3.25较大坍塌事故防范措施建议

第一篇：3.25较大坍塌事故防范措施建议

3•25”较大坍塌事故防范措施建议

为全面贯彻总书记重要指示批示精神，落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，着力堵塞监督管理漏洞，着力解决不遵守法律法规的问题，提出以下建议：

（一）全面自查自纠，强化建设项目安全生产管理工作。

一是市建筑集团有限公司作为全市建筑行业最大的国有企业集团，要建立健全安全生产责任制，要把安全生产责任落到实处，要加强对下属施工企业的指导、管理，要督促本单位和其下所有建设项目切实贯彻落实安全生产管理制度，对于本企业和下属企业承发包管理、施工资质管理、施工技术与安全管理工作要采取切实有效措施进行规范。

二是市政集团、电白集团要落实对工程项目的安全生产管理职责，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为，要切实做好项目管理人员、作业人员、分包工程承包人资质、危险性较大分部分项工程专项施工方案、高处作业防护措施等内容的审查工作。

三广州市市政工程监理有限公司，要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，要严格按照合同约定履行监理责任，按约定派驻总监理工程师，配备人数足够、符合资质条件的专业监理工程师；要严格履行现场监理职责，对于发现的隐患问题要向施工单位及时下发整改通知或暂时停工通知，督促施工单位迅速完成整改，如施工单位拒不整改或者拒不停工的，要及时向建设单位和主管部门报告。

四是广州环保投资集团、广州环投从化环保能源有限公司，要加强对建设项目相关企业的过程监督，协调、督促各参建单位，包括监理单位、施工总承包单位、施工专业分包单位、劳务分包单位依法履行各自的安全生产管理职责，不得以包代管，要督促检查监理单位依法履行监管职责，发现建设项目存在隐患问题要督促监理单位和施工方进行整改，对隐患拒不整改、拒不停工的情形，要进行严厉处罚并报告政府主管部门。

（二）深刻吸取事故教训，组织事故案例剖析。

由市安全监管局牵头组织全市各安全生产委员会成员单位、各企业集团，集中召开广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3•25”较大坍塌事故案例分析会议，介绍本次事故发生经过，详细分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的问题。各部门和单位要深刻吸取本次事故教训，认真对照事故单位在安全生产监督管理环节存在的漏洞和缺陷，查摆本行业领域生产经营建设过程中存在的问题和不足，严格督促本行业企业落实安全生产主体责任，全面提高本行业领域安全生产管理水平。

（三）健全落实安全生产责任制，确保监管责任到位。

从化区党委、政府和从化区住建部门要牢固树立安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制：党委、政府要及时发现、协调、解决各负有安全生产监管职责的行业部门在安全生产工作中存在的问题；从化区住建部门和质量安全监督站，要强化对本行业企业的监督监察工作，及时采取监管监察措施督促本行业企业消除生产安全事故隐患；各负有安全生产监管职责的行业部门对国有企业在日常监管监察中发现的隐患问题和执行的行政处罚，要及时知会国资部门，由国资部门按国有企业业绩考核规定进行处置。国资部门要加强安全生产管理人员的配备，加大对国有企业违反安全生产法律法规有关规定的业绩考核力度。

（四）树立红线意识，严格督促落实企业主体责任。

由市住建委、市交委、市城管委、市水务局、广州供电局向本行业建设项目印发实施全面落实安全生产主体责任督导检查的工作实施方案。督促各建设项目有关单位（建设单位、监理单位、施工总承包单位、专业分包单位、劳务分包单位）牢固树立红线意识，必须遵守国家法律法规，尤其是要坚决贯彻执行安全生产、建筑有关法律法规的规定。

（五）加强建筑施工现场管理，严格技术安全管理。

市住建委和各区建设主管部门要强化建设项目报建或报监安全技术措施和派驻施工现场管理人员的审查审核工作，对现场作业人员和报备人员不一致的要严肃查处；要严查工程合同履约情况、施工项目配备负责人安全管理人员数量和资质情况、提交危险性较大分部分项工作清单情况，以及相关专项施工方案制订情况，保证施工现场安全生产管理体系、质量技术安全管理体系落实到位，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。

（六）强化事故隐患排查整治，切实做到闭环管理。

市住建委、市交委、市城管委、市水务局、广州供电局要督促本行业建设项目有关单位认真汲取此次事故惨痛教训，加大风险管控和隐患排查治理，要建立完善的本单位生产安全事故隐患排查制度，全过程人员签字确认负责，实施全过程“留痕”记录并公示，要实现对隐患的发现、安全管理人员确认、实施整改、完成整改申请、整改效果核查验收、公示等环节的闭环管理，特别是要切实落实隐患整改的验收和公示，确保隐患整改效果并接受全单位的监督。

（七）加大建筑施工监管执法力度，严厉打击违法出借资质行为。

由市住建委牵头，市交通、水利、电力、燃气等行业主管部门配合，组织开展全市施工单位违法出借资质专项执法检查。

各部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全生产责任，对检查中发现的违法行为要立案查处，对发现的违法行为严格按照《建筑法》依法处罚，并纳入诚信体系进行监管，不能只检查不处罚，要严厉打击出借资质、违法转包分包行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动工作长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效。

（八）完善标准规范，严格高处作业安全培训。

建议市住建委牵头，建立和完善建筑工人高处作业标准规范，建立高处作业人员资格准入制度，高处作业人员必须接受高处作业安全培训，取得高处作业上岗资格后，方可进行高处作业；建筑施工企业要对高处作业人员资格进行严格审查，在作业前组织开展相关安全生产教育培训和技术交底，并对施工现场建筑工人持证上岗负监督管理责任。

