第一篇：岳阳利宇矿业有限公司·较大爆炸事故调查报告月日
岳阳利宇矿业有限公司 “7·22”较大爆炸事故调查报告
2015年7月22日16时许，岳阳利宇矿业有限公司临湘市忠防镇中雁村王家山峰雁矿区在作业过程中，发生一起较大爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失300余万元。
事故发生后，岳阳市、临湘市两级政府高度重视，岳阳市委常委、副市长唐道明立即作出指示，要求有关部门立即派员赶赴现场做好事故处理工作，查清事故原因，扎实做好善后工作；要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决遏制类似事故再次发生。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2015年7月24日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市国土局、临湘市人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了矿山爆破和气象方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况 事故发生单位为岳阳利宇矿业有限公司，其前身为岳阳利宇贸易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日变更为岳阳利宇矿业有限公司，类型为有限责任公司，《营业执照》注册号：***，公司住所：湖南省临湘市忠防镇鱼潭，法定代表人：余宇良，经营范围为：长石露天开采、选矿及销售；有色金属矿产品、机电产品销售。该公司取得了公安部门颁发的《爆破作业单位许可证（非经营性）》（编号：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故发生地点位于岳阳利宇矿业有限公司的峰雁矿区。
（二）峰雁矿区基本情况及演变由来
事故发生矿区峰雁矿区登记面积1.3819平方公里，生产规模年产45万吨。目前，该矿区的露天开采取得了《安全生产许可证》（证号：湘FM安许证字[2014]F968号，许可单位名称：岳阳利宇矿业有限公司花石岩长石矿，许可范围：长石露天开采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采矿许可证》。
2003年5月，临湘市国土局向该矿首次颁发《采矿许可证》。2011年4月29日，临湘市国土局对该矿进行了最后一次延期登记（《采矿许可证》编号：C***0013216，开采方式：露天开采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。
2012年，岳阳利宇矿业有限公司申请对临湘市忠防镇和詹桥镇的长石矿进行资源整合。临湘市政府同意该公司进行资源整合并进行了批复。随后，岳阳利宇矿业有限公司向岳阳市国土局递交了峰雁矿区的采矿权延期申请报告，岳阳市国土局依据相关的文件办理了延续登记，颁发的《采矿许可证》（编号：C***0013216，开采方式：露天/地下开采）有效期仅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。
2013年6月25日，岳阳利宇矿业有限公司再次向岳阳市国土局提出峰雁矿区办理采矿权延续登记及扩大矿区范围的申请，并依法缴纳了407.77万元的采矿权价款、提交了相关文件。由于湖南省矿业权设置方案尚未取得国土资源部的审查，导致采矿许可证暂时不能配号，岳阳市国土局于2013年9月13日发出《颁发采矿许可证的通知》（岳预采[2013]011号），允许的开采方式为露天/地下开采，开采期限为5年，并明确该通知可以视为对该矿权采矿的行政许可。湖南省国土资源厅于2015年8月19日出具《关于岳阳利宇矿业有限公司采矿登记有关问题的函》，函中明确了法律法规对矿业权设置方案制度没有规定，国务院于2015年5月10日公布取消了矿业权设置方案审批事项。该函认为岳阳市国土局为岳阳利宇矿业有限公司发放《颁发采矿许可证的通知》确属特殊情况。
直至事故发生前，该矿区的地下开采未取得《安全生产许可证》。
（三）事故发生矿硐基本情况及作业流程
事故发生矿硐位于岳阳利宇矿业有限公司峰雁矿区内，属于国土部门认定的岳阳利宇矿业有限公司采矿权范围内。
该矿硐由临湘詹桥人魏运皇与家人于1998年合伙雇人开挖。该矿硐于2000年开始出矿。2008年，魏运皇自己带徒弟回矿硐开采长石矿至今。2013年矿硐划入岳阳利宇矿业有限公司采矿范围后，魏运皇与岳阳利宇矿业有限公司在矿硐的收购上展开了多次谈判，但是没有达成统一意见，而魏运皇认为自己投入太大，要求继续开采。2014年5月6日，岳阳利宇矿业有限公司与魏运皇签订了《承包合同》，将该矿硐发包给魏运皇开采，合同规定魏运皇开采的矿石由岳阳利宇矿业有限公司收购，开采矿石所需的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司以市场价格向魏运皇提供。但实际上开采出来的矿石由魏运皇自己销售，每吨矿石向岳阳利宇矿业有限公司缴纳销售额百分之十的采矿权价款和管理费用。
事故发生矿硐每天只进行一次爆破，爆破作业时间为每天下班前，第二天上班后，所有的作业人员在作业面根据各自的分工进行开采作业，待矿石和渣土全部清完后，再进行打眼、装药和爆破后下班。
（四）企业安全管理基本情况
岳阳利宇矿业有限公司成立了安全生产委员会，设主任1人，副主任3人，成员14人，安委会办公室设安保部，由何术伟任办公室主任，负责安委会日常工作。公司有4名持证安全管理人员，其中法定代表人余宇良持有主要负责人安全资格证书（证书编号第1304060634），安全负责人何术伟持有安全管理人员资格证书（证书编号第1304060637）。
岳阳利宇矿业有限公司制定的安全生产责任制度不健全，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求明确所有岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未制定《安全生产培训教育制度》、《安全检查制度》。岳阳利宇矿业有限公司制定了《岳阳利宇矿业有限公司应急救援预案》、《岳阳利宇矿业有限公司安全事故应急救援预案》，但实际并未进行演练。岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。公司行政部负责公司的安全培训教育，但该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全培训教育。
岳阳利宇矿业有限公司没有依据《民用爆炸物品安全管理条例》的相关规定对民用爆炸物品进行管理，以市场价格向不具备任何采矿资质的个人提供民用爆炸物品用于采矿；没有严格执行民用爆炸物品回库制度，该公司民用爆炸物品回库台账直至2015年7月才开始建立；没有严格督促各矿点将当班未使用完毕的民用爆炸物品清退回库，公司在王家山建了四间房子，将各矿点未用完的民用爆炸物品集中存放，聘请的看守人员无相应资质。
岳阳利宇矿业有限公司在与魏运皇的承包合同中明确了各自的安全生产责任，公司安全负责人何术伟对事故发生矿硐一周进行两次检查。魏运皇在开采中使用的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司提供。先由民用爆炸物品仓库库管员刘少勇核定民用爆炸物品的数量，魏运皇再根据核定的量交现金到公司，公司财务部开出领用单，魏运皇凭其子魏天良的《爆破作业人员许可证》从岳阳利宇矿业有限公司领取炸药和雷管，魏天良未在事故发生矿硐中从事爆破作业。2015年7月8日，忠防镇向事故发生矿硐下达《责令停止违法生产通知书》后，岳阳利宇矿业有限公司虽然停止向魏运皇供应民用爆炸物品，但是没有督促魏运皇将未使用完的民用爆炸物品清退回库，魏运皇仍在使用之前未清退回库的民用爆炸物品开采长石矿。
（五）事故发生当天天气情况
2015年7月22日下午，事故发生矿区出现了雷雨天气，临湘市气象台于当天15时42分发布了雷雨大风黄色预警信号。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年7月22日12时30分，事故发生矿硐负责人魏运皇带领王细它、李学球、何明望、邓小文、魏映红和徐丽象6人到达事故发生矿硐作业。矿硐里分两个作业组进行作业，魏运皇和李学球负责打炮眼，王细它负责将渣土运出硐外，其余四人负责采矿、选矿。15时20分，作业面的炮眼全部打完。15时40分，魏运皇开始在炮眼里装炸药和雷管，15时50分，魏运皇将引爆电线接在雷管上，但并未将电线接上电源。当时何明望、邓小文、魏映红和徐丽象正在矿硐中台阶坑下面炮眼附近处收拾工具，王细它、魏运皇、李学球三人在台阶上面清渣施工。忽然硐里的照明灯一闪，轰的一声巨响，发生了爆炸。
（二）应急救援情况
事故发生后，魏运皇、王细它和李学球立即跑到四人所处的位置，看到何明望坐在地上，左脚被落石压住，邓小文趴在地上喊疼。由于无法搬动压在何明望身上的落石，魏运皇等三人就先将邓小文抬出硐。16时16分，魏运皇拨打了120急救电话后就在硐外等救护车。李学球和王细它继续进硐救人，进硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐丽象，李学球和王细它将其抬出硐后再返回救何明望。两人用铁撬棍撬开压在何明望左腿上的石头后，将何明望救出硐，因伤势过重，在搬出矿硐后不久，何明望死亡。爆炸发生后，周边矿硐的工人也过来帮助救援，在最后清理爆炸现场石头时发现了魏映红的遗体。16时20分，公司主要负责人助理李海军接到矿硐报案电话后，当即安排魏运皇组织现场人员抢救伤员，同时拨打120请求医疗支援，并打电话给行政部长敖凯，要求敖凯向主管职能部门上报事故情况。17时07分，敖凯向临湘市安监局矿山股股长戴晓波电话报告事故情况。医疗救护车到达现场后，徐丽象、邓小文当即被送往医院进行抢救，后因二人伤势过重，经抢救无效死亡。
7月22日17时左右，忠防镇安监办主任王铁勇接到忠防镇水电站站长何伟华的电话，说利宇公司魏运皇矿硐出事了，王铁勇立即向镇党委、政府相关领导报告。忠防镇立即组织相关人员赶赴事故现场组织开展救援，并向临湘市委、市政府及有关职能部门报告事故情况。接到事故情况报告后，临湘市启动非煤矿山应急救援预案，临湘市、岳阳市有关负责同志带领相关职能部门主要负责人，第一时间赶赴现场处置事故应急救援工作。当晚，临湘市政府连夜组织召开专题会议，要求相关部门单位妥善处理善后工作，防范次生事故发生。7月23日，事故善后工作得到了有效处理。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
（1）事故发生矿硐内爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》违规作业，在与爆破无关人员未撤离爆破作业现场的情况下就进行爆破网路架设，同时事故发生矿硐内起爆线、连接线与其他电力线路布置不当，起爆线路与其他电力线路隔离不到位。
（2）动力和照明线路破损、芯线外露产生漏电，加之矿硐所在矿区有雷雨现象，雷电作用加强了电雷管网路内的杂散电流强度，致使5个已安装炸药、雷管的炮眼中3个炮眼提前早爆。
（二）间接原因
1、岳阳利宇矿业有限公司
（1）违法组织地下开采。该公司虽已取得露天开采长石《安全生产许可证》，但未向安监部门申报并取得地下开采长石《安全生产许可证》。
（2）违法发包。该公司在证照不全的情况下，违法将事故发生矿硐发包给没有相关开采资质的魏运皇进行开采。
（3）爆破现场管理混乱。事故发生矿硐现场爆破线路存在芯线外露漏电的安全隐患，爆破作业人员未取得《爆破作业人员许可证》资质。
（4）没有落实民用爆炸物品管理制度。该公司没有执行民用爆炸物品回库制度，建立回库台账，违法设立爆炸品仓库，并聘请无相应资质人员看守。
