第一篇：盘固新型合金材料(常州)有限公司较大窒息事故调查报告
常州市金坛区盘固新型合金材料（常州）有限公司
“8·5” 较大窒息事故调查报告
2018年8月5日上午6时30分，位于常州市金坛区薛埠镇工业园区内盘固新型合金材料（常州）有限公司发生一起较大窒息生产安全事故，造成3人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，常州市人民政府成立了以政府副秘书长李皓为组长，安监、公安、纪委监委、总工会相关人员参加的盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故相关人员进行调查取证，对事发现场进行实地勘查，聘请有关专家作了事故现场还原模拟试验并对事故原因作了技术分析。
通过调阅公安接处警视频、企业监控录像和对有关人员调查取证以及事故现场还原试验等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。
一、基本情况
（一）事故相关企业基本情况
1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角（见图1）（金坛区薛埠镇百花东路162号、薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理彭炜（2018年5月任职至今），企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MG02H8G(1/1)，注册资本300万元人民币，占地面积960㎡，员工16人。该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司（法定代表人张晓平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。经营范围：金属合金及制品的生产和销售；相关金属材料与制品制造设备的生产和销售；新型金属材料相关技术研发与转让；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。
盘固新型合金材料（常州）有限公司租用科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角部分厂房（见图1），于2016年4月开始筹备钛合金雾化生产装置并采购生产设备，2017年2月份自行设计钛合金雾化生产工艺并安装设备，因采购的非标设备技术参数及试验钛合金粉末产品的技术要求达不到相关标准，2018年1月开始擅自开展新产品研制试产，自行边试制产品边调试设备直至事故发生。据总经理彭炜说，截止事故发生时共生产钛合金粉末试验品约300公斤，由于未达技术参数指标要求而未有销售。
1: 盘固新型合金材料（常州）有限公司位于科威尔焊接（江苏）有限公
司内的位置
2、科威尔焊接（江苏）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金坛区薛埠镇百花东路160号（薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理刘启亮，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MAFCW20，注册资本1000万元人民币，宗地面积5216㎡，该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司。上海昂星科技发展有限公司在2014年6月17日与金坛薛埠镇人民政府签订了投资协议书。2016年7月21日金坛区发改委出具了该企业投资项目备案通知书（坛发改备字〔2016〕127号），2016年9月14日金坛区规划局出具了该企业规划用地总平面图，2017年9月13日颁发了建设用地规划许可证（地字第***号）（见图1）。
（二）事故车间布局和生产工艺情况
盘固新型合金材料（常州）有限公司有两个生产车间，分别为非晶合金车间和钛合金粉末车间。发生事故的是钛合金粉末车间，该车间分上层钛合金雾化操作和下层收粉间两个部分，中间利用楼板分割上下二层。下层在地面以下5米深度，收粉间长宽分别是8米和9米，有搭设的阶梯通往收粉间，四周有金属护栏围挡。
盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化车间设置1台电弧熔炼炉，电弧熔炼炉贯穿车间上下层，钛合金雾化工艺流程是装入钛合金棒后经抽真空同时加入氩气并用电极加热成高温熔融雾化形成钛合金粉末，钛合金粉末留在收粉箱中，同时氩气通过尾排阀和波纹管排放到收粉箱外（见图2）。
下层收粉间沿四根立柱各自装有气体排风管道并汇集后向室外排放，排风机的电气控制开关设在车间上层控制柜里。7月31日在车间下层靠近台阶附近的一根立柱下端离地面半米处安装了氧气含量检测仪。该车间工作时间从7时至次日零时结束，零时三十分员工下班。平时工作期间排风机处于开启状态，下班时关闭，氧气含量检测仪处于常开状态。8月5日零时三十分，员工下班后的现场状态为排风机处于关闭状态，据当班班长秦王波说氧气含量检测仪处于开启报警状态，氧气含量检测仪与排风机之间无连锁。
盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末生产工艺流程图
（图2钛合金粉末生产工艺流程图）盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金需要氩气雾化形成粉末。氩气流向示意图如下（见图3）。
盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末雾化氩气流向图
（图3雾化氩气流向图）氩气的理化性状：无色无臭的惰性气体，相对密度(空气=1):1.38。危险特性：惰性气体，有窒息性，在密闭空间内可将人窒息死亡。若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。
盘固新型合金材料（常州）有限公司采用两班制进行研发试制，早班时间为7时至16时，晚班时间为16时至次日零时，周一至周六为上班时间，周日休息。最长连续雾化五天进入收粉间收集一次钛合金粉末，收集前要求打开排风机，待氧气含量检测仪停止报警后进入收粉间取出钛合金粉末。
（三）发生事故的作业情况
2018年7月30日，该企业召开每周碰头会，碰头会有总经理彭炜、生产工艺部经理梁玉龙、研发部负责人刘泽军、设备专员糜爱平、采购员仲毅五人参加。研发部负责人刘泽军提出钛合金雾化车间下层地面渗水如何处理的问题，总经理彭炜问大家是否可以做防水处理，设备专员糜爱平表示渗水可以做防水处理，总经理彭炜就把这项工作布置给了设备专员糜爱平，但是会议上未交待做防水作业时间和安全防范措施等具体事项。会后设备专员糜爱平召集吴金洪和庄腊平做防水作业，并事先在新汇通建材店订购了防水材料，于2018年8月4日下午三点多由该建材店送货员徐从林用电瓶三轮车将防水材料送至钛合金雾化车间门口。
二、事故发生经过 2018年8月4日23时，四名当班员工开始做编号为A20180719PWAS63钛合金棒的雾化工作，到次日零时结束，零时三十分四名当班员工下班。当班班长秦王波关闭控制电源、关闭排风机并关闭车间门，氧气含量检测仪未关闭并处在报警状态。根据事故还原试验，收粉间内氧浓度为12.8%以下（氧气含量检测仪报警值为低于19.5%）。
2018年8月5日早晨（厂休日），设备专员糜爱平与其召集的吴金洪、庄腊平来到钛合金雾化车间门口准备进入该车间下层收粉间做防水施工。现场监控录像视频显示，6时22分许，糜爱平在钛合金雾化车间的相邻车间里转了半圈，6分钟后庄腊平在钛合金雾化车间的相邻车间门口出现。6时30分起，三人进入钛合金雾化车间下层收粉间。
当天22时许，吴金洪的弟弟接到其嫂子电话说其哥哥手机无人接听，后二人找到建材店送货员徐从林，由徐从林带路同往前一天送防水材料的地方寻找，发现钛合金雾化车间下层收粉间阶梯附近糜爱平趴在地面上，吴金洪趴在糜爱平身后地面上，在氧气含量检测仪附近庄腊平仰面躺在地面上，于是向120、110报警。
22时34分许，金坛区薛埠镇派出所接110报警，金坛薛埠消防中队、派出所出警赶至现场，发现有3人趴在钛合金雾化炉车间下层收粉间地面上（氧气含量检测仪已被关闭，技术鉴定无法确认3人中是谁关闭的），立即请求消防增援。穿戴防护用品消防人员赶到现场后分别将3人抬出，经120医护人员现场检查，确认3人已无生命体征，后经公安法医尸检报告检验，判断3人为缺氧窒息死亡。
三、事故应急救援处置情况
事故发生后，金坛区人民政府主要领导，常州市安监局领导，金坛区公安局、安监局主要领导，薛埠镇政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织人员抢救及相关善后处置工作，指导事故救援及善后工作。当地公安派出所及时封锁了事故现场，金坛区安监局依法对事故企业采取了停产整顿的行政措施。
江苏省省长吴政隆、副省长费高云、常州市主要领导作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善处理。省安监局派员赴事故现场指导事故调查工作，常州市副市长梁一波赶赴事故现场调查了解情况，指导开展善后处置工作。
四、事故造成人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成三人死亡，事故造成直接经济损失422万元。死亡人员情况如下：
1．糜爱平，男，1964年9月27日出生，金坛区薛埠人，为盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。
2．庄腊平，男，1969年12月13日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。
3．吴金洪，男，1956年9月18日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。
五、事故发生原因和性质
（一）事故直接原因
盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化工艺中使用的氩气自然集聚在收粉间致氧含量不足，在此情况下，设备专员糜爱平召集非本企业人员吴金洪和庄腊平，违章冒险进入收粉间开展防水作业，导致三人缺氧窒息死亡。
（二）事故间接原因
1、盘固新型合金材料（常州）有限公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。
（1）安全生产管理混乱。未制定安全生产责任制，主要负责人、安全管理人员、一线员工安全生产职责不清、责任不明；安全管理规章制度、安全操作规程不健全，企业制定的操作规程不符合《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危险作业要求与安全防护措施” 5.1项和5.3项的规定；未开展较大危险因素辨识和管控工作；未认真组织开展安全隐患排查治理，员工安全意识不强，存在较大危险因素的场所进出门锁钥匙掌控在非本场所负责人的设备专员糜爱平一人之手。
（2）设施设备本质安全度不高。电弧熔炼炉、氧气含量检测仪与排风扇之间无连锁，不符合《工业企业卫生设计规范》（GBZ1）中6.1.5规定；氧气含量检测仪使用的电源是临时用电线路。（3）设施设备设置不合理。电弧熔炼炉氩气排空管直接通向收粉间，人为造成局部氩气集聚。
（4）收粉间设置不合理。收粉间人员操作岗位位于电弧熔炼炉操作平台下负五米处，空气自然流通不畅，因氩气比重比空气大，较易流淌至低处集聚。
（5）企业未开展建设项目安全设施“三同时”工作。其建设项目安全生产条件和设施未进行综合分析并形成书面报告；未组织对建设项目安全设施设计开展审查并形成书面报告；在建设项目竣工投入生产或者使用前，未组织对安全设施进行竣工验收并形成书面报告；未遵守安全设施竣工验收合格后方可投入生产和使用的规定。
（6）企业安全生产教育培训缺乏针对性。员工安全意识淡薄，日常安全教育培训流于形式，入职员工安全培训停留在口头上，培训内容缺乏针对性，未针对本岗位存在危险因素和防范措施进行专门的安全培训，员工不清楚本岗位生产过程中存在的重大安全风险，也未能有效处置氩气聚集后产生的异常情况。
（7）企业隐患排查治理工作流于形式。较大危险因素场所未设置明显的安全警示标志，未认真开展安全风险辨识、隐患排查治理和有限空间作业专项整治。钛合金雾化车间入口、车间设施设备上、雾化车间阶梯入口均未见任何明显的安全警示标志，雾化车间地下收粉间的阶梯入口未采取技术的、管理的有效安全防范措施来避免人员盲目进入。虽然企业制定了有限空间相关制度，但未以企业文件形式发布。未开展有限空间作业辨识管控工作，未对有限空间作业现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员有针对性开展专门教育培训，未制定有限空间作业方案和安全保障措施，未编制有限空间作业应急救援预案并开展预案演练。
2、科威尔焊接（江苏）有限公司把空余生产经营场所出租给盘固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的出租方的中华人民共和国安全生产法定职责。出租方与承租方未签订专门的安全生产管理协议，出租方未对承租方安全生产工作统一协调、管理，出租方未对出租的场所定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改，是事故发生的管理原因。
3、薛埠镇党委、政府未牢固树立安全发展理念，存在重经济发展、轻安全生产的现象，安全生产红线意识不强，招商引资企业进入园区后，在督促企业具备安全生产条件和落实安全生产主体责任方面工作有缺失；未严格按照双方投资协议书明确的各自权责履行好职责；未督促并协助事故企业办理可研、环评、安评等相关手续；未督促事故企业必须达到安全生产条件后才可以从事生产经营活动，也是事故发生的重要原因。
同时薛埠镇党委、政府对安全生产基层机构、队伍建设重视不够。除在2010年12月31日印发的《关于薛埠镇机构设置及人员任职的通知》（薛委发〔2010〕45号）文件里任命镇环保安全办主任和副主任外，至今未有文件明确安全生产监管机构和具有执法资格条件的专职安全生产监管队伍，未落实常州市《关于进一步加强我市乡镇（街道）安监环保机构建设的意见》（常编办〔2016〕158号）和金坛区《关于进一步加强我区镇（街道）安监环保机构建设的意见》（坛编办字〔2017〕10号）文件规定的要求，未明确按照不少于6名行政编制或事业编制人员（其中安全生产人员不少于5名，环境保护不少于1名）要求，配强配齐镇安监具有执法资格条件的专职安全监管执法人员，使之与安全生产工作需要相适应。