广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目

“3•25”较大坍塌事故调查组

第二篇：脚手架坍塌防范措施

脚手架坍塌安全组织技术防范措施

一、安全技术措施

（一）、脚手架材质要求：

1、钢管脚手架应采用外径48~51mm，壁厚2~3.5mm，无严重锈蚀、弯曲、压扁或裂纹的钢管。

2、木脚手架应用小头有效直径不小于8mm，无腐枯、折裂、枯节的杉篙。脚手架杆件不得钢木搭混。

3、钢管脚手架的杆件连接必须使用合格的玛钢扣件，不得使用铅丝和其他材料绑扎。

（二）、脚手板的材质要求：

1、手板应用杉木或松木制成，厚度不小于5cm，宽度20~25cm，板长3~6cm，有腐朽、劈裂的不能使用。

2、钢脚手板用2~3mm厚的钢板压制而成，厚度5cm，宽25cm，长度3~4m，脚手板端头有连接卡，钢板厚度小于2mm，不是用Ⅰ级钢板制作的不能使用。

（三）、脚手架搭设：

1、脚手架和支架的地基、支持物的条件，必须符合设置要求，避免出现不均匀和过大的沉降。

2、脚手架底部必须垫不小于5×15×200cm的通板，内外立杆加绑扫地杆，杉篙立杆埋深50cm，加绑扫地杆。

3、结构脚手架立杆间距不得大于1.5m，大横杆间距不得大于1.2m，小横杆间距不得大于1.5

m。

4、脚手架必须按楼层与结构拉结牢固，拉结点垂直距离不得超过4m，水平距离不得超过6m，连接所用的材料强度不得低于双股8#铅丝的强度，在拉接点处设可靠支顶。高大架子不得使用柔性材料进行拉结。

5、脚手架的操作面必须铺满脚手板，离墙面距离不得超过20m，不得有空隙、探头板和飞跳板。脚手板下层兜设水平网。脚手板对接处必须设双排小横杆，两小横杆间距不得大于30cm。

6、凡高度在20m 以上（含20m）的外脚手架纵向必须设置剪刀撑，剪刀撑应随架子同步搭设，以保证架子的稳定性。

7、架子的剪刀撑应从脚手架纵向两端和山墙处搭起。搭设宽度为6根立杆，每隔6根立杆设一组。剪刀撑与水平面的夹角为45度~60度。

8、剪刀撑的底部要插到垫板处，与立杆相交点的一定要加扣件。剪刀撑应采取搭接方式，搭接长度不少于60cm，且在搭接处加至少两个扣件。

9、手架高度在20m以下时可设置正反斜支撑。

10、脚手架各杆件相交伸出的二端头应大于10cm，以防止杆件滑脱。

11、因施工需要立杆不能伸到基础时，应经过计算在断杆处加八字撑，将此断杆处的力分卸到两侧的架子上。

12、建筑物顶部脚手架要高于坡屋面的挑檐板1.5m，高于平屋面女儿墙1m，高出部分要绑两道护身栏。并立挂安全网。

13、结构用的里外承重脚手架，使用时荷载不得超过2646牛每平方米。

14、人行斜道的宽度不得小于1m，坡度1：3（高：长），运料斜道的宽度不得小于1.5m,坡度以1:6为宜。

15、斜道两侧及平台外围，应设防护栏杆及挡脚板或满挂立网，立网与斜道绑牢，人行斜道的脚手板应加防滑条，其厚度2~3cm，间距不大于30cm。

16、斜道立杆间距1.5m，大横杆间距1.2~1.4 m,小横杆置于斜横杆上间距不大于1m,在拐弯平台处的小横杆还应适当加密。

17、斜道两侧和端部应设剪刀撑。对于独立搭设的斜道应加密连墙杆。

18、根据施工要求和设置条件，选择适合的和工作可靠的设置方案和构造形式。

19、确保方案设计达到结构可靠、构造合理和设置稳定。

20、按施工中可能出现的情况计算实用荷载，可高于规定植，但不得低于规定值。按施工中可能出现的情况计算实用荷载，可高于规定植，但不得低于规定值。

21、脚手架和支架的搭设应严格按设计要求和规范规定进行，避免产生过量的安装应力与变形。

22、脚手架和支架的实用荷载必须严格按设计规定进行控制。

23、在脚手架和支架的使用过程中，应认真检查其构架工作与变形情况，严禁随意拆除杆件、连墙件和防护设施，随时注意观察有无立杆底板脱空、杆件和构架的显著变形以及其他不正常情况，并及时加以解决。

24、施工中，监护人要加强监督检查，及时发现并制止违章施工的行为，避免因施工方法、施工程序不正确而导致脚手架坍塌事故发生。

（四）架上作业时的安全要求

1、作业前应注意检查作业环境是否可靠，安全防护设施是否齐全有效，确认无误后方可作业。

2、作业时应注意随时清理落在架面上的材料，保持架面上规整清洁，不要乱放材料、工具，以免影响作业的安全和发生掉物伤人。

3、在进行撬、拉、推等操作时，要注意采取正确的姿势，站稳脚跟，或一手把持在稳固的结构或支持物上，以免用力过猛身体失去平衡或把东西甩出。在脚手架上拆除模板时，应采取必要的支托措施，以防拆下的模板材料掉落架外。

4、除搭设过程中必要的1～2步架的上下外，作业人员不得攀缘脚手架上下，应走房屋楼梯或另设安全人梯。

5、架上作业时，不要随意拆除基本结构杆件和连墙件，因作业的需要必须拆除某些杆件和连墙点时，必须取得施工主管和技术人员的同意，并采取可靠的加固措施后方可拆除。

6、架上作业时，不要随意拆除安全防护设施，未有设置或设置不符合要求时，必须补设或改善后，才能上架进行作业。

（五）拆除作业时的安全要求

1、一定要按照先上后下、先外后里、先架面材料后构架材料、先辅件后结构件和先结构件后附墙件的顺序。

2、拆卸脚手板、杆件，必须要两人或多人一组进行。禁止单人进行拆卸作业，防止把持杆件不稳、失衡而发生事故。拆除水平杆件时，松开联接后，水平托持取下。拆除立杆时，在把稳上端后，再松开下端联接。