（5）岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全教育培训。
2、地方党委、政府
（1）临湘市忠防镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求，组织开展“打非治违”不力，对事故发生矿硐长期违法开采行为没有采取有效措施制止。忠防镇对事故发生矿硐进行过多次检查，并分别于2015年4月16日下达《停止生产通知书》，2015年7月8日下达《责令停止违法生产通知书》，2015年7月14日上午，镇党委书记李开龙、镇长汤勇兵分别向临湘市安委办和临湘市国土局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》，汇报材料中没有提到事故发生矿硐，2015年7月22日上午，李开龙和汤勇兵再次来到临湘市安委办请求尽快采取联合执法行动，但忠防镇采取的措施没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，直至事故发生前，该矿硐仍在进行违法开采作业。
（2）临湘市人民政府组织开展非煤矿山“打非治违”工作推进不到位，没有及时督促相关部门采取有效措施打击非煤矿山领域非法违法行为。
3、负有安全生产监督管理职责的部门
（1）临湘市国土局履行矿产资源监督管理职能，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不到位。该局矿管中队在日常巡查过程中，多次对事故发生矿硐进行检查，但没有将事故发生矿硐违法开采的情况向有关部门通报。今年7月，忠防镇党委政府以书面形式向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》的报告后，采取相关措施不力。
（2）临湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理职能不到位，对岳阳利宇矿业有限公司没有落实民用爆炸物品管理制度、未建立回库台账、违法设立临时仓库储存民用爆炸物品的行为没有及时发现查处。对事故发生矿硐爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》进行爆破作业的情况没有及时发现制止。临湘市忠防镇派出所在排查行动中查获事故发生矿硐无证违法开采行为后，没有上报临湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。
（3）临湘市安监局对非煤矿山监督管理，开展非煤矿山“打非治违”工作不到位。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督检查督促指导企业落实安全生产培训教育、健全安全管理制度等不到位，对事故发生矿硐未及时发现和制止。今年7月，忠防镇党委政府向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》后，采取相关措施不力。
（三）事故性质 经调查分析认定：岳阳利宇矿业有限公司“7·22”较大爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员
1、余宇良，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。
2、何术伟，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司安全负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。
3、魏运皇，男，中共党员，事故发生矿硐承包人、实际负责人。因涉嫌使用危险物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部门刑事拘留。
上述人员待司法机关作出处理结论后，再给予相应党纪政纪处分。其他国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪的，由检察机关依法独立开展调查。
（二）建议给予党纪、政纪处分人员
1、敖凯，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司行政部长，负责员工教育培训工作。未组织对公司的从业人员进行安全教育，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。
2、李海军，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司董事长助理，负责公司的日常事务。未建立健全公司安全生产责任制和安全管理制度，致使公司安全管理混乱，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。
3、王铁勇，男，中共党员，临湘市忠防镇安监办主任，负责安全生产工作。履行本职工作不到位，对于事故发生矿硐违法开采的行为制止不力，虽然采取了一定的遏制措施，但没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记大过处分。
4、胡跃虎，男，中共党员，临湘市忠防镇副镇长，分管安全生产工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。
5、汤勇兵，男，中共党员，临湘市忠防镇镇长，主持镇政府全面工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。
6、李开龙，男，中共党员，临湘市忠防镇党委书记，主持镇党委全面工作。对贯彻落实“党政同责，一岗双责”要求、督促指导镇政府对于辖区内岳阳利宇矿业有限公司矿山违法开采情况整治不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。
7、易勇，男，中共党员，临湘市忠防镇国土所所长，主持镇国土所全面工作。在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现事故发生矿硐无《安全生产许可证》进行违法开采的行为后，没有及时向上级国土部门汇报情况，依法查处违法开采不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。
8、余志敏，男，中共党员，临湘市国土局执法监察大队副大队长，负责对全市矿山进行巡查，发现违法行为现场制止并依法查处。对事故发生矿硐证照不全、违法开采情况打击不力，接到忠防镇政府汇报辖区内违法地下开采的情况后，负责对岳阳利宇矿业有限公司进行了核查，但未认真细致的进行核查。对于事故发生矿硐不具备《安全生产许可证》的情况失察，导致打击违法开采不及时，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记过处分。
9、王金雄，男，中共党员，临湘市国土局总工程师，分管监察执法工作。没有严格督促执法监察大队依法开展执法工作，对忠防镇汇报非法开采情况未跟踪落实，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。
10、夏志成，男，中共党员，临湘市忠防镇派出所所长，主持镇派出所全面工作。履行职责不到位，在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现岳阳利宇矿业有限公司违法开采使用民用爆炸物品的行为后，没有向上级公安机关汇报情况，要求上级公安部门停止供应、查封企业民用爆炸物品，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。
11、陈六阳，男，中共党员，临湘市公安局治安大队副大队长，分管危爆物品管理工作。对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况检查不彻底，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。
12、谌裁零，男，中共党员，临湘市公安局治安大队大队长，主持治安大队全面工作。没有认真督促、指导危爆中队对岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品使用、存储的情况进行严格检查，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期停职检查，建议给予其行政警告处分。
13、戴晓波，男，中共党员，临湘市安监局非煤矿山股股长，负责非煤矿山安全监管工作。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督管理不到位，对其违法开采行为打击不及时，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。
14、廖文静，男，中共党员，临湘市安监局总工程师，分管非煤矿山安全监管工作。打击违法地下开采行为不及时，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政警告处分。
鉴于岳阳利宇矿业有限公司敖凯、李海军2人不属于行政监察对象，事故调查组只提出党纪处分建议，建议由相应党组织对其进行处理。
（三）相关行政处罚建议
1、刘少勇，男，群众，岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品仓库保管员，负责公司民用爆炸物品的发放和保管。对民用爆炸物品发放把关不严，将民用爆炸物品发放给无《爆破作业人员许可证》的魏运皇使用，未落实民用爆炸物品回库制度，未建立回库台账，对事故发生负有直接监管责任，建议由公安机关依法吊销其《爆破作业人员许可证》。
2、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议由岳阳市安全生产监督管理局对岳阳利宇矿业有限公司给予行政处罚。
（四）其他建议
1、曹青松，男，中共党员，原临湘市副市长兼公安局长，主持市公安局全面工作。组织对民用爆炸物品“打非治违”不力，对事故发生负有领导责任，鉴于其因其他原因已被免职，建议不再作组织处理。
2、程金波，男，中共党员，临湘市国土局局长，主持市国土局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。
3、曾明亮，男，中共党员，临湘市公安局副局长，分管治安大队。没有认真督促、指导治安大队对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况进行严格细致检查，对事故发生负有领导责任，事故发生后已被先期免职，建议对其诫勉谈话。
4、柳德皇，男，中共党员，临湘市安监局局长，主持市安监局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。
5、责成临湘市人民政府向岳阳市人民政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
（一）岳阳利宇矿业有限公司要深刻吸取本次事故的教训，健全公司的安全生产责任制和安全生产规章制度，确保责任落实到岗，落实到人；要按照法定程序完成整合，在证照齐全，符合安全生产条件的情况下方可投入生产；要加大对爆破现场设施设备的隐患排查治理力度，确保爆破现场作业安全；要加强民用爆炸物品的管理，严格按照《民用爆炸物品安全管理条例》的要求，督促当班作业人员在爆破作业后将剩余的民用爆炸物品清退回库；要切实加强安全教育培训工作，依法依规制定教育培训计划并严格落实。
