东营经济技术开发区山东金岭新材料有限公司7.31”一般爆炸事故调查报告

第一篇：东营经济技术开发区山东金岭新材料有限公司7.31”一般爆炸事故调查报告

东营经济技术开发区山东金岭新材料有限公司7.31”

一般爆炸事故调查报告

发布时间：2017-09-02 09:31:00 信息来源： 作者：

2017年7月31日下午13时左右，位于东营经济技术开发区滨海临港产业区的山东金岭新材料有限公司（下称金岭公司）20万吨/年苯胺项目硝基苯生产装臵在生产过程中发生爆炸，造成1人受伤，直接经济损失275万元。

事故发生后，按照市委、市政府的指示精神，东营经济技术开发区党工委书记、管委会主任常淮诚要求立即启动应急预案并赶赴现场做出应急处臵。相关部门负责同志带队赶赴事故现场，根据职责分工开展事故救援及处理等工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第236号）等有关法律法规，7月31日，管委会成立了由开发区安监局、党政办公室、纪工委、政法委、群工部、市场监管局、环保局、公安分局、交警大队、消防大队、社保中心、滨海临港产业区管理中心等部门有关负责同志参加的山东金岭新材料有限公司“7.31”一般爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，事故调查组邀请开发区检察院派员参加。同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处臵、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

金岭公司成立于2008年2月18日，注册资本72000万元，由企业法定代表人赵曰岭独资设立，注册地址东营市渤海路北、大海支路东，企业员工776人，2013年5月21取得安全生产许可证，现持有安全生产许可证（鲁WH安许证字[2016]050245号），有效期为2016年5月21日至2019年5月20日。公司已建成的装臵有60万吨/年离子膜烧碱、20万吨/年苯胺(包括27万吨/年硝基苯生产装臵和20万吨/年苯胺生产装臵以及配套罐区)、16万吨/年甲烷氯化物。

（二）发生事故的生产项目情况

发生事故的装臵为位于厂区西北部的20万吨/年苯胺项目，占地面积17032㎡，建于2010年9月，设计单位为中国天辰工程有限公司，施工单位为中国化学工程第九建设有限公司，监理单位为滨州润丰化工工程监理有限公司，2011年10月装臵建成，2012年1月开始试生产，2013年7月由济南斯泰普咨询有限公司出具了《山东金岭新材料有限公司20万吨/年苯胺项目安全竣工验收评价报告》，项目劳动定员129人，四班三倒工作制。苯胺项目包括硝基苯生产装臵和苯胺生产装臵，属于联合装臵。本项目硝基苯装臵的原料为苯、硝酸（98%），催化剂为硫酸（70%），中和剂为碱液（10%），产品为硝基苯；苯胺装臵原料为硝基苯和氢气，产品为苯胺，副产品为焦油。硝基苯生产装臵以苯和硝酸为原料通过硝化反应生产中间产品硝基苯，苯胺生产装臵以硝基苯和氢气为原料通过加氢工艺生产苯胺。

东营经济技术开发区安监局于2009年7月4日出具该项目一期工程的设立意见书（东开安危化项目审字„2009‟003号）2009年10月14日出具二期工程的设立意见书（东开安危化项目审字„2009‟012号），2011年7月6日出具设施设计审查意见书（东开危化项目审字（2011）010号）安全设施设计单位为中国天辰工程有限公司，2013年9月2日出具安全设施竣工验收意见书（东开危化项安验审字„2013‟06号），2013年10月8日换发安全生产许可证，编号为鲁WH安许证字[2013]050245号，有效期至2016年5月20日，2016年5月经审批延期至2019年5月20日。

该项目采用绝热硝化技术，引入加拿大NORAM公司的硝化工艺，将硝酸、循环硫酸按比例混合形成均一的混合物，将混合酸泵送至进料混合器与苯充分混合后进入硝化反应器，在反应器内硝酸与苯反应生成硝基苯。反应器出来的反应产物进入分层器分层，上层的热硝基苯与进料苯进行热交换后输送至洗涤设备进行酸洗，酸洗后的粗硝基苯和水的混合物在酸洗层析罐（TK-201）进行分层分离，分离出的酸性水进入侧端集水仓，粗硝基苯进行碱洗和中性洗，送至下一工序进行精制；下层的含有少量有机物和硝酸的稀硫酸进行闪蒸浓缩后循环使用，闪蒸出的气体冷凝后流至酸洗槽作为粗硝基苯的酸洗水。

苯输送系统：苯进料泵（P-100）输送的苯通过涡街流量计与质量流量计监测并通过调节阀调节苯与硫酸硝酸混合物比例进入硝化反应器。其中硝酸/苯比例采取比例调节，并设臵联锁严格控制，控制硝酸与苯的进料比例。

硝酸配臵系统：用于配制稀硝酸，浓硝酸与自酸洗层析罐（TK-201）中侧端集水仓的稀释水混合，混合后由硝酸冷却器（E-104）冷却后，由涡街流量计、质量流量计监测和调节阀准确控制送至循环硫酸中。浓硝酸进料通过质量流量计、调节阀和切断阀准确控制流量，稀释水进料由硝酸稀释泵抽取酸洗层析罐（TK-201）的稀释水，通过质量流量计、调节阀和切断阀准确控制。其中浓硝酸/稀释水比例采取比例控制并设臵进料比例联锁保证安全。稀释水系统采取导电率控制和密度控制，并设臵电导联锁，密度联锁进行联锁控制。

（三）发生事故的设备、设施情况 发生爆炸的硝酸冷却器设备位号E-104，为管壳式换热器，壳程工作介质为循环冷却水，设计压力0.6/FV MPa（G），工作压力0.4MPa（G），进口温度32℃，出口温度42℃，容积0.425m³；管程工作介质为65%硝酸，设计压力0.6/FV MPa（G），工作压力0.3MPa（G），进口温度110℃，出口温度55℃，容积0.152m³。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年7月31日约12：10左右，金岭公司苯胺车间硝基苯装臵的浓硝酸输送泵（P921B）发生故障，现场操作工开启备用浓硝酸输送泵（P921A），大约3分钟后，备用浓硝酸输送泵（P921A）因电机过流跳停。当班值长姚建新带领相关人员对两台浓硝酸泵进行调试后，无法排除故障，指令DCS技术员李忠林停苯进料泵（P100A）。12：17左右值长姚建新决定使用备用浓硝酸输送泵（P921A），以低负荷运行，指令DCS技术员李忠林投料开车，DCS投料不成功。对联锁（P-100）复位之后，于12：54左右，值长姚建新再次指令投料开车，DCS技术员李忠林开启了备用浓硝酸输送泵（P921A）和苯进料泵（P100A），两套硝化单元先后成功投料开车。约13:00，硝酸冷却器及管线发生爆炸，DCS按紧急停车处理，停止在运行的设备。

（二）应急处置情况 爆炸发生后，企业立即组织人员展开先期处臵，硝基苯装臵紧急停车，组织事故现场人员进行撤离，排查事故人员伤亡情况，并向东营经济技术开发区管委会报告，同时拨打了119、120。开发区管委会立即启动应急预案，组织有关部门进行事故抢险救援和应急处臵。东营市公安消防支队成立了灭火救援调度指挥组，调派开发区消防大队开发区中队、滨海中队前往救援，并调遣特勤中队、曹州路中队、垦利中队、黄河中队、东营港中队进行增援，此次灭火救援共出动消防车23辆次，参战消防官兵90人。13：25第一批消防官兵到达现场，确认事故装臵人员全部撤离后，利用遥控炮进行延伸，在装臵东侧进行冷却，同时使用消防泡沫对装臵西侧明火进行灭火冷却。15：30左右，装臵明火基本扑灭。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成1人受伤，直接经济损失275万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

浓硝酸输送泵发生故障，造成硝基苯装臵苯进料过量，过量的苯被硝酸稀释水泵抽到浓硝酸稀释管线和硝酸冷却器内。值长姚建新未对生产装臵进行安全条件确认，违章指挥开车投料，导致98%的浓硝酸与硝基苯和苯的混合物发生剧烈放热化学反应，发生爆炸。

（二）间接原因 1.金岭公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）安全意识淡薄，安全管理不到位。企业及主要负责人重效益、轻安全，片面的以产量、负荷考核班组和车间，并直接与职工工资挂钩，造成企业的管理人员和职工在发现安全隐患、设备带病运行的情况下，仍坚持生产。

（2）安全联锁系统管理严重缺失,违反《安全生产法》等法律法规擅自摘除安全联锁。2015年7月26日，时任苯胺车间仪表管理人员郭鲁营对苯胺车间联锁运行情况进行排查，发现硝基苯装臵336条、苯胺装臵43条联锁未正常投用后，由郭鲁营申请，时任车间安全工程师庞鹏、车间主任徐晓升、公司安全主管刘磊审核，苯胺部总经理延保军批准，办理了《联锁系统停用审批单》，上述人员发现安全联锁停用后，没有进行风险分析，没有采取相应的安全措施。

（3）企业安全操作规程不健全。制定的操作规程内容不全面，操作步骤不详细，《硝化岗位安全操作规程》中缺少应急操作、纠正或防止偏离正常工况的步骤、安全系统及其功能（联锁、检测和抑制系统）等内容，且未对操作规程进行审核，操作规程不能反映现场的操作状况，致使现场操作人员在生产装臵异常时无章可寻，凭经验操作。

（4）安全教育培训实际效果较差。培训内容不具备岗位针对性、安全学习未注重实战练兵，现场操作人员专业素质低。在DCS系统多项报警未做有效处臵、设备装臵多项运行参数不正常的情况下，仍坚持进行开车投料。

（5）风险管控与隐患排查“两个体系”建设流于形式。企业风险点排查不全面，未对安全联锁系统等风险点进行全面分析。企业在《化工安全生产攻坚治理紧急行动中》对企业安全隐患未进行全面排查治理。例如该公司在日常隐患排查中未发现苯胺车间浓硝酸备用泵损坏。

2.山东中实能源安全评价有限公司2016年5月出具的《山东金岭新材料有限公司20万吨/年苯胺项目安全现状评价报告》存在不实内容，对金岭公司摘除安全联锁的实际情况未能准确描述。

3.滨海临港产业区管理中心未能落实园区监管责任，督促企业落实安全生产主体责任不力。

4.东营经济技术开发区安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力。

（三）事故性质

经调查认定，山东金岭新材料有限公司“7.31”一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议司法机关追究刑事责任人员

1.姚建新，金岭公司苯胺车间值长，违章指挥，在备用浓硝酸输送泵（P921A）工况有问题、各操作岗位未进行安全条件确认的情况下，指令投料开车,对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

2.延保军，金岭公司环苯部总经理，批准《联锁系统停用审批单》时，没有进行风险分析，也未采取严密的防范、监控措施，防止事故的发生。对事故发生负有重要责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

（二）公安机关已采取措施人员

1.郭鲁营，金岭公司苯胺车间安全员，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月15日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。

2.徐晓升，金岭公司苯胺车间车间主任，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月10日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。

3.庞鹏，金岭公司苯胺车间工程师，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月15日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。

4.刘磊，金岭公司安全总监，涉嫌重大责任事故罪。2017年8月15日被公安机关刑事拘留，8月24日已被取保候审。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.赵曰岭，中共党员，金岭公司法定代表人、董事长，作为公司安全生产第一责任人，未认真按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规履行职责，安全管理措施不到位，重效益、轻安全，片面的以产量、负荷考核班组和车间，对事故发生负有主要领导责任。建议由东营经济技术开发区安监局按照《安全生产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入30%的罚款。由负有管辖权的单位及时给予党内警告处分。

（四）对相关人员的处理建议

1.李忠林，金岭公司苯胺车间硝基苯装臵DCS技术员，开车投料前未进行安全条件确认，在DCS系统多项报警未做有效处臵、设备装臵多项运行参数不正常的情况下，进行开车投料，对事故发生负有重要责任。建议公司按照内部管理规定给予处理。

2.闫松松,滨海临港产业区管理中心科员，督促企业落实安全生产主体责任不力，建议由东营经济技术开发区管委会对其进行行政警告处分。

3.祁睿，中共党员，东营经济技术开发区安监局执法大队（副科级），督促企业落实安全生产主体责任不力，建议由东营经济技术开发区管委会主要领导对其进行诫勉谈话。

（五）对监管部门的处理建议

1.滨海临港产业区管理中心未能落实园区监管责任，督促企业落实安全生产主体责任不力，建议责成其向东营经济技术开发区管委会作出深刻检查。2.东营经济技术开发区安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力，建议责成其向东营经济技术开发区管委会作出深刻检查。

（六）对相关单位的处理建议

1.金岭公司未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规履行主体责任，未认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度，安全管理措施不到位，对事故发生负有责任。建议由东营经济技术开发区安监局依据《安全生产法》第一百零九条规定，处以50万元的罚款。

2.山东中实能源安全评价有限公司未能如实描述金岭公司摘除安全联锁的实际情况，出具的评价报告存在不实内容。建议由东营经济技术开发区安监局报请其发证机关作出处理。

六、事故防范和整改措施

（一）切实强化企业安全生产主体责任的落实

化工及危化品企业要增强法制意识，牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，正确处理安全和效益的关系。真正落实各级安全责任制，主要负责人要承担起安全生产的法定职责，亲自研究部署安全生产工作，切实落实安全生产组织领导机构。按照安全生产精细化管理要求，建立健全并落实“网格化、实名制”的安全生产责任体系，切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）强化企业安全生产基础工作

一是要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三„2013‟88号）和有关标准规范，装备自动控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处臵方案，避免因处理不当造成事故。二是建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设备的日常维护、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修，加强设备动态管理。三是建立健全变更特别是安全联锁系统变更管理制度。严格执行变更程序，变更实施前应组织进行全面的风险评估，并采取相应的防范措施，组织对相关人员进行变更管理专项培训。四是加强教育培训，强化从业人员安全意识培训，建立完善的三级安全教育培训体系，制定切实可行的安全教育培训制度，注重培训的效果。

（三）加强企业化工安全仪表系统管理工作

各有关企业和单位要按照相关法律法规、标准规范及《国家安全监管总局关于加强化工安全仪表系统管理的指导意见》（安监总管三„2014‟116号）的要求，完善企业安全仪表系统管理制度和体系，加大资金投入，保障新建装臵安全仪表系统达到功能安全标准的要求。对在役装臵安全仪表系统不满足功能安全要求的，要列入整改计划限期整改，努力消除潜在的事故隐患，降低事故风险，遏制事故发生，切实提升企业本质安全水平。

（四）加强化工安全仪表系统管理监管

监管部门要开展调查研究，制定工作目标，指导和督促企业加强化工过程安全仪表系统及其相关安全保护措施的管理。将安全仪表系统功能安全评估、安全仪表系统管理制度落实、人员培训开展等情况纳入安全监督检查内容。

（五）加大对发生事故企业的执法检查力度

安监、市场监管、消防、公安和其他行业监管部门要将发生事故的企业作为重点监管单位，增加执法监察频次，加大执法监察力度。开发区管委会要聘请安全监督员，驻场监督发生事故的企业安全生产情况，帮助企业提高安全管理水平。

山东金岭新材料有限公司“7.31”一般爆炸事故调查组

2017年8月29日

第二篇：东营市山东滨源化学有限公司831重大爆炸事故调查报告

东营市山东滨源化学有限公司“8•31”重大爆炸事故调

查报告

2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司（以下简称“滨源公司”）新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视。国务院副总理马凯、国务委员王勇分别作出重要批示；省委书记姜异康、省长郭树清亲临事故现场指导救援工作，要求全力抢救伤员，最大程度减少人员伤亡，严查原因、严肃处理、严格要求，坚决防止此类事故再度发生。国家安监总局党组成员、总工程师王浩水亲赴事故现场，指导事故处置和调查工作。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2015〕16号），对该起事故查处实行了挂牌督办。副省长张务锋率省有关部门负责同志，连夜赶赴事故现场，指导事故救援、善后处置和调查处理等工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号），省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和东营市政府负责同志和有关人员组成的滨源公司“8•31”重大爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请省检察院派员参加，同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

滨源公司成立于2014年3月13日，注册资本8800万元，注册地点为山东省东营市利津县刁口乡，企业员工210人，董事长兼总经理李培祥。公司下设销售部、生产一部、生产二部、行管部等七个部门和质量安全环保办、研发中心、内审办等三个直属办公室。其中，生产二部下设二胺车间、二酚车间、公用工程车间和总调度办；二胺车间下辖硝化工段（即：混二硝基苯装置）、硝化配套工段、加氢工段、二胺精馏工段。

