邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司12中毒窒息事故调查报告

第一篇：邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司12中毒窒息事故调查报告

邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司“1·2”中毒窒

息事故调查报告

2014年1月2日9时50分左右，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司员工在清洗邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂酸气管道时发生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失210万元。

1月3日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市公安局和市总工会相关人员组成的邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司“1·2”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展了事故调查工作。事故调查组聘请邯郸市人民政府安全生产专家组危险化学品专家参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员的伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司。于2001年7月13日在邯郸市工商行政管理局注册登记,注册资本：1280万元。公司注册号：***2994；住所地：邯郸市复兴区复兴路232号；法定代表人：郑维军；公司类型：有限责任公司；经营范围：机械备件、塑钢、废钢材加工、销售；机械、电器设备安装、检修；防腐清洗服务等。

（二）邯钢集团邯宝钢铁有限公司。于2007年9月25日在邯郸市工商行政管理局注册登记,注册资本：120亿元。公司注册号：***6383；住所地：邯郸市复兴区复兴路232号；法定代表人：李贵阳；公司类型：有限责任公司（法人独资）。下设个5分厂，7个部室，员工4041人，年产钢500万吨。

邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂是该公司的二级单位，设有4个科室，3个车间，员工515人。年炼焦220万吨，主要产品为焦炭，副产品粗苯、焦炉煤气、焦油、硫酸、硫铵等。发生事故的地点在该厂化产区焦炉烟囱处。

（三）工程承揽情况。邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司于2013年5月24日与邯钢集团邯宝钢铁有限公司签订了邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂“过夏设备（换热器、管道、脱硫塔填料）专业清洗工程”清洗合同。合同约定维修时间为2013年5月24日到2013年7月20日，保质期为1年，时间自验收合格交付项目单位之日起计算保质期，并约定不允许第三方完成维修项目的主要工作。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2013年12月26日，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间计划年前对酸气管道进行保质期清洗。车间主任李书震打电话给焦化厂设备室主管科员郭利华，要求近期对酸气管道进行清洗；煤气精制车间作业长刘玉军随后也以电话形式通知邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司负责清洗作业的组长李红星，让他准备清洗备用酸气管道。

2014年1月2日上午，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业组组长李红星派副组长王勇和职工王海川、冯士军、姜全堂等4名员工到邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂清洗现场去拆卸管道、安装清洗法兰、连接清洗胶管等工作。自己留在公司装载清洗用的固体烧碱。9时左右，李红星带130客货车将烧碱拉到邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间脱硫装置区，与冯士军一道卸车。9时30分左右，李红星到焦化厂操作室找到作业长刘玉军，对刘玉军说：“烧碱拉来了,什么时候开始干”。刘玉军说：“这两天不能干,上级正在进行环保检查，等上面检查结束后再通知”，李红星于是就向脱硫装置区卸烧碱的方向走去;8时30分左右,王勇带领王海川、冯士军、姜全堂等3人到达脱硫装置区内，拆卸拟清洗的备用酸气管道南端法兰和三通管道上的盲板，并接上了清洗法兰短管和胶管，然后让冯士军在脱硫装置区等待李红星拉来烧碱后帮助卸车。9时左右，王勇带领王海川、姜全堂到所需要清洗的酸气管道北端----焦炉烟囱处的两根酸气管道旁边，在邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂未派人指认所需清洗管道的情况下，王勇用手摸了摸其中一个酸气管道，就认为是所需要清洗的备用管道（实际为运行管道），指派王海川与其分别站在两个空油桶（高约1.2米）上方拆卸酸气管道法兰，并让姜全堂在下面协助。9时50分左右，酸气管道法兰被拆开，管道中的硫化氢气体瞬间溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氢气体中毒，先后从所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高浓度的硫化氢气体呛的受不了，就用自己棉袄捂住鼻子向脱硫装置区方向跑去，在路上拨打了120急救电话。

（二）事故救援情况。

事故现场员工姜全堂跑到脱硫装置区，对刚卸完烧碱的李红星说：“那边出事了”，李红星、冯士军急忙跑向焦炉烟囱处施救，姜全堂去接救护车。到事故现场后，李红星、冯士军就先拖拉王海川至安全区域，在拉王海川过程中，由于酸气管道内的硫化氢仍在溢出，李红星中毒倒地，冯士军屏住呼吸，跑出大约四五米后也坐在地上。

