区中南部，布置在封闭厂房内，主体为二层钢混结构，主要设备包括：硝化机、硝化再分离器、预洗机、预洗再分离器等，其中，硝化机共8台，外形为立式盆盖底，公称容积10m3。主要工艺流程：采用“苯连续硝化法”生产中间产品混二硝基苯。原料苯在硫酸为溶剂的条件下，与硝酸反应生成硝基苯；硝基苯进一步与硝酸反应生成混二硝基苯。其中，间二硝基苯85%左右，邻二硝基苯12%左右，对二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、预洗、中和、尾气吸收和硝化物接收。

事故中受到破坏的储罐区位于硝化装置南侧，罐区内的储罐均为立式罐，从东到西依次为：中间产品混二硝基苯储罐，原料石油苯储罐1和石油苯储罐2以及用于硝化后续装置的甲醇储罐和醋酸丁酯储罐。事故发生时石油苯储罐1内约存有670m3苯，其它为空罐。

事故涉及的主要危险物料有：苯、硝酸、硫酸、硝基苯、间二硝基苯、邻二硝基苯、对二硝基苯。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2015年8月28日，经滨源公司董事长兼总经理李培祥批准，硝化装置投料试车。28日15时至29日24时，先后两次投料试车，均因硝化机控温系统不好、冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好，造成温度波动大，运行不稳定停车。

8月31日16时38分左右，企业组织第三次投料。投料后，4#硝化机从21时27分至22时25分温度波动较大，最高达到96℃（正常温度60-70℃）；5#硝化机从16时47分至22时25分温度波动较大，最高达到94.99℃（正常温度60-80℃）。车间人员用工业水分别对4#、5#硝化机上部外壳浇水降温，中控室调大了循环冷却水量。期间，硝化装置二层硝烟较大，在试车指导专家建议下再次进行了停车处理，并决定当晚不再开车。22时24分停止投料，至22时52分，硝化机温度趋于平稳。

为防止硝化再分离器（X1102）中混二硝基苯凝固，车间人员在硝化装置二层用胶管插入硝化再分离器上部观察孔中，试图利用“虹吸”方式将混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到装置一层，将硝化再分离器下部物料放净管道（DN50）上的法兰（位置距离地面约2.5m高）拆开，此后装置二层的操作人员打开了位于装置二层的放净管道阀门，硝化再分离器中的物料自拆开的法兰口处泄出，先是有白烟冒出，继而变黄、变红、变棕红。见此情形，部分人员撤离了现场。

放料2-3分钟后，有一操作人员在硝化厂房的东北门外，看到预洗机与硝化再分离器中间部位出现直径1m左右的火焰，随即和其他4名操作人员一起跑到东北方向100m外。23时18分05秒（DCS时间，校核后的北京时间为23时19分30秒）硝化装置发生爆炸。

（二）应急处置情况。

东营市委、市政府和利津县委、县政府主要领导接报后立即启动应急预案，迅速赶赴事故现场，成立现场救援指挥部，设立了警戒保卫、抢险救灾、技术保障、医疗救护、新闻宣传、后勤保障、善后工作七个专项工作小组，由东营市赵豪志市长任总指挥，组织指挥救援工作。9月1日4时，明火扑灭后，现场指挥部迅速组织专家认真分析、研判现场情况，制定失联人员搜救和应急处置方案，全力展开援救工作，先后调集化工、环保、消防、武警等专业技术人员70余人，调用消防搜救犬9只，24小时不间断进行现场拆解和大范围、地毯式搜寻。组织医护、公安刑警、法医等人员进行甄别鉴定和DNA比对，截止9月5日12时，全部确定了遇难者身份。

三、事故人员伤亡和经济损失及对周边影响

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

本次事故造成13人死亡，25人受伤；直接经济损失4326万元。

（二）事故对周边的破坏情况。

事故造成硝化装置殉爆，框架厂房彻底损毁，爆炸中心形成南北14.5m、东西18m、深3.2m的椭圆状锥形大坑。爆炸造成北侧苯二胺加氢装置倒塌；南侧甲类罐区带料苯储罐（苯罐内存量582.9吨，约670m3，占总容积的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐倾倒变形。爆炸后产生的冲击波，造成周边建构筑物的玻璃受到不同程度损坏。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸，是造成本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠，无视国家法律，安全生产主体责任不落实，项目建设和试生产过程中，存在严重的违法违规行为。

