2.3较大窒息事故调查报告讲解

第一篇：2.3较大窒息事故调查报告讲解

吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司

“2.3”较大窒息事故调查报告

2015年2月3日19时57分左右，吉煤集团通化矿业(集团)公司江源煤业公司（以下简称江源煤业）-415采区-380m石门密闭前发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失 252.5万元。

事故发生后，省委省政府和国家安全监管总局、国家煤矿安监局领导高度重视，省委书记巴音朝鲁、省长蒋超良、副省长谷春立和国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治分别作出重要指示批示，对做好事故调查、加强煤矿安全生产工作提出了明确要求。谷春立副省长专程赶到江源煤业，现场分析事故原因、总结事故教训，并召开全省煤矿安全现场会议，对做好煤矿安全生产工作进行再安排、再部署。接到事故报告后，吉林煤矿安监局、省煤矿安全监管局和白山市委、市政府及相关部门负责同志第一时间赶到事故现场，妥善处置，全力应对。

按照国家关于“对典型较大事故要提级调查”的精神和省政府领导指示，省安委会决定对江源煤业“2•3”事故提至省级查处并挂牌督办。根据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿伤亡事故调查处理规定》等有关法律法规，2月7日依法成立了以吉林煤矿安监局巡视员马和平为组长，吉林煤矿安监局和省纪委监察厅、安监局、公安厅、总工会及白山市政府相关人员组成的事故调查组，并邀请吉林省人民检察院派员参加，依法对事故开展调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况。

江源煤业隶属于吉煤集团通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通矿公司），为省属国有煤矿，位于吉林省白山市江源区砟子镇，其前身为通化矿务局砟子煤矿，2007年更名为吉林八宝煤业有限责任公司，2013年11月更名为吉林江源煤业有限责任公司，2014年核定生产能力为240万吨/年，采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照均在有效期内，企业法定代表人、总经理刘洪宝。

江源煤业下设江源采区和充填开采区两个生产调度指挥中心。2014年12月7日江源煤业发生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有关部门责令停产整顿，安全生产许可证被暂扣。

矿井开拓方式为立井、暗斜井多水平开拓，共有5条井筒。采煤方法为水力采煤，通风方式为混合式。该矿为高瓦斯矿井，自燃煤层，煤尘具有爆炸性，采取向采空区注氮防灭火措施。全矿职工总数3107人，2014年产煤130万吨。

（二）事故发生地点情况。

“12•7”事故后，该矿立即对-415采区进行封闭，并在-380m石门和溜煤上山防火门位置各构筑一道永久密闭。两道密闭距轨道上山与溜煤道交叉口15.6米(独头巷道)。

在轨道上山下部安设局部通风机向密闭前独头巷道供风，风机为双风机双电源自动切换，功率为2×7.5 KW，风筒直径600mm，供风距离65米。闭前设置甲烷、一氧化碳、氧气和温度传感器。

“12•7”事故后，-415封闭区即开始注氮。2月3日零点班对两道密闭压差进行了检查，闭内外压差分别为800pa和810pa，均为正压，事故当班正常注氮。

二、事故发生经过和抢救过程

（一）事故发生经过。

2015年2月3日16点班（丙方班），当班入井77人，分别在-200 m、-400m、-600m水平进行排水、瓦斯检查、注氮、开绞车等作业。当班带班矿长为分管掘进的副总经理兰广兴。

18时10分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区-380m密闭前瓦斯浓度达到0.52%，已超过矿上规定的瓦斯0.5%的预警值，马上告知调度员万殿录，随后万殿录通知在-612m底弯道的瓦检员管延石去查看原因。

18时17分，管延石按矿调度安排从-612m底弯道去-380m密闭查看原因。18时40分，管延石打电话向矿调度室汇报，-380m密闭前风筒落地，请示如何处理。调度员万殿录让他向通风队跟班队长赵炳麟请示。由于在井下没有找到赵炳麟，管延石通过矿调度分别于18时51分和18时57分与赵炳麟（经调查证实赵炳麟当班到达井下后随即因私升井）手机通了两次电话。

19时14分，分析判断管延石因为要处理风筒将风机停止运转。19时21分，因管延石与赵炳麟通话后再无消息，调度想查问原因，一直打电话找管延石但无人接听。19时49分，井口监控视频显示赵炳麟再次入井，之后失去联系。

19时51分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区-380m密闭前瓦斯浓度达到1.0%，并持续升高，马上告知调度员万殿录，万殿录给-400m水平2.5m绞车硐室的带班矿长兰广兴打电话汇报说：“-380m闭前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情况很长时间没有回信，打-380m密闭前电话无人接听。”带班矿长兰广兴听完汇报后安排其通知在井下的生产指挥中心副主任王发群和瓦斯检查员聂胜利去查看情况，随后兰广兴独自赶往-380m密闭处。

20时28分许，王发群从-600m水泵房赶到-380m石门轨道上山处，沿轨道上山上行30余米感到呼吸困难就返回到风机处，这时聂胜利赶到，对王发群说：“上面有瓦斯检查员，我要去看看”。

20时36分许，聂胜利走到距局部通风机约40余米处晕倒，王发群立即启动局部通风机恢复通风，聂胜利苏醒后，两人戴上自救器将离他们最近的兰广兴拽到局部通风机处。

20时55分，聂胜利向矿调度室汇报井下发生事故了。矿调度立即通知救护队入井侦察救援。

（二）事故抢救过程。

江源煤业救护队于20时55分接到事故电话立即入井救援。21时10分至-415采区-400m石门口遇到王发群和聂胜利，得知带班矿长兰广兴已被二人拽到局部通风机处，救护队员检查兰广兴已无生命体征，两名队员立即用自动苏生器进行苏生但没有效果。其余队员继续侦察，行至挡水墙处（距密闭15.6米，为全风压），发现2人倒卧在巷道中，已无生命体征。救护队员将2人搬运到-400m大巷，同先前被拽出的兰广兴一起运至地面，迅速送往医院，经医院诊断3人均已死亡。

当地政府和通矿公司及江源煤业积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

江源煤业-415采区-380m石门密闭前瓦斯监控数据出现异常，调度值班员违章指挥瓦检员进入现场查看，瓦检员违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，人员违规进入缺氧区域，导致窒息死亡。

（二）间接原因。

1.企业安全主体责任不落实，忽视注氮防灭火安全技术管理和区域通风系统管理，违规违章作业。

（1）矿井对区域通风系统、注氮防灭火安全问题重视不够，技术管理存在明显漏洞。

一是-415采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整，致使-380m轨道上山与溜煤道交叉口的全风压风量不足以稀释-380m密闭渗出扩散到此处的有害气体，导致有害气体积聚。同时“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有及时补打密闭消除闭前独头巷道，而是继续采用局扇通风，留下了安全隐患。

二是-415采区防灭火设计注氮安全技术措施没有可靠的防止氮气泄漏的措施，也未明确降低注氮流量或停止注氮的标准，一直对采空区进行连续注氮，致使密闭内氮气等有害气体大量渗出。

（2）矿井安全管理责任不落实，违规违章现象严重。

一是“三违”问题突出。在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，通风跟班队长、带班矿长未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域；当班瓦检员和有关安全生产管理人员未按企业规定携带多功能气体检查仪上岗；当班通风队跟班队长入井到达井底车场后，将本人的人员定位识别卡交给他人后因私直接升井，擅自脱岗，接到井下人员电话后才再次匆忙入井。

二是值班调度未履行职责，违章指挥。当班值班调度员违反密闭前瓦斯检查必须由测温员进行检查和该矿停产整顿期间瓦斯检查员必须俩人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。

三是安全监控系统管理存在重大问题。当班安全监控值班员发现井下密闭前局部通风机停风和监控数据出现异常时，只是将瓦斯浓度告诉了当班调度值班人员，没有将局部通风机停风、氧气浓度变化等重要情况告知调度值班人员；该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，事故当班密闭前瓦斯超限时，监控值班员在请示该矿通风科领导后，再一次人为不上传瓦斯超限数据，时间长达98分钟。

（3）通矿公司对江源煤业的安全管理不力。通矿公司作为江源煤业的上级管理公司，对江源煤业“一通三防”工作督促检查不力，对江源煤业-415采区封闭后存在的安全隐患排查不力。

2.相关部门和地方政府未认真履行对江源煤业的安全监管职责。

（1）白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责，编造虚假执法文书；江源煤业“12•7”事故发生后，未能单独对江源煤业井下重点安全部位进行检查，工作存在失职渎职行为。

（2）江源区安监局作为江源煤业安全生产直接监管部门，履行监管职责不到位，指派未取得执法资格人员到江源煤业驻矿执法监督检查安全生产工作，对驻矿安监站不认真履行监督检查职责、编造执法文书和江源煤业多次人为故意不上传安全监控数据问题失察；对江源煤业连续发生的多起责任事故负有监管不力责任。

（3）白山市江源区政府没有认真督促检查区安监局履行煤矿安全监管职责。

（4）白山市安监局对江源煤业安全生产工作监督检查不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，这是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。

