上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告[大全5篇]

第一篇：上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告

上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查报告

2018年5月12日15时25分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司公用工程罐区位置，上海埃金科工程建设服务有限公司的作业人员在对苯罐进行检维修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内进行浮盘拆除作业的6名作业人员当场死亡。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视。市委书记李强作出重要批示，要求全力搜救失踪人员，妥善做好伤亡人员家属的安抚工作，并抓紧查明原因、排查风险，切实防止此类事故再次发生。市长应勇作出指示，要求市分管领导赶赴现场组织抢险，全力救治，查明原因；并举一反三，切实加强安全生产工作。

副市长吴清、市政府副秘书长马春雷以及相关部门领导立即赶赴现场指导救援工作。吴清副市长要求在全力救治事故被困人员过程中，要科学专业施救，避免在应急处置过程中发生新的伤亡；同时要求尽快查明事故原因，并做好事故遇难人员及家属善后安抚工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管部门会同市公安局、市总工会和上海化学工业区管委会，并邀请市监察委组成事故调查组，事故调查组同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.上海赛科石油化工有限责任公司

上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称赛科公司），法定代表人：吴海君；住所：上海市化学工业区南银河路557号，经营范围：生产乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。2.上海埃金科工程建设服务有限公司

上海埃金科工程建设服务有限公司（以下简称埃金科公司），法定代表人：刘道平；住所：上海市金山区金山大道1621号2幢198室；经营范围：化工石油设备管道安装工程等。

（二）工程承发包情况

2017年6月，赛科公司（甲方）与埃金科公司（乙方）签订《上海赛科PO/OSBL/BEU/OCU/AEU/GTU工厂机械、管道类检修维护服务合同》。双方约定：赛科公司委托埃金科公司就其位于上海化学工业园区内赛科公司的乙烯裂解综合装置中相关工厂提供机械、管道类日常维护修理服务。该合同所包含的现场服务HSSE（健康安全保安环境）条款规定，埃金科公司作为赛科公司的承包商，要求遵循赛科公司生产部现场的HSSE政策、程序和规则。

（三）其他情况 1.事故苯罐基本情况

苯罐（企业编号：75-TK-0201，以下简称0201苯罐）建造于2009年。罐结构为内浮顶拱顶罐，公称容积：10000m3，设计压力1.96/-0.49kPa，设计温度：65/-10℃，直径：30米，罐顶高度19米，内浮顶采用箱式铝合金装配式内浮顶，支撑立柱采用固定式支撑立柱，高度1.5米，密封采用舌形密封加囊式密封，铝合金浮箱规格3800mm×520mm×80mm，浮箱数量共有359只，采用螺栓连接成一个整体。2.事故发生前0201苯罐检修情况

（1）2018年3月，赛科公司发现0201苯罐呼吸阀有微量泄漏导致VOC浓度超标，经呼吸阀检修后判断为浮盘密封泄漏，于是安排浮盘密封检修。

（2）4月16日，赛科公司在公司SAP系统中先后建立检修通知单（通知单号：10172197）并产生维修工单（维护订单号：20153636），对0201苯罐开展检修工作。

（3）4月19日，赛科公司开始安排0201苯罐倒空作业；4月19日至23日，安排蒸罐4天；4月24日至5月1日，安排氮气置换8天。

（4）4月24日，赛科公司通过邮件通知埃金科公司围绕“该罐囊式内浮船密封的拆除及安装”制定检修方案，埃金科公司于4月25日完成《OSBL75-TK021罐检修施工方案》的编制（经核查，该方案名称应为《OSBL75-TK-0201罐检修施工方案》），赛科公司于5月3日完成方案审批。

（5）4月26日，赛科公司围绕0201苯罐检修开展JHA（作业/工作危害）分析工作，制定《工作危险性分析表》（编号：JHA-75-18-0002）。（6）5月1日至5月2日，赛科公司打开0201苯罐人孔进行自然通风并检查，发现浮盘密封损坏。

（7）5月4日至5月8日，赛科公司安排相关人员进罐检查，发现超过半数浮箱泄漏积液，于是安排对浮箱进行打孔后排液。

（8）5月8日16时，赛科公司相关部门召开专题会议，认为浮盘无修复价值，决定整体更换。

（9）5月9日中午，赛科公司在OSBL（公用工程）设备维护每日例会上，要求埃金科公司在当日下午安排人员进罐将所有浮箱破坏性打穿；5月10日开始拆除全部浮箱并拿出；要求埃金科公司周末连续作业，确保5月16日罐内空出。（10）5月9日下午，埃金科公司作业人员开始进罐作业。由于作业条件所限，只能实现逐批次将浮箱打穿并拆除。作业至5月11日，共拆除38只浮箱。3.罐内泄漏残液的处理

0201苯罐基础底座处设有一个排放孔，用于清空储罐和排放积液，该排放孔是储罐罐底的最低点。赛科公司于5月4日至5月7日两次装桶收集均通过此排放孔。后因直接装桶影响现场环境，于5月8日起改用气动泵转移方式将罐底泄漏残液转移至位于0201苯罐南侧约21.8米(两罐外壁距离)左右的75TK-0202罐。5月10日，当班罐区值班长依据指令，在检查该排放孔无残液流出后，拆除气动泵并关闭排放孔阀门，至事故发生，该阀门未被打开。

二、事故经过及救援情况

2018年5月12日上午，埃金科公司作业人员到达赛科公司公用工程罐区，准备对0201苯罐进行检维修作业。作业开始前，赛科公司罐区外操人员使用手持式气体检测仪，在0201苯罐外人孔处进行测氧测爆工作并记录当时的检测数据（8时47分，测得氧含量20.9，可燃气体0）。埃金科公司现场监护、赛科公司现场监护、赛科公司罐区当班值班长在未认真核实测氧测爆情况，未按照作业许可证所列明的要求，检查作业人员个人防护用品的佩戴以及作业工器具携带的情况下，先后在作业票上签字确认。随后通知赛科公司安保质量部工程师到现场，对许可证控制流程的执行情况进行确认后，埃金科公司作业人员开始进罐作业。

13时15分，埃金科公司8名作业人员继续开展浮箱拆除工作。其中6名作业人员进入0201苯罐内，1名作业人员在罐外传递拆下的浮箱，1名作业人员在罐外进行作业监护。现场另有1名赛科公司外操人员在罐外对作业实施监护。该名外操人员同时负责定时进行测氧测爆工作。作业至15时25分，现场突然发生闪爆。

事故发生后，赛科公司立即启动应急响应预案。同时将事故信息上报上海化学工业区管委会响应中心、消防队、医疗中心、中石化调度指挥中心。赛科消防队到现场后立即对0201苯罐进行喷水降温；上海化学工业区管委会应急响应队伍赶到现场立即实施人员搜救工作；15时50分，现场明火扑灭；17时50分，现场救援结束。事故导致在0201苯罐内的6名埃金科作业人员当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

1.杨仁君，男，50岁，上海市金山区人。2.潘秋明，男，54岁，上海市金山区人。3.黄德国，男，55岁，上海市金山区人。4.刘国辉，男，54岁，上海市金山区人。5.吴德龙，男，58岁，上海市金山区人。6.梁修顺，男，49岁，安徽省寿县人。

上述6名人员均与埃金科公司签订劳动合同。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约1166万元，其中设备损失约536万元。

四、事故原因

（一）直接原因

事故调查组聘请的有关专家经过对现场的外部勘查，视频资料的调阅，查阅相关文件资料，结合相关人员询问笔录等工作，对本次事故发生的直接原因分析如下： 1.苯的理化特性

苯：无色透明液体，有强烈芳香味。微溶于水，与乙醇、乙醚、丙酮、四氯化碳、二硫化碳和乙酸混溶。分子量78.11，熔点5.51℃，沸点80.1℃，相对密度（水=1）0.88，相对蒸气密度（空气=1）2.77，临界压力4.92MPa，临界温度288.9℃，饱和蒸气压10kPa(20℃)，折射率1.4979(25℃)，闪点-11℃，爆炸极限1.2%～8.0%（体积比），自燃温度560℃，最小点火能0.20mJ，最大爆炸压力0.880MPa。高度易燃，蒸气与空气能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃和爆炸。2.事故当天气象条件分析

事故发生当时的气象参数为：15时气温为24.7℃，湿度为87%，气压1006.8百帕。在上述气象条件下，苯易挥发，在封闭罐体内易形成气体爆炸环境。3.专家意见

综上所述，此次事故发生的直接原因为：75-TK-0201内浮顶储罐的浮盘铝合金浮箱组件有内漏积液（苯），在拆除浮箱过程中，浮箱内的苯外泄在储罐底板上且未被及时清理。由于苯易挥发且储罐内封闭环境无有效通风，易燃的苯蒸气与空气混合形成爆炸环境，局部浓度达到爆炸极限。罐内作业人员拆除浮箱过程中，使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量，遇混合气体发生爆燃，燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融，使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。

（二）间接原因 1.埃金科公司

（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。作业前未对作业人员进行安全技术交底；知道作业内容发生重大变化后，在施工方案未变更及未落实随身携带气体检测仪的情况下安排作业人员进入受限空间进行作业。

（2）安全生产责任制落实不力，相关人员未履行安全生产管理职责。未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未认真检查作业人员个人安全防范措施的落实；作业过程中未督促作业人员按要求使用防爆工器具；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。

（3）未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。2.赛科公司

（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。现场气体检测人员未按规范进行受限空间气体检测工作；管理人员在确定作业内容发生重大变化后，未按规定修订检修通知单；未及时通知承包商修改施工方案；在作业内容发生重大变化，施工方案未做相应修订的情况下仍安排承包商实施浮盘拆除工作。

（2）管理人员履职不力。现场管理人员未认真检查、督促气体检测人员按规范开展气体检测工作，未检查、督促作业人员按要求落实个人防护措施和使用防爆工器具；相关管理人员在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业；作业现场气体检测仪伸缩杆配置不到位；部门负责人对管理人员未认真履行作业票签发工作、作业内容发生重大变化后未及时修改施工方案的情况失察。

（3）安全风险管理缺失、专业管理缺位、特殊作业管理流于形式。未能认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程；未按管理部门的要求，将检修计划向上海化学工业区管委会报备。3.上海化学工业区管委员会

落实部分安全管理制度不到位。日常管理存在一定漏洞，未发现赛科公司在没有按要求上报检修计划的情况下进行检修作业。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.埃金科公司

（1）张昀，埃金科公司赛科项目部现场安全监护。安全生产责任制落实不力，未认真检查作业人员安全防范措施的落实情况。对事故发生负有责任。

（2）张忠士，埃金科公司赛科项目部作业负责人。知道作业内容发生重大变化后，在施工方案未变更及未落实随身携带气体检测仪的情况下安排作业人员进入受限空间进行作业；作业过程中未督促作业人员按要求使用防爆工器具。对事故发生负有直接责任。

（3）陆叶青，埃金科公司赛科项目部副经理。在完成0201苯罐检修的施工方案后，作业前未对作业人员进行安全技术交底；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。

（4）何平，埃金科公司赛科项目部安全主管。对现场安全监护未认真履职，对管理人员未按规定落实安全技术交底工作，督促作业人员按要求使用防爆工器具的情况失察。对事故发生负有管理责任。

（5）郭友法，埃金科公司赛科项目部负责人，埃金科公司赛科项目部安全生产第一责任人。对项目部相关人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察；未督促管理人员在作业前落实安全技术交底工作；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有直接责任。（6）邬黎明，埃金科公司安全经理。对埃金科公司项目部相关人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察。对事故发生负有管理责任。

（7）刘道平，埃金科公司法定代表人、总经理。埃金科公司安全生产第一责任人。未履行安全生产管理职责，督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。张忠士、郭友法行为涉嫌刑事犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

建议市安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，对刘道平处上一年收入百分之四十的罚款。

建议埃金科公司对上述人员及其他相关人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。2.赛科公司

（8）谢斌杰，赛科公司生产部公用工程装置维护机械工程师。在知道作业内容发生重大变化后，既未按程序要求及时修订维护通知单，也未按实际操作流程，通知承包商修改施工方案；安排承包商作业人员在作业内容发生重大变化，施工方案未做相应修订的情况下实施浮盘拆除工作。对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。（9）宋叶，赛科公司生产部公用工程罐区外操人员。事故发生当日9时以前，负责当日作业票签发时的气体检测及作业人员个体防护措施落实情况的检查工作。未按规范进行受限空间作业前的气体检测工作；未检查、督促作业人员按要求落实个人防护措施和使用防爆工器具的情况。对事故发生负有责任。建议给予记大过处分。

（10）史峥嵘，赛科公司生产部公用工程罐区外操人员。事故发生当日9时以后，负责该作业点的现场安全监护及受限空间作业过程中的定时气体检测工作。未按规范进行受限空间作业过程中的气体检测工作。对事故发生负有责任。建议给予留用察看处分。

（11）黄其冬，赛科公司生产部公用工程罐区外操人员。事故发生当日9时以后，负责该作业点的现场安全监护及受限空间作业过程中的定时气体检测工作，事故发生时负责现场监护。未按规范进行受限空间作业过程中的气体检测工作。对事故发生负有责任。建议解除劳动合同处分。