（二）临湘市政府、忠防镇政府要依据《中华人民共和国安全生产法》、《湖南省安全生产监督管理职责规定》等相关法律、文件的要求，认真落实安全生产“党政同责”、“一岗双责”的职责规定，要针对本起事故提出非煤矿山安全生产专项整治方案，进一步完善“打非治违”工作机制，强化整顿整治措施，严厉打击安全生产非法违法等行为，切实提高安全生产属地监管水平。
（三）临湘市政府对辖区内无证开采矿山要坚决予以取缔，收回的采矿权要通过合法程序进行招拍挂，并督促拍得采矿权的企业通过法律法规规定的各项审查，取得相应证照后方可允许生产。
（四）临湘市国土局要依法打击矿山的违法开采行为。在日常检查过程中要对企业取证情况予以查验，发现存在的安全隐患应当由其他部门进行处理的，应当及时移送相关部门。
（五）临湘市公安局要加强民用爆炸物品的日常管理，加大对民用爆炸物品使用单位的监管力度，防止民用爆炸物品用于无证无照或证照不全场所。
（六）临湘市安监局要切实加强整合矿山的安全监管。对于实施整合的矿山，要严格按照“先关闭、后整合”的原则，依法注销其非煤矿矿山企业安全生产许可证。整合后的矿山，必须严格实行安全设施“三同时”审查，依法取得安全生产许可证，证照齐全方可投入生产。要加强对整合矿山的执法检查，严厉打击各种形式的“假整合”，严厉惩处以整合或基建名义组织生产等非法违法行为。
岳阳市人民政府
岳阳利宇矿业有限公司
“7·22”较大爆炸事故调查组
2015年9月11日
第二篇：隆化县国利矿业有限公司131坍塌事故调查报告
隆化县国利矿业有限公司“1·31”坍塌事故调查报告
2013年1月31日下午1时左右，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采矿区发生山体滑坡，将正在作业的钩机及驾驶员一同滑落在碎石中，造成一人死亡，钩机损坏，直接经济损失300万元。
事故发生后，县委、县政府高度重视，县委常委、常务副县长崔海涛率领安监、国土、公安、工信、卫生、消防、宣传等相关部门赶赴现场，迅速启动应急响应，组织开展事故救援，安排善后工作。并按照规定程序上报事故情况。
2013年2月1日，县政府成立了由县安监局牵头、县监察局、县公安局、县总工会等部门组成的“1·31”坍塌事故调查组（简称事故调查组），并邀请县人民检察院派员参加，对该事故进行调查。
事故调查组通过现场勘查、查阅资料以及对相关人员进行询问等工作，查清了事故原因及事故经过，认定了事故性质，并提出了对事故责任单位及责任人员的处理意见和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及生产概况
（一）事故责任单位概况。
承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司始建于2003年，经济类型为有限责任公司，法人代表：陈力民，主要负责人：刘欣歌，企业地址：隆化县韩麻营镇东兴村，注册资本：2000万元，年处理矿石120万吨，年产铁精粉20万吨。该公司有安全生产许可证，证号：（冀）FM安许证字【2012】承延830010号，有效期：2012年4月17日至2015年4月17日；采矿许可证号为C***12120042856，有效期：2012年9月21日至2014年11月21日。
隆化县国利矿业有限公司属福利企业，经济类型为有限责任公司，法人代表：赵喜海，企业地址：隆化县韩麻营镇官地村，注册资本：1040万元，设计年处理矿石240万吨，年产精粉21万吨，实际生产18万吨。该公司安全生产许可证已过期，被市局收回，正在进行闭库，营业执照注册号为***5007。
（二）生产概况。
为了进一步稳定企业生产，规范矿山开采安全条件，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司委托隆化县国利矿业有限公司对龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采区实施排毛降高等整改工程。隆化县国利矿业有限公司在2013年1月31日对该采区实施排险作业时，突发了生产安全事故，造成一人死亡。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2013年1月31日12时30分左右，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采区山顶出现裂痕不断出现碎石滑落，隆化县国利矿业有限公司在对二道平台进行排险作业时，因山体岩石松散，遇到震动，导致局部滑坡，将正在进行排险作业的钩机及驾驶员孙志成随车从二道平台冲击掉落山下，并埋在滑落的碎石中。
（二）事故上报情况。
事故发生后，企业及时向隆化县政府及相关部门进行了报告，县政府及安监部门接到报告后，按照规定程序逐级进行了上报。
（三）事故救援情况。
事故发生后，在场的工人立即报告企业负责人，企业马上开展施救，并同时向韩麻营镇政府报告请求支援。经各方共同努力，于当日下午3时30分左右将驾驶员孙志成从碎石中找到，经确认已经死亡。流石不断下落无法将钩机拖出，钩机仍被埋在碎石中。
三、事故造成的人员伤亡情况
此次事故共造成1人死亡，无受伤人员。死者孙志成，男，1994年7月出生，隆化县隆化镇四道营村人，初中文化程度，钩机司机。
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因。
按照矿山排毛降高设计方案的要求，排险地面高程在150米之上应分七步台阶进行排险作业。但该公司在排险过程中，150多米高程中间只有一个台阶，造成边坡过长，山体出现裂痕，石块泥土滑塌，导致突发生产安全事故。
（二）间接原因。
1.作业人员安全意识淡薄，思想麻痹，对可能发生的危险预测不够。
2.事故发生前五六天已发现山顶出现裂痕，碎石不断滑落，隐患处理不彻底，未能从根本上消除安全隐患。
3.作业现场管理人员无安全管理资格证，不具备安全管理资格。
4.作业现场安全管理不到位。
（三）事故性质。
通过现场勘查和调查取证，确认该起事故属于一般性生产安全责任事故。
五、对事故责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议给予行政处罚的责任人员。
1.赵喜海，男，1969年2月出生，隆化县国利矿业有限公司法人代表。未依法履行安全生产管理职责，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对其处以2012年收入人民币5.5万元的30%的罚款，计人民币1.65万元。
2.刘欣歌，男，1972年1月7日出生，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司负责人。未依法履行安全生产管理职责，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对其处以2012年收入人民币22.3万元的30%的罚款，计人民币6.69万元。
3.魏俊峰，男，1973年9月出生，隆化县国利矿业有限公司作业区主任。在组织实施排险作业中，违反安全管理规定实施作业，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局给予其警告，并处人民币0.9万元的罚款。
4.李平，男，1965年10月出生，隆化县国利矿业有限公司安全科长，安全生产负责人证件已过期（2009年11月9日至2012年11月9日）。在组织实施排险作业中，违反安全管理规定实施作业，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局给予其警告，并处人民币0.9万元的罚款。
5.刘庆阳，男，1967年6月出生，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司安全科长，有安全生产管理人员证（有效期为：2011年5月19日至2014年5月19日）。在组织实施排险作业中，疏于对现场的安全管理，对此次事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局给予其警告，并处人民币0.9万元的罚款。
（二）对事故责任单位的处理建议。
6.隆化县国利矿业有限公司未按矿山排毛降高设计方案进行排险作业，未安排有安全管理资质的人员进行作业现场安全管理，导致发生生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对隆化县国利矿业有限公司处人民币20万元的罚款。
7.隆化县国利矿业有限公司对承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采区实施排险过程中，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司疏于对现场的安全管理，对此次事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司处人民币20万元的罚款。
六、事故防范和整改措施建议
1.企业必须严格执行《安全生产法》等相关法律、法规及行业标准，克服侥幸心理，杜绝违章操作和冒险作业行为，确保安全生产。
2.企业要加强从业人员安全教育和培训，提高安全意识和技能，增强事故预防和应急处理能力；主要负责人、安全管理人员及特种作业人员必须依法参加培训，经安全主管部门考核合格后持证上岗。
3.企业要认真查找，分析事故发生的原因，汲取事故教训，举一反三，落实各项安全管理制度，规范安全生产行为，彻底排查治理隐患，杜绝类似生产安全事故的发生。
4.责令隆化县国利矿业有限公司限期办理安全管理资格证，同时停止在该采区的一切作业活动。
隆化县国利矿业有限公司
“1·31”坍塌事故调查组
第三篇：上海环城再生能源有限公司·较大爆炸事故调查报告月
上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查报告
2013年12月5日15时10分，上海环城再生能源有限公司（以下简称环城公司）江桥生活垃圾焚烧厂渗滤液调节池发生爆炸并引发坍塌，造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。
事故发生后,周波、蒋卓庆、白少康副市长要求相关部门迅速采取措施，抢救伤员，抓紧查清事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市绿化市容局、市监察局、市公安局、市消防局、市总工会、市国资委、嘉定区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
由环城公司投资、建设和运营的江桥生活垃圾焚烧厂（以下简称江桥厂）位于嘉定区绥德路800号，占地面积约13.6公顷，总建筑面积为3.5万平方米，日处理生活垃圾约1500吨,设置有2套1.2万千瓦中压凝汽式汽轮发电机组,余热发电上网,进行能源再生利用。
为提高垃圾焚烧效率并使排放达标，垃圾堆放过程中由于降解作用产生的高浓度液体（即渗滤液）经渗滤液处理项目进行贮存、处理。渗滤液处理项目于2005年11月动工建设，2006年8月通过国家环保验收，2006年12月通过建设项目竣工验收。
（二）工艺情况
1.一期渗滤液处理工艺
一期渗滤液处理的基本工艺为渗滤液经储池贮存及调节池后，通过反硝化、硝化、超滤等装置分离为污泥及清液。污泥经离心脱水装置脱水后，干泥送至焚烧处理；达标后的清液排放至后续处理系统。
调节池用于匹配渗滤液生成量与处理量。渗滤液生成量大于处理量时，调节池内渗滤液量增加，气体体积减少。同时，为加快池内渗滤液的生物降解和胶体胶团的形成，调节池内设计有曝气系统。
2.除臭工艺
调节池内渗滤液会产生臭气（主要成分为硫化氢、氨气、甲硫醇和有机酸）；受水深影响和曝气作用，局部厌氧区域产生少量沼气。系统设计了除臭工艺，由风机将池内气体经风管排入生物滤池除臭，达标后排入大气。
除臭系统的工艺流程
当除臭系统正常运行时，调节池每小时通风量约3000立方米，当池内水深为3.3米时，每小时换气次数可达8次，不易聚集大量沼气等。