1.管延石，江源煤业江源采区当班瓦斯检查员，负责当班井下-400m等区域的瓦斯巡回检查工作。安全意识淡薄，违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，导致发生窒息死亡事故。对事故发生负有直接责任。

2.赵炳麟，江源煤业江源采区当班通风队跟班队长，负责当班井下瓦斯巡回检查管理工作。当班将本人的人员定位识别卡交给他人后擅自脱岗，接到井下人员电话后匆忙入井，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。

3.兰广兴，江源煤业副总经理，分管掘进工作，当班带班矿长，负责当班安全生产全面工作。接到瓦斯超限报告后没有立即下达撤人指令，反而安排人员前去查看情况，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。

（二）建议移送司法机关处理人员。

1.隋殿英，江源煤业当班安全监控值班员，负责当班安全监控系统地面中心站值守工作。没有将局部通风机停止运转、氧气浓度下降等重要信息通知调度员；人为操控致使瓦斯超限数据不上传。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

2.万殿录，江源煤业当班值班调度员，负责当班生产协调、调度和有关工作的上传下达工作。违反该矿密闭前瓦斯检查必须由测温员进行和停产整顿期间瓦检员必须两人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解掌握风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

3.陈伟方，中共党员，江源煤业通风科副科长，主持通风科日常工作，负责全矿“一通三防”技术和通风业务指导工作。-415采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议和意见;指使该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，在事故当班监控值班员向其请示如何处置密闭前瓦斯超限时，直接安排不上传瓦斯超限数据。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

4.吴长胜，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站站长，负责所驻煤矿进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，参与并指使该站安监员编造虚假入井检查工作日志，编造虚假煤矿安全监管执法文书；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。吴长胜工作中蓄意弄虚作假，存在严重渎职行为，对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

5.李臣，男，中共党员，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站安监员，负责对江源煤业进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，2014年1月以来在站长吴长胜的安排下，编造虚假入井检查工作日志和夜查记录19次，编造虚假煤矿安全监管执法文书11份；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

6.孙宝智，男，中共党员，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站安监员，负责对江源煤业进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，2014年1月以来在站长吴长胜的安排下，编造虚假入井检查工作日志和夜查记录15次；编造虚假煤矿安全监管执法文书8份；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

以上人员待司法机关作出处理后，再由有关部门给予相应的党政纪处分。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员。

1.王维国，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心原副主任，负责江源采区“一通三防”工作。工作责任心不强，“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议;-415采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；对瓦检员及分管人员安全教育、管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议给予其开除处分，并处9千元罚款，撤销其安全管理人员资格。

2.王汉军，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心副主任，负责江源采区日常隐患排查及安全生产工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题检查不到位；对职工安全教育不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

3.马百安，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心主任，负责江源采区全面工作。对职工安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

4.王发臣，江源煤业通风科副科长，负责矿井安全监控技术管理工作。按主持工作的通风科副科长陈伟方要求，安排安全监控值班人员不上传瓦斯超限数据，对该矿长期人为采用不上传瓦斯超限数据逃避有关部门监管负有责任。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处5千元罚款，撤销其安全管理人员资格。

5.张胜军，中共党员，江源煤业通风副总工程师，协助总工程师分管“一通三防”工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道提出建议;-415m采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；没有检查发现注氮防灭火安全技术措施不完善问题。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处3千元罚款，撤销其安全管理人员资格。

6.王辉，中共党员，江源煤业总工程师，负责“一通三防”等技术工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有及时安排补打密闭消除闭前独头巷道隐患；-415采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整；组织审批的注氮防灭火安全技术措施不完善。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处5千元罚款，撤销其安全管理人员资格。

7.徐少利，中共党员，江源煤业副总经理，分管安全生产工作。对“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题督促检查不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

8.刘洪宝，中共党员，江源煤业总经理，法人代表，负责矿井全面工作，安全生产第一责任者。安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上一年年收入百分之四十的罚款，撤销其安全管理人员资格。

9.王金斗，中共党员，江源煤业党委书记，负责党建、思想政治及安全思想教育工作。对该矿存在的职工安全意识淡薄、“三违”现象严重负有安全思想教育不到位责任。对事故发生负有重要责任，建议给予其党内严重警告处分，并处3千元罚款。

10.崔恩才，中共党员，通矿公司驻江源煤业安监处处长，负责江源煤业矿井安全监察工作。工作责任心不强，对“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题安全监察不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

11.白效鹏，中共党员，通矿公司安管部副部长，负责通矿公司所属各矿的安全检查工作。多次到江源煤业安全检查，未发现事故区域通风系统、密闭设置等存在的安全隐患。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

12.徐春明，中共党员，通矿公司总工程师，负责通矿公司技术及“一通三防”技术管理工作。督促检查江源煤业“一通三防”工作不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

13.赵树德，中共党员，通矿公司安全副总经理，负责通矿公司安全监督检查工作。对江源煤业存在的安全生产隐患督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

14.范学严，男，中共党员，白山市江源区安监局监察大队副大队长，负责对江源区内煤矿进行安全监督检查，对辖区内的安监分局、驻矿安监站每半年进行一次业务指导检查。未认真履行工作职责，对白山市江源区安监局驻江源煤业安监站监督检查和隐患排查工作及编造执法文书的问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

15.李文慧，男，中共党员，白山市江源区安监局副局长，协助局长分管全区煤矿安全生产监督检查工作。未认真履行工作职责，对江源煤业多次人为故意不上传煤矿监控数据问题失察；对白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责和编造执法文书失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

16.王辉聪，男，中共党员，白山市江源区安监局局长，负责江源区煤矿、非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品、其他安委会成员单位的行业管理工作。对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

建议对白山市江源区政府分管安全生产工作副区长杨莅春行政问责。

建议责成通矿公司董事长兼总经理初俊福（已在事故后被吉煤集团免职）向吉煤集团写出深刻书面检查。

建议责成白山市江源区政府区长郭健刚向白山市政府写出深刻书面检查。

建议责成白山市安监局副局长李明儒向白山市政府写出深刻书面检查。

建议责成白山市江源区政府向省政府作出深刻书面检查。

（四）行政处罚建议。

江源煤业对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由吉林煤矿安监局白山监察分局给予江源煤业处六十万元罚款。

五、事故防范措施建议

（一）认真落实企业安全主体责任，严格执行煤矿安全生产法律法规。通矿公司和江源煤业要按照《安全生产法》等法律法规要求，严格落实企业安全主体责任，牢固树立“零死亡”理念，重新修订主要负责人、各级安全生产管理人员、特殊岗位工种人员岗位安全职责，从严安全管理，强化安全培训，按规定进行隐患排查、治理和报告，确保所有人员履职尽责，诚信守法。

（二）加强矿井“一通三防”管理，确保通风系统稳定可靠。一是要加强局部通风管理，严禁随意停开风机，严禁人员擅自进入停风区域；二是通风系统发生变化后，要及时进行调整，确保通风系统稳定可靠；三是瓦斯超限要立即撤人，严禁擅自安排人员进入危险区域；四是要严格按规定执行瓦斯巡回检查和密闭内外气体检查，发现问题严格按规定处理；五是要严格按有关规定施设密闭，保证密闭质量，严禁闭前留设盲巷，人为留下安全隐患。

（三）进一步完善矿井“六大”系统，确保各系统正常运行。一是必须按技术规范要求完善矿井安全监控系统，发现监控数据出现异常必须查明原因并采取有效安全措施，严禁瓦斯超限后人为断开网络传输系统逃避监管；二是矿井调度指挥系统必须做到设备可靠、运转正常，地面调度室电话必须保证录音功能；三是要按规定安设人员定位系统分站，补设人员定位系统识别卡唯一性及完好性检测设备，消灭一人带多卡现象。

（四）加强防灭火注氮管理，严防氮气等有害气体大量泄露。要严格按规定制定注氮防灭火方案，完善注氮安全技术措施，及时准确监测密闭内外气体成份变化和压差，合理调整确定注氮量，对注氮效果要进行科学分析评估，坚决防止盲目注氮导致密闭内氮气等有害气体大量渗出酿成事故。

（五）切实加强安全教育培训和应急演练，努力提高从业人员的安全防范意识和技能。一是要切实加强对全体从业人员的安全教育培训，保证教育培训时间，注重教育培训效果，强化教育培训的针对性，加大对“三违”人员的惩处力度；二是要强化对调度值班员、安全监控值班员、瓦斯检查员等特殊关键岗位人员的安全教育培训，严格考试考核，不合格者不准上岗；三是要按有关规定加强矿井各类灾害的应急演练，切实提高应急处置能力和全体从业人员的安全防范意识。

（六）切实履行政府对煤矿的安全监管职责，加大煤矿安全监管执法力度。白山市煤矿安全监管部门、白山市江源区政府及其煤矿安全监管部门，要坚持“谁主管、谁负责”的原则，落实部门监管和属地监管责任，加大监管力度，严格监管考核，层层监督指导，切实发挥监管执法人员和驻矿安监人员的监管作用，坚决整治煤矿安全监管队伍中不同程度存在的工作不实、弄虚作假、不负责任等突出问题。