3、多人或多组进行拆卸作业时，应加强指挥，并相互询问和协调作业步骤，严禁不按程序进行的任意拆卸。

4、因拆除上部或一侧的附墙拉结而使架子不稳时，应架设临时撑拉措施，以防因架子晃动影响作业安全。

5、拆除现场应有可靠的安全围护，并设专人看管，严禁非作业人员进入拆卸作业区内。

6、严禁将拆卸下的杆部件和材料向地面抛掷，已吊至地面的架设材料应随时运出拆卸区，保持现场文明。五、一般安全要求

1、脚手架搭设和拆除人员必须由符合劳动部颁发的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》经考核合格，领取《特种作业人员操作证》的专业架子工进行。

2、大雾、雨和6级以上大风时，不得进行脚手架上的高处作业。雨天后作业，必须采取安全防滑措施。架子在使用期间，有关人员要经常检查，发现问题要及时维修。

3、做到工完、料尽、场地清。每天下班前将建筑垃圾清扫干净，倒入指定地方，做到文明施工。

4．高处作业人员必须经体检合格，无高血压、恐高症等不宜高处作业的疾病,否则禁止上高作业。

5．进入现场施工所有人员必须遵守现场规章制度，严禁带病作业和酒后作业。

二、组织措施

1、作业面高于6米，以及虽低于6米但需整体移动的脚手架架设，由负责施工作业的部门在架设前上报安全监察部，由安全监察部对架设各项条件进行许可后，方可架设，架设完成后，经负责架设的班组、车间检查验收，上报安全监察部验收，并在脚手架明显位置悬挂《脚手架搭设合格证》，方可使用。

2、作业面高于6米，规模较大的脚手架，经安全监察部审核，由持证上岗专业架子工架设，经过有关分场、部门验收合格，并在脚手架明显位置悬挂《脚手架搭设合格证》，方可使用。

3、在炉膛吊架安装完毕后，由安装负责分场、部门提出验收申请。安全监督部门和有关部门会同安装负责部门及安装有关技术人员共同进行验收，验收标准按炉膛吊架安装规程要求，验收合格后，由参加验收人员在脚手架搭设合格证上签字。

4、因事故抢修或抢险等紧急情况所需搭设的脚手架可以暂不贴“合格证”，但必须经搭设负责人和使用负责人共同检查验收确认完好可靠方可使用。

第三篇：较大透水事故调查报告

宜春市袁州区西村镇北槽煤矿

“11.22”较大透水事故

调

查

报

告

袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组2017年3月28日

2016年11月22日22时52分，江西省宜春市袁州区西村镇北槽煤矿（以下简称北槽煤矿）发生一起较大透水事故，造成7人死亡，直接经济损失939.5万元。

事故发生后，江西省委省政府、国家安监总局、国家煤监局高度重视，省委书记鹿心社、省长刘奇、国家安监总局副局长兼国家煤监局局长黄玉治分别作出重要批示，要求集中力量全力营救被困人员，科学细化救援方案，避免发生次生灾害；国家煤监局副局长杨富(前后两次)、江西省副省长李贻煌，国家煤监局事故调查司和国家矿山救援中心有关负责人，以及江西煤监局、江西省安监局的主要领导等先后抵达事故现场，协助指导抢险救援；宜春市委、市政府的主要领导等迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工作。

依据国家有关法律法规，江西煤矿安全监察局赣中监察分局牵头，会同宜春市监察局、公安局、安监局、国土资源局、总工会等单位组成袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宜春市人民检察院派员参加事故调查工作，同时聘请了有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查询问有关当事人、查阅和收集有关资料，综合分析事故抢险救援报告和专家组对事故原因的技术分-2-析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。

一、事故单位基本情况(一)煤矿概况

北槽煤矿位于宜春市袁州区西南，距宜春市区直线距离18km，地处袁州区西村镇南塘村，井田面积2.0960km2。属私营合伙企业，法人代表李树福，煤矿股东及股份情况：李树福、占22%，刘文萍、占22%，杨启茂、占16%，李根萍、占20%，赵恒球、占20%。

煤矿于1994年建成投产，设计生产能力为1万吨/年，2007年核定生产能力为4万吨/年。2010年底经宜春市安监局批准开始技改，新系统位于矿区中部。2014年6月23日，宜春市安监局对其技改工程组织了竣工验收。于2015年2月2日变更取得新安全生产许可证。煤矿采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全知识与管理能力考核合格证和营业执照齐全有效。

煤矿设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员，其中矿长李日生，其资格证号为***058，有效期至2019年7月8日。生产矿长张招生、安全矿长陈绍明、机电矿长林炳章、技术负责人陈继萍，上述4人均持有效安全管理人员考核合格证，其中陈继萍由于身体原因不便下井，煤矿在2016年1月2日的管理人员任命文件中任命其为技术员,2016

-3-年4月2日管理人员会议上明确其不下井，不管井下技术，但煤矿没有重新聘请专职技术负责人，也未就此告知西村镇政府和区安监局。另聘请了技术员陈毅萍负责井下测量工作。

煤矿采用斜井、平硐综合开拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、风井（平硐）3个井筒。煤矿分为-50m、-100m、-150m三个水平，其中-50m水平为回风水平，-100m水平为生产水平，-150m水平为开拓水平。主采煤层为B5煤层，属龙潭组下老山亚段，近东西走向，煤层厚度0.58～2.18m，平均0.95m，倾角70°～80°，开采标高为+235m～-200m。

采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理顶板。煤（岩）巷掘进工作面采用放炮掘进工艺，煤巷采用金属支架支护，岩巷采用锚喷支护。