事故现场附近，站在初冷器顶部的焦化厂鼓冷作业长马振宇看到这一情况，大声呼喊正好走到附近的焦化厂煤气精制车间主任李书震，李书震急忙跑到事故现场，边对李红星进行施救，边通知所属人员关闭酸气管道阀门，防止事故扩大，并向焦化厂主管生产的副厂长贾建成报告，贾建成迅速和厂内相关人员到达现场施救。约20分钟后，救护车到达事故现场，王勇、王海川被送往邯钢集团医院抢救，李红星被送往邯郸市第五医院治疗。王勇、王海川经邯钢医院抢救无效，于1月3日4时死亡，李红星经邯郸市第五医院住院治疗2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受伤。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

管道清洗作业人员错误拆卸运行中的酸气管道法兰，致使硫化氢气体外泄，造成作业人员硫化氢中毒窒息死亡。

(二)间接原因。

1.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司对承包的邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂清洗工程项目疏于管理，维检修制度不落实，未制定相应的安全管理制度和安全操作规程，对作业人员的安全教育和现场管理不到位，未给作业人员配发足够的防护用品。

2.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业员工安全意识差，在未得到明确指令、未配戴个人防护用品的情况下擅自进行清洗作业，事故发生后未采取任何安全措施盲目施救。

3.邯钢集团邯宝钢铁有限公司安全管理不到位，安全制度不落实，未设立独立的安全机构，对隐患排查治理工作不彻底。

（三）事故性质。

事故调查组认定，本次事故是一起因维检人员违反安全生产规定，错误拆卸正在运行的酸气管道而造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员。

1.王勇，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业副组长。在未接到邯钢集团邯宝钢铁公司相关人员明确指令的情况下，擅自组织所属人员违规拆卸正在运行的酸气管道，对本次事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。

（二）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。

2.李红星，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业组长负责此次酸气管道清洗作业。安全意识差，组织领导不力，对此次事故发生负有直接责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司予以辞退。

3.刘玉军，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间脱硫制酸作业区作业长，负责作业区全面工作。安全意识淡薄，未能及时发现和制止外协单位作业人员擅自在其主管作业区进行清洗作业，对此次事故发生负有主要责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

4.方春水，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂安全管理组组长，负责焦化厂安全管理工作。开展安全隐患排查不彻底，未能及时发现、报告和处置“过夏设备专业清洗工程”施工过程中的安全隐患，对此次事故发生负有责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

5.李书震，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间主任，负责车间全面工作。车间内部安全管理上存在漏洞和缺陷，组织管理不到位，安全隐患排查不彻底，对此次事故负有责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

6.贾建成，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂副厂长，分管焦化厂生产、安全工作。安全生产管理不到位，隐患排查不彻底，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

7.李永民，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司副经理，分管公司安全、培训等工作。未建立健全安全生产管理制度，安全生产管理不到位，对此次事故发生负有主要领导责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

8.葛锡杰，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂厂长，负责焦化厂全面工作。安全生产管理不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

9.姚建新，邯钢集团邯宝钢铁有限公司设备动力部部长，负责公司设备的管理、维修及外包维修队伍的确定。对外包维修队伍疏于管理，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

10.对邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂其他相关责任人员，建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司依据公司规定给予相应处分或经济处罚。

（三）建议给予行政处罚的责任人员的和责任单位。

11.胡明辉，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司总经理，负责公司全面工作。对该公司安全生产管理不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司给予其记过处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，由邯郸市安全监管局对其处上一年年收入6万元30%的处罚，计1.8万元。

12.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司。安全生产主体责任不落实，规章制度不健全，安全培训、教育不到位，未严格要求作业人员执行《焦化安全规程》，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由邯郸市安全监管局对其处19.9万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业主体责任。事故相关单位要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产的主体责任，加大对职工的安全教育和培训，强化对作业现场的安全管理，加强对维检工作的组织领导，做好作业现场的组织管理、统筹协调和安全监管工作，做到防患于未然。

（二）周密组织企业安全生产。事故相关单位在组织安全生产作业、特别是对有毒设备、管道和容器作业时，作业人员必须配戴相应的劳动防护用品，作业前可靠地切断物料进出口，必要时，可对有毒设备增加取样口，用于作业前的取样检测，确保作业安全。