（12）罗永洪，赛科公司生产部公用工程罐区当班值班长。事发当日与相关责任部门共同签发当日作业票。未认真检查、督促气体检测人员按规范开展气体检测工作；未检查、督促作业人员按规范落实个人防护措施和使用防爆工器具。对事故发生负有管理责任。建议给予留用察看处分。

（13）王彦斐，赛科公司生产部公用工程罐区高级生产工程师，罐区安全生产第一责任人。对部门作业人员未按规范进行气体检测的情况失察；对作业现场气体检测仪伸缩杆配置不到位情况失察；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。建议给予降级处分。

（14）陆其辉，赛科公司生产部公用工程装置高级维护工程师。在确定作业内容发生重大变化后，未督促管理人员按规定及时修订维护通知单；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。建议给予降级处分。

（15）孙益明，赛科公司生产部工程服务部维护计划工程师。在确定作业内容发生重大变化后，未及时通知承包商修改施工方案；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。建议给予记大过处分。

（16）王峰，赛科公司生产部ES工程服务部设备、维护经理。在确定作业内容发生重大变化后，未督促管理人员通知承包商修改施工方案。对事故发生负有管理责任。建议给予记过处分。

（17）陆兴忠，赛科公司生产部公用工程经理。公用工程部门安全生产第一责任人。对部门作业人员未按规范进行气体检测的情况失察；对部门管理人员未认真履行作业票签发工作，修订维护通知单的情况失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。

（18）沈顺弟，赛科公司生产部工程服务部经理，工程服务部安全生产第一责任人。对部门管理人员未及时落实通知承包商修改施工方案的情况失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。

（19）陈巨星，赛科公司生产部主任。生产部安全生产第一责任人。对生产部各级管理人员未能按照《设备维修管理控制程序》的要求履职的情况失察；对生产部门作业人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察。对事故发生负有领导责任。建议给予降级处分。

（20）郝同乐，赛科公司党委副书记、总经理，主持赛科公司日常行政工作，作为赛科公司主要负责人，未能认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。建议给予警告处分。

（21）吴海君，赛科公司党委书记、董事长，负责赛科公司全面工作，对事故发生负有领导责任。建议给予通报批评。建议市安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，对郝同乐处上一年收入百分之四十的罚款。建议吴海君、郝同乐向其上级主管部门作出深刻检查。

按照职工管理权限，建议赛科公司及其上级主管部门，对上述人员及其他相关人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。3.上海化学工业区管委会

（22）沈伟民，上海化学工业区管委会安监处时任处长（已免职）。落实部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞。未发现赛科公司在没有按要求上报检修计划的情况下进行检修作业。对事故发生负有责任。按照干部管理权限，建议由相关监察部门对沈伟民给予警告处分。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见 1.赛科公司

安全风险管理缺失、专业管理缺位、特殊作业管理流于形式，未能督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程；未按管理部门的要求，将检修计划向上海化学工业区管理委员会报备。对事故发生负有责任。2.埃金科公司

未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。对事故发生负有责任。3.上海化学工业区管委会

对职能部门落实部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞，未发现赛科公司在没有按要求上报检修计划的情况下进行检修作业的情况失察。对事故发生负有责任。

建议市安全监管理部门对赛科公司和埃金科公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定给予行政处罚。

建议市安全监管部门对赛科公司给予警示谈话。建议赛科公司向上级主管部门作出深刻检查。

建议上海化学工业区管委会向上海市人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，落实安全生产责任

企业要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任。要以停产检维修、特种作业、受限空间作业等特殊时间、特殊环境的作业为重点，从方案制定、危险性分析、安全技术交底、作业票签发等各个环节开展全面排查，切实做到隐患排查整改工作“五落实”，采取针对性措施，强化管理、堵塞漏洞，全面优化企业安全生产状态。

（二）全面梳理现有管理制度，强化过程管控。

赛科公司及相关化工、危险化学品企业要全面梳理现有的管理规章制度，强化过程管控。对施工过程中发生的变化，要严格执行变更管理制度，对发生的变更情况要进行危险性分析，分析可能发生的事故，制定相应的安全措施，并对所有作业人员进行安全教育。要进一步加强临时用电、动火作业、受限空间作业等危险性较大作业的作业票签发管理工作，严查违规违章作业，督促作业前安全防护措施的落实，确保作业过程安全、可控。

上海化学工业区管委会要针对本次事故所暴露出来的园区内企业未能严格落实上报检修计划的规定，园区管理人员在日常工作中未能及时发现问题的现象，全面梳理、排摸现有规章制度在园区内的落实及执行情况；加强与相关部门在园区安全生产监管上的协同，强化联防联动联控监管工作机制，夯实监管工作基础，充分发挥社会第三方作用，推动落实企业主体责任。要按照《应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”闪爆事故的通报》（应急厅〔2018〕4号）文件的要求，加强对化工园区内动火、进入受限空间等特殊作业的监管，确保特殊作业安全。

（三）加强承包商管理，坚决杜绝“以包代管”

企业要进一步加强对承包商的管理工作。要严格对承包商的资质审核和施工方案的审核；督促承包商开展对作业人员的安全技术交底和日常安全教育培训，确保所有作业人员培训合格后方可上岗作业。对于危险性较大的作业，要安排具备监护能力、责任心强的人员负责作业过程的现场监护。对于化工企业的检维修工作，必须督促承包商企业严格执行国家标准《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，坚决杜绝层层转包和“以包代管”行为。上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故调查组 2018年7月26日

第二篇：上海环城再生能源有限公司·较大爆炸事故调查报告月

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查报告

2013年12月5日15时10分，上海环城再生能源有限公司（以下简称环城公司）江桥生活垃圾焚烧厂渗滤液调节池发生爆炸并引发坍塌，造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

事故发生后,周波、蒋卓庆、白少康副市长要求相关部门迅速采取措施，抢救伤员，抓紧查清事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市绿化市容局、市监察局、市公安局、市消防局、市总工会、市国资委、嘉定区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

由环城公司投资、建设和运营的江桥生活垃圾焚烧厂（以下简称江桥厂）位于嘉定区绥德路800号，占地面积约13.6公顷，总建筑面积为3.5万平方米，日处理生活垃圾约1500吨,设置有2套1.2万千瓦中压凝汽式汽轮发电机组,余热发电上网,进行能源再生利用。

为提高垃圾焚烧效率并使排放达标，垃圾堆放过程中由于降解作用产生的高浓度液体（即渗滤液）经渗滤液处理项目进行贮存、处理。渗滤液处理项目于2005年11月动工建设，2006年8月通过国家环保验收，2006年12月通过建设项目竣工验收。

（二）工艺情况

1.一期渗滤液处理工艺

一期渗滤液处理的基本工艺为渗滤液经储池贮存及调节池后，通过反硝化、硝化、超滤等装置分离为污泥及清液。污泥经离心脱水装置脱水后，干泥送至焚烧处理；达标后的清液排放至后续处理系统。

调节池用于匹配渗滤液生成量与处理量。渗滤液生成量大于处理量时，调节池内渗滤液量增加，气体体积减少。同时，为加快池内渗滤液的生物降解和胶体胶团的形成，调节池内设计有曝气系统。

2.除臭工艺

调节池内渗滤液会产生臭气（主要成分为硫化氢、氨气、甲硫醇和有机酸）；受水深影响和曝气作用，局部厌氧区域产生少量沼气。系统设计了除臭工艺，由风机将池内气体经风管排入生物滤池除臭，达标后排入大气。

除臭系统的工艺流程

当除臭系统正常运行时，调节池每小时通风量约3000立方米，当池内水深为3.3米时，每小时换气次数可达8次，不易聚集大量沼气等。

（三）设备、设施情况

1.调节池

调节池为全地下构筑物，长×宽×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容积约1800立方米，池顶板为厚约200毫米的钢筋混凝土浇筑地坪。其上方北侧搭建钢结构的封闭式综合处理车间，南侧安装有泵系及超滤设备等。综合处理车间内北侧自西向东依次设置有控制室、化验室、维修间及仓库。

2.除臭设施

除臭设施位于调节池外西侧，主要包括不锈钢风管、生物滤池、抽气风机等，由上海希恩环保科技有限公司（以下简称希恩公司）供货并安装，并于2013年10月起，由该公司进行改造。

（四）事故相关单位情况

1.江桥厂项目运营单位

环城公司,住所:上海市普陀区中山北路2584弄2号裙房二楼，法定代表人：汪力劲，经营范围包括垃圾焚烧厂及城市环境卫生设施的建设、经营，提供相关的技术咨询、技术服务等。

环城公司由上海环境集团有限公司（以下简称环境集团）与威利雅环境服务中国有限公司（以下简称威利雅公司）合资组建，其中环境集团持股60%，威利雅公司持股40%。

2.渗滤液处理项目运营单位

江苏天雨环保集团股份有限公司（以下简称天雨公司），住所：扬州市江都区真武镇滨湖，法定代表人：王明根，经营范围包括给排水、污水处理设备、水工金属结构产品、压力容器设计、制造；非压力工业管道、低压配电、给排水设备安装、维修等。持有江苏省环保厅颁发的《环境污染治理设备运营资质证书》，运营类别及级别为工业废水处理（乙级）、生活污水处理（乙级）。

3.除臭系统设备改造实施单位

希恩公司，住所：上海市奉贤区柘林镇胡桥社区农交路28号第3幢212室，法定代表人：金心东，经营范围包括环保工程领域内技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，环保设备安装、维修，环保设备、机电设备、机械设备、电器自动化控制设备制造、加工（限分支机构经营）、销售等。

（五）合同签订情况

1.环城公司合资经营合同

2007年11月1日，环境集团与威利雅公司签订《上海环城再生能源有限公司合资经营合同》，合营期限为25年。合同明确环城公司总经理由威立雅公司推荐，负责公司的经营管理、业务管理等。

2.渗滤液处理项目委托运营协议

项目建成初期由上海城环水务运营有限公司运营管理。2012年9月19日，环城公司与天雨公司签订委托运营协议，内容包括由天雨公司向环城公司提供江桥厂一期渗滤液处理项目的运营服务，协议有效期为2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系统设备改造合同

2013年10月22日，环城公司与希恩公司签订施工合同，约定由希恩公司负责一期渗滤液处理项目生物滤池改造（除臭系统设备改造），内容包括风管拆修、风机及生物滤池外壳更换等，希恩公司在该项目的现场专业项目负责人为任益民，合同期限为2013年10月22日至12月15日。

同时，双方签订《环境、健康、安全协议》，约定由任益民担任希恩公司在该项目的安全负责人，负责安全、防火工作，并对希恩公司在气体易积聚场所进行作业前，须用气体监测仪等设备监测相关气体浓度等事项作出了规定。

2013年11月11日，希恩公司与无锡威华塑料包装厂（以下简称威华公司）签订风机箱制作安装、风机更换和风管拆修等的采购合同。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过情况

12月2日，希恩公司任益民安排作业人员进行风管拆除、加装风机外罩等作业，并在作业前关闭了除臭系统风机。

12月5日，任益民安排糜荣生小组共3人组装风管，另一组共4人安装生物滤池玻璃钢外壳。15时许，糜荣生与糜兴新开始安装风管三通管（内有关闭的风门）。15时10分，两人在抬起三通管，使用铁质圆规校对螺孔时，调节池发生爆炸。

爆炸导致调节池顶板整体掀起，综合处理车间坍塌。车间内天雨公司王雷、张芦笛、余霖杰以及环城公司沈勇、孙璐璐落入调节池中；在调节池附近作业的天雨公司臧宪锋被擦伤；希恩公司糜荣生受风管冲出的爆炸气浪冲击，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即开展救援，糜荣生及臧宪锋被送往医院救治。部分员工系救生绳后进入调节池，将孙璐璐、沈勇救至池边。因调节池出水泵在事故中损毁，池内液面逐渐升高。15时30分左右，消防及救护人员赶到现场，先将孙璐璐和沈勇救出并送往医院救治。15时50分左右，后续消防救援人员赶到现场，对现场进行不间断的有毒气体和可燃气体侦检，防止二次爆炸。在利用红外、雷达生命探测仪等确定2名被困人员位置后，实施破拆救援。17时30分左右，王雷、张芦笛被救出（经现场确认，王雷已死亡；张芦笛送医院后，经抢救无效死亡）。21时30分左右至次日3时许,经抽水设备连续作业,池内液面降至距离池底约20厘米。在大型挖掘设备配合下，消防救援人员穿戴轻型防化服和空气呼吸器进入池底，6日14时40分左右，在废墟内发现余霖杰（经现场确认，已死亡）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失1639.3万元。

四、现场勘查情况及专家意见

（一）现场勘查情况

1.事故现场位于江桥厂一期渗滤液处理项目调节池，坍塌面积约250平方米，顶板被整体掀起，北端倾于池内，南端高出地面并压在泵系、超滤设备上方，现场散落有大量彩钢板、保温棉、办公设备等。

2.池西侧中部距离地面约20厘米处有一东西向、直径约420毫米的不锈钢直管，以管箍固定于地面管架上；直管分为7段，各段间铁质法兰均以新螺栓螺母连接，法兰间有新密封条。