该矿为低瓦斯煤矿，不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。矿井安装有安全监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。

2010年5月煤矿委托江西省地矿资源勘查开发有限公司编制了煤矿资源开发利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技术公司对煤矿-50m标高以上开展了水文探测，2012年委托江西省煤田地质局二二六地质队编制了资源储量地质报告，2014年委托江西省安泰煤矿安全技术开发中心对煤矿安全现状进行了综合评价。2015年，煤矿重新编制了水文地质类型划分报告，认定煤矿水文地质类型为中等。制定了煤矿防治水相关制-4-度。2016年编制了水害分析报告、防治水计划、防治水中长期规划，以及煤矿灾害预防和处理计划、水害事故应急救援预案等技术资料。

矿井采用两级接力排水，排水系统能满足正常排水需要。该矿聘请了3名持有特种作业人员资格证的探水工，配备了一台ZDK-480型7.5KW的液压探水钻机，针对-100m以上采掘作业情况编制了探放水设计及安全技术措施，并依此进行了井下探水。

2015年，该矿生产原煤1.85万吨，2016年到事故发生前生产原煤2.8万吨。煤矿现有职工80人，采用三班制作业。

(二)矿井水文地质情况

北槽井田范围内出露第四系（Q），二叠系上统龙潭组上老山亚段（P2l2-3）、中老山亚段（P2l2-2）、下老山亚段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二叠系下统茅口组（P1m）。位于袁水复向斜北翼，在其之上发育有次级褶曲乌梅冲向斜和屏峰背斜、一组走向逆断层F4、F2和倾向正断层F7，构造复杂程度为中等。

矿井的主要充水水源是：

①老窑积水：由于本区煤炭开采历史悠久，含煤地层浅部形成众多老窑，并有不同程度的积水。根据调查，矿区西部有原西村煤矿、乌梅冲小井、大山井，主要开采向斜北翼煤层，早已关闭，南翼煤层基本未进行过开采，西村煤矿、乌梅冲小井的开采标高均在±0m以上，大山井的开采标高在+30m以上。

②二叠系下统茅口灰岩含水层：厚约300m，岩性以灰色、-5-浅灰色、厚层状硅质灰岩夹石灰岩为主，岩溶发育。井田内主要可采煤层B5一般距茅口组灰岩含水层在100m以上，受断层影响，局部B煤组可能会与茅口组灰岩含水层直接接触。原宜春县煤矿在矿井基建之初巷道曾揭穿茅口组灰岩，发生涌水，造成巷道垮塌，后对该处巷道做了密闭处理，但未能封死，留有出水孔，据二二六地质队1989年井下实测，该处涌水量207m3/d。

③二叠系上统龙潭组官山段砂岩含水层：矿区范围官山段地层上、中、下部分别有官山砂岩分布，官山砂岩局部厚度可达10m，孔隙较发育，局部受断裂构造影响，节理裂隙较发育，含裂隙、孔隙水。

④基岩风化裂隙带含水层：矿区内浅部煤层开采强度较大，加上以往一些非法小煤窑的开采，采动使二叠系上统龙潭组（P2l）煤层顶板裂隙与基岩风化裂隙带连通，成为大气降水进入老窑采空区的良好通道，也是矿井水的主要来源。

采动形成的上覆岩层导水裂隙带和浅部基岩风化裂隙带，两者沟通形成该矿充水主要通道；断层破碎带也是充水通道之一。

矿井正常涌水量为20m3/h，最大涌水量为40m3/h。(三)事故区域采掘活动情况

2016年煤矿-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分为东、西两个采区（东、西采区在-50m水平以下无巷道联通）。其中东采区安排有-96m东集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-96m东二石门南斜巷（煤巷，已掘进至-68.5m-6-标高）两个采掘工作面；西采区布置有-104m西集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-104m西一石门南斜巷（煤巷，已掘进至-73.6m标高）两个采掘工作面。

-150m水平为开拓水平，分为东、西两个采区，目前仅开拓西采区，东采区未开拓。2016年全国“两会”复产复工后，开始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，该巷设计高度2.5米，宽2.6米，使用锚喷支护。南下山在-50m水平中央石门南头开门，施工至-100m水平采用联络巷与-104m西一石门联通，然后调整风路后继续施工至-155m标高，累计施工约200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m标高开门向西施工-155西集中运输巷（该平巷布置在B5煤层顶板的炭质泥岩中），施工约20米后，因-50m水平运输大巷变形严重且需扩削，影响-155西集中运输巷施工时的运输，煤矿于2016年8月20日停止-155西集中运输巷的掘进，调集队伍维修扩削-50m水平运输大巷。

-155西集中运输巷掘进前，未进一步查明水文地质情况，未编制地质说明书，掘进时，未编制作业规程。该巷道掘进过程中，没有开展探放水工作。

(四)事故前政府及有关部门的煤矿安全监管情况 1.西村镇煤矿安全监督检查情况

西村镇人民政府对辖区煤矿履行监督检查职能。中共西村镇党委《关于2016年班子成员、干部分工及挂村的通知》，明确

-7-了全镇安全生产工作的分工，具体分管由维稳信息督查员(副科级)易云华负责。镇安全办公室负责具体安全生产监督检查工作，主任黄建荣，驻事故矿井安全员为干部黄友文。该镇对2016年的安全生产工作进行了部署，组织开展了多次监督检查。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理方面存在的问题监督检查不到位。

2.袁州区煤矿安全监管情况

袁州区人民政府加强全区安全生产工作领导，制定了《袁州区2016年安全生产工作要点》，明确了全年安全生产工作的目标、思路和举措。依据区政府《关于区政府领导分工的通知》，常务副区长李勇军协助区长分管安全生产，副区长李日耀协助常务副区长分管安全生产和应急管理工作。同时支持、督促有关部门依法履行安全监管职责。