4、金坛区党委政府安全生产“红线意识”不强，未严格落实《江苏省安全生产条例》关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对落实安全生产基层机构队伍建设和开展安全生产专项整治特别是重点加强有限空间作业安全生产专项整治重视不够。该起事故暴露出本地区未强化工贸行业安全生产源头防控工作，未严格落实构建安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）有关人员责任追究建议
1、彭炜，中共党员，盘固新型合金材料（常州）有限公司总经理，经法定代表人授权委托负责日常生产经营管理工作，未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》有关规定。未建立本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；布置钛合金雾化车间防水作业时未对应采取的安全防范措施提出明确要求，未组织制定危险作业方案，对事故的发生负有主要责任，因涉嫌构成犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。
2、梁玉龙，盘固新型合金材料（常州）有限公司生产工艺部经理兼安全员，未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》有关规定。未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未严格落实存在较大危险因素的雾化车间安全防控措施，对事故的发生负有重要责任，因涉嫌构成犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。
3、糜爱平，盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。安全意识淡薄，明知钛合金雾化车间下层存在氩气集聚，且氧浓度未达安全标准，在未经企业负责人批准的情况下，违章冒险进入氧浓度未达安全标准的雾化车间下层开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
4、吴金洪，非盘固新型合金材料（常州）有限公司员工。在接受糜爱平召集的地面防水处理工作后，不熟悉作业现场的安全生产环境，盲目进入氧浓度未达安全标准的收粉间开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
5、庄腊平，非盘固新型合金材料（常州）有限公司员工。在接受糜爱平召集的地面防水处理工作后，不熟悉作业现场的安全生产环境，盲目进入氧浓度未达安全标准的收粉间开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
6、张晓平，盘固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，担任盘固新型合金材料（常州）有限公司安全生产领导小组组长，执行董事。其作为盘固新型合金材料（常州）有限公司主要负责人，未履行生产经营单位安全生产主要负责人法定职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有领导责任。建议常州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
7、刘启亮，科威尔焊接（江苏）有限公司总经理。将科威尔焊接（江苏）有限公司的空余厂房出租给盘固新型合金材料（常州）有限公司。未与承租方签订专门的安全生产管理协议，未对承租方安全生产工作统一协调、管理；未对承租方定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有管理责任。建议常州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。
8、袁国栋，中共党员，金坛区薛埠镇党委政法委员，分管政法、综治、司法、应急管理、信访、维稳、环保、安全生产、消防安全和矿产管理工作。未严格按照“谁主管、谁负责”的原则，对本辖区的生产经营单位在不具备安全生产条件的情况下开展生产经营活动疏于监督，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委给予其党内严重警告处分。
9、杨小保，中共党员，金坛区薛埠镇副镇长，分管工业、招商、经贸、外资、服务业、科技、金融、供电和市场监督管理工作。未严格履行《江苏省安全生产条例》有关安全生产职责规定。重招商引资，轻安全生产，对招商引资入园企业疏于事中事后监管；未按照“管业务、管生产必须同时管安全”的原则，将安全生产工作与业务工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查；未依法督促入园企业及时办理安全生产相关手续，使其具备安全生产条件后才可以组织开展生产活动，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委给予其行政警告处分。
10、宗华，中共党员，金坛区薛埠镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级政府主要负责人安全生产职责规定。在推进地方经济发展的过程中对督促企业落实安全生产主体责任重视不够，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委对其诫勉问责。
11、陆礼军，中共党员，金坛区薛埠镇党委书记、茅山旅游度假区管委会主任（副处职），主持党委全面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级党委主要负责人安全生产职责规定。未落实常州市、金坛区关于安全生产基层机构建设有关文件要求，未以文件形式明确镇安全生产监管机构并配强配齐具有执法资格条件的专职安全监管执法人员，对事故发生负有一定领导责任。建议由常州市纪委监委给予其党内警告处分。
12、王晓航，中共党员，金坛区副区长，分管公安、司法、安全生产、应急管理方面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级政府分管负责人安全生产职责规定，督促落实全区安全生产基层机构建设有关文件要求。对事故发生负有一定领导责任。建议由常州市纪委监委按照《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则（试行）》要求对其提醒谈话。
（二）有关单位责任追究建议
1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，未落实企业安全生产主体责任，未开展建设项目安全设施“三同时”工作，安全生产责任制缺失，事故发生场所未设置明显的安全警示标志，未开展有限空间作业辨识和管控工作，未在事故隐患治理过程中采取相应的安全防范措施，防止事故发生，也未及时报告重大事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》和《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》以及《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等有关规定，对事故的发生负有主要责任。建议常州市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，按照规定的上限对其实施行政处罚；并责令其停产停业整改，经整改后仍不具备安全生产条件的，建议金坛区人民政府依法予以关闭。
2、科威尔焊接（江苏）有限公司出租空余厂房给盘固新型合金材料（常州）有限公司使用，未签订专门的安全生产管理协议，未对承租方安全生产工作统一协调、管理；未对承租方定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省安全生产条例》有关规定，对事故的发生负有一定责任。建议常州市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚。
3、建议责成薛埠镇人民政府向金坛区人民政府作出书面检查。
4、建议责成金坛区人民政府向常州市人民政府作出书面检查。
七、事故防范措施及建议
针对该起事故暴露出来的问题，为认真汲取事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下防范措施及建议：
（一）强化事故隐患排查治理，切实落实生产经营单位安全生产主体责任
1、盘固新型合金材料（常州）有限公司、科威尔焊接（江苏）有限公司要深刻汲取事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，建立健全并严格落实安全生产规章制度和操作规程，完善应急预案并开展经常性应急演练；加强安全教育培训，提高从业人员安全防范意识和应急知识；全面开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，及时消除各类事故隐患，配备必要的个人防护设备和救援装备，提高事故应急处置能力。
2、科威尔焊接（江苏）有限公司不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。如果要把生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，必须与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，并且对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
3、盘固新型合金材料（常州）有限公司要在规定的期限内实施停产停业整改，严格办理安全生产相关手续。在规定的期限内经停产停业整改后仍不具备安全生产条件的，监管部门要提请金坛区人民政府依法予以关闭，有关部门依法吊销其有关证照。
（二）夯实安全生产基层基础工作，切实履行《江苏省安全生产条例》中“三个必须”职责和上级有关文件要求
薛埠镇党委政府要严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则的通知》的规定；严格落实常州市、金坛区关于安全生产基层机构建设有关文件要求，以文件形式明确镇安全生产监管机构并配强配齐具有执法资格条件的专职安全监管执法人员。切实加强对辖区生产经营单位安全生产监督检查和行政执法力度，加强工贸行业安全生产源头防控工作，督促生产经营单位严格落实建设项目安全设施“三同时”工作，严厉打击生产经营单位安全生产违法违规行为。
（三）弘扬“生命至上、安全第一”的思想，切实加强安全生产工作组织领导
金坛区党委政府和各地党委政府要牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，要严格落实安全生产工作“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则的通知》要求，认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，进一步厘清各部门、各行业安全生产监管职责，采取有效措施落实属地监管责任。要深刻汲取事故教训，建立安全生产风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，深入开展安全生产专项整治行动，进一步加强有限空间作业安全生产专项整治，严防类似事故再次发生，采取切实有效措施，坚决遏制当前事故多发态势。
盘固新型合金材料（常州）有限公司“8•5” 较大窒息事故调查组
2018年10月9日
第二篇：2.3较大窒息事故调查报告讲解
吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司
“2.3”较大窒息事故调查报告
2015年2月3日19时57分左右，吉煤集团通化矿业(集团)公司江源煤业公司（以下简称江源煤业）-415采区-380m石门密闭前发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失 252.5万元。
事故发生后，省委省政府和国家安全监管总局、国家煤矿安监局领导高度重视，省委书记巴音朝鲁、省长蒋超良、副省长谷春立和国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治分别作出重要指示批示，对做好事故调查、加强煤矿安全生产工作提出了明确要求。谷春立副省长专程赶到江源煤业，现场分析事故原因、总结事故教训，并召开全省煤矿安全现场会议，对做好煤矿安全生产工作进行再安排、再部署。接到事故报告后，吉林煤矿安监局、省煤矿安全监管局和白山市委、市政府及相关部门负责同志第一时间赶到事故现场，妥善处置，全力应对。
按照国家关于“对典型较大事故要提级调查”的精神和省政府领导指示，省安委会决定对江源煤业“2•3”事故提至省级查处并挂牌督办。根据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿伤亡事故调查处理规定》等有关法律法规，2月7日依法成立了以吉林煤矿安监局巡视员马和平为组长，吉林煤矿安监局和省纪委监察厅、安监局、公安厅、总工会及白山市政府相关人员组成的事故调查组，并邀请吉林省人民检察院派员参加，依法对事故开展调查。
事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况。
江源煤业隶属于吉煤集团通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通矿公司），为省属国有煤矿，位于吉林省白山市江源区砟子镇，其前身为通化矿务局砟子煤矿，2007年更名为吉林八宝煤业有限责任公司，2013年11月更名为吉林江源煤业有限责任公司，2014年核定生产能力为240万吨/年，采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照均在有效期内，企业法定代表人、总经理刘洪宝。
江源煤业下设江源采区和充填开采区两个生产调度指挥中心。2014年12月7日江源煤业发生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有关部门责令停产整顿，安全生产许可证被暂扣。
矿井开拓方式为立井、暗斜井多水平开拓，共有5条井筒。采煤方法为水力采煤，通风方式为混合式。该矿为高瓦斯矿井，自燃煤层，煤尘具有爆炸性，采取向采空区注氮防灭火措施。全矿职工总数3107人，2014年产煤130万吨。
