6.光山县“11·15”较大车辆侧翻事故调查报告

第一篇：6.光山县“11·15”较大车辆侧翻事故调查报告

光山县“11·15”较大车辆侧翻事故调查报告

2012年11月15日11时27分许，沪陕高速公路光山县寨河出口处发生一起较大车辆侧翻事故，造成5人死亡、1人受伤，直接经济损失329万元。

事故发生后，市委、市政府、市安全生产委员会高度重视，郭瑞民、乔新江、冯鸣、李长根、包盛柏等领导同志先后作出重要指示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，妥善做好善后处理工作，严肃追究事故责任，全力维护社会稳定。

根据市领导同志指示精神和有关法律法规规定，并报请市人民政府批准，2012年11月16日，成立了由市政府办公室、市安全监管局、公安局、监察局、交通运输局、总工会和光山县人民政府组成的信阳市人民政府光山“11〃15”较大车辆侧翻事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市检察院参加事故调查工作；事故调查过程中的事故车辆技术检测委托信阳市鑫达车检服务有限公司进行，并由其提供机动车技术检验报告。

事故调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处臵、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况。

夏世松，是号牌为豫S35085的散装混凝土搅拌运输车（以下称混凝土搅拌运输车）驾驶人，男，43岁，光山县斛山乡人。持准驾车型为B2的机动车驾驶证，发证机关为信阳市公安局交警支队，初次领证日期为2010年8月24日，有效期至2016年8月24日。2012年7月24日，夏世松取得道路货物运输从业资格证书，2012年11月7日被个体车主马启涛私自雇佣，不具备混凝土搅拌运输车驾驶资格。按照相关规定，驾驶混凝土搅拌运输车持B2驾驶证不得少于3年。

安萍，豫K55827号(临时牌号，原号为豫K80721)菲亚特小轿车驾驶人，女，39岁，许昌市魏都区人。持准驾车型为B1E的机动车驾驶证，发证机关为河南省许昌市公安局交警支队，初次领证日期为2003年1月28日，有效期至2015年1月28日。

经勘验，没有发现夏世松、安萍酒后驾驶迹象，其驾驶培训、驾驶科目考试、驾驶证发证及审验情况均正常；夏世松道路货物运输从业资格证培训、考试发证情况正常。

（二）事故车辆情况。

号牌为豫S35085的混凝土搅拌运输车，属于特殊结构载货汽车，生产企业为中国重型汽车集团济宁商用车有限公司，厂牌型号为豪运牌ZZ5255GJBN4345C2。该车出厂日期为2012年7月17日，2012年7月24日车主委托“黄牛”在河南省信阳市公安局交

警支队车辆管理所办理注册登记，车辆类型误登记为特种专项作业车，车辆使用性质为非营运，注册登记所有人为马启涛，检验有效期至2013年7月。该车核定载重11760KG，事故发生时混凝土搅拌运输车实载混凝土35380KG，超载23620KG。

号牌为豫K55827（临）的菲亚特小轿车，品牌型号为菲亚特NJ7153。该车出厂日期为2005年3月29日，2005年4月15日在河南省许昌市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，注册登记所有人为安萍，检验有效期至2013年4月。该车核定载客5人，发生事故时实载5人。

经检验鉴定，事故车辆的行驶证均在有效期内，车辆制动性能无异常，其中，号牌为豫S35085的混凝土搅拌运输车的车身上部结构强度、侧倾稳定性等安全性能符合国家相关标准和规范要求。

号牌为豫S35085的混凝土搅拌运输车为非营运车，不具备营运资格。

（三）事故道路情况。

事故发生路段位于沪陕高速公路信阳市光山县寨河出口处与213省道交汇处、213省道542公里+830米处东侧、省道东加油站北出口处，道路为南北走向，双向四车道，路面宽14米，路肩宽3米。该路段未设臵护栏，高速公路出口与省道交汇处及其附近500米范围内有警示牌12块。事故发生时天气为晴天，无持续风向，空气能见度较好，路面干燥；下午为阴天，晚上下小雨。

（四）事故相关单位和人员情况。

豫S35085的混凝土搅拌运输车注册登记所有人为马启涛，该混凝土搅拌运输车作为非营运车辆注册，手续办理完毕后通过彭建新（光山大河商砼有限公司股东、马启涛亲戚）介绍到光山大河商砼有限公司（以下称大河公司）从事运输业务，签订了运输合同，约定相关事项：运输费用20元/方，超过10公路，每公路加运费1元；聘请的司机在运输期间和公司内部要服从大河公司管理；大河公司为所有车主的司机免费提供食宿便利等。

豫K55827（临）小轿车注册登记所有人为安萍，光山县爱家快捷酒店（筹）主要负责人。当日7时48分从许昌东上京港澳高速公路，车上另载4人，杨小平，广东番禺人，承包爱家快捷酒店装饰工程；陈伟民、牛韶峰、马书勋，许昌市人，许昌燎原电器有限公司职工，受公司委派处理爱家快捷酒店电气工程的安装工作；安萍与4人约定15日前往光山县爱家快捷酒店处理酒店开业前的工作。

光山大河商砼有限公司于2012年4月18注册，为自然人投资的有限责任公司；公司总投资1000万元，注册股东为刘家斌、桂成龙，出资比例分别为55%、45%，其中，刘家斌名下有刘高斌、邢亚平、陈合成、李伟，各出资11%，共出资550万元；桂成龙名下有徐爱敏、彭建新，各出资15%，共出资450万元；企业于2012年4月开工建设，6月试生产，10月23日取得《建筑业企业资质证书》，其资质等级为预拌混凝土专业三级，按照专业三级要求，企业需要相应数量的专业技术人员和硬件条件，其中混凝土搅拌运输车不少于5辆。为了取得资质，大河公司与马启涛等车主同时签订了运输合同和租赁合同，从租赁合同的内容和实际运营情况看，合同的实质是运输合同。

全市承担运输业务的混凝土搅拌运输车均没有按照规定到散装水泥办公室办理备案手续，没有到公安交警部门办理通行手续。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2012年11月15日11时09分，夏世松驾驶号牌为豫S35085的混凝土搅拌运输车由大河公司所在地驶向地处省道213线边光山县寨河乡西约2公里处的中铁十三局集团有限公司混凝土搅拌站工地,11时27分，混凝土搅拌运输车沿省道213线由南向北行驶，到达中石化十里加油站北出口附近。

当日7时48分11秒，安萍驾驶号牌为豫K55827（临）小轿车从许昌东上京港澳高速沿途经漯河、驻马店前往信阳市光山县，车内除安萍外，尚有杨小平、陈伟民、牛韶峰、马书勋4名乘坐人前往光山县安萍的快捷酒店办事，11时24分54秒出沪陕高速公路光山县寨河站，横穿马路前往对面位于省道213线东侧的中石化十里加油站加油。

夏世松不具备驾驶混凝土搅拌运输车资格，采取措施不当；安萍对路面观察情况不够，两车在路边加油站内北出口处相撞，混凝土搅拌运输车发生侧翻，将小轿车压在车下，小轿车车内5

人全部死亡，夏世松受伤。撞击部位为混凝土工程车左前轮与小轿车右前方。

（二）事故应急处臵情况。

2012年11月15日11时30许，夏世松向110报案，然后向县交警大队报案，并向车主马启涛报告车辆发生事故情况。此时加油站负责人吴少坤到事故地点查看情况，问夏世松是否需要帮助，并立即拨打110、120、119报警电话，布臵本站应急和事故预防工作。随后，消防官兵、公安交警、救护人员先后赶到现场，迅速开展事故救援、现场勘查、秩序维护等工作，并对事故现场实施了管制。接到事故报警后，光山县立即启动应急预案，成立了由县委县政府相关领导同志和部门负责同志组成的事故应急处臵救援指挥部，市委市政府主要领导同志及时作出批示，县委县政府领导同志带领安全监管、公安、交通运输、卫生、民政等部门人员先后赶到事故现场指挥协调事故救援和现场清理，并全力开展人员救治和善后处理工作。为确保事故善后工作顺利进行，光山县确定县司法局、交通运输局、卫生局、人力资源和社会保障局、民政局分别为5名死者亲属包保责任单位，全力做好死者家属的安抚工作。