吉林省吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司“2•3”较大窒息事故调查组

第二篇：盘固新型合金材料(常州)有限公司较大窒息事故调查报告

常州市金坛区盘固新型合金材料（常州）有限公司

“8·5” 较大窒息事故调查报告

2018年8月5日上午6时30分，位于常州市金坛区薛埠镇工业园区内盘固新型合金材料（常州）有限公司发生一起较大窒息生产安全事故，造成3人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，常州市人民政府成立了以政府副秘书长李皓为组长，安监、公安、纪委监委、总工会相关人员参加的盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故相关人员进行调查取证，对事发现场进行实地勘查，聘请有关专家作了事故现场还原模拟试验并对事故原因作了技术分析。

通过调阅公安接处警视频、企业监控录像和对有关人员调查取证以及事故现场还原试验等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。

一、基本情况

（一）事故相关企业基本情况

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角（见图1）（金坛区薛埠镇百花东路162号、薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理彭炜（2018年5月任职至今），企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MG02H8G(1/1)，注册资本300万元人民币，占地面积960㎡，员工16人。该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司（法定代表人张晓平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。经营范围：金属合金及制品的生产和销售；相关金属材料与制品制造设备的生产和销售；新型金属材料相关技术研发与转让；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。

盘固新型合金材料（常州）有限公司租用科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角部分厂房（见图1），于2016年4月开始筹备钛合金雾化生产装置并采购生产设备，2017年2月份自行设计钛合金雾化生产工艺并安装设备，因采购的非标设备技术参数及试验钛合金粉末产品的技术要求达不到相关标准，2018年1月开始擅自开展新产品研制试产，自行边试制产品边调试设备直至事故发生。据总经理彭炜说，截止事故发生时共生产钛合金粉末试验品约300公斤，由于未达技术参数指标要求而未有销售。

1: 盘固新型合金材料（常州）有限公司位于科威尔焊接（江苏）有限公

司内的位置

2、科威尔焊接（江苏）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金坛区薛埠镇百花东路160号（薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理刘启亮，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MAFCW20，注册资本1000万元人民币，宗地面积5216㎡，该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司。上海昂星科技发展有限公司在2014年6月17日与金坛薛埠镇人民政府签订了投资协议书。2016年7月21日金坛区发改委出具了该企业投资项目备案通知书（坛发改备字〔2016〕127号），2016年9月14日金坛区规划局出具了该企业规划用地总平面图，2017年9月13日颁发了建设用地规划许可证（地字第***号）（见图1）。

（二）事故车间布局和生产工艺情况

盘固新型合金材料（常州）有限公司有两个生产车间，分别为非晶合金车间和钛合金粉末车间。发生事故的是钛合金粉末车间，该车间分上层钛合金雾化操作和下层收粉间两个部分，中间利用楼板分割上下二层。下层在地面以下5米深度，收粉间长宽分别是8米和9米，有搭设的阶梯通往收粉间，四周有金属护栏围挡。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化车间设置1台电弧熔炼炉，电弧熔炼炉贯穿车间上下层，钛合金雾化工艺流程是装入钛合金棒后经抽真空同时加入氩气并用电极加热成高温熔融雾化形成钛合金粉末，钛合金粉末留在收粉箱中，同时氩气通过尾排阀和波纹管排放到收粉箱外（见图2）。

下层收粉间沿四根立柱各自装有气体排风管道并汇集后向室外排放，排风机的电气控制开关设在车间上层控制柜里。7月31日在车间下层靠近台阶附近的一根立柱下端离地面半米处安装了氧气含量检测仪。该车间工作时间从7时至次日零时结束，零时三十分员工下班。平时工作期间排风机处于开启状态，下班时关闭，氧气含量检测仪处于常开状态。8月5日零时三十分，员工下班后的现场状态为排风机处于关闭状态，据当班班长秦王波说氧气含量检测仪处于开启报警状态，氧气含量检测仪与排风机之间无连锁。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末生产工艺流程图

（图2钛合金粉末生产工艺流程图）盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金需要氩气雾化形成粉末。氩气流向示意图如下（见图3）。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末雾化氩气流向图

（图3雾化氩气流向图）氩气的理化性状：无色无臭的惰性气体，相对密度(空气=1):1.38。危险特性：惰性气体，有窒息性，在密闭空间内可将人窒息死亡。若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。

盘固新型合金材料（常州）有限公司采用两班制进行研发试制，早班时间为7时至16时，晚班时间为16时至次日零时，周一至周六为上班时间，周日休息。最长连续雾化五天进入收粉间收集一次钛合金粉末，收集前要求打开排风机，待氧气含量检测仪停止报警后进入收粉间取出钛合金粉末。

（三）发生事故的作业情况

2018年7月30日，该企业召开每周碰头会，碰头会有总经理彭炜、生产工艺部经理梁玉龙、研发部负责人刘泽军、设备专员糜爱平、采购员仲毅五人参加。研发部负责人刘泽军提出钛合金雾化车间下层地面渗水如何处理的问题，总经理彭炜问大家是否可以做防水处理，设备专员糜爱平表示渗水可以做防水处理，总经理彭炜就把这项工作布置给了设备专员糜爱平，但是会议上未交待做防水作业时间和安全防范措施等具体事项。会后设备专员糜爱平召集吴金洪和庄腊平做防水作业，并事先在新汇通建材店订购了防水材料，于2018年8月4日下午三点多由该建材店送货员徐从林用电瓶三轮车将防水材料送至钛合金雾化车间门口。

二、事故发生经过 2018年8月4日23时，四名当班员工开始做编号为A20180719PWAS63钛合金棒的雾化工作，到次日零时结束，零时三十分四名当班员工下班。当班班长秦王波关闭控制电源、关闭排风机并关闭车间门，氧气含量检测仪未关闭并处在报警状态。根据事故还原试验，收粉间内氧浓度为12.8%以下（氧气含量检测仪报警值为低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（厂休日），设备专员糜爱平与其召集的吴金洪、庄腊平来到钛合金雾化车间门口准备进入该车间下层收粉间做防水施工。现场监控录像视频显示，6时22分许，糜爱平在钛合金雾化车间的相邻车间里转了半圈，6分钟后庄腊平在钛合金雾化车间的相邻车间门口出现。6时30分起，三人进入钛合金雾化车间下层收粉间。

当天22时许，吴金洪的弟弟接到其嫂子电话说其哥哥手机无人接听，后二人找到建材店送货员徐从林，由徐从林带路同往前一天送防水材料的地方寻找，发现钛合金雾化车间下层收粉间阶梯附近糜爱平趴在地面上，吴金洪趴在糜爱平身后地面上，在氧气含量检测仪附近庄腊平仰面躺在地面上，于是向120、110报警。

22时34分许，金坛区薛埠镇派出所接110报警，金坛薛埠消防中队、派出所出警赶至现场，发现有3人趴在钛合金雾化炉车间下层收粉间地面上（氧气含量检测仪已被关闭，技术鉴定无法确认3人中是谁关闭的），立即请求消防增援。穿戴防护用品消防人员赶到现场后分别将3人抬出，经120医护人员现场检查，确认3人已无生命体征，后经公安法医尸检报告检验，判断3人为缺氧窒息死亡。

三、事故应急救援处置情况

事故发生后，金坛区人民政府主要领导，常州市安监局领导，金坛区公安局、安监局主要领导，薛埠镇政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织人员抢救及相关善后处置工作，指导事故救援及善后工作。当地公安派出所及时封锁了事故现场，金坛区安监局依法对事故企业采取了停产整顿的行政措施。

江苏省省长吴政隆、副省长费高云、常州市主要领导作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善处理。省安监局派员赴事故现场指导事故调查工作，常州市副市长梁一波赶赴事故现场调查了解情况，指导开展善后处置工作。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接经济损失422万元。死亡人员情况如下：

1．糜爱平，男，1964年9月27日出生，金坛区薛埠人，为盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。

2．庄腊平，男，1969年12月13日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。

3．吴金洪，男，1956年9月18日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。

五、事故发生原因和性质

（一）事故直接原因

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化工艺中使用的氩气自然集聚在收粉间致氧含量不足，在此情况下，设备专员糜爱平召集非本企业人员吴金洪和庄腊平，违章冒险进入收粉间开展防水作业，导致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。

（1）安全生产管理混乱。未制定安全生产责任制，主要负责人、安全管理人员、一线员工安全生产职责不清、责任不明；安全管理规章制度、安全操作规程不健全，企业制定的操作规程不符合《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危险作业要求与安全防护措施” 5.1项和5.3项的规定；未开展较大危险因素辨识和管控工作；未认真组织开展安全隐患排查治理，员工安全意识不强，存在较大危险因素的场所进出门锁钥匙掌控在非本场所负责人的设备专员糜爱平一人之手。

（2）设施设备本质安全度不高。电弧熔炼炉、氧气含量检测仪与排风扇之间无连锁，不符合《工业企业卫生设计规范》（GBZ1）中6.1.5规定；氧气含量检测仪使用的电源是临时用电线路。（3）设施设备设置不合理。电弧熔炼炉氩气排空管直接通向收粉间，人为造成局部氩气集聚。