（二）事故发生地点情况。
“12•7”事故后，该矿立即对-415采区进行封闭，并在-380m石门和溜煤上山防火门位置各构筑一道永久密闭。两道密闭距轨道上山与溜煤道交叉口15.6米(独头巷道)。
在轨道上山下部安设局部通风机向密闭前独头巷道供风，风机为双风机双电源自动切换，功率为2×7.5 KW，风筒直径600mm，供风距离65米。闭前设置甲烷、一氧化碳、氧气和温度传感器。
“12•7”事故后，-415封闭区即开始注氮。2月3日零点班对两道密闭压差进行了检查，闭内外压差分别为800pa和810pa，均为正压，事故当班正常注氮。
二、事故发生经过和抢救过程
（一）事故发生经过。
2015年2月3日16点班（丙方班），当班入井77人，分别在-200 m、-400m、-600m水平进行排水、瓦斯检查、注氮、开绞车等作业。当班带班矿长为分管掘进的副总经理兰广兴。
18时10分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区-380m密闭前瓦斯浓度达到0.52%，已超过矿上规定的瓦斯0.5%的预警值，马上告知调度员万殿录，随后万殿录通知在-612m底弯道的瓦检员管延石去查看原因。
18时17分，管延石按矿调度安排从-612m底弯道去-380m密闭查看原因。18时40分，管延石打电话向矿调度室汇报，-380m密闭前风筒落地，请示如何处理。调度员万殿录让他向通风队跟班队长赵炳麟请示。由于在井下没有找到赵炳麟，管延石通过矿调度分别于18时51分和18时57分与赵炳麟（经调查证实赵炳麟当班到达井下后随即因私升井）手机通了两次电话。
19时14分，分析判断管延石因为要处理风筒将风机停止运转。19时21分，因管延石与赵炳麟通话后再无消息，调度想查问原因，一直打电话找管延石但无人接听。19时49分，井口监控视频显示赵炳麟再次入井，之后失去联系。
19时51分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区-380m密闭前瓦斯浓度达到1.0%，并持续升高，马上告知调度员万殿录，万殿录给-400m水平2.5m绞车硐室的带班矿长兰广兴打电话汇报说：“-380m闭前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情况很长时间没有回信，打-380m密闭前电话无人接听。”带班矿长兰广兴听完汇报后安排其通知在井下的生产指挥中心副主任王发群和瓦斯检查员聂胜利去查看情况，随后兰广兴独自赶往-380m密闭处。
20时28分许，王发群从-600m水泵房赶到-380m石门轨道上山处，沿轨道上山上行30余米感到呼吸困难就返回到风机处，这时聂胜利赶到，对王发群说：“上面有瓦斯检查员，我要去看看”。
20时36分许，聂胜利走到距局部通风机约40余米处晕倒，王发群立即启动局部通风机恢复通风，聂胜利苏醒后，两人戴上自救器将离他们最近的兰广兴拽到局部通风机处。
20时55分，聂胜利向矿调度室汇报井下发生事故了。矿调度立即通知救护队入井侦察救援。
（二）事故抢救过程。
江源煤业救护队于20时55分接到事故电话立即入井救援。21时10分至-415采区-400m石门口遇到王发群和聂胜利，得知带班矿长兰广兴已被二人拽到局部通风机处，救护队员检查兰广兴已无生命体征，两名队员立即用自动苏生器进行苏生但没有效果。其余队员继续侦察，行至挡水墙处（距密闭15.6米，为全风压），发现2人倒卧在巷道中，已无生命体征。救护队员将2人搬运到-400m大巷，同先前被拽出的兰广兴一起运至地面，迅速送往医院，经医院诊断3人均已死亡。
当地政府和通矿公司及江源煤业积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
江源煤业-415采区-380m石门密闭前瓦斯监控数据出现异常，调度值班员违章指挥瓦检员进入现场查看，瓦检员违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，人员违规进入缺氧区域，导致窒息死亡。
（二）间接原因。
1.企业安全主体责任不落实，忽视注氮防灭火安全技术管理和区域通风系统管理，违规违章作业。
（1）矿井对区域通风系统、注氮防灭火安全问题重视不够，技术管理存在明显漏洞。
一是-415采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整，致使-380m轨道上山与溜煤道交叉口的全风压风量不足以稀释-380m密闭渗出扩散到此处的有害气体，导致有害气体积聚。同时“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有及时补打密闭消除闭前独头巷道，而是继续采用局扇通风，留下了安全隐患。
二是-415采区防灭火设计注氮安全技术措施没有可靠的防止氮气泄漏的措施，也未明确降低注氮流量或停止注氮的标准，一直对采空区进行连续注氮，致使密闭内氮气等有害气体大量渗出。
（2）矿井安全管理责任不落实，违规违章现象严重。
一是“三违”问题突出。在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，通风跟班队长、带班矿长未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域；当班瓦检员和有关安全生产管理人员未按企业规定携带多功能气体检查仪上岗；当班通风队跟班队长入井到达井底车场后，将本人的人员定位识别卡交给他人后因私直接升井，擅自脱岗，接到井下人员电话后才再次匆忙入井。
二是值班调度未履行职责，违章指挥。当班值班调度员违反密闭前瓦斯检查必须由测温员进行检查和该矿停产整顿期间瓦斯检查员必须俩人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。
三是安全监控系统管理存在重大问题。当班安全监控值班员发现井下密闭前局部通风机停风和监控数据出现异常时，只是将瓦斯浓度告诉了当班调度值班人员，没有将局部通风机停风、氧气浓度变化等重要情况告知调度值班人员；该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，事故当班密闭前瓦斯超限时，监控值班员在请示该矿通风科领导后，再一次人为不上传瓦斯超限数据，时间长达98分钟。
（3）通矿公司对江源煤业的安全管理不力。通矿公司作为江源煤业的上级管理公司，对江源煤业“一通三防”工作督促检查不力，对江源煤业-415采区封闭后存在的安全隐患排查不力。
2.相关部门和地方政府未认真履行对江源煤业的安全监管职责。
（1）白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责，编造虚假执法文书；江源煤业“12•7”事故发生后，未能单独对江源煤业井下重点安全部位进行检查，工作存在失职渎职行为。
（2）江源区安监局作为江源煤业安全生产直接监管部门，履行监管职责不到位，指派未取得执法资格人员到江源煤业驻矿执法监督检查安全生产工作，对驻矿安监站不认真履行监督检查职责、编造执法文书和江源煤业多次人为故意不上传安全监控数据问题失察；对江源煤业连续发生的多起责任事故负有监管不力责任。
（3）白山市江源区政府没有认真督促检查区安监局履行煤矿安全监管职责。
（4）白山市安监局对江源煤业安全生产工作监督检查不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，这是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。
1.管延石，江源煤业江源采区当班瓦斯检查员，负责当班井下-400m等区域的瓦斯巡回检查工作。安全意识淡薄，违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，导致发生窒息死亡事故。对事故发生负有直接责任。
2.赵炳麟，江源煤业江源采区当班通风队跟班队长，负责当班井下瓦斯巡回检查管理工作。当班将本人的人员定位识别卡交给他人后擅自脱岗，接到井下人员电话后匆忙入井，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。
3.兰广兴，江源煤业副总经理，分管掘进工作，当班带班矿长，负责当班安全生产全面工作。接到瓦斯超限报告后没有立即下达撤人指令，反而安排人员前去查看情况，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。
（二）建议移送司法机关处理人员。
1.隋殿英，江源煤业当班安全监控值班员，负责当班安全监控系统地面中心站值守工作。没有将局部通风机停止运转、氧气浓度下降等重要信息通知调度员；人为操控致使瓦斯超限数据不上传。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
2.万殿录，江源煤业当班值班调度员，负责当班生产协调、调度和有关工作的上传下达工作。违反该矿密闭前瓦斯检查必须由测温员进行和停产整顿期间瓦检员必须两人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解掌握风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
3.陈伟方，中共党员，江源煤业通风科副科长，主持通风科日常工作，负责全矿“一通三防”技术和通风业务指导工作。-415采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议和意见;指使该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，在事故当班监控值班员向其请示如何处置密闭前瓦斯超限时，直接安排不上传瓦斯超限数据。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
4.吴长胜，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站站长，负责所驻煤矿进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，参与并指使该站安监员编造虚假入井检查工作日志，编造虚假煤矿安全监管执法文书；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。吴长胜工作中蓄意弄虚作假，存在严重渎职行为，对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
5.李臣，男，中共党员，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站安监员，负责对江源煤业进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，2014年1月以来在站长吴长胜的安排下，编造虚假入井检查工作日志和夜查记录19次，编造虚假煤矿安全监管执法文书11份；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
6.孙宝智，男，中共党员，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站安监员，负责对江源煤业进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，2014年1月以来在站长吴长胜的安排下，编造虚假入井检查工作日志和夜查记录15次；编造虚假煤矿安全监管执法文书8份；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
以上人员待司法机关作出处理后，再由有关部门给予相应的党政纪处分。
（三）建议给予党纪、政纪处分人员。
1.王维国，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心原副主任，负责江源采区“一通三防”工作。工作责任心不强，“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议;-415采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；对瓦检员及分管人员安全教育、管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议给予其开除处分，并处9千元罚款，撤销其安全管理人员资格。
2.王汉军，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心副主任，负责江源采区日常隐患排查及安全生产工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题检查不到位；对职工安全教育不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
3.马百安，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心主任，负责江源采区全面工作。对职工安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
4.王发臣，江源煤业通风科副科长，负责矿井安全监控技术管理工作。按主持工作的通风科副科长陈伟方要求，安排安全监控值班人员不上传瓦斯超限数据，对该矿长期人为采用不上传瓦斯超限数据逃避有关部门监管负有责任。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处5千元罚款，撤销其安全管理人员资格。
5.张胜军，中共党员，江源煤业通风副总工程师，协助总工程师分管“一通三防”工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道提出建议;-415m采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；没有检查发现注氮防灭火安全技术措施不完善问题。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处3千元罚款，撤销其安全管理人员资格。
6.王辉，中共党员，江源煤业总工程师，负责“一通三防”等技术工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有及时安排补打密闭消除闭前独头巷道隐患；-415采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整；组织审批的注氮防灭火安全技术措施不完善。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处5千元罚款，撤销其安全管理人员资格。