当日下午17:30，光山县公安局以信息快报的形式向市公安局报告事故情况，距事故发生已过4小时，未向市安全监管局报告。

接到报告后，市政府安委会领导同志立即率市应急办、安全监管局等部门负责同志于当天夜晚赶赴光山县，指导督促开展善

后处理和维护稳定等工作。

事故发生后，市安全监管局成立专门工作组，于当日下午赶到事故现场，指导事故应急救援工作，协助配合光山县人民政府做好事故善后等事宜；在工作组指导下，光山县及时邀请死者所在地政府许昌市魏都区政府、东区管委会协助处理事故善后工作，打破善后工作的僵局，大大促进善后工作平稳有序开展。

在各方积极努力下，事故救援及善后处理工作平稳有序。11月15日17:00时，事故现场清理完毕。18日17:00时，伤亡人员的基本情况全部查清。11月30日，5名遇难人员的赔付工作全部完成。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

混凝土搅拌运输车严重超载、驾驶人夏世松处理措施不当是发生事故的主要原因；小轿车驾驶人安萍驾车横穿公路对路面情况观察不够，未按照操作规范安全驾驶，也是发生事故的原因；混凝土搅拌运输车严重超载，加重了事故后果。

（二）间接原因。

1.相关责任人和责任单位安全生产责任制不落实，安全管理制度不健全。

（1）号牌为豫S35085车主马启涛在购买混凝土搅拌运输车后为了图省事将车辆注册工作全权委托“黄牛”代办，将从事营运的车辆注册为非营运车辆，逃避监管；不具备营运资格非法承

揽大河公司发包的运输业务；未对特种车辆驾驶人进行必要的资格审查，将混凝土搅拌运输车交给不具备驾驶资格的驾驶人驾驶；未对驾驶人履行安全培训管理义务；未到散装水泥办公室和公安交警部门办理备案和通行手续。

（2）大河公司违规与事故车主签订《运输合同》，将商品混凝土运输业务承包给不具备资格的个人马启涛承担；未落实安全设施“三同时”制度，没有建立安全管理制度，未建立隐患排查治理体系，未开展安全生产培训工作，安全管理混乱；未从源头加强管理，导致混凝土搅拌运输车严重超载。

2.混凝土搅拌运输车安全监管部门开展混凝土搅拌运输车安全管理和监督检查工作不到位。

（1）信阳市散装水泥办公室未认真落实散装水泥管理和监督检查工作，未按规定要求及时贯彻落实上级文件精神，对河南省商务厅、河南省公安厅联合下发的《关于加强散装水泥、预拌混凝土等专用车辆备案与道路交通管理的通知》（豫商商贸[2012]62号）未按要求贯彻落实，导致上级有关混凝土搅拌运输车辆管理的最新精神被严重“棚架”，履行职责不到位。

光山县散装水泥办公室未能履行混凝土搅拌运输车备案的管理职能，全县混凝土搅拌运输车备案管理处于失控状态。

（2）公安交通管理部门开展道路交通安全管理和监督检查工作不到位。

光山县公安局交警大队未对混凝土搅拌运输车实施有效管

理，开展路面巡查工作不到位，未发现和整改事故车辆在辖区内严重超载的事故隐患；事故发生当日9:00至11:45，负责事故路段的治安中队受领导委派，全部到“光山县四方植物油有限公司扩建剪彩”现场维护交通秩序，监管出现空挡。

（3）光山县住房和城乡建设局作为建筑业企业主管部门，在行业安全生产监督管理工作中存在严重的认识错误，一直认为有《安全生产许可证》的企业才是监管对象，不需要《安全生产许可证》的企业就无需监管，对大河公司这样的商品混凝土企业只发资质证书，不履行安全监管义务，造成商品混凝土企业的安全监管“空白”。

（4）光山县交通运输局对货运车辆尤其是混凝土搅拌运输车安全管理和监督检查工作不到位，全县混凝土搅拌运输车非法营运监管处于失控状态。

（5）光山县公安局作为全县社会治安工作的职能部门，不能积极主动配合事故调查工作，事故主要责任人马启涛在事故后逃逸，事故调查组及光山县人民政府安排光山县公安局抓紧对马启涛采取措施追捕归案，但是光山县公安局一直没有采取有效措施，致使事故主要责任人逍遥法外，导致事故善后和调查工作滞后，本应由车主支付的善后费用因车主逃匿由政府部门支付，造成260万元的经济损失；对混凝土搅拌运输车安全管理不力。

（三）事故性质。

经调查认定，光山县“11〃15”较大车辆侧翻事故是一起责

任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员。

安萍，事故小轿车驾驶人。对事故发生负有次要责任，涉嫌交通肇事罪、重大责任事故罪，但是鉴于其在事故中死亡的事实，免予追究一切责任。

（二）建议依法追究刑事责任人员。

1.夏世松，事故车辆驾驶人，事故直接责任人，因涉嫌交通肇事罪，2012年11月15日被光山县公安机关刑事拘留，建议以交通肇事罪、重大责任事故罪追究刑事责任。

2.马启涛，事故车辆车主，事故主要责任人，发生事故后逃匿。建议由其承担夏世松肇事造成的全部后果，并以（纵容）交通肇事罪、重大责任事故罪追究刑事责任。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员单位。

1.匡波，中共党员，光山县公安局交警大队治安中队队长，负责光山县从大河公司搅拌站到事故发生地的巡逻管理。长期以罚代管，未对混凝土搅拌运输车超载行为予以纠正，消除事故隐患，未对混凝土搅拌运输车实施有效管理。事故发生当日9:00至11:45，匡波所在的治安中队受领导委派，全部到“光山县四方植物油有限公司扩建剪彩”现场维护交通秩序，未开展路面巡查工作，未发现和督促整改事故车辆严重超载的事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议给予记大过处分。

2.阮景鹏，中共党员，光山县住房和城乡建设局安监站站长。在建筑业企业安全生产监管工作中存在严重的认识错误，一直认为有《安全生产许可证》的建筑业企业才是监管对象，没有《安全生产许可证》的建筑业企业就不需要监管；对商品混凝土企业不全面履行安全监管义务，造成商品混凝土企业的安全监管“空白”，对大河公司未能履行安全监管职责，纠正其违法行为，消除事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

3.吕青，中共党员，光山县运输管理所副所长，负责货物营运管理工作。未对货物运输市场秩序实施有效管理，货运市场秩序较乱，未对非法营运行为进行有效管理，对事故发生负有领导责任，但是，车辆类型登记为特种专项作业车，误认为没有监管义务，建议予以诫勉谈话，并以书面形式向县交通运输局作出深刻检查。

4.梅继海，中共党员，光山县公安局交警大队教导员。未对混凝土搅拌运输车实施有效管理，并核发通行证，组织开展路面巡查工作不到位。对事故发生负有领导责任，建议予以诫勉谈话，并以书面形式向县公安局作出深刻检查。

5.余家术，中共党员，光山县公安局交警大队大队长。未对混凝土搅拌运输车实施有效管理，组织开展路面巡查工作不到位。对事故发生负有领导责任，建议予以诫勉谈话，并以书面形式向县公安局作出深刻检查。

6.郑云，中共党员，光山县市散装水泥办公室主任，未认真履行混凝土搅拌运输车管理职责，导致混凝土搅拌运输车未能备案及到公安交警部门办理通行手续，对事故发生负有领导责任，建议给予党内警告处分。

7.程建华，中共党员，信阳市散装水泥办公室主任，负责全面工作。在参加全省散装水泥管理工作会议后，未能将河南省商务厅、河南省公安厅联合下发的《关于加强散装水泥、预拌混凝土等专用车辆备案与道路交通管理的通知》（豫商商贸[2012]62号）及时贯彻落实到位，未认真履行混凝土搅拌运输车管理职责，对事故发生负有领导责任，建议给予党内警告处分。

8.建议责成光山县公安局以书面形式向光山县人民政府及其安全生产委员会和市公安局作出深刻检查。

（四）行政处罚建议。

光山大河商砼有限公司，违规与事故车主签订《运输合同》，将特殊工作承包给不具备资格的个人马启涛承担；未落实安全设施“三同时”制度，没有建立安全管理制度，未建立隐患排查治理体系，未开展安全生产培训工作，安全管理混乱；未加强源头管理，对混凝土搅拌运输车严重超载负有责任。对事故发生负有责任，建议由市安全生产监督管理局依照《安全生产法》等相关法律法规规定，没收其违法所得155526元，并处罚款311052元。

