日照市山东石大科技石化有限公司“7_16”较大着火爆炸事故调查报告

第一篇：日照市山东石大科技石化有限公司“7_16”较大着火爆炸事故调查报告

日照市山东石大科技石化有限公司 “7•16”较大着火爆炸事故调查报告

发布日期:2015年12月01日 点击：23863次

2015年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限公司（以下简称“石大科技公司”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元（属于较大事故）。

事故发生后，国务院领导及山东省委、省政府和国家安监总局高度重视，国务委员郭声琨通过视频指挥事故救援，省委书记姜异康、省长郭树清和国家安监总局领导分别作出重要批示，要求全力以赴施救，防止发生次生灾害。省长郭树清专程赶赴事故现场，对事故调查处理和善后等工作提出要求；省委常委、秘书长于晓明、副省长张务锋及省安监、公安、消防、质监等部门负责同志立即赶赴事故现场，指导事故救援和事故调查工作；公安部消防局、省公安厅消防总队领导第一时间到达现场，坐镇指挥事故救援；国家安监总局迅速派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理工作。日照市和岚山区党委、政府领导及有关部门负责同志，中国石油大学（华东）负责同志接到事故报告后，迅速赶赴事故现场，组织开展事故救援处置工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）以及国务院安委会办公室挂牌督办、提级查处的要求，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、日照市政府负责同志和有关人员组成的山东石大科技石化有限公司“7•16”较大着火爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，同时聘请油气储运、化工、仪表、特种设备、计算机、爆破等方面的专家，开展事故调查工作。

事故调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

石大科技公司位于日照市岚山区虎山镇西潘村北侧沿海路西侧，成立于2009年12月18日，营业期限2009年12月18日至2019年12月17日，公司经济类型为有限责任公司，为中国石油大学（华东）的校办企业，是山东石大科技集团公司在2007年12月收购日照源丰沥青化工有限公司51%的股权之后，于2009年12月在日照岚山注资1亿元发起成立的。2010年3月，石大科技公司完成了对日照源丰沥青化工有限公司全部股权的收购，注册资本8亿元，资产总额46亿元，现有职工620人，法定代表人蔡升，总经理杨庆东。经营范围：重油综合加工利用及其产品的销售，石油化工新技术、新工艺、新设备、新材料、新产品的开发研制及相关技术服务；石油化工设备设计，普通货物进出口等。主要产品有：汽油、柴油、液化石油气、液化气、石油焦、道路沥青、石脑油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。

石大科技公司的股本结构如下：

石大科技公司注册资本为8亿元，其中山东石大科技集团有限公司出资51365万元，持股比例64.21%；青岛中石大控股有限公司出资23891万元，持股比例29.86%；员工出资4744万元，持股比例5.93%。

山东石大科技集团有限公司注册资本为12026万元，青岛中石大控股有限公司持有其100%股权。

青岛中石大控股有限公司注册资本为61130万元，是中国石油大学（华东）独资的国有资产经营有限公司。

石大科技公司与山东石大科技集团有限公司独立运营，两公司上级管理考核机构均为青岛中石大控股有限公司。

（二）事故单位建设项目、生产装置和许可审批情况

1.建设项目情况：石大科技公司全权收购日照源丰沥青化工有限公司后，续建了50万吨/年沥青装置，并新建了100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目和180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目。

50万吨/年沥青装置已于2014年3月通过安全设施竣工验收（日安监危化项目安验审字〔2014〕2号）。

100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目于2009年由日照源丰沥青有限公司申请建设，已通过设立安全审查（日安监危化项目审字〔2009〕11号）2 和安全设施设计审查（日安监危化项目审字〔2011〕22号），并取得试生产（使用）方案备案告知书（日安监危化项目备字〔2014〕18号）。2009年12月，建设单位由日照源丰沥青有限公司变更为石大科技公司（日安监危化项目审字〔2009〕25号）。

180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目已通过设立安全审查（日安监危化项目审字〔2010〕13号）和安全设施设计审查（日安监危化项目审字〔2012〕22号），并取得试生产（使用）方案备案告知书（日安监危化项目备字〔2012〕8号），随后，两次提出试生产延期申请（日安监危化项目备字〔2014〕2号、日安监危化项目备字〔2014〕6号）。

石大科技公司于2014年4月份以来一直处于停产状态，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目和180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目企业均未组织进行安全设施竣工验收。

2.生产装置情况：石大科技公司现有100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置、30万吨/年气分装置及5万吨/年MTBE装置、1万吨/年硫磺回收及50吨/小时酸性水汽提装置、80吨/小时酸性水汽提装置、180万吨/年劣质油综合利用装置、100万吨/年柴油加氢精制装置、60万吨/年汽柴油加氢精制装置、50万吨/年汽油加氢脱硫装置、15000Nm3/h制氢装置、5000Nm3/h 变压吸附装置。

3.许可取证情况：日照源丰沥青化工有限公司于2006年11月29日取得危险化学品安全生产许可证（编号为（鲁）WH安许证字（2006）110029号），因原装置（10万吨/年沥青装置）报废，2014年3月4日申请注销。2014年3月14日，石大科技公司依托50万吨/年沥青装置，重新申请取得危险化学品生产企业安全生产许可证（编号为（鲁）WH安许证字（2014）110054号）。

4.消防审批情况：2011年9月16日，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目通过消防设计审核合格，2014年11月14日，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目通过消防验收。

（三）发生事故的液化烃球罐区情况

发生事故的液化烃球罐区属于100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目的液化烃球罐区，编号为311罐区，共12个球罐，东西两排分布，总库容为1.5万立方米，其中9个为1000立方米球罐，3个为2000立方米球罐，储存介 3 质为液化石油气、丙烯和丙烷。发生事故时，罐区的储存量约为3541立方米，发生事故的6＃罐储存液化石油气约500立方米。球罐由山东五维华信化工设备有限公司于2010年4月设计，2011年8月制造安装，2011年8月经省特检院检验合格。罐区2012年10月12日投入使用，球罐2014年8月到定期检验周期。

二、事故发生经过和事故应急救援情况

（一）事故发生经过

应石大科技公司申请，山东省特种设备检验研究院日照分院从2015年2月份开始，陆续对液化烃球罐区的12个球罐进行压力容器的定期检验，至事故发生前，已完成7#罐和9#罐之外的其它10个球罐的检验。为了对7#罐进行检测，采取经7#球罐底部注水线向罐内注水加压，同时满罐存水的6#罐通过罐底脱水线连接临时消防水带向罐区排水井排水，7#罐内液化石油气通过罐顶低压瓦斯放空线导入6#罐的方法，将7#罐内的液化石油气倒入6#罐。倒罐作业前，311罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀处于关闭状态，低压液化气排火炬总管加盲板隔断。倒罐作业过程中，当班人员每小时进行巡检，最后一次巡检时间为16日上午7时27分。倒罐作业的同时，两名外来施工女工在7#罐的脚手架上从事刷清漆剂作业。7时37分38秒，连接6#罐底脱水线的排水消防水带发生液化石油气泄漏，消防水带在地面上浮起，且越来越高；7时38分24秒，消防水带呈“甩龙”状剧烈舞动；7时39分20秒，发生爆燃；9时16分，6#罐和相邻的8#罐底部区域发生爆炸；9时27分15秒，8#罐发生罐体撕裂并爆炸；9时37分56秒，6#罐发生爆炸飞出，现场形成蘑菇云爆炸，并导致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐着火，多罐及罐区上下管线、管廊支架等设备设施不同程度损坏。第一次爆炸发生后，救援指挥部组织人员撤离到安全区域，并制定维持稳定燃烧的救援方案。7月17日7点24分左右，现场救援人员关闭最后一处着火点7#罐顶部磁翻板液面计的母管阀门后，罐区明火全部熄燃。

（二）事故救援情况

1．应急处置情况。事故发生时，最先发现泄漏起火的是7#罐进行刷漆作业的两名外来施工女工，2人迅速向东北方向安全撤离。企业当班人员发现火情后，立即向车间值班人员报告，值班人员报告调度室，调度室安排值班人员将消防水提压喷淋，并向企业值班人员、企业领导报告。约7时43分，石大科技公 4 司消防队出动消防车在第一时间到达现场实施救援。车间值班人员和当班操作工人启动消防水泵对7#、9#、11#罐实施喷淋冷却，但水泵因跳闸停止工作，造成水压不足，只有11#罐喷水；经调整后，消防水泵重新启动，喷淋冷却系统重新运行。8点40分左右，车间设备管理员抽出311罐区界区瓦斯线总管上的盲板，开启界区阀门，试图点燃火炬，可能因界区阀开启程度不够，火炬没有点燃。欲再次开阀时，罐区发生第一次爆炸，操作人员随即进行紧急撤离。

2．应急救援情况。市、区两级政府接到报告后，立即启动应急预案，市、区两级主要领导、分管领导及有关部门立即赶赴现场，组成应急救援指挥部，成立现场处置专家组，研究确定救援方案，组织疏散相关人员。市消防指挥中心接到报警后，立即启动四级火警响应预案，调派9个消防中队、32辆消防车、215名官兵以及7个企业专职消防队、13辆消防车、78名消防员赶赴现场处置，并请求省消防总队调集青岛、临沂、济南、东营、连云港等周边地区救援力量增援。从7时43分开始，石大科技公司及市、区消防队和周边6家企业消防队陆续到达现场实施救援。

根据现场火势发展情况，为保证救援人员人身安全，指挥部研究确定撤出现场救援力量，随后相邻8#罐和6#罐相继发生爆炸。现场指挥部迁至火灾现场3000米外，再次召开会议，研究确定了维持稳定燃烧、确保人员安全的处置方案，制定了防止发生次生灾害的方案，并安排无人机及两组人员进一步侦察。16日14时左右，火势减小后，消防人员进入现场，持续对罐区进行喷水降温，避免二次事故和次生灾害的发生。

3.余料处置情况。7月18日，日照市政府专门成立现场处置工作组，下设质监、消防、环保、安全保卫、企业应急处置5个专业小组，并邀请兰州石化、中国石油和化学工业联合会、洛阳石化等单位的9位专家成立专家组，提供现场处置技术支持。经过现场处置工作组和专家多次现场勘察及会议讨论审核，于7月27日确定了《“7•16”事故后液态烃储罐余料处置方案》，制定了科学的处置措施，并编制了19个配套专项方案。余料处置工作从8月6日开始，处置过程中实行全岗位、全过程、全天候现场监护，至8月18日，总计1100吨余料已全部处置完毕。

三、事故人员伤亡和经济损失情况

石大科技公司“7•16”着火爆炸事故在救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。违规倒罐、无人监守是导致本次事故发生的直接原因。

由于厂区没有仪表风，气动阀临时改为手动操作并关闭了6#罐的根部手阀，事故发生后储罐周边火势较大，不能进入现场打开根部手阀、紧急切断阀和注水线气动阀，无法通过向6#罐注水的方式阻止液化石油气继续排出；罐顶安全阀前后手动阀关闭，瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲板隔离，无法通过火炬系统对液化石油气进行安全泄放。重要安全防范措施无法正常使用，是导致本次事故后果扩大的主要原因。

（二）间接原因

1.石大科技公司安全生产主体责任不落实

（1）严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人在现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处置。

（2）企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。

（3）通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。

（4）未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效。

（5）100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目，2014年10月取得试生产（使用）方案备案告知书前属非法生产。

（6）操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，属无证上岗。

（7）安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。

2.中国石油大学（华东）安全生产责任制落实不力

作为石大科技公司的主管单位，贯彻落实安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任和对企业安全生产监督检查不力；对企业监管不到位，校企管理体制不顺，企业产业管理、干部管理混乱；对企业安全生产方针、政策、法律法规、制度等宣传教育不力，企业干部职工的安全意识不强。

3.负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位

（1）日照市岚山区安监局贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组织对企业安全仪表系统的专项监督检查；对企业重大危险源日常监管和执法监察不力，未发现事故罐区操作人员未经培训无证上岗、未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患，对事故企业未制定倒罐方案、未进行风险辨识、违反操作规程等问题失察；日常执法监察重程序、轻结果，对企业非法生产未依法查处；对执法监察工作重视不够，安全生产监督检查力量薄弱、专业化水平不高。

（2）日照市岚山区质监局对企业特种设备的日常监管，特别是对企业停产期间特种设备安全使用及运行情况监管不力；监督检查重程序、轻实体，对特种设备操作人员无证上岗、事故罐区存有大量危险化学品、重要安全防范设施无法正常使用等问题检查不到位，对企业非法生产未依法查处；对安全监察工作重视不够，安全监察人员力量不足，监督检查能力不强。

（3）日照市岚山区经信局“管行业必管安全”意识不够强，履行行业监管责任不力，对事故罐区违规操作、重要安全防范设施无法正常使用和重大危险源管控措施缺失等监督检查不到位；组织指导事故企业职工安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员专业素质低、操作人员未经转岗培训问题失察。