7.徐少利，中共党员，江源煤业副总经理，分管安全生产工作。对“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题督促检查不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
8.刘洪宝，中共党员，江源煤业总经理，法人代表，负责矿井全面工作，安全生产第一责任者。安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上一年年收入百分之四十的罚款，撤销其安全管理人员资格。
9.王金斗，中共党员，江源煤业党委书记，负责党建、思想政治及安全思想教育工作。对该矿存在的职工安全意识淡薄、“三违”现象严重负有安全思想教育不到位责任。对事故发生负有重要责任，建议给予其党内严重警告处分，并处3千元罚款。
10.崔恩才，中共党员，通矿公司驻江源煤业安监处处长，负责江源煤业矿井安全监察工作。工作责任心不强，对“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题安全监察不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
11.白效鹏，中共党员，通矿公司安管部副部长，负责通矿公司所属各矿的安全检查工作。多次到江源煤业安全检查，未发现事故区域通风系统、密闭设置等存在的安全隐患。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
12.徐春明，中共党员，通矿公司总工程师，负责通矿公司技术及“一通三防”技术管理工作。督促检查江源煤业“一通三防”工作不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
13.赵树德，中共党员，通矿公司安全副总经理，负责通矿公司安全监督检查工作。对江源煤业存在的安全生产隐患督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
14.范学严，男，中共党员，白山市江源区安监局监察大队副大队长，负责对江源区内煤矿进行安全监督检查，对辖区内的安监分局、驻矿安监站每半年进行一次业务指导检查。未认真履行工作职责，对白山市江源区安监局驻江源煤业安监站监督检查和隐患排查工作及编造执法文书的问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。
15.李文慧，男，中共党员，白山市江源区安监局副局长，协助局长分管全区煤矿安全生产监督检查工作。未认真履行工作职责，对江源煤业多次人为故意不上传煤矿监控数据问题失察；对白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责和编造执法文书失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。
16.王辉聪，男，中共党员，白山市江源区安监局局长，负责江源区煤矿、非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品、其他安委会成员单位的行业管理工作。对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
建议对白山市江源区政府分管安全生产工作副区长杨莅春行政问责。
建议责成通矿公司董事长兼总经理初俊福（已在事故后被吉煤集团免职）向吉煤集团写出深刻书面检查。
建议责成白山市江源区政府区长郭健刚向白山市政府写出深刻书面检查。
建议责成白山市安监局副局长李明儒向白山市政府写出深刻书面检查。
建议责成白山市江源区政府向省政府作出深刻书面检查。
（四）行政处罚建议。
江源煤业对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由吉林煤矿安监局白山监察分局给予江源煤业处六十万元罚款。
五、事故防范措施建议
（一）认真落实企业安全主体责任，严格执行煤矿安全生产法律法规。通矿公司和江源煤业要按照《安全生产法》等法律法规要求，严格落实企业安全主体责任，牢固树立“零死亡”理念，重新修订主要负责人、各级安全生产管理人员、特殊岗位工种人员岗位安全职责，从严安全管理，强化安全培训，按规定进行隐患排查、治理和报告，确保所有人员履职尽责，诚信守法。
（二）加强矿井“一通三防”管理，确保通风系统稳定可靠。一是要加强局部通风管理，严禁随意停开风机，严禁人员擅自进入停风区域；二是通风系统发生变化后，要及时进行调整，确保通风系统稳定可靠；三是瓦斯超限要立即撤人，严禁擅自安排人员进入危险区域；四是要严格按规定执行瓦斯巡回检查和密闭内外气体检查，发现问题严格按规定处理；五是要严格按有关规定施设密闭，保证密闭质量，严禁闭前留设盲巷，人为留下安全隐患。
（三）进一步完善矿井“六大”系统，确保各系统正常运行。一是必须按技术规范要求完善矿井安全监控系统，发现监控数据出现异常必须查明原因并采取有效安全措施，严禁瓦斯超限后人为断开网络传输系统逃避监管；二是矿井调度指挥系统必须做到设备可靠、运转正常，地面调度室电话必须保证录音功能；三是要按规定安设人员定位系统分站，补设人员定位系统识别卡唯一性及完好性检测设备，消灭一人带多卡现象。
（四）加强防灭火注氮管理，严防氮气等有害气体大量泄露。要严格按规定制定注氮防灭火方案，完善注氮安全技术措施，及时准确监测密闭内外气体成份变化和压差，合理调整确定注氮量，对注氮效果要进行科学分析评估，坚决防止盲目注氮导致密闭内氮气等有害气体大量渗出酿成事故。
（五）切实加强安全教育培训和应急演练，努力提高从业人员的安全防范意识和技能。一是要切实加强对全体从业人员的安全教育培训，保证教育培训时间，注重教育培训效果，强化教育培训的针对性，加大对“三违”人员的惩处力度；二是要强化对调度值班员、安全监控值班员、瓦斯检查员等特殊关键岗位人员的安全教育培训，严格考试考核，不合格者不准上岗；三是要按有关规定加强矿井各类灾害的应急演练，切实提高应急处置能力和全体从业人员的安全防范意识。
（六）切实履行政府对煤矿的安全监管职责，加大煤矿安全监管执法力度。白山市煤矿安全监管部门、白山市江源区政府及其煤矿安全监管部门，要坚持“谁主管、谁负责”的原则，落实部门监管和属地监管责任，加大监管力度，严格监管考核，层层监督指导，切实发挥监管执法人员和驻矿安监人员的监管作用，坚决整治煤矿安全监管队伍中不同程度存在的工作不实、弄虚作假、不负责任等突出问题。
吉林省吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司“2•3”较大窒息事故调查组
第三篇：上海环城再生能源有限公司·较大爆炸事故调查报告月
上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查报告
2013年12月5日15时10分，上海环城再生能源有限公司（以下简称环城公司）江桥生活垃圾焚烧厂渗滤液调节池发生爆炸并引发坍塌，造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。
事故发生后,周波、蒋卓庆、白少康副市长要求相关部门迅速采取措施，抢救伤员，抓紧查清事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市绿化市容局、市监察局、市公安局、市消防局、市总工会、市国资委、嘉定区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
由环城公司投资、建设和运营的江桥生活垃圾焚烧厂（以下简称江桥厂）位于嘉定区绥德路800号，占地面积约13.6公顷，总建筑面积为3.5万平方米，日处理生活垃圾约1500吨,设置有2套1.2万千瓦中压凝汽式汽轮发电机组,余热发电上网,进行能源再生利用。
为提高垃圾焚烧效率并使排放达标，垃圾堆放过程中由于降解作用产生的高浓度液体（即渗滤液）经渗滤液处理项目进行贮存、处理。渗滤液处理项目于2005年11月动工建设，2006年8月通过国家环保验收，2006年12月通过建设项目竣工验收。
（二）工艺情况
1.一期渗滤液处理工艺
一期渗滤液处理的基本工艺为渗滤液经储池贮存及调节池后，通过反硝化、硝化、超滤等装置分离为污泥及清液。污泥经离心脱水装置脱水后，干泥送至焚烧处理；达标后的清液排放至后续处理系统。
调节池用于匹配渗滤液生成量与处理量。渗滤液生成量大于处理量时，调节池内渗滤液量增加，气体体积减少。同时，为加快池内渗滤液的生物降解和胶体胶团的形成，调节池内设计有曝气系统。
2.除臭工艺
调节池内渗滤液会产生臭气（主要成分为硫化氢、氨气、甲硫醇和有机酸）；受水深影响和曝气作用，局部厌氧区域产生少量沼气。系统设计了除臭工艺，由风机将池内气体经风管排入生物滤池除臭，达标后排入大气。
除臭系统的工艺流程
当除臭系统正常运行时，调节池每小时通风量约3000立方米，当池内水深为3.3米时，每小时换气次数可达8次，不易聚集大量沼气等。
（三）设备、设施情况
1.调节池
调节池为全地下构筑物，长×宽×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容积约1800立方米，池顶板为厚约200毫米的钢筋混凝土浇筑地坪。其上方北侧搭建钢结构的封闭式综合处理车间，南侧安装有泵系及超滤设备等。综合处理车间内北侧自西向东依次设置有控制室、化验室、维修间及仓库。
2.除臭设施
除臭设施位于调节池外西侧，主要包括不锈钢风管、生物滤池、抽气风机等，由上海希恩环保科技有限公司（以下简称希恩公司）供货并安装，并于2013年10月起，由该公司进行改造。
（四）事故相关单位情况
1.江桥厂项目运营单位
环城公司,住所:上海市普陀区中山北路2584弄2号裙房二楼，法定代表人：汪力劲，经营范围包括垃圾焚烧厂及城市环境卫生设施的建设、经营，提供相关的技术咨询、技术服务等。
环城公司由上海环境集团有限公司（以下简称环境集团）与威利雅环境服务中国有限公司（以下简称威利雅公司）合资组建，其中环境集团持股60%，威利雅公司持股40%。
2.渗滤液处理项目运营单位
江苏天雨环保集团股份有限公司（以下简称天雨公司），住所：扬州市江都区真武镇滨湖，法定代表人：王明根，经营范围包括给排水、污水处理设备、水工金属结构产品、压力容器设计、制造；非压力工业管道、低压配电、给排水设备安装、维修等。持有江苏省环保厅颁发的《环境污染治理设备运营资质证书》，运营类别及级别为工业废水处理（乙级）、生活污水处理（乙级）。
3.除臭系统设备改造实施单位
希恩公司，住所：上海市奉贤区柘林镇胡桥社区农交路28号第3幢212室，法定代表人：金心东，经营范围包括环保工程领域内技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，环保设备安装、维修，环保设备、机电设备、机械设备、电器自动化控制设备制造、加工（限分支机构经营）、销售等。
（五）合同签订情况
1.环城公司合资经营合同
2007年11月1日，环境集团与威利雅公司签订《上海环城再生能源有限公司合资经营合同》，合营期限为25年。合同明确环城公司总经理由威立雅公司推荐，负责公司的经营管理、业务管理等。
2.渗滤液处理项目委托运营协议
项目建成初期由上海城环水务运营有限公司运营管理。2012年9月19日，环城公司与天雨公司签订委托运营协议，内容包括由天雨公司向环城公司提供江桥厂一期渗滤液处理项目的运营服务，协议有效期为2013年1月1日至2017年12月31日。
3.除臭系统设备改造合同
2013年10月22日，环城公司与希恩公司签订施工合同，约定由希恩公司负责一期渗滤液处理项目生物滤池改造（除臭系统设备改造），内容包括风管拆修、风机及生物滤池外壳更换等，希恩公司在该项目的现场专业项目负责人为任益民，合同期限为2013年10月22日至12月15日。
同时，双方签订《环境、健康、安全协议》，约定由任益民担任希恩公司在该项目的安全负责人，负责安全、防火工作，并对希恩公司在气体易积聚场所进行作业前，须用气体监测仪等设备监测相关气体浓度等事项作出了规定。
2013年11月11日，希恩公司与无锡威华塑料包装厂（以下简称威华公司）签订风机箱制作安装、风机更换和风管拆修等的采购合同。
二、事故经过和救援情况
（一）事故经过情况
12月2日，希恩公司任益民安排作业人员进行风管拆除、加装风机外罩等作业，并在作业前关闭了除臭系统风机。
12月5日，任益民安排糜荣生小组共3人组装风管，另一组共4人安装生物滤池玻璃钢外壳。15时许，糜荣生与糜兴新开始安装风管三通管（内有关闭的风门）。15时10分，两人在抬起三通管，使用铁质圆规校对螺孔时，调节池发生爆炸。
爆炸导致调节池顶板整体掀起，综合处理车间坍塌。车间内天雨公司王雷、张芦笛、余霖杰以及环城公司沈勇、孙璐璐落入调节池中；在调节池附近作业的天雨公司臧宪锋被擦伤；希恩公司糜荣生受风管冲出的爆炸气浪冲击，摔倒后腿部骨折。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员立即开展救援，糜荣生及臧宪锋被送往医院救治。部分员工系救生绳后进入调节池，将孙璐璐、沈勇救至池边。因调节池出水泵在事故中损毁，池内液面逐渐升高。15时30分左右，消防及救护人员赶到现场，先将孙璐璐和沈勇救出并送往医院救治。15时50分左右，后续消防救援人员赶到现场，对现场进行不间断的有毒气体和可燃气体侦检，防止二次爆炸。在利用红外、雷达生命探测仪等确定2名被困人员位置后，实施破拆救援。17时30分左右，王雷、张芦笛被救出（经现场确认，王雷已死亡；张芦笛送医院后，经抢救无效死亡）。21时30分左右至次日3时许,经抽水设备连续作业,池内液面降至距离池底约20厘米。在大型挖掘设备配合下，消防救援人员穿戴轻型防化服和空气呼吸器进入池底，6日14时40分左右，在废墟内发现余霖杰（经现场确认，已死亡）。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失1639.3万元。
四、现场勘查情况及专家意见
（一）现场勘查情况
1.事故现场位于江桥厂一期渗滤液处理项目调节池，坍塌面积约250平方米，顶板被整体掀起，北端倾于池内，南端高出地面并压在泵系、超滤设备上方，现场散落有大量彩钢板、保温棉、办公设备等。
2.池西侧中部距离地面约20厘米处有一东西向、直径约420毫米的不锈钢直管，以管箍固定于地面管架上；直管分为7段，各段间铁质法兰均以新螺栓螺母连接，法兰间有新密封条。