（1）违法建设。该公司在未取得土地、规划、住建、安监、消防、环保等相关部门审批手续之前，擅自开工建设；在环保、安监、住建等部门依法停止其建设行为后，逃避监管，不执行停止建设指令，擅自私自开工建设。

（2）违规投料试车。未严格按照《山东省化工装置安全试车工作规范》对事故装置进行“三查四定”，未组织试车方案审查和安全条件审查，未成立试车管理组织机构，违规边施工、边建设、边试车，试车厂区违规临时居住施工人员，未严格按照相关规定开展工艺设备及管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校等试车前准备工作。

（3）违章指挥。在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下，该企业主要负责人擅自决定投料试车；分管负责人在首次试车装置运行温度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下，先后两次违规组织进行投料试车，严重违反《山东省化工装置安全试车十个严禁》和《化工企业安全生产禁令》。

（4）强令冒险作业。在第三次投料试车紧急停车后，车间和工段负责人，违反相关规定，强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道法兰，打开了放净阀，向地面排放含有混二硝基苯的物料。

（5）安全防护措施不落实。事故装置相关配套设施未建成，安全设施设备未全部投用，投用的安全设施设备未处于正常运行状态；未按照有关安全生产法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定，对建设项目安全设施进行检验、检测，安全设施不能满足危险化学品生产、储存的安全要求。

（6）安全管理混乱。安全生产管理机构及人员配备未达到《安全生产法》等法律法规要求，安全管理制度不健全，安全生产责任制不完善，从业人员未按照规定进行安全培训，未严格进行工艺、技术知识培训及相关模拟训练,没有按照要求编制规范的工艺操作法和安全操作规程，没有符合要求的操作运行记录和交接班记录。

2.负有安全生产监督管理责任的有关部门履行安全生产监管职责不到位。

（1）利津县安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，在对滨源公司未经安全审批即擅自开工建设的违法行为下达处理文书后，跟踪落实整改情况不力，未及时发现和制止该企业再次私自开工建设行为；落实上级安排部署特别是《山东省人民政府办公厅关于山东润兴化工科技有限公司“8•22”爆炸着火事故的通报》（鲁政办发明电〔2015〕64号，以下简称64号明电）文件要求不到位，未及时发现和制止企业违规投料试车行为；督促企业落实安全生产主体责任不力。

（2）东营市安监局贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不到位，对滨源公司安全条件和安全设施设计的审查不严格，未发现该公司已实际开工建设行为；跟踪督导利津县安监局查处滨源公司未批先建问题不力。

（3）利津县公安局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，对全县危险化学品监管和监督检查部署不力，未发现事故企业违规购置、使用硝酸问题，对易制爆危险化学品监管不力；对企业违规行为查处不力。

（4）利津县公安消防大队贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，对未批先建项目消防安全检查工作开展不力，未发现处于办理消防设计审核阶段的滨源公司项目已开工建设；未认真落实易燃易爆危险场所消防专项整治工作中将“严查是否通过消防审核验收”作为检查重点的要求，致使违法建设行为一直未能消除。

（5）利津县环保局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，对事故企业在未获得环境影响评价报告批复情况下擅自开工建设行为采取措施不力；虽多次进行检查，但未按照法律法规要求加大惩治力度，致使违法建设行为一直未能消除。

（6）利津县住建局贯彻落实法律法规和上级部署要求不到位，违规为滨源公司补办建设用地规划许可证和建设工程规划许可证手续；对该公司未办理施工许可证擅自施工建设的行为查处不力，致使违法建设行为一直未能消除。

3.地方政府安全生产监管职责落实不力。

（1）利津县刁口乡政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对64号明电要求执行不到位，未按照要求加强对在建企业组织试生产的监督检查；履行安全生产属地管理责任不力，对辖区企业安全生产工作组织领导不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位；主动开展安全生产监管工作力度不够；配合有关部门开展专项监督检查不力；对企业未批先建问题未予处置。