3.由东向西第五、六段直管抽瘪状变形；第六段直管西端管口伸入第七段直管内，其西端法兰仍与第七段直管东端法兰相连。

4.第七段直管向东偏移约23厘米，西端敞开；西端法兰密封条部分烧焦，与第六段直管连接处密封条部分烧焦；三通管在敞口西侧地面上。

5.三通管东端连一短管，其上表面区域、管内关闭的风门上半部分、与三通管连接法兰高出管壁位置、沿直管方向西侧建筑的墙上均有灰黑色附着物。

6.三通管附近地面上有一铁质圆规，表面已锈蚀；两边均长约25厘米，夹角约50度；夹角固定端留有灰黑色附着物；将该圆规插入短管东端法兰最上部螺孔，圆规夹角固定端位置与短管上表面附着物痕迹吻合。

7.作业现场散落有电焊帽、扳手、铁质榔头、砂轮机、橡胶榔头、电钻、密封条、螺栓、螺母、玻璃钢、氩弧焊机、桶装易燃溶液、烟头、烟盒等物件。

（二）专家意见

经专家勘查、分析，出具《上海环城再生能源有限公司“12•5”事故专家组事故原因调查分析报告》，认定该起爆炸事故原因为：

1.由于除臭设施退出运行长达一周时间，期间调节池仍在运行，使调节池中沼气浓度不断升高，达到了会产生爆炸的浓度值（5-15%），为调节池爆炸埋下了隐患。

2.接管等维修作业过程中形成点火源，引燃了三通管与风管直管端连接处的可燃气体，燃爆形成的烟气瞬间从接缝处泄出。

3.靠近接管处的可燃气体即刻被耗尽，火焰锋面沿着风管向调节池方向蔓延。

4.火焰沿着风管一直蔓延至调节池内，并引爆池内爆炸性混合物。

5.爆炸形成的强大的冲击波，在风管内形成高速气流，该高速气流将附着物冲出。

6.爆炸产生的巨大冲击波将顶盖掀起，掀起过程中形成的巨大惯性作用，使与调节池连接的风管内形成负压，将风管抽瘪并向调节池方向形成位移。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

除臭风管与大气相通、调节池液位波动，空气进入池内与因风机维修停排而逐渐聚集的沼气混合，达到爆炸极限浓度；池内液位升高，混合气体沿风管外逸，因安装风门关闭的三通管时受阻并富集，达到可燃爆的浓度；作业人员使用的铁质圆规与风管铁质法兰摩擦和撞击产生火花，引燃风管内混合气体并蔓延至调节池内，引发调节池爆炸。

（二）间接原因

1.对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足。环城公司对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业。希恩公司未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测。

2.作业现场安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。环城公司未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象，对承包单位作业人员现场交底流于形式。

3.安全生产管理工作缺失。主要负责人对本企业安全生产工作督促、检查不力，安全生产责任制未有效落实。希恩公司未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安排不具备相关资格的人员担任现场安全负责人。环城公司未按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则，现场管理人员未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管。

（三）事故性质

经调查认定，上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程师，环城公司除臭系统设备改造现场专业项目负责人、安全负责人。未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对现场进行有效的安全生产管控，在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。对事故发生负有现场管理责任。

（2）金心东，希恩公司法定代表人、总经理。未能认真履行生产经营单位的主要负责人的职责，未督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

2.环城公司

（1）沈勇，环城公司运行部主管。分管一期渗滤液处理项目，是一期渗滤液除臭改造工程甲方代表。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（2）孙璐璐，环城公司EHS部（环境、健康、安全部）经理。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（3）励辉，环城公司运行部经理。对部门人员履行安全管理职责不到位的情况失察。对事故发生负有管理责任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），环城公司江桥厂管理者代表，负责组织实施生产安全目标指标。对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（5）刘长水，环城公司副总经理，对除臭系统改造中存在的安全风险组织开展辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（6）郭宝坚，环城公司总经理，未能认真履行生产经营单位主要负责人职责，未能督促有关人员对除臭系统改造中存在的安全风险进行有效辨识并及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

（7）汪力劲，环城公司法定代表人、董事长。未能认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未能督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

建议市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项的规定分别对金心东、郭宝坚、汪力劲处2012年个人年收入40%的罚款。

建议环境集团董事会按公司相关规章制度免去环城公司董事长汪力劲的职务。

建议环境集团董事会提议环城公司董事会按相关规章制度免去环城公司总经理郭宝坚的职务，解除劳动合同。

责成希恩公司、环城公司及其上级公司按照企业有关章程对上述人员及其他责任人员予以处理。

以上处理结果分别报其上级公司及市安全监管部门备案。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.希恩公司

未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测；未对现场作业人员进行安全教育，告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安排不具备资格的人员担任现场安全管理负责人。对事故发生负有责任。

2.环城公司

对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业；对承包单位作业人员现场交底流于形式；未提醒、指导相关人员按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则；对承包单位的安全生产工作协调、管理不力；未及时发现、制止承包单位现场作业中存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

建议市安全监管部门分别对希恩公司、环城公司予以行政处罚。

建议环城公司及其上级公司按照企业相关规章制度，将希恩公司列入不合格供应商名录。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有关单位应认真吸取本次事故教训，严格执行相关标准，排除安全隐患。《生活垃圾填埋场渗滤液处理工程技术规范》(HJ564-2010)中规定，渗滤液处理厂（站）的调节池、厌氧反应设施应配备甲烷、硫化氢检测仪表和报警装置，渗滤液处理厂（站）性能测试应包含有毒、有害气体的测定，应配备危险气体（甲烷、硫化氢）的控制与防护措施。行业主管部门应督促部分该标准发布前设计、运营的渗滤液处理厂（站），尽快参照标准及工程实际情况，增设报警装置及防控装备，建立健全危险气体产生源及区域气体监测制度。

（二）相关行业应进一步完善垃圾渗滤液处理设计及安全维护相关规范。建议生活垃圾处理行业应根据渗滤液处理的环保达标、安全维护等，制定相应的设计、运行维护技术标准，强化行业安全管理。特别是对调节池等有可能产生易燃易爆气体的处理设施、构筑物，应在设计规范中明确其区域内使用易产生点火源类作业工具的注意事项，以及与人员滞留、作业或办公场所的安全距离要求；研究调节池通排风设施冗余系统设置的必要性和可行性。

（三）相关企业必须按照国家和行业相关规定，制定严格的操作及检维修规程，并严格执行。企业应制定规范的动火作业操作规程或管理制度。在调节池等有沼气产生的隐患场所实施检维修动火作业前，必须按照动火作业操作规程或管理制度实施动火分析，动火分析合格后方可动火；企业在实施动火作业或其他有可能引发火灾爆炸危险的作业时，应配备安全监护人员。安全监护人员应具有相应的资格证书；调节池等有可能产生易燃易爆气体的场所实施检维修作业时，检维修人员应配备并携带便携式可燃气体或有毒气体检测报警仪，检测浓度超标时，应停止作业，企业应采取有效措施排除隐患。

（四）相关企业应加强安全管理制度建设及人员培训。垃圾处理企业应制定完备的安全管理制度和安全操作规程，组建安全管理机构，配备安全管理人员，确保安全管理制度和安全操作规程得到实施和落实；应对员工的安全知识与技能进行考核，考核合格后方可上岗作业；应制定应急救援预案，定期进行演练，配备应急救援队伍，配置应急救援物资；应依据国家或地方有关规定对其生产设施定期进行安全评价，并依据安全评价的结果，对其生产设施的安全隐患进行整改。

（五）相关合营企业应完善、理顺管理体系。作为安全生产责任主体，企业必须严格执行安全管理规章制度，建立、健全安全生产责任制，强化“管生产必须管安全”的理念，根据自身情况梳理风险源，发现、消除生产经营过程中存在的事故隐患。合营企业的合营方应明确对企业的管理权限，严格履行相关职责，正视、磨合管理上存在的差异，杜绝出现管理脱节等问题，促进企业安全、健康、稳定发展。

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查组

2013年12月20日

第三篇：溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“411”较大瓦斯爆炸事故调查报告

溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较

大瓦斯爆炸事故调查报告

2015年4月11日20时20分，溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿（以下简称“井湾耐火粘土矿”）发生较大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡(其中事故造成3人死亡，企业救援过程中造成1名救援人员死亡)，1人受伤，直接经济损失265万元。事故发生后，怀化市委、市政府及湖南省安监局、省国土资源厅高度重视，市委书记彭国甫、市长赵应云、副市长杨亲鹏、市政法委书记易贵长等领导先后作出安排部署，要求全力抢救事故受伤害人员，尽快查明事故原因，依法依规严肃查处。易贵长还亲自带领市矿山救护队火速赶到事故现场部署指导事故救援和善后处理工作。按照市领导的重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年4月13日，怀化市人民政府批准成立了怀化市人民政府溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市安监局局长李玉豪任组长，市安监局副局长滕志祥和市监察局第一监察室主任刘沛任副组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市国土资源局和溆浦县人民政府组成，邀请市人民检察院派员参加，聘请采矿、地质、机电、通风等方面的专家组成专家组参加了事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1、企业概况井湾耐火粘土矿位于溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村，2013年9月9日取得溆浦县工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，为有限责任公司，法定代表人为舒均跃，系溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村1组村民，该矿注册资本50万元，经营范围为耐火粘土矿开采，有效期至2016年7月11日，生产能力为1.5万吨。该矿始建于2004年5月，溆浦县国土资源局为其颁发了采矿许可证。2006年至今，怀化市国土资源局先后4次为其办理了采矿许可证的延续或变更手续，最后一次续证是2013年7月，采矿许可证有效期至2016年7月。该矿现为基建矿，安全设施还没有通过验收，未取得安全生产许可证。

2、矿井生产系统情况（1）开拓系统：矿山开拓方式为平硐-斜井开拓，布置主斜井和风井平硐两个井硐。主斜井坡度24°，斜长126m，落底标高+307.7m，断面为三心拱形，净宽2.4m，净高2.43m，担负矿石和材料运输、人员行走、进风、管线敷设等任务。风井为平硐，坡度3‰，长度220m，断面为三心拱形，净宽2.4m，净高2.43m，担负矿坑回风兼安全出口。矿井+230m以上资源已采完，剩余可采标高范围为+200～+230m，矿井共布置了四级提升斜巷至+200m标高,四级斜巷标高分别为:一级 +358～+310m，二级 +310～+257m，三级 +257～+230m，四级 +230～+204m，中段运输平巷标高分别是+310m、+257m、+230m和+204m。矿井现在+204m中段运输大巷中布置了3个天眼,其中1～2号天眼已停掘，3号天眼掘进12m后布置了南、北沿煤平巷掘进工作面，掘进工作面采用木支架支护，手镐落煤。（2）通风系统：矿井采用对角式通风方式、抽出式通风方法，风井安装二台YBK56-4-№8型轴流式主要通风机。矿井掘进工作面采用YBT-2.2 型局部通风机，配置φ200mm塑料纤维风筒供风。（3）供电系统：矿井采用单回路线路供电系统，主供电源取自溆浦县35/10kV变电站。采用LGJ-50型架空线“T”接至矿，供电距离9km，矿井自备有150GF型150kW柴油发电机组作备用电源。矿井在地面设置变电站，共安装了二台变压器，一台S11-125/10/0.4型变压器，供地面、主通风机、压风机、主井绞车等设备用电；一台S11-100/10/0.4型变压器，供井下用电。（4）提升运输系统：矿井采用四级提升，主斜井安装一台JT-0.8×0.6型提升绞车，采用YFC0.5-6型侧翻式矿车。二级盲斜井安装一台JT-0.6型提升绞车。

三、四级盲斜井安装一台JD-11.4型调度绞车提升。中段运输平巷采用人力推车运输。（5）排水系统：矿山采用四级排水，在四个斜井底设有水泵房和水仓，一、二、三级水泵房各安装1台IR65-40-250型水泵，四级+204m中段使用1台YBQ2.2型潜水泵临时排水。（6）压风系统：矿井地面安装了一台FV-6/7型空气压缩机，沿主井和盲斜井铺设一趟（φ25mm）无缝钢管输送至各作业地点。（7）通讯联络系统：矿井在水泵房、中段车场、绞车房和地面值班室等处安装KTH-117型电话机共7台。（8）监测监控系统：矿山于2013年安装了监测监控系统，安全监控系统型号为KJ102，人员定位系统型号为KJ236A，系统只运行了一年左右。（9）矿山气体检查仪器和人员配备：矿山现只有1台CJG10型10%的光干涉式瓦斯检查仪，没有专人检查瓦斯，由技术员罗功长兼职检查，每天检查一次。矿山配备了ZH-30化学氧自救器15台。

3、劳动用工情况井湾耐火矿现有员工28人，均为舒均跃的家人、亲戚及当地村民，没有签订劳动合同，没有缴纳工伤保险。主要负责人舒均跃2010年5月19日经怀化市安监局考核取得主要负责人安全资格证书，至今未见复训记录。安全员贺文于2014年7月29日经怀化市安监局考核取得安全资格证书，事故发生时未在岗。绞车司机、瓦斯检测员等特种作业人员未持证上岗，其他员工没有通过教育培训和考核上岗作业。