五、事故防范和整改措施建议

光山县“11〃15”较大车辆侧翻事故给人民生命财产带来了

重大损失，后果十分严重，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下措施建议：

（一）落实企业主体责任，切实加强商品混凝土运输的安全管理。

一是加强资质管理。各相关部门、光山县人民政府要切实按照《建筑业企业资质管理规定》(建设部令第159号)的要求，严格资质管理；鼓励商品混凝土企业自购混凝土搅拌运输车，要对个人所有的非营运车辆或者名为租赁实为承包的车辆彻底清理，逐步理顺混凝土搅拌运输车辆的产权关系，对不具备条件的商品混凝土企业要取消其资质资格；二是加强安全管理。建设行政主管部门要扭转错误思想观念，切实加强对商品混凝土企业的全面监管，督促企业落实安全生产主体责任，不能只发资质不监管；要全面配合安全生产监督管理部门对全市建设工地尤其是商品混凝土企业开展安全生产专项整治工作，提高建设工地安全生产水平，扭转建设领域安全生产被动局面；三是加强备案管理。各有关部门要认真贯彻落实《关于加强散装水泥、预拌混凝土等混凝土搅拌运输车辆备案与道路交通管理的通知》（豫商商贸[2012]62号）文件精神，加强混凝土搅拌运输车辆备案管理，核发通行手续。

（二）完善混凝土搅拌运输车辆及驾驶人的监管机制，强化道路交通安全源头管理。

市公安局、光山县人民政府及其有关部门要进一步完善混凝土搅拌运输车辆驾驶人的管理制度，对混凝土搅拌运输车辆驾驶人实行全过程监管、终身诚信考核。要严肃车辆登记工作，对全市混凝土搅拌运输车登记为特种专项作业车的情况予以纠正。在驾驶证和道路货物运输从业资格证申领考试环节，要重点提高驾驶人应对恶劣天气、复杂路况以及紧急突发事件的操作技能和水平，完善交通运输管理部门、公安交通管理部门和散装水泥管理部门联合监管机制，提高混凝土搅拌运输车辆驾驶人的职业准入条件。在录用上岗环节，要进一步建设完善信息公开共享的驾驶人“黑名单”信息库，商品混凝土企业要严格审查新聘用混凝土搅拌运输车辆驾驶人的从业资格和安全驾驶记录，提高道路混凝土搅拌运输车辆驾驶人的整体素质和水平。在日常教育管理环节，商品混凝土企业要组织车辆驾驶人定期开展继续教育，重点加强典型事故案例、恶劣天气和复杂道路驾驶常识、紧急避险、应急救援处臵等方面的教育，并通过多种形式定期组织道路交通安全法律法规培训和职业道德培训，强化从业人员职业道德和安全意识，杜绝混凝土搅拌运输车辆驾驶人脱离安全教育和安全管理等问题发生。

（三）严厉打击各类道路交通非法违规行为，营造良好的道路交通环境。

光山县人民政府及其有关部门要进一步加强对重点道路、重点时段的交通管控，严厉打击混凝土搅拌运输车辆超载、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车、不按通行证核定的路线时间行驶等交通违法行为。要强化安全问责，凡是没有依法履行安全职责或安全管理不到位造成严重后果乃至事故的，要进行责任倒查，对有关责任人要依法依规严肃处理。

（四）强化责任，切实落实安全生产的各项措施。事故说明，光山县道路交通安全和社会治安工作存在薄弱环节，政府、部门、企业（单位，下同）责任缺失，需要切实加强管理，落实各方责任，形成企业主体、部门监管、政府领导的齐抓共管局面。光山县人民政府及有关部门要重点抓好道路交通、社会治安、建筑施工、烟花爆竹等安全工作，要以抓好当前安全生产工作为契机，深入开展各行业领域的安全生产专项整治，彻底扭转安全生产被动局面，保障人民生命财产安全，不辜负党和人民的殷切希望。

光山县“11〃15”较大车辆侧翻事故调查组

第二篇：较大透水事故调查报告

宜春市袁州区西村镇北槽煤矿

“11.22”较大透水事故

调

查

报

告

袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组2017年3月28日

2016年11月22日22时52分，江西省宜春市袁州区西村镇北槽煤矿（以下简称北槽煤矿）发生一起较大透水事故，造成7人死亡，直接经济损失939.5万元。

事故发生后，江西省委省政府、国家安监总局、国家煤监局高度重视，省委书记鹿心社、省长刘奇、国家安监总局副局长兼国家煤监局局长黄玉治分别作出重要批示，要求集中力量全力营救被困人员，科学细化救援方案，避免发生次生灾害；国家煤监局副局长杨富(前后两次)、江西省副省长李贻煌，国家煤监局事故调查司和国家矿山救援中心有关负责人，以及江西煤监局、江西省安监局的主要领导等先后抵达事故现场，协助指导抢险救援；宜春市委、市政府的主要领导等迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工作。

依据国家有关法律法规，江西煤矿安全监察局赣中监察分局牵头，会同宜春市监察局、公安局、安监局、国土资源局、总工会等单位组成袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宜春市人民检察院派员参加事故调查工作，同时聘请了有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查询问有关当事人、查阅和收集有关资料，综合分析事故抢险救援报告和专家组对事故原因的技术分-2-析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。

一、事故单位基本情况(一)煤矿概况

北槽煤矿位于宜春市袁州区西南，距宜春市区直线距离18km，地处袁州区西村镇南塘村，井田面积2.0960km2。属私营合伙企业，法人代表李树福，煤矿股东及股份情况：李树福、占22%，刘文萍、占22%，杨启茂、占16%，李根萍、占20%，赵恒球、占20%。

煤矿于1994年建成投产，设计生产能力为1万吨/年，2007年核定生产能力为4万吨/年。2010年底经宜春市安监局批准开始技改，新系统位于矿区中部。2014年6月23日，宜春市安监局对其技改工程组织了竣工验收。于2015年2月2日变更取得新安全生产许可证。煤矿采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全知识与管理能力考核合格证和营业执照齐全有效。

煤矿设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员，其中矿长李日生，其资格证号为***058，有效期至2019年7月8日。生产矿长张招生、安全矿长陈绍明、机电矿长林炳章、技术负责人陈继萍，上述4人均持有效安全管理人员考核合格证，其中陈继萍由于身体原因不便下井，煤矿在2016年1月2日的管理人员任命文件中任命其为技术员,2016

-3-年4月2日管理人员会议上明确其不下井，不管井下技术，但煤矿没有重新聘请专职技术负责人，也未就此告知西村镇政府和区安监局。另聘请了技术员陈毅萍负责井下测量工作。

煤矿采用斜井、平硐综合开拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、风井（平硐）3个井筒。煤矿分为-50m、-100m、-150m三个水平，其中-50m水平为回风水平，-100m水平为生产水平，-150m水平为开拓水平。主采煤层为B5煤层，属龙潭组下老山亚段，近东西走向，煤层厚度0.58～2.18m，平均0.95m，倾角70°～80°，开采标高为+235m～-200m。

采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理顶板。煤（岩）巷掘进工作面采用放炮掘进工艺，煤巷采用金属支架支护，岩巷采用锚喷支护。

该矿为低瓦斯煤矿，不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。矿井安装有安全监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。

2010年5月煤矿委托江西省地矿资源勘查开发有限公司编制了煤矿资源开发利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技术公司对煤矿-50m标高以上开展了水文探测，2012年委托江西省煤田地质局二二六地质队编制了资源储量地质报告，2014年委托江西省安泰煤矿安全技术开发中心对煤矿安全现状进行了综合评价。2015年，煤矿重新编制了水文地质类型划分报告，认定煤矿水文地质类型为中等。制定了煤矿防治水相关制-4-度。2016年编制了水害分析报告、防治水计划、防治水中长期规划，以及煤矿灾害预防和处理计划、水害事故应急救援预案等技术资料。

矿井采用两级接力排水，排水系统能满足正常排水需要。该矿聘请了3名持有特种作业人员资格证的探水工，配备了一台ZDK-480型7.5KW的液压探水钻机，针对-100m以上采掘作业情况编制了探放水设计及安全技术措施，并依此进行了井下探水。