（二）建设项目基本情况。

滨源公司新建2万吨/年改性型胶粘新材料联产项目（以下简称“项目”）建设地点在利津滨海新区化工项目聚集区，位于利津县刁口乡银海三路以北、金河一路以东，总占地约360000m2（540亩），该项目占地约157333m2（236亩），属于危险化学品生产项目。该项目工艺技术由浙江奇彩环境科技有限公司技术副总胡章云以个人名义提供工艺包并与滨源公司签订有技术转让协议。工艺技术最早由浙江大学与浙江龙盛集团股份公司共同研制开发，浙江安诺芳胺化学品有限公司（以下简称“安诺公司”）、四川北方红光特种化工有限公司（以下简称“北方公司”）采用该工艺的生产装置已平稳运行3年以上，属成熟工艺技术，与胡章云所提供的工艺包基本吻合。该项目主要装置：混二硝基苯装置及配套废酸处理装置、煤制氢装置、苯二胺装置、苯二酚装置、硫铵装置及配套公用辅助装置；主要原料：苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、纯碱、氢气、液氨、双氧水；主要产品：间苯二胺、邻苯二胺、对苯二胺、间苯二酚；中间产品：间二硝基苯、邻二硝基苯、对二硝基苯等。

该项目于2014年10月31日取得东营市安监局出具的安全条件审查意见书（东危化项目安条审字〔2014〕264号），2015年4月16日取得东营市安监局出具的安全设施设计审查意见书（东危化项目安设审字〔2015〕423号）。2015年4月10日取得利津县住建局颁发的建设用地规划许可证（地字第37052201504-05号）。2015年8月13日，东营市环保局批复同意了该公司提交的环境影响评价报告。2015年8月14日该公司向利津县消防大队申请消防审核，因格式上不符合规定，利津县消防大队于8月31日作出不予受理决定。目前，该项目的混二硝基苯装置（以下简称“硝化装置”）基本建成，硝化配套的废酸处理装置以及后续的煤制氢装置、苯二铵装置、苯二酚装置等正在建设中。

（三）事故装置和设备设施情况。

发生事故的硝化装置位于厂区中南部，布置在封闭厂房内，主体为二层钢混结构，主要设备包括：硝化机、硝化再分离器、预洗机、预洗再分离器等，其中，硝化机共8台，外形为立式盆盖底，公称容积10m3。主要工艺流程：采用“苯连续硝化法”生产中间产品混二硝基苯。原料苯在硫酸为溶剂的条件下，与硝酸反应生成硝基苯；硝基苯进一步与硝酸反应生成混二硝基苯。其中，间二硝基苯85%左右，邻二硝基苯12%左右，对二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、预洗、中和、尾气吸收和硝化物接收。

事故中受到破坏的储罐区位于硝化装置南侧，罐区内的储罐均为立式罐，从东到西依次为：中间产品混二硝基苯储罐，原料石油苯储罐1和石油苯储罐2以及用于硝化后续装置的甲醇储罐和醋酸丁酯储罐。事故发生时石油苯储罐1内约存有670m3苯，其它为空罐。

事故涉及的主要危险物料有：苯、硝酸、硫酸、硝基苯、间二硝基苯、邻二硝基苯、对二硝基苯。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2015年8月28日，经滨源公司董事长兼总经理李培祥批准，硝化装置投料试车。28日15时至29日24时，先后两次投料试车，均因硝化机控温系统不好、冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好，造成温度波动大，运行不稳定停车。

8月31日16时38分左右，企业组织第三次投料。投料后，4#硝化机从21时27分至22时25分温度波动较大，最高达到96℃（正常温度60-70℃）；5#硝化机从16时47分至22时25分温度波动较大，最高达到94.99℃（正常温度60-80℃）。车间人员用工业水分别对4#、5#硝化机上部外壳浇水降温，中控室调大了循环冷却水量。期间，硝化装置二层硝烟较大，在试车指导专家建议下再次进行了停车处理，并决定当晚不再开车。22时24分停止投料，至22时52分，硝化机温度趋于平稳。

为防止硝化再分离器（X1102）中混二硝基苯凝固，车间人员在硝化装置二层用胶管插入硝化再分离器上部观察孔中，试图利用“虹吸”方式将混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到装置一层，将硝化再分离器下部物料放净管道（DN50）上的法兰（位置距离地面约2.5m高）拆开，此后装置二层的操作人员打开了位于装置二层的放净管道阀门，硝化再分离器中的物料自拆开的法兰口处泄出，先是有白烟冒出，继而变黄、变红、变棕红。见此情形，部分人员撤离了现场。

放料2-3分钟后，有一操作人员在硝化厂房的东北门外，看到预洗机与硝化再分离器中间部位出现直径1m左右的火焰，随即和其他4名操作人员一起跑到东北方向100m外。23时18分05秒（DCS时间，校核后的北京时间为23时19分30秒）硝化装置发生爆炸。

（二）应急处置情况。

东营市委、市政府和利津县委、县政府主要领导接报后立即启动应急预案，迅速赶赴事故现场，成立现场救援指挥部，设立了警戒保卫、抢险救灾、技术保障、医疗救护、新闻宣传、后勤保障、善后工作七个专项工作小组，由东营市赵豪志市长任总指挥，组织指挥救援工作。9月1日4时，明火扑灭后，现场指挥部迅速组织专家认真分析、研判现场情况，制定失联人员搜救和应急处置方案，全力展开援救工作，先后调集化工、环保、消防、武警等专业技术人员70余人，调用消防搜救犬9只，24小时不间断进行现场拆解和大范围、地毯式搜寻。组织医护、公安刑警、法医等人员进行甄别鉴定和DNA比对，截止9月5日12时，全部确定了遇难者身份。

三、事故人员伤亡和经济损失及对周边影响

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

本次事故造成13人死亡，25人受伤；直接经济损失4326万元。

（二）事故对周边的破坏情况。

事故造成硝化装置殉爆，框架厂房彻底损毁，爆炸中心形成南北14.5m、东西18m、深3.2m的椭圆状锥形大坑。爆炸造成北侧苯二胺加氢装置倒塌；南侧甲类罐区带料苯储罐（苯罐内存量582.9吨，约670m3，占总容积的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐倾倒变形。爆炸后产生的冲击波，造成周边建构筑物的玻璃受到不同程度损坏。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸，是造成本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠，无视国家法律，安全生产主体责任不落实，项目建设和试生产过程中，存在严重的违法违规行为。

（1）违法建设。该公司在未取得土地、规划、住建、安监、消防、环保等相关部门审批手续之前，擅自开工建设；在环保、安监、住建等部门依法停止其建设行为后，逃避监管，不执行停止建设指令，擅自私自开工建设。

（2）违规投料试车。未严格按照《山东省化工装置安全试车工作规范》对事故装置进行“三查四定”，未组织试车方案审查和安全条件审查，未成立试车管理组织机构，违规边施工、边建设、边试车，试车厂区违规临时居住施工人员，未严格按照相关规定开展工艺设备及管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校等试车前准备工作。

（3）违章指挥。在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下，该企业主要负责人擅自决定投料试车；分管负责人在首次试车装置运行温度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下，先后两次违规组织进行投料试车，严重违反《山东省化工装置安全试车十个严禁》和《化工企业安全生产禁令》。

（4）强令冒险作业。在第三次投料试车紧急停车后，车间和工段负责人，违反相关规定，强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道法兰，打开了放净阀，向地面排放含有混二硝基苯的物料。

（5）安全防护措施不落实。事故装置相关配套设施未建成，安全设施设备未全部投用，投用的安全设施设备未处于正常运行状态；未按照有关安全生产法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定，对建设项目安全设施进行检验、检测，安全设施不能满足危险化学品生产、储存的安全要求。

（6）安全管理混乱。安全生产管理机构及人员配备未达到《安全生产法》等法律法规要求，安全管理制度不健全，安全生产责任制不完善，从业人员未按照规定进行安全培训，未严格进行工艺、技术知识培训及相关模拟训练,没有按照要求编制规范的工艺操作法和安全操作规程，没有符合要求的操作运行记录和交接班记录。

2.负有安全生产监督管理责任的有关部门履行安全生产监管职责不到位。

（1）利津县安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，在对滨源公司未经安全审批即擅自开工建设的违法行为下达处理文书后，跟踪落实整改情况不力，未及时发现和制止该企业再次私自开工建设行为；落实上级安排部署特别是《山东省人民政府办公厅关于山东润兴化工科技有限公司“8•22”爆炸着火事故的通报》（鲁政办发明电〔2015〕64号，以下简称64号明电）文件要求不到位，未及时发现和制止企业违规投料试车行为；督促企业落实安全生产主体责任不力。

（2）东营市安监局贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不到位，对滨源公司安全条件和安全设施设计的审查不严格，未发现该公司已实际开工建设行为；跟踪督导利津县安监局查处滨源公司未批先建问题不力。

（3）利津县公安局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，对全县危险化学品监管和监督检查部署不力，未发现事故企业违规购置、使用硝酸问题，对易制爆危险化学品监管不力；对企业违规行为查处不力。

（4）利津县公安消防大队贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，对未批先建项目消防安全检查工作开展不力，未发现处于办理消防设计审核阶段的滨源公司项目已开工建设；未认真落实易燃易爆危险场所消防专项整治工作中将“严查是否通过消防审核验收”作为检查重点的要求，致使违法建设行为一直未能消除。

（5）利津县环保局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，对事故企业在未获得环境影响评价报告批复情况下擅自开工建设行为采取措施不力；虽多次进行检查，但未按照法律法规要求加大惩治力度，致使违法建设行为一直未能消除。

（6）利津县住建局贯彻落实法律法规和上级部署要求不到位，违规为滨源公司补办建设用地规划许可证和建设工程规划许可证手续；对该公司未办理施工许可证擅自施工建设的行为查处不力，致使违法建设行为一直未能消除。

3.地方政府安全生产监管职责落实不力。

（1）利津县刁口乡政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对64号明电要求执行不到位，未按照要求加强对在建企业组织试生产的监督检查；履行安全生产属地管理责任不力，对辖区企业安全生产工作组织领导不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位；主动开展安全生产监管工作力度不够；配合有关部门开展专项监督检查不力；对企业未批先建问题未予处置。

（2）利津县政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对64号明电要求执行不到位，未按照要求加强对在建企业组织试生产的监督检查；对安全生产工作不够重视，对企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；履行安全生产属地管理责任不力，督促指导有关职能部门和刁口乡党委政府落实安全、审批监管责任不到位。

（3）东营市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对64号明电要求执行不到位；组织全市安全生产工作不到位，对企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；督促指导有关职能部门和利津县党委政府落实安全、审批监管责任不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，山东省东营市山东滨源化学有限公司“8.31”重大爆炸事故是一起重大生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）免予追究责任人员。

滨源公司副总经理刘树海、车间主任陈国民、工段长薄其星已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）公安机关已采取措施人员。

1.李培祥，中共党员，滨源公司董事长兼总经理。2015年9月1日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留，9月15日被执行逮捕。

2.邓学振，中共党员，滨源公司环境安全办公室主任，2015年9月18日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

3.古鹏飞，滨源新材料有限公司质量安全环保办公室主任（借调至滨源公司帮助工作），2015年9月18日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。

以上人员属中共党员的，建议待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

（三）建议给予党纪政纪处分人员。

1.郭新照，中共党员，利津县刁口乡安监办主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对事故企业监督检查不力，未采取有效措施及时发现和制止事故企业违规试车行为。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其留党察看1年、行政撤职处分。

2.孙建强，中共党员，利津县刁口乡派出所所长。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位，工作不细致、不全面，对事故企业购买、存储、使用易制爆化学品监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

3.王志远，群众，利津县安监局危险化学品监督管理股负责人（事业单位工作人员）。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，违规受理事故企业建设项目安全审查手续；对事故企业安全生产工作监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其降低岗位等级处分。

4.张学峰，中共党员，利津县安全生产执法监察大队大队长（参公管理事业单位人员）。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，监管工作不细致、不到位；对事故企业违规投料试车行为发现和查处不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

5.袁秀宝，中共党员，利津县环保局法制工作负责人。贯彻落实国家环境法律法规不到位；未正确履行工作职责，对事故企业未批先建违法问题处理不到位。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《环境保护违法违纪行为处分暂行规定》第八条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

6.李兆秀，中共党员，利津县环保局监测站站长，主持环境监察大队工作（事业单位工作人员）。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，未及时发现和有效制止事故企业未批先建行为。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《环境保护违法违纪行为处分暂行规定》第八条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

7.纪念敏，中共党员，利津县住建局工程股股长（行政机关任命的事业单位工作人员）。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位，未正确履行工作职责，对事故企业未批先建违法问题监管和查处不力。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

8.孙象平，中共党员，东营市安监局危险化学品监督管理科科员。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对事故企业项目安全手续审查不严，对发现的企业未批先建问题核实、处置不到位。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

9.郑永俊，中共党员，利津县公安消防大队副书记、大队长（现役）。贯彻落实国家消防法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其记大过处分。

10.宋玮合，中共党员，利津县公安局党委委员、治安管理大队大队长。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位，对事故企业购买使用易制爆危险化学品监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

11.高振宇，中共党员，利津县安监局党组副书记、主任科员，分管危险化学品监管、安全生产宣传培训等工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，未正确履行工作职责，违规批准受理事故企业建设项目安全审查手续。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

12.崔树功，群众，利津县环保局主任科员，分管环境监察大队工作。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，发现和查处事故企业未批先建问题不力。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

13.于秀勇，中共党员，利津县住建局党组成员、副局长，分管审批大厅、工程股工作。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

14.薄国本，中共党员，利津县公安局副局长，分管治安管理大队工作。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位；督促指导易制爆危险化学品监管工作不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

15．任传涛，中共党员，利津县刁口乡党委副书记、乡长。贯彻落实相关法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；强化属地管理责任、组织领导乡政府职能部门履行监管职责不到位；督促企业落实安全生产主体责任不到位。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。

16.宫长江，中共党员，利津县刁口乡党委书记。“党政同责、一岗双责”意识不强，贯彻落实相关法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位，领导、组织全乡安全生产工作不到位；督促刁口乡政府和职能部门落实监管职责不力。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其撤销党内职务处分，取消其正科级待遇，降为副科级非领导职务。

17.左振明，中共党员，2010年2月至2015年7月任利津县环保局党组书记、局长；2015年7月至今任利津县安监局党组书记、局长。在担任县环保局局长期间，贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力；在担任县安监局局长期间，贯彻落实安全生产法律法规不到位，安排部署安全生产大检查不到位，未采取有效措施发现和制止企业违规投料试车行为。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。

18.李维国，中共党员，2009年4月至2015年7月任利津县安监局党组书记、局长；2015年7月至今任利津县环保局党组书记、局长。在担任县安监局局长期间，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，安排部署安全生产大检查不到位，督促指导危险化学品企业安全生产不力，对事故企业未批先建问题查处不力；在担任县环保局局长期间，贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

19.张顺，中共党员，利津县住建局党组书记、局长。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位，违规批准事故企业项目建设手续；对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

20.王炳芳，中共党员，利津县公安局党委书记、局长。贯彻落实国家危险化学品管理和消防法律法规不到位；督促指导易制爆危险化学品监管不力；督促指导消防安全工作不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

21.刘相永，中共党员，东营市安监局党组成员、副局长，分管危险化学品监督工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对事故企业项目安全手续审批把关不严；督促指导下属科室履行安全生产监管职责不到位。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

22.赵绍青，中共党员，利津县委常委、县政府党组副书记、副县长，分管重点项目推进、安全生产等方面工作。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位，组织部署开展全县安全生产监管工作不到位；督促指导有关职能部门及刁口乡政府履行监管职责、强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故企业未批先建及事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。

23.李辉，中共党员，东营市安监局党组书记、局长。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；督促指导市安监局及利津县政府和安监局严格履行审批、监督检查职责不到位，未能发现和制止事故企业违规投料试车行为。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

24.燕振诚，中共党员，利津县委副书记、县长。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位，领导、组织全县安全生产及项目建设审批工作不力；对乡镇政府、职能部门履职要求不严；对企业加强安全生产、落实安全生产责任制督促、检查不到位；对企业未批先建督促、检查、处置不力，源头治理不到位。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。

25.杜振波，中共党员，利津县委书记。“党政同责、一岗双责”意识不强，贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；领导、组织全县安全生产及项目建设审批工作不力；督促利津县政府和职能部门落实安全生产和审批监管职责不力。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