（三）设备、设施情况
1.调节池
调节池为全地下构筑物，长×宽×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容积约1800立方米，池顶板为厚约200毫米的钢筋混凝土浇筑地坪。其上方北侧搭建钢结构的封闭式综合处理车间，南侧安装有泵系及超滤设备等。综合处理车间内北侧自西向东依次设置有控制室、化验室、维修间及仓库。
2.除臭设施
除臭设施位于调节池外西侧，主要包括不锈钢风管、生物滤池、抽气风机等，由上海希恩环保科技有限公司（以下简称希恩公司）供货并安装，并于2013年10月起，由该公司进行改造。
（四）事故相关单位情况
1.江桥厂项目运营单位
环城公司,住所:上海市普陀区中山北路2584弄2号裙房二楼，法定代表人：汪力劲，经营范围包括垃圾焚烧厂及城市环境卫生设施的建设、经营，提供相关的技术咨询、技术服务等。
环城公司由上海环境集团有限公司（以下简称环境集团）与威利雅环境服务中国有限公司（以下简称威利雅公司）合资组建，其中环境集团持股60%，威利雅公司持股40%。
2.渗滤液处理项目运营单位
江苏天雨环保集团股份有限公司（以下简称天雨公司），住所：扬州市江都区真武镇滨湖，法定代表人：王明根，经营范围包括给排水、污水处理设备、水工金属结构产品、压力容器设计、制造；非压力工业管道、低压配电、给排水设备安装、维修等。持有江苏省环保厅颁发的《环境污染治理设备运营资质证书》，运营类别及级别为工业废水处理（乙级）、生活污水处理（乙级）。
3.除臭系统设备改造实施单位
希恩公司，住所：上海市奉贤区柘林镇胡桥社区农交路28号第3幢212室，法定代表人：金心东，经营范围包括环保工程领域内技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，环保设备安装、维修，环保设备、机电设备、机械设备、电器自动化控制设备制造、加工（限分支机构经营）、销售等。
（五）合同签订情况
1.环城公司合资经营合同
2007年11月1日，环境集团与威利雅公司签订《上海环城再生能源有限公司合资经营合同》，合营期限为25年。合同明确环城公司总经理由威立雅公司推荐，负责公司的经营管理、业务管理等。
2.渗滤液处理项目委托运营协议
项目建成初期由上海城环水务运营有限公司运营管理。2012年9月19日，环城公司与天雨公司签订委托运营协议，内容包括由天雨公司向环城公司提供江桥厂一期渗滤液处理项目的运营服务，协议有效期为2013年1月1日至2017年12月31日。
3.除臭系统设备改造合同
2013年10月22日，环城公司与希恩公司签订施工合同，约定由希恩公司负责一期渗滤液处理项目生物滤池改造（除臭系统设备改造），内容包括风管拆修、风机及生物滤池外壳更换等，希恩公司在该项目的现场专业项目负责人为任益民，合同期限为2013年10月22日至12月15日。
同时，双方签订《环境、健康、安全协议》，约定由任益民担任希恩公司在该项目的安全负责人，负责安全、防火工作，并对希恩公司在气体易积聚场所进行作业前，须用气体监测仪等设备监测相关气体浓度等事项作出了规定。
2013年11月11日，希恩公司与无锡威华塑料包装厂（以下简称威华公司）签订风机箱制作安装、风机更换和风管拆修等的采购合同。
二、事故经过和救援情况
（一）事故经过情况
12月2日，希恩公司任益民安排作业人员进行风管拆除、加装风机外罩等作业，并在作业前关闭了除臭系统风机。
12月5日，任益民安排糜荣生小组共3人组装风管，另一组共4人安装生物滤池玻璃钢外壳。15时许，糜荣生与糜兴新开始安装风管三通管（内有关闭的风门）。15时10分，两人在抬起三通管，使用铁质圆规校对螺孔时，调节池发生爆炸。
爆炸导致调节池顶板整体掀起，综合处理车间坍塌。车间内天雨公司王雷、张芦笛、余霖杰以及环城公司沈勇、孙璐璐落入调节池中；在调节池附近作业的天雨公司臧宪锋被擦伤；希恩公司糜荣生受风管冲出的爆炸气浪冲击，摔倒后腿部骨折。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员立即开展救援，糜荣生及臧宪锋被送往医院救治。部分员工系救生绳后进入调节池，将孙璐璐、沈勇救至池边。因调节池出水泵在事故中损毁，池内液面逐渐升高。15时30分左右，消防及救护人员赶到现场，先将孙璐璐和沈勇救出并送往医院救治。15时50分左右，后续消防救援人员赶到现场，对现场进行不间断的有毒气体和可燃气体侦检，防止二次爆炸。在利用红外、雷达生命探测仪等确定2名被困人员位置后，实施破拆救援。17时30分左右，王雷、张芦笛被救出（经现场确认，王雷已死亡；张芦笛送医院后，经抢救无效死亡）。21时30分左右至次日3时许,经抽水设备连续作业,池内液面降至距离池底约20厘米。在大型挖掘设备配合下，消防救援人员穿戴轻型防化服和空气呼吸器进入池底，6日14时40分左右，在废墟内发现余霖杰（经现场确认，已死亡）。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失1639.3万元。
四、现场勘查情况及专家意见
（一）现场勘查情况
1.事故现场位于江桥厂一期渗滤液处理项目调节池，坍塌面积约250平方米，顶板被整体掀起，北端倾于池内，南端高出地面并压在泵系、超滤设备上方，现场散落有大量彩钢板、保温棉、办公设备等。
2.池西侧中部距离地面约20厘米处有一东西向、直径约420毫米的不锈钢直管，以管箍固定于地面管架上；直管分为7段，各段间铁质法兰均以新螺栓螺母连接，法兰间有新密封条。
3.由东向西第五、六段直管抽瘪状变形；第六段直管西端管口伸入第七段直管内，其西端法兰仍与第七段直管东端法兰相连。
4.第七段直管向东偏移约23厘米，西端敞开；西端法兰密封条部分烧焦，与第六段直管连接处密封条部分烧焦；三通管在敞口西侧地面上。
5.三通管东端连一短管，其上表面区域、管内关闭的风门上半部分、与三通管连接法兰高出管壁位置、沿直管方向西侧建筑的墙上均有灰黑色附着物。
6.三通管附近地面上有一铁质圆规，表面已锈蚀；两边均长约25厘米，夹角约50度；夹角固定端留有灰黑色附着物；将该圆规插入短管东端法兰最上部螺孔，圆规夹角固定端位置与短管上表面附着物痕迹吻合。
7.作业现场散落有电焊帽、扳手、铁质榔头、砂轮机、橡胶榔头、电钻、密封条、螺栓、螺母、玻璃钢、氩弧焊机、桶装易燃溶液、烟头、烟盒等物件。
（二）专家意见
经专家勘查、分析，出具《上海环城再生能源有限公司“12•5”事故专家组事故原因调查分析报告》，认定该起爆炸事故原因为：
1.由于除臭设施退出运行长达一周时间，期间调节池仍在运行，使调节池中沼气浓度不断升高，达到了会产生爆炸的浓度值（5-15%），为调节池爆炸埋下了隐患。
2.接管等维修作业过程中形成点火源，引燃了三通管与风管直管端连接处的可燃气体，燃爆形成的烟气瞬间从接缝处泄出。
3.靠近接管处的可燃气体即刻被耗尽，火焰锋面沿着风管向调节池方向蔓延。
4.火焰沿着风管一直蔓延至调节池内，并引爆池内爆炸性混合物。
5.爆炸形成的强大的冲击波，在风管内形成高速气流，该高速气流将附着物冲出。
6.爆炸产生的巨大冲击波将顶盖掀起，掀起过程中形成的巨大惯性作用，使与调节池连接的风管内形成负压，将风管抽瘪并向调节池方向形成位移。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
除臭风管与大气相通、调节池液位波动，空气进入池内与因风机维修停排而逐渐聚集的沼气混合，达到爆炸极限浓度；池内液位升高，混合气体沿风管外逸，因安装风门关闭的三通管时受阻并富集，达到可燃爆的浓度；作业人员使用的铁质圆规与风管铁质法兰摩擦和撞击产生火花，引燃风管内混合气体并蔓延至调节池内，引发调节池爆炸。
（二）间接原因
1.对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足。环城公司对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业。希恩公司未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测。
2.作业现场安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。环城公司未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象，对承包单位作业人员现场交底流于形式。
3.安全生产管理工作缺失。主要负责人对本企业安全生产工作督促、检查不力，安全生产责任制未有效落实。希恩公司未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安排不具备相关资格的人员担任现场安全负责人。环城公司未按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则，现场管理人员未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管。
（三）事故性质
经调查认定，上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.希恩公司
（1）任益民，希恩公司工程师，环城公司除臭系统设备改造现场专业项目负责人、安全负责人。未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对现场进行有效的安全生产管控，在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。对事故发生负有现场管理责任。
（2）金心东，希恩公司法定代表人、总经理。未能认真履行生产经营单位的主要负责人的职责，未督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
2.环城公司
（1）沈勇，环城公司运行部主管。分管一期渗滤液处理项目，是一期渗滤液除臭改造工程甲方代表。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。
（2）孙璐璐，环城公司EHS部（环境、健康、安全部）经理。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。
（3）励辉，环城公司运行部经理。对部门人员履行安全管理职责不到位的情况失察。对事故发生负有管理责任。
（4）崔霍德（SergeTreffort），环城公司江桥厂管理者代表，负责组织实施生产安全目标指标。对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足，对事故发生负有管理责任。
（5）刘长水，环城公司副总经理，对除臭系统改造中存在的安全风险组织开展辨识不足，对事故发生负有管理责任。
（6）郭宝坚，环城公司总经理，未能认真履行生产经营单位主要负责人职责，未能督促有关人员对除臭系统改造中存在的安全风险进行有效辨识并及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
（7）汪力劲，环城公司法定代表人、董事长。未能认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未能督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
建议市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项的规定分别对金心东、郭宝坚、汪力劲处2012年个人年收入40%的罚款。
建议环境集团董事会按公司相关规章制度免去环城公司董事长汪力劲的职务。
建议环境集团董事会提议环城公司董事会按相关规章制度免去环城公司总经理郭宝坚的职务，解除劳动合同。