2015年，该矿生产原煤1.85万吨，2016年到事故发生前生产原煤2.8万吨。煤矿现有职工80人，采用三班制作业。

(二)矿井水文地质情况

北槽井田范围内出露第四系（Q），二叠系上统龙潭组上老山亚段（P2l2-3）、中老山亚段（P2l2-2）、下老山亚段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二叠系下统茅口组（P1m）。位于袁水复向斜北翼，在其之上发育有次级褶曲乌梅冲向斜和屏峰背斜、一组走向逆断层F4、F2和倾向正断层F7，构造复杂程度为中等。

矿井的主要充水水源是：

①老窑积水：由于本区煤炭开采历史悠久，含煤地层浅部形成众多老窑，并有不同程度的积水。根据调查，矿区西部有原西村煤矿、乌梅冲小井、大山井，主要开采向斜北翼煤层，早已关闭，南翼煤层基本未进行过开采，西村煤矿、乌梅冲小井的开采标高均在±0m以上，大山井的开采标高在+30m以上。

②二叠系下统茅口灰岩含水层：厚约300m，岩性以灰色、-5-浅灰色、厚层状硅质灰岩夹石灰岩为主，岩溶发育。井田内主要可采煤层B5一般距茅口组灰岩含水层在100m以上，受断层影响，局部B煤组可能会与茅口组灰岩含水层直接接触。原宜春县煤矿在矿井基建之初巷道曾揭穿茅口组灰岩，发生涌水，造成巷道垮塌，后对该处巷道做了密闭处理，但未能封死，留有出水孔，据二二六地质队1989年井下实测，该处涌水量207m3/d。

③二叠系上统龙潭组官山段砂岩含水层：矿区范围官山段地层上、中、下部分别有官山砂岩分布，官山砂岩局部厚度可达10m，孔隙较发育，局部受断裂构造影响，节理裂隙较发育，含裂隙、孔隙水。

④基岩风化裂隙带含水层：矿区内浅部煤层开采强度较大，加上以往一些非法小煤窑的开采，采动使二叠系上统龙潭组（P2l）煤层顶板裂隙与基岩风化裂隙带连通，成为大气降水进入老窑采空区的良好通道，也是矿井水的主要来源。

采动形成的上覆岩层导水裂隙带和浅部基岩风化裂隙带，两者沟通形成该矿充水主要通道；断层破碎带也是充水通道之一。

矿井正常涌水量为20m3/h，最大涌水量为40m3/h。(三)事故区域采掘活动情况

2016年煤矿-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分为东、西两个采区（东、西采区在-50m水平以下无巷道联通）。其中东采区安排有-96m东集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-96m东二石门南斜巷（煤巷，已掘进至-68.5m-6-标高）两个采掘工作面；西采区布置有-104m西集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-104m西一石门南斜巷（煤巷，已掘进至-73.6m标高）两个采掘工作面。

-150m水平为开拓水平，分为东、西两个采区，目前仅开拓西采区，东采区未开拓。2016年全国“两会”复产复工后，开始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，该巷设计高度2.5米，宽2.6米，使用锚喷支护。南下山在-50m水平中央石门南头开门，施工至-100m水平采用联络巷与-104m西一石门联通，然后调整风路后继续施工至-155m标高，累计施工约200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m标高开门向西施工-155西集中运输巷（该平巷布置在B5煤层顶板的炭质泥岩中），施工约20米后，因-50m水平运输大巷变形严重且需扩削，影响-155西集中运输巷施工时的运输，煤矿于2016年8月20日停止-155西集中运输巷的掘进，调集队伍维修扩削-50m水平运输大巷。

-155西集中运输巷掘进前，未进一步查明水文地质情况，未编制地质说明书，掘进时，未编制作业规程。该巷道掘进过程中，没有开展探放水工作。

(四)事故前政府及有关部门的煤矿安全监管情况 1.西村镇煤矿安全监督检查情况

西村镇人民政府对辖区煤矿履行监督检查职能。中共西村镇党委《关于2016年班子成员、干部分工及挂村的通知》，明确

-7-了全镇安全生产工作的分工，具体分管由维稳信息督查员(副科级)易云华负责。镇安全办公室负责具体安全生产监督检查工作，主任黄建荣，驻事故矿井安全员为干部黄友文。该镇对2016年的安全生产工作进行了部署，组织开展了多次监督检查。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理方面存在的问题监督检查不到位。

2.袁州区煤矿安全监管情况

袁州区人民政府加强全区安全生产工作领导，制定了《袁州区2016年安全生产工作要点》，明确了全年安全生产工作的目标、思路和举措。依据区政府《关于区政府领导分工的通知》，常务副区长李勇军协助区长分管安全生产，副区长李日耀协助常务副区长分管安全生产和应急管理工作。同时支持、督促有关部门依法履行安全监管职责。

袁州区安全生产监督管理局负责全区煤矿安全生产的综合监管，开展经常性的安全监管执法。依据《袁州区安监局2016年班子成员及干部分工安排》，由党组成员李传忠协助局长分管煤炭行业管理和安全监管，煤炭行业管理股负责全区煤矿行业管理及安全监管具体工作，股长为汤六圣。2016年到事故发生前，安监局按照监管计划，6次到北槽煤矿进行监管执法，查处隐患46条。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理等方面的问题监管不到位。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月22日15:30分中班，副矿长助理徐明方主持召开进班会。当班共有21人下井作业，安排了三个掘进作业点，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人，东翼-96m东集中运输巷掘进工作面4人，-96m东二石门南斜巷掘进工作面3人，其余人员11人的分工是东翼1名绞车工、2名推车工，西翼1名绞车工、2名推车工、1名挂钩工，主提升1名挂钩工，1名带班副矿长，1名安全员，1名瓦检员。

15:40分左右，21名工作人员陆续下井，到各自岗位工作，带班副矿长陈绍明、安全员林洪生检查各作业点，均未发现透水征兆及其它安全隐患。22:30左右，-96m东集中运输巷掘进工作面1人因身体不适，-96m东二石门南斜巷3人完成本班任务，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底车场变坡点挂钩工开泵时发现石门内突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，见状即往上跑，跑至-50m水平上部车场变坡点位置回头看时，看到水已淹没西下山井筒一半，意识到已发生透水，赶紧边跑边喊“西下山透水了”，随即于23:10分电告地面调度室。-50m水平车场及周围7名工人听到呼喊后立即从副井往地面跑。此时在-50m水平泵房检查水泵运转的安全员林洪生听到呼喊后，立即打电话到西-100m水平，通知该地点作业人员撤出，但电话已经中断，随即打电话通知东-100m水平人员撤出，但无人接听，就赶紧往东边

-9-跑，想去通知东-100m水平人员，却看到-50m水平西翼中央石门南头也有大水涌出，无法继续下到东-100m水平，只有立即退出。

带班副矿长陈绍明23:30左右在副井底指挥出班人员坐猴车，看到逃生出来的工人和安全员，稍问情况后，想打电话通知作业地点人员，但副井底此时已经淹了约0.6m深，电话迅速被淹没，没有办法，只有带领人员逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人及瓦检员1人、东翼-96m东集中运输巷掘进工作面3人。到23日零时10分左右，升井后的带班副矿长陈绍明和副矿长助理徐明方又下井查看情况，发现水已经涨到井筒+35m标高。至23日21时45分，水位标高+95.2m，除该标高以上主、副井筒外矿井全部淹没。

11月23日2:00左右，距北槽煤矿约500m，方位310°模沙村栗下组村民发现了本村房屋倒塌、道路断裂、农田、水塘塌陷、地表开裂等情况。后经核实农田、水塘塌陷7处，房屋倒塌2栋、开裂35栋，影响范围约500m×1500m。

（二）应急处置情况 1.事故报告

事故发生后，北槽煤矿法人代表李树福向袁州区西村镇政府进行了报告，西村镇政府及时向袁州区人民政府及有关部门作了报告；宜春市政府接到袁州区政府的事故报告后按规定向省政府进行了报告；江西煤监局赣中监察分局接到事故报告后向江西煤-10-监局报告了事故，江西煤监局按规定分别向省政府和国家安监总局进行了报告。