26.杨梦斌，中共党员，东营市政府副市长（联系、督导刁口乡安全生产工作）。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；落实督导责任不力，工作开展不细致、不到位，未深入企业现场督导检查。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

27.田青云，中共党员，东营市委常委、市政府党组副书记、副市长，负责市政府常务工作，负责发展改革、安全生产、应急管理等工作。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；组织部署开展全市安全生产监管工作不到位，督促指导利津县委县政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。

（四）问责人员及单位建议。

1.赵豪志，中共党员，东营市委副书记、市政府党组书记、市长。东营市各级政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；东营市安监局履行审批监管及督促指导责任不到位；利津县委县政府履行属地管理、企业履行安全生产主体责任不力。对此，作为东营市市长、市安委会主任，赵豪志同志负有重要领导责任。建议由省政府分管领导对其诫勉谈话。

2.申长友，中共党员，东营市委书记。东营市各级党委、政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；东营市安监局履行审批监管及督促指导责任不到位，利津县委县政府履行属地管理、企业履行安全生产主体责任不力。对此，按照“党政同责、一岗双责”要求，作为东营市委书记，申长友同志负有重要领导责任。建议由省委、省政府领导对其诫勉谈话。

3.责成利津县委、县政府向东营市委、市政府作出深刻检查；东营市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

（五）行政处罚建议。

1.按照《安全生产法》第九十一条的规定，山东滨源化学有限公司董事长兼总经理李培祥终身不得担任化工和危险化学品行业生产经营单位的主要负责人；责成东营市安监局，按照《安全生产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入60%的罚款；

2.责成东营市安监局，按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对山东滨源化学有限公司处200万元罚款。

六、事故防范措施建议

（一）进一步强化安全生产红线意识。东营市、利津县政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推动实现责任体系“五级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，实施安全发展战略，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强剧毒、易制毒、易制爆等危险化学品安全管理，强化生产、购买、销售、运输、储存、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。

（二）进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。各级政府和负有安全监管职责的部门，要加强对辖区内危险化学品建设项目的安全管理，严把立项审批、初步设计、施工建设、试生产（运行）和竣工验收等关口，及时纠正和查处各类违法违规建设行为；建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系，对不按规定履行安全批准和项目审批、核准或备案手续擅自开工建设的，发现一处，查处一起，并依法追究有关单位和人员的责任。强化建设项目试生产环节的安全管理。督促新建危险化学品企业认真落实《山东省化工装置安全试车工作规范》和《山东省化工装置安全试车十个严禁》提出的各项措施要求。要将危险化学品企业试生产环节作为化工企业安全监管重点，建立和落实跟踪督查制度。

（三）进一步严格从业人员的准入条件。严格操作人员的招录条件，涉及“两重点一重大”（重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源）的企业，应招录具有高中（中专）以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质，逐步实现从化工安全相关专业毕业生中聘用。要加强化工安全从业人员在职培训，提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强应急处置能力。

（四）进一步加强化工企业安全生产基础工作。化工企业要认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号），严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业、违反劳动纪律。要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关标准规范，装备自动控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。

（五）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照“五落实五到位”要求和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）等规章的规定，建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。

“8•31”着火爆炸事故调查组

山东省政府山东滨源化学有限公司

第三篇：山东博兴10.8焦炉煤气柜爆炸事故调查报告

山东博兴诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查报告

2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，国务院副总理马凯、国务委员王勇作出重要批示，国家安全监管总局局长杨栋梁、副局长孙华山，山东省委书记姜异康、省长郭树清、副省长邓向阳等领导同志先后作出批示，要求全力做好伤员救治和善后有关工作，查清事故原因和瞒报事实，依法依规，严肃处理，以儆效尤。按照国务院领导同志的批示精神，国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督[2013]35号），对该起事故查处实行了挂牌督办；国家安全监管总局迅速派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理等工作。邓向阳副省长专程赶赴博兴县，查看事故现场，对事故调查处理和善后等工作作了安排。省安监局派出工作组指导、协助事故调查和善后等工作。

10月18日，在事故死亡人数经核实增至10人后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省石化协会和滨州市政府负责同志和有关人员组成的博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，聘请了焦炉煤气、化工安全和自动控制等专业的有关专家组成专家组，在滨州市前期调查工作基础上，开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

博兴县诚力供气有限公司（以下简称博兴诚力），位于滨州市博兴县纯化镇工业园，成立于2006年4月，原为博兴县供电公司所属集体所有制企业，2008年7月改制为民营股份制企业；注册资本5000万元，资产总额15亿元，现有员工1026人，法定代表人张秀山，经营范围为：煤炭批发经营，煤焦生产、煤焦及副产品销售，焦炉煤气、煤焦油、硫磺、硫酸铵、粗苯、焦炭生产销售，内部设置一分厂、二分厂、安监部、生产技术部等20个部门单位。现有40万吨/年焦炉两座、60万吨/年焦炉两座，主要产品生产能力：焦炭200万吨/年、煤焦油11万吨/年、粗苯2.9万吨/年、硫铵2.3万吨/年，外供煤气管线45公里。其中，两座40万吨/年焦炉及其附属设施于2011年1月17日取得《安全生产许可证》（鲁WH安许证字[2011]160192），有效期至2014年1月16日；两座60万吨/年焦炉及其附属设施（项目名称为3#、4#焦炉工程）尚未申请危险化学品建设项目安全设施竣工验收，仍处于试生产阶段。

博兴诚力的法定代表人，2008年7月企业改制后为赵同生，2009年4月变更为左鹏（现博兴县供电公司经理、党委委员），2010年10月变更为李树勋（现博兴县供电公司副经理、博兴诚力董事），2013年5月变更为张秀山。目前，博兴诚力股东为36个自然人，其中，张秀山出资520万元，占企业股本的10.4%，为公司第二大股东。

（二）3#、4#焦炉工程项目情况

博兴诚力3#、4#焦炉工程为企业的二期工程，主要装置包括2座60万吨/年焦炉、备煤装置、煤气净化装置、化产回收装置和50000m稀油密封干式煤气柜（以下简称气柜）等。该项目（不包含气柜）于2010年9月开工建设，2011年11月施工完成，2012年3月开始试运行。

1.项目设计、施工和工程监理情况。初步设计单位为：中冶焦耐（大连）工程技术有限公司。施工图设计单位（不包含气柜）为：中冶焦耐工程技术有限公司。施工单位（不包含气柜）为：中国三冶集团有限公司（以下简称中国三冶）承包施工3#、4#焦炉系统，中国二十二冶集团有限公司（以下简称中国二十二冶）承包施工化产装置系统。工程监理单位为：山东众成建设项目管理有限公司（以下简称山东众成）。以上设计、施工和工程监理单位的资质等级和业务范围均符合国家有关规定要求。

2.项目有关审批情况。2008年8月取得博兴县规划局《关于博兴县诚力供气有限公司3#、4#焦炉工程的选址意见》（博规函[2008]28号）。2009年2月取得滨州市发展和改革委员会《关于博兴县诚力供气有限公司120万t/a焦化工程的批复意见》（滨发改工业[2009]121号）。2013年1月取得滨州市公安消防支队《建设工程消防验收意见书》（滨公消验[2013]第0001号）。

3.项目安全审查和试生产情况。由于项目未经安全条件审查批准、擅自开工建设，2011年11月，博兴县安监局依法进行了查处[《行政处罚决定书》（博）安监管罚[2011]D006号]。之后，企业开始申请补办相关安全审查手续。2012年1月，滨州市安监局出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目审字[2012]4号），同意项目的安全条件审查申请；2013年4月，出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目（设计）[2013]27号），同意项目的安全设施设计专篇；2013年6月，出具了《危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书》（滨安监危化项目备字[2013]28号），对项目的试生产方案予以备案，试生产期限为2013年6月17日至2013年12月16日。

（三）发生事故的气柜情况

气柜于2011年10月开工建设，2012年7月完工，2012年9月投入试运行，归口博兴诚力二分厂（负责3#、4#焦炉系统生产运行）的化产车间管理。

1.焦炉煤气主要成分及含量：氢气（55.0～60.0%，体积比，下同），甲烷（23.0～27.0%），一氧化碳（5.0～8.0%），氧气（0.3～0.8%），乙烷（2.0～4.0%），二氧化碳（1.5～3.0%），氮气（3.0～7.0%），少量的氰化氢、硫化氢等。

焦炉煤气的爆炸极限为6.0～30.0%（体积比），爆炸下限较低、范围较宽，且氢气含量较高，极易回火爆炸。

2.气柜用途及受、送煤气工艺。博兴诚力的煤气主要供给本企业热电厂的燃气轮机作为动力燃料气使用，其余通过管线输送给周边企业作为燃料使用。3#、4#焦炉的煤气主管线与1#、2#焦炉系统洗苯塔后的煤气主管线连通，焦炉煤气通过净化处理后经管线送至气柜。气柜内部设置可上、下浮动的活塞，活塞下部空间储存煤气、上部空间与大气相通。当煤气进入气柜活塞下部、且进口煤气达到一定压力时，活塞开始上升；当活塞下部空间煤气储量减少时，活塞开始下降。正常生产情况下，活塞在气柜内做上升、下降往复运行，实现储存和供应焦炉煤气、稳定煤气管网压力的目的。

33.气柜结构、主要参数及安全装置。气柜为稀油密封干式煤气柜，正20边形钢结构，主要由侧板、底板、顶板、活塞、密封装置、立柱、通气楼、外部电梯、内部吊笼等部分组成，气柜底部外侧设有电梯机房、油泵房、闸门间。主要参数为：公称容积50000m3，有效容积48791.16m3，设计压力3500Pa，活塞行程44.4m，柜体全高59.786m。安全装置有：稀油密封机构，活塞导轮及防回转装置，油泵站，机械式柜容指示器，活塞倾斜测量装置，自控及监测报警设施，放散排空装置等。

4.气柜设计、施工和工程监理情况。施工图设计单位为：中国市政工程华北设计研究总院（资质等级，工程设计综合资质甲级）。施工单位为：中国二十二冶承包施工气柜土建工程，扬州同创化工设备安装有限责任公司（以下简称扬州同创，资质等级：化工石油设备管道安装工程专业承包二级）承建施工气柜本体工程及部分土建工程。

气柜没有实施工程监理。工程施工完成后，博兴诚力未经专业设计，擅自组织在气柜本体内部及顶部安装了照明射灯、摄像探头等电气设备，且安装不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058）的要求。

5.气柜技术交底、试验、工程验收、试运行情况。博兴诚力未要求设计单位进行工程技术交底、对施工过程进行技术指导并参加气柜的试验和试运行工作；也未组织项目的设计和施工单位，依据相关标准规定对气柜进行工程验收。气柜由扬州同创进行了气密性试验、打压试验。气柜试生产前的设计漏项检查、工程质量和隐患检查、试生产（使用）方案备案等不符合《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》的规定。

（四）事故现场人员情况

博兴诚力二分厂共有员工331名，实行三班倒工作制，事故发生前有81名职工在岗生产。中国三冶施工队在厂区施工人员有22人，除5～6人在化产车间办公室北侧100米左右的临时板房内休息外，其余人员均在距离爆炸点300米左右的工地施工。滨州洁美设备安装有限公司（以下简称滨州洁美）施工人员有13人，多为企业周边村居雇佣民工，当时正值下班期间，民工正从厂区陆续回家。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

气柜自2012年9月28日投用后，运行基本正常。2013年9月25日后，气柜内活塞密封油液位呈下降趋势；9月30日后，气柜内10台气体检测报警仪频繁报警；10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下（正常控制标准为280±40mm）。对以上异常，博兴诚力二分厂化产车间操作人员多次报告，二分厂负责人一直没有采取相应措施。10月2日，博兴诚力安全部下达隐患整改通知书，要求检查气柜可燃气体报警仪报警原因等。10月5日11时，化产车间检查发现气柜内东南侧6～7个柱角处有漏点，还有1处滑板存在漏点；二分厂负责人对此也未采取相应安全措施，而是安排于当日16时恢复气柜运行，17时左右报警显示气柜内2～3个监测点满量程报警。10月6日后，气柜内一氧化碳气体检测报警仪继续报警，企业仍未采取有效措施。期间，联系了设备制造厂准备对气柜进行检修。

10月8日凌晨开始，气柜低柜位运行。8时至事故发生前，气柜内10台检测报警仪全部超量程报警，10时54分至13时密封油液位2个监控点出现零液位，13时至15时液位略有回升，15时至17时再次降至零液位。17时45分气柜当班操作人员开始对气柜周围及密封油

泵房等区域进行巡检。17时56分34秒左右（校准后的北京时间），气柜突然发生爆炸。爆炸造成气柜本体彻底损毁，周边约300m范围内部分建构筑物和装置坍塌或受损，约2000m范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损，同时引燃了气柜北侧粗苯工段的洗苯塔、脱苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和电厂北侧地沟内的废润滑油，形成大火。

（二）应急处置情况

气柜爆炸后，博兴诚力及其周边大面积停电，厂区部分区域燃起大火，现场一片混乱。企业职工立即拨打120、119报警，迅速开展自救，搜寻撤离伤亡人员，关闭煤气管道和化产系统各单元进出口等。博兴县委、县政府及其安监、公安、消防、环保、卫生、医院等部门单位于18时45分左右陆续赶到事故现场，启动应急预案，组建应急处置领导小组，开展事故救援工作。滨州市委、市政府及其有关部门于20时50分左右陆续赶到事故现场指挥救援，部署开展事故抢救、伤员救治及善后处理工作。当晚21时左右，爆炸引发的5处着火点被成功扑灭，焦化装置全线停车，煤气放散开启并点燃，事故现场部分装置继续采取冷却喷淋等措施，避免了二次事故和次生灾害的发生。

在事故应急处置过程中，博兴县委、县政府组织指挥不力，人员搜救工作不到位。主要指挥人员长时间在厂区外指挥，对现场情况缺乏直接了解，减弱了对现场处置情况的有效控制，没有组织强有力的专业施救队伍，主要依靠企业搜救事故伤亡人员，对事故现场人员、车辆管控不严，致使博兴诚力先后将5名死亡人员转移隐瞒，还有1名死亡人员直至10日上午才从事故现场找到，又被企业转移隐瞒。

三、事故伤亡人员核查和报告情况

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成10人死亡，33人受伤，其中，4人重伤，29人轻伤。在10名死亡人员中，4人为博兴诚力职工，4人为中国三冶施工队人员，2人为滨州洁美施工队人员。

事故造成的直接经济损失约3200万元。

（二）事故伤亡人员核查和上报情况

10月8日，博兴县根据博兴诚力核查统计情况，于22时许向滨州市上报了伤亡人员为1死6伤的报告，并向媒体公布了事故信息，滨州市于23时许分别将事故情况报告了省政府总值班室和省安监局。9日，博兴县通过对周边医院和村庄、企业的排查统计，于16时许上报了伤亡人员为4死33伤的情况，滨州市于18时许分别向省政府总值班室和省安监局续报了事故情况。10日，省安监局向滨州市安监局下发《关于调查核实博兴县诚力供气有限公司“10·8”煤气柜爆炸事故伤亡损失情况的函》，滨州市政府安委会办公室也向博兴县下发通知，要求认真调查核实事故伤亡损失情况。11～14日，博兴县组织力量对事故企业、施工队伍和周边医院、村庄进一步调查核实。14日晚，滨州市委、市政府召开紧急会议并安排市纪委、市公安局介入调查，发现事故企业隐瞒了5名死亡人员，并对5名相关责任人实施刑事拘留。15日12时许，滨州市分别将事故死亡人员核实情况上报了省委、省政府和省安监局。16日下午，博兴诚力职工反映还有1名死亡人员被隐瞒上报；18日9时许，经调查确认属实后，滨州市分别向省政府总值班室和省安监局续报了事故死亡人数增至10人的情况。10月16日后，滨州市采取组织立案侦查、清理事故现场、公布死亡人员有关信息和举报电话、多渠道动员社会举报等措施，加大核查工作力度，没有发现或者接到举报新的死亡人员信息。

10月29日，滨州市政府向省政府上报了《关于核查确认博兴县诚力供气有限公司“10·8”爆炸事故死亡人数的报告》，确认事故造成10人死亡。

在事故伤亡情况核查工作中，滨州市、博兴县做了大量工作。但是，从10月8日晚到14日，博兴县政府及其职能部门未能采取有效措施，全面掌握企业自救、事故现场和伤亡人员的真实情况；直至15日前，滨州市、博兴县政府及其职能部门采取的排查措施缺乏针对性，核查工作不深入、不具体，致使未能尽快将死亡人员核查清楚，造成了不良影响。