袁州区安全生产监督管理局负责全区煤矿安全生产的综合监管，开展经常性的安全监管执法。依据《袁州区安监局2016年班子成员及干部分工安排》，由党组成员李传忠协助局长分管煤炭行业管理和安全监管，煤炭行业管理股负责全区煤矿行业管理及安全监管具体工作，股长为汤六圣。2016年到事故发生前，安监局按照监管计划，6次到北槽煤矿进行监管执法，查处隐患46条。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理等方面的问题监管不到位。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月22日15:30分中班，副矿长助理徐明方主持召开进班会。当班共有21人下井作业，安排了三个掘进作业点，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人，东翼-96m东集中运输巷掘进工作面4人，-96m东二石门南斜巷掘进工作面3人，其余人员11人的分工是东翼1名绞车工、2名推车工，西翼1名绞车工、2名推车工、1名挂钩工，主提升1名挂钩工，1名带班副矿长，1名安全员，1名瓦检员。

15:40分左右，21名工作人员陆续下井，到各自岗位工作，带班副矿长陈绍明、安全员林洪生检查各作业点，均未发现透水征兆及其它安全隐患。22:30左右，-96m东集中运输巷掘进工作面1人因身体不适，-96m东二石门南斜巷3人完成本班任务，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底车场变坡点挂钩工开泵时发现石门内突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，见状即往上跑，跑至-50m水平上部车场变坡点位置回头看时，看到水已淹没西下山井筒一半，意识到已发生透水，赶紧边跑边喊“西下山透水了”，随即于23:10分电告地面调度室。-50m水平车场及周围7名工人听到呼喊后立即从副井往地面跑。此时在-50m水平泵房检查水泵运转的安全员林洪生听到呼喊后，立即打电话到西-100m水平，通知该地点作业人员撤出，但电话已经中断，随即打电话通知东-100m水平人员撤出，但无人接听，就赶紧往东边

-9-跑，想去通知东-100m水平人员，却看到-50m水平西翼中央石门南头也有大水涌出，无法继续下到东-100m水平，只有立即退出。

带班副矿长陈绍明23:30左右在副井底指挥出班人员坐猴车，看到逃生出来的工人和安全员，稍问情况后，想打电话通知作业地点人员，但副井底此时已经淹了约0.6m深，电话迅速被淹没，没有办法，只有带领人员逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人及瓦检员1人、东翼-96m东集中运输巷掘进工作面3人。到23日零时10分左右，升井后的带班副矿长陈绍明和副矿长助理徐明方又下井查看情况，发现水已经涨到井筒+35m标高。至23日21时45分，水位标高+95.2m，除该标高以上主、副井筒外矿井全部淹没。

11月23日2:00左右，距北槽煤矿约500m，方位310°模沙村栗下组村民发现了本村房屋倒塌、道路断裂、农田、水塘塌陷、地表开裂等情况。后经核实农田、水塘塌陷7处，房屋倒塌2栋、开裂35栋，影响范围约500m×1500m。

（二）应急处置情况 1.事故报告

事故发生后，北槽煤矿法人代表李树福向袁州区西村镇政府进行了报告，西村镇政府及时向袁州区人民政府及有关部门作了报告；宜春市政府接到袁州区政府的事故报告后按规定向省政府进行了报告；江西煤监局赣中监察分局接到事故报告后向江西煤-10-监局报告了事故，江西煤监局按规定分别向省政府和国家安监总局进行了报告。

2.事故应急救援处置情况

袁州区区委、区政府等领导接到报告后，随即奔赴事故现场，23日凌晨3时50分左右在北槽煤矿召开现场办公会，启动应急预案，成立抢险救援指挥部，迅速召集宜春市矿山救护队，宜春市第二人民医院，区安监、宣传、政法、公安、国土、消防、供电、水务、应急以及西村镇等相关部门单位组建抢险救援队伍，调集抢险救援设备和物资，展开了北槽煤矿“11.22”透水事故各项抢险救援工作。

宜春市矿山救护队到达事故现场后，立即下井搜救被困人员，勘察井下情况，煤矿通风、通讯、供电、排水等全面 破坏，但没能找到被困人员。考虑到透水量大，从江西煤矿抢险排水站先后调来2台大流量水泵，通过全体救援人员努力，23日15:00恢复主、副井局部通风，21:45副井1台排水量43m3/h排水泵开始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并进行水位统计分析。

考虑到本次透水事故的复杂性，为科学施救，袁州区从全国聘请了12位相关行业专家组成专家组。在专家组指导下，加强了井下水位水质监测；在沪昆高速路附近、天然气西气东输管道附近、地质灾害点和周边水库建立了17个监测点，实行24小时监控；布置了物探及钻探工程，探查导水通道及岩溶发育情况。

-11-截至11月29日，水位从淹没标高+95.20m（事故救援开始时的水位标高），降至+75.82m，排水过程中水位降幅始终未超过20m。抢险救援指挥部组织专家，对排水水位降幅有限且排水影响范围不断扩大可能引发次生灾害、被困人员生还可能性以及救援工作方向进行了论证。根据专家组意见，决定暂停排水。于当日21:59暂停排水。停排以后，至12月7日18：00水位达到到+112.5m，超过煤矿淹没标高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，抢险救援指挥部组织专家对抢险救援整体工作进行论证。结合前期查阅资料、问询相关人员、现场勘查，以及透水后物探结果、透水条件的分析，经讨论研究，专家组认为：一是本次透水水源为茅口灰岩水，透水量大且补给充沛；二是导水通道为F7正断层及影响带，规模大、探查困难且不具备地面封堵施工条件，而不封堵导水通道直接排水不仅无法完成救援，且会加剧次生地质灾害，直接威胁沪昆高速公路、西气东输管道等重点工程的运营安全；三是被困矿工在2.5MP高压下超过15天，已无生还可能。因此专家组建议停止事故抢险救援工作。当日，救援指挥部宣布事故抢险救援工作结束。