2.事故应急救援处置情况

袁州区区委、区政府等领导接到报告后，随即奔赴事故现场，23日凌晨3时50分左右在北槽煤矿召开现场办公会，启动应急预案，成立抢险救援指挥部，迅速召集宜春市矿山救护队，宜春市第二人民医院，区安监、宣传、政法、公安、国土、消防、供电、水务、应急以及西村镇等相关部门单位组建抢险救援队伍，调集抢险救援设备和物资，展开了北槽煤矿“11.22”透水事故各项抢险救援工作。

宜春市矿山救护队到达事故现场后，立即下井搜救被困人员，勘察井下情况，煤矿通风、通讯、供电、排水等全面 破坏，但没能找到被困人员。考虑到透水量大，从江西煤矿抢险排水站先后调来2台大流量水泵，通过全体救援人员努力，23日15:00恢复主、副井局部通风，21:45副井1台排水量43m3/h排水泵开始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并进行水位统计分析。

考虑到本次透水事故的复杂性，为科学施救，袁州区从全国聘请了12位相关行业专家组成专家组。在专家组指导下，加强了井下水位水质监测；在沪昆高速路附近、天然气西气东输管道附近、地质灾害点和周边水库建立了17个监测点，实行24小时监控；布置了物探及钻探工程，探查导水通道及岩溶发育情况。

-11-截至11月29日，水位从淹没标高+95.20m（事故救援开始时的水位标高），降至+75.82m，排水过程中水位降幅始终未超过20m。抢险救援指挥部组织专家，对排水水位降幅有限且排水影响范围不断扩大可能引发次生灾害、被困人员生还可能性以及救援工作方向进行了论证。根据专家组意见，决定暂停排水。于当日21:59暂停排水。停排以后，至12月7日18：00水位达到到+112.5m，超过煤矿淹没标高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，抢险救援指挥部组织专家对抢险救援整体工作进行论证。结合前期查阅资料、问询相关人员、现场勘查，以及透水后物探结果、透水条件的分析，经讨论研究，专家组认为：一是本次透水水源为茅口灰岩水，透水量大且补给充沛；二是导水通道为F7正断层及影响带，规模大、探查困难且不具备地面封堵施工条件，而不封堵导水通道直接排水不仅无法完成救援，且会加剧次生地质灾害，直接威胁沪昆高速公路、西气东输管道等重点工程的运营安全；三是被困矿工在2.5MP高压下超过15天，已无生还可能。因此专家组建议停止事故抢险救援工作。当日，救援指挥部宣布事故抢险救援工作结束。

3.善后处理情况

事故发生后，煤矿法定代表人李树福筹措资金，用于事故善后处理。袁州区区委、区政府抽调干部成立善后处理组，全力做好善后处理工作，按照相关政策妥善处理赔偿事宜，已与7名遇-12-难者家属签订了赔偿协议，完成了善后处理工作。

三、事故性质的认定

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤矿范围内的F7正断层造成上盘煤系地层与下盘的茅口灰岩对接，-155西集中运输巷迎头进入F7正断层影响带，巷道停止掘进后，在高水压及构造应力持续作用下突破有限隔水岩柱形成集中通道导致茅口灰岩水滞后溃出。

依据2017年1月10日聘请的专家组的《北槽煤矿“11.22”透水事故专家分析报告》，此次事故有关情况认定如下：

1.透水时间：2016年11月22日22时52分 2.透水水量：约30000m3，瞬时涌水量为13320m3/h 3.透水地点:-155西集中运输巷迎头附近4.透水水源：茅口组灰岩水,且补给量十分充沛 5.透水通道：F7正断层及其影响带

（二）间接原因 1.煤矿防治水工作不力

(1)煤矿对F7正断层可能导通茅口灰岩水的危险性认识不足，2016年开拓西翼-150m水平时，未进一步查明该水平-155西集中运输巷前方的F7正断层及其隐蔽的水害情况。

-13-据2010年江西省煤田地质局二二六队编制的北槽煤矿储量地质报告反映，北槽井田17勘探线附近有F7正断层(距-155西集中运输巷开门点前方约100m)，走向E250S，倾向北东，倾角650，地层断距80～200m，断层倾角浅部陡深部缓，但位置及倾角未完全控制。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出F7正断层切割茅口灰岩，致使茅口灰岩上抬，必须对此引起高度重视。从17勘探线剖面图可以看出，F7正断层将下盘的茅口灰岩上抬到-150m标高左右。实际未采取技术措施进一步查明。

(2)煤矿未在-150m水平科学计算并合理留设F7正断层防隔水煤(岩)柱。

《北槽煤矿2015年水文地质类型划分报告》中要求井田内的导水断层应按《煤矿防治水规定》附录(三)中有关公式计算留设断层防隔水煤(岩)柱。实际煤矿在开拓进入-150m水平前未计算留设F7正断层的防隔水煤(岩)柱。

(3)煤矿在-155西集中运输巷掘进之前未划定F7正断层的探放水“三线”，掘进时也未开展探放水工作。

《北槽煤矿2016年矿井灾害预防和处理计划》中指出F7正断层切割茅口灰岩，是一个良好的导水通道，在布置西翼-100集中运输大巷时必须在采掘工程平面图上划定好警戒线和探水线。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出，西-100集中运输大巷掘进时，必须加强F7正断层与茅口灰岩的关联分析，向西掘进距断层100米时，必须开始加强探放水工作，防治误穿断-14-层破碎带，而导致揭穿茅口灰岩。

北槽井田17勘探线剖面图显示F7正断层切割深度超过-200m标高，断层面倾向北东，且-155西集中运输巷迎头已超过西-100集中运输大巷迎头约70m(两条巷道掘进方向基本相同)，那么-155西集中运输巷迎头比西-100集中运输大巷距F7正断层更近，约83m，实际距离可能更小。此种情况下，煤矿在施工-155西集中运输巷时，既未划定探放水“三线”，并在采掘工程平面图上标绘，也没有按照“有疑必探、先探后掘”的原则开展探放水工作。

2.煤矿安全和技术管理不到位

(1)矿井安全生产责任制不健全，明确的安全生产管理人员岗位、职责内容与实际不相符，造成实际安全管理混乱。(2)2016年4月2日起技术负责人陈继萍因身体原因不能下井，不能正常履职，煤矿未配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门。(3)-155西集中运输巷掘进之前未编制地质说明书，也未编制作业规程，未明确相应的防治水安全技术措施。

3.西村镇政府及袁州区安监部门煤矿安全监管工作不到位，安全监管存在盲区

西村镇政府及袁州区安监局对事故煤矿2016年开拓-150m水平时防治水工作不力的问题监督检查不到位；对煤矿安全生产责任制不规范、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察。

五、事故责任划分及处理建议(一)北槽煤矿

1.李日生，男，矿长，煤矿安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理。安全管理不到位，组织编制的矿井安全生产责任制不健全；在未督促编制地质说明书和作业规程的情况下，组织安排了-155西集中运输巷掘进；对原技术负责人陈继萍因身体原因不能正常履职未要求配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十三条的规定，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

2.李树福，男，法人代表，主要股东之一，煤矿的实际控制人。督促煤矿安全管理不力，技术负责人陈继萍因身体原因不能下井而正常履行职责的情况下，安排矿长兼顾井下技术，导致煤矿技术管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条的规定，建议给予其罚款5万元的行政处罚。

3.陈绍明，男，安全副矿长，负责煤矿安全监督管理工作。在煤矿掘进-155西集中运输巷过程中未督促进一步查明F7正断层的水害情况并落实相应的防治水安全技术措施，也未督促编制地质说明书和作业规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》-16-第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

4.陈继萍，男，2014年起任北槽煤矿技术负责人，经煤矿2016年4月2日安全生产工作会议研究，鉴于其身体原因，允许其不下井，不管井下技术，负责煤矿技术资料编制及地面技术管理等工作。对煤矿掘进-155西集中运输巷之前需编制地质说明书和作业规程履职不到位，也未提出相应的安全管理建议；本人职责变动后未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十三条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

(二)西村镇

1.黄友文，男、西村镇安办副主任，2016年6月29日起为驻北槽煤矿安监员，负责事故煤矿的日常安全监督检查。对事故煤矿开拓-150m水平时防治水工作不力监督检查不到位；对煤矿煤矿安全生产责任制不健全、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，-17-对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政撤职处分。