（三）事故谎报情况

经调查证实，该起事故死亡人数存在严重谎报问题。谎报是由博兴县供电公司经理左鹏、博兴诚力董事长张秀山、县安监局局长李俊生等人共同商议，县委常委、副县长聂泉刚支持和参与，博兴诚力有组织地转移隐匿尸体，博兴县政府事故应急处置不力和对伤亡人数核查不实造成的。

事故发生当晚，李俊生示意左鹏，左鹏找张秀山商定了谎报死亡人员的意见。从8日晚到10日上午，左鹏、张秀山先后组织向淄博市桓台县转移隐匿了5名死亡人员尸体，向滨州市沾化县转移隐匿了1名死亡人员尸体，并联系当地医院出具死亡医学证明，在当地殡仪馆进行了火化。对以上转移隐匿死亡人员尸体的情况，聂泉刚全部知情，并指使县卫生局局长庞长印协调医院同意张秀山转移了2名死亡人员尸体。事后，为了掩盖谎报事实，聂泉刚、左鹏、张秀山等人进行了串通。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学爆炸。

1.爆炸性混合气体的形成

气柜自投用以来，密封油一直没有更换，对其改质实验发现了粘度下降、出现重锈等不合格项。9月25日后，密封油位呈下降趋势，事故发生前2个多小时，两个检测点油位为零，对角油位差超出允许范围，活塞倾斜度超出工艺要求；致使密封油大量泄漏，密封油静压小于气柜内煤气的压力，活塞密封系统失效。9月30日后，活塞上方安装的10台一氧化碳检测探头频繁报警，10月8日8时后全部超量程报警。证明事故发生前，气柜活塞下部煤气已冲破、击穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相对密闭空间，经过长时间持续泄漏和事发当天大量泄漏，煤气与空气混合形成了爆炸性混合气体。

事故调查中排除了空气自冷鼓工段煤气压缩机前或冷鼓工段后至气柜入口进入煤气系统、形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限引发爆炸的可能，也未发现气柜及其密封机构的设计、制作和安装存在固有缺陷致使煤气泄漏的证据。

2.可能的点火源

气柜顶部安装了4套非防爆型航空障碍灯，根据环境光照情况自动智能开启，发生爆炸

时，这4套航空障碍灯具备了处于开启状态的条件，是可能的点火源之一。气柜内部的视频摄像头和射灯未经专业设计和安装，从零线而非火线控制开关，无论开、闭，其线路均带电，也是可能的点火源之一。气柜自投运以来，导轮没有实施常规注油维护，事故发生前活塞倾斜度超工艺控制指标，导轮运行中可能卡涩或者与导轨发生摩擦，由此产生点火能的可能性不能排除。

事故调查中排除了明火、雷击和静电放电、检修人员钉鞋或作业产生的火花和人为纵火等引发爆炸的因素。

3.爆炸TNT当量

事故发生时，气柜的活塞高度为11.8m，活塞下部煤气的储量为12000m³，活塞上部形成爆炸性混合气体的相对密闭空间约为44801m3，约占气柜总容积的76%。选用TNT当量爆炸模型对事故进行模拟分析和计算，得知此次爆炸产生的能量相当于约7323kgTNT当量。

（二）间接原因

1.博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。

（1）违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。

（2）设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。

（3）违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。

气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电气设备；施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程中没有实施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；试生产阶段供电电源不能满足《安全设施设计专篇》要求的双电源供电保障，试生产过程未严格执行《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》；气柜施工的相关档案资料欠缺等。

（4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。

（5）安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。

（6）安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。

2.市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。

（1）博兴县安监局承担全县安全生产综合监督管理责任，负责全县危险化学品企业安全生产准入和监督管理综合工作，承担博兴诚力二期工程项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的监督检查职责。履行安全监管责任不到位，督促指导本地区企业履行安全生产主体责任不力，组织本地区安全生产大检查不彻底。2012年以来，多次对博兴诚力进行安全检查，对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对企业安全生产管理混乱问题失察。在今年安全生产大检查中，发现博兴诚力煤气柜存在重大生产安全隐患，6月5日下达了《责令限期整改指令书》，但落实整改措施不力、流于形式。

（2）滨州市安监局履行安全生产监管责任不到位，指导本地区组织开展安全生产检查不彻底。虽然下发了《2013年全市危险化学品安全监管工作要点》、《2013安全监管执法工作计划》和《市安全生产监察支队2013年执法监察工作计划》，组织开展了安全生产大检查活动和“打非治违”专项行动，也把博兴诚力列为重点监管监察单位，但是对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不得力、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对博兴诚力安全生产管理混乱问题失察。

3.地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。

（1）纯化镇人民政府未认真履行对辖区内生产企业的安全生产属地管理责任，没有将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织开展安全生产大检查不深入、不彻底。对博兴诚力违法违规建设、生产行为的检查不认真、不细致，对企业安全管理混乱问题失察。

（2）博兴县人民政府履行安全生产属地管理责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，督促指导本地区安全监管部门和有关行业主管部门履行安全监管职责不严格，组织开展安全生产大检查不扎实，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《事业单位工作人员处分暂行规

定》、《山东省安全生产条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）司法机关已采取措施人员

1.张秀山，博兴诚力董事长、法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。

2.李立爽，中共党员，博兴诚力总经理。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。

3.孟庆勤，中共党员，博兴诚力副总经理、二分厂厂长。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。

4.姜奎先，中国三冶工业炉工程公司施工队队长。因涉嫌谎报安全事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。

5.邱青杰，中共党员，滨州洁美经理。因涉嫌谎报安全事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，于11月8日取保候审。

6.王希富，淄博市少海医院原副院长。因涉嫌帮助毁灭证据罪，被博兴县公安局于10月28日刑事拘留，于11月8日取保候审。

以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关及时给予相应的党纪处分。

（二）检察机关立案拟追究法律责任人员

1.左鹏，中共党员，滨州市供电公司副总经济师，博兴县供电公司党委委员、经理，策划、实施事故谎报，负直接责任。建议由主管部门撤销其滨州市供电公司副总经济师、博兴县供电公司经理职务；待司法机关追究其刑事责任后，由纪检机关追究其党纪责任。

2.李俊生，中共党员，博兴县安监局党组书记、局长，主持全面工作。未认真履行安全生产监管职责，对企业安全生产监管工作指导督促不力，对博兴诚力二期工程项目建设存在的安全隐患和企业长期存在的安全管理混乱问题失察，对事故负有重要领导责任。参与、支持事故谎报，核查工作失职失察，应负主要领导责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。

3.聂泉刚，中共党员，博兴县委常委、县政府党组成员、副县长，分管博兴县安全生产和工业经济工作。对有关部门履行安全监管职责情况督促指导不到位，具体组织开展安全生产工作不得力，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察，对事故负有重要领导责任。参与、支持事故谎报，对事故谎报和核查工作失职失察，应负主要领导责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。

（三）建议给予党纪、政纪处分及组织处理人员

1.王亚辉，中共党员，博兴县纯化镇安监办主任，非参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命）。履行职责不到位，辖区内安全生产监管工作开展不力，监督检查流于形式，对博兴诚力安全生产检查不严格、不彻底。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内

严重警告处分。

2.付兵，中共党员，博兴县安监局安全生产监察大队三中队中队长，参照公务员管理的事业单位工作人员，负责辖区内企业安全生产监督检查工作。对博兴诚力安全生产检查不细致、不彻底，2012年以来多次组织检查，未发现施工人员在生产区食宿，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

3.任海峰，中共党员，博兴县安监局危险化学品安全监督管理办公室主任，参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命），负责危险化学品安全监督管理办公室工作。对企业安全生产监管不认真、不细致、不深入，对博兴诚力二期工程建设项目安全设施“三同时”的监督工作不到位。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

4.马跃山，中共党员，博兴县安监局安全生产监察大队大队长，参照公务员管理的事业单位工作人员，负责安全生产监察大队的全面工作。对博兴诚力安全生产检查组织不具体、措施不得力，未发现施工人员在生产区食宿，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位。对事故负有直接责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

5.陈向光，中共党员，博兴县安监局党组成员、纪检组长，分管危险化学品安全监督管理办公室。对危险化学品安全监督管理办公室开展企业安全生产监督检查工作指导落实不具体，对博兴诚力二期工程项目建设监管工作指导落实不到位。对事故负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，免去局党组成员、纪检组长职务。

6.李东宝，中共党员，博兴县安监局副局长，分管安全生产监察大队。对安全生产监察大队开展危险化学品生产企业安全生产检查工作指导落实不力，对博兴诚力长期存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予记大过处分。

7.张涛，中共党员，滨州市安监局安全生产监察支队二大队副大队长，负责辖区内企业安全生产监察工作。对博兴诚力安全生产检查不认真、不彻底，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现施工人员在生产区食宿。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。

8.韩宝亮，中共党员，滨州市安监局危险化学品安全监督管理办公室主任，负责危险化学品安全监督管理办公室全面工作。对博兴诚力二期工程项目建设监管不到位，组织核实工作不到位。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。

9.孙小勇，中共党员，博兴县纯化镇新能源产业园办公室副主任，非参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命），分管镇安监办。辖区内安全生产监管工作不落实，对安监办履行职责督促指导不到位，具体组织开展安全生产大检查不深入、不彻底，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

10.郝高东，中共党员，博兴县纯化镇党委副书记、镇长。作为纯化镇安全生产第一责任人，对纯化镇安全生产工作督促指导不力，辖区内安全生产监管工作不落实，具体组织开展安全生产大检查不深入、不彻底，对镇安监办不认真履行职责情况失察，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

11.李树勋，中共党员，现任博兴诚力董事、博兴县供电公司副经理。2010年11月至2013年5月任博兴诚力董事长，对企业长期存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题负有主要领导责任，是事故谎报的知情者。建议给予留党查看一年处分，由滨州市供电公司撤销其博兴县供电公司副经理职务。

12.庞长印，中共党员，博兴县卫生局党委书记、局长。协调博兴诚力转移两具尸体，未按照规定上报死亡情况，对事故谎报负有重要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。

13.李宁，中共党员，滨州市安监局副局长，分管安全生产监察支队。对安全生产监察支队开展危险化学品生产企业安全生产大检查工作指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。

14.李如山，中共党员，滨州市安监局副局长，分管危险化学品安全监督管理办公室。对危险化学品安全监督管理办公室开展企业安全生产监督检查工作指导不力，对博兴诚力二期工程项目建设安全监管指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。

15.殷梅英，中共党员，博兴县委副书记、县长。作为博兴县安全生产第一责任人，对博兴县有关部门不认真履行职责情况失察，安全生产工作督促指导不到位，对事故谎报和核查工作失察。应负重要领导责任，建议给予记大过处分。

16.焦本强，中共党员，博兴县委书记。对事故谎报和核查工作失察。应负重要领导责任，建议给予党内警告处分。

（四）相关行政处罚及问责建议

1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（三）项和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十六条第（二）项的规定，责成滨州市安监局就重大事故责任对博兴诚力处以200万元的罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十二条的规定，责成滨州市安监局就谎报事故行为对博兴诚力处以200万元的罚款。总计处以400万元的罚款。

2.责成博兴县安监局依法对博兴诚力董事长张秀山、总经理李立爽各处以2012收入上限的罚款。

3.建议责成博兴县委、县政府向滨州市委、市政府作出深刻检查；建议责成滨州市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查，同时抄报省纪委和省直有关部门。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）和有关法律法规的规定，明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实让安全生产成为企业的自觉行动，认真执行安全生产政策法规，全面加强安全生产管理；要不断强化安全监管措施，健全法规政策体系，为企业落实安

全生产主体责任提供强有力的政策保障；要综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。

（二）进一步强化企业安全生产基础工作。化工企业要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关法规标准的规定，装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），加强对重大危险源运行情况的监测监控，完善报警联锁和控制设施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养。要认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号）的规定，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事，严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。要进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报，坚决杜绝“三违”行为。要按照《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ 3013）的要求，建立健全对外来施工队伍的安全管理制度，将外来施工队伍纳入本单位安全管理体系，统一标准，统一要求，统一管理，严格考核。要加强对施工现场、特别是高危作业现场（边生产边施工、局部停工处理或特殊带压作业等）的安全控制，严格控制施工现场的人员数量，禁止无关人员进入施工区域，杜绝在同一时间、同一地点进行相互禁忌作业，减少立体交叉作业，控制节假日、夜间作业，严禁施工人员住宿在生产厂区。

（三）严厉打击事故谎报和非法建设、生产经营行为。各级政府及其有关部门要认真执行国家和省有关事故报告的法规规定，指导、督促企业按规定时限要求如实报告发生的事故情况，及时、准确核实企业报告和群众举报的事故情况，依法严肃处理事故迟报、漏报、谎报和瞒报行为。要切实加强对各级党员干部和企业管理人员的政治教育、法制教育，坚决杜绝谎报、瞒报等现象。要始终保持“打非治违”的高压态势，做到制度化、常态化，对非法违法生产、经营、建设等行为严厉打击，严肃处理，落实“四个一律”要求。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。

（四）加快提高应急救援管理水平。化工企业要依据国家相关法律法规和标准要求，进一步完善本企业的应急预案，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，定期组织应急救援演练。要始终把人身安全和环境保护作为事故应急响应的首要任务，赋予生产现场的带班人员、班组长、生产调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人的直接决策权和指挥权，提高突发事件初期处置能力，最大程度地减少和避免人员伤亡。各级政府及其有关部门要按照有关法律法规和标准要求，根据本地区实际，及时组织制定和完善本地区危险化学品事故应急预案。要以减少事故伤亡损失、防止事故蔓延和扩大为目的，定期组织应急演练，不断提高各级政府的事故应急处置能力。

（五）切实加强对“两重点、一重大”企业的安全监管。各级安全监管部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大

危险源）的安全生产状况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要组织开展煤气生产使用企业的安全大检查，深入排查治理煤气生产装置、煤气柜和输送管道存在的安全隐患，督促企业建立健全安全管理制度，落实国家有关标准规定，加强设备日常维护保养，确保安全设施完好有效，安全管理制度、安全操作规范得到认真执行。

（六）认真履行安全生产属地监管责任。滨州市、博兴县政府及其有关部门要认真学习贯彻总书记关于安全生产工作的重要讲话精神，全面落实地方政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取随机抽查、突击夜查、明察暗访、回头复查、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，继续深入开展安全生产大检查，彻底排查治理隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现的事故隐患且不及时整改的视为事故追究责任。

省政府博兴县诚力供气有限公司 “10·8”重大爆炸事故调查组

2013年12月16日

第四篇：临沂金誉石化有限公司罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告范文

临沂金誉石化有限公司

“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告

2017年6月5日凌晨1时左右，临沂市金誉石化有限公司储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆炸着火事故，造成10人死亡，9人受伤，直接经济损失4468万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，各级领导同志分别作出重要批示，要求全力救治伤员，切实查明原因，严肃追责，从严排查安全隐患，坚决防止重特大事故发生。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2017〕12号），对该起事故查处实行挂牌督办。国家安全监管总局迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置和调查工作。省安监局、省公安厅等有关部门派出工作组指导、协助事故抢险救援、伤员救治和善后处理等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，省政府于6月6日批准成立了由省安监局牵头的临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查组，省监察厅、省公安厅、省总工会、省经信委、省交通运输厅、省质监局和临沂市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组，邀请省检察院派员参加，同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

1、临沂金誉物流有限公司。该公司成立于2012年7月6日，位于临沂市临港经济开发区化工园区团林镇化工一路东首，临沂金誉石化有限公司东邻。公司类型为有限责任公司，法定代表人马开卫，注册资金500万元，2012年7月2日取得临沂市运输管理处颁发的《道路运输经营许可证》（鲁交运管许可临字371301290279号），经营范围为危险货物运输（2类1项、3类），2013年7月26日、2016年6月29日换发，有效期至2020年7月2日。该公司自有危险货物运输车辆20辆。自2013年起，该公司先后将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属的40辆河南籍危险货物运输车辆纳入公司日常管理，履行实际管理职责；临沂金誉物流有限公司的各有关岗位人员均按照岗位职责参与到对河南籍车辆的日常管理，具体负责河南籍车辆的经营管理、调度调配、维修保养等事项。该公司实际管理的40辆河南籍车辆除每年回河南省清丰县进行车辆年检和办理相关手续外，生产经营活动起讫点主要是在临沂市临港经济开发区，围绕临沂金誉石化有限公司的生产经营开展运输配送服务，不面向社会经营。事发时临沂金誉物流有限公司共有128名驾驶员和押运员，其中包括肇事车辆驾驶员唐志峰和押运员陈会海，上述人员的招聘录用、教育培训、工资福利、人员保险、岗位管理、考核奖惩等事项都由该公司全权负责。因该公司管理的车辆既有河南籍牌照的又有山东籍牌照的，具体根据业务经营和运输计划统筹安排使用驾驶员和押运员，其中，唐志峰在2017年春节前驾驶该公司山东籍车辆，春节后驾驶河南籍车辆