（二）相关证照办理及监管情况

1、采矿许可证的办理及国土资源部门的监管情况（1）2004年5月，溆浦县国土资源局为其颁发了采矿许可证。有效期至2005年5月，开采矿种为耐火粘土，开采方式为地下开采,开采深度+400m至+300m标高，矿山面积0.0885km2，生产规模为0.3万吨。；（2）2006年由怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2006年1月至2008年1月，开采深度+375m至+200m标高，矿山面积0.0442km2，生产规模为1.5万吨。（3）2008年11月，根据溆浦县政府“溆政发[2008]21号《关于对红泥坳和井湾粘土矿进行资源整合的决定》”，井湾粘土矿与相邻的红泥坳粘土矿整合一个矿，矿山更名为井湾耐火粘土矿。怀化市国土资源局为其办理了采矿许可证，有效期为2008年12月至2009年12月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2，生产规模为1.5万吨。整合后，利用原井湾粘土矿的主斜井作为整合后的主斜井，利用原红泥坳耐火粘土矿主平硐作为整合后的风井。（4）2009年11月，矿山申请延续采矿申请，2010年9月3日，怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2010年9月至2012年9月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2，生产规模为1.5万吨。（5）2012年8月，矿山申请延续采矿申请，2013年7月11日，怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2013年7月至2016年7月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2，生产规模为1.5万吨。（6）市国土资源局为其办理采矿许可证之前，设置了前置条件，要求尖岩塘村村委会、舒溶溪乡政府、溆浦县安监局、溆浦县煤炭局和溆浦县国土资源局签署意见，否则，不予办理采矿许可证。除溆浦县安监局于2010年2月8日签署“建议国土部门现场核实，若确为粘土开采，同意呈报”意见外，其余均为“情况属实，同意呈报”或“同意呈报”意见，国土资源部门未到现场核查。（7）溆浦县国土资源局每年对该矿进行了年审年检，年审年检均合格。因续证需要，2012年12月28日，溆浦县国土资源局执法监察大队为该矿出示了“该矿在续证期间，未发现超深越界、非法转让、非法开采等违法行为”的证明。舒溶溪乡国土所对该矿进行了动态巡查和日常监管，每月向县国土局上报隐患排查治理表，均未发现隐患，未发现非法开采和超深越界行为。（8）溆浦县国土资源局聘请湖南省建设工程勘查院、湖南省地质矿产勘查开发局407队分别于2010年12月、2013年10月、2015年1月对井湾粘土矿进行实地勘查，形成了《矿山超深越界鉴定书》，3次《鉴定书》鉴定主井口越界，第2次《鉴定书》鉴定巷道越界13.5米，第3次《鉴定书》鉴定西边巷道越界6米、南边巷道越界13.6米。

2、溆浦县舒溶溪乡人民政府监管情况2012年以来，溆浦县舒溶溪乡人民政府每年对非煤矿山安全专项整治工作进行了安排，将“证照不全或过期、煤与粘土矿共生、超深越界、以采代建”等作为整治重点，年初与井湾耐火粘土矿签订了安全生产目标管理责任书，安监站工作人员对矿山每月执法检查一次，其中2013年1月23日和3月3日、8月22日和10月13日分别有现场检查记录、责令改正指令书和整改复查意见书，均未发现该矿具有以采代建和采煤行为。

3、溆浦县安监局监管情况（1）2006年4月28日，对湖南省娄底涟邵设计院有限公司编制的《溆浦县舒溶溪乡井湾耐火粘土矿开采设计》进行了审查批复。（2）2008年11月井湾粘土矿与相邻的红泥坳粘土矿整合为一个矿后，溆浦县安监局要求该矿修改了《开采设计》和《安全专篇》。（3）2009年2月20日，井湾耐火粘土矿申请延期基建期，溆浦县安监局给予了批复，同意该矿基建期限延期至2009年10月31日。（4）2010年11月19日，溆浦县安监局给该矿下达了《关于溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村井湾耐火粘土矿回风巷隐患整改方案及井建工程恢复施工的函》，要求在2011年8月底前完工。（5）2011年6月2日，溆浦县安监局给县国土资源局送去《关于我县耐火粘土矿有关问题的函》，告知井湾耐火粘土矿等企业沿矿层所掘巷道，有30%的沿矿巷道其煤层厚度大于粘土厚度，局部煤层厚度大于1.5米。（6）2012年9月1日，溆浦县安监局对《湖南省溆浦县井湾耐火粘土矿开采设计（修改）》进行了审查批复，要求在2013年5月底前完工。（7）2015年3月4日，该矿给溆浦县安监局提交了申请复工报告，3月23日，该局龚科、夏超、周军华和乡安监站舒清善四人对该矿进行了复工验收，结论为：“基建复工条件基本达到，建议复工”。局长李荣签署“同意现场验收人员意见”。3月25日，溆浦县安监局给县公安局送去《关于溆浦县井湾矿业有限责任公司火工品供应的函》：“我局同意其复工，现函请贵局为该矿提供复工所需火工品，请予支持”。（8）近几年，溆浦县安监局要求井湾耐火粘土矿春节前停工，春节后应申请进行了复工验收。把该矿纳入了每年的安全生产行政执法检查计划内，每年检查频次不少于2次。(三)井湾耐火粘土矿越界开采情况经调查测量，事故发生时，井湾耐火粘土矿矿井开拓存在越界，主井口越界34.5m，四级盲斜井越界6m，+204m中段平巷越界20m，3号天眼（12m）及上平巷（10.5m）布置在矿界外。

（四）井湾耐火粘土矿非法开采情况2005年11月，怀化市矿业开发技术服务站在该矿山地质环境影响评估报告中指出“井下采空区面积较大”。湖南继善矿业有限公司在该矿2008年12月-2012年12月储量报告中指出“该矿巷道废弃的+300m平巷至废弃的+260m平巷，废弃的+260m平巷至主井+230m平巷划定为采空区”。经调查，矿井+230m以上资源已采完，剩余可采标高范围为+200～+230m。经调查测量，+204m中段运输大巷掘进20m遇见煤线，然后沿煤层走向掘进，煤逐渐变厚，在50m处煤厚达到了1.8m，大巷掘进93m因煤层尖灭而停掘。+204m中段运输大巷煤层变化大，时厚时薄，在煤厚的60m、72m、83m处分别布置了1、2、3号三个天眼，其中，1、2号天眼掘进6m因煤层尖灭后停掘。4月5日，在运输大巷83m处沿煤倾向掘进3号天眼，天眼布置在巷道左侧,坡度86°，长12m，正方形断面，巷道宽1.2m，方形木棚子支架，密集支护。4月9日，天眼掘至在12m处向南、北二翼布置平巷。南、北平巷沿10煤层走向布置在煤层中，北平巷掘进2.5m煤层尖灭，南平巷煤厚2.2m，煤层倾角86°。南、北平巷采用手镐掘进，三班作业，每班掘进1.2m。经调查核实，井湾耐火粘土矿自建矿开始，巷道布置均沿着矿层走，特别是煤层，遇耐火粘土矿就开采耐火粘土矿，遇到煤层就开采煤炭，事故前十几天都在开采煤层，长期存在“以采代建”和非法开采煤炭行为。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过2015年4月11日19时50分，井湾耐火粘土矿矿长舒均跃在矿部办公室值班，晚班（20：00～次日2：00）作业人员除当班值班长黄友田在地面吃饭外，其他人员在地面装了一车支护木料后开始下井，并陆续进入各自作业岗位，其中地面绞车司机为舒芹，二级盲斜井绞车司机为周军，三级盲斜井绞车司机为吴先友，四级盲斜井绞车司机为邓本胜，+204m中段运输大巷运输工为武宗欢，+240m中段运输大巷3号天眼南平巷一个掘进工作面作业人员为武育爱、邓忠贤、邓本徐、武宗贤。作业人员下井时，邓本胜，邓本徐两人在三级盲斜井下放支护木料车。20时5分，武育爱、邓忠贤、武宗贤、武宗欢4人到达+204m中段运输大巷3号天眼处，由于中班作业人员还没有下班，武育爱、邓忠贤、武宗贤、武宗欢4人在+204m中段运输大巷3号天眼下出口处等了约5分钟，中班作业人员下班了，武宗贤、邓忠贤先后进入距+204m中段运输大巷3号天眼下出口12米的3号天眼上部南平巷。20时20分，武育爱正在沿天眼往上向3号天眼上部南平巷爬时，在+204m中段运输大巷3号天眼下出口的武宗欢突然听到“砰”的一声，紧接着，从3号天眼上部冲下来一个火球，将他裹在火球中，他的毛发被烧焦，面部和手等裸露部位的皮肤被灼伤，矿灯矿帽被吹走。同时，武育爱从天眼内掉下来，摔倒在武宗欢身旁。武宗欢对武育爱说“我自己也受伤了，无法救你，我到外面找人来救你”，然后找到矿灯后就朝+204m中段井底车场走去。中班作业人员正在升井途中，武宗贤、邓忠贤被困+204m中段运输大巷3号天眼上部南平巷内。

（二）事故救援情况

1、井湾耐火粘土矿救援情况武宗欢走到+204m中段井底车场后，打电话告诉四级盲斜井绞车司机邓本胜，下面起火了，快点下来救人，打完电话后继续往上走，走到三级盲斜井绞车旁，邓本徐和吴先友将其背出地面。邓本胜随即打电话到地面值班室向舒均跃报告：“井下起火了，快来救人，中班的人还在升井的路上，拦住他们去救人”。舒均跃开始不相信，过了十几分钟，中班的舒采顺等5人从井下上来，证实了井下发生的情况，舒芹（舒均跃的大儿子）听到这种情况后，马上拿了自救器下井去了。舒均跃打电话叫来他的次子舒成(中班值班长)和当班值班长黄友田，先后安排他俩与中班人员井下救援。舒芹、黄友田等人走到二级盲斜井绞车房后，打电话通知地面开启了压风。然后，他俩带着周军和邓本胜继续往下走，走到+204m中段运输大巷巷3号天眼处，发现武育爱上身衣服被烧掉，人还有呼吸，邓本胜和周军将其背送出井。出井后，“120”救护车将武宗欢、武育爱送往溆浦县人民医院进行医治，武育爱经抢救无效死亡。由于+204m中段运输大巷风筒被破坏，井下通风停止。20时50分，舒芹、黄友田等人将运输大巷压风管套入3号天眼内塑胶通风管内，对天眼上部进行通风；21时，黄友田在天眼下方看护压风管，舒成在运输大巷内更换烧焦的风筒，舒芹配带自救器进入天眼内上平巷救人。21时20分，黄友田昏倒在+204m中段运输大巷3号天眼下，经抢救人员背送至三级盲斜井绞车房后苏醒；21时30分，舒成也昏倒在+204m中段运输大巷3号天眼下，经抢救人员背送至四级盲斜井绞车房后苏醒。至21时45分，井湾耐火粘土矿抢救陆续撤出井硐，舒芹、武宗贤、邓忠贤三人被困+204m中段运输大巷3号天眼上部平巷。

2、政府救援情况20时50分，矿长舒均跃用电话向舒溶溪乡安监站报告了事故，乡安监站立即向舒溶溪乡党委政府进行了报告，舒溶溪乡党委政府马上向溆浦县委县政府报告。溆浦县委县政府接到事故报告后，立即按程序向市政府有关部门进行了汇报，并启动了应急救援预案，县委书记蒙汉，县长谢商成等相关县领导第一时间赶赴事故现场组织指挥事故救援工作。21时，事故救援指挥部电话召请怀化市矿山救护大队溆浦救护中队参与事故抢救，溆浦救护中队接到事故救援召请电话后立即组织队员出发，于21时45分到达事故现场。在现场稍作了解情况后，救护队员戴机入井侦察，撤出+204m中段运输大巷矿方所有的抢救人员。救护队员在3号天眼下出口检查，检测气体浓度为CH4为3%，CO2为3%，CO为889ppm；进入天眼往上7m处，检测气体浓度为CH4为8%，CO2为4%，CO为1600ppm；因事故地点烟尘很大，有害气体浓度和温度过高，施救困难，经救援指挥部研究决定，将原有的YBT-2.2kW局部通风机更换成YBT-5.5kW局部通风机，敷设新风筒至天眼内，将有害气体降至安全范围内再进行救援。23时，救护队员再次进入事故地点侦察，在3号天眼开门处检查气体为CH4为1.5%，CO2为3%，CO无显示。对3号天眼上部南、北平巷的通风后，救援队员进入3号天眼上部南北平巷进行搜救，在3号天眼上部南平巷往里5m处发现了武宗贤，他仰卧在巷道里，头朝里，衣服被全部焦化，身上捆着一根已烧焦的矿带，右脚旁发现一包打开的香烟，已遇难。在3号天眼上部北平巷往里1m处发现了舒芹，他坐卧在巷道中间，左手抱着邓忠贤的腰部，脸朝上，面朝天眼，无烧伤痕迹，衣服完好，胸前佩带已打开的自救器，口具鼻夹已脱落，已遇难；再往里1.5m处发现了邓忠贤，他身体弯曲，背靠巷道右帮，有烧伤痕迹，也已遇难。4月12日2点30分，救护队员将3名遇难人员运送出井，事故抢救工作结束。4月12日上午，县委常委会召开安全生产专题紧急会议，对事故善后工作和当前安全生产工作进行了安排部署，同时按照省委省政府“八项断然措施”对相关领导先期免职处理。

三、事故原因及性质

（一）直接原因井湾耐火粘土矿作业人员武宗贤在未送风的+204m大巷3号天眼平巷非法采煤过程中吸烟引爆瓦斯而发生事故，舒芹等人进入事故现场施救不当，导致事故死亡人数增加。