3.善后处理情况

事故发生后，煤矿法定代表人李树福筹措资金，用于事故善后处理。袁州区区委、区政府抽调干部成立善后处理组，全力做好善后处理工作，按照相关政策妥善处理赔偿事宜，已与7名遇-12-难者家属签订了赔偿协议，完成了善后处理工作。

三、事故性质的认定

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤矿范围内的F7正断层造成上盘煤系地层与下盘的茅口灰岩对接，-155西集中运输巷迎头进入F7正断层影响带，巷道停止掘进后，在高水压及构造应力持续作用下突破有限隔水岩柱形成集中通道导致茅口灰岩水滞后溃出。

依据2017年1月10日聘请的专家组的《北槽煤矿“11.22”透水事故专家分析报告》，此次事故有关情况认定如下：

1.透水时间：2016年11月22日22时52分 2.透水水量：约30000m3，瞬时涌水量为13320m3/h 3.透水地点:-155西集中运输巷迎头附近4.透水水源：茅口组灰岩水,且补给量十分充沛 5.透水通道：F7正断层及其影响带

（二）间接原因 1.煤矿防治水工作不力

(1)煤矿对F7正断层可能导通茅口灰岩水的危险性认识不足，2016年开拓西翼-150m水平时，未进一步查明该水平-155西集中运输巷前方的F7正断层及其隐蔽的水害情况。

-13-据2010年江西省煤田地质局二二六队编制的北槽煤矿储量地质报告反映，北槽井田17勘探线附近有F7正断层(距-155西集中运输巷开门点前方约100m)，走向E250S，倾向北东，倾角650，地层断距80～200m，断层倾角浅部陡深部缓，但位置及倾角未完全控制。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出F7正断层切割茅口灰岩，致使茅口灰岩上抬，必须对此引起高度重视。从17勘探线剖面图可以看出，F7正断层将下盘的茅口灰岩上抬到-150m标高左右。实际未采取技术措施进一步查明。

(2)煤矿未在-150m水平科学计算并合理留设F7正断层防隔水煤(岩)柱。

《北槽煤矿2015年水文地质类型划分报告》中要求井田内的导水断层应按《煤矿防治水规定》附录(三)中有关公式计算留设断层防隔水煤(岩)柱。实际煤矿在开拓进入-150m水平前未计算留设F7正断层的防隔水煤(岩)柱。

(3)煤矿在-155西集中运输巷掘进之前未划定F7正断层的探放水“三线”，掘进时也未开展探放水工作。

《北槽煤矿2016年矿井灾害预防和处理计划》中指出F7正断层切割茅口灰岩，是一个良好的导水通道，在布置西翼-100集中运输大巷时必须在采掘工程平面图上划定好警戒线和探水线。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出，西-100集中运输大巷掘进时，必须加强F7正断层与茅口灰岩的关联分析，向西掘进距断层100米时，必须开始加强探放水工作，防治误穿断-14-层破碎带，而导致揭穿茅口灰岩。

北槽井田17勘探线剖面图显示F7正断层切割深度超过-200m标高，断层面倾向北东，且-155西集中运输巷迎头已超过西-100集中运输大巷迎头约70m(两条巷道掘进方向基本相同)，那么-155西集中运输巷迎头比西-100集中运输大巷距F7正断层更近，约83m，实际距离可能更小。此种情况下，煤矿在施工-155西集中运输巷时，既未划定探放水“三线”，并在采掘工程平面图上标绘，也没有按照“有疑必探、先探后掘”的原则开展探放水工作。

2.煤矿安全和技术管理不到位

(1)矿井安全生产责任制不健全，明确的安全生产管理人员岗位、职责内容与实际不相符，造成实际安全管理混乱。(2)2016年4月2日起技术负责人陈继萍因身体原因不能下井，不能正常履职，煤矿未配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门。(3)-155西集中运输巷掘进之前未编制地质说明书，也未编制作业规程，未明确相应的防治水安全技术措施。

3.西村镇政府及袁州区安监部门煤矿安全监管工作不到位，安全监管存在盲区

西村镇政府及袁州区安监局对事故煤矿2016年开拓-150m水平时防治水工作不力的问题监督检查不到位；对煤矿安全生产责任制不规范、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察。

五、事故责任划分及处理建议(一)北槽煤矿

1.李日生，男，矿长，煤矿安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理。安全管理不到位，组织编制的矿井安全生产责任制不健全；在未督促编制地质说明书和作业规程的情况下，组织安排了-155西集中运输巷掘进；对原技术负责人陈继萍因身体原因不能正常履职未要求配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十三条的规定，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

2.李树福，男，法人代表，主要股东之一，煤矿的实际控制人。督促煤矿安全管理不力，技术负责人陈继萍因身体原因不能下井而正常履行职责的情况下，安排矿长兼顾井下技术，导致煤矿技术管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条的规定，建议给予其罚款5万元的行政处罚。

3.陈绍明，男，安全副矿长，负责煤矿安全监督管理工作。在煤矿掘进-155西集中运输巷过程中未督促进一步查明F7正断层的水害情况并落实相应的防治水安全技术措施，也未督促编制地质说明书和作业规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》-16-第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

4.陈继萍，男，2014年起任北槽煤矿技术负责人，经煤矿2016年4月2日安全生产工作会议研究，鉴于其身体原因，允许其不下井，不管井下技术，负责煤矿技术资料编制及地面技术管理等工作。对煤矿掘进-155西集中运输巷之前需编制地质说明书和作业规程履职不到位，也未提出相应的安全管理建议；本人职责变动后未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十三条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