2、临沂金誉石化有限公司。该公司成立于2010年6月，位于临沂市临港经济开发区化工园区东区（团林镇埃沟一村），公司西墙外为项目预留空地，被用作临沂金誉物流有限公司临时停车场。法定代表人马开卫，注册资本10000万元，现有员工176人，主要产品包括丙烷、异丁烷、精制液化气、戊烷油、醚后碳

四、异辛烷、硫酸等，于2014年7月31日取得《危险化学品安全生产许可证》（编号：（鲁）WH安许证字〔2014〕130126号），有效期至2017年7月30日。现有三套主要生产装置及配套公辅设施，分别是：8万吨/年液化气深加工装置（一期项目，投资5亿元）；20万吨/年液化气深加工装置（二期项目，投资8.5亿元）；4万吨/年废酸回收装置（三期项目，投资1.5亿元，目前正处于设备调试期）。该公司设有生产技术部、安全环保部、综合部、财务室等机构；生产技术部下设生产车间、储运部（车间）和质检部，储运部（车间）主要负责储罐区和装卸区的日常管理。储罐区位于厂区西半部，包括液化气球罐18台和丙烷、异丁烷、戊烷卧式罐27台、异辛烷储罐6台、硫酸储罐4台，储存能力总计71860 立方米。装卸区主要有两处，分别是：东侧液化气装卸区，设有15个装卸栈台，17组装卸臂，14台压缩机；西侧异辛烷装卸区，设有3个装卸栈台和4个装卸臂。发生液化气泄漏的事故现场位于东侧液化气装卸区，是一期8万吨/年液化气深加工装置的配套装卸设施。

3、河南省清丰县安兴货物运输有限公司。该公司成立于2004年11月，位于河南省清丰县固城乡旧城城东，公司类型为有限责任公司，法定代表人马开卫，注册资本1000万元，2015年7月29日取得河南省濮阳市道路运输管理机构颁发的《道路运输经营许可证》（豫交运管许可濮字410922000562号），经营范围为危险货物运输（2类1项、3类），有效期至2026年3月1日。该公司拥有的40辆河南籍危险货物运输车辆由临沂金誉物流有限公司实际经营管理。该公司实际留守工作人员4名，留守人员主要负责与当地政府及交通运输、质监等主管部门协调联络。40辆河南籍危险货物运输车辆的日常维护保养、驾驶员和押运员培训等工作，都在临沂当地开展，相关保养、培训记录传至河南省清丰县安兴货物运输有限公司后，由其向当地政府及交通运输、质监等部门报备或接受各项检查。

（二）事故车辆和驾驶员情况

1、事故车辆情况。发生液化气泄漏的事故车辆为液化气体运输半挂车，由重型半挂牵引车和重型罐式半挂车组成。牵引车（号牌豫J90700）制造厂为陕西汽车集团有限责任公司，2015年12月24日合格出厂，出厂已安装北斗&GPS双模定位系统；半挂车（号牌豫JJ362挂）制造厂为荆门宏图特种飞行器有限公司（制造许可证号：TS2210271-2017），于2015年12月15日制造，压力容器产品质量证明文件齐全。河南省濮阳市公安局交警支队、河南省濮阳市道路运输管理处、河南省濮阳市质量技术监督局分别为该车颁发了《中华人民共和国机动车行驶证》、《中华人民共和国道路运输证》、《移动式压力容器使用登记证》，并按期年审、检验。该车具备液化气运输装卸安全技术条件，装卸方式为下装下卸，卸车装置主要包括气相、液相连接管口（即快接口）、卸车球阀、排气（排液）阀和紧急切断阀(含开启泵)。

2、驾驶员情况。唐志峰（事故中死亡），男，1973年4月28日出生，身份证号***873。2004年3月15日考取机动车驾驶证（证号***873，档案编号372800534590），准驾车型A2，有效期至2026年3月15日，发证机关为山东省临沂市公安局交通警察支队。2008年11月5日取得危货驾驶员从业资格；2011年10月21日取得危货押运员从业资格（类别为：货运、危货驾驶员、危货押运员，2015年11月4日换发后有效期到2017年10月21日），发证机关为临沂市交通运输局。

（三）建设项目设计、工程监理、安全评价情况

1、山东大齐石油化工设计有限公司。原企业名称：淄博伟创石油化工设计有限公司。该公司成立于2001年6月18日，位于淄博市临淄区临淄大道688号，注册资本金1200万元，统一社会信用代码为***，经济性质为有限责任公司。2016年7月19日换证取得《工程设计资质证书》，证书编号：A137020355-6/5，有效期至2021年7月19日，资质等级为化工石化医药行业（化工工程、石油及化工产品储运）专业甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为王振武，副总经理（主持工作）为张旭红，技术负责人为陈洪志。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目施工设计单位。

2、临沂市华厦城市建设监理有限责任公司。该公司成立于1997年1月14日，位于临沂市北城新区汶河路北段鲁商中心A7座，注册资本金300万元，营业执照注册号9***5166X5，经济性质为有限责任公司。2013年9月22日换证取得《工程监理资质证书》，证书编号：E137000793-4/2，有效期至2018年9月22日，资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为毛杰，总经理为董玉柱，副总经理为王加明，技术负责人为徐长省。现有职工170多人，其中注册监理工程师28人。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位。

3、济南华源安全评价有限公司。该公司成立于2002年12月27日，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所为济南市历下区益寿路1号，法定代表人姜小真，注册资本为501万元，该公司是济南石油化工设计院下属的国有全资子公司，为国家安全监管总局认定的安全评价甲级资质机构，资质证书编号APJ-(国）-141，资质证书有效期至2020年2月26日。安全评价业务范围为：石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，金属冶炼业。该公司为临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。

4、山东瑞康安全评价有限公司。该公司成立于2005年11月，位于日照市黄海一路东首与万安路交汇处，注册资金501万元，法人代表徐岩。2007年11月取得乙级安全评价机构资质证书（证书编号：APJ-(鲁)-326）。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。

（四）建设项目有关审批情况

1、临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于2011年4月开始建设，2011年4月27日经临沂市临港区经发局备案（备案号：临港经发〔2011〕12号）；2011年6月26日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第37***44），2011年9月16日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第37***34），2011年11月25日取得《建设工程施工许可证》（编号：371330S201100009）；2010年11月26日取得临沂市安监局出具的《安全条件审查意见书》（临安监危化项目审字〔2010〕087号），2011年4月8日取得临沂市安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（临安监危化项目审字〔2011〕031号），2014年7月28日取得临沂市安监局出具的《安全设施竣工验收审查意见书》（临安监危化项目审字〔2014〕029号）；2011年10月27日取得《临沂市消防支队建设工程消防设计审核意见书》（临公消审〔2011〕第0196号）；2012年3月30日经临沂市环保局批复（临环发〔2012〕43号），2014年8月18日通过临沂市环保局验收（临环验〔2014〕56号）。

2、临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于2012年12月开始建设，2013年9月20日经临沂市临港区经发局技改备案（备案号：临港经发备〔2013〕008号）；2013年6月2日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第37***15），2013年11月2日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第37***58），2013年12月27日取得《建设工程施工许可证》（编号：37***72019）；2014年7月7日取得省安监局出具的《安全条件审查意见书》（鲁安监危化项目审字〔2014〕235号），2015年2月3日取得省安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（鲁安监危化项目审字〔2015〕7号）；2016年3月7日取得《临沂市消防支队建设工程消防设计审核意见书》（临公消审〔2016〕第0058号），2016年9月6日取得《临沂市消防支队建设工程消防验收意见书》（临公消验字〔2016〕第0177号）；按照山东省政府《关于印发山东省清理整顿环保违规建设项目工作方案的通知》（鲁政字〔2015〕170号）要求，由临沂市临港区环保分局进行环保备案（临港环审〔2016〕45号）。

3、临沂金誉石化有限公司三期4万吨/年废酸回收建设项目。该项目于2016年8月开始建设，于2015年11月26日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第37***13），2016年12月20日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建字第37***38）；2016年3月24日取得临沂市安监局出具的《安全条件审查意见书》（临安监危化项目审字〔2016〕11号），2016年8月26日取得临沂市安监局出具的《安全设施设计审查意见书》（临安监危化项目审字〔2016〕42号）。该项目至今未办理建设工程施工许可证，未经消防设计审核擅自施工，未依法履行环保设施“三同时”手续。

（五）建设项目进入化工园区情况

2009年7月临沂市人民政府设立临沂临港产业区管委会，2010年5月7日临沂临港产业区管委会与临沂金誉石化有限公司签订投资合同，建设一期8万吨/年液化气深加工建设项目。2010年6月20日临沂临港产业区管委会设立绿色化学产业园，范围包括临沂金誉石化有限公司所在地团林镇埃沟一村、二村等8个村。2010年10月，山东省人民政府批复设立临沂临港经济开发区。2012年2月14日，临沂临港经济开发区管委会在临港区南部设立化工园区，3月19日决定将原绿色化学产业园调整为精品特钢园区，在保留临沂金誉石化有限公司项目的同时，禁止新化工项目落地。临沂金誉石化有限公司项目所在区域范围即称老化工园区或化工园区东区。2012年7月16日，临沂市人民政府批复《临沂临港新区（经济开发区）总体规划（2011—2030年）》（临政字〔2012〕137号），批复中同意在临港区南部新规划化工园区。因此，临沂金誉石化有限公司项目系新老化工产业园规划调整中的项目，且项目在新园区规划前已落地，配套产业链条相对完整，属于化工园区东区保留企业。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年6月5日0时58分，临沂金誉物流有限公司驾驶员唐志锋驾驶豫J90700液化气运输罐车经过长途奔波、连续作业后，驾车驶入临沂金誉石化有限公司并停在10号卸车位准备卸车。

唐志峰下车后先后将10号装卸臂气相、液相快接管口与车辆卸车口连接，并打开气相阀门对罐体进行加压，车辆罐体压力从0.6MPa上升至0.8MPa以上。0时59分10秒，唐志峰打开罐体液相阀门一半时，液相连接管口突然脱开，大量液化气喷出并急剧气化扩散。正在值班的临沂金誉石化有限公司韩仲国等现场作业人员未能有效处置，致使液化气泄漏长达2分10 秒钟，很快与空气形成爆炸性混合气体，遇到点火源发生爆炸，造成事故车及其他车辆罐体相继爆炸，罐体残骸、飞火等飞溅物接连导致1000立方米液化气球罐区、异辛烷罐区、废弃槽罐车、厂内管廊、控制室、值班室、化验室等区域先后起火燃烧。现场10名人员撤离不及当场遇难，9名人员受伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，企业员工立即拨打119、120报警，迅速开展自救互救，疏散撤离厂区人员，紧急关闭装卸物料的储罐阀门、切断气源等。临沂市委、市政府和临港经济开发区管委会主要领导接到事故报告后，立即启动重大事故应急预案，赶赴事故现场，成立了由临沂市张术平市长任总指挥的事故救援指挥部，下设现场救援、后勤保障、安抚救治、事故调查、新闻发布五个工作组，迅速协调组织专业救援队伍、技术专家和救援设备等各方面力量科学施救、稳妥处置，全力做好冷却灭火、人员疏散与搜救、伤员救治、处置保障、道路管控、环境监测、舆情导控等处置工作。省公安厅、省消防总队、省安监局等省有关部门负责人连夜赶赴事故现场，调集救援力量，研究防范措施，指导救援工作。省消防总队共调集了8个消防支队，组成13个石油化工编组和23个灭火冷却供水编队，动用189辆消防车、7套远程供水系统、76门移动遥控炮、244吨泡沫液、958名官兵到场处置，经过15个小时的救援，罐区明火被扑灭，未造成任何次生灾害事故发生。

明火扑灭后，现场指挥部迅速组织有关专家认真分析、研判事故现场情况，科学制定失联人员搜救和应急处置方案，立即组织力量展开援救工作，截至6月6日10时，共找到10具遇难者遗骸。至此，事故遇难人数达到10人，经过DNA比对，于6月7日全部确认身份。

三、事故伤亡人员核查和报告情况

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成10人死亡，9人受伤，其中，1人重伤，8人轻伤。在10名死亡人员中，5人为临沂金誉石化有限公司职工，5人为运输罐车驾驶员。

事故造成的直接经济损失约4468万元。

（二）事故对周边的破坏情况

经现场勘查，事故造成企业内外500米范围内的建构筑物及其门窗不同程度损坏。其中控制室、机柜间、配电室、办公室、化验室、值班室、仓库等厂区内建筑物墙体断裂或坍塌，装卸区夷为平地，水泥地面被烧成琉璃状，车辆铝合金轮毂被熔融，现场到处是散落的车体、罐体、管道、零散金属构件和部件；事故罐车及周边多台车辆完全解体，装卸设施、厂内管廊、压缩机等设备设施变形烧毁，装置设备外保温全部撕开、悬挂。受运输罐车罐体爆炸飞出的残片、残骸、飞火等影响，距离装卸区爆炸中心160米处一台1000立方米液化气球罐坍塌、180米处3台停运的液化气运输半挂车烧毁、205米处5000立方米消防水罐砸坏、312米处两台2000立方米异辛烷储罐烧毁；6台1000立方米液化气球罐全部过火。除此之外，周边500米以外的建筑物也受到爆炸冲击波的影响。

（三）爆炸TNT当量

经计算，本次事故释放的爆炸总能量为31.29吨TNT当量，产生的破坏当量为8.4吨TNT当量（最大一次爆炸）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行液化气卸车作业时，没有严格执行卸车规程，出现严重操作失误，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。现场人员未能有效处置，泄漏后的液化气急剧气化，迅速扩散，与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧。液化气泄漏区域的持续燃烧，先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发生爆炸。爆炸使车体、罐体分解，罐体残骸等飞溅物击中周边设施、物料管廊、液化气球罐、异辛烷储罐等，致使2个液化气球罐发生泄漏燃烧，2个异辛烷储罐发生燃烧爆炸。

据调查事故车辆行驶的GPS记录，肇事罐车驾驶员唐志锋驾驶豫J90700车辆，从6月3日17时到6月4日23时37分，近32小时只休息4小时，期间等候装卸车2小时50分钟，其余24小时均在驾车行驶和装卸车作业。押运员陈会海没有驾驶证，行驶过程都是唐志峰在驾驶车辆。6月5日凌晨0时57分，车辆抵达临沂金誉石化有限公司后，唐志峰安排陈会海回家休息，自己实施卸车作业。在极度疲惫状态下，操作出现严重失误，装卸臂快接口两个定位锁止扳把没有闭合，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接。据分析，引发第一次爆炸可能的点火源是临沂金誉石化有限公司生产值班室内在用的非防爆电器产生的电火花。

（二）间接原因

1、临沂金誉物流有限公司未落实安全生产主体责任。

（1）超许可违规经营。违规将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属40辆危化品运输罐车纳入日常管理，成为实际控制单位，安全生产实际管理职责严重缺失。

（2）日常安全管理混乱。该公司安全检查和隐患排查治理不彻底、不深入，安全教育培训流于形式，从业人员安全意识差，该公司所属驾驶员唐志峰（肇事罐车驾驶员）装卸操作技能差，实际管理的河南牌照道路运输车辆违规使用未经批准的停车场。

（3）疲劳驾驶失管失察。对实际管理的河南牌照道路运输车辆未进行动态监控，对所属驾驶员唐志峰驾驶该公司实际管理的豫J90700车辆的疲劳驾驶行为未能及时发现和纠正，导致所属驾驶员唐志峰在长期奔波、连续作业且未得到充分休息的情况下，卸车出现严重操作失误。

（4）事故应急管理不到位。未按规定制定有针对性的应急处置预案，未定期组织从业人员开展应急救援演练，对驾驶员应急处置教育培训不到位。致使该公司所属驾驶员唐志峰出现泄漏险情时未采取正确的应急处置措施，直接导致事故发生并造成本人死亡；致使该公司管理的其余3名驾驶员在事故现场应急处置能力缺失、出现泄漏险情时未正确处置及时撤离，造成该3名驾驶员全部死亡。