（4）收粉间设置不合理。收粉间人员操作岗位位于电弧熔炼炉操作平台下负五米处，空气自然流通不畅，因氩气比重比空气大，较易流淌至低处集聚。

（5）企业未开展建设项目安全设施“三同时”工作。其建设项目安全生产条件和设施未进行综合分析并形成书面报告；未组织对建设项目安全设施设计开展审查并形成书面报告；在建设项目竣工投入生产或者使用前，未组织对安全设施进行竣工验收并形成书面报告；未遵守安全设施竣工验收合格后方可投入生产和使用的规定。

（6）企业安全生产教育培训缺乏针对性。员工安全意识淡薄，日常安全教育培训流于形式，入职员工安全培训停留在口头上，培训内容缺乏针对性，未针对本岗位存在危险因素和防范措施进行专门的安全培训，员工不清楚本岗位生产过程中存在的重大安全风险，也未能有效处置氩气聚集后产生的异常情况。

（7）企业隐患排查治理工作流于形式。较大危险因素场所未设置明显的安全警示标志，未认真开展安全风险辨识、隐患排查治理和有限空间作业专项整治。钛合金雾化车间入口、车间设施设备上、雾化车间阶梯入口均未见任何明显的安全警示标志，雾化车间地下收粉间的阶梯入口未采取技术的、管理的有效安全防范措施来避免人员盲目进入。虽然企业制定了有限空间相关制度，但未以企业文件形式发布。未开展有限空间作业辨识管控工作，未对有限空间作业现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员有针对性开展专门教育培训，未制定有限空间作业方案和安全保障措施，未编制有限空间作业应急救援预案并开展预案演练。

2、科威尔焊接（江苏）有限公司把空余生产经营场所出租给盘固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的出租方的中华人民共和国安全生产法定职责。出租方与承租方未签订专门的安全生产管理协议，出租方未对承租方安全生产工作统一协调、管理，出租方未对出租的场所定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改，是事故发生的管理原因。

3、薛埠镇党委、政府未牢固树立安全发展理念，存在重经济发展、轻安全生产的现象，安全生产红线意识不强，招商引资企业进入园区后，在督促企业具备安全生产条件和落实安全生产主体责任方面工作有缺失；未严格按照双方投资协议书明确的各自权责履行好职责；未督促并协助事故企业办理可研、环评、安评等相关手续；未督促事故企业必须达到安全生产条件后才可以从事生产经营活动，也是事故发生的重要原因。

同时薛埠镇党委、政府对安全生产基层机构、队伍建设重视不够。除在2010年12月31日印发的《关于薛埠镇机构设置及人员任职的通知》（薛委发〔2010〕45号）文件里任命镇环保安全办主任和副主任外，至今未有文件明确安全生产监管机构和具有执法资格条件的专职安全生产监管队伍，未落实常州市《关于进一步加强我市乡镇（街道）安监环保机构建设的意见》（常编办〔2016〕158号）和金坛区《关于进一步加强我区镇（街道）安监环保机构建设的意见》（坛编办字〔2017〕10号）文件规定的要求，未明确按照不少于6名行政编制或事业编制人员（其中安全生产人员不少于5名，环境保护不少于1名）要求，配强配齐镇安监具有执法资格条件的专职安全监管执法人员，使之与安全生产工作需要相适应。

4、金坛区党委政府安全生产“红线意识”不强，未严格落实《江苏省安全生产条例》关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对落实安全生产基层机构队伍建设和开展安全生产专项整治特别是重点加强有限空间作业安全生产专项整治重视不够。该起事故暴露出本地区未强化工贸行业安全生产源头防控工作，未严格落实构建安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）有关人员责任追究建议

1、彭炜，中共党员，盘固新型合金材料（常州）有限公司总经理，经法定代表人授权委托负责日常生产经营管理工作，未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》有关规定。未建立本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；布置钛合金雾化车间防水作业时未对应采取的安全防范措施提出明确要求，未组织制定危险作业方案，对事故的发生负有主要责任，因涉嫌构成犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2、梁玉龙，盘固新型合金材料（常州）有限公司生产工艺部经理兼安全员，未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》有关规定。未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未严格落实存在较大危险因素的雾化车间安全防控措施，对事故的发生负有重要责任，因涉嫌构成犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。

3、糜爱平，盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。安全意识淡薄，明知钛合金雾化车间下层存在氩气集聚，且氧浓度未达安全标准，在未经企业负责人批准的情况下，违章冒险进入氧浓度未达安全标准的雾化车间下层开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

4、吴金洪，非盘固新型合金材料（常州）有限公司员工。在接受糜爱平召集的地面防水处理工作后，不熟悉作业现场的安全生产环境，盲目进入氧浓度未达安全标准的收粉间开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

5、庄腊平，非盘固新型合金材料（常州）有限公司员工。在接受糜爱平召集的地面防水处理工作后，不熟悉作业现场的安全生产环境，盲目进入氧浓度未达安全标准的收粉间开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

6、张晓平，盘固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，担任盘固新型合金材料（常州）有限公司安全生产领导小组组长，执行董事。其作为盘固新型合金材料（常州）有限公司主要负责人，未履行生产经营单位安全生产主要负责人法定职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有领导责任。建议常州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

7、刘启亮，科威尔焊接（江苏）有限公司总经理。将科威尔焊接（江苏）有限公司的空余厂房出租给盘固新型合金材料（常州）有限公司。未与承租方签订专门的安全生产管理协议，未对承租方安全生产工作统一协调、管理；未对承租方定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有管理责任。建议常州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。

8、袁国栋，中共党员，金坛区薛埠镇党委政法委员，分管政法、综治、司法、应急管理、信访、维稳、环保、安全生产、消防安全和矿产管理工作。未严格按照“谁主管、谁负责”的原则，对本辖区的生产经营单位在不具备安全生产条件的情况下开展生产经营活动疏于监督，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委给予其党内严重警告处分。

9、杨小保，中共党员，金坛区薛埠镇副镇长，分管工业、招商、经贸、外资、服务业、科技、金融、供电和市场监督管理工作。未严格履行《江苏省安全生产条例》有关安全生产职责规定。重招商引资，轻安全生产，对招商引资入园企业疏于事中事后监管；未按照“管业务、管生产必须同时管安全”的原则，将安全生产工作与业务工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查；未依法督促入园企业及时办理安全生产相关手续，使其具备安全生产条件后才可以组织开展生产活动，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委给予其行政警告处分。

10、宗华，中共党员，金坛区薛埠镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级政府主要负责人安全生产职责规定。在推进地方经济发展的过程中对督促企业落实安全生产主体责任重视不够，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委对其诫勉问责。

11、陆礼军，中共党员，金坛区薛埠镇党委书记、茅山旅游度假区管委会主任（副处职），主持党委全面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级党委主要负责人安全生产职责规定。未落实常州市、金坛区关于安全生产基层机构建设有关文件要求，未以文件形式明确镇安全生产监管机构并配强配齐具有执法资格条件的专职安全监管执法人员，对事故发生负有一定领导责任。建议由常州市纪委监委给予其党内警告处分。

12、王晓航，中共党员，金坛区副区长，分管公安、司法、安全生产、应急管理方面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级政府分管负责人安全生产职责规定，督促落实全区安全生产基层机构建设有关文件要求。对事故发生负有一定领导责任。建议由常州市纪委监委按照《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则（试行）》要求对其提醒谈话。

（二）有关单位责任追究建议

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，未落实企业安全生产主体责任，未开展建设项目安全设施“三同时”工作，安全生产责任制缺失，事故发生场所未设置明显的安全警示标志，未开展有限空间作业辨识和管控工作，未在事故隐患治理过程中采取相应的安全防范措施，防止事故发生，也未及时报告重大事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》和《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》以及《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等有关规定，对事故的发生负有主要责任。建议常州市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，按照规定的上限对其实施行政处罚；并责令其停产停业整改，经整改后仍不具备安全生产条件的，建议金坛区人民政府依法予以关闭。

2、科威尔焊接（江苏）有限公司出租空余厂房给盘固新型合金材料（常州）有限公司使用，未签订专门的安全生产管理协议，未对承租方安全生产工作统一协调、管理；未对承租方定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省安全生产条例》有关规定，对事故的发生负有一定责任。建议常州市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚。

3、建议责成薛埠镇人民政府向金坛区人民政府作出书面检查。

4、建议责成金坛区人民政府向常州市人民政府作出书面检查。

七、事故防范措施及建议

针对该起事故暴露出来的问题，为认真汲取事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下防范措施及建议：

（一）强化事故隐患排查治理，切实落实生产经营单位安全生产主体责任

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司、科威尔焊接（江苏）有限公司要深刻汲取事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，建立健全并严格落实安全生产规章制度和操作规程，完善应急预案并开展经常性应急演练；加强安全教育培训，提高从业人员安全防范意识和应急知识；全面开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，及时消除各类事故隐患，配备必要的个人防护设备和救援装备，提高事故应急处置能力。

2、科威尔焊接（江苏）有限公司不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。如果要把生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，必须与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，并且对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