（4）日照市岚山区化工办贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必管安全”的要求不到位，履行化工企业安全生产监管责任不力；工作重部署、轻落实，到事故企业现场监督检查不到位，对事故罐区安全隐患失察；配合有关部门安全 7 生产专项督查及督促企业整改落实不到位。

4.地方政府安全生产监管职责落实不力

（1）日照市岚山区虎山镇政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对辖区企业安全生产工作组织领导不力；对安全生产重视不够，安全生产监督检查力量薄弱，专业机构、人员缺乏，现有人员能力不足；配合安全生产监管职责部门开展专项监督检查不力，督促企业整改隐患不到位；组织开展安全生产宣传教育不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位。

（2）日照市岚山区政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；对安全生产工作不够重视，安全生产监管力量薄弱、能力不强；督促指导有关职能部门和虎山镇落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组织对企业安全仪表系统的专项监督检查，对企业重大危险源日常监管和执法监察不力，未发现事故罐区存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，石大科技公司“7•16”较大着火爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）公安机关已采取措施人员

1.贾刚，石大科技公司油品储运车间液态烃操作工，涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

2.佟猛，石大科技公司油品储运车间工艺技术员，涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已 被取保候审。

3.王德禧，石大科技公司油品储运车间替班班长，涉嫌重大责任事故罪，2015年8月29日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

4.李华贤，石大科技公司油品储运车间主任，涉嫌重大责任事故罪，2015年8月29日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

5.鞠建民，石大科技公司副总经理（分管安全生产工作），涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被取保候审。

以上涉事党员待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权 8 的单位及时给予相应纪律处分。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

杨庆东，中共党员，石大科技公司公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和落实企业安全生产主体责任不力，对公司各部门履行安全生产职责、落实“人工切水操作不得离人”等安全生产规定督促指导不到位；对公司及有关部门自动化控制措施、重大危险源管控、员工管理和安全培训等工作督促落实不到位；安排部署安全生产检查工作不力，对公司排火炬总管加盲板隔断，在用球罐安全阀、根部阀关闭，工厂停仪表风、紧急切断阀失效等安全隐患失察；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有主要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应纪律处分。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.肖军，中共党员，石大科技公司安全管理部部长（国有企业工作人员）。履行安全管理职责不力，对重大危险源安全管控不到位，对低压液化气排火炬总管加盲板隔断、球罐区视频监控措施不完善等安全隐患排查不彻底；对油品储运车间违反操作规程倒罐作业监督不力，未进行风险辨识；组织安全生产教育和培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、撤职处分。

2.刘军峰，中共党员，石大科技公司设备节能部部长（国有企业工作人员）。落实特种设备安全管理制度不到位，对油品罐区定期检查频次不足，未按法律规定对事故球罐及时登记；对油品储运车间落实安全生产规定监督不到位；配合培训部门组织安全生产教育和培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降级处分。

3.徐传杰，中共党员，石大科技公司副总经理（事业单位工作人员）。作为油品罐区安全承包人，贯彻落实安全生产法律法规不到位，在参加油品储运车 9 间安全活动中，对班组人员生产安全制度规定宣传教育不力；履行油品罐区安全承包人职责不到位，对关键装置的生产安全检查次数少，对重点部位存在的安全隐患失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

4.蔡升，中共党员，石大科技公司董事长（事业单位工作人员）。贯彻安全生产法律法规不到位，对安全生产工作重视不够，重生产、轻安全，重部署、轻落实，对公司及有关部门落实安全标准化生产、完善自动化控制设施、重大危险源管控、员工管理和安全培训等工作督促检查不到位；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条、第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分，由中国石油大学（华东）免去其董事长职务。

5.徐桂明，中共党员，石大科技公司党委书记（事业单位工作人员）。落实“党政同责、一岗双责”不到位，对公司及有关部门履行安全生产监管职责督促指导不到位；督促有关部门开展安全生产方针政策、法律法规、规章制度宣传教育不力；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。

6.吴天乐，中共党员，中国石油大学(华东)产业经营管理处副处长（事业单位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规不到位，对企业日常安全生产管理督促检查不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对事故企业安全生产方针政策、规章制度等宣传教育不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

7.李涛江，中共党员，中国石油大学(华东)产业经营管理处处长（事业单 10 位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规不到位；对企业日常安全生产管理督促检查不到位；督促企业落实安全生产主体责任不到位；指导企业安全生产宣传教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

8.孙海峰，中共党员，中国石油大学(华东)党委常委、副校长（行政机关任命的事业单位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产部署要求不到位；对事故企业及中国石油大学(华东)有关处室安全生产主体责任不落实、履行安全生产监管职责不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

9.许磊，中共党员，日照市岚山区安监局危险化学品安全监督管理科科长。未认真履行职责，对事故企业危险化学品安全许可和重大危险源监管不到位；未督促事故企业及时上报停产处置方案并及时对企业处置情况进行监管；贯彻落实上级安排部署不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，对石大科技上报的危化品储罐“只有少量残留”信息未予核实，未对安全仪表系统开展专项监督检查。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。

10.韩邦军，中共党员，日照市岚山区质监局稽查队副队长（主持工作，参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，对企业特种设备安全使用，特别是停产期间特种设备安全使用及运行情况检查不力；监督检查重程序、轻实体，对特种设备操作人员无证上岗、罐区存有大量危险化学品等问题检查不到位。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。

11.苏同密，中共党员，日照市岚山区安全生产监察大队副大队长（参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，对危险化学品生产企业安全生产检查不力，未发现事故罐区操作人员未经培训无证上岗问题；对重大危险源执法监察不力，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患，对事故企业未制定倒罐方案、未进行风险辨识、违反操作规程等问题失察；日常执法监察重程序、轻结果，对企业非法生产未依法查处。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。

12.王贯伟，中共党员，日照市岚山区质监局特种设备安全监察科科长（参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患；对事故罐区特种设备操作人员无证上岗、特种设备违规操作监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

13.焦安献，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作。未认真履行职责，督促指导安监办组织全镇安全生产工作不力；监督检查不到位，深入企业一线检查督导少，督促企业贯彻落实安全生产主体责任、整改安全隐患不力；完善配备安全生产监管力量不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

14.李佃军，中共党员，日照市岚山区安监局党组成员、副局长，分管危化品日常及执法监管。贯彻落实上级部署要求不到位，未对化工企业安全仪表系统进行专项监督检查；督促指导有关科室履行安全生产监管职责不到位，对事故罐区操作人员未经培训无证上岗等监督检查不力；对重大危险源监管、执法监察不力，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条 12 例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

15.孔庆乐，中共党员，日照市岚山区质监局党组成员、主任科员，分管特种设备安全监察科和特种设备安全工作。未认真履行职责，督促指导有关科室履行监管职责不力；组织参与监督检查不到位，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

16.魏绪船，中共党员，日照市岚山区经信局副局长。“管行业必须管安全”意识不够强，履行行业监管责任不力，对事故罐区违规操作、安全设施失效和重大危险源管控措施缺失等监督检查不到位；组织指导事故企业职工安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员专业素质低，操作人员未经转岗培训问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

17.申云江，中共党员，日照市岚山区化工产业办公室副主任。履行化工企业安全生产监管责任不力，工作重部署、轻落实，未到事故企业进行安全生产监督检查，对事故罐区存在的安全隐患失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

18.岳仁顺，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委副书记、镇长。贯彻安全生产法律法规和落实上级安排部署不到位，强化属地管理责任、加强全镇安全监管力量、组织领导镇政府职能部门履行监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任、整改安全隐患不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党 13 内严重警告、行政记大过处分。

19.张宗成，中共党员，日照市岚山区安监局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安排部署不到位，工作重部署、轻落实，领导组织有关科室履行安全生产监管职责不到位；对执法监察工作重视不够，安全生产监督检查力量薄弱、专业化水平不高。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

20.丁兆江，中共党员，日照市岚山区质监局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安排部署不到位，安全生产工作重部署、轻落实；领导组织有关科室履行特种设备安全监管职责不到位，督促企业整改安全隐患不力；对执法监察工作重视不够，安全监察人员力量不足，监督监察能力不强。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

21.费立班，中共党员，日照市岚山区经信局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

22.赵东，中共党员，日照市岚山区化工产业办公室党支部书记、主任。贯彻落实安全生产法律法规和上级要求不到位，“管行业必须管安全”意识不强，督促分管负责人及有关科室履行化工企业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

23.杨宁，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委书记。“党政同责、一岗双责”意识不强，贯彻安全生产法律法规和落实上级安排部署不到位，领导、组织全镇安全生产工作不到位；督促虎山镇政府和职能部门落实安全生产监管职 14 责不力。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。

24.郑卫东，中共党员，日照市岚山区政府党组成员、副区长。贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，组织部署开展全区安全生产监管工作不到位，督促指导岚山区政府有关职能部门履行监管职责、虎山镇政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

（四）问责人员及单位建议

1.山红红，中共党员，中国石油大学(华东)党委常委、校长（行政机关任命的事业单位人员）。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产部署要求不到位，领导和支持中国石油大学(华东)有关处室加强干部队伍建设、履行安全生产监管职责不到位，对事故企业安全生产主体责任不落实问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议由省政府安委会负责同志对其诫勉谈话。

2.盖卫星，中共党员，日照市岚山区党委书记、区人大常委会主任。坚持“科学发展、安全发展”理念不到位，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位；领导和支持岚山区政府及其有关职能部门履行监管职责、虎山镇政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任，建议由日照市委主要领导对其诫勉谈话。

3.张桂伟，中共党员，日照市岚山区党委副书记、区政府党组书记、区长。贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，组织、领导全区安全生产工作不力；对有关职能部门、虎山镇政府履行安全生产监管职责督促不力；对企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议由日照市委主要领导对其诫勉谈话。

4.责成岚山区委、区政府向日照市委、市政府作出深刻检查；日照市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

（五）行政处罚建议

1.按照《安全生产法》第九十一条的规定，石大科技公司董事长蔡升五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；责成日照市安监局，按照《安全生 15 产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入40%的罚款。

2.责成日照市安监局，按照《安全生产许可证条例》(国务院397号令)第十四条的规定，吊销石大科技公司安全生产许可证，并按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对其处70万元罚款。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品罐区安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）牢固树立安全发展理念。要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步落实地方属地政府监管责任和企业主体责任。要研究制定相应的政策措施，切实加强安全监管力量，强化化工和危险化学品企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，扎实开展执法检查，彻底排查治理隐患。

危险化学品企业要按照“五落实五到位”要求，进一步明确和细化企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实督促企业自觉遵守安全生产法律法规和标准规范，全面加强安全生产管理。要不断强化安全监管措施，综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。

（二）切实加强液化烃罐区的安全管理。各危险化学品企业要认真贯彻落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号）和《油气罐区防火防爆十条禁令》（国家安监总局令第84号），全面加强液化烃罐区安全管理工作。一是高度重视液化烃罐区安全生产工作，强化管理人员、技术人员和操作人员的配置，加强培训，提高罐区从业人员的能力。二是液化烃罐区作业应实行“双人操作”，一人作业、一人监护。除常规的工艺操作和巡检外，凡进入罐区进行的一切作业活动，必须进行风险分析，办理工作许可手续，安排专人全程进行安全监护。三是严禁采用注水加压方式对液化烃进行倒罐 16 置换作业。倒罐作业应采取氮气置换，机泵倒罐工艺。倒入空罐必须事先采用氮气置换，并经氧含量分析合格后方可倒入。四是液化烃球罐切水作业必须坚持“阀开不离人”，做到“三不切水”，即夜间不切水，大雾天不切水，雷、暴雨天不切水。五是石油化工企业在生产装置停工期间，必须保证液化烃罐区安全运行所需要的仪表风、氮气、蒸汽等公用工程的稳定供应，相关安全设施必须完好、有效。对于盛有物料的装置罐区中的作业要升级管理，建立逐级审批制度。

（三）进一步加强变更管理和特种设备安全管理工作。危险化学品企业要制定落实变更管理制度，严格变更管理。当工艺、设备、设施需要发生变更时，要严格履行变更程序，编制变更方案，明确相关责任，组织进行风险分析，制定应急处置方案，并按照要求严格审批。变更实施时，必须进行专门的安全教育培训。要明确变更原因及变更前后的情况对比，告知工作人员工作场所或岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

要严格按照《特种设备安全法》的规定，加强对压力容器、压力管道等特种设备的日常安全管理，定期进行检测检验，严禁违规使用压力容器、压力管道。安全阀、压力表等安全附件不得采用加盲板、关阀门等方式与压力容器、压力管道隔断，确保其发挥正常功能。特种设备操作人员必须经过专门的安全生产教育培训，并经考核合格、持证上岗。严格遵守操作规程和规章制度，严禁无证人员操作压力容器、压力管道。