（2）利津县政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对64号明电要求执行不到位，未按照要求加强对在建企业组织试生产的监督检查；对安全生产工作不够重视，对企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；履行安全生产属地管理责任不力，督促指导有关职能部门和刁口乡党委政府落实安全、审批监管责任不到位。

（3）东营市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对64号明电要求执行不到位；组织全市安全生产工作不到位，对企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；督促指导有关职能部门和利津县党委政府落实安全、审批监管责任不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，山东省东营市山东滨源化学有限公司“8.31”重大爆炸事故是一起重大生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）免予追究责任人员。

滨源公司副总经理刘树海、车间主任陈国民、工段长薄其星已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）公安机关已采取措施人员。

1.李培祥，中共党员，滨源公司董事长兼总经理。2015年9月1日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留，9月15日被执行逮捕。

2.邓学振，中共党员，滨源公司环境安全办公室主任，2015年9月18日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

3.古鹏飞，滨源新材料有限公司质量安全环保办公室主任（借调至滨源公司帮助工作），2015年9月18日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

以上人员属中共党员的，建议待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

（三）建议给予党纪政纪处分人员。

1.郭新照，中共党员，利津县刁口乡安监办主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对事故企业监督检查不力，未采取有效措施及时发现和制止事故企业违规试车行为。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其留党察看1年、行政撤职处分。

2.孙建强，中共党员，利津县刁口乡派出所所长。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位，工作不细致、不全面，对事故企业购买、存储、使用易制爆化学品监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

3.王志远，群众，利津县安监局危险化学品监督管理股负责人（事业单位工作人员）。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，违规受理事故企业建设项目安全审查手续；对事故企业安全生产工作监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其降低岗位等级处分。

4.张学峰，中共党员，利津县安全生产执法监察大队大队长（参公管理事业单位人员）。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，监管工作不细致、不到位；对事故企业违规投料试车行为发现和查处不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

5.袁秀宝，中共党员，利津县环保局法制工作负责人。贯彻落实国家环境法律法规不到位；未正确履行工作职责，对事故企业未批先建违法问题处理不到位。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《环境保护违法违纪行为处分暂行规定》第八条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

6.李兆秀，中共党员，利津县环保局监测站站长，主持环境监察大队工作（事业单位工作人员）。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，未及时发现和有效制止事故企业未批先建行为。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《环境保护违法违纪行为处分暂行规定》第八条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

7.纪念敏，中共党员，利津县住建局工程股股长（行政机关任命的事业单位工作人员）。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位，未正确履行工作职责，对事故企业未批先建违法问题监管和查处不力。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

8.孙象平，中共党员，东营市安监局危险化学品监督管理科科员。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对事故企业项目安全手续审查不严，对发现的企业未批先建问题核实、处置不到位。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

9.郑永俊，中共党员，利津县公安消防大队副书记、大队长（现役）。贯彻落实国家消防法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其记大过处分。

10.宋玮合，中共党员，利津县公安局党委委员、治安管理大队大队长。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位，对事故企业购买使用易制爆危险化学品监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

11.高振宇，中共党员，利津县安监局党组副书记、主任科员，分管危险化学品监管、安全生产宣传培训等工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，未正确履行工作职责，违规批准受理事故企业建设项目安全审查手续。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

12.崔树功，群众，利津县环保局主任科员，分管环境监察大队工作。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，发现和查处事故企业未批先建问题不力。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

13.于秀勇，中共党员，利津县住建局党组成员、副局长，分管审批大厅、工程股工作。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

14.薄国本，中共党员，利津县公安局副局长，分管治安管理大队工作。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位；督促指导易制爆危险化学品监管工作不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

15．任传涛，中共党员，利津县刁口乡党委副书记、乡长。贯彻落实相关法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；强化属地管理责任、组织领导乡政府职能部门履行监管职责不到位；督促企业落实安全生产主体责任不到位。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。

16.宫长江，中共党员，利津县刁口乡党委书记。“党政同责、一岗双责”意识不强，贯彻落实相关法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位，领导、组织全乡安全生产工作不到位；督促刁口乡政府和职能部门落实监管职责不力。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其撤销党内职务处分，取消其正科级待遇，降为副科级非领导职务。