（三）深入排查治理事故隐患。事故相关单位要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的人员、措施、责任、资金、时限和预案“六到位”，确保事故隐患彻底排查，有效整改。

（四）切实加强外协员工的管理。发包单位在承包单位作业时，要建立健全作业审批手续，严格杜绝以口头或电话联系代替书面审批手续，要对外协作业员工做好安全交底和危险告知，进行安全确认。在施工或作业时，要对外协作业人员的安全措施落实情况进行全程监督检查。

邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司

“1·2” 中毒窒息事故调查组

二〇一四年二月二十日

第二篇：盘固新型合金材料(常州)有限公司较大窒息事故调查报告

常州市金坛区盘固新型合金材料（常州）有限公司

“8·5” 较大窒息事故调查报告

2018年8月5日上午6时30分，位于常州市金坛区薛埠镇工业园区内盘固新型合金材料（常州）有限公司发生一起较大窒息生产安全事故，造成3人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，常州市人民政府成立了以政府副秘书长李皓为组长，安监、公安、纪委监委、总工会相关人员参加的盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故相关人员进行调查取证，对事发现场进行实地勘查，聘请有关专家作了事故现场还原模拟试验并对事故原因作了技术分析。

通过调阅公安接处警视频、企业监控录像和对有关人员调查取证以及事故现场还原试验等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。

一、基本情况

（一）事故相关企业基本情况

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角（见图1）（金坛区薛埠镇百花东路162号、薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理彭炜（2018年5月任职至今），企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MG02H8G(1/1)，注册资本300万元人民币，占地面积960㎡，员工16人。该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司（法定代表人张晓平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。经营范围：金属合金及制品的生产和销售；相关金属材料与制品制造设备的生产和销售；新型金属材料相关技术研发与转让；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。

盘固新型合金材料（常州）有限公司租用科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角部分厂房（见图1），于2016年4月开始筹备钛合金雾化生产装置并采购生产设备，2017年2月份自行设计钛合金雾化生产工艺并安装设备，因采购的非标设备技术参数及试验钛合金粉末产品的技术要求达不到相关标准，2018年1月开始擅自开展新产品研制试产，自行边试制产品边调试设备直至事故发生。据总经理彭炜说，截止事故发生时共生产钛合金粉末试验品约300公斤，由于未达技术参数指标要求而未有销售。

1: 盘固新型合金材料（常州）有限公司位于科威尔焊接（江苏）有限公

司内的位置

2、科威尔焊接（江苏）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金坛区薛埠镇百花东路160号（薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理刘启亮，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MAFCW20，注册资本1000万元人民币，宗地面积5216㎡，该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司。上海昂星科技发展有限公司在2014年6月17日与金坛薛埠镇人民政府签订了投资协议书。2016年7月21日金坛区发改委出具了该企业投资项目备案通知书（坛发改备字〔2016〕127号），2016年9月14日金坛区规划局出具了该企业规划用地总平面图，2017年9月13日颁发了建设用地规划许可证（地字第***号）（见图1）。

（二）事故车间布局和生产工艺情况

盘固新型合金材料（常州）有限公司有两个生产车间，分别为非晶合金车间和钛合金粉末车间。发生事故的是钛合金粉末车间，该车间分上层钛合金雾化操作和下层收粉间两个部分，中间利用楼板分割上下二层。下层在地面以下5米深度，收粉间长宽分别是8米和9米，有搭设的阶梯通往收粉间，四周有金属护栏围挡。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化车间设置1台电弧熔炼炉，电弧熔炼炉贯穿车间上下层，钛合金雾化工艺流程是装入钛合金棒后经抽真空同时加入氩气并用电极加热成高温熔融雾化形成钛合金粉末，钛合金粉末留在收粉箱中，同时氩气通过尾排阀和波纹管排放到收粉箱外（见图2）。

下层收粉间沿四根立柱各自装有气体排风管道并汇集后向室外排放，排风机的电气控制开关设在车间上层控制柜里。7月31日在车间下层靠近台阶附近的一根立柱下端离地面半米处安装了氧气含量检测仪。该车间工作时间从7时至次日零时结束，零时三十分员工下班。平时工作期间排风机处于开启状态，下班时关闭，氧气含量检测仪处于常开状态。8月5日零时三十分，员工下班后的现场状态为排风机处于关闭状态，据当班班长秦王波说氧气含量检测仪处于开启报警状态，氧气含量检测仪与排风机之间无连锁。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末生产工艺流程图