(二)西村镇

1.黄友文，男、西村镇安办副主任，2016年6月29日起为驻北槽煤矿安监员，负责事故煤矿的日常安全监督检查。对事故煤矿开拓-150m水平时防治水工作不力监督检查不到位；对煤矿煤矿安全生产责任制不健全、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，-17-对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政撤职处分。

2.黄建荣，男，中共党员，2016年6月29日起任西村镇安办主任，组织协调全镇煤矿的日常安全监督检查工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其行政记大过和党内警告处分。

3.易云华，男，中共党员，西村镇维稳信息督查员(副科级)，2016年6月起分管全镇安全生产工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第二款的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

4.刘勇，男，中共党员，2014年起任西村镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作，对本镇安全生产工作负全面领导责任。对本镇煤矿安全生产监督检查工作领导不力，组织分析、布置、督促、检查本地防范煤矿安全事故工作不到位，违反了《江西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》第五条和-18-《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

5.晏军，男，中共党员，2016年6月起任西村镇党委书记，对本镇安全生产工作负总责。履行职责不到位，未认真贯彻落实党和国家的安全生产方针政策，支持督促镇政府及相关部门抓好安全监督检查不力，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第五条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。

(三)袁州区安监局

1.汤六圣，男，中共党员，袁州区安监局煤炭行业管理股股长，负责组织全区煤矿的行业管理和安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

2.李传忠，男，袁州区安监局党组成员，协助局长分管煤炭行业管理及安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不

-19-到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。

(四)对事故责任单位的处理

袁州区西村镇北槽煤矿，未查明水文地质情况安排-155西集中运输巷掘进，且未编制地质说明书和作业规程，开展防治水工作不力，制定的安全生产责任制不健全，聘请的技术负责人因身体原因不能下井而不能正常履行技术管理职责，导致事故发生，违反了《煤矿防治水规定》第八条、《煤矿地质工作规定》第八十二条、《煤矿安全规程》第三十八条、《中华人民共和国安全生产法》第一十九条、二十一条之规定，对事故负有责任。依据《华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予其罚款60万元的行政处罚。

责成西村镇人民政府和袁州区安监局向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。

责成袁州区委、区政府向宜春市委、市政府作出深刻书面检查。

六、防范措施

1.煤矿要落实安全生产主体责任。要设置和完善安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，并建立健全安全生产责任制；要按照“管理、装备、培训”并重的原则，加强安全生产工作，改善安全生产条件，提高安全保障水平；要强化隐患排查治理，-20-及时发现和消除事故隐患，切实做到不安全不生产、生产必须安全。

2.煤矿要强化防治水工作，防范水害事故。加强生产期间的地质勘查，进一步查明矿区范围内水害情况，完善水文地质基础资料，准确划分水文地质类型报告，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，采取针对性安全技术措施，做好水害防治。

3.煤矿要加强安全技术管理。按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全。

4.政府及其监管部门要进一步加强煤矿安全监管工作。要牢固树立“红线”意识，坚持以人为本、生命至上，切实强化安全监管责任；要坚持依法监管，不断加大监管力度，做到执法有重点、监管无盲区，切实提高监管的针对性和实效性；要完善事故隐患分级管控机制，推进煤矿重大隐患专项整治，防范煤矿生产安全事故。

附件：1.北槽煤矿“11.22”透水事故现场示意图

2.北槽煤矿“11.22”透水事故死亡人员基本情况表 3.北槽煤矿“11.22”透水事故调查组成员签名表

抄送：国家煤矿安全监察局，江西煤矿安全监察局赣中监察分局。江西煤矿安全监察局办公室

2017年5月3日印发

第四篇：差错事故防范措施

差错事故防范措施

一、树立全心全意为人民服务的思想，对病人要有高度责任心，工作严肃认真，一丝不

苟。

二、严格执行各项护理操作规程，做好三查七对。

三查：操作前、中、后查。七对：对床号、姓名、药物、剂量、用法、时间、浓度。

三、严格交接班制度，坚持床头交班，做到交的准，接的明。各班医嘱应及时核对，并签

名。每周大对医嘱一次。

四、抢救车内的药品及抢救器械应定点、定量放置，并保证性能完好。在抢救病人时，护

士长应合理安排工作，分清轻重缓急，有计划性，做到忙而不乱。

五、护士长要善于观察护理人员各种不稳定情绪，并做好其思想工作，勿使情绪波动带到

工作中去，影响工作。

六、对新调入的同志、实习学生、进修人员，要热情对待，专人带领、使其尽快熟悉工作。

七、对危重昏迷及学龄前儿童病人应加强安全措施，及时加床挡以防坠床。对不治之症及

精神病患者，加强心理治疗，去除一切不安全因素，以免发生意外。对长期卧床病人，应按时翻身，以免发生褥疮。

八、使用氧气时注意三防，应放火、防油、防震。

差错事故登记报告制度

一、各科室应严格登记差错事故。责任者要及时登记差错事故的经过，原因，后果，并写

出书面检查。护士长定期组织分析讨论会，提高认识，吸取教训，以利改进工作。

二、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理

部，重大差错事故要立即报告护理部和科主任，其责任者应在三天内提交书面检查材料。

三、发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由差错事故造成的不良后果。

四、发生差错事故的有关记录、化验及药品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人标本，以备鉴定研究之用。

五、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，发现后视情节轻重从严处

理。

六、为弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许本人参加意

见。决定处分时，领导应做好思想工作，以达帮助教育之目的。

七、护理部定期组织护士长分析讨论差错事故发生的原因，并提出相应的防范措施。

预防褥疮措施

一、减少局部受压：，经常改变体位，一般每2~3小时翻身一次，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。

二、每次翻身要记录时间、皮肤受压情况等，受压部位可垫气圈、棉圈、棉垫、海绵垫等。躁动有导致局部皮肤受伤的危险者，可用透明贴、膜予以局部保护。翻身时避免拖、拉、推等动作。