17.左振明，中共党员，2010年2月至2015年7月任利津县环保局党组书记、局长；2015年7月至今任利津县安监局党组书记、局长。在担任县环保局局长期间，贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力；在担任县安监局局长期间，贯彻落实安全生产法律法规不到位，安排部署安全生产大检查不到位，未采取有效措施发现和制止企业违规投料试车行为。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。

18.李维国，中共党员，2009年4月至2015年7月任利津县安监局党组书记、局长；2015年7月至今任利津县环保局党组书记、局长。在担任县安监局局长期间，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，安排部署安全生产大检查不到位，督促指导危险化学品企业安全生产不力，对事故企业未批先建问题查处不力；在担任县环保局局长期间，贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

19.张顺，中共党员，利津县住建局党组书记、局长。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位，违规批准事故企业项目建设手续；对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

20.王炳芳，中共党员，利津县公安局党委书记、局长。贯彻落实国家危险化学品管理和消防法律法规不到位；督促指导易制爆危险化学品监管不力；督促指导消防安全工作不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

21.刘相永，中共党员，东营市安监局党组成员、副局长，分管危险化学品监督工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对事故企业项目安全手续审批把关不严；督促指导下属科室履行安全生产监管职责不到位。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

22.赵绍青，中共党员，利津县委常委、县政府党组副书记、副县长，分管重点项目推进、安全生产等方面工作。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位，组织部署开展全县安全生产监管工作不到位；督促指导有关职能部门及刁口乡政府履行监管职责、强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故企业未批先建及事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。

23.李辉，中共党员，东营市安监局党组书记、局长。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；督促指导市安监局及利津县政府和安监局严格履行审批、监督检查职责不到位，未能发现和制止事故企业违规投料试车行为。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

24.燕振诚，中共党员，利津县委副书记、县长。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位，领导、组织全县安全生产及项目建设审批工作不力；对乡镇政府、职能部门履职要求不严；对企业加强安全生产、落实安全生产责任制督促、检查不到位；对企业未批先建督促、检查、处置不力，源头治理不到位。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

25.杜振波，中共党员，利津县委书记。“党政同责、一岗双责”意识不强，贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；领导、组织全县安全生产及项目建设审批工作不力；督促利津县政府和职能部门落实安全生产和审批监管职责不力。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

26.杨梦斌，中共党员，东营市政府副市长（联系、督导刁口乡安全生产工作）。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；落实督导责任不力，工作开展不细致、不到位，未深入企业现场督导检查。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

27.田青云，中共党员，东营市委常委、市政府党组副书记、副市长，负责市政府常务工作，负责发展改革、安全生产、应急管理等工作。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；组织部署开展全市安全生产监管工作不到位，督促指导利津县委县政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

（四）问责人员及单位建议。

1.赵豪志，中共党员，东营市委副书记、市政府党组书记、市长。东营市各级政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；东营市安监局履行审批监管及督促指导责任不到位；利津县委县政府履行属地管理、企业履行安全生产主体责任不力。对此，作为东营市市长、市安委会主任，赵豪志同志负有重要领导责任。建议由省政府分管领导对其诫勉谈话。

2.申长友，中共党员，东营市委书记。东营市各级党委、政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；东营市安监局履行审批监管及督促指导责任不到位，利津县委县政府履行属地管理、企业履行安全生产主体责任不力。对此，按照“党政同责、一岗双责”要求，作为东营市委书记，申长友同志负有重要领导责任。建议由省委、省政府领导对其诫勉谈话。

3.责成利津县委、县政府向东营市委、市政府作出深刻检查；东营市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

（五）行政处罚建议。

1.按照《安全生产法》第九十一条的规定，山东滨源化学有限公司董事长兼总经理李培祥终身不得担任化工和危险化学品行业生产经营单位的主要负责人；责成东营市安监局，按照《安全生产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入60%的罚款；

2.责成东营市安监局，按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对山东滨源化学有限公司处200万元罚款。

六、事故防范措施建议

（一）进一步强化安全生产红线意识。东营市、利津县政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推动实现责任体系“五级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，实施安全发展战略，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强剧毒、易制毒、易制爆等危险化学品安全管理，强化生产、购买、销售、运输、储存、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。