3、盘固新型合金材料（常州）有限公司要在规定的期限内实施停产停业整改，严格办理安全生产相关手续。在规定的期限内经停产停业整改后仍不具备安全生产条件的，监管部门要提请金坛区人民政府依法予以关闭，有关部门依法吊销其有关证照。

（二）夯实安全生产基层基础工作，切实履行《江苏省安全生产条例》中“三个必须”职责和上级有关文件要求

薛埠镇党委政府要严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则的通知》的规定；严格落实常州市、金坛区关于安全生产基层机构建设有关文件要求，以文件形式明确镇安全生产监管机构并配强配齐具有执法资格条件的专职安全监管执法人员。切实加强对辖区生产经营单位安全生产监督检查和行政执法力度，加强工贸行业安全生产源头防控工作，督促生产经营单位严格落实建设项目安全设施“三同时”工作，严厉打击生产经营单位安全生产违法违规行为。

（三）弘扬“生命至上、安全第一”的思想，切实加强安全生产工作组织领导

金坛区党委政府和各地党委政府要牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，要严格落实安全生产工作“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则的通知》要求，认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，进一步厘清各部门、各行业安全生产监管职责，采取有效措施落实属地监管责任。要深刻汲取事故教训，建立安全生产风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，深入开展安全生产专项整治行动，进一步加强有限空间作业安全生产专项整治，严防类似事故再次发生，采取切实有效措施，坚决遏制当前事故多发态势。

盘固新型合金材料（常州）有限公司“8•5” 较大窒息事故调查组

2018年10月9日

第三篇：较大透水事故调查报告

宜春市袁州区西村镇北槽煤矿

“11.22”较大透水事故

调

查

报

告

袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组2017年3月28日

2016年11月22日22时52分，江西省宜春市袁州区西村镇北槽煤矿（以下简称北槽煤矿）发生一起较大透水事故，造成7人死亡，直接经济损失939.5万元。

事故发生后，江西省委省政府、国家安监总局、国家煤监局高度重视，省委书记鹿心社、省长刘奇、国家安监总局副局长兼国家煤监局局长黄玉治分别作出重要批示，要求集中力量全力营救被困人员，科学细化救援方案，避免发生次生灾害；国家煤监局副局长杨富(前后两次)、江西省副省长李贻煌，国家煤监局事故调查司和国家矿山救援中心有关负责人，以及江西煤监局、江西省安监局的主要领导等先后抵达事故现场，协助指导抢险救援；宜春市委、市政府的主要领导等迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工作。

依据国家有关法律法规，江西煤矿安全监察局赣中监察分局牵头，会同宜春市监察局、公安局、安监局、国土资源局、总工会等单位组成袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宜春市人民检察院派员参加事故调查工作，同时聘请了有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查询问有关当事人、查阅和收集有关资料，综合分析事故抢险救援报告和专家组对事故原因的技术分-2-析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。

一、事故单位基本情况(一)煤矿概况

北槽煤矿位于宜春市袁州区西南，距宜春市区直线距离18km，地处袁州区西村镇南塘村，井田面积2.0960km2。属私营合伙企业，法人代表李树福，煤矿股东及股份情况：李树福、占22%，刘文萍、占22%，杨启茂、占16%，李根萍、占20%，赵恒球、占20%。

煤矿于1994年建成投产，设计生产能力为1万吨/年，2007年核定生产能力为4万吨/年。2010年底经宜春市安监局批准开始技改，新系统位于矿区中部。2014年6月23日，宜春市安监局对其技改工程组织了竣工验收。于2015年2月2日变更取得新安全生产许可证。煤矿采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全知识与管理能力考核合格证和营业执照齐全有效。

煤矿设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员，其中矿长李日生，其资格证号为***058，有效期至2019年7月8日。生产矿长张招生、安全矿长陈绍明、机电矿长林炳章、技术负责人陈继萍，上述4人均持有效安全管理人员考核合格证，其中陈继萍由于身体原因不便下井，煤矿在2016年1月2日的管理人员任命文件中任命其为技术员,2016

-3-年4月2日管理人员会议上明确其不下井，不管井下技术，但煤矿没有重新聘请专职技术负责人，也未就此告知西村镇政府和区安监局。另聘请了技术员陈毅萍负责井下测量工作。

煤矿采用斜井、平硐综合开拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、风井（平硐）3个井筒。煤矿分为-50m、-100m、-150m三个水平，其中-50m水平为回风水平，-100m水平为生产水平，-150m水平为开拓水平。主采煤层为B5煤层，属龙潭组下老山亚段，近东西走向，煤层厚度0.58～2.18m，平均0.95m，倾角70°～80°，开采标高为+235m～-200m。

采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理顶板。煤（岩）巷掘进工作面采用放炮掘进工艺，煤巷采用金属支架支护，岩巷采用锚喷支护。

该矿为低瓦斯煤矿，不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。矿井安装有安全监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。

2010年5月煤矿委托江西省地矿资源勘查开发有限公司编制了煤矿资源开发利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技术公司对煤矿-50m标高以上开展了水文探测，2012年委托江西省煤田地质局二二六地质队编制了资源储量地质报告，2014年委托江西省安泰煤矿安全技术开发中心对煤矿安全现状进行了综合评价。2015年，煤矿重新编制了水文地质类型划分报告，认定煤矿水文地质类型为中等。制定了煤矿防治水相关制-4-度。2016年编制了水害分析报告、防治水计划、防治水中长期规划，以及煤矿灾害预防和处理计划、水害事故应急救援预案等技术资料。

矿井采用两级接力排水，排水系统能满足正常排水需要。该矿聘请了3名持有特种作业人员资格证的探水工，配备了一台ZDK-480型7.5KW的液压探水钻机，针对-100m以上采掘作业情况编制了探放水设计及安全技术措施，并依此进行了井下探水。

2015年，该矿生产原煤1.85万吨，2016年到事故发生前生产原煤2.8万吨。煤矿现有职工80人，采用三班制作业。

(二)矿井水文地质情况

北槽井田范围内出露第四系（Q），二叠系上统龙潭组上老山亚段（P2l2-3）、中老山亚段（P2l2-2）、下老山亚段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二叠系下统茅口组（P1m）。位于袁水复向斜北翼，在其之上发育有次级褶曲乌梅冲向斜和屏峰背斜、一组走向逆断层F4、F2和倾向正断层F7，构造复杂程度为中等。

矿井的主要充水水源是：

①老窑积水：由于本区煤炭开采历史悠久，含煤地层浅部形成众多老窑，并有不同程度的积水。根据调查，矿区西部有原西村煤矿、乌梅冲小井、大山井，主要开采向斜北翼煤层，早已关闭，南翼煤层基本未进行过开采，西村煤矿、乌梅冲小井的开采标高均在±0m以上，大山井的开采标高在+30m以上。

②二叠系下统茅口灰岩含水层：厚约300m，岩性以灰色、-5-浅灰色、厚层状硅质灰岩夹石灰岩为主，岩溶发育。井田内主要可采煤层B5一般距茅口组灰岩含水层在100m以上，受断层影响，局部B煤组可能会与茅口组灰岩含水层直接接触。原宜春县煤矿在矿井基建之初巷道曾揭穿茅口组灰岩，发生涌水，造成巷道垮塌，后对该处巷道做了密闭处理，但未能封死，留有出水孔，据二二六地质队1989年井下实测，该处涌水量207m3/d。

③二叠系上统龙潭组官山段砂岩含水层：矿区范围官山段地层上、中、下部分别有官山砂岩分布，官山砂岩局部厚度可达10m，孔隙较发育，局部受断裂构造影响，节理裂隙较发育，含裂隙、孔隙水。

④基岩风化裂隙带含水层：矿区内浅部煤层开采强度较大，加上以往一些非法小煤窑的开采，采动使二叠系上统龙潭组（P2l）煤层顶板裂隙与基岩风化裂隙带连通，成为大气降水进入老窑采空区的良好通道，也是矿井水的主要来源。

采动形成的上覆岩层导水裂隙带和浅部基岩风化裂隙带，两者沟通形成该矿充水主要通道；断层破碎带也是充水通道之一。

矿井正常涌水量为20m3/h，最大涌水量为40m3/h。(三)事故区域采掘活动情况

2016年煤矿-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分为东、西两个采区（东、西采区在-50m水平以下无巷道联通）。其中东采区安排有-96m东集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-96m东二石门南斜巷（煤巷，已掘进至-68.5m-6-标高）两个采掘工作面；西采区布置有-104m西集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-104m西一石门南斜巷（煤巷，已掘进至-73.6m标高）两个采掘工作面。

-150m水平为开拓水平，分为东、西两个采区，目前仅开拓西采区，东采区未开拓。2016年全国“两会”复产复工后，开始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，该巷设计高度2.5米，宽2.6米，使用锚喷支护。南下山在-50m水平中央石门南头开门，施工至-100m水平采用联络巷与-104m西一石门联通，然后调整风路后继续施工至-155m标高，累计施工约200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m标高开门向西施工-155西集中运输巷（该平巷布置在B5煤层顶板的炭质泥岩中），施工约20米后，因-50m水平运输大巷变形严重且需扩削，影响-155西集中运输巷施工时的运输，煤矿于2016年8月20日停止-155西集中运输巷的掘进，调集队伍维修扩削-50m水平运输大巷。