3.由东向西第五、六段直管抽瘪状变形；第六段直管西端管口伸入第七段直管内，其西端法兰仍与第七段直管东端法兰相连。
4.第七段直管向东偏移约23厘米，西端敞开；西端法兰密封条部分烧焦，与第六段直管连接处密封条部分烧焦；三通管在敞口西侧地面上。
5.三通管东端连一短管，其上表面区域、管内关闭的风门上半部分、与三通管连接法兰高出管壁位置、沿直管方向西侧建筑的墙上均有灰黑色附着物。
6.三通管附近地面上有一铁质圆规，表面已锈蚀；两边均长约25厘米，夹角约50度；夹角固定端留有灰黑色附着物；将该圆规插入短管东端法兰最上部螺孔，圆规夹角固定端位置与短管上表面附着物痕迹吻合。
7.作业现场散落有电焊帽、扳手、铁质榔头、砂轮机、橡胶榔头、电钻、密封条、螺栓、螺母、玻璃钢、氩弧焊机、桶装易燃溶液、烟头、烟盒等物件。
（二）专家意见
经专家勘查、分析，出具《上海环城再生能源有限公司“12•5”事故专家组事故原因调查分析报告》，认定该起爆炸事故原因为：
1.由于除臭设施退出运行长达一周时间，期间调节池仍在运行，使调节池中沼气浓度不断升高，达到了会产生爆炸的浓度值（5-15%），为调节池爆炸埋下了隐患。
2.接管等维修作业过程中形成点火源，引燃了三通管与风管直管端连接处的可燃气体，燃爆形成的烟气瞬间从接缝处泄出。
3.靠近接管处的可燃气体即刻被耗尽，火焰锋面沿着风管向调节池方向蔓延。
4.火焰沿着风管一直蔓延至调节池内，并引爆池内爆炸性混合物。
5.爆炸形成的强大的冲击波，在风管内形成高速气流，该高速气流将附着物冲出。
6.爆炸产生的巨大冲击波将顶盖掀起，掀起过程中形成的巨大惯性作用，使与调节池连接的风管内形成负压，将风管抽瘪并向调节池方向形成位移。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
除臭风管与大气相通、调节池液位波动，空气进入池内与因风机维修停排而逐渐聚集的沼气混合，达到爆炸极限浓度；池内液位升高，混合气体沿风管外逸，因安装风门关闭的三通管时受阻并富集，达到可燃爆的浓度；作业人员使用的铁质圆规与风管铁质法兰摩擦和撞击产生火花，引燃风管内混合气体并蔓延至调节池内，引发调节池爆炸。
（二）间接原因
1.对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足。环城公司对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业。希恩公司未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测。
2.作业现场安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。环城公司未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象，对承包单位作业人员现场交底流于形式。
3.安全生产管理工作缺失。主要负责人对本企业安全生产工作督促、检查不力，安全生产责任制未有效落实。希恩公司未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安排不具备相关资格的人员担任现场安全负责人。环城公司未按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则，现场管理人员未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管。
（三）事故性质
经调查认定，上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.希恩公司
（1）任益民，希恩公司工程师，环城公司除臭系统设备改造现场专业项目负责人、安全负责人。未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对现场进行有效的安全生产管控，在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。对事故发生负有现场管理责任。
（2）金心东，希恩公司法定代表人、总经理。未能认真履行生产经营单位的主要负责人的职责，未督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
2.环城公司
（1）沈勇，环城公司运行部主管。分管一期渗滤液处理项目，是一期渗滤液除臭改造工程甲方代表。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。
（2）孙璐璐，环城公司EHS部（环境、健康、安全部）经理。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。
（3）励辉，环城公司运行部经理。对部门人员履行安全管理职责不到位的情况失察。对事故发生负有管理责任。
（4）崔霍德（SergeTreffort），环城公司江桥厂管理者代表，负责组织实施生产安全目标指标。对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足，对事故发生负有管理责任。
（5）刘长水，环城公司副总经理，对除臭系统改造中存在的安全风险组织开展辨识不足，对事故发生负有管理责任。
（6）郭宝坚，环城公司总经理，未能认真履行生产经营单位主要负责人职责，未能督促有关人员对除臭系统改造中存在的安全风险进行有效辨识并及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
（7）汪力劲，环城公司法定代表人、董事长。未能认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未能督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
建议市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项的规定分别对金心东、郭宝坚、汪力劲处2012年个人年收入40%的罚款。
建议环境集团董事会按公司相关规章制度免去环城公司董事长汪力劲的职务。
建议环境集团董事会提议环城公司董事会按相关规章制度免去环城公司总经理郭宝坚的职务，解除劳动合同。
责成希恩公司、环城公司及其上级公司按照企业有关章程对上述人员及其他责任人员予以处理。
以上处理结果分别报其上级公司及市安全监管部门备案。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.希恩公司
未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测；未对现场作业人员进行安全教育，告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安排不具备资格的人员担任现场安全管理负责人。对事故发生负有责任。
2.环城公司
对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业；对承包单位作业人员现场交底流于形式；未提醒、指导相关人员按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则；对承包单位的安全生产工作协调、管理不力；未及时发现、制止承包单位现场作业中存在的安全隐患。对事故发生负有责任。
建议市安全监管部门分别对希恩公司、环城公司予以行政处罚。
建议环城公司及其上级公司按照企业相关规章制度，将希恩公司列入不合格供应商名录。
七、事故防范和整改措施
（一）全市有关单位应认真吸取本次事故教训，严格执行相关标准，排除安全隐患。《生活垃圾填埋场渗滤液处理工程技术规范》(HJ564-2010)中规定，渗滤液处理厂（站）的调节池、厌氧反应设施应配备甲烷、硫化氢检测仪表和报警装置，渗滤液处理厂（站）性能测试应包含有毒、有害气体的测定，应配备危险气体（甲烷、硫化氢）的控制与防护措施。行业主管部门应督促部分该标准发布前设计、运营的渗滤液处理厂（站），尽快参照标准及工程实际情况，增设报警装置及防控装备，建立健全危险气体产生源及区域气体监测制度。
（二）相关行业应进一步完善垃圾渗滤液处理设计及安全维护相关规范。建议生活垃圾处理行业应根据渗滤液处理的环保达标、安全维护等，制定相应的设计、运行维护技术标准，强化行业安全管理。特别是对调节池等有可能产生易燃易爆气体的处理设施、构筑物，应在设计规范中明确其区域内使用易产生点火源类作业工具的注意事项，以及与人员滞留、作业或办公场所的安全距离要求；研究调节池通排风设施冗余系统设置的必要性和可行性。
（三）相关企业必须按照国家和行业相关规定，制定严格的操作及检维修规程，并严格执行。企业应制定规范的动火作业操作规程或管理制度。在调节池等有沼气产生的隐患场所实施检维修动火作业前，必须按照动火作业操作规程或管理制度实施动火分析，动火分析合格后方可动火；企业在实施动火作业或其他有可能引发火灾爆炸危险的作业时，应配备安全监护人员。安全监护人员应具有相应的资格证书；调节池等有可能产生易燃易爆气体的场所实施检维修作业时，检维修人员应配备并携带便携式可燃气体或有毒气体检测报警仪，检测浓度超标时，应停止作业，企业应采取有效措施排除隐患。
（四）相关企业应加强安全管理制度建设及人员培训。垃圾处理企业应制定完备的安全管理制度和安全操作规程，组建安全管理机构，配备安全管理人员，确保安全管理制度和安全操作规程得到实施和落实；应对员工的安全知识与技能进行考核，考核合格后方可上岗作业；应制定应急救援预案，定期进行演练，配备应急救援队伍，配置应急救援物资；应依据国家或地方有关规定对其生产设施定期进行安全评价，并依据安全评价的结果，对其生产设施的安全隐患进行整改。
（五）相关合营企业应完善、理顺管理体系。作为安全生产责任主体，企业必须严格执行安全管理规章制度，建立、健全安全生产责任制，强化“管生产必须管安全”的理念，根据自身情况梳理风险源，发现、消除生产经营过程中存在的事故隐患。合营企业的合营方应明确对企业的管理权限，严格履行相关职责，正视、磨合管理上存在的差异，杜绝出现管理脱节等问题，促进企业安全、健康、稳定发展。
上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查组
2013年12月20日
第四篇：宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”较大容器爆炸事故调查报告
宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”较大容器爆炸事故调查
报告
2014年7月1日凌晨1时20分左右，位于宁夏中卫工业园区内的宁夏瑞泰科技股份有限公司啶虫脒生产车间N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐发生爆炸,造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约500万元。
事故发生后，自治区党委、政府高度重视，李建华书记、刘慧主席分别做出重要批示和指示，白雪山副主席带领自治区相关部门负责同志赶赴中卫了解事故情况，看望、慰问伤员和遇难者家属，要求千方百计救治受伤人员，妥善处理善后事宜，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关单位和人员的责任，深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经自治区人民政府同意，由自治区安监局会同自治区监察厅、经信委、公安厅、人社厅、农牧厅、质监局、总工会以及中卫市人民政府等有关部门组成宁夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”较大容器爆炸事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、调查取证组、技术组三个小组），并邀请自治区检察院和有关专家参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：
一、相关单位及事故项目基本情况
（一）宁夏瑞泰科技股份有限公司（事故单位）。
宁夏瑞泰科技股份有限公司（以下简称瑞泰公司）是扬州和扬资产经营管理有限公司（简称和扬公司）和江苏扬农化工集团有限公司（以下简称扬农集团）各出45%股份以及其他自然人10%股份投资新建的股份制公司，位于宁夏中卫工业园区，距中卫市区约10公里，占地2100亩。始建于2010年，现有员工350人左右，工程技术人员42人。公司法定代表人：许金来；总经理：申明稳，注册资金7500万元。瑞泰公司生产的甲基硫菌灵和多菌灵2011年取得农业部颁发的农药登记证；2012年取得国家质检总局颁发的工业产品生产许可证；2013年取得自治区安监局颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证，证书均在有效期。
（二）江苏扬农化工集团有限公司（事故项目工程初步设计、投资、建设单位）。
江苏扬农化工集团有限公司(以下简称扬农集团)。位于江苏省扬州市广陵区，是生产氯碱、化工和农药产品的国家大型一类企业，全国农药生产骨干企业，国家高新技术企业，中国石油和化学工业规模效益双百强企业。拥有研究所、设计院，建有省级企业技术中心和博士后科研工作站。其控股的江苏扬农化工股份有限公司是国内规模最大的新型仿生农药—拟除虫菊酯生产基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事长、总经理：程晓曦。2013年3月，扬农集团根据市场行情和内部发展需要，提出将啶虫脒生产线放大在宁夏中卫建设，经公司发展委员会研究通过后，组织进行了初步设计，通过与研发部门、生产部门进行沟通形成定稿，并组织进行施工，2014年4月结束，5月份开始调试，5月底移交瑞泰公司。
（三）啶虫脒农药建设项目概况。1.啶虫脒农药建设项目核准情况。瑞泰公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目，2013年7月11日经中卫市工业和信息化局备案（企业投资项目备案通知书：卫工信备案〔2013〕38号）。2013年12月16日该项目安全条件论证报告通过中卫市安监局组织的审查（危险化学品建设项目安全条件审查意见书：卫危化项目安条审字〔2013〕8号）；2014年4月10日该项目安全设施设计专篇通过中卫市安监局组织的审查（危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书：卫危化项目安设审字〔2014〕3号）；试生产方案于2014年4月28日在中卫市安监局备案（危险化学品建设项目生产（使用）方案备案告知书：卫危化项目备字〔2014〕5号）。事发时瑞泰公司1000 t/a啶虫脒农药项目处于试生产阶段。