（二）间接原因

1、井湾耐火粘土矿长期“以采代建”、非法开采煤炭和越界开拓，安全生产主体责任不落实：一是企业资金投入严重不足，生产安全设备设施得不到完善，安全条件得不到保障，企业安全生产主体责任未落实；二是未设立安全生产管理机构，矿井安全管理人员配备不足；三是安全教育培训不到位；四是安全设施“三同时”建设不完善；五是通风管理不到位；六是瓦斯管理不到位；七是未建立入井检身制度；八是矿井应急救援预案未按要求组织培训和演练。

2、溆浦县舒溶溪乡安全生产属地监管责任落实不到位。未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院第446号令）要求，及时发现所辖区域内非法开采煤炭行为，并采取有效制止措施；到井湾耐火粘土矿开展安全检查流于形式，多次检查都没有发现“以采代建”和非法开采煤炭等违法行为。

3、溆浦县国土资源局对矿产资源监督管理责任落实不到位。未按照法律法规要求加大对非法采矿打击力度，对辖区内越界开采和非法开采煤炭资源等违法行为监督检查不力，对井湾耐火粘土矿长期越界开采和非法开采煤炭等违法行为失察；对溆浦县安监局《关于我县耐火粘土矿有关问题的函》，未引起足够重视，派员检查时未发现非法开采煤炭等违法行为；采矿许可证延证换发和年检工作流于形式，对井湾耐火粘土矿开展年检时未按照规定到现场进行检查。

4、溆浦县安监局对非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位。许可井湾耐火粘土矿长期进行基建，未发现其存在“以采代建”行为，对井湾耐火粘土矿的监督检查流于形式；发现辖区耐火粘土矿巷道开拓沿共生煤层布置后，仅以《关于我县耐火粘土矿有关问题的函》移交溆浦县国土资源局查处，没有采取其他有效措施予以查处。

5、溆浦县煤炭局未到现场核实，在井湾耐火粘土矿办理采矿许可证延续时为出具未进行煤炭开采的虚假证明。

6、溆浦县公安局在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。

7、溆浦县政府对“打非治违”重视程度不够，态度不坚决，工作不落实，对井湾耐火粘土矿长期存在的非法生产经营行为失察，对舒溶溪乡政府、县国土资源局、县安监局等部门履行监管职责督促检查不够。

（三）事故类别：瓦斯爆炸事故。

（四）事故死亡情况瓦斯爆炸直接3人死亡，1人重伤，因企业施救不当，造成1人死亡。事故的死亡人数为4人，重伤1人。

（五）事故性质经调查认定，这是一起非法开采煤炭导致的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议按照《安全生产法》、《矿产资源法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法律、法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）建议司法机关采取措施的人员

1、舒均跃，中共党员，井湾耐火粘土矿矿长、法定代表人。长期组织本企业“以采代建”、非法开采煤炭和越界开拓，且不落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有直接责任。2015年4月13日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被溆浦县公安局刑事拘留；2015年4月27日，被溆浦县人民检察院批准逮捕。建议检察机关立案侦查。

2、罗功长，井湾耐火粘土矿技术员，负责该矿测绘和瓦斯检查，没有按照安全规程要求进行瓦斯检测监控，瓦斯检查员的职责没有履行到位，对事故发生负有直接责任。建议检察机关立案侦查。

（二）建议给予党纪政纪处分的人员

1、刘勇，中共党员，溆浦县舒溶溪乡国土所所长。按照安全生产“一岗双责”规定，对井湾耐火粘土矿安全生产负有法定监管责任。对辖区内安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿越界开采和非法开采煤炭等违法行为，对事故发生负有直接监管责任。检察机关已立案侦查。

2、舒清善，中共党员，溆浦县舒溶溪乡安监站站长。对井湾耐火粘土矿安全生产负有法定监管责任。对辖区内安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实和以采代建等违法行为，对事故发生负有直接监管责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。检察机关已立案侦查。

3、夏刚，中共党员，溆浦县舒溶溪乡安监站安监员。对井湾耐火粘土矿的监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实和以采代建等违法行为，非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接监管责任。检察机关已立案侦查。

4、张贻伟，中共党员，溆浦县舒溶溪乡党委委员兼武装部长，驻尖岩塘村干部，分管国土资源和安全生产工作。对井湾耐火粘土矿矿产及安全生产负有法定监管责任。对辖区内矿产及安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实、越界开采、非法开采煤炭和以采代建等违法行为，对事故发生负有直接监管责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。检察机关已立案侦查。

5、夏超，中共党员，溆浦县安监局矿管股股长。对井湾耐火粘土矿的监督检查流于形式，未及时发现井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实和以采代建违法行为，非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接监管责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。检察机关已立案侦查。

6、周生春，中共党员，溆浦县国土资源执法监察大队副大队长，对分管工作职责不清晰、业务不熟悉，对辖区内越界开采和非法开采煤炭资源等违法行为执法监察不力，对事故发生负有直接监管责任，建议给予留党察看一年、降低岗位等级（由高级工降为中级工）处分，免去副大队长职务。

7、武育衡，中共党员，溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村党支部书记。对井湾耐火粘土矿的安全生产既未监督检查，对井湾耐火粘土矿安全生产主体责任不落实、以采代建和非法开采煤炭等违法行为也未进行有效劝阻，更没有向当地党委政府和有关部门报告，村级安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接监管责任。建议给予留党察看一年处分。

8、刘溆辉，中共党员，溆浦县国土资源局矿管股股长。对辖区矿山企业办理或申报采矿登记手续和年检年审负有法定监管责任。对井湾耐火粘土矿申报采矿登记手续和年检年审均未到现场核实，采矿登记手续核查和年检年审流于形式，发现企业越界开采和非法开采煤炭等违法行为后，未采取有效措施并为其办理相关许可手续，对事故发生负有直接监管责任。建议给予行政记大过处分。

9、舒旭东，中共党员，溆浦县国土资源局党组成员、执法监察大队长。对井湾耐火粘土矿依法采矿负有法定监管责任。对辖区内矿产资源监督管理不力，到井湾耐火粘土矿执法检查流于形式，对越界开采违法行为未依法处理，发现企业非法开采煤炭违法行为后，未采取有效措施，对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告、行政降级处分，免去党组成员、大队长职务。

10、向兴华，中共党员，溆浦县舒溶溪乡党委副书记兼政协联工委主任，召集主持全乡全盘工作。对乡分管领导、乡国土所、安监站等个人和部门履行职责督促不力，辖区内安全生产监管等工作落实不到位，未能及时发现井湾耐火粘土矿越界开采、非法开采煤炭、以采代建等违法行为，对事故发生负有重要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予党内警告处分。

11、何云锋，中共党员，溆浦县国土资源局党组成员、副局长，分管矿产资源管理工作。发现企业越界开采和非法开采煤炭等违法行为后，未采取有效措施，对矿管股及其工作人员管理不力，履行领导职责不到位，对事故发生负有主要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予行政警告处分。

12、舒成华，中共党员，溆浦县公安局治安大队副队长，在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。对事故发生负有直接监管责任。建议给予行政记过处分。

13、易先甲，中共党员，溆浦县公安局治安大队大队长，在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未督促审批人员对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政警告处分。

14、龚科，中共党员，溆浦县安监局党组成员、纪检组长，分管矿管股工作。对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予党内严重警告处分。

15、夏为民，中共党员，溆浦县国土资源局党组书记、局长。对矿管股、执法监察大队等内设机构及其工作人员管理不力，履行领导职责不到位，对辖区内越界开采和非法开采煤炭资源等违法行为监管不力，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

16、李荣，中共党员，溆浦县安监局党组副书记、局长。对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

17、谢华，中共党员，溆浦县公安局党委副书记、副局长。在为井湾耐火粘土矿审批火工品时，未督促审批人员对照采矿许可证核实其采矿矿种，为其非法开采煤炭提供了条件。对事故发生负有主要领导责任。4月12日，溆浦县委县政府按照省委省政府“八项断然措施”要求已进行先期免职处理。建议给予诫勉谈话处理。

18、刘生贵，中共党员，溆浦县人民政府副县长，协助县长分管国土资源、非法矿山整治、非煤矿山安全等工作。对分管的国土资源等部门工作失察，对辖区内矿山监管不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。以上人员有违反法律法规行为且构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（三）相关行政处罚及问责建议

1、井湾耐火粘土矿因非法开采煤炭资源引发较大生产安全事故，对事故发生负有重要责任，建议对井湾耐火粘土矿依法予以关闭，溆浦县有关部门依法吊销有关证照，停水断电，拉倒井架，炸毁井筒，填平夯实。

2、溆浦县政府对矿产资源及安全生产工作监管不力，建议责成溆浦县政府向怀化市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议针对事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）深刻吸取事故教训，切实提高思想认识。认真学习总书记关于做好安全生产工作的重要指示，发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。各级政府、各有关部门要认真学习、深刻领会、坚决贯彻落实总书记的重要指示精神，始终把人民生命安全放在首位，牢固树立安全发展理念，不断增强做好安全生产工作的责任意识和红线意识，切实加强领导，落实责任，细化措施，狠抓落实，有效防范和坚决遏制重特大生产安全事故发生。

（二）在全市深入开展安全生产大检查。各级各部门要按照《怀化市安全生产委员会办公室关于溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯燃烧事故的通报》和4月17日全市安全生产工作视频会议要求，切实加强对大检查工作的领导，成立常年检查督查组和常年安全生产行政执法组各一个，制定周密方案，精心组织实施。要突出重点场所、要害部位和关键环节认真严格检查，排查出的隐患、问题要制表列出清单，建立台账，制订整改方案，落实整改措施、责任、资金、时限和预案；要组织督查组，全过程进行全面检查、督查；要采取明察暗访、突击检查、回头检查、交叉检查、专家参与检查等多种方式，确保工作实、措施严、效果好；要坚持“严”字当头、敢抓敢管、对隐患和问题“零容忍”，切实做到不留死角、不留盲区、不走过场。非煤矿山安全生产大检查要做到企业自查自纠全覆盖，县（市、区）安全检查全覆盖，地下矿山专家诊断安全检查全覆盖。

（三）严厉打击非煤矿山非法违法开采，实施整顿关闭活动。市安监局、国土资源局、公安局、电监办等部门要制定严厉打击非煤矿山非法违法开采实施整顿关闭的工作方案，对全市非煤矿山，重点是地下非煤矿山，开展为期3个月的严厉打击非法违法开采实施整顿关闭活动，其中，对达不到湘政办发[2013]18号文件规定规模的矿山或不具备安全生产条件的矿山，一律暂扣有关证照，停产整顿。各县（市、区）政府要切实加强领导，落实责任，细化措施，严格标准，确保整顿工作取得实效，经整顿后仍达不到要求的，一律关闭。

（四）溆浦县要立即对所有矿山企业进行全面排查，对达不到湘政办发[2013]18号文件规定开采规模的地下矿山以及不具备安全生产条件的其他矿山一律关闭。对决定关闭的矿山，要及时拆除供电、供水、通风、提升、运输等直接用于生产的设施和设备，地下矿山要拉倒井架，炸毁或填实矿井井筒。要建立定期巡查机制，严防死灰复燃。同时，要组织有关部门研究进一步加强矿山安全生产的长效机制，转变工作方式，改进工作方法，切实加强监管。

（五）严格落实企业主体责任。全市各非煤矿山企业，要牢固树立依法办矿意识，严格按照《采矿许可证》许可矿种和批准范围依法依规从事开采活动，严禁超层越界开采和超出许可范围开采其他矿种。同时，要全面落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，组织制定并严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，依法设置安全生产管理机构并配备安全生产管理人员，落实本单位技术管理机构的安全职能并配备安全技术人员，保证安全生产投入的有效实施，组织开展安全生产教育培训工作，依法开展安全生产标准化建设和班组安全建设工作，及时消除生产安全事故隐患，坚决防止重大事故发生。

（六）创新监管方式，建立安全生产长效机制。有关部门要创新监管方式，提高监管实效，认真履行矿产资源监督管理职责，进一步加大对矿山开采秩序的整顿力度，国土资源、发展改革、安监、环保、工商等部门要严格依法行政，全面规范矿产资源监督管理行政行为。要依照有关法律法规，对矿产资源开发管理中的探矿权和采矿权审批、项目核准、生产许可、安全许可、环评审查、企业设立等各项管理行为进行一次全面清理检查。要尽快研究制定更加严格的地下矿山安全标准，提高准入门槛。要建立健全严厉打击无证、超层越界开采等开采国家矿产资源行为的部门联动工作机制，始终保持高压态势，开展联合执法，严厉打击非法开采行为。怀化市人民政府溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯爆炸事故调查组2015年6月

第四篇：烟台工业园9.20较大爆炸事故调查报告

万华化学集团股份有限公司烟台工业园“ 9.20 ”较大爆炸事故调查报告

2016 年 9 月 20 日 17 时 22 分，万华化学集团股份有限公司烟台工业园在大修停车处理过程中，MDI（二苯基甲烷二异氰酸酯）装置光化工序一台 12.1 立方米粗 MDI（以下简称粗 M）缓冲罐发生爆炸，造成 4 4 人死亡、4 4 人受伤，直接经济损失 2 573.62 万元。