-155西集中运输巷掘进前，未进一步查明水文地质情况，未编制地质说明书，掘进时，未编制作业规程。该巷道掘进过程中，没有开展探放水工作。

(四)事故前政府及有关部门的煤矿安全监管情况 1.西村镇煤矿安全监督检查情况

西村镇人民政府对辖区煤矿履行监督检查职能。中共西村镇党委《关于2016年班子成员、干部分工及挂村的通知》，明确

-7-了全镇安全生产工作的分工，具体分管由维稳信息督查员(副科级)易云华负责。镇安全办公室负责具体安全生产监督检查工作，主任黄建荣，驻事故矿井安全员为干部黄友文。该镇对2016年的安全生产工作进行了部署，组织开展了多次监督检查。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理方面存在的问题监督检查不到位。

2.袁州区煤矿安全监管情况

袁州区人民政府加强全区安全生产工作领导，制定了《袁州区2016年安全生产工作要点》，明确了全年安全生产工作的目标、思路和举措。依据区政府《关于区政府领导分工的通知》，常务副区长李勇军协助区长分管安全生产，副区长李日耀协助常务副区长分管安全生产和应急管理工作。同时支持、督促有关部门依法履行安全监管职责。

袁州区安全生产监督管理局负责全区煤矿安全生产的综合监管，开展经常性的安全监管执法。依据《袁州区安监局2016年班子成员及干部分工安排》，由党组成员李传忠协助局长分管煤炭行业管理和安全监管，煤炭行业管理股负责全区煤矿行业管理及安全监管具体工作，股长为汤六圣。2016年到事故发生前，安监局按照监管计划，6次到北槽煤矿进行监管执法，查处隐患46条。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理等方面的问题监管不到位。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月22日15:30分中班，副矿长助理徐明方主持召开进班会。当班共有21人下井作业，安排了三个掘进作业点，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人，东翼-96m东集中运输巷掘进工作面4人，-96m东二石门南斜巷掘进工作面3人，其余人员11人的分工是东翼1名绞车工、2名推车工，西翼1名绞车工、2名推车工、1名挂钩工，主提升1名挂钩工，1名带班副矿长，1名安全员，1名瓦检员。

15:40分左右，21名工作人员陆续下井，到各自岗位工作，带班副矿长陈绍明、安全员林洪生检查各作业点，均未发现透水征兆及其它安全隐患。22:30左右，-96m东集中运输巷掘进工作面1人因身体不适，-96m东二石门南斜巷3人完成本班任务，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底车场变坡点挂钩工开泵时发现石门内突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，见状即往上跑，跑至-50m水平上部车场变坡点位置回头看时，看到水已淹没西下山井筒一半，意识到已发生透水，赶紧边跑边喊“西下山透水了”，随即于23:10分电告地面调度室。-50m水平车场及周围7名工人听到呼喊后立即从副井往地面跑。此时在-50m水平泵房检查水泵运转的安全员林洪生听到呼喊后，立即打电话到西-100m水平，通知该地点作业人员撤出，但电话已经中断，随即打电话通知东-100m水平人员撤出，但无人接听，就赶紧往东边

-9-跑，想去通知东-100m水平人员，却看到-50m水平西翼中央石门南头也有大水涌出，无法继续下到东-100m水平，只有立即退出。

带班副矿长陈绍明23:30左右在副井底指挥出班人员坐猴车，看到逃生出来的工人和安全员，稍问情况后，想打电话通知作业地点人员，但副井底此时已经淹了约0.6m深，电话迅速被淹没，没有办法，只有带领人员逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人及瓦检员1人、东翼-96m东集中运输巷掘进工作面3人。到23日零时10分左右，升井后的带班副矿长陈绍明和副矿长助理徐明方又下井查看情况，发现水已经涨到井筒+35m标高。至23日21时45分，水位标高+95.2m，除该标高以上主、副井筒外矿井全部淹没。

11月23日2:00左右，距北槽煤矿约500m，方位310°模沙村栗下组村民发现了本村房屋倒塌、道路断裂、农田、水塘塌陷、地表开裂等情况。后经核实农田、水塘塌陷7处，房屋倒塌2栋、开裂35栋，影响范围约500m×1500m。

（二）应急处置情况 1.事故报告

事故发生后，北槽煤矿法人代表李树福向袁州区西村镇政府进行了报告，西村镇政府及时向袁州区人民政府及有关部门作了报告；宜春市政府接到袁州区政府的事故报告后按规定向省政府进行了报告；江西煤监局赣中监察分局接到事故报告后向江西煤-10-监局报告了事故，江西煤监局按规定分别向省政府和国家安监总局进行了报告。

2.事故应急救援处置情况

袁州区区委、区政府等领导接到报告后，随即奔赴事故现场，23日凌晨3时50分左右在北槽煤矿召开现场办公会，启动应急预案，成立抢险救援指挥部，迅速召集宜春市矿山救护队，宜春市第二人民医院，区安监、宣传、政法、公安、国土、消防、供电、水务、应急以及西村镇等相关部门单位组建抢险救援队伍，调集抢险救援设备和物资，展开了北槽煤矿“11.22”透水事故各项抢险救援工作。

宜春市矿山救护队到达事故现场后，立即下井搜救被困人员，勘察井下情况，煤矿通风、通讯、供电、排水等全面 破坏，但没能找到被困人员。考虑到透水量大，从江西煤矿抢险排水站先后调来2台大流量水泵，通过全体救援人员努力，23日15:00恢复主、副井局部通风，21:45副井1台排水量43m3/h排水泵开始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并进行水位统计分析。

考虑到本次透水事故的复杂性，为科学施救，袁州区从全国聘请了12位相关行业专家组成专家组。在专家组指导下，加强了井下水位水质监测；在沪昆高速路附近、天然气西气东输管道附近、地质灾害点和周边水库建立了17个监测点，实行24小时监控；布置了物探及钻探工程，探查导水通道及岩溶发育情况。

-11-截至11月29日，水位从淹没标高+95.20m（事故救援开始时的水位标高），降至+75.82m，排水过程中水位降幅始终未超过20m。抢险救援指挥部组织专家，对排水水位降幅有限且排水影响范围不断扩大可能引发次生灾害、被困人员生还可能性以及救援工作方向进行了论证。根据专家组意见，决定暂停排水。于当日21:59暂停排水。停排以后，至12月7日18：00水位达到到+112.5m，超过煤矿淹没标高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，抢险救援指挥部组织专家对抢险救援整体工作进行论证。结合前期查阅资料、问询相关人员、现场勘查，以及透水后物探结果、透水条件的分析，经讨论研究，专家组认为：一是本次透水水源为茅口灰岩水，透水量大且补给充沛；二是导水通道为F7正断层及影响带，规模大、探查困难且不具备地面封堵施工条件，而不封堵导水通道直接排水不仅无法完成救援，且会加剧次生地质灾害，直接威胁沪昆高速公路、西气东输管道等重点工程的运营安全；三是被困矿工在2.5MP高压下超过15天，已无生还可能。因此专家组建议停止事故抢险救援工作。当日，救援指挥部宣布事故抢险救援工作结束。

3.善后处理情况

事故发生后，煤矿法定代表人李树福筹措资金，用于事故善后处理。袁州区区委、区政府抽调干部成立善后处理组，全力做好善后处理工作，按照相关政策妥善处理赔偿事宜，已与7名遇-12-难者家属签订了赔偿协议，完成了善后处理工作。

三、事故性质的认定

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤矿范围内的F7正断层造成上盘煤系地层与下盘的茅口灰岩对接，-155西集中运输巷迎头进入F7正断层影响带，巷道停止掘进后，在高水压及构造应力持续作用下突破有限隔水岩柱形成集中通道导致茅口灰岩水滞后溃出。

依据2017年1月10日聘请的专家组的《北槽煤矿“11.22”透水事故专家分析报告》，此次事故有关情况认定如下：

1.透水时间：2016年11月22日22时52分 2.透水水量：约30000m3，瞬时涌水量为13320m3/h 3.透水地点:-155西集中运输巷迎头附近4.透水水源：茅口组灰岩水,且补给量十分充沛 5.透水通道：F7正断层及其影响带

（二）间接原因 1.煤矿防治水工作不力

(1)煤矿对F7正断层可能导通茅口灰岩水的危险性认识不足，2016年开拓西翼-150m水平时，未进一步查明该水平-155西集中运输巷前方的F7正断层及其隐蔽的水害情况。

-13-据2010年江西省煤田地质局二二六队编制的北槽煤矿储量地质报告反映，北槽井田17勘探线附近有F7正断层(距-155西集中运输巷开门点前方约100m)，走向E250S，倾向北东，倾角650，地层断距80～200m，断层倾角浅部陡深部缓，但位置及倾角未完全控制。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出F7正断层切割茅口灰岩，致使茅口灰岩上抬，必须对此引起高度重视。从17勘探线剖面图可以看出，F7正断层将下盘的茅口灰岩上抬到-150m标高左右。实际未采取技术措施进一步查明。