责成希恩公司、环城公司及其上级公司按照企业有关章程对上述人员及其他责任人员予以处理。
以上处理结果分别报其上级公司及市安全监管部门备案。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.希恩公司
未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测；未对现场作业人员进行安全教育，告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安排不具备资格的人员担任现场安全管理负责人。对事故发生负有责任。
2.环城公司
对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业；对承包单位作业人员现场交底流于形式；未提醒、指导相关人员按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则；对承包单位的安全生产工作协调、管理不力；未及时发现、制止承包单位现场作业中存在的安全隐患。对事故发生负有责任。
建议市安全监管部门分别对希恩公司、环城公司予以行政处罚。
建议环城公司及其上级公司按照企业相关规章制度，将希恩公司列入不合格供应商名录。
七、事故防范和整改措施
（一）全市有关单位应认真吸取本次事故教训，严格执行相关标准，排除安全隐患。《生活垃圾填埋场渗滤液处理工程技术规范》(HJ564-2010)中规定，渗滤液处理厂（站）的调节池、厌氧反应设施应配备甲烷、硫化氢检测仪表和报警装置，渗滤液处理厂（站）性能测试应包含有毒、有害气体的测定，应配备危险气体（甲烷、硫化氢）的控制与防护措施。行业主管部门应督促部分该标准发布前设计、运营的渗滤液处理厂（站），尽快参照标准及工程实际情况，增设报警装置及防控装备，建立健全危险气体产生源及区域气体监测制度。
（二）相关行业应进一步完善垃圾渗滤液处理设计及安全维护相关规范。建议生活垃圾处理行业应根据渗滤液处理的环保达标、安全维护等，制定相应的设计、运行维护技术标准，强化行业安全管理。特别是对调节池等有可能产生易燃易爆气体的处理设施、构筑物，应在设计规范中明确其区域内使用易产生点火源类作业工具的注意事项，以及与人员滞留、作业或办公场所的安全距离要求；研究调节池通排风设施冗余系统设置的必要性和可行性。
（三）相关企业必须按照国家和行业相关规定，制定严格的操作及检维修规程，并严格执行。企业应制定规范的动火作业操作规程或管理制度。在调节池等有沼气产生的隐患场所实施检维修动火作业前，必须按照动火作业操作规程或管理制度实施动火分析，动火分析合格后方可动火；企业在实施动火作业或其他有可能引发火灾爆炸危险的作业时，应配备安全监护人员。安全监护人员应具有相应的资格证书；调节池等有可能产生易燃易爆气体的场所实施检维修作业时，检维修人员应配备并携带便携式可燃气体或有毒气体检测报警仪，检测浓度超标时，应停止作业，企业应采取有效措施排除隐患。
（四）相关企业应加强安全管理制度建设及人员培训。垃圾处理企业应制定完备的安全管理制度和安全操作规程，组建安全管理机构，配备安全管理人员，确保安全管理制度和安全操作规程得到实施和落实；应对员工的安全知识与技能进行考核，考核合格后方可上岗作业；应制定应急救援预案，定期进行演练，配备应急救援队伍，配置应急救援物资；应依据国家或地方有关规定对其生产设施定期进行安全评价，并依据安全评价的结果，对其生产设施的安全隐患进行整改。
（五）相关合营企业应完善、理顺管理体系。作为安全生产责任主体，企业必须严格执行安全管理规章制度，建立、健全安全生产责任制，强化“管生产必须管安全”的理念，根据自身情况梳理风险源，发现、消除生产经营过程中存在的事故隐患。合营企业的合营方应明确对企业的管理权限，严格履行相关职责，正视、磨合管理上存在的差异，杜绝出现管理脱节等问题，促进企业安全、健康、稳定发展。
上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查组
2013年12月20日
第四篇：宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”较大容器爆炸事故调查报告
宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”较大容器爆炸事故调查
报告
2014年7月1日凌晨1时20分左右，位于宁夏中卫工业园区内的宁夏瑞泰科技股份有限公司啶虫脒生产车间N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐发生爆炸,造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约500万元。
事故发生后，自治区党委、政府高度重视，李建华书记、刘慧主席分别做出重要批示和指示，白雪山副主席带领自治区相关部门负责同志赶赴中卫了解事故情况，看望、慰问伤员和遇难者家属，要求千方百计救治受伤人员，妥善处理善后事宜，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关单位和人员的责任，深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经自治区人民政府同意，由自治区安监局会同自治区监察厅、经信委、公安厅、人社厅、农牧厅、质监局、总工会以及中卫市人民政府等有关部门组成宁夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”较大容器爆炸事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、调查取证组、技术组三个小组），并邀请自治区检察院和有关专家参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：
一、相关单位及事故项目基本情况
（一）宁夏瑞泰科技股份有限公司（事故单位）。
宁夏瑞泰科技股份有限公司（以下简称瑞泰公司）是扬州和扬资产经营管理有限公司（简称和扬公司）和江苏扬农化工集团有限公司（以下简称扬农集团）各出45%股份以及其他自然人10%股份投资新建的股份制公司，位于宁夏中卫工业园区，距中卫市区约10公里，占地2100亩。始建于2010年，现有员工350人左右，工程技术人员42人。公司法定代表人：许金来；总经理：申明稳，注册资金7500万元。瑞泰公司生产的甲基硫菌灵和多菌灵2011年取得农业部颁发的农药登记证；2012年取得国家质检总局颁发的工业产品生产许可证；2013年取得自治区安监局颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证，证书均在有效期。
（二）江苏扬农化工集团有限公司（事故项目工程初步设计、投资、建设单位）。
江苏扬农化工集团有限公司(以下简称扬农集团)。位于江苏省扬州市广陵区，是生产氯碱、化工和农药产品的国家大型一类企业，全国农药生产骨干企业，国家高新技术企业，中国石油和化学工业规模效益双百强企业。拥有研究所、设计院，建有省级企业技术中心和博士后科研工作站。其控股的江苏扬农化工股份有限公司是国内规模最大的新型仿生农药—拟除虫菊酯生产基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事长、总经理：程晓曦。2013年3月，扬农集团根据市场行情和内部发展需要，提出将啶虫脒生产线放大在宁夏中卫建设，经公司发展委员会研究通过后，组织进行了初步设计，通过与研发部门、生产部门进行沟通形成定稿，并组织进行施工，2014年4月结束，5月份开始调试，5月底移交瑞泰公司。
（三）啶虫脒农药建设项目概况。1.啶虫脒农药建设项目核准情况。瑞泰公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目，2013年7月11日经中卫市工业和信息化局备案（企业投资项目备案通知书：卫工信备案〔2013〕38号）。2013年12月16日该项目安全条件论证报告通过中卫市安监局组织的审查（危险化学品建设项目安全条件审查意见书：卫危化项目安条审字〔2013〕8号）；2014年4月10日该项目安全设施设计专篇通过中卫市安监局组织的审查（危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书：卫危化项目安设审字〔2014〕3号）；试生产方案于2014年4月28日在中卫市安监局备案（危险化学品建设项目生产（使用）方案备案告知书：卫危化项目备字〔2014〕5号）。事发时瑞泰公司1000 t/a啶虫脒农药项目处于试生产阶段。
2.啶虫脒生产工艺介绍。
啶虫脒:农药有效成份类别：杀虫剂；化学名称：N-(N-氰基-乙亚胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。项目采用N-氰基乙亚胺酸甲酯(中间体)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中间体）合成啶虫脒生产工艺。
瑞泰公司1000 t/a农药啶虫脒项目主要分为三个工序：N-氰基乙亚胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶虫脒合成工序。
二、事故发生经过和抢险救援以及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2014年6月23日上午，瑞泰公司啶虫脒工段副段长李锦忠发现第14批合成的粗品啶虫脒颜色发红，立即向段长王磊、副总经理刘昭维做了汇报。刘昭维责令生产技术部副主任杨昌清协助农药车间查明原因。从6月24日起，啶虫脒合成工序停止生产。经过三天的排查及小试验证，到28日瑞泰公司认定粗品啶虫脒颜色发红的原因为N-氰基乙亚胺酸甲酯中含有杂质引起。
啶虫脒合成工序停车期间，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生产（6月23日至27日），共生产4批次（批号：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近储存极限，合成工序被迫停止生产。6月30日2时，啶虫脒合成工序投料开车，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为6月26日18时04分开始由贮罐打入高位槽，到事故发生，啶虫脒合成工序反应尚未结束。储罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盘管加热保温方式贮存。
2014年7月1日凌晨1时11分，啶虫脒合成工序当班班长王斌、操作工高强等人在二楼控制室用餐，闻到刺鼻难闻的气味。11分20秒，操作工高强走出控制室，开启排风机，回到控制室打开南面的窗户，发现一楼东侧的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐排气管附近溢出白烟，立即将这一情况向王斌做了汇报。14分20秒，王斌从二楼由西向东下至一楼。15分23秒，高强、姬秀云前后离开主控室由西向东行进。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐发生爆炸，致使王斌当场身亡，并波及包装车间和工具间，造成3名劳务人员（李秀琴、杨倩和王凤华）身亡。
（二）事故救援及善后处理情况。
公司总值班朱国平听到巨大响声，并接动力车间锅炉工段冷冻岗位主操林斌电话报告啶虫脒大楼出事。朱国平赶到中控楼二楼时，遇见农药车间值班员王亚猛，两人到啶虫脒大楼西门口时，看到路边几名操作工和地上散落的玻璃屑及断裂窗框。询问得知，高强受伤跑出后正打电话报警，还有4个人没出来。王亚猛和丁荣华穿戴防护用具进入厂房查看情况，朱国平立即安排将高强送往医院，并向公司总经理申明稳、农药车间主任唐青山、副主任庄美楼、仲恩奎、QHSE部主任吴震报告情况。申明稳、唐青山、庄美楼、仲恩奎、吴震先后到达现场组织救援，并安排朱国平立即组织全公司停车，王亚猛、丁荣华将受伤人员李秀琴抬出，并送医院救治，唐青山、仲恩奎和其他人员先后找到班长王斌、劳务人员杨倩和王凤华，1时45分消防官兵到达现场，协助将死亡人员抬出现场。