（四）加大对“两重点一重大”企业的安全监管力度。各级各有关部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大危险源）的安全生产状况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），督促企业进一步完善监测监控、报警联锁和控制设施措施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养，确保安全设施完好有效运行。要深入开展危化品储罐区专项安全大检查，认真排查治理安全隐患，督促企业落实国家有关标准规定，认真执行安全管理制度和安全操作规程。专项大检查务必要做到不漏一企、不留死角、不走过场、务求实效。危险化学品企业停产期间，储罐区存有物料的，一律按照正常生产实施监管。

（五）进一步落实安全生产属地监管责任。各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻总书记关于安全生产工作的重要指示精神，严格落实属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，全面落实地方政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工、危险化学品企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取“四不两直”、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，彻底排查治理隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现事故隐患且不及时整改的，要严肃追究责任。

省政府山东石大科技石化有限公司“7•16”较大着火爆炸事故调查组

第二篇：临沂金誉石化有限公司罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告范文

临沂金誉石化有限公司

“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告

2017年6月5日凌晨1时左右，临沂市金誉石化有限公司储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆炸着火事故，造成10人死亡，9人受伤，直接经济损失4468万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，各级领导同志分别作出重要批示，要求全力救治伤员，切实查明原因，严肃追责，从严排查安全隐患，坚决防止重特大事故发生。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2017〕12号），对该起事故查处实行挂牌督办。国家安全监管总局迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置和调查工作。省安监局、省公安厅等有关部门派出工作组指导、协助事故抢险救援、伤员救治和善后处理等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，省政府于6月6日批准成立了由省安监局牵头的临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查组，省监察厅、省公安厅、省总工会、省经信委、省交通运输厅、省质监局和临沂市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组，邀请省检察院派员参加，同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

1、临沂金誉物流有限公司。该公司成立于2012年7月6日，位于临沂市临港经济开发区化工园区团林镇化工一路东首，临沂金誉石化有限公司东邻。公司类型为有限责任公司，法定代表人马开卫，注册资金500万元，2012年7月2日取得临沂市运输管理处颁发的《道路运输经营许可证》（鲁交运管许可临字371301290279号），经营范围为危险货物运输（2类1项、3类），2013年7月26日、2016年6月29日换发，有效期至2020年7月2日。该公司自有危险货物运输车辆20辆。自2013年起，该公司先后将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属的40辆河南籍危险货物运输车辆纳入公司日常管理，履行实际管理职责；临沂金誉物流有限公司的各有关岗位人员均按照岗位职责参与到对河南籍车辆的日常管理，具体负责河南籍车辆的经营管理、调度调配、维修保养等事项。该公司实际管理的40辆河南籍车辆除每年回河南省清丰县进行车辆年检和办理相关手续外，生产经营活动起讫点主要是在临沂市临港经济开发区，围绕临沂金誉石化有限公司的生产经营开展运输配送服务，不面向社会经营。事发时临沂金誉物流有限公司共有128名驾驶员和押运员，其中包括肇事车辆驾驶员唐志峰和押运员陈会海，上述人员的招聘录用、教育培训、工资福利、人员保险、岗位管理、考核奖惩等事项都由该公司全权负责。因该公司管理的车辆既有河南籍牌照的又有山东籍牌照的，具体根据业务经营和运输计划统筹安排使用驾驶员和押运员，其中，唐志峰在2017年春节前驾驶该公司山东籍车辆，春节后驾驶河南籍车辆

2、临沂金誉石化有限公司。该公司成立于2010年6月，位于临沂市临港经济开发区化工园区东区（团林镇埃沟一村），公司西墙外为项目预留空地，被用作临沂金誉物流有限公司临时停车场。法定代表人马开卫，注册资本10000万元，现有员工176人，主要产品包括丙烷、异丁烷、精制液化气、戊烷油、醚后碳

四、异辛烷、硫酸等，于2014年7月31日取得《危险化学品安全生产许可证》（编号：（鲁）WH安许证字〔2014〕130126号），有效期至2017年7月30日。现有三套主要生产装置及配套公辅设施，分别是：8万吨/年液化气深加工装置（一期项目，投资5亿元）；20万吨/年液化气深加工装置（二期项目，投资8.5亿元）；4万吨/年废酸回收装置（三期项目，投资1.5亿元，目前正处于设备调试期）。该公司设有生产技术部、安全环保部、综合部、财务室等机构；生产技术部下设生产车间、储运部（车间）和质检部，储运部（车间）主要负责储罐区和装卸区的日常管理。储罐区位于厂区西半部，包括液化气球罐18台和丙烷、异丁烷、戊烷卧式罐27台、异辛烷储罐6台、硫酸储罐4台，储存能力总计71860 立方米。装卸区主要有两处，分别是：东侧液化气装卸区，设有15个装卸栈台，17组装卸臂，14台压缩机；西侧异辛烷装卸区，设有3个装卸栈台和4个装卸臂。发生液化气泄漏的事故现场位于东侧液化气装卸区，是一期8万吨/年液化气深加工装置的配套装卸设施。

3、河南省清丰县安兴货物运输有限公司。该公司成立于2004年11月，位于河南省清丰县固城乡旧城城东，公司类型为有限责任公司，法定代表人马开卫，注册资本1000万元，2015年7月29日取得河南省濮阳市道路运输管理机构颁发的《道路运输经营许可证》（豫交运管许可濮字410922000562号），经营范围为危险货物运输（2类1项、3类），有效期至2026年3月1日。该公司拥有的40辆河南籍危险货物运输车辆由临沂金誉物流有限公司实际经营管理。该公司实际留守工作人员4名，留守人员主要负责与当地政府及交通运输、质监等主管部门协调联络。40辆河南籍危险货物运输车辆的日常维护保养、驾驶员和押运员培训等工作，都在临沂当地开展，相关保养、培训记录传至河南省清丰县安兴货物运输有限公司后，由其向当地政府及交通运输、质监等部门报备或接受各项检查。

（二）事故车辆和驾驶员情况

1、事故车辆情况。发生液化气泄漏的事故车辆为液化气体运输半挂车，由重型半挂牵引车和重型罐式半挂车组成。牵引车（号牌豫J90700）制造厂为陕西汽车集团有限责任公司，2015年12月24日合格出厂，出厂已安装北斗&GPS双模定位系统；半挂车（号牌豫JJ362挂）制造厂为荆门宏图特种飞行器有限公司（制造许可证号：TS2210271-2017），于2015年12月15日制造，压力容器产品质量证明文件齐全。河南省濮阳市公安局交警支队、河南省濮阳市道路运输管理处、河南省濮阳市质量技术监督局分别为该车颁发了《中华人民共和国机动车行驶证》、《中华人民共和国道路运输证》、《移动式压力容器使用登记证》，并按期年审、检验。该车具备液化气运输装卸安全技术条件，装卸方式为下装下卸，卸车装置主要包括气相、液相连接管口（即快接口）、卸车球阀、排气（排液）阀和紧急切断阀(含开启泵)。

2、驾驶员情况。唐志峰（事故中死亡），男，1973年4月28日出生，身份证号***873。2004年3月15日考取机动车驾驶证（证号***873，档案编号372800534590），准驾车型A2，有效期至2026年3月15日，发证机关为山东省临沂市公安局交通警察支队。2008年11月5日取得危货驾驶员从业资格；2011年10月21日取得危货押运员从业资格（类别为：货运、危货驾驶员、危货押运员，2015年11月4日换发后有效期到2017年10月21日），发证机关为临沂市交通运输局。

（三）建设项目设计、工程监理、安全评价情况

1、山东大齐石油化工设计有限公司。原企业名称：淄博伟创石油化工设计有限公司。该公司成立于2001年6月18日，位于淄博市临淄区临淄大道688号，注册资本金1200万元，统一社会信用代码为***，经济性质为有限责任公司。2016年7月19日换证取得《工程设计资质证书》，证书编号：A137020355-6/5，有效期至2021年7月19日，资质等级为化工石化医药行业（化工工程、石油及化工产品储运）专业甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为王振武，副总经理（主持工作）为张旭红，技术负责人为陈洪志。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目施工设计单位。

2、临沂市华厦城市建设监理有限责任公司。该公司成立于1997年1月14日，位于临沂市北城新区汶河路北段鲁商中心A7座，注册资本金300万元，营业执照注册号9***5166X5，经济性质为有限责任公司。2013年9月22日换证取得《工程监理资质证书》，证书编号：E137000793-4/2，有效期至2018年9月22日，资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为毛杰，总经理为董玉柱，副总经理为王加明，技术负责人为徐长省。现有职工170多人，其中注册监理工程师28人。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位。

3、济南华源安全评价有限公司。该公司成立于2002年12月27日，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所为济南市历下区益寿路1号，法定代表人姜小真，注册资本为501万元，该公司是济南石油化工设计院下属的国有全资子公司，为国家安全监管总局认定的安全评价甲级资质机构，资质证书编号APJ-(国）-141，资质证书有效期至2020年2月26日。安全评价业务范围为：石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，金属冶炼业。该公司为临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。

4、山东瑞康安全评价有限公司。该公司成立于2005年11月，位于日照市黄海一路东首与万安路交汇处，注册资金501万元，法人代表徐岩。2007年11月取得乙级安全评价机构资质证书（证书编号：APJ-(鲁)-326）。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。

（四）建设项目有关审批情况

1、临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于2011年4月开始建设，2011年4月27日经临沂市临港区经发局备案（备案号：临港经发〔2011〕12号）；2011年6月26日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第37***44），2011年9月16日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第37***34），2011年11月25日取得《建设工程施工许可证》（编号：371330S201100009）；2010年11月26日取得临沂市安监局出具的《安全条件审查意见书》（临安监危化项目审字〔2010〕087号），2011年4月8日取得临沂市安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（临安监危化项目审字〔2011〕031号），2014年7月28日取得临沂市安监局出具的《安全设施竣工验收审查意见书》（临安监危化项目审字〔2014〕029号）；2011年10月27日取得《临沂市消防支队建设工程消防设计审核意见书》（临公消审〔2011〕第0196号）；2012年3月30日经临沂市环保局批复（临环发〔2012〕43号），2014年8月18日通过临沂市环保局验收（临环验〔2014〕56号）。

2、临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于2012年12月开始建设，2013年9月20日经临沂市临港区经发局技改备案（备案号：临港经发备〔2013〕008号）；2013年6月2日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第37***15），2013年11月2日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第37***58），2013年12月27日取得《建设工程施工许可证》（编号：37***72019）；2014年7月7日取得省安监局出具的《安全条件审查意见书》（鲁安监危化项目审字〔2014〕235号），2015年2月3日取得省安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（鲁安监危化项目审字〔2015〕7号）；2016年3月7日取得《临沂市消防支队建设工程消防设计审核意见书》（临公消审〔2016〕第0058号），2016年9月6日取得《临沂市消防支队建设工程消防验收意见书》（临公消验字〔2016〕第0177号）；按照山东省政府《关于印发山东省清理整顿环保违规建设项目工作方案的通知》（鲁政字〔2015〕170号）要求，由临沂市临港区环保分局进行环保备案（临港环审〔2016〕45号）。

3、临沂金誉石化有限公司三期4万吨/年废酸回收建设项目。该项目于2016年8月开始建设，于2015年11月26日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第37***13），2016年12月20日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第37***38）；2016年3月24日取得临沂市安监局出具的《安全条件审查意见书》（临安监危化项目审字〔2016〕11号），2016年8月26日取得临沂市安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（临安监危化项目审字〔2016〕42号）。该项目至今未办理建设工程施工许可证，未经消防设计审核擅自施工，未依法履行环保设施“三同时”手续。

（五）建设项目进入化工园区情况

2009年7月临沂市人民政府设立临沂临港产业区管委会，2010年5月7日临沂临港产业区管委会与临沂金誉石化有限公司签订投资合同，建设一期8万吨/年液化气深加工建设项目。2010年6月20日临沂临港产业区管委会设立绿色化学产业园，范围包括临沂金誉石化有限公司所在地团林镇埃沟一村、二村等8个村。2010年10月，山东省人民政府批复设立临沂临港经济开发区。2012年2月14日，临沂临港经济开发区管委会在临港区南部设立化工园区，3月19日决定将原绿色化学产业园调整为精品特钢园区，在保留临沂金誉石化有限公司项目的同时，禁止新化工项目落地。临沂金誉石化有限公司项目所在区域范围即称老化工园区或化工园区东区。2012年7月16日，临沂市人民政府批复《临沂临港新区（经济开发区）总体规划（2011—2030年）》（临政字〔2012〕137号），批复中同意在临港区南部新规划化工园区。因此，临沂金誉石化有限公司项目系新老化工产业园规划调整中的项目，且项目在新园区规划前已落地，配套产业链条相对完整，属于化工园区东区保留企业。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年6月5日0时58分，临沂金誉物流有限公司驾驶员唐志锋驾驶豫J90700液化气运输罐车经过长途奔波、连续作业后，驾车驶入临沂金誉石化有限公司并停在10号卸车位准备卸车。