2.啶虫脒生产工艺介绍。
啶虫脒:农药有效成份类别：杀虫剂；化学名称：N-(N-氰基-乙亚胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。项目采用N-氰基乙亚胺酸甲酯(中间体)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中间体）合成啶虫脒生产工艺。
瑞泰公司1000 t/a农药啶虫脒项目主要分为三个工序：N-氰基乙亚胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶虫脒合成工序。
二、事故发生经过和抢险救援以及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2014年6月23日上午，瑞泰公司啶虫脒工段副段长李锦忠发现第14批合成的粗品啶虫脒颜色发红，立即向段长王磊、副总经理刘昭维做了汇报。刘昭维责令生产技术部副主任杨昌清协助农药车间查明原因。从6月24日起，啶虫脒合成工序停止生产。经过三天的排查及小试验证，到28日瑞泰公司认定粗品啶虫脒颜色发红的原因为N-氰基乙亚胺酸甲酯中含有杂质引起。
啶虫脒合成工序停车期间，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生产（6月23日至27日），共生产4批次（批号：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近储存极限，合成工序被迫停止生产。6月30日2时，啶虫脒合成工序投料开车，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为6月26日18时04分开始由贮罐打入高位槽，到事故发生，啶虫脒合成工序反应尚未结束。储罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盘管加热保温方式贮存。
2014年7月1日凌晨1时11分，啶虫脒合成工序当班班长王斌、操作工高强等人在二楼控制室用餐，闻到刺鼻难闻的气味。11分20秒，操作工高强走出控制室，开启排风机，回到控制室打开南面的窗户，发现一楼东侧的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐排气管附近溢出白烟，立即将这一情况向王斌做了汇报。14分20秒，王斌从二楼由西向东下至一楼。15分23秒，高强、姬秀云前后离开主控室由西向东行进。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐发生爆炸，致使王斌当场身亡，并波及包装车间和工具间，造成3名劳务人员（李秀琴、杨倩和王凤华）身亡。
（二）事故救援及善后处理情况。
公司总值班朱国平听到巨大响声，并接动力车间锅炉工段冷冻岗位主操林斌电话报告啶虫脒大楼出事。朱国平赶到中控楼二楼时，遇见农药车间值班员王亚猛，两人到啶虫脒大楼西门口时，看到路边几名操作工和地上散落的玻璃屑及断裂窗框。询问得知，高强受伤跑出后正打电话报警，还有4个人没出来。王亚猛和丁荣华穿戴防护用具进入厂房查看情况，朱国平立即安排将高强送往医院，并向公司总经理申明稳、农药车间主任唐青山、副主任庄美楼、仲恩奎、QHSE部主任吴震报告情况。申明稳、唐青山、庄美楼、仲恩奎、吴震先后到达现场组织救援，并安排朱国平立即组织全公司停车，王亚猛、丁荣华将受伤人员李秀琴抬出，并送医院救治，唐青山、仲恩奎和其他人员先后找到班长王斌、劳务人员杨倩和王凤华，1时45分消防官兵到达现场，协助将死亡人员抬出现场。
事故发生后，中卫市委、市政府高度重视，自治区副主席、中卫市委书记马廷礼立即做出指示，徐力群市长、马世军常委、左新波副市长立即赶赴事故现场，指导抢险救援；自治区安监局接报后值班领导即刻率专家赶到事故现场指导相关工作。中卫市安监、园区管委会、公安、消防、环保等部门也在第一时间赶赴现场参与事故救援工作。凌晨2时50分,事故现场搜救完毕,现场周边环境监测在正常范围内,抢险救援过程中没有引发次生事故。
截至目前，4名遇难人员家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿；1名受伤人员已复工。
三、事故现场勘查和事故技术分析及实验验证情况
（一）事故现场勘查情况。
N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮罐为常压储罐（额定容积：5.3m3，主体材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，设有0～100℃双金属温度计及液位监控报警。采用内臵盘管热水加热，循环水温度约为70℃，传热面积约2.8m2。事故前储罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺为4.8m3，爆炸使得储罐主体分解为三部分，4米外包装间和工具间实体墙垮塌。
（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查询情况。N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，事故发生后，为了对N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危险化学品安全技术说明）进行全面了解，包括化合物的理化性质、危险性概述、操作处臵与贮存、稳定性和反应活性、废弃处臵、接触控制、个体防护等特性的相关数据。事故调查组和事故单位委托江苏省科学技术情报研究所对化合物安全性方面的文献进行了全面检索。该中间体未出现在我国《危险化学品名录》和《危险货物品名表》中。
综合国内外文献检索结果，对比分析得出：国外已见BAYER AG生产的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸点为100-103℃的报道，但国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性。
该所亦未检索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危险性概述、操作处臵与贮存、稳定性和反应活性、废弃处臵、接触控制、个体防护等特性等相关数据。
（三）事故技术分析及实验验证情况。
事故发生后，在国家和行业尚无N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相关标准（包括检测方法标准）的情况下，事故单位按照专家组确定的实验方案和要求分别在江苏扬州和宁夏中卫两地进行了实验验证。
通过实验验证分析，专家组得出以下结论：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液态状态下会发生缩聚反应，随着温度的升高，缩聚反应的速度会加快，风险也越来越高。
专家组认为，长时间（自6月23日至7月1日）保温贮存状态下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺发生了缩聚反应并放热，随着缩聚产物的含量、分子量不断增加，大量的反应热无法及时移除，导致储罐内热量聚积，温度急剧升高，进一步加快了缩聚反应速度。高温造成部分物料瞬间膨胀，同时，缩聚反应产生大量氯化氢气体，难以及时逸出。以上原因导致储罐内压力越来越大，造成容器爆炸。
四、事故原因分析和性质认定
（一）直接原因。
贮罐内的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺处于长时间保温状态，发生了缩聚反应，产生的大量热量和气体不能得到及时排出，导致容器增压发生爆炸。
（二）间接原因。
1.N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成杀虫剂啶虫脒的重要中间体，目前，国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性，该化合物也不在国家《危险化学品名录》中，也未发现关于国内外同行业发生此类事故的报道和相关信息，相关单位在可研、安评、设计、生产过程中未能完全预见其潜在的风险。
2.瑞泰公司1000 t/a啶虫脒生产线，是目前国内外最大的一条啶虫脒农药生产线，生产规模由原扬农集团100t/a放大到现瑞泰公司1000 t/a，中间体N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺贮存由塑料桶（200L）常温固态（凝固点为37℃左右）保存改为不锈钢贮罐(5300L)保温（依据经验盘管通70℃热水）液态保存；操作方式由人工定量灌装、自然冷却搬运、储存、溶化、抽料到合成釜，改为流水线自动输送到合成釜。改进后，虽然减少了人工操作，改善了作业现场环境质量，保护了员工健康。但是，设计时未能预见N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺长时间液态保温储存时缩聚所产生的风险，也没有采取相应的防范措施。3.瑞泰公司和扬农集团在文件中使用不规范名称（苄甲胺）标识化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物属性的误判，有可能导致可研、安评、设计的疏漏。
4.江苏扬农化工集团有限公司在设计时，没有按危险物品必须有防火间距（安全距离）的要求考虑N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生产装臵与包装间和工具间等的安全距离。
（三）事故性质。
由于截至事故发生前国内外对N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化学性质尚未认识。因此，调查组认定：宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺储罐爆炸事故是一起非责任事故。但对生产车间的劳务派遣工组织协调管理不科学，3名无工作任务的包装工随班空转因爆炸死亡，导致事故扩大，企业和相关人员应负一定的管理责任。
（四）关于对事故举报信件的核实情况。
2014年7月10日，事故调查组收到国家安全监管总局转来关于瑞泰公司强行封锁消息，瞒报伤亡人数等问题的匿名举报信。调查组对此高度重视，对反映的问题逐一进行了核实，认为举报信件反映的情况不实。
五、对相关人员及事故单位的处理建议
这起较大爆炸事故是我区化工行业近年来发生的一起严重的安全事故，社会影响大，给国家和人民群众生命财产安全造成了严重损失。虽然这起事故由非责任因素引发，但在事故调查处理过程中发现，江苏扬农化工集团有限公司和宁夏瑞泰科技股份有限公司在新建项目的论证、设计、建设、试生产过程中，在存在不可预测的情况下，对规模放大和操作方式贮存条件变更可能引起的风险没有进行深入研究和采取充分的防范措施。为了深刻汲取事故教训，进一步强化全社会科学发展和安全发展意识，提高各有关部门、单位和从业人员安全生产的自觉性和主动性，督促生产经营单位坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，全面落实安全生产主体责任，健全隐患排查治理机制，本着对党、对人民、对社会、对死难者家属高度负责的态度，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等法规的规定，建议对事故单位相关人员及事故单位给予相应的处理。
（一）对扬农集团及其相关人员的处理建议。
1.周颖华。扬农集团副总经理，分管工程设计工作。在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并建议扬农集团给予其行政记过处分。
2.申高忠，扬农集团工程部主任。瑞泰公司啶虫脒项目初步设计、设备调试、试生产等工作的主要负责人，在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并建议扬农集团给予其行政记大过处分。
3.祁宏祥，扬农集团工程部副主任。负责瑞泰公司啶虫脒项目施工、设备调试和试生产方案审查等工作。在瑞泰公司新建啶虫脒项目初步设计中未能充分认识化工生产过程中存在一定的不可预测性，对之产生的风险也未能采取充分的防范措施，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8500元罚款；并建议扬农集团给予其行政降级处分。
4.扬农集团是瑞泰公司的参股单位，也是瑞泰公司啶虫脒项目可研、初步设计、施工、设备调试和试生产的组织者或参与者，需对这起事故承担一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对扬农集团处以25.8万元的罚款。
（二）对瑞泰公司及其相关人员的处理建议。
1.唐青山，瑞泰公司农药车间主任。负责农药车间的全面工作。试生产期间对啶虫脒包装间劳务人员的统一协调和管理不到位，对滞留工具间的3名当班包装工（劳务派遣人员）死亡导致事故扩大，应承担一定的领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6500元罚款；并由瑞泰公司撤销其农药车间主任职务。
2.季绘明，瑞泰公司总经理办公室主任。负责劳务使用、管理等工作。对扬州市易枫劳动服务有限公司的劳务人员统一协调和管理不到位，对滞留工具间的3名当班包装工死亡导致事故扩大，应承担一定的管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由瑞泰公司给予其行政降级的处分。
3.刘昭维，瑞泰公司副总经理兼生产技术部主任。分管公司安全生产和生产装臵的稳定运行等工作。试生产期间对啶虫脒包装间劳务人员的统一协调和管理不到位，对事故扩大应承担一定的领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以9500元罚款；并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议安全监管部门暂扣其《生产经营单位安全管理人员安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。