（5）装卸环节安全管理缺失。对装卸安全管理重视程度不够，装卸安全教育培训不到位，未依法配备道路危险货物运输装卸管理人员，肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥或监控。

2、临沂金誉石化有限公司未落实安全生产主体责任。

（1）安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视。未依法落实安全生产物质资金、安全管理、应急救援等保障责任，安全生产责任落实流于形式；未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对企业存在的安全风险特别是卸车区叠加风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；从业人员素质低，化工专业技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能适应高危行业需要。

（2）特种设备安全管理混乱。企业未依法取得移动式压力容器充装资质和工业产品生产许可资质违法违规生产经营。储运区压力容器、压力管道等特种设备管理和操作人员不具备相应资格和能力，32人中仅有3人取得特种设备作业人员资格证，不能满足正常操作需要；事发当班操作工韩仲国未取得相关资质无证上岗，不具备相应特种设备安全技术知识和操作技能，未能及时发现和纠正司机的误操作行为。特种设备充装质量保证体系不健全，特种设备维护保养、检验检测不及时；未严格执行安全技术操作规程，卸载前未停车静置十分钟，对快装接口与罐车液相卸料管连接可靠性检查不到位，对流体装卸臂快装接口定位锁止部件经常性损坏更换维护不及时。

（3）危化品装卸管理不到位。连续24小时组织作业，10余辆罐车同时进入装卸现场，超负荷进行装卸作业，装卸区安全风险偏高，且未采取有效的管控措施；液化气装卸操作规程不完善，液化气卸载过程中没有具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控。

（4）工程项目违法建设。该公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目和三期4万吨/年废酸回收建设项目在未取得规划许可、消防设计审核、环境影响评价审批、建筑工程施工许可等必须的项目审批手续之前，擅自开工建设并使用非法施工队伍，未批先建，逃避行政监管。（5）事故应急管理不到位。未依法建立专门应急救援组织，应急装备、器材和物资配备不足，预案编制不规范，针对性和实用性差，未根据装卸区风险特点开展应急演练，应急教育培训不到位，实战处置能力不高。出现泄漏险情时，现场人员未能及时关闭泄漏罐车紧急切断阀和球阀，未及时组织人员撤离，致使泄漏持续2分多钟直至遇到点火源发生爆燃，造成重大人员伤亡。

3、河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实安全生产主体责任。（1）对所属车辆处于脱管状态。对长期在临沂运营的危化品运输罐车管理缺位，仅履行资质资格手续办理和名义上管理职责，欺瞒监管。

（2）未履行异地经营报备职责。所属车辆运输线路以临沂临港经济开发区为起讫点累计5年以上，未按照道路危险货物运输管理相关规定向经营地临沂市交通运输主管部门进行报备并接受其监管。

（3）车辆动态监控不到位。未按规定对危化品运输罐车进行动态监控，未按规定使用具有行驶记录功能的卫星定位装置，未及时发现豫J90700罐车驾驶员疲劳驾驶行为并予以制止。

（4）移动式压力容器管理不到位。对公司所属40辆危化品罐车，未按规定配备移动式压力容器安全管理人员和操作人员

4、中介技术服务机构未依法履行设计、监理、评价等技术管理服务责任。

（1）设计单位责任。山东大齐石油化工设计有限公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目设计单位，未严格按照石油化工控制室房屋建筑结构设计相关规范对控制室进行设计，建设单位聘用的非法施工队伍又未严格按照设计进行施工，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡。（2）工程监理单位责任。临沂市华厦城市建设监理有限责任公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位，未依法履行建筑工程监理职责，未发现建设单位临沂金誉石化有限公司和非法施工队伍冒用日照市岚山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工资质进行施工作业，未发现控制室墙体材料施工时违反设计要求，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡。

（3）安全评价单位责任。济南华源安全评价有限公司,作为临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位，出具的评价报告风险分析前后矛盾，评价结论严重失实，厂内各功能区之间风险交织，未提出有效的防控措施，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。山东瑞康安全评价有限公司,作为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位，出具的安全评价报告中的评价结论失实，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。

5、交通运输部门未依法履行危险化学品运输安全监管职责。临沂市交通运输局临港经济开发区分局：

（1）工作失职，对临沂金誉物流有限公司存在超越许可事项经营管理河南籍40辆危化品运输车辆的违法违规问题，未采取有效监管措施；对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自2013以来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案并接受其监管的违法行为，监督检查失职。

（2）工作失职，对临沂金誉石化有限公司多年以来作为年发送量超过20万吨（达30多万吨）的道路货物运输源头单位，未加强货物运输源头管理，未派驻现场管理人员。

（3）监督不力，未依法履行道路危险货物运输车辆动态监管职责，对临沂金誉物流有限公司未按规定使用卫星定位监控平台、监控终端的行为监管监察不力，对临沂金誉物流有限公司未及时发现纠正肇事豫J90700罐车驾驶员疲劳驾驶行为检查督导不力。

（4）监督不力，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对其未依法配备使用道路危险货物运输装卸管理人员、未健全执行装卸作业安全作业制度规程失察，对肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥监控违规的行为监督不力。（5）监督不力，对临沂金誉物流有限公司安全教育和业务技能培训不到位等问题监管失察，对该公司应急救援体系不健全问题监管失察，对该公司未依法开展事故应急演练、提高从业人员应急处置和逃生互救能力监督督促不力。

临沂市交通运输局：

（1）疏于管理，对临沂金誉物流有限公司超许可经营管理河南籍40辆危化品运输车辆的违法违规问题失察，对该公司驾驶员唐志峰疲劳驾驶、安全意识差、业务技能不足以及该公司未配备装卸管理人员等问题监管失察；对临沂金誉石化有限公司多年以来未纳入道路货物运输源头单位管理的问题监管失察；对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自2013以来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案的问题监管失察。

（2）指导不力，未按规定监督和指导临沂市交通运输局临港经济开发区分局履行危险化学品运输安全监管职责，对临沂市交通运输局临港经济开发区分局未按规定开展危险化学品运输安全执法检查、相关监管工作流于形式等问题失察。

6、质监部门未依法履行特种设备安全监察职责。临沂临港经济开发区市场监管局：

（1）工作失职，两次发现临沂金誉石化有限公司未取得移动式压力容器充装资质擅自从事充装活动行为，虽下达处罚决定，未依法予以取缔并放任非法充装活动行为长期存在，监管失察不力。

（2）监督不力，发现临沂金誉石化有限公司未取得工业产品生产许可证擅自生产危险化学品行为后，未及时制止并督促整改。（3）监督不力，未发现临沂金誉石化有限公司储运区部分压力容器及压力管道等特种设备管理和操作人员未取得特种设备作业人员资格证从事相关作业的行为，特别是对当班操作工韩仲国未取得相关资质行为严重失察，对该公司特种设备相关操作人员安全技术知识不足、操作技能差等问题监管失察。

（4）监督不力，对临沂金誉石化有限公司未建立健全特种设备充装质量保证体系及特种设备安全管理混乱等问题监管失察，对该公司特种设备从业人员违规操作监督检查不到位，发现临沂金誉石化有限公司部分特种设备超期未检后未采取有效监管措施。临沂市质监局：

（1）疏于管理，对临沂金誉石化有限公司特种设备安全管理混乱的问题监管失察，对该公司未取得移动式压力容器充装许可证、未取得工业产品生产许可证等问题监管失察。

（2）指导不力，对临沂临港经济开发区市场监管局履行特种设备安全监察职责指导不力，督促临沂临港经济开发区市场监管局开展特种设备日常安全监管、隐患排查治理、从业人员持证上岗检查等工作不力。

7、安监部门未依法履行危险化学品安全监管综合工作职责。

临沂临港经济开发区安监局：

（1）未认真履行危险化学品安全监管综合工作职责，未有效指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的部门依法履行安全监管职责。

（2）监督不力，组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动不扎实，对临沂金誉石化有限公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设落实不到位监管不力，对临沂金誉石化有限公司安全意识淡薄、从业人员安全素质低、化工专业技能不足等问题监管失察。

临沂市安监局：（1）疏于管理，组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动不扎实，对临沂金誉石化有限公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全教育培训等工作开展不深入、不扎实等问题监管失察。

（2）指导不力，指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的其他部门依法履行安全监管职责不力，指导 督促临沂临港经济开发区安监局履行危险化学品安全监管综合工作职责不力。

8、公安消防机构未依法履行消防安全监管和工程项目消防审批职责。

临沂市公安消防支队临港经济开发区大队：

（1）工作失职，对临沂金誉石化有限公司8万吨/年液化气深加工建设项目和20万吨/年液化气深加工建设项目都存在的消防未批先建行为监管失察，项目建设完成后补办消防设计审核和消防验收手续；对4万吨/年废酸回收建设项目未经消防设计审核擅自施工行为失察。

（2）监督不力，未正确履行临沂金誉石化有限公司火灾高危单位监督管理职责，对临沂金誉石化有限公司消防日常安全监督检查不到位，对该公司值班室内使用的电器产品不符合消防安全质量要求失察。

（3）监督不力，未及时发现临沂金誉石化有限公司未定期组织综合性消防演练的违法行为，对该公司消防宣传教育、消防应急演练和处置及逃生互救能力指导督促不力。（4）监督不力，对临沂金誉石化有限公司内部防火管理工作不到位监管失察，未及时发现该公司未委托消防设施检测机构定期进行全面功能检测的违法行为，对该公司未委托消防安全评估机构对公司消防安全管理运行情况进行评估并备案的违法行为失察。

临沂市公安消防支队：

（1）疏于管理，对临沂金誉石化有限公司8万吨/年液化气深加工建设项目和20万吨/年液化气深加工建设项目都存在消防未批先建的违法行为监管失察，对4万吨/年废酸回收建设项目未经消防设计审核擅自施工的违法行为监管失察，对该公司作为火灾高危单位存在消防安全条件不完备、消防应急救援体系不健全等问题失察。（2）指导不力，对临沂临港经济开发区消防大队履行火灾高危单位日常消防安全监管职责指导不力，对临沂临港经济开发区消防大队查处建设项目消防设施未批先建等违法行为督促不力。

9、经信部门未依法履行化工行业主管部门职责。

临沂临港经济开发区经济发展局：

（1）工作不力，未按照危险化学品生产、储存行业规划和布局要求，推动临沂金誉石化有限公司新建的液化气深加工项目进入符合标准的化工园区。

（2）工作失职，未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求认真履行化工行业主管部门安全生产监管职责，对临沂金誉石化有限公司开展化工行业安全生产综合管理工作不力。（3）监督不力，对加强安全环保节能管理开展化工产业转型升级工作推进不力，对辖区内化工行业建设项目进区入园把关上重项目轻安全、重发展轻安全。对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得立项、备案手续违规建设行为监管失察。

（4）监督不力，不依法履行化工行业主管部门日常安全生产监管职责，未对临沂金誉石化有限公司开展安全生产监督检查，日常监管严重缺失。临沂市经信委：

（1）工作不力，对全市开展化工产业转型升级工作推进不力；未按照危险化学品生产、储存行业规划和布局要求，推动临沂临港经济开发区新建危险化学品建设项目进入符合标准的化工园区；未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，认真履行化工行业主管部门安全生产监管职责。（2）指导不力，指导临沂临港经济开发区经济发展局履行化工行业主管部门职责不力，督促临港经济开发区经济发展局对临沂金誉石化有限公司安全生产检查、隐患排查治理等工作不力。

10、住建部门未依法履行建设工程安全监管职责。临沂临港经济开发区建设局：

（1）工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得建设工程施工许可证擅自施工的行为监管失察。在该项目建设过程中补办建设工程施工许可证，且在该项目施工图设计文件未按规定审查合格，未按规定办理工程质量、安全监督手续的情况下，违法违规进行审批。对该公司未办理施工许可证擅自施工建设的行为查处不力，致使违法建设行为一直持续到施工许可证办理完毕。（2）工作失职，未发现临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目未按规定办理工程质量、安全监督手续，施工图设计文件未按规定审查合格的违法行为，未对该工程履行日常的工程质量、安全监督等监管职责。

（3）工作失职，未按规定履行建设工程监督检查职责，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目的设计单位山东大齐石油化工设计有限公司未按照工程建设强制性标准进行设计的违法行为，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目的建设单位临沂金誉石化有限公司和非法施工队伍冒用日照市岚山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工资质进行基础工程施工的违法行为，未发现一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位临沂市华厦城市建设监理有限责任公司未依照法律法规和工程建设强制性标准实施工程监理的违法行为。

11、环保部门未依法履行工程项目环保审批职责。

临沂市环保局临港经济开发区分局：（1）工作失职，贯彻落实国家环境法律法规不到位，对临沂临港经济开发区大量化工建设项目未取得环评批复擅自开工建设的突出问题长期监管失控，导致环保违法行为大量存在。

（2）工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工检项目和二期20万吨/年液化气深加工建设项目在未获得环境影响评价报告批复情况下擅自开工建设并投产的违法行为长期监管失察。

12、规划部门未依法履行工程项目规划审批职责。

临沂临港经济开发区规划局：

工作失职，对临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目未取得建设用地规划许可、建设工程规划许可的情况下擅自开工建设的行为失察，并在该项目建设过程中补办建设用地规划许可证、建设工程规划许可证。对三期4万吨/年废酸回收项目建设工程规划许可未批先建行为失察，并在该项目建设过程中补办建设工程规划许可证。

13、地方党委政府未依法履行安全生产属地监管职责。（1）临沂临港经济开发区团林镇党委、政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力，对辖区企业安全生产工作组织领导不力，督促交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业落实安全生产主体责任不到位。

（2）临沂临港经济开发区党工委、管委会贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对安全生产工作不够重视，产业布局不合理，化工企业进区入园工作推动不力，对交通运输企业落实主体责任管理不到位，对辖区内存在的河南籍等异地危化品运输车辆长期在本地运输经营行为监管严重失职，对交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；履行安全生产属地管理责任不力，督促指导有关职能部门和团林镇党委政府落实安全、审批监管责任不到位。

（3）临沂市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，组织全市安全生产工作不到位，产业布局不合理，对交通运输、特种设备、化工等行业领域的企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；督促指导有关职能部门和临港经济开发区党工委、管委会落实安全、审批监管责任不到位。

（三）事故性质

经调查认定，临沂市临港经济开发区临沂金誉石化有限公司“6.5”罐车泄漏重大爆炸着火事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员（2人）

1.唐志峰，临沂金誉物流有限公司车辆驾驶员，已在事故中死亡，免予追究责任。

2.韩仲国，临沂金誉石化有限公司储运部操作工，已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）已被公安机关采取措施人员（2人）1.马开卫，临沂金誉物流有限公司、临沂金誉石化有限公司、河南省清丰县安兴货物运输有限公司法定代表人。2017年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪被临沂市公安局临港经济开发区分局刑事拘留。6月6日，由刑事拘留变更为监视居住。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2.丁立东，中共党员，临沂金誉石化有限公司常务副总经理，分管储运部。2017年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪被临沂市公安局临港经济开发区分局刑事拘留。6月7日，由刑事拘留变更为取保候审。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

（三）建议移送司法机关追究刑事责任人员（4人）

1.邹再强，中共党员，临沂金誉物流有限公司总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2.王玉鹏，临沂金誉物流有限公司副总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

3.陈会海，临沂金誉物流有限公司押运员，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

4.马晓波，临沂金誉石化有限公司储运部经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。

（四）涉嫌玩忽职守犯罪依法追究刑事责任人员（5人）

1.张传剑，中共党员，临沂市交通运输局临港经济开发区分局运管科科长。监督检查中未发现临沂金誉物流有限公司长期超许可经营、管理河南清丰县安兴货物运输有限公司40辆危化品运输车，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

2.葛壮吉，中共党员，临沂市交通运输局临港经济开发区分局运管科副科长。监督检查中未发现临沂金誉物流有限公司长期超许可经营、管理河南清丰县安兴货物运输有限公司的40辆危化品运输车，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

3.孟辉，中共党员，临沂临港经济开发区市场监管局副局长，分管质量监管科、综合稽查大队工作。疏于管理，未严格按规定督促检查指导质量监管科和综合稽查大队履行职责，对质量监管科和综合稽查大队存在的对临沂金誉石化有限公司监管不力、该公司有关违法问题未严格按规定进行处罚等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

4.王卫强，中共党员，临沂临港经济开发区市场监管局质量监管科科长，负责全区特种设备的安全监察、监督工作，查处特种设备违法行为。不依法履行日常监管职责，未及时发现制止临沂金誉石化有限公司存在的未经许可、非法从事移动式压力容器充装和非法生产行为，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