事故发生后，中卫市委、市政府高度重视，自治区副主席、中卫市委书记马廷礼立即做出指示，徐力群市长、马世军常委、左新波副市长立即赶赴事故现场，指导抢险救援；自治区安监局接报后值班领导即刻率专家赶到事故现场指导相关工作。中卫市安监、园区管委会、公安、消防、环保等部门也在第一时间赶赴现场参与事故救援工作。凌晨2时50分,事故现场搜救完毕,现场周边环境监测在正常范围内,抢险救援过程中没有引发次生事故。
截至目前，4名遇难人员家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿；1名受伤人员已复工。
三、事故现场勘查和事故技术分析及实验验证情况
（一）事故现场勘查情况。
N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐为常压储罐（额定容积：5.3m3，主体材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，设有0～100℃双金属温度计及液位监控报警。采用内臵盘管热水加热，循环水温度约为70℃，传热面积约2.8m2。事故前储罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为4.8m3，爆炸使得储罐主体分解为三部分，4米外包装间和工具间实体墙垮塌。
（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查询情况。N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，事故发生后，为了对N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危险化学品安全技术说明）进行全面了解，包括化合物的理化性质、危险性概述、操作处臵与贮存、稳定性和反应活性、废弃处臵、接触控制、个体防护等特性的相关数据。事故调查组和事故单位委托江苏省科学技术情报研究所对化合物安全性方面的文献进行了全面检索。该中间体未出现在我国《危险化学品名录》和《危险货物品名表》中。
综合国内外文献检索结果，对比分析得出：国外已见BAYER AG生产的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸点为100-103℃的报道，但国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性。
该所亦未检索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危险性概述、操作处臵与贮存、稳定性和反应活性、废弃处臵、接触控制、个体防护等特性等相关数据。
（三）事故技术分析及实验验证情况。
事故发生后，在国家和行业尚无N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相关标准（包括检测方法标准）的情况下，事故单位按照专家组确定的实验方案和要求分别在江苏扬州和宁夏中卫两地进行了实验验证。
通过实验验证分析，专家组得出以下结论：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液态状态下会发生缩聚反应，随着温度的升高，缩聚反应的速度会加快，风险也越来越高。
专家组认为，长时间（自6月23日至7月1日）保温贮存状态下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺发生了缩聚反应并放热，随着缩聚产物的含量、分子量不断增加，大量的反应热无法及时移除，导致储罐内热量聚积，温度急剧升高，进一步加快了缩聚反应速度。高温造成部分物料瞬间膨胀，同时，缩聚反应产生大量氯化氢气体，难以及时逸出。以上原因导致储罐内压力越来越大，造成容器爆炸。
四、事故原因分析和性质认定
（一）直接原因。
贮罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺处于长时间保温状态，发生了缩聚反应，产生的大量热量和气体不能得到及时排出，导致容器增压发生爆炸。
（二）间接原因。
1.N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，目前，国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性，该化合物也不在国家《危险化学品名录》中，也未发现关于国内外同行业发生此类事故的报道和相关信息，相关单位在可研、安评、设计、生产过程中未能完全预见其潜在的风险。
2.瑞泰公司1000 t/a啶虫脒生产线，是目前国内外最大的一条啶虫脒农药生产线，生产规模由原扬农集团100t/a放大到现瑞泰公司1000 t/a，中间体N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮存由塑料桶（200L）常温固态（凝固点为37℃左右）保存改为不锈钢贮罐(5300L)保温（依据经验盘管通70℃热水）液态保存；操作方式由人工定量灌装、自然冷却搬运、储存、溶化、抽料到合成釜，改为流水线自动输送到合成釜。改进后，虽然减少了人工操作，改善了作业现场环境质量，保护了员工健康。但是，设计时未能预见N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺长时间液态保温储存时缩聚所产生的风险，也没有采取相应的防范措施。3.瑞泰公司和扬农集团在文件中使用不规范名称（苄甲胺）标识化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物属性的误判，有可能导致可研、安评、设计的疏漏。
4.江苏扬农化工集团有限公司在设计时，没有按危险物品必须有防火间距（安全距离）的要求考虑N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生产装臵与包装间和工具间等的安全距离。
（三）事故性质。
由于截至事故发生前国内外对N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化学性质尚未认识。因此，调查组认定：宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐爆炸事故是一起非责任事故。但对生产车间的劳务派遣工组织协调管理不科学，3名无工作任务的包装工随班空转因爆炸死亡，导致事故扩大，企业和相关人员应负一定的管理责任。
（四）关于对事故举报信件的核实情况。
2014年7月10日，事故调查组收到国家安全监管总局转来关于瑞泰公司强行封锁消息，瞒报伤亡人数等问题的匿名举报信。调查组对此高度重视，对反映的问题逐一进行了核实，认为举报信件反映的情况不实。
五、对相关人员及事故单位的处理建议
这起较大爆炸事故是我区化工行业近年来发生的一起严重的安全事故，社会影响大，给国家和人民群众生命财产安全造成了严重损失。虽然这起事故由非责任因素引发，但在事故调查处理过程中发现，江苏扬农化工集团有限公司和宁夏瑞泰科技股份有限公司在新建项目的论证、设计、建设、试生产过程中，在存在不可预测的情况下，对规模放大和操作方式贮存条件变更可能引起的风险没有进行深入研究和采取充分的防范措施。为了深刻汲取事故教训，进一步强化全社会科学发展和安全发展意识，提高各有关部门、单位和从业人员安全生产的自觉性和主动性，督促生产经营单位坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，全面落实安全生产主体责任，健全隐患排查治理机制，本着对党、对人民、对社会、对死难者家属高度负责的态度，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等法规的规定，建议对事故单位相关人员及事故单位给予相应的处理。
（一）对扬农集团及其相关人员的处理建议。
1.周颖华。扬农集团副总经理，分管工程设计工作。在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并建议扬农集团给予其行政记过处分。
2.申高忠，扬农集团工程部主任。瑞泰公司啶虫脒项目初步设计、设备调试、试生产等工作的主要负责人，在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并建议扬农集团给予其行政记大过处分。
3.祁宏祥，扬农集团工程部副主任。负责瑞泰公司啶虫脒项目施工、设备调试和试生产方案审查等工作。在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8500元罚款；并建议扬农集团给予其行政降级处分。
4.扬农集团是瑞泰公司的参股单位，也是瑞泰公司啶虫脒项目可研、初步设计、施工、设备调试和试生产的组织者或参与者，需对这起事故承担一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对扬农集团处以25.8万元的罚款。
（二）对瑞泰公司及其相关人员的处理建议。
1.唐青山，瑞泰公司农药车间主任。负责农药车间的全面工作。试生产期间对啶虫脒包装间劳务人员的统一协调和管理不到位，对滞留工具间的3名当班包装工（劳务派遣人员）死亡导致事故扩大，应承担一定的领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6500元罚款；并由瑞泰公司撤销其农药车间主任职务。
2.季绘明，瑞泰公司总经理办公室主任。负责劳务使用、管理等工作。对扬州市易枫劳动服务有限公司的劳务人员统一协调和管理不到位，对滞留工具间的3名当班包装工死亡导致事故扩大，应承担一定的管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由瑞泰公司给予其行政降级的处分。
3.刘昭维，瑞泰公司副总经理兼生产技术部主任。分管公司安全生产和生产装臵的稳定运行等工作。试生产期间对啶虫脒包装间劳务人员的统一协调和管理不到位，对事故扩大应承担一定的领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以9500元罚款；并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议安全监管部门暂扣其《生产经营单位安全管理人员安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。
4.申明稳，瑞泰公司总经理。负责公司安全生产和生产运行等工作。未按规定组织完善操作规程，导致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽测温点的操作要求缺失，且试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，应对这起事故承担一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款；并暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。
5.许金来，瑞泰公司董事长。负责公司全面工作。试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，应对这起事故承担一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款；并暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。