(2)煤矿未在-150m水平科学计算并合理留设F7正断层防隔水煤(岩)柱。

《北槽煤矿2015年水文地质类型划分报告》中要求井田内的导水断层应按《煤矿防治水规定》附录(三)中有关公式计算留设断层防隔水煤(岩)柱。实际煤矿在开拓进入-150m水平前未计算留设F7正断层的防隔水煤(岩)柱。

(3)煤矿在-155西集中运输巷掘进之前未划定F7正断层的探放水“三线”，掘进时也未开展探放水工作。

《北槽煤矿2016年矿井灾害预防和处理计划》中指出F7正断层切割茅口灰岩，是一个良好的导水通道，在布置西翼-100集中运输大巷时必须在采掘工程平面图上划定好警戒线和探水线。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出，西-100集中运输大巷掘进时，必须加强F7正断层与茅口灰岩的关联分析，向西掘进距断层100米时，必须开始加强探放水工作，防治误穿断-14-层破碎带，而导致揭穿茅口灰岩。

北槽井田17勘探线剖面图显示F7正断层切割深度超过-200m标高，断层面倾向北东，且-155西集中运输巷迎头已超过西-100集中运输大巷迎头约70m(两条巷道掘进方向基本相同)，那么-155西集中运输巷迎头比西-100集中运输大巷距F7正断层更近，约83m，实际距离可能更小。此种情况下，煤矿在施工-155西集中运输巷时，既未划定探放水“三线”，并在采掘工程平面图上标绘，也没有按照“有疑必探、先探后掘”的原则开展探放水工作。

2.煤矿安全和技术管理不到位

(1)矿井安全生产责任制不健全，明确的安全生产管理人员岗位、职责内容与实际不相符，造成实际安全管理混乱。(2)2016年4月2日起技术负责人陈继萍因身体原因不能下井，不能正常履职，煤矿未配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门。(3)-155西集中运输巷掘进之前未编制地质说明书，也未编制作业规程，未明确相应的防治水安全技术措施。

3.西村镇政府及袁州区安监部门煤矿安全监管工作不到位，安全监管存在盲区

西村镇政府及袁州区安监局对事故煤矿2016年开拓-150m水平时防治水工作不力的问题监督检查不到位；对煤矿安全生产责任制不规范、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察。

五、事故责任划分及处理建议(一)北槽煤矿

1.李日生，男，矿长，煤矿安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理。安全管理不到位，组织编制的矿井安全生产责任制不健全；在未督促编制地质说明书和作业规程的情况下，组织安排了-155西集中运输巷掘进；对原技术负责人陈继萍因身体原因不能正常履职未要求配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十三条的规定，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

2.李树福，男，法人代表，主要股东之一，煤矿的实际控制人。督促煤矿安全管理不力，技术负责人陈继萍因身体原因不能下井而正常履行职责的情况下，安排矿长兼顾井下技术，导致煤矿技术管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条的规定，建议给予其罚款5万元的行政处罚。

3.陈绍明，男，安全副矿长，负责煤矿安全监督管理工作。在煤矿掘进-155西集中运输巷过程中未督促进一步查明F7正断层的水害情况并落实相应的防治水安全技术措施，也未督促编制地质说明书和作业规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》-16-第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

4.陈继萍，男，2014年起任北槽煤矿技术负责人，经煤矿2016年4月2日安全生产工作会议研究，鉴于其身体原因，允许其不下井，不管井下技术，负责煤矿技术资料编制及地面技术管理等工作。对煤矿掘进-155西集中运输巷之前需编制地质说明书和作业规程履职不到位，也未提出相应的安全管理建议；本人职责变动后未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十三条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

(二)西村镇

1.黄友文，男、西村镇安办副主任，2016年6月29日起为驻北槽煤矿安监员，负责事故煤矿的日常安全监督检查。对事故煤矿开拓-150m水平时防治水工作不力监督检查不到位；对煤矿煤矿安全生产责任制不健全、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，-17-对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政撤职处分。

2.黄建荣，男，中共党员，2016年6月29日起任西村镇安办主任，组织协调全镇煤矿的日常安全监督检查工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其行政记大过和党内警告处分。

3.易云华，男，中共党员，西村镇维稳信息督查员(副科级)，2016年6月起分管全镇安全生产工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第二款的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

4.刘勇，男，中共党员，2014年起任西村镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作，对本镇安全生产工作负全面领导责任。对本镇煤矿安全生产监督检查工作领导不力，组织分析、布置、督促、检查本地防范煤矿安全事故工作不到位，违反了《江西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》第五条和-18-《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

5.晏军，男，中共党员，2016年6月起任西村镇党委书记，对本镇安全生产工作负总责。履行职责不到位，未认真贯彻落实党和国家的安全生产方针政策，支持督促镇政府及相关部门抓好安全监督检查不力，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第五条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。

(三)袁州区安监局

1.汤六圣，男，中共党员，袁州区安监局煤炭行业管理股股长，负责组织全区煤矿的行业管理和安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

2.李传忠，男，袁州区安监局党组成员，协助局长分管煤炭行业管理及安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不

-19-到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。

(四)对事故责任单位的处理

袁州区西村镇北槽煤矿，未查明水文地质情况安排-155西集中运输巷掘进，且未编制地质说明书和作业规程，开展防治水工作不力，制定的安全生产责任制不健全，聘请的技术负责人因身体原因不能下井而不能正常履行技术管理职责，导致事故发生，违反了《煤矿防治水规定》第八条、《煤矿地质工作规定》第八十二条、《煤矿安全规程》第三十八条、《中华人民共和国安全生产法》第一十九条、二十一条之规定，对事故负有责任。依据《华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予其罚款60万元的行政处罚。

责成西村镇人民政府和袁州区安监局向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。

责成袁州区委、区政府向宜春市委、市政府作出深刻书面检查。

六、防范措施

1.煤矿要落实安全生产主体责任。要设置和完善安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，并建立健全安全生产责任制；要按照“管理、装备、培训”并重的原则，加强安全生产工作，改善安全生产条件，提高安全保障水平；要强化隐患排查治理，-20-及时发现和消除事故隐患，切实做到不安全不生产、生产必须安全。

2.煤矿要强化防治水工作，防范水害事故。加强生产期间的地质勘查，进一步查明矿区范围内水害情况，完善水文地质基础资料，准确划分水文地质类型报告，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，采取针对性安全技术措施，做好水害防治。

3.煤矿要加强安全技术管理。按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全。

4.政府及其监管部门要进一步加强煤矿安全监管工作。要牢固树立“红线”意识，坚持以人为本、生命至上，切实强化安全监管责任；要坚持依法监管，不断加大监管力度，做到执法有重点、监管无盲区，切实提高监管的针对性和实效性；要完善事故隐患分级管控机制，推进煤矿重大隐患专项整治，防范煤矿生产安全事故。

附件：1.北槽煤矿“11.22”透水事故现场示意图

2.北槽煤矿“11.22”透水事故死亡人员基本情况表 3.北槽煤矿“11.22”透水事故调查组成员签名表

抄送：国家煤矿安全监察局，江西煤矿安全监察局赣中监察分局。江西煤矿安全监察局办公室

2017年5月3日印发

第四篇：预防窒息中毒事故安全措施

预防窒息中毒事故安全措施

1、加强通风，保证井下各通风地点有足够的新鲜空气，并将各种有害气体冲淡到安全浓度以下。为实现这个目标，矿井要完善通风系统，消灭的自然通风，坚持使用机械通风。有条件形成正规采煤面的，要保持一条通到进风巷，一条通到回风巷的二个安全出口。无法形成正规采煤面的采煤工作面和所有掘进巷边都要配备足够功率的局扇和相应的风茼，并加强局部通风的管理，不得随意停开局扇。

2、矿井通风系统要完整独立，不得与其它矿井共用。采空区以及报废巷道必须及时封闭，这样可有效防止其它矿井的灾害涉及自己矿井，同时提高通风效率。密闭使用不燃性材料建筑，严密不漏风，密闭内有水的设反水池或反水管。矿井应当具备完整的独立通风系统

3、加强通风设施管理。临时停工的地点，不得停风，否则必须切断电源、设置栅栏、揭示警标，禁止人员进入。控制风流的风门、风窗和风桥设置合理，墙体用不燃性材料建筑且严密不漏风，风门但不少于2道，并可自动关闭。

4、局部通风机要使用矿用型。压入式局部通风机和启动装置必须安装在进风巷道中，距回风口不得小于10m，不发生循环风，安放时必须垫高，离地面（轨面）高度大于0.3m。风茼出口风量和到工作面的距离符合作业规程的规定，一般不大于6米，吊挂要平直。导风茼要采用阻燃性材料制作。