（图2钛合金粉末生产工艺流程图）盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金需要氩气雾化形成粉末。氩气流向示意图如下（见图3）。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末雾化氩气流向图

（图3雾化氩气流向图）氩气的理化性状：无色无臭的惰性气体，相对密度(空气=1):1.38。危险特性：惰性气体，有窒息性，在密闭空间内可将人窒息死亡。若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。

盘固新型合金材料（常州）有限公司采用两班制进行研发试制，早班时间为7时至16时，晚班时间为16时至次日零时，周一至周六为上班时间，周日休息。最长连续雾化五天进入收粉间收集一次钛合金粉末，收集前要求打开排风机，待氧气含量检测仪停止报警后进入收粉间取出钛合金粉末。

（三）发生事故的作业情况

2018年7月30日，该企业召开每周碰头会，碰头会有总经理彭炜、生产工艺部经理梁玉龙、研发部负责人刘泽军、设备专员糜爱平、采购员仲毅五人参加。研发部负责人刘泽军提出钛合金雾化车间下层地面渗水如何处理的问题，总经理彭炜问大家是否可以做防水处理，设备专员糜爱平表示渗水可以做防水处理，总经理彭炜就把这项工作布置给了设备专员糜爱平，但是会议上未交待做防水作业时间和安全防范措施等具体事项。会后设备专员糜爱平召集吴金洪和庄腊平做防水作业，并事先在新汇通建材店订购了防水材料，于2018年8月4日下午三点多由该建材店送货员徐从林用电瓶三轮车将防水材料送至钛合金雾化车间门口。

二、事故发生经过 2018年8月4日23时，四名当班员工开始做编号为A20180719PWAS63钛合金棒的雾化工作，到次日零时结束，零时三十分四名当班员工下班。当班班长秦王波关闭控制电源、关闭排风机并关闭车间门，氧气含量检测仪未关闭并处在报警状态。根据事故还原试验，收粉间内氧浓度为12.8%以下（氧气含量检测仪报警值为低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（厂休日），设备专员糜爱平与其召集的吴金洪、庄腊平来到钛合金雾化车间门口准备进入该车间下层收粉间做防水施工。现场监控录像视频显示，6时22分许，糜爱平在钛合金雾化车间的相邻车间里转了半圈，6分钟后庄腊平在钛合金雾化车间的相邻车间门口出现。6时30分起，三人进入钛合金雾化车间下层收粉间。

当天22时许，吴金洪的弟弟接到其嫂子电话说其哥哥手机无人接听，后二人找到建材店送货员徐从林，由徐从林带路同往前一天送防水材料的地方寻找，发现钛合金雾化车间下层收粉间阶梯附近糜爱平趴在地面上，吴金洪趴在糜爱平身后地面上，在氧气含量检测仪附近庄腊平仰面躺在地面上，于是向120、110报警。

22时34分许，金坛区薛埠镇派出所接110报警，金坛薛埠消防中队、派出所出警赶至现场，发现有3人趴在钛合金雾化炉车间下层收粉间地面上（氧气含量检测仪已被关闭，技术鉴定无法确认3人中是谁关闭的），立即请求消防增援。穿戴防护用品消防人员赶到现场后分别将3人抬出，经120医护人员现场检查，确认3人已无生命体征，后经公安法医尸检报告检验，判断3人为缺氧窒息死亡。

三、事故应急救援处置情况

事故发生后，金坛区人民政府主要领导，常州市安监局领导，金坛区公安局、安监局主要领导，薛埠镇政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织人员抢救及相关善后处置工作，指导事故救援及善后工作。当地公安派出所及时封锁了事故现场，金坛区安监局依法对事故企业采取了停产整顿的行政措施。

江苏省省长吴政隆、副省长费高云、常州市主要领导作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善处理。省安监局派员赴事故现场指导事故调查工作，常州市副市长梁一波赶赴事故现场调查了解情况，指导开展善后处置工作。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接经济损失422万元。死亡人员情况如下：