6.瑞泰公司是1000 t/a啶虫脒项目的试生产单位，未按规定完善规程，导致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽测温点的要求缺失，且试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，需对这起事故承担一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对瑞泰公司处以25.9万元的罚款，并责令其停止啶虫脒项目的试生产，待设计完善、工艺安全可靠后方可恢复生产。
7.对瑞泰公司与事故有关的其他责任人建议由企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报自治区安监局备案。
（三）对中卫市相关部门（单位）的处理建议。1.中卫市工业园区管委会安全监管机构不够健全，对辖区企业安全生产工作协调和日常检查不够到位，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局、监察厅和经信委备案。
2.中卫市工业和信息化局对泰瑞公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目核准备案及整个项目建设和试生产中指导和协调不够，作为监管工业部门，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局、监察厅和经信委备案。
3.中卫市安监局缺少化工行业方面的安全监管专业人员，对泰瑞公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目安全监管的针对性不强，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局和监察厅备案。
六、事故防范和整改措施建议
这起事故给国家和人民生命财产造成了重大损失，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组建议：
1.国外已见BAYER AG生产的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸点为100-103℃的报道，但国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性。建议相关部门和单位对N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危险特性进行全面分析辨识，并尽快制订其安全性方面的标准规程。
2.瑞泰公司及其该项目相关的可研、安评、设计等单位必须对该项目重新进行安全性、可靠性分析论证，并提出相应的对策及措施。
3.强化从业人员的安全教育培训。特别要提高广大员工的风险辨识和隐患排查能力，增强从业人员遵章守法的自觉性和安全生产的责任心。4.要求各企业对已知名称化合物尽量避免使用非通用名称或有歧义的名称，以避免对相关属性的误判。
5.政府相关部门在行政审批制度改革中，必须坚持该取消、下放的一定取消、下放，同时对一些事关国家和人民生命财产安全的重点项目特别是高危企业的建设项目必须严格安全准入关，并切实做好事中、事后监管工作，以促进我区经济科学发展、安全发展。
宁夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”较大容器爆炸事故调查组
2014年11月18日
第五篇：烟台工业园9.20较大爆炸事故调查报告
万华化学集团股份有限公司烟台工业园“ 9.20 ”较大爆炸事故调查报告
2016 年 9 月 20 日 17 时 22 分，万华化学集团股份有限公司烟台工业园在大修停车处理过程中，MDI（二苯基甲烷二异氰酸酯）装置光化工序一台 12.1 立方米粗 MDI（以下简称粗 M）缓冲罐发生爆炸，造成 4 4 人死亡、4 4 人受伤，直接经济损失 2 573.62 万元。
事故发生后，国家安监总局迅速派员赶赴现场，指导事故救援，督导事故调查，研究防范措施。姜异康书记、郭树清省长、孙立成副省长、张务锋副省长先后作出批示，要求全力抢救受伤人员，认真做好善后工作；彻查事故原因，深刻吸取教训，全面强化安全生产工作。省安监局立即安排分管领导和有关人员赶赴现场，指导事故现场应急处置、救援和调查工作。烟台市委、市政府及开发区工委、管委立即启动事故应急处置预案，积极救治伤员，妥善做好善后工作。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法规和文件规定，烟台市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、质监局、开发区管委等部门、单位参加的万华化学集团股份有限公司烟台工业园 “9.20”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市检察院派员参加，并聘请了 6 名省市化工行业专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术检测、科学实验和综合分析等，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）万华化学集团股份有限公司基本情况 万华化学集团股份有限公司前身为烟台合成革总厂 MDI 分厂，1998 年 12 月 20 日改制成立，2001 年上市，注册资本 21.62 亿元，其中，万华实业集团有限公司控股 50.5%，其他社会公众股份占 49.5%。注册地址山东省烟台市经济技术开发区天山路 17 号，法人代表、董事长丁建生，总裁廖增太。公司主要从事异氰酸酯、多元醇等聚氨酯全系列产品、水性涂料等功能性材料、特种化学品的研发、生产和销售。5 2005 年首次取得安全生产许可证，5 2015 年 年 9 9月延期换证，安全生产许可证编号((鲁H)WH 安许证字〔 2015 〕9 060089 号, , 有效期至 8 2018 年 年 9 9月 月 9 29 日。
（二）
万华化学集团股份有限公司烟台工业园基本情况 万华化学集团股份有限公司烟台工业园(以下简称为“烟台工业园”)位于烟台经济技术开发区，规划总占地面积 10.6平方公里，规划投资 700 亿元。一期开发 5.3平方公里，总投
资 300 亿元，主要包括万华老厂搬迁异氰酸酯（MDI）一体化项目、环氧丙烷及丙烯酸酯一体化项目。
万华老厂搬迁异氰酸酯（MDI）一体化项目于 2009 年取得国家发展和改革委员会项目核准批复《关于烟台万华聚氨酯股份有限公司老厂搬迁异氰酸酯一体化项目核准的批复》（发改产业〔2009〕3057 号）。2009 年 1 月取得山东省环境保护局《老厂搬迁一体化项目环境影响报告书的批复》（鲁环审〔2009〕174 号）。2012 年 2 月取得山东省安监局《危险化学品建设项目安全许可意见书》（鲁安监危化项目审字〔2012〕15 号），分别于 2013 年 1 月、2014 年 2 月取得山东省安监局对各装置的安全设施设计《危险化学品建设项目安全许可意见书》（鲁安监危化项目审字〔2013〕10 号、鲁安监危化项目审字〔2014〕28 号），并于 2014年 7 月 18 日取得山东省安监局试生产备案意见（鲁危化备字〔2014〕32 号），试生产日期截止到 2015 年 7 月 29 日。2015 年 7 月 25 日至 26 日，依据新《安全生产法》的规定，万华化学集团股份有限公司组织了老厂搬迁异氰酸酯一体化项目安全设施竣工验收。
（三）事故装置及设备情况 1 1 ．事故装置情况：发生事故的装置属于万华老厂搬迁异氰酸酯（以下简称 MDI）一体化项目MDI 装置中光化工序的光气化反应装置。MDI 生产装置位于万化烟台工业园的东北部，主要工序包括缩合、光化及分离工序。其中，光化工序生产工艺包括光气合成、光气化反应、尾气分解、氯苯精制和粗 MDI 提纯等单元。
光气化反应生产工艺为光气与二氨基二苯基甲烷（俗称多胺，以下简称 DAM）在溶剂氯苯中反应，生成粗 M 反应液和氯化氢。粗 M 反应液经脱光气塔、浓缩塔、氯苯脱除塔、氮气汽提塔等精制处理后得到粗 M，粗 M 经缓冲罐送分离工序。本次事故发生在粗 M 提纯单元的粗 M 缓冲罐，罐内物料为精制处理后的粗 M。2 ．发生事故的粗 M M 缓冲罐基本情况 粗 M 缓冲罐为卧式储罐，尺寸φ2000×3200/4288，容积 12.1m3，材质为 S30408 不锈钢，封头和筒体公称厚度均为 10mm，罐壁采用 0.8 MPa 蒸汽伴热管伴热，设计温度 230℃，工作温度 200℃，设计压力-0.1/0.2MPa，工作压力-0.063 MPa。
该罐由华陆工程科技有限责任公司设计，烟台万华木村化工机械有限公司制造，中石化南京工程有限公司安装，陕西诚信建设监理有限责任公司监理。3 ．涉事阀门的基本情况 DAM 进料手动球阀为夹套球阀，系德国派润特殊阀门有限公司设计，2012 年派润特殊阀门有限公司德国 Nidderau 工厂制造，公称直径 DN100，压力等级 5MPa。该阀门于 2014 年 7月投入使用，仅在 MDI 装置光化工序开、停车过程中操作，使用频度较低。
经查，目前我国尚无夹套球阀国家标准，德国派润特殊阀门有限公司依据美国标准 API Spec 6D 进行设计、制造，美标 API Spec 6D 对阀门定位装置没有具体形式要求。阀门到货
后，万华化学集团有限公司按制度规定对阀门数量、材质、外观、尺寸、规格等进行检验，调查未发现阀门采购、检验、安装、验收环节存在问题。
事故后，该阀门设计制造厂家德国派润特殊阀门有限公司确认该阀门限位板、阀杆等设计及配置是不正确的，承诺将在以后同样应用工况中不会采用定位片设计（限位板），并决定将现有装置上错误的手柄配置更改为自身带限位功能的延长阀杆及直柄。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过 1.根据大修停车计划，2016 年 9 9 月 月 9 19 日 日 0 20 时光化工序开始降负荷，光气和 DAM 流量从开始的 38t/h 同步逐渐降低，19 日 23 时 56 分光气合成停止，光化工序不再进入光气。0 0 时 时 2 42 分DCS 操作人员张振辉电话通知缩合工序 DCS 操作人员刘文瑶停止 DAM 供料，随后关闭了 DAM管线流量调节阀（没有按操作规程规定关闭 DAM 管线上的远程开关阀）。缩合工序刘文瑶接到通知后，将 DAM 输送泵电机降频至 12%，转换至自循环模式。张振辉于 0 时 46 分 38 秒对讲机通知现场操作工安志翔关闭 DAM 管线手动切断阀，并于 0 时 46 分 41 秒通过对讲机进行了确认。
2．9 9 月 月 0 20 日 日 0 0 时 时 7 47 分，DCS 操作人员张振辉对讲机通知现场操作工安志翔开始洗涤 2#动态DAM 管线，安志翔根据操作规程打开氯苯洗涤管线上的相关手动阀门,张振辉打开 DAM 管线流量调节阀开始进行洗涤。1 1 时 时 8 28 分，张振辉对讲机通知现场操作工安志翔关闭氯苯洗涤管线上的相关手动阀门，并通过对讲机与现场人员进行确认；同时，通过 DCS 系统关闭了 DAM 管线流量调节阀，2#动态 DAM 管线洗涤结束。
3．3 3 时左右，张振辉通知现场操作工王希桐启动氯苯泵，开始系统赶光气，至 7 时左右，赶光气完毕。