事故发生后，国家安监总局迅速派员赶赴现场，指导事故救援，督导事故调查，研究防范措施。姜异康书记、郭树清省长、孙立成副省长、张务锋副省长先后作出批示，要求全力抢救受伤人员，认真做好善后工作；彻查事故原因，深刻吸取教训，全面强化安全生产工作。省安监局立即安排分管领导和有关人员赶赴现场，指导事故现场应急处置、救援和调查工作。烟台市委、市政府及开发区工委、管委立即启动事故应急处置预案，积极救治伤员，妥善做好善后工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法规和文件规定，烟台市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、质监局、开发区管委等部门、单位参加的万华化学集团股份有限公司烟台工业园 “9.20”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市检察院派员参加，并聘请了 6 名省市化工行业专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术检测、科学实验和综合分析等，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）万华化学集团股份有限公司基本情况 万华化学集团股份有限公司前身为烟台合成革总厂 MDI 分厂，1998 年 12 月 20 日改制成立，2001 年上市，注册资本 21.62 亿元，其中，万华实业集团有限公司控股 50.5%，其他社会公众股份占 49.5%。注册地址山东省烟台市经济技术开发区天山路 17 号，法人代表、董事长丁建生，总裁廖增太。公司主要从事异氰酸酯、多元醇等聚氨酯全系列产品、水性涂料等功能性材料、特种化学品的研发、生产和销售。5 2005 年首次取得安全生产许可证，5 2015 年 年 9 9月延期换证，安全生产许可证编号((鲁H)WH 安许证字〔 2015 〕9 060089 号, , 有效期至 8 2018 年 年 9 9月 月 9 29 日。

（二）

万华化学集团股份有限公司烟台工业园基本情况 万华化学集团股份有限公司烟台工业园(以下简称为“烟台工业园”)位于烟台经济技术开发区，规划总占地面积 10.6平方公里，规划投资 700 亿元。一期开发 5.3平方公里，总投

资 300 亿元，主要包括万华老厂搬迁异氰酸酯（MDI）一体化项目、环氧丙烷及丙烯酸酯一体化项目。

万华老厂搬迁异氰酸酯（MDI）一体化项目于 2009 年取得国家发展和改革委员会项目核准批复《关于烟台万华聚氨酯股份有限公司老厂搬迁异氰酸酯一体化项目核准的批复》（发改产业〔2009〕3057 号）。2009 年 1 月取得山东省环境保护局《老厂搬迁一体化项目环境影响报告书的批复》（鲁环审〔2009〕174 号）。2012 年 2 月取得山东省安监局《危险化学品建设项目安全许可意见书》（鲁安监危化项目审字〔2012〕15 号），分别于 2013 年 1 月、2014 年 2 月取得山东省安监局对各装置的安全设施设计《危险化学品建设项目安全许可意见书》（鲁安监危化项目审字〔2013〕10 号、鲁安监危化项目审字〔2014〕28 号），并于 2014年 7 月 18 日取得山东省安监局试生产备案意见（鲁危化备字〔2014〕32 号），试生产日期截止到 2015 年 7 月 29 日。2015 年 7 月 25 日至 26 日，依据新《安全生产法》的规定，万华化学集团股份有限公司组织了老厂搬迁异氰酸酯一体化项目安全设施竣工验收。

（三）事故装置及设备情况 1 1 ．事故装置情况：发生事故的装置属于万华老厂搬迁异氰酸酯（以下简称 MDI）一体化项目MDI 装置中光化工序的光气化反应装置。MDI 生产装置位于万化烟台工业园的东北部，主要工序包括缩合、光化及分离工序。其中，光化工序生产工艺包括光气合成、光气化反应、尾气分解、氯苯精制和粗 MDI 提纯等单元。

光气化反应生产工艺为光气与二氨基二苯基甲烷（俗称多胺，以下简称 DAM）在溶剂氯苯中反应，生成粗 M 反应液和氯化氢。粗 M 反应液经脱光气塔、浓缩塔、氯苯脱除塔、氮气汽提塔等精制处理后得到粗 M，粗 M 经缓冲罐送分离工序。本次事故发生在粗 M 提纯单元的粗 M 缓冲罐，罐内物料为精制处理后的粗 M。2 ．发生事故的粗 M M 缓冲罐基本情况 粗 M 缓冲罐为卧式储罐，尺寸φ2000×3200/4288，容积 12.1m3，材质为 S30408 不锈钢，封头和筒体公称厚度均为 10mm，罐壁采用 0.8 MPa 蒸汽伴热管伴热，设计温度 230℃，工作温度 200℃，设计压力-0.1/0.2MPa，工作压力-0.063 MPa。

该罐由华陆工程科技有限责任公司设计，烟台万华木村化工机械有限公司制造，中石化南京工程有限公司安装，陕西诚信建设监理有限责任公司监理。3 ．涉事阀门的基本情况 DAM 进料手动球阀为夹套球阀，系德国派润特殊阀门有限公司设计，2012 年派润特殊阀门有限公司德国 Nidderau 工厂制造，公称直径 DN100，压力等级 5MPa。该阀门于 2014 年 7月投入使用，仅在 MDI 装置光化工序开、停车过程中操作，使用频度较低。

经查，目前我国尚无夹套球阀国家标准，德国派润特殊阀门有限公司依据美国标准 API Spec 6D 进行设计、制造，美标 API Spec 6D 对阀门定位装置没有具体形式要求。阀门到货

后，万华化学集团有限公司按制度规定对阀门数量、材质、外观、尺寸、规格等进行检验，调查未发现阀门采购、检验、安装、验收环节存在问题。

事故后，该阀门设计制造厂家德国派润特殊阀门有限公司确认该阀门限位板、阀杆等设计及配置是不正确的，承诺将在以后同样应用工况中不会采用定位片设计（限位板），并决定将现有装置上错误的手柄配置更改为自身带限位功能的延长阀杆及直柄。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过 1.根据大修停车计划，2016 年 9 9 月 月 9 19 日 日 0 20 时光化工序开始降负荷，光气和 DAM 流量从开始的 38t/h 同步逐渐降低，19 日 23 时 56 分光气合成停止，光化工序不再进入光气。0 0 时 时 2 42 分DCS 操作人员张振辉电话通知缩合工序 DCS 操作人员刘文瑶停止 DAM 供料，随后关闭了 DAM管线流量调节阀（没有按操作规程规定关闭 DAM 管线上的远程开关阀）。缩合工序刘文瑶接到通知后，将 DAM 输送泵电机降频至 12%，转换至自循环模式。张振辉于 0 时 46 分 38 秒对讲机通知现场操作工安志翔关闭 DAM 管线手动切断阀，并于 0 时 46 分 41 秒通过对讲机进行了确认。

2．9 9 月 月 0 20 日 日 0 0 时 时 7 47 分，DCS 操作人员张振辉对讲机通知现场操作工安志翔开始洗涤 2#动态DAM 管线，安志翔根据操作规程打开氯苯洗涤管线上的相关手动阀门,张振辉打开 DAM 管线流量调节阀开始进行洗涤。1 1 时 时 8 28 分，张振辉对讲机通知现场操作工安志翔关闭氯苯洗涤管线上的相关手动阀门，并通过对讲机与现场人员进行确认；同时，通过 DCS 系统关闭了 DAM 管线流量调节阀，2#动态 DAM 管线洗涤结束。

3．3 3 时左右，张振辉通知现场操作工王希桐启动氯苯泵，开始系统赶光气，至 7 时左右，赶光气完毕。

4．2 12 时 时 0 20 分，DCS 操作人员李娟发现粗 M 缓冲罐输送泵出口流量低，随即通知现场操作工邵明启动备用粗 M 输送泵运转，但出口流量仍不足；当班班长张士阔等现场人员分析认为可能是过滤器堵塞，并安排对过滤器进行清理。2 12 时 时 7 37 分，DCS 操作人员李娟启动粗 M 缓冲罐前道工序的氯苯脱除塔自循环，系统不再向粗 M 缓冲罐送液；现场操作人员邵明停止粗 M 缓冲罐输送泵运转，邵明、范开力等人开始清理过滤器。清理过程中发现堵塞物与以往不同，于 13 时 20 分取粗 M 缓冲罐堵塞物送装置工艺优化中心检测，至事故发生时尚未出具检测报告。14 时，乙班人员高新春、孙栋、柳春鹏也参与过滤器清理。

5．7 17 时左右，清理粗 M M 缓冲罐入口管线过程中发现有气体冒出，现场人员怀疑可能是化学反应产生的气体，遂将粗 M M 缓冲罐侧面排液阀打开，并停止了伴热蒸汽，但排液阀中没有液体放出。针对这种情况，工序主管张晓玉等组织现场人员全部集中到装置西侧道路上商讨处置方案。7 17 时 时 20 分左右，粗 M M 缓冲罐有气体泄出的声音，光化工序主管张晓玉等部分人员立即返回现场查看情况；7 17 时 时 2 22 分粗 M M 缓冲罐发生爆炸，事故发生。

（二）应急处置情况 事故发生后，万华化学集团股份有限公司装置人员立即展开现场应急处置，并向工业园区医疗中心、调度中心、消防队、安保等报警。工业园调度中心立即按规定启动应急预案，公司副总裁刘博学、陈毅峰、烟台工业园生产总监白海涛以及专职消防队等各相关应急人员相继赶到现场，全力展开救援。对现场进行多次认真排查，确认现场受伤人员为 8 人，全部送往医院，其中 4 人经抢救无效先后死亡。环境监测组对装置周边进行持续监测，事故未对周边环境产生污染。8 18 时左右，陈毅峰副总裁向烟台市安监局进行了电话报告。

接到事故报告后，烟台市长张永霞同志、常务副市长于爱军同志，烟台市委常委、开发区工委书记、管委主任王曰义同志等领导以及市、区两级安监、公安、卫生、环保等各相关部门负责人等均立即赶到事故现场，协调指挥应急处置、现场监测、人员救治和善后处理工作。

（三）伤员救治和善后处理工作情况 到 9 月 30 日，4 名死者的善后处理工作已全部结束。4 名受伤人员得到全力救治，仍在接受治疗、逐步康复。

三、事故人员伤亡和经济损失及对周边影响

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故造成 4 人死亡，4 人受伤；直接经济损失 573.62 万元。

（二）事故对周边的破坏情况 从事故现场看，无危险化学品液体和气体泄漏，未发生火灾，企业环境监测组和市区两级环保部门对事故周边区域进行了环境检测，未检出污染物，事故未造成次生灾害。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因 M DAM 管线进料手动球阀限位板损坏导致阀门未关严，且仪表操作人员没有按操作规程将M DAM 管线远程开关阀关闭，造成 M DAM 误入反应系统，与系统中粗 M M 反应生成缩聚脲和缩二脲。缩聚脲和缩二脲进入粗 M M 缓冲罐，在高温（200 ℃）下催化粗 M M 自聚反应，生成碳化二亚胺（CDI）和二氧化碳（CO2）。粗 M M 自聚产生的高粘度聚合物以及脲类物质将粗 M M 缓冲罐出料口、进料口、两根压力平衡管堵塞。随着聚合反应的持续发生，粗 M M 缓冲罐内 2 CO2 量不断 增多，压力逐渐升高，最终超压爆炸。

其中，M DAM 管线进料手动球阀存在设计及配置缺陷、限位板损坏，致使 M DAM 误入系统，是导致事故发生的主要原因。该阀门为德国派润（PERRIN）特殊阀门有限公司生产，从投入使用至今开关次数不超过 10 次。当时尽管现场操作人员已按指令关闭阀门，但实际上该阀门球体未处于完全关闭状态；事故后现场勘察发现该阀门的限位板已损坏，调查确认该阀门限

位板、阀杆的设计及配置是不正确的，是造成限位板损坏的主要原因，日常使用和维护保养没有明显失误。

（二）事故间接原因 1.工艺管理不到位。操作规程中规定停车时应关闭远程切断阀，但实际操作中将远程切断阀作为紧急切断阀使用，停车操作时仅关闭流量调节阀和现场手动切断阀； 当班班长、工序主管、工艺工程师、装置经理等各级管理人员均未纠正仪表操作工未按操作规程关闭远程切断阀的行为。

2.生产异常情况处置不得当。操作人员及生产管理人员均 未能及时发现系统温度、液位、流量等参数异常；在对粗 M M 缓冲罐异常情况处置过程中，现场人员发现本次异常与以往不同，未意识到可能存在的风险，未及时向有关部门报告，未停止作业、撤离人员。

3.不了解脲类物质对 I MDI 缩聚的催化机理。本次事故之前，事故单位 未对脲类物质对 I MDI 缩聚的催化机理进行过科学研究，各级人员均不知道相关反应机理，无法预见 M DAM 误入系统导致脲类催化 I MDI 自聚反应引发的严重后果。

企业相关人员无法预见脲类催化 I MDI 自聚反应可能引发的严重后果，是造成事故的另一主要原因。事故罐中的粗 M 不燃不爆无毒，能发生少量自聚，自聚是非常轻微的。

本次事故之前，关于脲类物质对 I MDI 缩聚的催化机理，国内外资料文献均未见有关报道，国内外也无类似事故。本次事故后，事故调查组委托国家聚氨酯技术研究中心对粗 M 自聚反应机理进行了深入反复的科学实验，实验证明 DAM 与 MDI 反应生成缩聚脲类物质，脲类物质和 MDI 反应生成缩二脲类物质，脲基对 MDI 缩聚具有催化作用，温度越高催化作用越明显。