2.黄建荣，男，中共党员，2016年6月29日起任西村镇安办主任，组织协调全镇煤矿的日常安全监督检查工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其行政记大过和党内警告处分。

3.易云华，男，中共党员，西村镇维稳信息督查员(副科级)，2016年6月起分管全镇安全生产工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第二款的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

4.刘勇，男，中共党员，2014年起任西村镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作，对本镇安全生产工作负全面领导责任。对本镇煤矿安全生产监督检查工作领导不力，组织分析、布置、督促、检查本地防范煤矿安全事故工作不到位，违反了《江西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》第五条和-18-《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

5.晏军，男，中共党员，2016年6月起任西村镇党委书记，对本镇安全生产工作负总责。履行职责不到位，未认真贯彻落实党和国家的安全生产方针政策，支持督促镇政府及相关部门抓好安全监督检查不力，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第五条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。

(三)袁州区安监局

1.汤六圣，男，中共党员，袁州区安监局煤炭行业管理股股长，负责组织全区煤矿的行业管理和安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

2.李传忠，男，袁州区安监局党组成员，协助局长分管煤炭行业管理及安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不

-19-到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。

(四)对事故责任单位的处理

袁州区西村镇北槽煤矿，未查明水文地质情况安排-155西集中运输巷掘进，且未编制地质说明书和作业规程，开展防治水工作不力，制定的安全生产责任制不健全，聘请的技术负责人因身体原因不能下井而不能正常履行技术管理职责，导致事故发生，违反了《煤矿防治水规定》第八条、《煤矿地质工作规定》第八十二条、《煤矿安全规程》第三十八条、《中华人民共和国安全生产法》第一十九条、二十一条之规定，对事故负有责任。依据《华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予其罚款60万元的行政处罚。

责成西村镇人民政府和袁州区安监局向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。

责成袁州区委、区政府向宜春市委、市政府作出深刻书面检查。

六、防范措施

1.煤矿要落实安全生产主体责任。要设置和完善安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，并建立健全安全生产责任制；要按照“管理、装备、培训”并重的原则，加强安全生产工作，改善安全生产条件，提高安全保障水平；要强化隐患排查治理，-20-及时发现和消除事故隐患，切实做到不安全不生产、生产必须安全。

2.煤矿要强化防治水工作，防范水害事故。加强生产期间的地质勘查，进一步查明矿区范围内水害情况，完善水文地质基础资料，准确划分水文地质类型报告，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，采取针对性安全技术措施，做好水害防治。

3.煤矿要加强安全技术管理。按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全。

4.政府及其监管部门要进一步加强煤矿安全监管工作。要牢固树立“红线”意识，坚持以人为本、生命至上，切实强化安全监管责任；要坚持依法监管，不断加大监管力度，做到执法有重点、监管无盲区，切实提高监管的针对性和实效性；要完善事故隐患分级管控机制，推进煤矿重大隐患专项整治，防范煤矿生产安全事故。

附件：1.北槽煤矿“11.22”透水事故现场示意图

2.北槽煤矿“11.22”透水事故死亡人员基本情况表 3.北槽煤矿“11.22”透水事故调查组成员签名表

抄送：国家煤矿安全监察局，江西煤矿安全监察局赣中监察分局。江西煤矿安全监察局办公室

2017年5月3日印发

第三篇：车辆事故调查报告

急救中心7.29事故调查报告

一、事故发生时间：2015年7月29日1点左右

二、事故发生的地点：南山比优特门前

三、事故性质：责任事故

四、事故经过：

2015年7月28号晚上11点多出诊紧接着又连诊去工农分局，车祸，当把患者送到急诊科后12点30分左右空车从南山回往中心的途中行驶到南山比优特时，因对象驶过的大车开着远光灯，使我没有看清路况随之撞向护栏，又因躲车下意识的又把方向转回来导致再次刮向护栏，停车后检查了车上的医护人员，医生任杰，护士白鹤，救护员辛龙和宋文广，车上所有人员没有受伤后。及时向领导汇报了现场情况以上是事故的原因和经过。

五、车辆及护栏损失

车辆维修费用：16100元 护栏及广告牌维修费用：11947.7元 合计：28047.7元 以上损失由保险公司赔付

六、事故原因分析：

1、直接原因：驾驶员休息不好，疲劳驾驶，反映迟钝，操作失误，处理不当，是事故的主要原因。

2、间接原因：对向来车远光灯造成视线不好。

六、事故处理意见及责任划分 根据事故分析导致这次事故直接原因是驾驶员疲劳驾驶，操作失误，郭洪亮承担全部责任。

事故处理意见：待交通事故处理完后，由中心领导集体研究对郭洪亮拿出处理意见

鹤岗市急救中心 2015年8月4日

第四篇：2.3较大窒息事故调查报告讲解

吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司

“2.3”较大窒息事故调查报告

2015年2月3日19时57分左右，吉煤集团通化矿业(集团)公司江源煤业公司（以下简称江源煤业）-415采区-380m石门密闭前发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失 252.5万元。

事故发生后，省委省政府和国家安全监管总局、国家煤矿安监局领导高度重视，省委书记巴音朝鲁、省长蒋超良、副省长谷春立和国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治分别作出重要指示批示，对做好事故调查、加强煤矿安全生产工作提出了明确要求。谷春立副省长专程赶到江源煤业，现场分析事故原因、总结事故教训，并召开全省煤矿安全现场会议，对做好煤矿安全生产工作进行再安排、再部署。接到事故报告后，吉林煤矿安监局、省煤矿安全监管局和白山市委、市政府及相关部门负责同志第一时间赶到事故现场，妥善处置，全力应对。

按照国家关于“对典型较大事故要提级调查”的精神和省政府领导指示，省安委会决定对江源煤业“2•3”事故提至省级查处并挂牌督办。根据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿伤亡事故调查处理规定》等有关法律法规，2月7日依法成立了以吉林煤矿安监局巡视员马和平为组长，吉林煤矿安监局和省纪委监察厅、安监局、公安厅、总工会及白山市政府相关人员组成的事故调查组，并邀请吉林省人民检察院派员参加，依法对事故开展调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况。

江源煤业隶属于吉煤集团通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通矿公司），为省属国有煤矿，位于吉林省白山市江源区砟子镇，其前身为通化矿务局砟子煤矿，2007年更名为吉林八宝煤业有限责任公司，2013年11月更名为吉林江源煤业有限责任公司，2014年核定生产能力为240万吨/年，采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照均在有效期内，企业法定代表人、总经理刘洪宝。

江源煤业下设江源采区和充填开采区两个生产调度指挥中心。2014年12月7日江源煤业发生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有关部门责令停产整顿，安全生产许可证被暂扣。

矿井开拓方式为立井、暗斜井多水平开拓，共有5条井筒。采煤方法为水力采煤，通风方式为混合式。该矿为高瓦斯矿井，自燃煤层，煤尘具有爆炸性，采取向采空区注氮防灭火措施。全矿职工总数3107人，2014年产煤130万吨。

（二）事故发生地点情况。

“12•7”事故后，该矿立即对-415采区进行封闭，并在-380m石门和溜煤上山防火门位置各构筑一道永久密闭。两道密闭距轨道上山与溜煤道交叉口15.6米(独头巷道)。

在轨道上山下部安设局部通风机向密闭前独头巷道供风，风机为双风机双电源自动切换，功率为2×7.5 KW，风筒直径600mm，供风距离65米。闭前设置甲烷、一氧化碳、氧气和温度传感器。

“12•7”事故后，-415封闭区即开始注氮。2月3日零点班对两道密闭压差进行了检查，闭内外压差分别为800pa和810pa，均为正压，事故当班正常注氮。

二、事故发生经过和抢救过程

（一）事故发生经过。

2015年2月3日16点班（丙方班），当班入井77人，分别在-200 m、-400m、-600m水平进行排水、瓦斯检查、注氮、开绞车等作业。当班带班矿长为分管掘进的副总经理兰广兴。

18时10分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区-380m密闭前瓦斯浓度达到0.52%，已超过矿上规定的瓦斯0.5%的预警值，马上告知调度员万殿录，随后万殿录通知在-612m底弯道的瓦检员管延石去查看原因。