（二）进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。各级政府和负有安全监管职责的部门，要加强对辖区内危险化学品建设项目的安全管理，严把立项审批、初步设计、施工建设、试生产（运行）和竣工验收等关口，及时纠正和查处各类违法违规建设行为；建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系，对不按规定履行安全批准和项目审批、核准或备案手续擅自开工建设的，发现一处，查处一起，并依法追究有关单位和人员的责任。强化建设项目试生产环节的安全管理。督促新建危险化学品企业认真落实《山东省化工装置安全试车工作规范》和《山东省化工装置安全试车十个严禁》提出的各项措施要求。要将危险化学品企业试生产环节作为化工企业安全监管重点，建立和落实跟踪督查制度。

（三）进一步严格从业人员的准入条件。严格操作人员的招录条件，涉及“两重点一重大”（重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源）的企业，应招录具有高中（中专）以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质，逐步实现从化工安全相关专业毕业生中聘用。要加强化工安全从业人员在职培训，提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强应急处置能力。

（四）进一步加强化工企业安全生产基础工作。化工企业要认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号），严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业、违反劳动纪律。要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关标准规范，装备自动控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。

（五）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照“五落实五到位”要求和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）等规章的规定，建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。

“8•31”着火爆炸事故调查组

山东省政府山东滨源化学有限公司

第五篇：东营经济技术开发区山东金岭新材料有限公司7.31”一般爆炸事故调查报告

东营经济技术开发区山东金岭新材料有限公司7.31”

一般爆炸事故调查报告

发布时间：2017-09-02 09:31:00 信息来源： 作者：

2017年7月31日下午13时左右，位于东营经济技术开发区滨海临港产业区的山东金岭新材料有限公司（下称金岭公司）20万吨/年苯胺项目硝基苯生产装臵在生产过程中发生爆炸，造成1人受伤，直接经济损失275万元。

事故发生后，按照市委、市政府的指示精神，东营经济技术开发区党工委书记、管委会主任常淮诚要求立即启动应急预案并赶赴现场做出应急处臵。相关部门负责同志带队赶赴事故现场，根据职责分工开展事故救援及处理等工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第236号）等有关法律法规，7月31日，管委会成立了由开发区安监局、党政办公室、纪工委、政法委、群工部、市场监管局、环保局、公安分局、交警大队、消防大队、社保中心、滨海临港产业区管理中心等部门有关负责同志参加的山东金岭新材料有限公司“7.31”一般爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，事故调查组邀请开发区检察院派员参加。同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处臵、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

金岭公司成立于2008年2月18日，注册资本72000万元，由企业法定代表人赵曰岭独资设立，注册地址东营市渤海路北、大海支路东，企业员工776人，2013年5月21取得安全生产许可证，现持有安全生产许可证（鲁WH安许证字[2016]050245号），有效期为2016年5月21日至2019年5月20日。公司已建成的装臵有60万吨/年离子膜烧碱、20万吨/年苯胺(包括27万吨/年硝基苯生产装臵和20万吨/年苯胺生产装臵以及配套罐区)、16万吨/年甲烷氯化物。

（二）发生事故的生产项目情况

发生事故的装臵为位于厂区西北部的20万吨/年苯胺项目，占地面积17032㎡，建于2010年9月，设计单位为中国天辰工程有限公司，施工单位为中国化学工程第九建设有限公司，监理单位为滨州润丰化工工程监理有限公司，2011年10月装臵建成，2012年1月开始试生产，2013年7月由济南斯泰普咨询有限公司出具了《山东金岭新材料有限公司20万吨/年苯胺项目安全竣工验收评价报告》，项目劳动定员129人，四班三倒工作制。苯胺项目包括硝基苯生产装臵和苯胺生产装臵，属于联合装臵。本项目硝基苯装臵的原料为苯、硝酸（98%），催化剂为硫酸（70%），中和剂为碱液（10%），产品为硝基苯；苯胺装臵原料为硝基苯和氢气，产品为苯胺，副产品为焦油。硝基苯生产装臵以苯和硝酸为原料通过硝化反应生产中间产品硝基苯，苯胺生产装臵以硝基苯和氢气为原料通过加氢工艺生产苯胺。