1．糜爱平，男，1964年9月27日出生，金坛区薛埠人，为盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。

2．庄腊平，男，1969年12月13日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。

3．吴金洪，男，1956年9月18日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。

五、事故发生原因和性质

（一）事故直接原因

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化工艺中使用的氩气自然集聚在收粉间致氧含量不足，在此情况下，设备专员糜爱平召集非本企业人员吴金洪和庄腊平，违章冒险进入收粉间开展防水作业，导致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。

（1）安全生产管理混乱。未制定安全生产责任制，主要负责人、安全管理人员、一线员工安全生产职责不清、责任不明；安全管理规章制度、安全操作规程不健全，企业制定的操作规程不符合《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危险作业要求与安全防护措施” 5.1项和5.3项的规定；未开展较大危险因素辨识和管控工作；未认真组织开展安全隐患排查治理，员工安全意识不强，存在较大危险因素的场所进出门锁钥匙掌控在非本场所负责人的设备专员糜爱平一人之手。

（2）设施设备本质安全度不高。电弧熔炼炉、氧气含量检测仪与排风扇之间无连锁，不符合《工业企业卫生设计规范》（GBZ1）中6.1.5规定；氧气含量检测仪使用的电源是临时用电线路。（3）设施设备设置不合理。电弧熔炼炉氩气排空管直接通向收粉间，人为造成局部氩气集聚。

（4）收粉间设置不合理。收粉间人员操作岗位位于电弧熔炼炉操作平台下负五米处，空气自然流通不畅，因氩气比重比空气大，较易流淌至低处集聚。

（5）企业未开展建设项目安全设施“三同时”工作。其建设项目安全生产条件和设施未进行综合分析并形成书面报告；未组织对建设项目安全设施设计开展审查并形成书面报告；在建设项目竣工投入生产或者使用前，未组织对安全设施进行竣工验收并形成书面报告；未遵守安全设施竣工验收合格后方可投入生产和使用的规定。

（6）企业安全生产教育培训缺乏针对性。员工安全意识淡薄，日常安全教育培训流于形式，入职员工安全培训停留在口头上，培训内容缺乏针对性，未针对本岗位存在危险因素和防范措施进行专门的安全培训，员工不清楚本岗位生产过程中存在的重大安全风险，也未能有效处置氩气聚集后产生的异常情况。

（7）企业隐患排查治理工作流于形式。较大危险因素场所未设置明显的安全警示标志，未认真开展安全风险辨识、隐患排查治理和有限空间作业专项整治。钛合金雾化车间入口、车间设施设备上、雾化车间阶梯入口均未见任何明显的安全警示标志，雾化车间地下收粉间的阶梯入口未采取技术的、管理的有效安全防范措施来避免人员盲目进入。虽然企业制定了有限空间相关制度，但未以企业文件形式发布。未开展有限空间作业辨识管控工作，未对有限空间作业现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员有针对性开展专门教育培训，未制定有限空间作业方案和安全保障措施，未编制有限空间作业应急救援预案并开展预案演练。

2、科威尔焊接（江苏）有限公司把空余生产经营场所出租给盘固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的出租方的中华人民共和国安全生产法定职责。出租方与承租方未签订专门的安全生产管理协议，出租方未对承租方安全生产工作统一协调、管理，出租方未对出租的场所定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改，是事故发生的管理原因。

3、薛埠镇党委、政府未牢固树立安全发展理念，存在重经济发展、轻安全生产的现象，安全生产红线意识不强，招商引资企业进入园区后，在督促企业具备安全生产条件和落实安全生产主体责任方面工作有缺失；未严格按照双方投资协议书明确的各自权责履行好职责；未督促并协助事故企业办理可研、环评、安评等相关手续；未督促事故企业必须达到安全生产条件后才可以从事生产经营活动，也是事故发生的重要原因。

同时薛埠镇党委、政府对安全生产基层机构、队伍建设重视不够。除在2010年12月31日印发的《关于薛埠镇机构设置及人员任职的通知》（薛委发〔2010〕45号）文件里任命镇环保安全办主任和副主任外，至今未有文件明确安全生产监管机构和具有执法资格条件的专职安全生产监管队伍，未落实常州市《关于进一步加强我市乡镇（街道）安监环保机构建设的意见》（常编办〔2016〕158号）和金坛区《关于进一步加强我区镇（街道）安监环保机构建设的意见》（坛编办字〔2017〕10号）文件规定的要求，未明确按照不少于6名行政编制或事业编制人员（其中安全生产人员不少于5名，环境保护不少于1名）要求，配强配齐镇安监具有执法资格条件的专职安全监管执法人员，使之与安全生产工作需要相适应。