唐志峰下车后先后将10号装卸臂气相、液相快接管口与车辆卸车口连接，并打开气相阀门对罐体进行加压，车辆罐体压力从0.6MPa上升至0.8MPa以上。0时59分10秒，唐志峰打开罐体液相阀门一半时，液相连接管口突然脱开，大量液化气喷出并急剧气化扩散。正在值班的临沂金誉石化有限公司韩仲国等现场作业人员未能有效处置，致使液化气泄漏长达2分10 秒钟，很快与空气形成爆炸性混合气体，遇到点火源发生爆炸，造成事故车及其他车辆罐体相继爆炸，罐体残骸、飞火等飞溅物接连导致1000立方米液化气球罐区、异辛烷罐区、废弃槽罐车、厂内管廊、控制室、值班室、化验室等区域先后起火燃烧。现场10名人员撤离不及当场遇难，9名人员受伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，企业员工立即拨打119、120报警，迅速开展自救互救，疏散撤离厂区人员，紧急关闭装卸物料的储罐阀门、切断气源等。临沂市委、市政府和临港经济开发区管委会主要领导接到事故报告后，立即启动重大事故应急预案，赶赴事故现场，成立了由临沂市张术平市长任总指挥的事故救援指挥部，下设现场救援、后勤保障、安抚救治、事故调查、新闻发布五个工作组，迅速协调组织专业救援队伍、技术专家和救援设备等各方面力量科学施救、稳妥处置，全力做好冷却灭火、人员疏散与搜救、伤员救治、处置保障、道路管控、环境监测、舆情导控等处置工作。省公安厅、省消防总队、省安监局等省有关部门负责人连夜赶赴事故现场，调集救援力量，研究防范措施，指导救援工作。省消防总队共调集了8个消防支队，组成13个石油化工编组和23个灭火冷却供水编队，动用189辆消防车、7套远程供水系统、76门移动遥控炮、244吨泡沫液、958名官兵到场处置，经过15个小时的救援，罐区明火被扑灭，未造成任何次生灾害事故发生。

明火扑灭后，现场指挥部迅速组织有关专家认真分析、研判事故现场情况，科学制定失联人员搜救和应急处置方案，立即组织力量展开援救工作，截至6月6日10时，共找到10具遇难者遗骸。至此，事故遇难人数达到10人，经过DNA比对，于6月7日全部确认身份。

三、事故伤亡人员核查和报告情况

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成10人死亡，9人受伤，其中，1人重伤，8人轻伤。在10名死亡人员中，5人为临沂金誉石化有限公司职工，5人为运输罐车驾驶员。

事故造成的直接经济损失约4468万元。

（二）事故对周边的破坏情况

经现场勘查，事故造成企业内外500米范围内的建构筑物及其门窗不同程度损坏。其中控制室、机柜间、配电室、办公室、化验室、值班室、仓库等厂区内建筑物墙体断裂或坍塌，装卸区夷为平地，水泥地面被烧成琉璃状，车辆铝合金轮毂被熔融，现场到处是散落的车体、罐体、管道、零散金属构件和部件；事故罐车及周边多台车辆完全解体，装卸设施、厂内管廊、压缩机等设备设施变形烧毁，装置设备外保温全部撕开、悬挂。受运输罐车罐体爆炸飞出的残片、残骸、飞火等影响，距离装卸区爆炸中心160米处一台1000立方米液化气球罐坍塌、180米处3台停运的液化气运输半挂车烧毁、205米处5000立方米消防水罐砸坏、312米处两台2000立方米异辛烷储罐烧毁；6台1000立方米液化气球罐全部过火。除此之外，周边500米以外的建筑物也受到爆炸冲击波的影响。

（三）爆炸TNT当量

经计算，本次事故释放的爆炸总能量为31.29吨TNT当量，产生的破坏当量为8.4吨TNT当量（最大一次爆炸）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行液化气卸车作业时，没有严格执行卸车规程，出现严重操作失误，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。现场人员未能有效处置，泄漏后的液化气急剧气化，迅速扩散，与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧。液化气泄漏区域的持续燃烧，先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发生爆炸。爆炸使车体、罐体分解，罐体残骸等飞溅物击中周边设施、物料管廊、液化气球罐、异辛烷储罐等，致使2个液化气球罐发生泄漏燃烧，2个异辛烷储罐发生燃烧爆炸。

据调查事故车辆行驶的GPS记录，肇事罐车驾驶员唐志锋驾驶豫J90700车辆，从6月3日17时到6月4日23时37分，近32小时只休息4小时，期间等候装卸车2小时50分钟，其余24小时均在驾车行驶和装卸车作业。押运员陈会海没有驾驶证，行驶过程都是唐志峰在驾驶车辆。6月5日凌晨0时57分，车辆抵达临沂金誉石化有限公司后，唐志峰安排陈会海回家休息，自己实施卸车作业。在极度疲惫状态下，操作出现严重失误，装卸臂快接口两个定位锁止扳把没有闭合，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接。据分析，引发第一次爆炸可能的点火源是临沂金誉石化有限公司生产值班室内在用的非防爆电器产生的电火花。

（二）间接原因

1、临沂金誉物流有限公司未落实安全生产主体责任。

（1）超许可违规经营。违规将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属40辆危化品运输罐车纳入日常管理，成为实际控制单位，安全生产实际管理职责严重缺失。

（2）日常安全管理混乱。该公司安全检查和隐患排查治理不彻底、不深入，安全教育培训流于形式，从业人员安全意识差，该公司所属驾驶员唐志峰（肇事罐车驾驶员）装卸操作技能差，实际管理的河南牌照道路运输车辆违规使用未经批准的停车场。

（3）疲劳驾驶失管失察。对实际管理的河南牌照道路运输车辆未进行动态监控，对所属驾驶员唐志峰驾驶该公司实际管理的豫J90700车辆的疲劳驾驶行为未能及时发现和纠正，导致所属驾驶员唐志峰在长期奔波、连续作业且未得到充分休息的情况下，卸车出现严重操作失误。

（4）事故应急管理不到位。未按规定制定有针对性的应急处置预案，未定期组织从业人员开展应急救援演练，对驾驶员应急处置教育培训不到位。致使该公司所属驾驶员唐志峰出现泄漏险情时未采取正确的应急处置措施，直接导致事故发生并造成本人死亡；致使该公司管理的其余3名驾驶员在事故现场应急处置能力缺失、出现泄漏险情时未正确处置及时撤离，造成该3名驾驶员全部死亡。

（5）装卸环节安全管理缺失。对装卸安全管理重视程度不够，装卸安全教育培训不到位，未依法配备道路危险货物运输装卸管理人员，肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥或监控。

2、临沂金誉石化有限公司未落实安全生产主体责任。

（1）安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视。未依法落实安全生产物质资金、安全管理、应急救援等保障责任，安全生产责任落实流于形式；未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对企业存在的安全风险特别是卸车区叠加风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；从业人员素质低，化工专业技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能适应高危行业需要。

（2）特种设备安全管理混乱。企业未依法取得移动式压力容器充装资质和工业产品生产许可资质违法违规生产经营。储运区压力容器、压力管道等特种设备管理和操作人员不具备相应资格和能力，32人中仅有3人取得特种设备作业人员资格证，不能满足正常操作需要；事发当班操作工韩仲国未取得相关资质无证上岗，不具备相应特种设备安全技术知识和操作技能，未能及时发现和纠正司机的误操作行为。特种设备充装质量保证体系不健全，特种设备维护保养、检验检测不及时；未严格执行安全技术操作规程，卸载前未停车静置十分钟，对快装接口与罐车液相卸料管连接可靠性检查不到位，对流体装卸臂快装接口定位锁止部件经常性损坏更换维护不及时。

（3）危化品装卸管理不到位。连续24小时组织作业，10余辆罐车同时进入装卸现场，超负荷进行装卸作业，装卸区安全风险偏高，且未采取有效的管控措施；液化气装卸操作规程不完善，液化气卸载过程中没有具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控。

（4）工程项目违法建设。该公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目和三期4万吨/年废酸回收建设项目在未取得规划许可、消防设计审核、环境影响评价审批、建筑工程施工许可等必须的项目审批手续之前，擅自开工建设并使用非法施工队伍，未批先建，逃避行政监管。（5）事故应急管理不到位。未依法建立专门应急救援组织，应急装备、器材和物资配备不足，预案编制不规范，针对性和实用性差，未根据装卸区风险特点开展应急演练，应急教育培训不到位，实战处置能力不高。出现泄漏险情时，现场人员未能及时关闭泄漏罐车紧急切断阀和球阀，未及时组织人员撤离，致使泄漏持续2分多钟直至遇到点火源发生爆燃，造成重大人员伤亡。

3、河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实安全生产主体责任。（1）对所属车辆处于脱管状态。对长期在临沂运营的危化品运输罐车管理缺位，仅履行资质资格手续办理和名义上管理职责，欺瞒监管。

（2）未履行异地经营报备职责。所属车辆运输线路以临沂临港经济开发区为起讫点累计5年以上，未按照道路危险货物运输管理相关规定向经营地临沂市交通运输主管部门进行报备并接受其监管。

（3）车辆动态监控不到位。未按规定对危化品运输罐车进行动态监控，未按规定使用具有行驶记录功能的卫星定位装置，未及时发现豫J90700罐车驾驶员疲劳驾驶行为并予以制止。

（4）移动式压力容器管理不到位。对公司所属40辆危化品罐车，未按规定配备移动式压力容器安全管理人员和操作人员

4、中介技术服务机构未依法履行设计、监理、评价等技术管理服务责任。

（1）设计单位责任。山东大齐石油化工设计有限公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目设计单位，未严格按照石油化工控制室房屋建筑结构设计相关规范对控制室进行设计，建设单位聘用的非法施工队伍又未严格按照设计进行施工，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡。（2）工程监理单位责任。临沂市华厦城市建设监理有限责任公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位，未依法履行建筑工程监理职责，未发现建设单位临沂金誉石化有限公司和非法施工队伍冒用日照市岚山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工资质进行施工作业，未发现控制室墙体材料施工时违反设计要求，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡。

（3）安全评价单位责任。济南华源安全评价有限公司,作为临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位，出具的评价报告风险分析前后矛盾，评价结论严重失实，厂内各功能区之间风险交织，未提出有效的防控措施，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。山东瑞康安全评价有限公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位，出具的安全评价报告中的评价结论失实，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。

5、交通运输部门未依法履行危险化学品运输安全监管职责。临沂市交通运输局临港经济开发区分局：

（1）工作失职，对临沂金誉物流有限公司存在超越许可事项经营管理河南籍40辆危化品运输车辆的违法违规问题，未采取有效监管措施；对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自2013以来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案并接受其监管的违法行为，监督检查失职。

（2）工作失职，对临沂金誉石化有限公司多年以来作为年发送量超过20万吨（达30多万吨）的道路货物运输源头单位，未加强货物运输源头管理，未派驻现场管理人员。

（3）监督不力，未依法履行道路危险货物运输车辆动态监管职责，对临沂金誉物流有限公司未按规定使用卫星定位监控平台、监控终端的行为监管监察不力，对临沂金誉物流有限公司未及时发现纠正肇事豫J90700罐车驾驶员疲劳驾驶行为检查督导不力。

（4）监督不力，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对其未依法配备使用道路危险货物运输装卸管理人员、未健全执行装卸作业安全作业制度规程失察，对肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥监控违规的行为监督不力。（5）监督不力，对临沂金誉物流有限公司安全教育和业务技能培训不到位等问题监管失察，对该公司应急救援体系不健全问题监管失察，对该公司未依法开展事故应急演练、提高从业人员应急处置和逃生互救能力监督督促不力。

临沂市交通运输局：

（1）疏于管理，对临沂金誉物流有限公司超许可经营管理河南籍40辆危化品运输车辆的违法违规问题失察，对该公司驾驶员唐志峰疲劳驾驶、安全意识差、业务技能不足以及该公司未配备装卸管理人员等问题监管失察；对临沂金誉石化有限公司多年以来未纳入道路货物运输源头单位管理的问题监管失察；对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自2013以来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案的问题监管失察。

（2）指导不力，未按规定监督和指导临沂市交通运输局临港经济开发区分局履行危险化学品运输安全监管职责，对临沂市交通运输局临港经济开发区分局未按规定开展危险化学品运输安全执法检查、相关监管工作流于形式等问题失察。

6、质监部门未依法履行特种设备安全监察职责。临沂临港经济开发区市场监管局：

（1）工作失职，两次发现临沂金誉石化有限公司未取得移动式压力容器充装资质擅自从事充装活动行为，虽下达处罚决定，未依法予以取缔并放任非法充装活动行为长期存在，监管失察不力。