（三）事故性质 经调查认定：万华化学集团股份有限公司“9.20”爆炸事故是 一起较大生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）免予责任追究的人员 1.张晓玉，万华化学集团股份有限公司烟台工业园 光化工序主管，组织员工进行异常情况处置过程中，未能预见事故风险，采取措施不当，对事故发生并造成严重后果负有直接领导责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

（二）建议给予相应责任追究的人员 2.张振辉，光化工序丁班仪表操作工，进行 DAM 停止供料操作时，未按规定关闭 DAM 进料管线上的远程切断阀；未及时发现并报告反应器温度、氯苯流量等参数异常，对事故发生负有直接责任，建议企业解除其劳动合同，予以开除。

3.刘国良，光化工序丁班班长，未及时发现并纠正仪表操作工违规操作行为，未及时发现并分析系统参数异常等情况，对事故发生负有直接领导责任，建议企业给予其留厂察看处分。

4.赵渝洋，光化工序工艺工程师，协助工序主管管理工艺操作，在班期间未及时纠正仪表操作工违规操作行为，也未及时发现系统中参数异常的情况；对系统赶光气过程中，尾气分解系统温度没有明显上升、怀疑系统光气不多的情况，没有及时进行深入分析，对工序工艺管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议企业给予其降级处分。

5.张士阔，光化工序甲班班长，在组织过滤器堵塞情况处置过程中，未及时报告异常情况与以往不同的现象，未能预见到异常情况可能存在的风险，组织处置措施不当。

建议企业给予其记过处分。

6.高新春，光化工序乙班班长，20 日 14 时 30 分左右上班，在参与过滤器堵塞情况处置过程中，未及时报告异常情况与以往不同的现象，未能预见到异常情况可能存在的风险，组织处置措施不当。

建议企业给予其记过处分。

7.曹鹏尚，中共党员，I MDI 装置经理，负责 MDI 装置全面工作，事发当天工业园的带班领导，对本装置仪表操作工违规进行停止供料操作的问题失察；本次事故中，作为带班领导，未及时发现系统出现的异常情况并组织人员深入分析异常原因，对事故发生负有直接领导责任。建议给予其党内严重警告、撤职处分。

8.白海涛，中共党员，烟台工业园生产总监兼生产管理部经理，协助生产副指挥统筹管理工业园生产运营工作，对工艺纪律不落实、生产系统异常处置不得当等行为负有主要领导责任。建议企业给予其降级处分。

9.陈 毅峰，中共党员，万华化学集团股份有限公司副总裁兼烟台工业园指挥部副指挥，分管万华化学集团股份有限公司及烟台工业园安全生产工作，分管公司生产运营管理中心和 HSE部，对事故发生负有重要领导责任。

建议企业给予其记过处分。

10.刘博学，中共党员，万华化学集团股份有限公司副总裁兼烟台工业园指挥部指挥，主持烟台工业园全面工作，对事故发生负有重要领导责任。

建议企业给予其警告处分。

（三）行政处罚建议：

1.按照《安全生产法》第九十二条之规定，建议 由烟台市安监局对万华化学集团股份有限公司总裁廖增太处上一年收入 40% 的罚款。

2.依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议 由烟台市安全生产监督管理局对万华化学集团股份有限公司处以 0 80 万元罚款。

3.德国派润特殊阀门有限公司设计制造的 DAM 进料手动球阀设计及配置是不正确的，是事故发生的主要原因之一，建议由万华化学集团股份有限公司通过司法途径追诉民事赔偿。

六、事故防范措施建议

（一）责令停产整顿，全面排查整治隐患。事故发生后，已经 暂扣万华化学集团股份有限公司安全生产许可证，责令企业 I MDI 生产系统全线停产整顿，全面深入开展安全隐患排查整治工作，每道工序、逐台设备进行排查，确保排查率 100%，隐患整改率 100%。排查整治后，经有关监管部门验收合格方可恢复生产。

（二）严格工艺纪律管理。进一步细化各工艺操作规程，要细化停车（退料）操作上下游工序的相互衔接，明确操作步骤、时间、流量、液位、温度、压力等工艺控制指标并严格落实确认制度；编制开停车方案、标准操作程序（SOP）时，应进一步细化操作步骤，严禁违反或简化操作。操作人员应严格执行操作规程，对重要和风险高的操作要实行确认制；加强工艺纪律检查，及时发现并严肃处理违反操作规程的行为。

（三）加强异常情况和开停车作业管理。进一步修订生产异常应急处置操作法，慎重对待生产过程中的异常情况，当工艺参数出现偏离时必须及时分析原因并采取措施，保证工艺参数不超出安全限值；设备、设施等发生异常情况应及时采取有效措施，并及时按程序报告有关管理人员，协调有关岗位及时处理。同时，要严格开停车作业管理，要严格按照相关要求开展开停车危险与可操作性分析，强化风险排查和管控，及时消除各类隐患。根据风险分析的结果，明确相应的预防和控制措施，制订详细开停车（退料）方案，开停车方案应经万华工业园分管工艺、技术部门和领导审批。制定开停车异常情况处置报告制度，进一步加强对异常情况辨识、报告、分析、研判、处置管理。

对特殊异常情况，特别是以往未发生过的异常情况在进行认真分析研判的同时，必须及时逐级上报直至公司分管领导。

（四）加强阀门等安全部件的全程管理，提高生产工艺、设备本质安全水平。从选择供应商、采购、验收入库、安装、使用、日常维护保养等全过程，加强阀门等部件的安全管理，确保完好有效； 使用中，对于一条管线的多个阀门要明确开关顺序，建立实行重要阀门开关确认制度，确保规范操作。进一步提高生产工艺自动化控制水平，减少生产过程中的人为操作，特别是提高停车（退料）过程联锁控制水平，减少人为操作失误；建议在氯苯清洗管线设置独立流量计。

（五）进一步加强 I MDI 生产的反应机理研究。万华化学集团股份有限公司要进一步组织专业技术人员加强对生产过程中各反应机理的研究，尤其是针对 MDI 自身缩聚反应的特性，研究造成 MDI 自身缩聚反应的各种反应条件，以及对缩聚反应可能具有催化作用的物质和物质产生来源，将有关研究结果纳入生产技术文件中，进一步优化工艺参数和操作规程，采取可靠措施确保工艺安全。

（六）举一反三，全面加强危险化学品行业安全生产工作。市区两级政府（管委）及相关部门要切实吸取教训，举一反三，在全市范围内，采取切实有效措施加强安全生产工作，尤其是强化化工企业开停车管理。

同时，按要求加快推进风险管理体系和隐患排查体系“两个体系”建设，督导企业全面深入开展风险管控和隐患排查工作，切实提高风险防范能力，减少或杜绝事故发生。

烟台市政府万华化学集团股份有限公司 烟台工业园“9.20”较大爆炸事故调查组

第五篇：岳阳利宇矿业有限公司·较大爆炸事故调查报告月日

岳阳利宇矿业有限公司 “7·22”较大爆炸事故调查报告

2015年7月22日16时许，岳阳利宇矿业有限公司临湘市忠防镇中雁村王家山峰雁矿区在作业过程中，发生一起较大爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失300余万元。

事故发生后，岳阳市、临湘市两级政府高度重视，岳阳市委常委、副市长唐道明立即作出指示，要求有关部门立即派员赶赴现场做好事故处理工作，查清事故原因，扎实做好善后工作；要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决遏制类似事故再次发生。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2015年7月24日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市国土局、临湘市人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了矿山爆破和气象方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况 事故发生单位为岳阳利宇矿业有限公司，其前身为岳阳利宇贸易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日变更为岳阳利宇矿业有限公司，类型为有限责任公司，《营业执照》注册号：***，公司住所：湖南省临湘市忠防镇鱼潭，法定代表人：余宇良，经营范围为：长石露天开采、选矿及销售；有色金属矿产品、机电产品销售。该公司取得了公安部门颁发的《爆破作业单位许可证（非经营性）》（编号：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故发生地点位于岳阳利宇矿业有限公司的峰雁矿区。

（二）峰雁矿区基本情况及演变由来

事故发生矿区峰雁矿区登记面积1.3819平方公里，生产规模年产45万吨。目前，该矿区的露天开采取得了《安全生产许可证》（证号：湘FM安许证字[2014]F968号，许可单位名称：岳阳利宇矿业有限公司花石岩长石矿，许可范围：长石露天开采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采矿许可证》。

2003年5月，临湘市国土局向该矿首次颁发《采矿许可证》。2011年4月29日，临湘市国土局对该矿进行了最后一次延期登记（《采矿许可证》编号：C***0013216，开采方式：露天开采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。

2012年，岳阳利宇矿业有限公司申请对临湘市忠防镇和詹桥镇的长石矿进行资源整合。临湘市政府同意该公司进行资源整合并进行了批复。随后，岳阳利宇矿业有限公司向岳阳市国土局递交了峰雁矿区的采矿权延期申请报告，岳阳市国土局依据相关的文件办理了延续登记，颁发的《采矿许可证》（编号：C***0013216，开采方式：露天/地下开采）有效期仅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。

2013年6月25日，岳阳利宇矿业有限公司再次向岳阳市国土局提出峰雁矿区办理采矿权延续登记及扩大矿区范围的申请，并依法缴纳了407.77万元的采矿权价款、提交了相关文件。由于湖南省矿业权设置方案尚未取得国土资源部的审查，导致采矿许可证暂时不能配号，岳阳市国土局于2013年9月13日发出《颁发采矿许可证的通知》（岳预采[2013]011号），允许的开采方式为露天/地下开采，开采期限为5年，并明确该通知可以视为对该矿权采矿的行政许可。湖南省国土资源厅于2015年8月19日出具《关于岳阳利宇矿业有限公司采矿登记有关问题的函》，函中明确了法律法规对矿业权设置方案制度没有规定，国务院于2015年5月10日公布取消了矿业权设置方案审批事项。该函认为岳阳市国土局为岳阳利宇矿业有限公司发放《颁发采矿许可证的通知》确属特殊情况。

直至事故发生前，该矿区的地下开采未取得《安全生产许可证》。

（三）事故发生矿硐基本情况及作业流程

事故发生矿硐位于岳阳利宇矿业有限公司峰雁矿区内，属于国土部门认定的岳阳利宇矿业有限公司采矿权范围内。

该矿硐由临湘詹桥人魏运皇与家人于1998年合伙雇人开挖。该矿硐于2000年开始出矿。2008年，魏运皇自己带徒弟回矿硐开采长石矿至今。2013年矿硐划入岳阳利宇矿业有限公司采矿范围后，魏运皇与岳阳利宇矿业有限公司在矿硐的收购上展开了多次谈判，但是没有达成统一意见，而魏运皇认为自己投入太大，要求继续开采。2014年5月6日，岳阳利宇矿业有限公司与魏运皇签订了《承包合同》，将该矿硐发包给魏运皇开采，合同规定魏运皇开采的矿石由岳阳利宇矿业有限公司收购，开采矿石所需的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司以市场价格向魏运皇提供。但实际上开采出来的矿石由魏运皇自己销售，每吨矿石向岳阳利宇矿业有限公司缴纳销售额百分之十的采矿权价款和管理费用。

事故发生矿硐每天只进行一次爆破，爆破作业时间为每天下班前，第二天上班后，所有的作业人员在作业面根据各自的分工进行开采作业，待矿石和渣土全部清完后，再进行打眼、装药和爆破后下班。

（四）企业安全管理基本情况

岳阳利宇矿业有限公司成立了安全生产委员会，设主任1人，副主任3人，成员14人，安委会办公室设安保部，由何术伟任办公室主任，负责安委会日常工作。公司有4名持证安全管理人员，其中法定代表人余宇良持有主要负责人安全资格证书（证书编号第1304060634），安全负责人何术伟持有安全管理人员资格证书（证书编号第1304060637）。

岳阳利宇矿业有限公司制定的安全生产责任制度不健全，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求明确所有岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未制定《安全生产培训教育制度》、《安全检查制度》。岳阳利宇矿业有限公司制定了《岳阳利宇矿业有限公司应急救援预案》、《岳阳利宇矿业有限公司安全事故应急救援预案》，但实际并未进行演练。岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。公司行政部负责公司的安全培训教育，但该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全培训教育。

岳阳利宇矿业有限公司没有依据《民用爆炸物品安全管理条例》的相关规定对民用爆炸物品进行管理，以市场价格向不具备任何采矿资质的个人提供民用爆炸物品用于采矿；没有严格执行民用爆炸物品回库制度，该公司民用爆炸物品回库台账直至2015年7月才开始建立；没有严格督促各矿点将当班未使用完毕的民用爆炸物品清退回库，公司在王家山建了四间房子，将各矿点未用完的民用爆炸物品集中存放，聘请的看守人员无相应资质。

岳阳利宇矿业有限公司在与魏运皇的承包合同中明确了各自的安全生产责任，公司安全负责人何术伟对事故发生矿硐一周进行两次检查。魏运皇在开采中使用的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司提供。先由民用爆炸物品仓库库管员刘少勇核定民用爆炸物品的数量，魏运皇再根据核定的量交现金到公司，公司财务部开出领用单，魏运皇凭其子魏天良的《爆破作业人员许可证》从岳阳利宇矿业有限公司领取炸药和雷管，魏天良未在事故发生矿硐中从事爆破作业。2015年7月8日，忠防镇向事故发生矿硐下达《责令停止违法生产通知书》后，岳阳利宇矿业有限公司虽然停止向魏运皇供应民用爆炸物品，但是没有督促魏运皇将未使用完的民用爆炸物品清退回库，魏运皇仍在使用之前未清退回库的民用爆炸物品开采长石矿。