4.申明稳，瑞泰公司总经理。负责公司安全生产和生产运行等工作。未按规定组织完善操作规程，导致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽测温点的操作要求缺失，且试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，应对这起事故承担一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款；并暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。
5.许金来，瑞泰公司董事长。负责公司全面工作。试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，应对这起事故承担一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款；并暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核。
6.瑞泰公司是1000 t/a啶虫脒项目的试生产单位，未按规定完善规程，导致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽测温点的要求缺失，且试生产期间未督促啶虫脒生产车间对劳务派遣工进行统一协调和管理，导致事故扩大，需对这起事故承担一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对瑞泰公司处以25.9万元的罚款，并责令其停止啶虫脒项目的试生产，待设计完善、工艺安全可靠后方可恢复生产。
7.对瑞泰公司与事故有关的其他责任人建议由企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报自治区安监局备案。
（三）对中卫市相关部门（单位）的处理建议。1.中卫市工业园区管委会安全监管机构不够健全，对辖区企业安全生产工作协调和日常检查不够到位，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局、监察厅和经信委备案。
2.中卫市工业和信息化局对泰瑞公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目核准备案及整个项目建设和试生产中指导和协调不够，作为监管工业部门，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局、监察厅和经信委备案。
3.中卫市安监局缺少化工行业方面的安全监管专业人员，对泰瑞公司1000 t/a啶虫脒农药建设项目安全监管的针对性不强，建议责令其向中卫市人民政府做出深刻书面检查，并抄报自治区安监局和监察厅备案。
六、事故防范和整改措施建议
这起事故给国家和人民生命财产造成了重大损失，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组建议：
1.国外已见BAYER AG生产的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸点为100-103℃的报道，但国内外均未见报道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的热稳定性和安全性。建议相关部门和单位对N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危险特性进行全面分析辨识，并尽快制订其安全性方面的标准规程。
2.瑞泰公司及其该项目相关的可研、安评、设计等单位必须对该项目重新进行安全性、可靠性分析论证，并提出相应的对策及措施。
3.强化从业人员的安全教育培训。特别要提高广大员工的风险辨识和隐患排查能力，增强从业人员遵章守法的自觉性和安全生产的责任心。4.要求各企业对已知名称化合物尽量避免使用非通用名称或有歧义的名称，以避免对相关属性的误判。
5.政府相关部门在行政审批制度改革中，必须坚持该取消、下放的一定取消、下放，同时对一些事关国家和人民生命财产安全的重点项目特别是高危企业的建设项目必须严格安全准入关，并切实做好事中、事后监管工作，以促进我区经济科学发展、安全发展。
宁夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”较大容器爆炸事故调查组
2014年11月18日
第五篇：岳阳利宇矿业有限公司·较大爆炸事故调查报告月日
岳阳利宇矿业有限公司 “7·22”较大爆炸事故调查报告
2015年7月22日16时许，岳阳利宇矿业有限公司临湘市忠防镇中雁村王家山峰雁矿区在作业过程中，发生一起较大爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失300余万元。
事故发生后，岳阳市、临湘市两级政府高度重视，岳阳市委常委、副市长唐道明立即作出指示，要求有关部门立即派员赶赴现场做好事故处理工作，查清事故原因，扎实做好善后工作；要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决遏制类似事故再次发生。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2015年7月24日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市国土局、临湘市人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了矿山爆破和气象方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况 事故发生单位为岳阳利宇矿业有限公司，其前身为岳阳利宇贸易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日变更为岳阳利宇矿业有限公司，类型为有限责任公司，《营业执照》注册号：***，公司住所：湖南省临湘市忠防镇鱼潭，法定代表人：余宇良，经营范围为：长石露天开采、选矿及销售；有色金属矿产品、机电产品销售。该公司取得了公安部门颁发的《爆破作业单位许可证（非经营性）》（编号：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故发生地点位于岳阳利宇矿业有限公司的峰雁矿区。
（二）峰雁矿区基本情况及演变由来
事故发生矿区峰雁矿区登记面积1.3819平方公里，生产规模年产45万吨。目前，该矿区的露天开采取得了《安全生产许可证》（证号：湘FM安许证字[2014]F968号，许可单位名称：岳阳利宇矿业有限公司花石岩长石矿，许可范围：长石露天开采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采矿许可证》。
2003年5月，临湘市国土局向该矿首次颁发《采矿许可证》。2011年4月29日，临湘市国土局对该矿进行了最后一次延期登记（《采矿许可证》编号：C***0013216，开采方式：露天开采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。
2012年，岳阳利宇矿业有限公司申请对临湘市忠防镇和詹桥镇的长石矿进行资源整合。临湘市政府同意该公司进行资源整合并进行了批复。随后，岳阳利宇矿业有限公司向岳阳市国土局递交了峰雁矿区的采矿权延期申请报告，岳阳市国土局依据相关的文件办理了延续登记，颁发的《采矿许可证》（编号：C***0013216，开采方式：露天/地下开采）有效期仅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。
2013年6月25日，岳阳利宇矿业有限公司再次向岳阳市国土局提出峰雁矿区办理采矿权延续登记及扩大矿区范围的申请，并依法缴纳了407.77万元的采矿权价款、提交了相关文件。由于湖南省矿业权设置方案尚未取得国土资源部的审查，导致采矿许可证暂时不能配号，岳阳市国土局于2013年9月13日发出《颁发采矿许可证的通知》（岳预采[2013]011号），允许的开采方式为露天/地下开采，开采期限为5年，并明确该通知可以视为对该矿权采矿的行政许可。湖南省国土资源厅于2015年8月19日出具《关于岳阳利宇矿业有限公司采矿登记有关问题的函》，函中明确了法律法规对矿业权设置方案制度没有规定，国务院于2015年5月10日公布取消了矿业权设置方案审批事项。该函认为岳阳市国土局为岳阳利宇矿业有限公司发放《颁发采矿许可证的通知》确属特殊情况。
直至事故发生前，该矿区的地下开采未取得《安全生产许可证》。
（三）事故发生矿硐基本情况及作业流程
事故发生矿硐位于岳阳利宇矿业有限公司峰雁矿区内，属于国土部门认定的岳阳利宇矿业有限公司采矿权范围内。
该矿硐由临湘詹桥人魏运皇与家人于1998年合伙雇人开挖。该矿硐于2000年开始出矿。2008年，魏运皇自己带徒弟回矿硐开采长石矿至今。2013年矿硐划入岳阳利宇矿业有限公司采矿范围后，魏运皇与岳阳利宇矿业有限公司在矿硐的收购上展开了多次谈判，但是没有达成统一意见，而魏运皇认为自己投入太大，要求继续开采。2014年5月6日，岳阳利宇矿业有限公司与魏运皇签订了《承包合同》，将该矿硐发包给魏运皇开采，合同规定魏运皇开采的矿石由岳阳利宇矿业有限公司收购，开采矿石所需的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司以市场价格向魏运皇提供。但实际上开采出来的矿石由魏运皇自己销售，每吨矿石向岳阳利宇矿业有限公司缴纳销售额百分之十的采矿权价款和管理费用。
事故发生矿硐每天只进行一次爆破，爆破作业时间为每天下班前，第二天上班后，所有的作业人员在作业面根据各自的分工进行开采作业，待矿石和渣土全部清完后，再进行打眼、装药和爆破后下班。
（四）企业安全管理基本情况
岳阳利宇矿业有限公司成立了安全生产委员会，设主任1人，副主任3人，成员14人，安委会办公室设安保部，由何术伟任办公室主任，负责安委会日常工作。公司有4名持证安全管理人员，其中法定代表人余宇良持有主要负责人安全资格证书（证书编号第1304060634），安全负责人何术伟持有安全管理人员资格证书（证书编号第1304060637）。
岳阳利宇矿业有限公司制定的安全生产责任制度不健全，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求明确所有岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未制定《安全生产培训教育制度》、《安全检查制度》。岳阳利宇矿业有限公司制定了《岳阳利宇矿业有限公司应急救援预案》、《岳阳利宇矿业有限公司安全事故应急救援预案》，但实际并未进行演练。岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。公司行政部负责公司的安全培训教育，但该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全培训教育。
岳阳利宇矿业有限公司没有依据《民用爆炸物品安全管理条例》的相关规定对民用爆炸物品进行管理，以市场价格向不具备任何采矿资质的个人提供民用爆炸物品用于采矿；没有严格执行民用爆炸物品回库制度，该公司民用爆炸物品回库台账直至2015年7月才开始建立；没有严格督促各矿点将当班未使用完毕的民用爆炸物品清退回库，公司在王家山建了四间房子，将各矿点未用完的民用爆炸物品集中存放，聘请的看守人员无相应资质。
岳阳利宇矿业有限公司在与魏运皇的承包合同中明确了各自的安全生产责任，公司安全负责人何术伟对事故发生矿硐一周进行两次检查。魏运皇在开采中使用的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司提供。先由民用爆炸物品仓库库管员刘少勇核定民用爆炸物品的数量，魏运皇再根据核定的量交现金到公司，公司财务部开出领用单，魏运皇凭其子魏天良的《爆破作业人员许可证》从岳阳利宇矿业有限公司领取炸药和雷管，魏天良未在事故发生矿硐中从事爆破作业。2015年7月8日，忠防镇向事故发生矿硐下达《责令停止违法生产通知书》后，岳阳利宇矿业有限公司虽然停止向魏运皇供应民用爆炸物品，但是没有督促魏运皇将未使用完的民用爆炸物品清退回库，魏运皇仍在使用之前未清退回库的民用爆炸物品开采长石矿。
（五）事故发生当天天气情况
2015年7月22日下午，事故发生矿区出现了雷雨天气，临湘市气象台于当天15时42分发布了雷雨大风黄色预警信号。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年7月22日12时30分，事故发生矿硐负责人魏运皇带领王细它、李学球、何明望、邓小文、魏映红和徐丽象6人到达事故发生矿硐作业。矿硐里分两个作业组进行作业，魏运皇和李学球负责打炮眼，王细它负责将渣土运出硐外，其余四人负责采矿、选矿。15时20分，作业面的炮眼全部打完。15时40分，魏运皇开始在炮眼里装炸药和雷管，15时50分，魏运皇将引爆电线接在雷管上，但并未将电线接上电源。当时何明望、邓小文、魏映红和徐丽象正在矿硐中台阶坑下面炮眼附近处收拾工具，王细它、魏运皇、李学球三人在台阶上面清渣施工。忽然硐里的照明灯一闪，轰的一声巨响，发生了爆炸。
（二）应急救援情况
事故发生后，魏运皇、王细它和李学球立即跑到四人所处的位置，看到何明望坐在地上，左脚被落石压住，邓小文趴在地上喊疼。由于无法搬动压在何明望身上的落石，魏运皇等三人就先将邓小文抬出硐。16时16分，魏运皇拨打了120急救电话后就在硐外等救护车。李学球和王细它继续进硐救人，进硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐丽象，李学球和王细它将其抬出硐后再返回救何明望。两人用铁撬棍撬开压在何明望左腿上的石头后，将何明望救出硐，因伤势过重，在搬出矿硐后不久，何明望死亡。爆炸发生后，周边矿硐的工人也过来帮助救援，在最后清理爆炸现场石头时发现了魏映红的遗体。16时20分，公司主要负责人助理李海军接到矿硐报案电话后，当即安排魏运皇组织现场人员抢救伤员，同时拨打120请求医疗支援，并打电话给行政部长敖凯，要求敖凯向主管职能部门上报事故情况。17时07分，敖凯向临湘市安监局矿山股股长戴晓波电话报告事故情况。医疗救护车到达现场后，徐丽象、邓小文当即被送往医院进行抢救，后因二人伤势过重，经抢救无效死亡。
7月22日17时左右，忠防镇安监办主任王铁勇接到忠防镇水电站站长何伟华的电话，说利宇公司魏运皇矿硐出事了，王铁勇立即向镇党委、政府相关领导报告。忠防镇立即组织相关人员赶赴事故现场组织开展救援，并向临湘市委、市政府及有关职能部门报告事故情况。接到事故情况报告后，临湘市启动非煤矿山应急救援预案，临湘市、岳阳市有关负责同志带领相关职能部门主要负责人，第一时间赶赴现场处置事故应急救援工作。当晚，临湘市政府连夜组织召开专题会议，要求相关部门单位妥善处理善后工作，防范次生事故发生。7月23日，事故善后工作得到了有效处理。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