5、爆破过程会产生大量的有毒有害气体，放炮后必须持续通风半小时以上，有毒有害气体浓度降到安全浓度后人员才可进入爆破地点。

6、长期停风的地点，有毒有害气体大量积聚，氧气严重不足。恢复这些地点的作业，事先必须编制专门的安全措施，报矿井的技术负责人批准，并严格执行。

7、严禁使用3台以上（含3台）的局部通风机同时向1个工作面供风。不得使用1台局部通风机同时向2个作业面供风。

8、加强测风测气工作，配备足够的专职瓦斯检查员和瓦斯检测仪器，实行瓦斯检查制度和矿长、技术负责人瓦斯汇报审查制度，矿井测风记录和瓦斯检查记录必须按规定认真填写，记录必须“三对口”（即板、记录本、报表数据要一致）。测风每旬测一次，瓦斯浓度在低瓦斯矿井每班至少测2次。发现异常情况，必须立即报告矿井主要负责人并采取撤出作业人员、断电等相应安全措施。

煤矿必须实行瓦斯检查制度和矿长、技术负责人瓦斯日报审查签字制度 矿井应当配备足够的专职瓦斯检查员和瓦斯检测器

9、煤层易自燃的矿井，要加强井下CO检测，一旦发现CO浓度超标，要查明原因，并采取相应安全措施。

10、未冒落的采空区一般都积聚大量的有毒有害气体，采煤面、掘进面贯通采空区时，要立即撤出作业人员，加强通风，经检测，有毒有害气体降到安全浓度后方可重新进入作业地点。

11、井下发生气体中毒、缺氧窒息事故，在没有采取有效安全措施的情况下，冒险施救，非常危险，往往造成事故扩大。要设法往事故地点供风，施救人员进入事故地点，在一边检测氧气和有毒气体浓度，确实符合《规程》规定后，方可一道进入。有自救器、呼吸器时，在新鲜风流处试戴完好后，可2人一组进入事故地点迅速开展救。在不具备施救条件时，立即与当地的煤炭管理部门或就近的矿山救护队联系，请求协助救援。

第五篇：氮气窒息事故案列

山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故

1．事故经过

2014年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2014年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。

2．事故原因

滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。

滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。

3．防范措施

（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软；

（2）加强对职工安全生产教育和培训；

（3）深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理；

（4）选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。

冶钢“1.12”重大氮气窒息事故

2004年1月12日下午3时40分左右，中国第十七冶金建设公司冶钢项目部（下称十七冶）在冶钢股份公司炼铁厂一号高炉煤气管道（管径1.6m）与二号高炉煤气管道实施对接过程中，发生一起氮气窒息事故，造成施工人员1人死亡，抢救人员2人死亡。直接经济损失 30 万元。

1.事故经过

2003年3月20日，十七冶与冶钢签订了2# 380m3高炉工程总包合同协议书。工程期限，开工日期：2003年3月20日，竣工日期： 2003年10月8日。因资金及其它原因的影响，使工期顺延。为确保 2004年1月16日2＃高炉出铁，2＃高炉项目指挥部于2004年1月11 日召开专题会，会议决定1月12日1＃高炉煤气管道与2＃高炉煤气管道实施对接，要抓紧施工，煤气管道 8 小时后要恢复通气，并规定甲方（冶钢）负责管道煤气吹扫，乙方（十七冶）负责煤气管道对接。1月12日上午8：00冶钢煤气监护及公安消防人员按指令集结到位，9：30高炉休风，开始氮气吹扫，11：30经煤气防护站防护工宋华检测，煤气浓度检测合格，符合动火条件，由消防员袁才惠开出动火票。11：40冶钢高炉项目部现场技术员柯显锋通知十七冶高炉项目部现场技术员王国军，煤气管道内煤气已吹扫干净，可以动火。于是，王国军就派方国胜、范中辉等人上到管道进行气割，12：10左右，方国胜出现恶心、呕吐，就下到地面休息约20分钟后又上到管道上，范中辉接着气割，5分钟左右晕倒在三通口旁，站在旁边的方国胜发现后立即扶他下来休息。王国军看到这种现象后对柯显锋说，气割人员恶心、呕吐，是不是管道内煤气没有吹扫干净，于是，柯显锋再次喊来煤气检测人员重新测试，检测结果煤气浓度符合要求，但在上面进行焊接的周亚也出现呕吐现象，这时王国军对他们说，不要干了。

当天下午14：45，冶钢炼铁厂副厂长项目部副经理黄献党发现管道无人施工，于是就打电话给十七冶项目部副经理程彪说，你们管道施工队为啥停工不干，程彪说我们的同志在管道上施工感到不舒服，是不是管道内的煤气没有吹扫干净，黄献党说，不可能吧！我们机制公司在那边施工怎么没有出现不舒服的现象，要不我们提供氧气呼吸器，并派人监护。这时柯显锋从炼铁厂拿来一套氧气呼吸器，交给十七冶管道队苏传景工段长，苏传景让方国强戴上氧气呼吸器进行切割。切割成三块（两小块是上午切割的，下午切割一大块），切割下的三块钢板均掉入煤气管道内，切割完后，方国强戴着氧气呼吸器进入管道将掉入管道内的钢板捡起，捡出两块较小的钢板后就感到人很难受，就爬出来休息，对柯显锋说，大的弄不动，留在管道内也无大碍，算了吧，柯显锋说，不行，要捡出来，大约在15：40左右，方国强第二次进入管道内，系好绳子准备吊出钢板，在洞口牵拉绳子的姜永刚、蔡云看到方国强倒在管道内，就喊人，此时冶钢公安处的袁才惠急忙通知守护在施工现场的煤气防护站工作人员，这时煤气防护站的桂卫国立即佩戴准备好的氧气呼吸器第一个下去救人，接着煤气防护站胡年平戴氧气呼吸器也下到管道内，不到 2 分钟时间，桂卫国、胡年平相继晕倒在管道内。管道外蹲满了冶钢炼铁厂的员工和冶钢消防队员全力施救，紧接着冶钢煤气防护站班长曾伏戴上氧气呼吸器系着安全绳进入管道内救人，并几次托起胡年平未能成功，最后也昏迷了，被蹲在管道口的人员救出。蹲在管道口救人的袁才惠、胡先蕊、郭敏等也发生轻度昏迷现象。此时赶到现场指挥抢救工作的冶钢集团公司付柏树副总经理看到事态继续发展下去的严重性，决定管口停止救人，从管道侧面切开一洞口实施抢救，大约17：10分从管道侧面洞口将倒在管内的三人救出，迅速用救护车送往冶钢医院抢救，经抢救无效，先后于17：40分左右死亡。

2.事故发生原因及性质

（一）直接原因

从业人员对煤气管道内富含高浓度的氮气认识不清，盲目进入管道内作业及抢救是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

（1）十七冶在实施管道对接施工方案设计时，对现场施工技术设计方案和安全防范措施考虑不细致。

经调查，十七冶在现场施工技术设计方案中对被切割下的钢板没有考虑加焊挂位，导致切割下的钢板掉入管道内，当施工人员进入管道内捡钢板时，没有制订特殊的安全防范措施，导致发生氮气窒息事故。

（2）对氮气的性质缺乏认识

氮气性质比较稳定，本身无毒，但能在密封空间内置换空气，当氮气在空气中的分压升高，则可引起窒息。据调查，冶钢煤气防护站的职工，平时只注重对煤气（一氧化碳）的救护方法进行培训、演练，而对氮气及相关气体缺乏正确认识，以至出现紧急情况时措手不及，导致抢救时使事故扩大。

（3）氧气呼吸器缺乏日常维护保养和定期检测校验

对事故中死亡的三名同志使用的氧气呼吸器，事后委托鄂东南区域矿山救护队对已经使用过的三台氧气呼吸器进行技术鉴定，鉴定的结论是“依据呼吸器检查标准，判定三台AHG－2 型二小时氧气呼吸器多项维护保养均不合格。”

（4）未制订应急救援预案

经调查，2 # 380m3高炉工程总承包方十七冶，对煤气管道对接未制定施工现场生产安全事故应急救援预案，以致出现突发事件，现场恐慌、盲目抢救，使事故进一步扩大。

（三）事故性质

这是一起因工程施工单位施工设计方案考虑不仔细，审查人员对设计方案审查不严，从业人员对氮气吹扫后煤气管道内富含高浓度氮气的危害性认识不清，在未制定现场生产安全事故应急救援预案的情况下，盲目进入管道内作业及抢救而发生的重大责任事故。

3.整改措施

（一）十七冶、冶钢公司应认真吸取“ 1.12”重大氮气窒息事故教训，举一反三，在全公司范围掀起学习《安全生产法》的新高潮，提高广大干部职工的安全意识，杜绝各类安全生产事故的发生。

（二）进一步健全、完善各项安全生产管理制度，健全各岗位人员安全生产责任制，制订针对性强的作业规程和安全技术措施，确保全公司安全生产。

（三）对全公司重大危险源（点）进行一次全面清查，消除事故隐患，组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案。

（四）对冶钢煤气防护站工作人员必须进行严格的培训，刻苦训练紧急情况下救护技术，并实地举行演习，对氧气呼吸器定期进行检测校验，以确保紧急情况下正常的工作。

（五）进一步加强对从业人员的安全培训教育工作，提高从业人员安全生产素质，切实加强全员安全教育和新工人“三级”安全教育，同时还要加强安全管理人员、特种作业人员的安全培训，做到先培训，合格后安排上岗。