4．2 12 时 时 0 20 分，DCS 操作人员李娟发现粗 M 缓冲罐输送泵出口流量低，随即通知现场操作工邵明启动备用粗 M 输送泵运转，但出口流量仍不足；当班班长张士阔等现场人员分析认为可能是过滤器堵塞，并安排对过滤器进行清理。2 12 时 时 7 37 分，DCS 操作人员李娟启动粗 M 缓冲罐前道工序的氯苯脱除塔自循环，系统不再向粗 M 缓冲罐送液；现场操作人员邵明停止粗 M 缓冲罐输送泵运转，邵明、范开力等人开始清理过滤器。清理过程中发现堵塞物与以往不同，于 13 时 20 分取粗 M 缓冲罐堵塞物送装置工艺优化中心检测，至事故发生时尚未出具检测报告。14 时，乙班人员高新春、孙栋、柳春鹏也参与过滤器清理。
5．7 17 时左右，清理粗 M M 缓冲罐入口管线过程中发现有气体冒出，现场人员怀疑可能是化学反应产生的气体，遂将粗 M M 缓冲罐侧面排液阀打开，并停止了伴热蒸汽，但排液阀中没有液体放出。针对这种情况，工序主管张晓玉等组织现场人员全部集中到装置西侧道路上商讨处置方案。7 17 时 时 20 分左右，粗 M M 缓冲罐有气体泄出的声音，光化工序主管张晓玉等部分人员立即返回现场查看情况；7 17 时 时 2 22 分粗 M M 缓冲罐发生爆炸，事故发生。
（二）应急处置情况 事故发生后，万华化学集团股份有限公司装置人员立即展开现场应急处置，并向工业园区医疗中心、调度中心、消防队、安保等报警。工业园调度中心立即按规定启动应急预案，公司副总裁刘博学、陈毅峰、烟台工业园生产总监白海涛以及专职消防队等各相关应急人员相继赶到现场，全力展开救援。对现场进行多次认真排查，确认现场受伤人员为 8 人，全部送往医院，其中 4 人经抢救无效先后死亡。环境监测组对装置周边进行持续监测，事故未对周边环境产生污染。8 18 时左右，陈毅峰副总裁向烟台市安监局进行了电话报告。
接到事故报告后，烟台市长张永霞同志、常务副市长于爱军同志，烟台市委常委、开发区工委书记、管委主任王曰义同志等领导以及市、区两级安监、公安、卫生、环保等各相关部门负责人等均立即赶到事故现场，协调指挥应急处置、现场监测、人员救治和善后处理工作。
（三）伤员救治和善后处理工作情况 到 9 月 30 日，4 名死者的善后处理工作已全部结束。4 名受伤人员得到全力救治，仍在接受治疗、逐步康复。
三、事故人员伤亡和经济损失及对周边影响
（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故造成 4 人死亡，4 人受伤；直接经济损失 573.62 万元。
（二）事故对周边的破坏情况 从事故现场看，无危险化学品液体和气体泄漏，未发生火灾，企业环境监测组和市区两级环保部门对事故周边区域进行了环境检测，未检出污染物，事故未造成次生灾害。
四、事故原因和性质
（一）事故直接原因 M DAM 管线进料手动球阀限位板损坏导致阀门未关严，且仪表操作人员没有按操作规程将M DAM 管线远程开关阀关闭，造成 M DAM 误入反应系统，与系统中粗 M M 反应生成缩聚脲和缩二脲。缩聚脲和缩二脲进入粗 M M 缓冲罐，在高温（200 ℃）下催化粗 M M 自聚反应，生成碳化二亚胺（CDI）和二氧化碳（CO2）。粗 M M 自聚产生的高粘度聚合物以及脲类物质将粗 M M 缓冲罐出料口、进料口、两根压力平衡管堵塞。随着聚合反应的持续发生，粗 M M 缓冲罐内 2 CO2 量不断 增多，压力逐渐升高，最终超压爆炸。
其中，M DAM 管线进料手动球阀存在设计及配置缺陷、限位板损坏，致使 M DAM 误入系统，是导致事故发生的主要原因。该阀门为德国派润（PERRIN）特殊阀门有限公司生产，从投入使用至今开关次数不超过 10 次。当时尽管现场操作人员已按指令关闭阀门，但实际上该阀门球体未处于完全关闭状态；事故后现场勘察发现该阀门的限位板已损坏，调查确认该阀门限
位板、阀杆的设计及配置是不正确的，是造成限位板损坏的主要原因，日常使用和维护保养没有明显失误。
（二）事故间接原因 1.工艺管理不到位。操作规程中规定停车时应关闭远程切断阀，但实际操作中将远程切断阀作为紧急切断阀使用，停车操作时仅关闭流量调节阀和现场手动切断阀； 当班班长、工序主管、工艺工程师、装置经理等各级管理人员均未纠正仪表操作工未按操作规程关闭远程切断阀的行为。
2.生产异常情况处置不得当。操作人员及生产管理人员均 未能及时发现系统温度、液位、流量等参数异常；在对粗 M M 缓冲罐异常情况处置过程中，现场人员发现本次异常与以往不同，未意识到可能存在的风险，未及时向有关部门报告，未停止作业、撤离人员。
3.不了解脲类物质对 I MDI 缩聚的催化机理。本次事故之前，事故单位 未对脲类物质对 I MDI 缩聚的催化机理进行过科学研究，各级人员均不知道相关反应机理，无法预见 M DAM 误入系统导致脲类催化 I MDI 自聚反应引发的严重后果。
企业相关人员无法预见脲类催化 I MDI 自聚反应可能引发的严重后果，是造成事故的另一主要原因。事故罐中的粗 M 不燃不爆无毒，能发生少量自聚，自聚是非常轻微的。
本次事故之前，关于脲类物质对 I MDI 缩聚的催化机理，国内外资料文献均未见有关报道，国内外也无类似事故。本次事故后，事故调查组委托国家聚氨酯技术研究中心对粗 M 自聚反应机理进行了深入反复的科学实验，实验证明 DAM 与 MDI 反应生成缩聚脲类物质，脲类物质和 MDI 反应生成缩二脲类物质，脲基对 MDI 缩聚具有催化作用，温度越高催化作用越明显。
（三）事故性质 经调查认定：万华化学集团股份有限公司“9.20”爆炸事故是 一起较大生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）免予责任追究的人员 1.张晓玉，万华化学集团股份有限公司烟台工业园 光化工序主管，组织员工进行异常情况处置过程中，未能预见事故风险，采取措施不当，对事故发生并造成严重后果负有直接领导责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。
（二）建议给予相应责任追究的人员 2.张振辉，光化工序丁班仪表操作工，进行 DAM 停止供料操作时，未按规定关闭 DAM 进料管线上的远程切断阀；未及时发现并报告反应器温度、氯苯流量等参数异常，对事故发生负有直接责任，建议企业解除其劳动合同，予以开除。
3.刘国良，光化工序丁班班长，未及时发现并纠正仪表操作工违规操作行为，未及时发现并分析系统参数异常等情况，对事故发生负有直接领导责任，建议企业给予其留厂察看处分。
4.赵渝洋，光化工序工艺工程师，协助工序主管管理工艺操作，在班期间未及时纠正仪表操作工违规操作行为，也未及时发现系统中参数异常的情况；对系统赶光气过程中，尾气分解系统温度没有明显上升、怀疑系统光气不多的情况，没有及时进行深入分析，对工序工艺管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议企业给予其降级处分。
5.张士阔，光化工序甲班班长，在组织过滤器堵塞情况处置过程中，未及时报告异常情况与以往不同的现象，未能预见到异常情况可能存在的风险，组织处置措施不当。
建议企业给予其记过处分。
6.高新春，光化工序乙班班长，20 日 14 时 30 分左右上班，在参与过滤器堵塞情况处置过程中，未及时报告异常情况与以往不同的现象，未能预见到异常情况可能存在的风险，组织处置措施不当。
建议企业给予其记过处分。
7.曹鹏尚，中共党员，I MDI 装置经理，负责 MDI 装置全面工作，事发当天工业园的带班领导，对本装置仪表操作工违规进行停止供料操作的问题失察；本次事故中，作为带班领导，未及时发现系统出现的异常情况并组织人员深入分析异常原因，对事故发生负有直接领导责任。建议给予其党内严重警告、撤职处分。
8.白海涛，中共党员，烟台工业园生产总监兼生产管理部经理，协助生产副指挥统筹管理工业园生产运营工作，对工艺纪律不落实、生产系统异常处置不得当等行为负有主要领导责任。建议企业给予其降级处分。
9.陈 毅峰，中共党员，万华化学集团股份有限公司副总裁兼烟台工业园指挥部副指挥，分管万华化学集团股份有限公司及烟台工业园安全生产工作，分管公司生产运营管理中心和 HSE部，对事故发生负有重要领导责任。
建议企业给予其记过处分。
10.刘博学，中共党员，万华化学集团股份有限公司副总裁兼烟台工业园指挥部指挥，主持烟台工业园全面工作，对事故发生负有重要领导责任。
建议企业给予其警告处分。
（三）行政处罚建议：
1.按照《安全生产法》第九十二条之规定，建议 由烟台市安监局对万华化学集团股份有限公司总裁廖增太处上一年收入 40% 的罚款。
2.依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议 由烟台市安全生产监督管理局对万华化学集团股份有限公司处以 0 80 万元罚款。
3.德国派润特殊阀门有限公司设计制造的 DAM 进料手动球阀设计及配置是不正确的，是事故发生的主要原因之一，建议由万华化学集团股份有限公司通过司法途径追诉民事赔偿。
六、事故防范措施建议
（一）责令停产整顿，全面排查整治隐患。事故发生后，已经 暂扣万华化学集团股份有限公司安全生产许可证，责令企业 I MDI 生产系统全线停产整顿，全面深入开展安全隐患排查整治工作，每道工序、逐台设备进行排查，确保排查率 100%，隐患整改率 100%。排查整治后，经有关监管部门验收合格方可恢复生产。
（二）严格工艺纪律管理。进一步细化各工艺操作规程，要细化停车（退料）操作上下游工序的相互衔接，明确操作步骤、时间、流量、液位、温度、压力等工艺控制指标并严格落实确认制度；编制开停车方案、标准操作程序（SOP）时，应进一步细化操作步骤，严禁违反或简化操作。操作人员应严格执行操作规程，对重要和风险高的操作要实行确认制；加强工艺纪律检查，及时发现并严肃处理违反操作规程的行为。
（三）加强异常情况和开停车作业管理。进一步修订生产异常应急处置操作法，慎重对待生产过程中的异常情况，当工艺参数出现偏离时必须及时分析原因并采取措施，保证工艺参数不超出安全限值；设备、设施等发生异常情况应及时采取有效措施，并及时按程序报告有关管理人员，协调有关岗位及时处理。同时，要严格开停车作业管理，要严格按照相关要求开展开停车危险与可操作性分析，强化风险排查和管控，及时消除各类隐患。根据风险分析的结果，明确相应的预防和控制措施，制订详细开停车（退料）方案，开停车方案应经万华工业园分管工艺、技术部门和领导审批。制定开停车异常情况处置报告制度，进一步加强对异常情况辨识、报告、分析、研判、处置管理。
对特殊异常情况，特别是以往未发生过的异常情况在进行认真分析研判的同时，必须及时逐级上报直至公司分管领导。
（四）加强阀门等安全部件的全程管理，提高生产工艺、设备本质安全水平。从选择供应商、采购、验收入库、安装、使用、日常维护保养等全过程，加强阀门等部件的安全管理，确保完好有效； 使用中，对于一条管线的多个阀门要明确开关顺序，建立实行重要阀门开关确认制度，确保规范操作。进一步提高生产工艺自动化控制水平，减少生产过程中的人为操作，特别是提高停车（退料）过程联锁控制水平，减少人为操作失误；建议在氯苯清洗管线设置独立流量计。
（五）进一步加强 I MDI 生产的反应机理研究。万华化学集团股份有限公司要进一步组织专业技术人员加强对生产过程中各反应机理的研究，尤其是针对 MDI 自身缩聚反应的特性，研究造成 MDI 自身缩聚反应的各种反应条件，以及对缩聚反应可能具有催化作用的物质和物质产生来源，将有关研究结果纳入生产技术文件中，进一步优化工艺参数和操作规程，采取可靠措施确保工艺安全。
（六）举一反三，全面加强危险化学品行业安全生产工作。市区两级政府（管委）及相关部门要切实吸取教训，举一反三，在全市范围内，采取切实有效措施加强安全生产工作，尤其是强化化工企业开停车管理。
同时，按要求加快推进风险管理体系和隐患排查体系“两个体系”建设，督导企业全面深入开展风险管控和隐患排查工作，切实提高风险防范能力，减少或杜绝事故发生。
烟台市政府万华化学集团股份有限公司 烟台工业园“9.20”较大爆炸事故调查组
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