（1）事故发生矿硐内爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》违规作业，在与爆破无关人员未撤离爆破作业现场的情况下就进行爆破网路架设，同时事故发生矿硐内起爆线、连接线与其他电力线路布置不当，起爆线路与其他电力线路隔离不到位。
（2）动力和照明线路破损、芯线外露产生漏电，加之矿硐所在矿区有雷雨现象，雷电作用加强了电雷管网路内的杂散电流强度，致使5个已安装炸药、雷管的炮眼中3个炮眼提前早爆。
（二）间接原因
1、岳阳利宇矿业有限公司
（1）违法组织地下开采。该公司虽已取得露天开采长石《安全生产许可证》，但未向安监部门申报并取得地下开采长石《安全生产许可证》。
（2）违法发包。该公司在证照不全的情况下，违法将事故发生矿硐发包给没有相关开采资质的魏运皇进行开采。
（3）爆破现场管理混乱。事故发生矿硐现场爆破线路存在芯线外露漏电的安全隐患，爆破作业人员未取得《爆破作业人员许可证》资质。
（4）没有落实民用爆炸物品管理制度。该公司没有执行民用爆炸物品回库制度，建立回库台账，违法设立爆炸品仓库，并聘请无相应资质人员看守。
（5）岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全教育培训。
2、地方党委、政府
（1）临湘市忠防镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求，组织开展“打非治违”不力，对事故发生矿硐长期违法开采行为没有采取有效措施制止。忠防镇对事故发生矿硐进行过多次检查，并分别于2015年4月16日下达《停止生产通知书》，2015年7月8日下达《责令停止违法生产通知书》，2015年7月14日上午，镇党委书记李开龙、镇长汤勇兵分别向临湘市安委办和临湘市国土局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》，汇报材料中没有提到事故发生矿硐，2015年7月22日上午，李开龙和汤勇兵再次来到临湘市安委办请求尽快采取联合执法行动，但忠防镇采取的措施没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，直至事故发生前，该矿硐仍在进行违法开采作业。
（2）临湘市人民政府组织开展非煤矿山“打非治违”工作推进不到位，没有及时督促相关部门采取有效措施打击非煤矿山领域非法违法行为。
3、负有安全生产监督管理职责的部门
（1）临湘市国土局履行矿产资源监督管理职能，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不到位。该局矿管中队在日常巡查过程中，多次对事故发生矿硐进行检查，但没有将事故发生矿硐违法开采的情况向有关部门通报。今年7月，忠防镇党委政府以书面形式向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》的报告后，采取相关措施不力。
（2）临湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理职能不到位，对岳阳利宇矿业有限公司没有落实民用爆炸物品管理制度、未建立回库台账、违法设立临时仓库储存民用爆炸物品的行为没有及时发现查处。对事故发生矿硐爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》进行爆破作业的情况没有及时发现制止。临湘市忠防镇派出所在排查行动中查获事故发生矿硐无证违法开采行为后，没有上报临湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。
（3）临湘市安监局对非煤矿山监督管理，开展非煤矿山“打非治违”工作不到位。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督检查督促指导企业落实安全生产培训教育、健全安全管理制度等不到位，对事故发生矿硐未及时发现和制止。今年7月，忠防镇党委政府向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》后，采取相关措施不力。
（三）事故性质 经调查分析认定：岳阳利宇矿业有限公司“7·22”较大爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员
1、余宇良，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。
2、何术伟，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司安全负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。
3、魏运皇，男，中共党员，事故发生矿硐承包人、实际负责人。因涉嫌使用危险物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部门刑事拘留。
上述人员待司法机关作出处理结论后，再给予相应党纪政纪处分。其他国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪的，由检察机关依法独立开展调查。
（二）建议给予党纪、政纪处分人员
1、敖凯，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司行政部长，负责员工教育培训工作。未组织对公司的从业人员进行安全教育，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。
2、李海军，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司董事长助理，负责公司的日常事务。未建立健全公司安全生产责任制和安全管理制度，致使公司安全管理混乱，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。
3、王铁勇，男，中共党员，临湘市忠防镇安监办主任，负责安全生产工作。履行本职工作不到位，对于事故发生矿硐违法开采的行为制止不力，虽然采取了一定的遏制措施，但没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记大过处分。
4、胡跃虎，男，中共党员，临湘市忠防镇副镇长，分管安全生产工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。
5、汤勇兵，男，中共党员，临湘市忠防镇镇长，主持镇政府全面工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。
6、李开龙，男，中共党员，临湘市忠防镇党委书记，主持镇党委全面工作。对贯彻落实“党政同责，一岗双责”要求、督促指导镇政府对于辖区内岳阳利宇矿业有限公司矿山违法开采情况整治不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。
7、易勇，男，中共党员，临湘市忠防镇国土所所长，主持镇国土所全面工作。在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现事故发生矿硐无《安全生产许可证》进行违法开采的行为后，没有及时向上级国土部门汇报情况，依法查处违法开采不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。
8、余志敏，男，中共党员，临湘市国土局执法监察大队副大队长，负责对全市矿山进行巡查，发现违法行为现场制止并依法查处。对事故发生矿硐证照不全、违法开采情况打击不力，接到忠防镇政府汇报辖区内违法地下开采的情况后，负责对岳阳利宇矿业有限公司进行了核查，但未认真细致的进行核查。对于事故发生矿硐不具备《安全生产许可证》的情况失察，导致打击违法开采不及时，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记过处分。
9、王金雄，男，中共党员，临湘市国土局总工程师，分管监察执法工作。没有严格督促执法监察大队依法开展执法工作，对忠防镇汇报非法开采情况未跟踪落实，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。
10、夏志成，男，中共党员，临湘市忠防镇派出所所长，主持镇派出所全面工作。履行职责不到位，在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现岳阳利宇矿业有限公司违法开采使用民用爆炸物品的行为后，没有向上级公安机关汇报情况，要求上级公安部门停止供应、查封企业民用爆炸物品，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。
11、陈六阳，男，中共党员，临湘市公安局治安大队副大队长，分管危爆物品管理工作。对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况检查不彻底，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。
12、谌裁零，男，中共党员，临湘市公安局治安大队大队长，主持治安大队全面工作。没有认真督促、指导危爆中队对岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品使用、存储的情况进行严格检查，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期停职检查，建议给予其行政警告处分。
13、戴晓波，男，中共党员，临湘市安监局非煤矿山股股长，负责非煤矿山安全监管工作。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督管理不到位，对其违法开采行为打击不及时，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。
14、廖文静，男，中共党员，临湘市安监局总工程师，分管非煤矿山安全监管工作。打击违法地下开采行为不及时，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政警告处分。
鉴于岳阳利宇矿业有限公司敖凯、李海军2人不属于行政监察对象，事故调查组只提出党纪处分建议，建议由相应党组织对其进行处理。
（三）相关行政处罚建议
1、刘少勇，男，群众，岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品仓库保管员，负责公司民用爆炸物品的发放和保管。对民用爆炸物品发放把关不严，将民用爆炸物品发放给无《爆破作业人员许可证》的魏运皇使用，未落实民用爆炸物品回库制度，未建立回库台账，对事故发生负有直接监管责任，建议由公安机关依法吊销其《爆破作业人员许可证》。
2、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议由岳阳市安全生产监督管理局对岳阳利宇矿业有限公司给予行政处罚。
（四）其他建议
1、曹青松，男，中共党员，原临湘市副市长兼公安局长，主持市公安局全面工作。组织对民用爆炸物品“打非治违”不力，对事故发生负有领导责任，鉴于其因其他原因已被免职，建议不再作组织处理。
2、程金波，男，中共党员，临湘市国土局局长，主持市国土局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。
3、曾明亮，男，中共党员，临湘市公安局副局长，分管治安大队。没有认真督促、指导治安大队对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况进行严格细致检查，对事故发生负有领导责任，事故发生后已被先期免职，建议对其诫勉谈话。
4、柳德皇，男，中共党员，临湘市安监局局长，主持市安监局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。
5、责成临湘市人民政府向岳阳市人民政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
（一）岳阳利宇矿业有限公司要深刻吸取本次事故的教训，健全公司的安全生产责任制和安全生产规章制度，确保责任落实到岗，落实到人；要按照法定程序完成整合，在证照齐全，符合安全生产条件的情况下方可投入生产；要加大对爆破现场设施设备的隐患排查治理力度，确保爆破现场作业安全；要加强民用爆炸物品的管理，严格按照《民用爆炸物品安全管理条例》的要求，督促当班作业人员在爆破作业后将剩余的民用爆炸物品清退回库；要切实加强安全教育培训工作，依法依规制定教育培训计划并严格落实。
（二）临湘市政府、忠防镇政府要依据《中华人民共和国安全生产法》、《湖南省安全生产监督管理职责规定》等相关法律、文件的要求，认真落实安全生产“党政同责”、“一岗双责”的职责规定，要针对本起事故提出非煤矿山安全生产专项整治方案，进一步完善“打非治违”工作机制，强化整顿整治措施，严厉打击安全生产非法违法等行为，切实提高安全生产属地监管水平。
（三）临湘市政府对辖区内无证开采矿山要坚决予以取缔，收回的采矿权要通过合法程序进行招拍挂，并督促拍得采矿权的企业通过法律法规规定的各项审查，取得相应证照后方可允许生产。
（四）临湘市国土局要依法打击矿山的违法开采行为。在日常检查过程中要对企业取证情况予以查验，发现存在的安全隐患应当由其他部门进行处理的，应当及时移送相关部门。
（五）临湘市公安局要加强民用爆炸物品的日常管理，加大对民用爆炸物品使用单位的监管力度，防止民用爆炸物品用于无证无照或证照不全场所。
（六）临湘市安监局要切实加强整合矿山的安全监管。对于实施整合的矿山，要严格按照“先关闭、后整合”的原则，依法注销其非煤矿矿山企业安全生产许可证。整合后的矿山，必须严格实行安全设施“三同时”审查，依法取得安全生产许可证，证照齐全方可投入生产。要加强对整合矿山的执法检查，严厉打击各种形式的“假整合”，严厉惩处以整合或基建名义组织生产等非法违法行为。
岳阳市人民政府
岳阳利宇矿业有限公司
“7·22”较大爆炸事故调查组
2015年9月11日
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