东营经济技术开发区安监局于2009年7月4日出具该项目一期工程的设立意见书（东开安危化项目审字„2009‟003号）2009年10月14日出具二期工程的设立意见书（东开安危化项目审字„2009‟012号），2011年7月6日出具设施设计审查意见书（东开危化项目审字（2011）010号）安全设施设计单位为中国天辰工程有限公司，2013年9月2日出具安全设施竣工验收意见书（东开危化项安验审字„2013‟06号），2013年10月8日换发安全生产许可证，编号为鲁WH安许证字[2013]050245号，有效期至2016年5月20日，2016年5月经审批延期至2019年5月20日。

该项目采用绝热硝化技术，引入加拿大NORAM公司的硝化工艺，将硝酸、循环硫酸按比例混合形成均一的混合物，将混合酸泵送至进料混合器与苯充分混合后进入硝化反应器，在反应器内硝酸与苯反应生成硝基苯。反应器出来的反应产物进入分层器分层，上层的热硝基苯与进料苯进行热交换后输送至洗涤设备进行酸洗，酸洗后的粗硝基苯和水的混合物在酸洗层析罐（TK-201）进行分层分离，分离出的酸性水进入侧端集水仓，粗硝基苯进行碱洗和中性洗，送至下一工序进行精制；下层的含有少量有机物和硝酸的稀硫酸进行闪蒸浓缩后循环使用，闪蒸出的气体冷凝后流至酸洗槽作为粗硝基苯的酸洗水。

苯输送系统：苯进料泵（P-100）输送的苯通过涡街流量计与质量流量计监测并通过调节阀调节苯与硫酸硝酸混合物比例进入硝化反应器。其中硝酸/苯比例采取比例调节，并设臵联锁严格控制，控制硝酸与苯的进料比例。

硝酸配臵系统：用于配制稀硝酸，浓硝酸与自酸洗层析罐（TK-201）中侧端集水仓的稀释水混合，混合后由硝酸冷却器（E-104）冷却后，由涡街流量计、质量流量计监测和调节阀准确控制送至循环硫酸中。浓硝酸进料通过质量流量计、调节阀和切断阀准确控制流量，稀释水进料由硝酸稀释泵抽取酸洗层析罐（TK-201）的稀释水，通过质量流量计、调节阀和切断阀准确控制。其中浓硝酸/稀释水比例采取比例控制并设臵进料比例联锁保证安全。稀释水系统采取导电率控制和密度控制，并设臵电导联锁，密度联锁进行联锁控制。

（三）发生事故的设备、设施情况 发生爆炸的硝酸冷却器设备位号E-104，为管壳式换热器，壳程工作介质为循环冷却水，设计压力0.6/FV MPa（G），工作压力0.4MPa（G），进口温度32℃，出口温度42℃，容积0.425m³；管程工作介质为65%硝酸，设计压力0.6/FV MPa（G），工作压力0.3MPa（G），进口温度110℃，出口温度55℃，容积0.152m³。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年7月31日约12：10左右，金岭公司苯胺车间硝基苯装臵的浓硝酸输送泵（P921B）发生故障，现场操作工开启备用浓硝酸输送泵（P921A），大约3分钟后，备用浓硝酸输送泵（P921A）因电机过流跳停。当班值长姚建新带领相关人员对两台浓硝酸泵进行调试后，无法排除故障，指令DCS技术员李忠林停苯进料泵（P100A）。12：17左右值长姚建新决定使用备用浓硝酸输送泵（P921A），以低负荷运行，指令DCS技术员李忠林投料开车，DCS投料不成功。对联锁（P-100）复位之后，于12：54左右，值长姚建新再次指令投料开车，DCS技术员李忠林开启了备用浓硝酸输送泵（P921A）和苯进料泵（P100A），两套硝化单元先后成功投料开车。约13:00，硝酸冷却器及管线发生爆炸，DCS按紧急停车处理，停止在运行的设备。