4、金坛区党委政府安全生产“红线意识”不强，未严格落实《江苏省安全生产条例》关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对落实安全生产基层机构队伍建设和开展安全生产专项整治特别是重点加强有限空间作业安全生产专项整治重视不够。该起事故暴露出本地区未强化工贸行业安全生产源头防控工作，未严格落实构建安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）有关人员责任追究建议

1、彭炜，中共党员，盘固新型合金材料（常州）有限公司总经理，经法定代表人授权委托负责日常生产经营管理工作，未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》有关规定。未建立本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；布置钛合金雾化车间防水作业时未对应采取的安全防范措施提出明确要求，未组织制定危险作业方案，对事故的发生负有主要责任，因涉嫌构成犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2、梁玉龙，盘固新型合金材料（常州）有限公司生产工艺部经理兼安全员，未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》有关规定。未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未严格落实存在较大危险因素的雾化车间安全防控措施，对事故的发生负有重要责任，因涉嫌构成犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。

3、糜爱平，盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。安全意识淡薄，明知钛合金雾化车间下层存在氩气集聚，且氧浓度未达安全标准，在未经企业负责人批准的情况下，违章冒险进入氧浓度未达安全标准的雾化车间下层开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

4、吴金洪，非盘固新型合金材料（常州）有限公司员工。在接受糜爱平召集的地面防水处理工作后，不熟悉作业现场的安全生产环境，盲目进入氧浓度未达安全标准的收粉间开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

5、庄腊平，非盘固新型合金材料（常州）有限公司员工。在接受糜爱平召集的地面防水处理工作后，不熟悉作业现场的安全生产环境，盲目进入氧浓度未达安全标准的收粉间开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

6、张晓平，盘固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，担任盘固新型合金材料（常州）有限公司安全生产领导小组组长，执行董事。其作为盘固新型合金材料（常州）有限公司主要负责人，未履行生产经营单位安全生产主要负责人法定职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有领导责任。建议常州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

7、刘启亮，科威尔焊接（江苏）有限公司总经理。将科威尔焊接（江苏）有限公司的空余厂房出租给盘固新型合金材料（常州）有限公司。未与承租方签订专门的安全生产管理协议，未对承租方安全生产工作统一协调、管理；未对承租方定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有管理责任。建议常州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。

8、袁国栋，中共党员，金坛区薛埠镇党委政法委员，分管政法、综治、司法、应急管理、信访、维稳、环保、安全生产、消防安全和矿产管理工作。未严格按照“谁主管、谁负责”的原则，对本辖区的生产经营单位在不具备安全生产条件的情况下开展生产经营活动疏于监督，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委给予其党内严重警告处分。

9、杨小保，中共党员，金坛区薛埠镇副镇长，分管工业、招商、经贸、外资、服务业、科技、金融、供电和市场监督管理工作。未严格履行《江苏省安全生产条例》有关安全生产职责规定。重招商引资，轻安全生产，对招商引资入园企业疏于事中事后监管；未按照“管业务、管生产必须同时管安全”的原则，将安全生产工作与业务工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查；未依法督促入园企业及时办理安全生产相关手续，使其具备安全生产条件后才可以组织开展生产活动，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委给予其行政警告处分。

10、宗华，中共党员，金坛区薛埠镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级政府主要负责人安全生产职责规定。在推进地方经济发展的过程中对督促企业落实安全生产主体责任重视不够，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委对其诫勉问责。

11、陆礼军，中共党员，金坛区薛埠镇党委书记、茅山旅游度假区管委会主任（副处职），主持党委全面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级党委主要负责人安全生产职责规定。未落实常州市、金坛区关于安全生产基层机构建设有关文件要求，未以文件形式明确镇安全生产监管机构并配强配齐具有执法资格条件的专职安全监管执法人员，对事故发生负有一定领导责任。建议由常州市纪委监委给予其党内警告处分。