（五）事故发生当天天气情况

2015年7月22日下午，事故发生矿区出现了雷雨天气，临湘市气象台于当天15时42分发布了雷雨大风黄色预警信号。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2015年7月22日12时30分，事故发生矿硐负责人魏运皇带领王细它、李学球、何明望、邓小文、魏映红和徐丽象6人到达事故发生矿硐作业。矿硐里分两个作业组进行作业，魏运皇和李学球负责打炮眼，王细它负责将渣土运出硐外，其余四人负责采矿、选矿。15时20分，作业面的炮眼全部打完。15时40分，魏运皇开始在炮眼里装炸药和雷管，15时50分，魏运皇将引爆电线接在雷管上，但并未将电线接上电源。当时何明望、邓小文、魏映红和徐丽象正在矿硐中台阶坑下面炮眼附近处收拾工具，王细它、魏运皇、李学球三人在台阶上面清渣施工。忽然硐里的照明灯一闪，轰的一声巨响，发生了爆炸。

（二）应急救援情况

事故发生后，魏运皇、王细它和李学球立即跑到四人所处的位置，看到何明望坐在地上，左脚被落石压住，邓小文趴在地上喊疼。由于无法搬动压在何明望身上的落石，魏运皇等三人就先将邓小文抬出硐。16时16分，魏运皇拨打了120急救电话后就在硐外等救护车。李学球和王细它继续进硐救人，进硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐丽象，李学球和王细它将其抬出硐后再返回救何明望。两人用铁撬棍撬开压在何明望左腿上的石头后，将何明望救出硐，因伤势过重，在搬出矿硐后不久，何明望死亡。爆炸发生后，周边矿硐的工人也过来帮助救援，在最后清理爆炸现场石头时发现了魏映红的遗体。16时20分，公司主要负责人助理李海军接到矿硐报案电话后，当即安排魏运皇组织现场人员抢救伤员，同时拨打120请求医疗支援，并打电话给行政部长敖凯，要求敖凯向主管职能部门上报事故情况。17时07分，敖凯向临湘市安监局矿山股股长戴晓波电话报告事故情况。医疗救护车到达现场后，徐丽象、邓小文当即被送往医院进行抢救，后因二人伤势过重，经抢救无效死亡。

7月22日17时左右，忠防镇安监办主任王铁勇接到忠防镇水电站站长何伟华的电话，说利宇公司魏运皇矿硐出事了，王铁勇立即向镇党委、政府相关领导报告。忠防镇立即组织相关人员赶赴事故现场组织开展救援，并向临湘市委、市政府及有关职能部门报告事故情况。接到事故情况报告后，临湘市启动非煤矿山应急救援预案，临湘市、岳阳市有关负责同志带领相关职能部门主要负责人，第一时间赶赴现场处置事故应急救援工作。当晚，临湘市政府连夜组织召开专题会议，要求相关部门单位妥善处理善后工作，防范次生事故发生。7月23日，事故善后工作得到了有效处理。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

（1）事故发生矿硐内爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》违规作业，在与爆破无关人员未撤离爆破作业现场的情况下就进行爆破网路架设，同时事故发生矿硐内起爆线、连接线与其他电力线路布置不当，起爆线路与其他电力线路隔离不到位。

（2）动力和照明线路破损、芯线外露产生漏电，加之矿硐所在矿区有雷雨现象，雷电作用加强了电雷管网路内的杂散电流强度，致使5个已安装炸药、雷管的炮眼中3个炮眼提前早爆。

（二）间接原因

1、岳阳利宇矿业有限公司

（1）违法组织地下开采。该公司虽已取得露天开采长石《安全生产许可证》，但未向安监部门申报并取得地下开采长石《安全生产许可证》。

（2）违法发包。该公司在证照不全的情况下，违法将事故发生矿硐发包给没有相关开采资质的魏运皇进行开采。

（3）爆破现场管理混乱。事故发生矿硐现场爆破线路存在芯线外露漏电的安全隐患，爆破作业人员未取得《爆破作业人员许可证》资质。

（4）没有落实民用爆炸物品管理制度。该公司没有执行民用爆炸物品回库制度，建立回库台账，违法设立爆炸品仓库，并聘请无相应资质人员看守。

（5）岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全教育培训。

2、地方党委、政府

（1）临湘市忠防镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求，组织开展“打非治违”不力，对事故发生矿硐长期违法开采行为没有采取有效措施制止。忠防镇对事故发生矿硐进行过多次检查，并分别于2015年4月16日下达《停止生产通知书》，2015年7月8日下达《责令停止违法生产通知书》，2015年7月14日上午，镇党委书记李开龙、镇长汤勇兵分别向临湘市安委办和临湘市国土局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》，汇报材料中没有提到事故发生矿硐，2015年7月22日上午，李开龙和汤勇兵再次来到临湘市安委办请求尽快采取联合执法行动，但忠防镇采取的措施没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，直至事故发生前，该矿硐仍在进行违法开采作业。

（2）临湘市人民政府组织开展非煤矿山“打非治违”工作推进不到位，没有及时督促相关部门采取有效措施打击非煤矿山领域非法违法行为。

3、负有安全生产监督管理职责的部门

（1）临湘市国土局履行矿产资源监督管理职能，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不到位。该局矿管中队在日常巡查过程中，多次对事故发生矿硐进行检查，但没有将事故发生矿硐违法开采的情况向有关部门通报。今年7月，忠防镇党委政府以书面形式向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》的报告后，采取相关措施不力。

（2）临湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理职能不到位，对岳阳利宇矿业有限公司没有落实民用爆炸物品管理制度、未建立回库台账、违法设立临时仓库储存民用爆炸物品的行为没有及时发现查处。对事故发生矿硐爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》进行爆破作业的情况没有及时发现制止。临湘市忠防镇派出所在排查行动中查获事故发生矿硐无证违法开采行为后，没有上报临湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。

（3）临湘市安监局对非煤矿山监督管理，开展非煤矿山“打非治违”工作不到位。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督检查督促指导企业落实安全生产培训教育、健全安全管理制度等不到位，对事故发生矿硐未及时发现和制止。今年7月，忠防镇党委政府向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》后，采取相关措施不力。

（三）事故性质 经调查分析认定：岳阳利宇矿业有限公司“7·22”较大爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1、余宇良，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。

2、何术伟，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司安全负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。

3、魏运皇，男，中共党员，事故发生矿硐承包人、实际负责人。因涉嫌使用危险物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部门刑事拘留。

上述人员待司法机关作出处理结论后，再给予相应党纪政纪处分。其他国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪的，由检察机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

1、敖凯，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司行政部长，负责员工教育培训工作。未组织对公司的从业人员进行安全教育，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。

2、李海军，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司董事长助理，负责公司的日常事务。未建立健全公司安全生产责任制和安全管理制度，致使公司安全管理混乱，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。

3、王铁勇，男，中共党员，临湘市忠防镇安监办主任，负责安全生产工作。履行本职工作不到位，对于事故发生矿硐违法开采的行为制止不力，虽然采取了一定的遏制措施，但没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记大过处分。

4、胡跃虎，男，中共党员，临湘市忠防镇副镇长，分管安全生产工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

5、汤勇兵，男，中共党员，临湘市忠防镇镇长，主持镇政府全面工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

6、李开龙，男，中共党员，临湘市忠防镇党委书记，主持镇党委全面工作。对贯彻落实“党政同责，一岗双责”要求、督促指导镇政府对于辖区内岳阳利宇矿业有限公司矿山违法开采情况整治不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

7、易勇，男，中共党员，临湘市忠防镇国土所所长，主持镇国土所全面工作。在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现事故发生矿硐无《安全生产许可证》进行违法开采的行为后，没有及时向上级国土部门汇报情况，依法查处违法开采不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

8、余志敏，男，中共党员，临湘市国土局执法监察大队副大队长，负责对全市矿山进行巡查，发现违法行为现场制止并依法查处。对事故发生矿硐证照不全、违法开采情况打击不力，接到忠防镇政府汇报辖区内违法地下开采的情况后，负责对岳阳利宇矿业有限公司进行了核查，但未认真细致的进行核查。对于事故发生矿硐不具备《安全生产许可证》的情况失察，导致打击违法开采不及时，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记过处分。

9、王金雄，男，中共党员，临湘市国土局总工程师，分管监察执法工作。没有严格督促执法监察大队依法开展执法工作，对忠防镇汇报非法开采情况未跟踪落实，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

10、夏志成，男，中共党员，临湘市忠防镇派出所所长，主持镇派出所全面工作。履行职责不到位，在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现岳阳利宇矿业有限公司违法开采使用民用爆炸物品的行为后，没有向上级公安机关汇报情况，要求上级公安部门停止供应、查封企业民用爆炸物品，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

11、陈六阳，男，中共党员，临湘市公安局治安大队副大队长，分管危爆物品管理工作。对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况检查不彻底，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

12、谌裁零，男，中共党员，临湘市公安局治安大队大队长，主持治安大队全面工作。没有认真督促、指导危爆中队对岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品使用、存储的情况进行严格检查，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期停职检查，建议给予其行政警告处分。

13、戴晓波，男，中共党员，临湘市安监局非煤矿山股股长，负责非煤矿山安全监管工作。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督管理不到位，对其违法开采行为打击不及时，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

14、廖文静，男，中共党员，临湘市安监局总工程师，分管非煤矿山安全监管工作。打击违法地下开采行为不及时，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政警告处分。

鉴于岳阳利宇矿业有限公司敖凯、李海军2人不属于行政监察对象，事故调查组只提出党纪处分建议，建议由相应党组织对其进行处理。

（三）相关行政处罚建议

1、刘少勇，男，群众，岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品仓库保管员，负责公司民用爆炸物品的发放和保管。对民用爆炸物品发放把关不严，将民用爆炸物品发放给无《爆破作业人员许可证》的魏运皇使用，未落实民用爆炸物品回库制度，未建立回库台账，对事故发生负有直接监管责任，建议由公安机关依法吊销其《爆破作业人员许可证》。

2、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议由岳阳市安全生产监督管理局对岳阳利宇矿业有限公司给予行政处罚。

（四）其他建议

1、曹青松，男，中共党员，原临湘市副市长兼公安局长，主持市公安局全面工作。组织对民用爆炸物品“打非治违”不力，对事故发生负有领导责任，鉴于其因其他原因已被免职，建议不再作组织处理。

2、程金波，男，中共党员，临湘市国土局局长，主持市国土局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。

3、曾明亮，男，中共党员，临湘市公安局副局长，分管治安大队。没有认真督促、指导治安大队对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况进行严格细致检查，对事故发生负有领导责任，事故发生后已被先期免职，建议对其诫勉谈话。

4、柳德皇，男，中共党员，临湘市安监局局长，主持市安监局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。

5、责成临湘市人民政府向岳阳市人民政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）岳阳利宇矿业有限公司要深刻吸取本次事故的教训，健全公司的安全生产责任制和安全生产规章制度，确保责任落实到岗，落实到人；要按照法定程序完成整合，在证照齐全，符合安全生产条件的情况下方可投入生产；要加大对爆破现场设施设备的隐患排查治理力度，确保爆破现场作业安全；要加强民用爆炸物品的管理，严格按照《民用爆炸物品安全管理条例》的要求，督促当班作业人员在爆破作业后将剩余的民用爆炸物品清退回库；要切实加强安全教育培训工作，依法依规制定教育培训计划并严格落实。

（二）临湘市政府、忠防镇政府要依据《中华人民共和国安全生产法》、《湖南省安全生产监督管理职责规定》等相关法律、文件的要求，认真落实安全生产“党政同责”、“一岗双责”的职责规定，要针对本起事故提出非煤矿山安全生产专项整治方案，进一步完善“打非治违”工作机制，强化整顿整治措施，严厉打击安全生产非法违法等行为，切实提高安全生产属地监管水平。

（三）临湘市政府对辖区内无证开采矿山要坚决予以取缔，收回的采矿权要通过合法程序进行招拍挂，并督促拍得采矿权的企业通过法律法规规定的各项审查，取得相应证照后方可允许生产。

（四）临湘市国土局要依法打击矿山的违法开采行为。在日常检查过程中要对企业取证情况予以查验，发现存在的安全隐患应当由其他部门进行处理的，应当及时移送相关部门。

（五）临湘市公安局要加强民用爆炸物品的日常管理，加大对民用爆炸物品使用单位的监管力度，防止民用爆炸物品用于无证无照或证照不全场所。

（六）临湘市安监局要切实加强整合矿山的安全监管。对于实施整合的矿山，要严格按照“先关闭、后整合”的原则，依法注销其非煤矿矿山企业安全生产许可证。整合后的矿山，必须严格实行安全设施“三同时”审查，依法取得安全生产许可证，证照齐全方可投入生产。要加强对整合矿山的执法检查，严厉打击各种形式的“假整合”，严厉惩处以整合或基建名义组织生产等非法违法行为。

岳阳市人民政府

岳阳利宇矿业有限公司

“7·22”较大爆炸事故调查组

2015年9月11日