（2）监督不力，发现临沂金誉石化有限公司未取得工业产品生产许可证擅自生产危险化学品行为后，未及时制止并督促整改。（3）监督不力，未发现临沂金誉石化有限公司储运区部分压力容器及压力管道等特种设备管理和操作人员未取得特种设备作业人员资格证从事相关作业的行为，特别是对当班操作工韩仲国未取得相关资质行为严重失察，对该公司特种设备相关操作人员安全技术知识不足、操作技能差等问题监管失察。

（4）监督不力，对临沂金誉石化有限公司未建立健全特种设备充装质量保证体系及特种设备安全管理混乱等问题监管失察，对该公司特种设备从业人员违规操作监督检查不到位，发现临沂金誉石化有限公司部分特种设备超期未检后未采取有效监管措施。临沂市质监局：

（1）疏于管理，对临沂金誉石化有限公司特种设备安全管理混乱的问题监管失察，对该公司未取得移动式压力容器充装许可证、未取得工业产品生产许可证等问题监管失察。

（2）指导不力，对临沂临港经济开发区市场监管局履行特种设备安全监察职责指导不力，督促临沂临港经济开发区市场监管局开展特种设备日常安全监管、隐患排查治理、从业人员持证上岗检查等工作不力。

7、安监部门未依法履行危险化学品安全监管综合工作职责。

临沂临港经济开发区安监局：

（1）未认真履行危险化学品安全监管综合工作职责，未有效指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的部门依法履行安全监管职责。

（2）监督不力，组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动不扎实，对临沂金誉石化有限公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设落实不到位监管不力，对临沂金誉石化有限公司安全意识淡薄、从业人员安全素质低、化工专业技能不足等问题监管失察。

临沂市安监局：（1）疏于管理，组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动不扎实，对临沂金誉石化有限公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全教育培训等工作开展不深入、不扎实等问题监管失察。

（2）指导不力，指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的其他部门依法履行安全监管职责不力，指导 督促临沂临港经济开发区安监局履行危险化学品安全监管综合工作职责不力。

8、公安消防机构未依法履行消防安全监管和工程项目消防审批职责。

临沂市公安消防支队临港经济开发区大队：

（1）工作失职，对临沂金誉石化有限公司8万吨/年液化气深加工建设项目和20万吨/年液化气深加工建设项目都存在的消防未批先建行为监管失察，项目建设完成后补办消防设计审核和消防验收手续；对4万吨/年废酸回收建设项目未经消防设计审核擅自施工行为失察。

（2）监督不力，未正确履行临沂金誉石化有限公司火灾高危单位监督管理职责，对临沂金誉石化有限公司消防日常安全监督检查不到位，对该公司值班室内使用的电器产品不符合消防安全质量要求失察。

（3）监督不力，未及时发现临沂金誉石化有限公司未定期组织综合性消防演练的违法行为，对该公司消防宣传教育、消防应急演练和处置及逃生互救能力指导督促不力。（4）监督不力，对临沂金誉石化有限公司内部防火管理工作不到位监管失察，未及时发现该公司未委托消防设施检测机构定期进行全面功能检测的违法行为，对该公司未委托消防安全评估机构对公司消防安全管理运行情况进行评估并备案的违法行为失察。

临沂市公安消防支队：

（1）疏于管理，对临沂金誉石化有限公司8万吨/年液化气深加工建设项目和20万吨/年液化气深加工建设项目都存在消防未批先建的违法行为监管失察，对4万吨/年废酸回收建设项目未经消防设计审核擅自施工的违法行为监管失察，对该公司作为火灾高危单位存在消防安全条件不完备、消防应急救援体系不健全等问题失察。（2）指导不力，对临沂临港经济开发区消防大队履行火灾高危单位日常消防安全监管职责指导不力，对临沂临港经济开发区消防大队查处建设项目消防设施未批先建等违法行为督促不力。

9、经信部门未依法履行化工行业主管部门职责。

临沂临港经济开发区经济发展局：

（1）工作不力，未按照危险化学品生产、储存行业规划和布局要求，推动临沂金誉石化有限公司新建的液化气深加工项目进入符合标准的化工园区。

（2）工作失职，未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求认真履行化工行业主管部门安全生产监管职责，对临沂金誉石化有限公司开展化工行业安全生产综合管理工作不力。（3）监督不力，对加强安全环保节能管理开展化工产业转型升级工作推进不力，对辖区内化工行业建设项目进区入园把关上重项目轻安全、重发展轻安全。对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得立项、备案手续违规建设行为监管失察。

（4）监督不力，不依法履行化工行业主管部门日常安全生产监管职责，未对临沂金誉石化有限公司开展安全生产监督检查，日常监管严重缺失。临沂市经信委：

（1）工作不力，对全市开展化工产业转型升级工作推进不力；未按照危险化学品生产、储存行业规划和布局要求，推动临沂临港经济开发区新建危险化学品建设项目进入符合标准的化工园区；未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，认真履行化工行业主管部门安全生产监管职责。（2）指导不力，指导临沂临港经济开发区经济发展局履行化工行业主管部门职责不力，督促临港经济开发区经济发展局对临沂金誉石化有限公司安全生产检查、隐患排查治理等工作不力。

10、住建部门未依法履行建设工程安全监管职责。临沂临港经济开发区建设局：

（1）工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得建设工程施工许可证擅自施工的行为监管失察。在该项目建设过程中补办建设工程施工许可证，且在该项目施工图设计文件未按规定审查合格，未按规定办理工程质量、安全监督手续的情况下，违法违规进行审批。对该公司未办理施工许可证擅自施工建设的行为查处不力，致使违法建设行为一直持续到施工许可证办理完毕。（2）工作失职，未发现临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目未按规定办理工程质量、安全监督手续，施工图设计文件未按规定审查合格的违法行为，未对该工程履行日常的工程质量、安全监督等监管职责。

（3）工作失职，未按规定履行建设工程监督检查职责，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目的设计单位山东大齐石油化工设计有限公司未按照工程建设强制性标准进行设计的违法行为，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目的建设单位临沂金誉石化有限公司和非法施工队伍冒用日照市岚山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工资质进行基础工程施工的违法行为，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位临沂市华厦城市建设监理有限责任公司未依照法律法规和工程建设强制性标准实施工程监理的违法行为。

11、环保部门未依法履行工程项目环保审批职责。

临沂市环保局临港经济开发区分局：（1）工作失职，贯彻落实国家环境法律法规不到位，对临沂临港经济开发区大量化工建设项目未取得环评批复擅自开工建设的突出问题长期监管失控，导致环保违法行为大量存在。

（2）工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工检项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目在未获得环境影响评价报告批复情况下擅自开工建设并投产的违法行为长期监管失察。

12、规划部门未依法履行工程项目规划审批职责。

临沂临港经济开发区规划局：

工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得建设用地规划许可、建设工程规划许可的情况下擅自开工建设的行为失察，并在该项目建设过程中补办建设用地规划许可证、建设工程规划许可证。对三期4万吨/年废酸回收项目建设工程规划许可未批先建行为失察，并在该项目建设过程中补办建设工程规划许可证。

13、地方党委政府未依法履行安全生产属地监管职责。（1）临沂临港经济开发区团林镇党委、政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力，对辖区企业安全生产工作组织领导不力，督促交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业落实安全生产主体责任不到位。

（2）临沂临港经济开发区党工委、管委会贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对安全生产工作不够重视，产业布局不合理，化工企业进区入园工作推动不力，对交通运输企业落实主体责任管理不到位，对辖区内存在的河南籍等异地危化品运输车辆长期在本地运输经营行为监管严重失职，对交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；履行安全生产属地管理责任不力，督促指导有关职能部门和团林镇党委政府落实安全、审批监管责任不到位。

（3）临沂市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，组织全市安全生产工作不到位，产业布局不合理，对交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；督促指导有关职能部门和临港经济开发区党工委、管委会落实安全、审批监管责任不到位。

（三）事故性质

经调查认定，临沂市临港经济开发区临沂金誉石化有限公司“6.5”罐车泄漏重大爆炸着火事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员（2人）

1.唐志峰，临沂金誉物流有限公司车辆驾驶员，已在事故中死亡，免予追究责任。

2.韩仲国，临沂金誉石化有限公司储运部操作工，已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）已被公安机关采取措施人员（2人）1.马开卫，临沂金誉物流有限公司、临沂金誉石化有限公司、河南省清丰县安兴货物运输有限公司法定代表人。2017年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪被临沂市公安局临港经济开发区分局刑事拘留。6月6日，由刑事拘留变更为监视居住。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2.丁立东，中共党员，临沂金誉石化有限公司常务副总经理，分管储运部。2017年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪被临沂市公安局临港经济开发区分局刑事拘留。6月7日，由刑事拘留变更为取保候审。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

（三）建议移送司法机关追究刑事责任人员（4人）

1.邹再强，中共党员，临沂金誉物流有限公司总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2.王玉鹏，临沂金誉物流有限公司副总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

3.陈会海，临沂金誉物流有限公司押运员，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

4.马晓波，临沂金誉石化有限公司储运部经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

（四）涉嫌玩忽职守犯罪依法追究刑事责任人员（5人）

1.张传剑，中共党员，临沂市交通运输局临港经济开发区分局运管科科长。监督检查中未发现临沂金誉物流有限公司长期超许可经营、管理河南清丰县安兴货物运输有限公司40辆危化品运输车，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

2.葛壮吉，中共党员，临沂市交通运输局临港经济开发区分局运管科副科长。监督检查中未发现临沂金誉物流有限公司长期超许可经营、管理河南清丰县安兴货物运输有限公司的40辆危化品运输车，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

3.孟辉，中共党员，临沂临港经济开发区市场监管局副局长，分管质量监管科、综合稽查大队工作。疏于管理，未严格按规定督促检查指导质量监管科和综合稽查大队履行职责，对质量监管科和综合稽查大队存在的对临沂金誉石化有限公司监管不力、该公司有关违法问题未严格按规定进行处罚等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

4.王卫强，中共党员，临沂临港经济开发区市场监管局质量监管科科长，负责全区特种设备的安全监察、监督工作，查处特种设备违法行为。不依法履行日常监管职责，未及时发现制止临沂金誉石化有限公司存在的未经许可、非法从事移动式压力容器充装和非法生产行为，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

5.徐洪光，中共党员，临沂临港经济开发区市场监管局综合稽查大队大队长，负责依法查处违反标准化、计量、质量、特种设备等法律法规的行为。不依法履行执法监察职责，对临沂金誉石化有限公司未经许可、非法从事移动式压力容器充装及非法生产行为，未严格按规定进行处罚并督促整改，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

上述

（二）至

（四）有关人员属中共党员的，建议待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或者有管辖权的单位及时给予其相应党政纪处分。

（五）建议给予党纪和政纪处分人员（29人）

根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，给予以下29名人员相应的党政纪处分：

1.韩瑞，中共党员，临沂市交通运输局临港经济开发区分局党支部副书记、市交通运输执法支队临港经济开发区大队副大队长，分管运输管理所等工作（参公管理事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促指导运输管理所履行危化品运输企业安全监管职责，对运输管理所存在的对临沂金誉物流有限公司监管不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其留党察看一年、行政撤职处分，降为科员。

2.李景涛，中共党员，临沂市交通运输执法支队临港经济开发区大队党支部书记、副大队长，主持临沂市交通运输局临港经济开发区分局、市交通运输执法支队临港大队全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对运输管理所存在的监督不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分，降为管理岗位九级职员。

3.冯兆胜，中共党员，临沂市交通运输局党委委员、副局长，主持市交通运输局运输管理处全面工作。疏于管理，未按照规定督促检查指导运输管理处履行职责，对运输管理处货运科存在的监督不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

4.李献荣，中共党员，临沂市交通运输局党委书记、局长，市公路局党委书记，主持市交通运输局全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对市交通运输局运输管理处和临港经济开发区分局履行危化品运输安全监管职责不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记大过处分。

5.鲁守宝，中共党员，临港经济开发区直属机关党委副书记、市场监督管理局党支部书记、朱芦镇经济发展办公室副主任，主持市场监管局全面工作。不认真贯彻国家法律法规政策，疏于管理，对质量监管科及综合稽查大队存在的对临沂金誉石化有限公司日常监管不力、有关违法问题未严格按规定进行处罚等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分，降为副科级非领导职务。

6.秦永升，中共党员，临沂市质量技术监督局党组成员、副局长，负责特种设备安全工作，分管特种设备安全监察科。疏于管理，未严格按照规定督促指导特种设备安全监察科履行职责，对特种设备安全监察科存在的对临港经济开发区市场监管局特种设备安全监察工作监督检查不力、对临沂金誉石化有限公司日常监管不力等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记大过处分。

7.黄杰，中共党员，临沂市质量技术监督局党组书记、局长，主持市质量技术监督局全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对稽查局、特种设备安全监察科、产品质量监督科等单位存在的对临港经济开发区市场监管局日常质量监督管理工作督促指导、监督检查不力等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