18时17分，管延石按矿调度安排从-612m底弯道去-380m密闭查看原因。18时40分，管延石打电话向矿调度室汇报，-380m密闭前风筒落地，请示如何处理。调度员万殿录让他向通风队跟班队长赵炳麟请示。由于在井下没有找到赵炳麟，管延石通过矿调度分别于18时51分和18时57分与赵炳麟（经调查证实赵炳麟当班到达井下后随即因私升井）手机通了两次电话。

19时14分，分析判断管延石因为要处理风筒将风机停止运转。19时21分，因管延石与赵炳麟通话后再无消息，调度想查问原因，一直打电话找管延石但无人接听。19时49分，井口监控视频显示赵炳麟再次入井，之后失去联系。

19时51分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区-380m密闭前瓦斯浓度达到1.0%，并持续升高，马上告知调度员万殿录，万殿录给-400m水平2.5m绞车硐室的带班矿长兰广兴打电话汇报说：“-380m闭前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情况很长时间没有回信，打-380m密闭前电话无人接听。”带班矿长兰广兴听完汇报后安排其通知在井下的生产指挥中心副主任王发群和瓦斯检查员聂胜利去查看情况，随后兰广兴独自赶往-380m密闭处。

20时28分许，王发群从-600m水泵房赶到-380m石门轨道上山处，沿轨道上山上行30余米感到呼吸困难就返回到风机处，这时聂胜利赶到，对王发群说：“上面有瓦斯检查员，我要去看看”。

20时36分许，聂胜利走到距局部通风机约40余米处晕倒，王发群立即启动局部通风机恢复通风，聂胜利苏醒后，两人戴上自救器将离他们最近的兰广兴拽到局部通风机处。

20时55分，聂胜利向矿调度室汇报井下发生事故了。矿调度立即通知救护队入井侦察救援。

（二）事故抢救过程。

江源煤业救护队于20时55分接到事故电话立即入井救援。21时10分至-415采区-400m石门口遇到王发群和聂胜利，得知带班矿长兰广兴已被二人拽到局部通风机处，救护队员检查兰广兴已无生命体征，两名队员立即用自动苏生器进行苏生但没有效果。其余队员继续侦察，行至挡水墙处（距密闭15.6米，为全风压），发现2人倒卧在巷道中，已无生命体征。救护队员将2人搬运到-400m大巷，同先前被拽出的兰广兴一起运至地面，迅速送往医院，经医院诊断3人均已死亡。

当地政府和通矿公司及江源煤业积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

江源煤业-415采区-380m石门密闭前瓦斯监控数据出现异常，调度值班员违章指挥瓦检员进入现场查看，瓦检员违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，人员违规进入缺氧区域，导致窒息死亡。

（二）间接原因。

1.企业安全主体责任不落实，忽视注氮防灭火安全技术管理和区域通风系统管理，违规违章作业。

（1）矿井对区域通风系统、注氮防灭火安全问题重视不够，技术管理存在明显漏洞。

一是-415采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整，致使-380m轨道上山与溜煤道交叉口的全风压风量不足以稀释-380m密闭渗出扩散到此处的有害气体，导致有害气体积聚。同时“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有及时补打密闭消除闭前独头巷道，而是继续采用局扇通风，留下了安全隐患。

二是-415采区防灭火设计注氮安全技术措施没有可靠的防止氮气泄漏的措施，也未明确降低注氮流量或停止注氮的标准，一直对采空区进行连续注氮，致使密闭内氮气等有害气体大量渗出。

（2）矿井安全管理责任不落实，违规违章现象严重。

一是“三违”问题突出。在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，通风跟班队长、带班矿长未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域；当班瓦检员和有关安全生产管理人员未按企业规定携带多功能气体检查仪上岗；当班通风队跟班队长入井到达井底车场后，将本人的人员定位识别卡交给他人后因私直接升井，擅自脱岗，接到井下人员电话后才再次匆忙入井。

二是值班调度未履行职责，违章指挥。当班值班调度员违反密闭前瓦斯检查必须由测温员进行检查和该矿停产整顿期间瓦斯检查员必须俩人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。

三是安全监控系统管理存在重大问题。当班安全监控值班员发现井下密闭前局部通风机停风和监控数据出现异常时，只是将瓦斯浓度告诉了当班调度值班人员，没有将局部通风机停风、氧气浓度变化等重要情况告知调度值班人员；该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，事故当班密闭前瓦斯超限时，监控值班员在请示该矿通风科领导后，再一次人为不上传瓦斯超限数据，时间长达98分钟。

（3）通矿公司对江源煤业的安全管理不力。通矿公司作为江源煤业的上级管理公司，对江源煤业“一通三防”工作督促检查不力，对江源煤业-415采区封闭后存在的安全隐患排查不力。

2.相关部门和地方政府未认真履行对江源煤业的安全监管职责。

（1）白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责，编造虚假执法文书；江源煤业“12•7”事故发生后，未能单独对江源煤业井下重点安全部位进行检查，工作存在失职渎职行为。

（2）江源区安监局作为江源煤业安全生产直接监管部门，履行监管职责不到位，指派未取得执法资格人员到江源煤业驻矿执法监督检查安全生产工作，对驻矿安监站不认真履行监督检查职责、编造执法文书和江源煤业多次人为故意不上传安全监控数据问题失察；对江源煤业连续发生的多起责任事故负有监管不力责任。

（3）白山市江源区政府没有认真督促检查区安监局履行煤矿安全监管职责。

（4）白山市安监局对江源煤业安全生产工作监督检查不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，这是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。

1.管延石，江源煤业江源采区当班瓦斯检查员，负责当班井下-400m等区域的瓦斯巡回检查工作。安全意识淡薄，违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，导致发生窒息死亡事故。对事故发生负有直接责任。

2.赵炳麟，江源煤业江源采区当班通风队跟班队长，负责当班井下瓦斯巡回检查管理工作。当班将本人的人员定位识别卡交给他人后擅自脱岗，接到井下人员电话后匆忙入井，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。

3.兰广兴，江源煤业副总经理，分管掘进工作，当班带班矿长，负责当班安全生产全面工作。接到瓦斯超限报告后没有立即下达撤人指令，反而安排人员前去查看情况，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。

（二）建议移送司法机关处理人员。

1.隋殿英，江源煤业当班安全监控值班员，负责当班安全监控系统地面中心站值守工作。没有将局部通风机停止运转、氧气浓度下降等重要信息通知调度员；人为操控致使瓦斯超限数据不上传。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

2.万殿录，江源煤业当班值班调度员，负责当班生产协调、调度和有关工作的上传下达工作。违反该矿密闭前瓦斯检查必须由测温员进行和停产整顿期间瓦检员必须两人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解掌握风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

3.陈伟方，中共党员，江源煤业通风科副科长，主持通风科日常工作，负责全矿“一通三防”技术和通风业务指导工作。-415采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议和意见;指使该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，在事故当班监控值班员向其请示如何处置密闭前瓦斯超限时，直接安排不上传瓦斯超限数据。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

4.吴长胜，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站站长，负责所驻煤矿进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，参与并指使该站安监员编造虚假入井检查工作日志，编造虚假煤矿安全监管执法文书；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。吴长胜工作中蓄意弄虚作假，存在严重渎职行为，对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

5.李臣，男，中共党员，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站安监员，负责对江源煤业进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，2014年1月以来在站长吴长胜的安排下，编造虚假入井检查工作日志和夜查记录19次，编造虚假煤矿安全监管执法文书11份；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

6.孙宝智，男，中共党员，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站安监员，负责对江源煤业进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，2014年1月以来在站长吴长胜的安排下，编造虚假入井检查工作日志和夜查记录15次；编造虚假煤矿安全监管执法文书8份；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

以上人员待司法机关作出处理后，再由有关部门给予相应的党政纪处分。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员。

1.王维国，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心原副主任，负责江源采区“一通三防”工作。工作责任心不强，“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议;-415采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；对瓦检员及分管人员安全教育、管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议给予其开除处分，并处9千元罚款，撤销其安全管理人员资格。

2.王汉军，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心副主任，负责江源采区日常隐患排查及安全生产工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题检查不到位；对职工安全教育不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

3.马百安，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心主任，负责江源采区全面工作。对职工安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