三、避免局部刺激，床铺应保持平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，对于大小便失禁者，肛周涂保护膜，防止大便刺激。出汗、伤口分泌多的病人，尤应注意皮肤的清洁干燥。

四、促进局部血液循环，对危重、体弱、及长期卧床的病人可以使用充气气垫床，骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

五、加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。不能经口摄取者，应用胃肠道内或静脉内高营养疗法，以满足营养需要，增强机体抗病能力。

第五篇：大桥坍塌事故学习心得

凤凰县沱江大桥坍塌事故学习心得

范 磊

2007年8月13日，湖南省湘西凤凰县正在建设的沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成64人死亡，发生这么重大的事故，施工单位和监理单位有不可推卸的责任，以下是我对此次事故深刻反思后的心得体会：

一、事故发生的原因

事故发生的直接原因是施工单位严重违反工程建设质量和安全生产的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱；施工原材料不能满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌筑主体的整体性和强度；未经设计单位同意擅自与业主商议变更原主拱圈的施工方案；施工单位没有配备专职的安全工程师，没有认真整改落实监理单位指出的严重工程质量和安全生产隐患；为了赶进度而缩短工期，在没有达到设计强度的情况开始落架施工作业；施工现场管理混乱，技术力量薄弱，没有进行岗前培训，无证上岗。

事故发生的根本原因一是承建方偷工减料。承建方属国有企业，体制不活，管理不严，在承建沱江大桥时，偷工减料，用简单的石块堆砌，水泥浆不足，钢筋不足，违规操作，最后造成了桥难的隐患。二是监管机构的监管不到位，监理公司失职，领导部门失察，诸多监管机构形同虚设，“豆腐渣”工程期间，没有 相应机构严格地监管工程质量过程，对施工中的粗制滥造熟视无睹，反映了政府相关部门和监管机构日常性的预防和监督环节的缺位。三是我们国家的招标机制有问题，对工程依法公开招标施工队伍是正确的，但在招标期间的恶意竞争，竞相压价，把建筑费用降到建设成本以下，承建方不干没工程，干了就亏损，只好在偷工减料上下功夫，最终造成工程质量的隐患。此现象在中国颇为普遍。

桥难虽事出偶然，却事出有因。关键是相关机构的管理体制和治理方式出了问题，政府的事先检查、事中监管不足，只倾向于事后的应付救火，很难从治本上解决问题。

二、无法独立的第三方

监理是第三方监督的行业，施工过程中，监理要对每一步工序进行验收，一些关键部位还要必须站在现场监督施工。就拿一般主体施工工序验收来说，就是绑完钢筋后第一步验收，验收后再支模板，我再验收模板工序，合格后才能浇筑混凝土，浇筑的过程需全程监理，现场监督，防止偷工减料、把钢筋取走、把混凝土标号变低或其他不规范施工。政府始终坚持强制实行监理制度，没有工程监理，项目无法通过审批，但政府的强制渐渐使监理的身份产生了歧义，有人认为监理是第三方，有人认为是建设单位的代表，还有人认为监理应代表政府，目前对监理的规定，工程监理的职责是“四控、两管、一协调”，即控制工程建设投资、工期、工程质量和安全；进行信息管理、工程建设合同管理； 协调有关单位之间的工作关系。但实际上，许多监理企业的大部分工作范围仅仅限于施工质量管理，对项目决策策划、设计阶段、投资控制、合同管理、工期控制以及项目运营基本没有发言权。有人说我们监理就是把施工单位在具体操作上打的折扣的稍微调高点，比如规范要求100分，施工单位的执行目标只有60分，监理的标准是能达到80分，最终结果也许就是70分。不认真的监理都是自作聪明，自以为有些小问题不会出事，但工程的小错越集越多，最后就会出现质量问题。

工程监理制度最主要的目的是为业主提供专业服务，使业主不必成立专门的管理队伍，但这个目标没能实现。有的业主迫于政府相关法律规定，勉强聘用监理企业进行程序性的工程监理，但他们还是要在工地派遣管理人员(甲方代表)，成了监理的监理，与监理人员的工作职责交叉重叠，使得监理人员显得有点多余。事实上，甲方从上到下都跟施工方的各个工程队有着千丝万缕的联系，而工程监理也要在其中周旋。《建筑法》明确指出，工程监理企业应当根据建设单位的委托，客观、公正地执行监理任务。《工程建设监理规定》和《建设工程监理规范》要求工程监理企业按照“公正、独立、自主”原则开展监理工作。这只是理想层面，在纷繁复杂的工地上，并没有真正地独立第三方，监理作为第三方，看跟哪边关系好一点就向着哪一边。

三、大桥坍塌折射制度缺陷

众多质量、安全事故在建筑领域发生，夺去了一个个鲜活的 生命！面对频发的人祸，社会公众在心痛愤怒震惊之余，更多的拷问是制度去了哪里？一项工程的上马，需要经过科学论证、立项审批、公开招标、安全监理等诸多环节。按理说，只要按照制度行事，问题工程应该可以避免。可是，在现实的工程建设之中，我们的诸多制度，受权利部门的利益化思想驱使而变得形同虚设，一项项工程被层层转包，层层剥皮，已经成为工程招投标中的一个公开的秘密。我中标，你施工；你施工，我赚钱。已经成为建筑领域的潜规则，面对这种潜规则，制度形同虚设，公众无可奈何。担负制度执行的人或部门一旦被利益驱使，比没有制度更可怕。制度被权利驱使的背后，印证着制度本身存在缺陷这个道理。事故发生后，总有一批责任人受到严惩，总有一次彻底相关的清理排查，这些都应该做，好好的、仔细的做。但是，社会公众希望看到有更加透明、有效、公开、公正的制度来祭奠“人祸中”的亡灵，避免类似事故再度发生。

宁夏灵州工程监理咨询有限公司

望都太阳城项目部

范 磊