5.徐洪光，中共党员，临沂临港经济开发区市场监管局综合稽查大队大队长，负责依法查处违反标准化、计量、质量、特种设备等法律法规的行为。不依法履行执法监察职责，对临沂金誉石化有限公司未经许可、非法从事移动式压力容器充装及非法生产行为，未严格按规定进行处罚并督促整改，对事故发生负有直接监管责任。涉嫌构成玩忽职守罪，依法追究其刑事责任。

上述

（二）至

（四）有关人员属中共党员的，建议待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或者有管辖权的单位及时给予其相应党政纪处分。

（五）建议给予党纪和政纪处分人员（29人）

根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，给予以下29名人员相应的党政纪处分：

1.韩瑞，中共党员，临沂市交通运输局临港经济开发区分局党支部副书记、市交通运输执法支队临港经济开发区大队副大队长，分管运输管理所等工作（参公管理事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促指导运输管理所履行危化品运输企业安全监管职责，对运输管理所存在的对临沂金誉物流有限公司监管不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其留党察看一年、行政撤职处分，降为科员。

2.李景涛，中共党员，临沂市交通运输执法支队临港经济开发区大队党支部书记、副大队长，主持临沂市交通运输局临港经济开发区分局、市交通运输执法支队临港大队全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对运输管理所存在的监督不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分，降为管理岗位九级职员。

3.冯兆胜，中共党员，临沂市交通运输局党委委员、副局长，主持市交通运输局运输管理处全面工作。疏于管理，未按照规定督促检查指导运输管理处履行职责，对运输管理处货运科存在的监督不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

4.李献荣，中共党员，临沂市交通运输局党委书记、局长，市公路局党委书记，主持市交通运输局全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对市交通运输局运输管理处和临港经济开发区分局履行危化品运输安全监管职责不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记大过处分。

5.鲁守宝，中共党员，临港经济开发区直属机关党委副书记、市场监督管理局党支部书记、朱芦镇经济发展办公室副主任，主持市场监管局全面工作。不认真贯彻国家法律法规政策，疏于管理，对质量监管科及综合稽查大队存在的对临沂金誉石化有限公司日常监管不力、有关违法问题未严格按规定进行处罚等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分，降为副科级非领导职务。

6.秦永升，中共党员，临沂市质量技术监督局党组成员、副局长，负责特种设备安全工作，分管特种设备安全监察科。疏于管理，未严格按照规定督促指导特种设备安全监察科履行职责，对特种设备安全监察科存在的对临港经济开发区市场监管局特种设备安全监察工作监督检查不力、对临沂金誉石化有限公司日常监管不力等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记大过处分。

7.黄杰，中共党员，临沂市质量技术监督局党组书记、局长，主持市质量技术监督局全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对稽查局、特种设备安全监察科、产品质量监督科等单位存在的对临港经济开发区市场监管局日常质量监督管理工作督促指导、监督检查不力等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

8.田利利，中共党员，临港经济开发区安监局危化科工作人员，负责危化科、应急救援中心、规划科技科、综合科工作（参照事业编制人员管理）。指导督促危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和临沂金誉石化有限公司安全生产“双体系”建设不力；监督检查临沂金誉石化有限公司安全生产教育培训和事故应急救援工作不细致，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、第十条第二款和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务处分，因其没有担任党内职务，给予其党内严重警告处分，降为管理岗位十级职员。

9.陈勇，中共党员，临港经济开发区安全生产应急救援指挥中心副主任，分管危险化学品科（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真履行危险化学品安全生产综合监管职责，未有效指导督促各负有危险化学品安全监督管理职责的部门依法履行安全监管职责；组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和安全生产“双体系”建设不扎实；指导督促临沂金誉石化有限公司安全生产教育培训和事故应急救援工作不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、第十条第二款，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分，因其没有担任党内职务，给予其党内严重警告、行政撤职处分，降为管理岗位九级职员。

10.迟雷，中共党员，临港经济开发区安监局局长，主持区安监局全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真履行危化品安全生产综合监管职责，未有效指导督促各负有危险化学品安全监管职责的部门依法履行安全监管职责；领导开展危化品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动和安全生产“双体系”建设不扎实；对危化科存在的监督不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。在区经发局工作期间，作为临沂金誉石化有限公司二期项目技改备案审核人，对区经发局企业科存在的监管不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司二期项目未取得技改备案手续违规建设问题负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

11.汤海山,中共党员，临沂市安监局党组书记、局长，主持市安监局全面工作。未严格贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，指导督促其他负有危化品安全监督职责的部门和临港经济开发区安监局履行安全生产监管职责不力，对市安监局危险化学品安全监督管理科和市安全生产应急救援指挥中心存在的督促指导不力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

12.褚夫宽，中共党员，临沂市公安消防支队临港经济开发区大队党委副书记、大队长（现役军人）。负责组织开展建设工程消防监督管理、消防监督检查、火灾事故调查、消防产品质量监督等工作。对临沂金誉石化有限公司二、三期项目未办理消防设计审核手续擅自开工建设行为监督制止不力；未按有关规定督促临沂金誉石化有限公司对存在的未足额参加火灾公众责任保险、未委托消防设施检测机构定期进行全面功能检测、未委托消防安全评估机构对公司消防安全管理运行情况进行评估并备案等问题进行整改，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条和其他相关规定，建议给予其警告处分。

13.朱树干,中共党员，临沂市公安消防支队党委常委、防火监督处处长(现役军人)，负责组织对消防大队和公安派出所防火监督工作落实情况进行督导检查。疏于管理，未严格按照规定督促临沂市公安消防支队临港经济开发区大队履行职责，对临沂市公安消防支队临港经济开发区大队存在的制止未批先建不力、督促企业严格落实有关法律法规不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条和其他相关规定，建议给予其警告处分。

14.刘清暖，中共党员，临港经济开发区经贸发展局党支部副书记、副局长，分管经信工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促检查指导局企业科履行职责，对企业科存在的对临沂金誉石化有限公司日常监督缺失、指导不力等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

15.卢晓光，中共党员，临港经济开发区经贸发展局局长，主持局全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，未按规定督促检查指导局企业科履行职责，对企业科存在的对临沂金誉石化有限公司日常监督缺失、指导不力等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

16.李建文，中共党员，临沂市经信委党委委员、副主任，负责化工等行业管理，分管原材料产业科。疏于管理，未按规定督促指导原材料产业科履行职责，对原材料产业科存在的对化工行业安全监管不力、推进化工产业转型升级工作不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

17.刘昌迎，中共党员，临港经济开发区原规划建设局副局长，现建设局副局长，分管规划科、工程科（行政机关任命的事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促检查指导规划科、工程科履行职责，对规划科、工程科存在的未按规定履行职责、监督不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司未批先建违规建设行为负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

18.朱豫，中共党员，临港经济开发区原规划建设局副局长，现规划局副局长，分管规划科（行政机关任命的事业单位工作人员）。疏于管理，未按规定督促检查指导规划科履行职责，对规划科存在的监督不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司未批先建违规建设行为负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

19.赵月峰，中共党员，临港经济开发区原规划建设局局长，现规划局党支部书记、局长，主持规划局全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对原区规划建设局规划科、工程科，区规划局规划科存在的未按规定履行职责、监督不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司未批先建等违规建设行为负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

20.鲁统贵，中共党员，临港经济开发区朱芦镇政府科员，在临沂市环保局临港经济开发区分局帮助工作期间曾任监察大队大队长（事业单位工作人员）。不依法履行执法监察职责，未及时发现制止临沂金誉石化有限公司未办理环评手续违规建设行为，对企业未批先建问题负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其记过处分。21.王运珏，中共党员，临沂市环保局临港经济开发区分局主任科员，主持临沂市环保局临港经济开发区分局工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对单位存在的未及时发现并制止临沂金誉石化有限公司未办理环评手续违规建设行为问题失察，对企业未批先建问题负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

22.李联军，中共党员，临港经济开发区团林镇党委委员、副镇长，分管安全生产、交通、质量技术监督工作。疏于管理，未按规定督促检查指导镇安监办等部门履行职责，对镇安监办等部门存在的监督不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记大过处分。

23.黄建军，中共党员，临港经济开发区团林镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对镇安监办等部门存在的监督不力问题失察，履行安全生产属地管理职责不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

24.陈广成，中共党员，临港经济开发区团林镇党委书记，主持镇党委全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对镇安监办等部门存在的监督不力问题失察，落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条和其他相关规定，建议给予其党内警告处分。

25.孙玉新，中共党员，临港经济开发区党工委委员，区直属机关党委委员、经发局党支部书记，管委会副主任，分管区安监局（行政机关任命的事业单位工作人员）。未严格按照规定督促指导区安监局履行危险化学品安全综合监管职责，对区安监局存在的监督、指导不力等问题疏于管理，对事故发生负有主要领导责任。任区经贸发展局局长期间，对该局企业科存在的监管不力问题失察，对临沂金誉石化有限公司二期项目未取得技改备案手续违规建设问题负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。26.牟春林，中共党员，临港经济开发区党工委委员，区财审党支部书记，管委会副主任，分管区市场监管局（行政机关任命的事业单位工作人员）。未严格按照规定督促指导区市场监管局履行特种设备安全监察职责，对区市场监管局存在的监管不力、对企业违法行为未严格按照规定处罚等问题疏于管理，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

27.陈之军，中共党员，临港经济开发区党工委委员、管委会副主任，分管区交通运输分局（行政机关任命的事业单位工作人员）。未严格按照规定督促指导区交通运输分局履行危险化学品运输安全监管职责，对区交通运输分局存在的监管、处置不力等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。分管区环保分局期间，未严格按照规定督促指导该局正确履行职责，对临沂金誉石化有限公司存在的未批先建问题负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内严重警告、行政记过处分。

28.赵志德，中共党员，临港经济开发区党工委书记、管委会主任，主持区党工委、管委会全面工作（行政机关任命的事业单位工作人员）。不认真贯彻落实国家法律法规政策，执行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求不力，未认真督促指导区有关职能部门和团林镇党委政府履行安全生产监管职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其党内警告、行政记过处分。

29.刘贤军，中共党员，临沂市政府党组成员、副市长，负责经信、安全生产、交通运输等方面工作，分管市经信委、市安监局、市交通运输局等单位。疏于管理，未按规定督促指导市交通运输局、市安监局、市经信委等有关职能部门和临港经济开发区党工委、管委会落实审批监管、安全等责任，对交通运输、安监、经信等部门存在的执法检查、安全监管、企业审批等方面问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项和其他相关规定，建议给予其行政记过处分。

（六）行政处罚建议

1.按照《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉物流有限公司依法作出事故处罚。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，责成临沂市交通运输局依法暂扣临沂金誉物流有限公司的道路运输许可证。

2.按照《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉石化有限公司依法作出事故处罚。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，依法吊销临沂金誉石化有限公司的安全生产许可证。

3.按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，临沂金誉物流有限公司、临沂金誉石化有限公司、河南省清丰县安兴货物运输有限公司法定代表人马开卫，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并且终身不得担任交通运输、化工行业生产经营单位的主要负责人。按照《安全生产法》第九十二条第三项的规定，责成临沂市安监局依法对马开卫处2016年收入60%的罚款。

4.按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，临沂金誉物流有限公司总经理邹再强，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并且终身不得担任交通运输行业生产经营单位的主要负责人。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，责成临沂市交通运输局依法吊销邹再强道路运输从业人员相关资格。按照《安全生产法》第九十二条第三项的规定，责成临沂市安监局依法对邹再强处2016年收入60%的罚款。

5.按照《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉石化有限公司因违反操作规程组织作业发生重大生产安全事故的行为，依法对该公司生产技术部经理杨孔才、安全环保部部长刘宾伟、储运部副经理付崇龙、储运部班长宋志伟等4人作出事故处罚。

6.按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十六条的规定，建议住建部门依法对一期8万吨/年液化气深加工项目设计单位山东大齐石油化工设计有限公司，给予规定上限罚款并责令停业整顿一年的行政处罚。

7.按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）、《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）等规定，建议住建部门依法对一期8万吨/年液化气深加工项目（除设备安装工程外）工程监理单位临沂市华厦城市建设监理有限责任公司，给予规定上限罚款并责令停业整顿一年的行政处罚。

8.按照《安全评价机构管理规定》（国家安全监管总局令第22号，第63号令、第80号令修正）的规定，建议吊销济南华源安全评价有限公司甲级安全评价机构资质。

9.按照《安全评价机构管理规定》（国家安全监管总局令第22号，第63号令、第80号令修正）的规定，责成山东省安监局对山东瑞康安全评价有限公司作出暂停资质一年并给予规定上限罚款的行政处罚，对相关责任人依法给予处理。

（七）对河南省有关单位和人员处理建议

鉴于河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实道路危险货物运输安全和移动式压力容器使用安全主体责任，对事故发生负有主要责任。建议河南省人民政府及其有关部门依法组织开展事故调查处理相关工作，对相关企业及其人员未落实道路危险货物运输安全和移动式压力容器使用安全主体责任进行责任追究和行政处罚，对相关政府、部门及其人员未落实危险货物运输安全监管、特种设备安全监察责任进行行政责任追究和处分。

（八）问责单位建议

责成临沂临港经济开发区党工委、管委会向临沂市委、市政府作出深刻检查；责成临沂市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；上述情况同时抄报省监察厅、省政府安委会办公室。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品生产、储存、运输等行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）进一步强化安全生产红线意识。临沂市、临沂临港经济开发区党委政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推动实现责任体系“五级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，实施安全发展战略，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，逐步调整化工行业产业布局，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强危险化学品安全管理，强化生产、经营、储存、运输、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。

（二）加快推进风险分级管控和隐患排查治理体系建设。全省危险化学品企业要切实履行安全生产主体责任，强化风险管控的理念，牢固树立风险意识。按照山东省安全风险管控和隐患排查治理体系建设要求，组织广大职工全面排查、辨识、评估安全风险，落实风险管控责任，采取有效措施控制重大安全风险，对风险点实施标准化管控；健全完善隐患排查治理体系，按照管控措施清单，全面排查、及时治理、消除事故隐患，对隐患排查治理实施闭环管理；严格落实化工企业安全承诺公告制度，对当日重点生产储存装置设施和主要作业活动的安全风险、运行和安全可控状态，层层进行承诺公告。

（三）进一步加强危险化学品装卸环节的安全管理。危险化学品生产、经营、运输企业要建立并执行发货和装载查验、登记、核准制度，按照强制性标准进行装载作业。各地区要深刻吸取事故教训，要以涉及液化气体生产企业、储存企业和装卸环节为重点，督促企业定期检查液化气体装卸设施是否完好、功能是否完备、是否建立装卸作业时接口连接可靠性确认制度，装卸场所不符合安全要求，未建立安全管理制度并严格执行，安全管理措施不到位，应急预案及应急措施不完备，装卸管理人员、驾驶人员、押运人员不具备从业资格，装卸人员未经培训合格上岗作业，运输车辆不符合国家标准要求等。对发现的问题，要立即整改，一时难以整改的，依法责令企业立即停产停业整改；对整治工作不认真的，依法依规严肃追究责任。

（四）进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。各级政府和部门，要加强对辖区内危险化学品建设项目的安全管理，严把立项审批、初步设计、施工建设、试生产（运行）和竣工验收等关口，及时纠正和查处各类违法违规建设行为；建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系，对不按规定履行安全批准和项目审批、核准或备案手续擅自开工建设的，发现一处，查处一起，并依法追究有关单位和人员的责任。

（五）进一步加强对第三方服务机构的监管。危险化学品建设项目应当由具备相应资质的单位进行勘察、设计、施工、监理以及安全评价。建设、勘察、设计、施工、监理和安全评价单位对建设工程的质量和安全负责，树立规范管理意识，完善内部管理制度，健全质量和安全管理保证体系，严格执行国家有关法律法规标准，确保危险化学品生产装置、储存设施的本质安全。有关部门要认真履行监管职责，强化相关资质管理，加强机构从业行为常态化监督检查，规范第三方服务行为。要建立安全评价、工程设计、施工监理等第三方服务机构信用评定和公示制度，对弄虚作假、不负责任、有不良记录的，纳入“黑名单”，依法降低资质等级或者吊销资质证书，追究相关责任并在媒体曝光。