（二）应急处置情况 爆炸发生后，企业立即组织人员展开先期处臵，硝基苯装臵紧急停车，组织事故现场人员进行撤离，排查事故人员伤亡情况，并向东营经济技术开发区管委会报告，同时拨打了119、120。开发区管委会立即启动应急预案，组织有关部门进行事故抢险救援和应急处臵。东营市公安消防支队成立了灭火救援调度指挥组，调派开发区消防大队开发区中队、滨海中队前往救援，并调遣特勤中队、曹州路中队、垦利中队、黄河中队、东营港中队进行增援，此次灭火救援共出动消防车23辆次，参战消防官兵90人。13：25第一批消防官兵到达现场，确认事故装臵人员全部撤离后，利用遥控炮进行延伸，在装臵东侧进行冷却，同时使用消防泡沫对装臵西侧明火进行灭火冷却。15：30左右，装臵明火基本扑灭。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成1人受伤，直接经济损失275万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

浓硝酸输送泵发生故障，造成硝基苯装臵苯进料过量，过量的苯被硝酸稀释水泵抽到浓硝酸稀释管线和硝酸冷却器内。值长姚建新未对生产装臵进行安全条件确认，违章指挥开车投料，导致98%的浓硝酸与硝基苯和苯的混合物发生剧烈放热化学反应，发生爆炸。

（二）间接原因 1.金岭公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）安全意识淡薄，安全管理不到位。企业及主要负责人重效益、轻安全，片面的以产量、负荷考核班组和车间，并直接与职工工资挂钩，造成企业的管理人员和职工在发现安全隐患、设备带病运行的情况下，仍坚持生产。

（2）安全联锁系统管理严重缺失,违反《安全生产法》等法律法规擅自摘除安全联锁。2015年7月26日，时任苯胺车间仪表管理人员郭鲁营对苯胺车间联锁运行情况进行排查，发现硝基苯装臵336条、苯胺装臵43条联锁未正常投用后，由郭鲁营申请，时任车间安全工程师庞鹏、车间主任徐晓升、公司安全主管刘磊审核，苯胺部总经理延保军批准，办理了《联锁系统停用审批单》，上述人员发现安全联锁停用后，没有进行风险分析，没有采取相应的安全措施。

（3）企业安全操作规程不健全。制定的操作规程内容不全面，操作步骤不详细，《硝化岗位安全操作规程》中缺少应急操作、纠正或防止偏离正常工况的步骤、安全系统及其功能（联锁、检测和抑制系统）等内容，且未对操作规程进行审核，操作规程不能反映现场的操作状况，致使现场操作人员在生产装臵异常时无章可寻，凭经验操作。

（4）安全教育培训实际效果较差。培训内容不具备岗位针对性、安全学习未注重实战练兵，现场操作人员专业素质低。在DCS系统多项报警未做有效处臵、设备装臵多项运行参数不正常的情况下，仍坚持进行开车投料。

（5）风险管控与隐患排查“两个体系”建设流于形式。企业风险点排查不全面，未对安全联锁系统等风险点进行全面分析。企业在《化工安全生产攻坚治理紧急行动中》对企业安全隐患未进行全面排查治理。例如该公司在日常隐患排查中未发现苯胺车间浓硝酸备用泵损坏。

2.山东中实能源安全评价有限公司2016年5月出具的《山东金岭新材料有限公司20万吨/年苯胺项目安全现状评价报告》存在不实内容，对金岭公司摘除安全联锁的实际情况未能准确描述。

3.滨海临港产业区管理中心未能落实园区监管责任，督促企业落实安全生产主体责任不力。

4.东营经济技术开发区安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力。

（三）事故性质

经调查认定，山东金岭新材料有限公司“7.31”一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议司法机关追究刑事责任人员

1.姚建新，金岭公司苯胺车间值长，违章指挥，在备用浓硝酸输送泵（P921A）工况有问题、各操作岗位未进行安全条件确认的情况下，指令投料开车,对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

2.延保军，金岭公司环苯部总经理，批准《联锁系统停用审批单》时，没有进行风险分析，也未采取严密的防范、监控措施，防止事故的发生。对事故发生负有重要责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

（二）公安机关已采取措施人员

1.郭鲁营，金岭公司苯胺车间安全员，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月15日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。

2.徐晓升，金岭公司苯胺车间车间主任，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月10日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。

3.庞鹏，金岭公司苯胺车间工程师，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月15日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。