4.王发臣，江源煤业通风科副科长，负责矿井安全监控技术管理工作。按主持工作的通风科副科长陈伟方要求，安排安全监控值班人员不上传瓦斯超限数据，对该矿长期人为采用不上传瓦斯超限数据逃避有关部门监管负有责任。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处5千元罚款，撤销其安全管理人员资格。

5.张胜军，中共党员，江源煤业通风副总工程师，协助总工程师分管“一通三防”工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道提出建议;-415m采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；没有检查发现注氮防灭火安全技术措施不完善问题。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处3千元罚款，撤销其安全管理人员资格。

6.王辉，中共党员，江源煤业总工程师，负责“一通三防”等技术工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有及时安排补打密闭消除闭前独头巷道隐患；-415采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整；组织审批的注氮防灭火安全技术措施不完善。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处5千元罚款，撤销其安全管理人员资格。

7.徐少利，中共党员，江源煤业副总经理，分管安全生产工作。对“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题督促检查不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

8.刘洪宝，中共党员，江源煤业总经理，法人代表，负责矿井全面工作，安全生产第一责任者。安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上一年年收入百分之四十的罚款，撤销其安全管理人员资格。

9.王金斗，中共党员，江源煤业党委书记，负责党建、思想政治及安全思想教育工作。对该矿存在的职工安全意识淡薄、“三违”现象严重负有安全思想教育不到位责任。对事故发生负有重要责任，建议给予其党内严重警告处分，并处3千元罚款。

10.崔恩才，中共党员，通矿公司驻江源煤业安监处处长，负责江源煤业矿井安全监察工作。工作责任心不强，对“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题安全监察不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

11.白效鹏，中共党员，通矿公司安管部副部长，负责通矿公司所属各矿的安全检查工作。多次到江源煤业安全检查，未发现事故区域通风系统、密闭设置等存在的安全隐患。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

12.徐春明，中共党员，通矿公司总工程师，负责通矿公司技术及“一通三防”技术管理工作。督促检查江源煤业“一通三防”工作不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

13.赵树德，中共党员，通矿公司安全副总经理，负责通矿公司安全监督检查工作。对江源煤业存在的安全生产隐患督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。

14.范学严，男，中共党员，白山市江源区安监局监察大队副大队长，负责对江源区内煤矿进行安全监督检查，对辖区内的安监分局、驻矿安监站每半年进行一次业务指导检查。未认真履行工作职责，对白山市江源区安监局驻江源煤业安监站监督检查和隐患排查工作及编造执法文书的问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

15.李文慧，男，中共党员，白山市江源区安监局副局长，协助局长分管全区煤矿安全生产监督检查工作。未认真履行工作职责，对江源煤业多次人为故意不上传煤矿监控数据问题失察；对白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责和编造执法文书失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

16.王辉聪，男，中共党员，白山市江源区安监局局长，负责江源区煤矿、非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品、其他安委会成员单位的行业管理工作。对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

建议对白山市江源区政府分管安全生产工作副区长杨莅春行政问责。

建议责成通矿公司董事长兼总经理初俊福（已在事故后被吉煤集团免职）向吉煤集团写出深刻书面检查。

建议责成白山市江源区政府区长郭健刚向白山市政府写出深刻书面检查。

建议责成白山市安监局副局长李明儒向白山市政府写出深刻书面检查。

建议责成白山市江源区政府向省政府作出深刻书面检查。

（四）行政处罚建议。

江源煤业对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由吉林煤矿安监局白山监察分局给予江源煤业处六十万元罚款。

五、事故防范措施建议

（一）认真落实企业安全主体责任，严格执行煤矿安全生产法律法规。通矿公司和江源煤业要按照《安全生产法》等法律法规要求，严格落实企业安全主体责任，牢固树立“零死亡”理念，重新修订主要负责人、各级安全生产管理人员、特殊岗位工种人员岗位安全职责，从严安全管理，强化安全培训，按规定进行隐患排查、治理和报告，确保所有人员履职尽责，诚信守法。

（二）加强矿井“一通三防”管理，确保通风系统稳定可靠。一是要加强局部通风管理，严禁随意停开风机，严禁人员擅自进入停风区域；二是通风系统发生变化后，要及时进行调整，确保通风系统稳定可靠；三是瓦斯超限要立即撤人，严禁擅自安排人员进入危险区域；四是要严格按规定执行瓦斯巡回检查和密闭内外气体检查，发现问题严格按规定处理；五是要严格按有关规定施设密闭，保证密闭质量，严禁闭前留设盲巷，人为留下安全隐患。

（三）进一步完善矿井“六大”系统，确保各系统正常运行。一是必须按技术规范要求完善矿井安全监控系统，发现监控数据出现异常必须查明原因并采取有效安全措施，严禁瓦斯超限后人为断开网络传输系统逃避监管；二是矿井调度指挥系统必须做到设备可靠、运转正常，地面调度室电话必须保证录音功能；三是要按规定安设人员定位系统分站，补设人员定位系统识别卡唯一性及完好性检测设备，消灭一人带多卡现象。

（四）加强防灭火注氮管理，严防氮气等有害气体大量泄露。要严格按规定制定注氮防灭火方案，完善注氮安全技术措施，及时准确监测密闭内外气体成份变化和压差，合理调整确定注氮量，对注氮效果要进行科学分析评估，坚决防止盲目注氮导致密闭内氮气等有害气体大量渗出酿成事故。

（五）切实加强安全教育培训和应急演练，努力提高从业人员的安全防范意识和技能。一是要切实加强对全体从业人员的安全教育培训，保证教育培训时间，注重教育培训效果，强化教育培训的针对性，加大对“三违”人员的惩处力度；二是要强化对调度值班员、安全监控值班员、瓦斯检查员等特殊关键岗位人员的安全教育培训，严格考试考核，不合格者不准上岗；三是要按有关规定加强矿井各类灾害的应急演练，切实提高应急处置能力和全体从业人员的安全防范意识。

（六）切实履行政府对煤矿的安全监管职责，加大煤矿安全监管执法力度。白山市煤矿安全监管部门、白山市江源区政府及其煤矿安全监管部门，要坚持“谁主管、谁负责”的原则，落实部门监管和属地监管责任，加大监管力度，严格监管考核，层层监督指导，切实发挥监管执法人员和驻矿安监人员的监管作用，坚决整治煤矿安全监管队伍中不同程度存在的工作不实、弄虚作假、不负责任等突出问题。

吉林省吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司“2•3”较大窒息事故调查组

第五篇：370侧翻反思

370事故反思

2013年4月12日晚19:50，汽运队根据调度指令从凯远货场往卸四线转运成功矿砂备货装火车。370驾驶员程学马在凯远货场装车后，行驶到3号磅房过磅，过磅时发现吨位超载，货物偏一边，就打电话给当班班长。班长听到汇报后及时要求不要卸货，等他到场后看情况再卸。驾驶员行车到卸四线后，自己认为场地平整，就擅自卸货，卸货时造成了车厢侧翻。事故的发生给公司造成影响和损失：

事故原因：

1、对3月17日盛浩车队事故宣传落实不到位，未引起高度重视。

2、思想上重效率，重效益，担心生产指令转场量完不成而轻视安全。

3、对生产作业中把关不严，发生违规行为查处不严，安全监管不到位。

4、对特殊的货种性质认识不够，布置不够细，忽视安全监控。

5、对员工安全制度学习培训不到位，造成员工安全意识差。违章操作。

预防措施：

事故发生后，我队按照四不放过原则，对原因进行分析，并针对公司之前车辆侧翻具体情况，提出有针对性预防措施，从中吸取教训，举一反三，预防类似事故的发生：

1、加强员工安全培训，提高员工安全意识和责任意识，以耳边

人，说身边事，开展事故反思及警示教育。

2、加强自身安全业务知识学习，提高自身管理水平，踏踏实实干工作，特别是安全工作，不流于形式或停留在口头上。

3、加强对特殊作业环境及货种监控，狠抓现场作业过程管理。对违章指挥，违章作业等行为坚决打击治理。

4、近2、3年来公司内共发生了十几起侧翻事故，所以必须从根本上制定防范措施，从源头上控制。严格执行装车标准，矿砂、红土镍矿使用大型号的斗车，将货物装平整。同时层层把关，如斗车、指挥手、司机、司磅员发现严重超载车辆，不开票等形成安全工作齐抓共管，人人有责，把安全工作贯穿到作业的每一个环节。

汽运队

20130413