（六）进一步强化企业应急培训演练。有关化工和危险化学品企业以及危险货物运输企业要针对本企业存在的安全风险，有针对性地完善应急预案，强化人员应急培训演练，尤其是事故前期应急处置能力培训，配齐相关应急装备物资，提高企业应对突发事故事件特别是初期应急处置能力，有效防止事故后果升级扩大。要准确评估和科学防控应急处置过程中的安全风险，坚持科学施救，当可能出现威胁应急救援人员生命安全的情况时，及时组织撤离，避免发生次生事故。各部门要将企业应急处置能力作为执法检查重点内容，督促企业主动加强应急管理。

（七）积极推进危险化学品安全综合治理工作。危险化学品易燃易爆、有毒有害，危险化学品重大危险源特别是罐区储存量大，一旦发生事故，影响范围广、救援难度大，易产生重大社会影响，后果十分严重。各级人民政府要进一步提高对危险化学品安全生产工作重要性的认识，积极推进危险化学品安全综合治理工作，加强组织领导协调，加快推进风险全面排查管控工作，突出企业主体责任落实，推动政府及部门监管责任落实，确保不走过场、取得实效。

省政府临沂金誉石化有限公司

“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查组

2017年12月8日

第五篇：上海环城再生能源有限公司·较大爆炸事故调查报告月

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查报告

2013年12月5日15时10分，上海环城再生能源有限公司（以下简称环城公司）江桥生活垃圾焚烧厂渗滤液调节池发生爆炸并引发坍塌，造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

事故发生后,周波、蒋卓庆、白少康副市长要求相关部门迅速采取措施，抢救伤员，抓紧查清事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市绿化市容局、市监察局、市公安局、市消防局、市总工会、市国资委、嘉定区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

由环城公司投资、建设和运营的江桥生活垃圾焚烧厂（以下简称江桥厂）位于嘉定区绥德路800号，占地面积约13.6公顷，总建筑面积为3.5万平方米，日处理生活垃圾约1500吨,设置有2套1.2万千瓦中压凝汽式汽轮发电机组,余热发电上网,进行能源再生利用。

为提高垃圾焚烧效率并使排放达标，垃圾堆放过程中由于降解作用产生的高浓度液体（即渗滤液）经渗滤液处理项目进行贮存、处理。渗滤液处理项目于2005年11月动工建设，2006年8月通过国家环保验收，2006年12月通过建设项目竣工验收。

（二）工艺情况

1.一期渗滤液处理工艺

一期渗滤液处理的基本工艺为渗滤液经储池贮存及调节池后，通过反硝化、硝化、超滤等装置分离为污泥及清液。污泥经离心脱水装置脱水后，干泥送至焚烧处理；达标后的清液排放至后续处理系统。

调节池用于匹配渗滤液生成量与处理量。渗滤液生成量大于处理量时，调节池内渗滤液量增加，气体体积减少。同时，为加快池内渗滤液的生物降解和胶体胶团的形成，调节池内设计有曝气系统。

2.除臭工艺

调节池内渗滤液会产生臭气（主要成分为硫化氢、氨气、甲硫醇和有机酸）；受水深影响和曝气作用，局部厌氧区域产生少量沼气。系统设计了除臭工艺，由风机将池内气体经风管排入生物滤池除臭，达标后排入大气。

除臭系统的工艺流程

当除臭系统正常运行时，调节池每小时通风量约3000立方米，当池内水深为3.3米时，每小时换气次数可达8次，不易聚集大量沼气等。

（三）设备、设施情况

1.调节池

调节池为全地下构筑物，长×宽×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容积约1800立方米，池顶板为厚约200毫米的钢筋混凝土浇筑地坪。其上方北侧搭建钢结构的封闭式综合处理车间，南侧安装有泵系及超滤设备等。综合处理车间内北侧自西向东依次设置有控制室、化验室、维修间及仓库。

2.除臭设施

除臭设施位于调节池外西侧，主要包括不锈钢风管、生物滤池、抽气风机等，由上海希恩环保科技有限公司（以下简称希恩公司）供货并安装，并于2013年10月起，由该公司进行改造。

（四）事故相关单位情况

1.江桥厂项目运营单位

环城公司,住所:上海市普陀区中山北路2584弄2号裙房二楼，法定代表人：汪力劲，经营范围包括垃圾焚烧厂及城市环境卫生设施的建设、经营，提供相关的技术咨询、技术服务等。

环城公司由上海环境集团有限公司（以下简称环境集团）与威利雅环境服务中国有限公司（以下简称威利雅公司）合资组建，其中环境集团持股60%，威利雅公司持股40%。

2.渗滤液处理项目运营单位

江苏天雨环保集团股份有限公司（以下简称天雨公司），住所：扬州市江都区真武镇滨湖，法定代表人：王明根，经营范围包括给排水、污水处理设备、水工金属结构产品、压力容器设计、制造；非压力工业管道、低压配电、给排水设备安装、维修等。持有江苏省环保厅颁发的《环境污染治理设备运营资质证书》，运营类别及级别为工业废水处理（乙级）、生活污水处理（乙级）。

3.除臭系统设备改造实施单位

希恩公司，住所：上海市奉贤区柘林镇胡桥社区农交路28号第3幢212室，法定代表人：金心东，经营范围包括环保工程领域内技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，环保设备安装、维修，环保设备、机电设备、机械设备、电器自动化控制设备制造、加工（限分支机构经营）、销售等。

（五）合同签订情况

1.环城公司合资经营合同

2007年11月1日，环境集团与威利雅公司签订《上海环城再生能源有限公司合资经营合同》，合营期限为25年。合同明确环城公司总经理由威立雅公司推荐，负责公司的经营管理、业务管理等。

2.渗滤液处理项目委托运营协议

项目建成初期由上海城环水务运营有限公司运营管理。2012年9月19日，环城公司与天雨公司签订委托运营协议，内容包括由天雨公司向环城公司提供江桥厂一期渗滤液处理项目的运营服务，协议有效期为2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系统设备改造合同

2013年10月22日，环城公司与希恩公司签订施工合同，约定由希恩公司负责一期渗滤液处理项目生物滤池改造（除臭系统设备改造），内容包括风管拆修、风机及生物滤池外壳更换等，希恩公司在该项目的现场专业项目负责人为任益民，合同期限为2013年10月22日至12月15日。

同时，双方签订《环境、健康、安全协议》，约定由任益民担任希恩公司在该项目的安全负责人，负责安全、防火工作，并对希恩公司在气体易积聚场所进行作业前，须用气体监测仪等设备监测相关气体浓度等事项作出了规定。

2013年11月11日，希恩公司与无锡威华塑料包装厂（以下简称威华公司）签订风机箱制作安装、风机更换和风管拆修等的采购合同。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过情况

12月2日，希恩公司任益民安排作业人员进行风管拆除、加装风机外罩等作业，并在作业前关闭了除臭系统风机。

12月5日，任益民安排糜荣生小组共3人组装风管，另一组共4人安装生物滤池玻璃钢外壳。15时许，糜荣生与糜兴新开始安装风管三通管（内有关闭的风门）。15时10分，两人在抬起三通管，使用铁质圆规校对螺孔时，调节池发生爆炸。

爆炸导致调节池顶板整体掀起，综合处理车间坍塌。车间内天雨公司王雷、张芦笛、余霖杰以及环城公司沈勇、孙璐璐落入调节池中；在调节池附近作业的天雨公司臧宪锋被擦伤；希恩公司糜荣生受风管冲出的爆炸气浪冲击，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即开展救援，糜荣生及臧宪锋被送往医院救治。部分员工系救生绳后进入调节池，将孙璐璐、沈勇救至池边。因调节池出水泵在事故中损毁，池内液面逐渐升高。15时30分左右，消防及救护人员赶到现场，先将孙璐璐和沈勇救出并送往医院救治。15时50分左右，后续消防救援人员赶到现场，对现场进行不间断的有毒气体和可燃气体侦检，防止二次爆炸。在利用红外、雷达生命探测仪等确定2名被困人员位置后，实施破拆救援。17时30分左右，王雷、张芦笛被救出（经现场确认，王雷已死亡；张芦笛送医院后，经抢救无效死亡）。21时30分左右至次日3时许,经抽水设备连续作业,池内液面降至距离池底约20厘米。在大型挖掘设备配合下，消防救援人员穿戴轻型防化服和空气呼吸器进入池底，6日14时40分左右，在废墟内发现余霖杰（经现场确认，已死亡）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失1639.3万元。

四、现场勘查情况及专家意见

（一）现场勘查情况

1.事故现场位于江桥厂一期渗滤液处理项目调节池，坍塌面积约250平方米，顶板被整体掀起，北端倾于池内，南端高出地面并压在泵系、超滤设备上方，现场散落有大量彩钢板、保温棉、办公设备等。

2.池西侧中部距离地面约20厘米处有一东西向、直径约420毫米的不锈钢直管，以管箍固定于地面管架上；直管分为7段，各段间铁质法兰均以新螺栓螺母连接，法兰间有新密封条。

3.由东向西第五、六段直管抽瘪状变形；第六段直管西端管口伸入第七段直管内，其西端法兰仍与第七段直管东端法兰相连。

4.第七段直管向东偏移约23厘米，西端敞开；西端法兰密封条部分烧焦，与第六段直管连接处密封条部分烧焦；三通管在敞口西侧地面上。

5.三通管东端连一短管，其上表面区域、管内关闭的风门上半部分、与三通管连接法兰高出管壁位置、沿直管方向西侧建筑的墙上均有灰黑色附着物。

6.三通管附近地面上有一铁质圆规，表面已锈蚀；两边均长约25厘米，夹角约50度；夹角固定端留有灰黑色附着物；将该圆规插入短管东端法兰最上部螺孔，圆规夹角固定端位置与短管上表面附着物痕迹吻合。

7.作业现场散落有电焊帽、扳手、铁质榔头、砂轮机、橡胶榔头、电钻、密封条、螺栓、螺母、玻璃钢、氩弧焊机、桶装易燃溶液、烟头、烟盒等物件。

（二）专家意见

经专家勘查、分析，出具《上海环城再生能源有限公司“12•5”事故专家组事故原因调查分析报告》，认定该起爆炸事故原因为：

1.由于除臭设施退出运行长达一周时间，期间调节池仍在运行，使调节池中沼气浓度不断升高，达到了会产生爆炸的浓度值（5-15%），为调节池爆炸埋下了隐患。

2.接管等维修作业过程中形成点火源，引燃了三通管与风管直管端连接处的可燃气体，燃爆形成的烟气瞬间从接缝处泄出。

3.靠近接管处的可燃气体即刻被耗尽，火焰锋面沿着风管向调节池方向蔓延。

4.火焰沿着风管一直蔓延至调节池内，并引爆池内爆炸性混合物。

5.爆炸形成的强大的冲击波，在风管内形成高速气流，该高速气流将附着物冲出。

6.爆炸产生的巨大冲击波将顶盖掀起，掀起过程中形成的巨大惯性作用，使与调节池连接的风管内形成负压，将风管抽瘪并向调节池方向形成位移。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

除臭风管与大气相通、调节池液位波动，空气进入池内与因风机维修停排而逐渐聚集的沼气混合，达到爆炸极限浓度；池内液位升高，混合气体沿风管外逸，因安装风门关闭的三通管时受阻并富集，达到可燃爆的浓度；作业人员使用的铁质圆规与风管铁质法兰摩擦和撞击产生火花，引燃风管内混合气体并蔓延至调节池内，引发调节池爆炸。

（二）间接原因

1.对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足。环城公司对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业。希恩公司未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测。

2.作业现场安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。环城公司未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象，对承包单位作业人员现场交底流于形式。

3.安全生产管理工作缺失。主要负责人对本企业安全生产工作督促、检查不力，安全生产责任制未有效落实。希恩公司未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安排不具备相关资格的人员担任现场安全负责人。环城公司未按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则，现场管理人员未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管。

（三）事故性质

经调查认定，上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程师，环城公司除臭系统设备改造现场专业项目负责人、安全负责人。未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对现场进行有效的安全生产管控，在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。对事故发生负有现场管理责任。

（2）金心东，希恩公司法定代表人、总经理。未能认真履行生产经营单位的主要负责人的职责，未督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

2.环城公司

（1）沈勇，环城公司运行部主管。分管一期渗滤液处理项目，是一期渗滤液除臭改造工程甲方代表。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（2）孙璐璐，环城公司EHS部（环境、健康、安全部）经理。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（3）励辉，环城公司运行部经理。对部门人员履行安全管理职责不到位的情况失察。对事故发生负有管理责任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），环城公司江桥厂管理者代表，负责组织实施生产安全目标指标。对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（5）刘长水，环城公司副总经理，对除臭系统改造中存在的安全风险组织开展辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（6）郭宝坚，环城公司总经理，未能认真履行生产经营单位主要负责人职责，未能督促有关人员对除臭系统改造中存在的安全风险进行有效辨识并及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

（7）汪力劲，环城公司法定代表人、董事长。未能认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未能督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

建议市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项的规定分别对金心东、郭宝坚、汪力劲处2012年个人年收入40%的罚款。

建议环境集团董事会按公司相关规章制度免去环城公司董事长汪力劲的职务。

建议环境集团董事会提议环城公司董事会按相关规章制度免去环城公司总经理郭宝坚的职务，解除劳动合同。

责成希恩公司、环城公司及其上级公司按照企业有关章程对上述人员及其他责任人员予以处理。

以上处理结果分别报其上级公司及市安全监管部门备案。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.希恩公司

未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测；未对现场作业人员进行安全教育，告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安排不具备资格的人员担任现场安全管理负责人。对事故发生负有责任。

2.环城公司

对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业；对承包单位作业人员现场交底流于形式；未提醒、指导相关人员按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则；对承包单位的安全生产工作协调、管理不力；未及时发现、制止承包单位现场作业中存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

建议市安全监管部门分别对希恩公司、环城公司予以行政处罚。

建议环城公司及其上级公司按照企业相关规章制度，将希恩公司列入不合格供应商名录。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有关单位应认真吸取本次事故教训，严格执行相关标准，排除安全隐患。《生活垃圾填埋场渗滤液处理工程技术规范》(HJ564-2010)中规定，渗滤液处理厂（站）的调节池、厌氧反应设施应配备甲烷、硫化氢检测仪表和报警装置，渗滤液处理厂（站）性能测试应包含有毒、有害气体的测定，应配备危险气体（甲烷、硫化氢）的控制与防护措施。行业主管部门应督促部分该标准发布前设计、运营的渗滤液处理厂（站），尽快参照标准及工程实际情况，增设报警装置及防控装备，建立健全危险气体产生源及区域气体监测制度。

（二）相关行业应进一步完善垃圾渗滤液处理设计及安全维护相关规范。建议生活垃圾处理行业应根据渗滤液处理的环保达标、安全维护等，制定相应的设计、运行维护技术标准，强化行业安全管理。特别是对调节池等有可能产生易燃易爆气体的处理设施、构筑物，应在设计规范中明确其区域内使用易产生点火源类作业工具的注意事项，以及与人员滞留、作业或办公场所的安全距离要求；研究调节池通排风设施冗余系统设置的必要性和可行性。

（三）相关企业必须按照国家和行业相关规定，制定严格的操作及检维修规程，并严格执行。企业应制定规范的动火作业操作规程或管理制度。在调节池等有沼气产生的隐患场所实施检维修动火作业前，必须按照动火作业操作规程或管理制度实施动火分析，动火分析合格后方可动火；企业在实施动火作业或其他有可能引发火灾爆炸危险的作业时，应配备安全监护人员。安全监护人员应具有相应的资格证书；调节池等有可能产生易燃易爆气体的场所实施检维修作业时，检维修人员应配备并携带便携式可燃气体或有毒气体检测报警仪，检测浓度超标时，应停止作业，企业应采取有效措施排除隐患。

（四）相关企业应加强安全管理制度建设及人员培训。垃圾处理企业应制定完备的安全管理制度和安全操作规程，组建安全管理机构，配备安全管理人员，确保安全管理制度和安全操作规程得到实施和落实；应对员工的安全知识与技能进行考核，考核合格后方可上岗作业；应制定应急救援预案，定期进行演练，配备应急救援队伍，配置应急救援物资；应依据国家或地方有关规定对其生产设施定期进行安全评价，并依据安全评价的结果，对其生产设施的安全隐患进行整改。

（五）相关合营企业应完善、理顺管理体系。作为安全生产责任主体，企业必须严格执行安全管理规章制度，建立、健全安全生产责任制，强化“管生产必须管安全”的理念，根据自身情况梳理风险源，发现、消除生产经营过程中存在的事故隐患。合营企业的合营方应明确对企业的管理权限，严格履行相关职责，正视、磨合管理上存在的差异，杜绝出现管理脱节等问题，促进企业安全、健康、稳定发展。

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查组

2013年12月20日