4.刘磊，金岭公司安全总监，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月15日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.赵曰岭，中共党员，金岭公司法定代表人、董事长，作为公司安全生产第一责任人，未认真按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规履行职责，安全管理措施不到位，重效益、轻安全，片面的以产量、负荷考核班组和车间，对事故发生负有主要领导责任。建议由东营经济技术开发区安监局按照《安全生产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入30%的罚款。由负有管辖权的单位及时给予党内警告处分。

（四）对相关人员的处理建议

1.李忠林，金岭公司苯胺车间硝基苯装臵DCS技术员，开车投料前未进行安全条件确认，在DCS系统多项报警未做有效处臵、设备装臵多项运行参数不正常的情况下，进行开车投料，对事故发生负有重要责任。建议公司按照内部管理规定给予处理。

2.闫松松,滨海临港产业区管理中心科员，督促企业落实安全生产主体责任不力，建议由东营经济技术开发区管委会对其进行行政警告处分。

3.祁睿，中共党员，东营经济技术开发区安监局执法大队（副科级），督促企业落实安全生产主体责任不力，建议由东营经济技术开发区管委会主要领导对其进行诫勉谈话。

（五）对监管部门的处理建议

1.滨海临港产业区管理中心未能落实园区监管责任，督促企业落实安全生产主体责任不力，建议责成其向东营经济技术开发区管委会作出深刻检查。2.东营经济技术开发区安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力，建议责成其向东营经济技术开发区管委会作出深刻检查。

（六）对相关单位的处理建议

1.金岭公司未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规履行主体责任，未认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度，安全管理措施不到位，对事故发生负有责任。建议由东营经济技术开发区安监局依据《安全生产法》第一百零九条规定，处以50万元的罚款。

2.山东中实能源安全评价有限公司未能如实描述金岭公司摘除安全联锁的实际情况，出具的评价报告存在不实内容。建议由东营经济技术开发区安监局报请其发证机关作出处理。

六、事故防范和整改措施

（一）切实强化企业安全生产主体责任的落实

化工及危化品企业要增强法制意识，牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，正确处理安全和效益的关系。真正落实各级安全责任制，主要负责人要承担起安全生产的法定职责，亲自研究部署安全生产工作，切实落实安全生产组织领导机构。按照安全生产精细化管理要求，建立健全并落实“网格化、实名制”的安全生产责任体系，切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）强化企业安全生产基础工作

一是要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三„2013‟88号）和有关标准规范，装备自动控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处臵方案，避免因处理不当造成事故。二是建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设备的日常维护、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修，加强设备动态管理。三是建立健全变更特别是安全联锁系统变更管理制度。严格执行变更程序，变更实施前应组织进行全面的风险评估，并采取相应的防范措施，组织对相关人员进行变更管理专项培训。四是加强教育培训，强化从业人员安全意识培训，建立完善的三级安全教育培训体系，制定切实可行的安全教育培训制度，注重培训的效果。

（三）加强企业化工安全仪表系统管理工作

各有关企业和单位要按照相关法律法规、标准规范及《国家安全监管总局关于加强化工安全仪表系统管理的指导意见》（安监总管三„2014‟116号）的要求，完善企业安全仪表系统管理制度和体系，加大资金投入，保障新建装臵安全仪表系统达到功能安全标准的要求。对在役装臵安全仪表系统不满足功能安全要求的，要列入整改计划限期整改，努力消除潜在的事故隐患，降低事故风险，遏制事故发生，切实提升企业本质安全水平。

（四）加强化工安全仪表系统管理监管

监管部门要开展调查研究，制定工作目标，指导和督促企业加强化工过程安全仪表系统及其相关安全保护措施的管理。将安全仪表系统功能安全评估、安全仪表系统管理制度落实、人员培训开展等情况纳入安全监督检查内容。

（五）加大对发生事故企业的执法检查力度

安监、市场监管、消防、公安和其他行业监管部门要将发生事故的企业作为重点监管单位，增加执法监察频次，加大执法监察力度。开发区管委会要聘请安全监督员，驻场监督发生事故的企业安全生产情况，帮助企业提高安全管理水平。

山东金岭新材料有限公司“7.31”一般爆炸事故调查组

2017年8月29日