8.田利利，中共党员，临港经济开发区安监局危化科工作人员，负责危化科、应急救援中心、规划科技科、综合科工作（参照事业编制人员管理）。指导督促危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和临沂金誉石化有限公司安全生产“双体系”建设不力；监督检查临沂金誉石化有限公司安全生产教育培训和事故应急救援工作不细致，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、第十条第二款和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务处分，因其没有担任党内职务，给予其党内严重警告处分，降为管理岗位十级职员。

9.陈勇，中共党员，临港经济开发区安全生产应急救援指挥中心副主任，分管危险化学品科（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真履行危险化学品安全生产综合监管职责，未有效指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的部门依法履行安全监管职责；组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和安全生产“双体系”建设不扎实；指导督促临沂金誉石化有限公司安全生产教育培训和事故应急救援工作不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、第十条第二款，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分，因其没有担任党内职务，给予其党内严重警告、行政撤职处分，降为管理岗位九级职员。

10.迟雷，中共党员，临港经济开发区安监局局长，主持区安监局全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真履行危化品安全生产综合监管职责，未有效指导督促各负有危险化学品安全监管职责的部门依法履行安全监管职责；领导开展危化品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和安全生产“双体系”建设不扎实；对危化科存在的监督不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。在区经发局工作期间，作为临沂金誉石化有限公司二期项目技改备案审核人，对区经发局企业科存在的监管不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司二期项目未取得技改备案手续违规建设问题负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

11.汤海山,中共党员，临沂市安监局党组书记、局长，主持市安监局全面工作。未严格贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，指导督促其他负有危化品安全监督职责的部门和临港经济开发区安监局履行安全生产监管职责不力，对市安监局危险化学品安全监督管理科和市安全生产应急救援指挥中心存在的督促指导不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

12.褚夫宽，中共党员，临沂市公安消防支队临港经济开发区大队党委副书记、大队长（现役军人）。负责组织开展建设工程消防监督管理、消防监督检查、火灾事故调查、消防产品质量监督等工作。对临沂金誉石化有限公司二、三期项目未办理消防设计审核手续擅自开工建设行为监督制止不力；未按有关规定督促临沂金誉石化有限公司对存在的未足额参加火灾公众责任保险、未委托消防设施检测机构定期进行全面功能检测、未委托消防安全评估机构对公司消防安全管理运行情况进行评估并备案等问题进行整改，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条和其他相关规定，建议给予其警告处分。

13.朱树干,中共党员，临沂市公安消防支队党委常委、防火监督处处长(现役军人)，负责组织对消防大队和公安派出所防火监督工作落实情况进行督导检查。疏于管理，未严格按照规定督促临沂市公安消防支队临港经济开发区大队履行职责，对临沂市公安消防支队临港经济开发区大队存在的制止未批先建不力、督促企业严格落实有关法律法规不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条和其他相关规定，建议给予其警告处分。

14.刘清暖，中共党员，临港经济开发区经贸发展局党支部副书记、副局长，分管经信工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促检查指导局企业科履行职责，对企业科存在的对临沂金誉石化有限公司日常监督缺失、指导不力等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

15.卢晓光，中共党员，临港经济开发区经贸发展局局长，主持局全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，未按规定督促检查指导局企业科履行职责，对企业科存在的对临沂金誉石化有限公司日常监督缺失、指导不力等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

16.李建文，中共党员，临沂市经信委党委委员、副主任，负责化工等行业管理，分管原材料产业科。疏于管理，未按规定督促指导原材料产业科履行职责，对原材料产业科存在的对化工行业安全监管不力、推进化工产业转型升级工作不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

17.刘昌迎，中共党员，临港经济开发区原规划建设局副局长，现建设局副局长，分管规划科、工程科（行政机关任命的事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促检查指导规划科、工程科履行职责，对规划科、工程科存在的未按规定履行职责、监督不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司未批先建违规建设行为负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

18.朱豫，中共党员，临港经济开发区原规划建设局副局长，现规划局副局长，分管规划科（行政机关任命的事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促检查指导规划科履行职责，对规划科存在的监督不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司未批先建违规建设行为负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

19.赵月峰，中共党员，临港经济开发区原规划建设局局长，现规划局党支部书记、局长，主持规划局全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对原区规划建设局规划科、工程科，区规划局规划科存在的未按规定履行职责、监督不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司未批先建等违规建设行为负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

20.鲁统贵，中共党员，临港经济开发区朱芦镇政府科员，在临沂市环保局临港经济开发区分局帮助工作期间曾任监察大队大队长（事业单位工作人员）。不依法履行执法监察职责，未及时发现制止临沂金誉石化有限公司未办理环评手续违规建设行为，对企业未批先建问题负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其记过处分。21.王运珏，中共党员，临沂市环保局临港经济开发区分局主任科员，主持临沂市环保局临港经济开发区分局工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对单位存在的未及时发现并制止临沂金誉石化有限公司未办理环评手续违规建设行为问题失察，对企业未批先建问题负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

22.李联军，中共党员，临港经济开发区团林镇党委委员、副镇长，分管安全生产、交通、质量技术监督工作。疏于管理，未按规定督促检查指导镇安监办等部门履行职责，对镇安监办等部门存在的监督不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记大过处分。

23.黄建军，中共党员，临港经济开发区团林镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对镇安监办等部门存在的监督不力问题失察，履行安全生产属地管理职责不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

24.陈广成，中共党员，临港经济开发区团林镇党委书记，主持镇党委全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对镇安监办等部门存在的监督不力问题失察，落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条和其他相关规定，建议给予其党内警告处分。

25.孙玉新，中共党员，临港经济开发区党工委委员，区直属机关党委委员、经发局党支部书记，管委会副主任，分管区安监局（行政机关任命的事业单位工作人员）。未严格按照规定督促指导区安监局履行危险化学品安全综合监管职责，对区安监局存在的监督、指导不力等问题疏于管理，对事故发生负有主要领导责任。任区经贸发展局局长期间，对该局企业科存在的监管不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司二期项目未取得技改备案手续违规建设问题负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。26.牟春林，中共党员，临港经济开发区党工委委员，区财审党支部书记，管委会副主任，分管区市场监管局（行政机关任命的事业单位工作人员）。未严格按照规定督促指导区市场监管局履行特种设备安全监察职责，对区市场监管局存在的监管不力、对企业违法行为未严格按照规定处罚等问题疏于管理，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

27.陈之军，中共党员，临港经济开发区党工委委员、管委会副主任，分管区交通运输分局（行政机关任命的事业单位工作人员）。未严格按照规定督促指导区交通运输分局履行危险化学品运输安全监管职责，对区交通运输分局存在的监管、处置不力等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。分管区环保分局期间，未严格按照规定督促指导该局正确履行职责，对临沂金誉石化有限公司存在的未批先建问题负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

28.赵志德，中共党员，临港经济开发区党工委书记、管委会主任，主持区党工委、管委会全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，执行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求不力，未认真督促指导区有关职能部门和团林镇党委政府履行安全生产监管职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内警告、行政记过处分。

29.刘贤军，中共党员，临沂市政府党组成员、副市长，负责经信、安全生产、交通运输等方面工作，分管市经信委、市安监局、市交通运输局等单位。疏于管理，未按规定督促指导市交通运输局、市安监局、市经信委等有关职能部门和临港经济开发区党工委、管委会落实审批监管、安全等责任，对交通运输、安监、经信等部门存在的执法检查、安全监管、企业审批等方面问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

（六）行政处罚建议

1.按照《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉物流有限公司依法作出事故处罚。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，责成临沂市交通运输局依法暂扣临沂金誉物流有限公司的道路运输许可证。

2.按照《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉石化有限公司依法作出事故处罚。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，依法吊销临沂金誉石化有限公司的安全生产许可证。

3.按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，临沂金誉物流有限公司、临沂金誉石化有限公司、河南省清丰县安兴货物运输有限公司法定代表人马开卫，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并且终身不得担任交通运输、化工行业生产经营单位的主要负责人。按照《安全生产法》第九十二条第三项的规定，责成临沂市安监局依法对马开卫处2016年收入60%的罚款。

4.按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，临沂金誉物流有限公司总经理邹再强，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并且终身不得担任交通运输行业生产经营单位的主要负责人。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，责成临沂市交通运输局依法吊销邹再强道路运输从业人员相关资格。按照《安全生产法》第九十二条第三项的规定，责成临沂市安监局依法对邹再强处2016年收入60%的罚款。

5.按照《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉石化有限公司因违反操作规程组织作业发生重大生产安全事故的行为，依法对该公司生产技术部经理杨孔才、安全环保部部长刘宾伟、储运部副经理付崇龙、储运部班长宋志伟等4人作出事故处罚。

6.按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十六条的规定，建议住建部门依法对一期8万吨/年液化气深加工项目设计单位山东大齐石油化工设计有限公司，给予规定上限罚款并责令停业整顿一年的行政处罚。

7.按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）、《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）等规定，建议住建部门依法对一期8万吨/年液化气深加工项目（除设备安装工程外）工程监理单位临沂市华厦城市建设监理有限责任公司，给予规定上限罚款并责令停业整顿一年的行政处罚。

8.按照《安全评价机构管理规定》（国家安全监管总局令第22号，第63号令、第80号令修正）的规定，建议吊销济南华源安全评价有限公司甲级安全评价机构资质。

9.按照《安全评价机构管理规定》（国家安全监管总局令第22号，第63号令、第80号令修正）的规定，责成山东省安监局对山东瑞康安全评价有限公司作出暂停资质一年并给予规定上限罚款的行政处罚，对相关责任人依法给予处理。

（七）对河南省有关单位和人员处理建议

鉴于河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实道路危险货物运输安全和移动式压力容器使用安全主体责任，对事故发生负有主要责任。建议河南省人民政府及其有关部门依法组织开展事故调查处理相关工作，对相关企业及其人员未落实道路危险货物运输安全和移动式压力容器使用安全主体责任进行责任追究和行政处罚，对相关政府、部门及其人员未落实危险货物运输安全监管、特种设备安全监察责任进行行政责任追究和处分。

（八）问责单位建议

责成临沂临港经济开发区党工委、管委会向临沂市委、市政府作出深刻检查；责成临沂市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；上述情况同时抄报省监察厅、省政府安委会办公室。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品生产、储存、运输等行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）进一步强化安全生产红线意识。临沂市、临沂临港经济开发区党委政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推动实现责任体系“五级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，实施安全发展战略，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，逐步调整化工行业产业布局，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强危险化学品安全管理，强化生产、经营、储存、运输、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。

（二）加快推进风险分级管控和隐患排查治理体系建设。全省危险化学品企业要切实履行安全生产主体责任，强化风险管控的理念，牢固树立风险意识。按照山东省安全风险管控和隐患排查治理体系建设要求，组织广大职工全面排查、辨识、评估安全风险，落实风险管控责任，采取有效措施控制重大安全风险，对风险点实施标准化管控；健全完善隐患排查治理体系，按照管控措施清单，全面排查、及时治理、消除事故隐患，对隐患排查治理实施闭环管理；严格落实化工企业安全承诺公告制度，对当日重点生产储存装置设施和主要作业活动的安全风险、运行和安全可控状态，层层进行承诺公告。

（三）进一步加强危险化学品装卸环节的安全管理。危险化学品生产、经营、运输企业要建立并执行发货和装载查验、登记、核准制度，按照强制性标准进行装载作业。各地区要深刻吸取事故教训，要以涉及液化气体生产企业、储存企业和装卸环节为重点，督促企业定期检查液化气体装卸设施是否完好、功能是否完备、是否建立装卸作业时接口连接可靠性确认制度，装卸场所不符合安全要求，未建立安全管理制度并严格执行，安全管理措施不到位，应急预案及应急措施不完备，装卸管理人员、驾驶人员、押运人员不具备从业资格，装卸人员未经培训合格上岗作业，运输车辆不符合国家标准要求等。对发现的问题，要立即整改，一时难以整改的，依法责令企业立即停产停业整改；对整治工作不认真的，依法依规严肃追究责任。

（四）进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。各级政府和部门，要加强对辖区内危险化学品建设项目的安全管理，严把立项审批、初步设计、施工建设、试生产（运行）和竣工验收等关口，及时纠正和查处各类违法违规建设行为；建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系，对不按规定履行安全批准和项目审批、核准或备案手续擅自开工建设的，发现一处，查处一起，并依法追究有关单位和人员的责任。

（五）进一步加强对第三方服务机构的监管。危险化学品建设项目应当由具备相应资质的单位进行勘察、设计、施工、监理以及安全评价。建设、勘察、设计、施工、监理和安全评价单位对建设工程的质量和安全负责，树立规范管理意识，完善内部管理制度，健全质量和安全管理保证体系，严格执行国家有关法律法规标准，确保危险化学品生产装置、储存设施的本质安全。有关部门要认真履行监管职责，强化相关资质管理，加强机构从业行为常态化监督检查，规范第三方服务行为。要建立安全评价、工程设计、施工监理等第三方服务机构信用评定和公示制度，对弄虚作假、不负责任、有不良记录的，纳入“黑名单”，依法降低资质等级或者吊销资质证书，追究相关责任并在媒体曝光。

（六）进一步强化企业应急培训演练。有关化工和危险化学品企业以及危险货物运输企业要针对本企业存在的安全风险，有针对性地完善应急预案，强化人员应急培训演练，尤其是事故前期应急处置能力培训，配齐相关应急装备物资，提高企业应对突发事故事件特别是初期应急处置能力，有效防止事故后果升级扩大。要准确评估和科学防控应急处置过程中的安全风险，坚持科学施救，当可能出现威胁应急救援人员生命安全的情况时，及时组织撤离，避免发生次生事故。各部门要将企业应急处置能力作为执法检查重点内容，督促企业主动加强应急管理。

（七）积极推进危险化学品安全综合治理工作。危险化学品易燃易爆、有毒有害，危险化学品重大危险源特别是罐区储存量大，一旦发生事故，影响范围广、救援难度大，易产生重大社会影响，后果十分严重。各级人民政府要进一步提高对危险化学品安全生产工作重要性的认识，积极推进危险化学品安全综合治理工作，加强组织领导协调，加快推进风险全面排查管控工作，突出企业主体责任落实，推动政府及部门监管责任落实，确保不走过场、取得实效。

省政府临沂金誉石化有限公司

“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查组

2017年12月8日

第三篇：上海环城再生能源有限公司·较大爆炸事故调查报告月

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查报告

2013年12月5日15时10分，上海环城再生能源有限公司（以下简称环城公司）江桥生活垃圾焚烧厂渗滤液调节池发生爆炸并引发坍塌，造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

事故发生后,周波、蒋卓庆、白少康副市长要求相关部门迅速采取措施，抢救伤员，抓紧查清事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市绿化市容局、市监察局、市公安局、市消防局、市总工会、市国资委、嘉定区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

由环城公司投资、建设和运营的江桥生活垃圾焚烧厂（以下简称江桥厂）位于嘉定区绥德路800号，占地面积约13.6公顷，总建筑面积为3.5万平方米，日处理生活垃圾约1500吨,设置有2套1.2万千瓦中压凝汽式汽轮发电机组,余热发电上网,进行能源再生利用。

为提高垃圾焚烧效率并使排放达标，垃圾堆放过程中由于降解作用产生的高浓度液体（即渗滤液）经渗滤液处理项目进行贮存、处理。渗滤液处理项目于2005年11月动工建设，2006年8月通过国家环保验收，2006年12月通过建设项目竣工验收。

（二）工艺情况

1.一期渗滤液处理工艺

一期渗滤液处理的基本工艺为渗滤液经储池贮存及调节池后，通过反硝化、硝化、超滤等装置分离为污泥及清液。污泥经离心脱水装置脱水后，干泥送至焚烧处理；达标后的清液排放至后续处理系统。

调节池用于匹配渗滤液生成量与处理量。渗滤液生成量大于处理量时，调节池内渗滤液量增加，气体体积减少。同时，为加快池内渗滤液的生物降解和胶体胶团的形成，调节池内设计有曝气系统。

2.除臭工艺

调节池内渗滤液会产生臭气（主要成分为硫化氢、氨气、甲硫醇和有机酸）；受水深影响和曝气作用，局部厌氧区域产生少量沼气。系统设计了除臭工艺，由风机将池内气体经风管排入生物滤池除臭，达标后排入大气。

除臭系统的工艺流程

当除臭系统正常运行时，调节池每小时通风量约3000立方米，当池内水深为3.3米时，每小时换气次数可达8次，不易聚集大量沼气等。

（三）设备、设施情况

1.调节池

调节池为全地下构筑物，长×宽×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容积约1800立方米，池顶板为厚约200毫米的钢筋混凝土浇筑地坪。其上方北侧搭建钢结构的封闭式综合处理车间，南侧安装有泵系及超滤设备等。综合处理车间内北侧自西向东依次设置有控制室、化验室、维修间及仓库。

2.除臭设施

除臭设施位于调节池外西侧，主要包括不锈钢风管、生物滤池、抽气风机等，由上海希恩环保科技有限公司（以下简称希恩公司）供货并安装，并于2013年10月起，由该公司进行改造。

（四）事故相关单位情况

1.江桥厂项目运营单位

环城公司,住所:上海市普陀区中山北路2584弄2号裙房二楼，法定代表人：汪力劲，经营范围包括垃圾焚烧厂及城市环境卫生设施的建设、经营，提供相关的技术咨询、技术服务等。

环城公司由上海环境集团有限公司（以下简称环境集团）与威利雅环境服务中国有限公司（以下简称威利雅公司）合资组建，其中环境集团持股60%，威利雅公司持股40%。

2.渗滤液处理项目运营单位

江苏天雨环保集团股份有限公司（以下简称天雨公司），住所：扬州市江都区真武镇滨湖，法定代表人：王明根，经营范围包括给排水、污水处理设备、水工金属结构产品、压力容器设计、制造；非压力工业管道、低压配电、给排水设备安装、维修等。持有江苏省环保厅颁发的《环境污染治理设备运营资质证书》，运营类别及级别为工业废水处理（乙级）、生活污水处理（乙级）。

3.除臭系统设备改造实施单位

希恩公司，住所：上海市奉贤区柘林镇胡桥社区农交路28号第3幢212室，法定代表人：金心东，经营范围包括环保工程领域内技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，环保设备安装、维修，环保设备、机电设备、机械设备、电器自动化控制设备制造、加工（限分支机构经营）、销售等。

（五）合同签订情况

1.环城公司合资经营合同

2007年11月1日，环境集团与威利雅公司签订《上海环城再生能源有限公司合资经营合同》，合营期限为25年。合同明确环城公司总经理由威立雅公司推荐，负责公司的经营管理、业务管理等。

2.渗滤液处理项目委托运营协议

项目建成初期由上海城环水务运营有限公司运营管理。2012年9月19日，环城公司与天雨公司签订委托运营协议，内容包括由天雨公司向环城公司提供江桥厂一期渗滤液处理项目的运营服务，协议有效期为2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系统设备改造合同

2013年10月22日，环城公司与希恩公司签订施工合同，约定由希恩公司负责一期渗滤液处理项目生物滤池改造（除臭系统设备改造），内容包括风管拆修、风机及生物滤池外壳更换等，希恩公司在该项目的现场专业项目负责人为任益民，合同期限为2013年10月22日至12月15日。

同时，双方签订《环境、健康、安全协议》，约定由任益民担任希恩公司在该项目的安全负责人，负责安全、防火工作，并对希恩公司在气体易积聚场所进行作业前，须用气体监测仪等设备监测相关气体浓度等事项作出了规定。

2013年11月11日，希恩公司与无锡威华塑料包装厂（以下简称威华公司）签订风机箱制作安装、风机更换和风管拆修等的采购合同。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过情况

12月2日，希恩公司任益民安排作业人员进行风管拆除、加装风机外罩等作业，并在作业前关闭了除臭系统风机。

12月5日，任益民安排糜荣生小组共3人组装风管，另一组共4人安装生物滤池玻璃钢外壳。15时许，糜荣生与糜兴新开始安装风管三通管（内有关闭的风门）。15时10分，两人在抬起三通管，使用铁质圆规校对螺孔时，调节池发生爆炸。

爆炸导致调节池顶板整体掀起，综合处理车间坍塌。车间内天雨公司王雷、张芦笛、余霖杰以及环城公司沈勇、孙璐璐落入调节池中；在调节池附近作业的天雨公司臧宪锋被擦伤；希恩公司糜荣生受风管冲出的爆炸气浪冲击，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即开展救援，糜荣生及臧宪锋被送往医院救治。部分员工系救生绳后进入调节池，将孙璐璐、沈勇救至池边。因调节池出水泵在事故中损毁，池内液面逐渐升高。15时30分左右，消防及救护人员赶到现场，先将孙璐璐和沈勇救出并送往医院救治。15时50分左右，后续消防救援人员赶到现场，对现场进行不间断的有毒气体和可燃气体侦检，防止二次爆炸。在利用红外、雷达生命探测仪等确定2名被困人员位置后，实施破拆救援。17时30分左右，王雷、张芦笛被救出（经现场确认，王雷已死亡；张芦笛送医院后，经抢救无效死亡）。21时30分左右至次日3时许,经抽水设备连续作业,池内液面降至距离池底约20厘米。在大型挖掘设备配合下，消防救援人员穿戴轻型防化服和空气呼吸器进入池底，6日14时40分左右，在废墟内发现余霖杰（经现场确认，已死亡）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失1639.3万元。

四、现场勘查情况及专家意见

（一）现场勘查情况

1.事故现场位于江桥厂一期渗滤液处理项目调节池，坍塌面积约250平方米，顶板被整体掀起，北端倾于池内，南端高出地面并压在泵系、超滤设备上方，现场散落有大量彩钢板、保温棉、办公设备等。

2.池西侧中部距离地面约20厘米处有一东西向、直径约420毫米的不锈钢直管，以管箍固定于地面管架上；直管分为7段，各段间铁质法兰均以新螺栓螺母连接，法兰间有新密封条。

3.由东向西第五、六段直管抽瘪状变形；第六段直管西端管口伸入第七段直管内，其西端法兰仍与第七段直管东端法兰相连。

4.第七段直管向东偏移约23厘米，西端敞开；西端法兰密封条部分烧焦，与第六段直管连接处密封条部分烧焦；三通管在敞口西侧地面上。

5.三通管东端连一短管，其上表面区域、管内关闭的风门上半部分、与三通管连接法兰高出管壁位置、沿直管方向西侧建筑的墙上均有灰黑色附着物。

6.三通管附近地面上有一铁质圆规，表面已锈蚀；两边均长约25厘米，夹角约50度；夹角固定端留有灰黑色附着物；将该圆规插入短管东端法兰最上部螺孔，圆规夹角固定端位置与短管上表面附着物痕迹吻合。

7.作业现场散落有电焊帽、扳手、铁质榔头、砂轮机、橡胶榔头、电钻、密封条、螺栓、螺母、玻璃钢、氩弧焊机、桶装易燃溶液、烟头、烟盒等物件。

（二）专家意见

经专家勘查、分析，出具《上海环城再生能源有限公司“12•5”事故专家组事故原因调查分析报告》，认定该起爆炸事故原因为：

1.由于除臭设施退出运行长达一周时间，期间调节池仍在运行，使调节池中沼气浓度不断升高，达到了会产生爆炸的浓度值（5-15%），为调节池爆炸埋下了隐患。

2.接管等维修作业过程中形成点火源，引燃了三通管与风管直管端连接处的可燃气体，燃爆形成的烟气瞬间从接缝处泄出。

3.靠近接管处的可燃气体即刻被耗尽，火焰锋面沿着风管向调节池方向蔓延。

4.火焰沿着风管一直蔓延至调节池内，并引爆池内爆炸性混合物。

5.爆炸形成的强大的冲击波，在风管内形成高速气流，该高速气流将附着物冲出。

6.爆炸产生的巨大冲击波将顶盖掀起，掀起过程中形成的巨大惯性作用，使与调节池连接的风管内形成负压，将风管抽瘪并向调节池方向形成位移。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

除臭风管与大气相通、调节池液位波动，空气进入池内与因风机维修停排而逐渐聚集的沼气混合，达到爆炸极限浓度；池内液位升高，混合气体沿风管外逸，因安装风门关闭的三通管时受阻并富集，达到可燃爆的浓度；作业人员使用的铁质圆规与风管铁质法兰摩擦和撞击产生火花，引燃风管内混合气体并蔓延至调节池内，引发调节池爆炸。

（二）间接原因

1.对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足。环城公司对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业。希恩公司未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测。

2.作业现场安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。环城公司未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象，对承包单位作业人员现场交底流于形式。

3.安全生产管理工作缺失。主要负责人对本企业安全生产工作督促、检查不力，安全生产责任制未有效落实。希恩公司未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安排不具备相关资格的人员担任现场安全负责人。环城公司未按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则，现场管理人员未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管。

（三）事故性质

经调查认定，上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程师，环城公司除臭系统设备改造现场专业项目负责人、安全负责人。未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对现场进行有效的安全生产管控，在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。对事故发生负有现场管理责任。

（2）金心东，希恩公司法定代表人、总经理。未能认真履行生产经营单位的主要负责人的职责，未督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

2.环城公司

（1）沈勇，环城公司运行部主管。分管一期渗滤液处理项目，是一期渗滤液除臭改造工程甲方代表。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（2）孙璐璐，环城公司EHS部（环境、健康、安全部）经理。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（3）励辉，环城公司运行部经理。对部门人员履行安全管理职责不到位的情况失察。对事故发生负有管理责任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），环城公司江桥厂管理者代表，负责组织实施生产安全目标指标。对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（5）刘长水，环城公司副总经理，对除臭系统改造中存在的安全风险组织开展辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（6）郭宝坚，环城公司总经理，未能认真履行生产经营单位主要负责人职责，未能督促有关人员对除臭系统改造中存在的安全风险进行有效辨识并及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

（7）汪力劲，环城公司法定代表人、董事长。未能认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未能督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

建议市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项的规定分别对金心东、郭宝坚、汪力劲处2012年个人年收入40%的罚款。

建议环境集团董事会按公司相关规章制度免去环城公司董事长汪力劲的职务。

建议环境集团董事会提议环城公司董事会按相关规章制度免去环城公司总经理郭宝坚的职务，解除劳动合同。

责成希恩公司、环城公司及其上级公司按照企业有关章程对上述人员及其他责任人员予以处理。

以上处理结果分别报其上级公司及市安全监管部门备案。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.希恩公司

未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测；未对现场作业人员进行安全教育，告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安排不具备资格的人员担任现场安全管理负责人。对事故发生负有责任。

2.环城公司

对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业；对承包单位作业人员现场交底流于形式；未提醒、指导相关人员按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则；对承包单位的安全生产工作协调、管理不力；未及时发现、制止承包单位现场作业中存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

建议市安全监管部门分别对希恩公司、环城公司予以行政处罚。

建议环城公司及其上级公司按照企业相关规章制度，将希恩公司列入不合格供应商名录。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有关单位应认真吸取本次事故教训，严格执行相关标准，排除安全隐患。《生活垃圾填埋场渗滤液处理工程技术规范》(HJ564-2010)中规定，渗滤液处理厂（站）的调节池、厌氧反应设施应配备甲烷、硫化氢检测仪表和报警装置，渗滤液处理厂（站）性能测试应包含有毒、有害气体的测定，应配备危险气体（甲烷、硫化氢）的控制与防护措施。行业主管部门应督促部分该标准发布前设计、运营的渗滤液处理厂（站），尽快参照标准及工程实际情况，增设报警装置及防控装备，建立健全危险气体产生源及区域气体监测制度。

（二）相关行业应进一步完善垃圾渗滤液处理设计及安全维护相关规范。建议生活垃圾处理行业应根据渗滤液处理的环保达标、安全维护等，制定相应的设计、运行维护技术标准，强化行业安全管理。特别是对调节池等有可能产生易燃易爆气体的处理设施、构筑物，应在设计规范中明确其区域内使用易产生点火源类作业工具的注意事项，以及与人员滞留、作业或办公场所的安全距离要求；研究调节池通排风设施冗余系统设置的必要性和可行性。

（三）相关企业必须按照国家和行业相关规定，制定严格的操作及检维修规程，并严格执行。企业应制定规范的动火作业操作规程或管理制度。在调节池等有沼气产生的隐患场所实施检维修动火作业前，必须按照动火作业操作规程或管理制度实施动火分析，动火分析合格后方可动火；企业在实施动火作业或其他有可能引发火灾爆炸危险的作业时，应配备安全监护人员。安全监护人员应具有相应的资格证书；调节池等有可能产生易燃易爆气体的场所实施检维修作业时，检维修人员应配备并携带便携式可燃气体或有毒气体检测报警仪，检测浓度超标时，应停止作业，企业应采取有效措施排除隐患。

（四）相关企业应加强安全管理制度建设及人员培训。垃圾处理企业应制定完备的安全管理制度和安全操作规程，组建安全管理机构，配备安全管理人员，确保安全管理制度和安全操作规程得到实施和落实；应对员工的安全知识与技能进行考核，考核合格后方可上岗作业；应制定应急救援预案，定期进行演练，配备应急救援队伍，配置应急救援物资；应依据国家或地方有关规定对其生产设施定期进行安全评价，并依据安全评价的结果，对其生产设施的安全隐患进行整改。

（五）相关合营企业应完善、理顺管理体系。作为安全生产责任主体，企业必须严格执行安全管理规章制度，建立、健全安全生产责任制，强化“管生产必须管安全”的理念，根据自身情况梳理风险源，发现、消除生产经营过程中存在的事故隐患。合营企业的合营方应明确对企业的管理权限，严格履行相关职责，正视、磨合管理上存在的差异，杜绝出现管理脱节等问题，促进企业安全、健康、稳定发展。

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查组

2013年12月20日

第四篇：事故案例学习资料--山东石大科技公司7.16爆炸事故反思

案例学习050--山东石大科技公司7.16爆炸事故

2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故。事故共造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、炸毁球罐2个，烧毁球罐2个，罐区周边部分设施和建构筑物损坏,周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。

事故单位基本情况

石大科技公司是中国石油大学（华东）的校办企业，事故罐区为该公司100万吨/年含硫含酸重质油综合利用项目配套罐区，共有12个球形储罐，呈两排分布，总库容为1.5万m3，储存介质为液化石油气、丙烯和丙烷。石大科技公司自2014年4月以来一直处于停产状态，2015年3月起，该公司对12个球罐轮流倒罐，进行压力容器检测检验。事故发生前，罐区储存物料总量约为3240m3。

事故简要经过

7月15日16时30分，石大科技公司决定将7＃罐内液化石油气（约900m3）导入至6＃罐。因当时工厂制氮系统停车，故将6＃罐内充满水臵换空气，对7＃罐进行注水加压，将其中液化石油气通过罐顶安全阀副线、低压液化气管线压入6＃罐中，同时通过在6＃罐底部管线导淋阀上连接消防水带，进行切水作业，以接收7＃罐中物料（见示意图）。7月16日7时30分左右，约500m3液化石油气进入6＃罐，因切水口无人监护，6＃罐水排完后，液化石油气泄漏并急剧气化，遇点火源引发火灾，导致8＃罐、6＃罐相继爆炸，2＃罐、4＃罐烧毁。7月17日7时24分左右，现场明火全部扑灭。

事故原因分析

据国务院安委会办公室事故情况通报显示，该起事故暴露出事故企业管理混乱、安全意识淡薄、违规违章严重等突出问题，主要表现为：

1.严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处臵。

2.违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，低压液化气排火炬总管加盲板隔断。3.操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，无证上岗。

4.通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。5.未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效；未设臵视频监控系统，重大危险源的管控措施严重缺失。

6.是安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。事故反思

此事故是近几年发生的，较大的一次固定式液化气罐爆炸事故。虽然侥幸没有人员死亡，但由于事故损失较大，影响重大，性质恶劣。2015年7月20日，国务院安委会办公室决定对该起事故查处挂牌督办。

8月4日，国家安监总局出台第84号令《油气罐区防火防爆十条规定》。其中第一、二、三、四、九条就是明确针对此事故出的：

一、严禁油气储罐超温、超压、超液位操作和随意变更储存介质。

二、严禁在油气罐区手动切水、切罐、装卸车时作业人员离开现场。

三、严禁关闭在用油气储罐安全阀切断阀和在泄压排放系统加盲板。

四、严禁停用油气罐区温度、压力、液位、可燃及有毒气体报警和联锁系统。

九、严禁培训不合格人员和无相关资质承包商进入油气罐区作业，未经许可机动车辆及外来人员不得进入罐区。海恩法则告诉我们： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患，事故的发生往往是系列隐患共同累积作用的结果。如果石大科技公司有完善的非常规作业制度，作业前制定作业方案并进行相关的风险分析，落实各类风险防范措施，对人员进行培训交底，切水时人员在现场监护，在切水完成后及时关闭阀门，或许事故就不会发生； 如果在用球罐没有被违规封闭隔离，球罐受热压力升高时就可以得到泄放，或许不会导致球罐爆炸；如果紧急切断系统能够正常工作，事故发生时可以及时切断相关物料系统，阻断泄漏，或许在事故初发阶段就可以把事故控制……但是因为种种原因，事故最终还是发生了。

石大科技公司在日常生产中存在的各种问题，值得我们反思，我们要提高警剔，做好以下工作： 1.加强人员培训，提高人员的各类技能。除了要注重一线的操作人员的技能培训外，也要重视管理人员的管理、安全等技能的培训，对容易遗漏的新入职人员与转岗人员的持证情况进行排查，确保持证与岗位相符。

2.落实非常规作业的相关管理制度，对检维修、动火等危险性较大的作业，要编制作业方案并进行风险分析，落实风险防范措施，并对作业人员进行技术、安全培训与交底，做好相关记录。3.各类安全阀、紧急切断装臵等安全设施要定期维护保养，确保其在正常的工作状态下。严禁任何原因下人为长时间将安全阀关闭、紧急切断装臵切至手动状态或火炬线加盲板的情况发生，安全阀检修过程中，要确保运行或有物料的容器至少要有一个有效的安全泄压装臵。4.定期维护保养各类监测监控设备设施，确保其能发挥正常的监控功能。5.加强人员的岗位监督，防止出现各类离、脱岗事件的发生。

集团安管中心

2015．9．8

第五篇：腾龙芳烃(漳州)有限公司“4·6”爆炸着火事故调查报告

腾龙芳烃(漳州)有限公司“4·6”爆炸着火

事故调查报告

新华社福州8月16日电（记者 沈汝发）福建省１６日公布腾龙芳烃(漳州)有限公司“4·6”爆炸着火重大事故调查报告，认定这是一起重大生产安全责任事故，对涉嫌犯罪的13名责任人移送司法机关，对其他责任人分别给予党纪、政纪处分和处罚。

今年4月6日18时56分，腾龙芳烃(漳州)有限公司二甲苯装置发生爆炸着火重大事故，造成6人受伤(其中5人被冲击波震碎的玻璃刮伤)，另有13名周边群众陆续到医院检查留院观察，直接经济损失9457万元。

经福建省政府授权，福建省安监局牵头组织省监察厅、经信委、公安厅、质监局、总工会、消防总队和漳州市政府相关人员组成事故调查组，邀请福建省检察院派员参加，国家安监总局从全国抽调8名专家参与事故调查。调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故原因、经过、人员受伤和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任。

经调查认定，事故的直接原因是：在二甲苯装置开工引料操作过程中出现压力和流量波动，引发液击，存在焊接质量问题的管道焊口作为最薄弱处断裂。管线开裂泄漏出的物料扩散后被鼓风机吸入风道，经空气预热器后进入炉膛，被炉膛内高温引爆，此爆炸力量以及空间中泄漏物料形成的爆炸性混合物的爆炸力量撞裂储罐，爆炸火焰引燃罐内物料，造成爆炸着火事故。事故的间接原因是：腾龙芳烃（漳州）有限公司安全生产主体责任不落实，对工程建设质量和安全管理不到位，违规试生产；施工单位中石化第四建设有限公司将项目违规分包，分包商扬州市扬子工业设备安装有限公司施工管理不到位、对焊接质量把关不严，南京金陵石化工程监理有限公司对施工单位分包、管道焊接质量和无损检测等把关不严，岳阳巨源工程检测有限公司检测结果与事故调查中复测数据不符、涉嫌造假；地方党委、政府及相关部门存在监管不到位、执法不严格等问题。

根据调查事实和有关法律法规规定，对腾龙芳烃(漳州)有限公司董事长（法人代表）黄耀智、生产副厂长陈素霞，中石化第四建设有限公司腾龙项目部质检员赵永涛、扬州市扬子工业设备安装有限公司技术员徐礼清、南京金陵石化工程监理有限公司总监理工程师郭振义、岳阳巨源工程检测有限公司腾龙芳烃项目施工经理张平怀等13人移送司法机关调查处理；对漳州市常务副市长梁伟新、古雷港经济开发区管委会主任沈永祥、漳州市质监局副局长卢蔚霖、漳州市安监局调研员陈志勇、福建省锅炉压力容器检验研究院容器管道检验中心主任吴林军等11人给予党纪、政纪处分；对腾龙芳烃（漳州）有限公司总经理郭毅、中石化第四建设有限公司副总经理张宝杰、扬州市扬子工业设备安装有限公司副总经理许付荣、岳阳巨源工程检测有限公司副经理谢兴旺和福建省锅炉压力容器检验研究院容器管道检验中心检验员尚念军等9人给予撤职、降级等处理；对腾龙芳烃（漳州）有限公司等5家单位及其主要负责人给予经济或行政处罚。同时，责成漳州市委、市政府分别向福建省委、省政府作出深刻检查。

针对事故暴露出的问题，事故调查报告要求腾龙芳烃（漳州）有限公司切实落实企业安全生产主体责任，从项目报批、工程设计、建设施工、员工培训、作业现场、隐患排查等各个环节进行全面整改；漳州市委、市政府及相关部门要深刻吸取教训，切实落实监管责任，加大监管力度，严格行政许可审批，防范类似事故发生。