12、王晓航，中共党员，金坛区副区长，分管公安、司法、安全生产、应急管理方面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级政府分管负责人安全生产职责规定，督促落实全区安全生产基层机构建设有关文件要求。对事故发生负有一定领导责任。建议由常州市纪委监委按照《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则（试行）》要求对其提醒谈话。

（二）有关单位责任追究建议

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，未落实企业安全生产主体责任，未开展建设项目安全设施“三同时”工作，安全生产责任制缺失，事故发生场所未设置明显的安全警示标志，未开展有限空间作业辨识和管控工作，未在事故隐患治理过程中采取相应的安全防范措施，防止事故发生，也未及时报告重大事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》和《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》以及《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等有关规定，对事故的发生负有主要责任。建议常州市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，按照规定的上限对其实施行政处罚；并责令其停产停业整改，经整改后仍不具备安全生产条件的，建议金坛区人民政府依法予以关闭。

2、科威尔焊接（江苏）有限公司出租空余厂房给盘固新型合金材料（常州）有限公司使用，未签订专门的安全生产管理协议，未对承租方安全生产工作统一协调、管理；未对承租方定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省安全生产条例》有关规定，对事故的发生负有一定责任。建议常州市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚。

3、建议责成薛埠镇人民政府向金坛区人民政府作出书面检查。

4、建议责成金坛区人民政府向常州市人民政府作出书面检查。

七、事故防范措施及建议

针对该起事故暴露出来的问题，为认真汲取事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下防范措施及建议：

（一）强化事故隐患排查治理，切实落实生产经营单位安全生产主体责任

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司、科威尔焊接（江苏）有限公司要深刻汲取事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，建立健全并严格落实安全生产规章制度和操作规程，完善应急预案并开展经常性应急演练；加强安全教育培训，提高从业人员安全防范意识和应急知识；全面开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，及时消除各类事故隐患，配备必要的个人防护设备和救援装备，提高事故应急处置能力。

2、科威尔焊接（江苏）有限公司不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。如果要把生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，必须与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，并且对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

3、盘固新型合金材料（常州）有限公司要在规定的期限内实施停产停业整改，严格办理安全生产相关手续。在规定的期限内经停产停业整改后仍不具备安全生产条件的，监管部门要提请金坛区人民政府依法予以关闭，有关部门依法吊销其有关证照。

（二）夯实安全生产基层基础工作，切实履行《江苏省安全生产条例》中“三个必须”职责和上级有关文件要求

薛埠镇党委政府要严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则的通知》的规定；严格落实常州市、金坛区关于安全生产基层机构建设有关文件要求，以文件形式明确镇安全生产监管机构并配强配齐具有执法资格条件的专职安全监管执法人员。切实加强对辖区生产经营单位安全生产监督检查和行政执法力度，加强工贸行业安全生产源头防控工作，督促生产经营单位严格落实建设项目安全设施“三同时”工作，严厉打击生产经营单位安全生产违法违规行为。

（三）弘扬“生命至上、安全第一”的思想，切实加强安全生产工作组织领导

金坛区党委政府和各地党委政府要牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，要严格落实安全生产工作“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则的通知》要求，认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，进一步厘清各部门、各行业安全生产监管职责，采取有效措施落实属地监管责任。要深刻汲取事故教训，建立安全生产风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，深入开展安全生产专项整治行动，进一步加强有限空间作业安全生产专项整治，严防类似事故再次发生，采取切实有效措施，坚决遏制当前事故多发态势。

盘固新型合金材料（常州）有限公司“8•5” 较大窒息事故调查组

2018年10月9日

第三篇：宁波众茂杭州湾热电有限公司6.5事故调查报告

宁波众茂杭州湾热电有限公司“6.5”

较大事故调查报告

2018年6月5日6时30分左右，宁波众茂杭州湾热电有限公司（以下简称众茂热电公司）在进行煤仓清理过程中，发生生产安全事故，共造成4人死亡，直接经济损失约449万元。

事故发生后，省委副书记、省长袁家军，省委副书记、市委书记郑栅洁，省委常委、常务副省长遇飞，市委副书记、市长袭东耀分别作出重要批示，要求妥善做好家属安抚工作，迅速查明事故原因，严肃责任追究，举一反三，深刻吸取教训，切实落实安全生产责任。市委常委、市公安局局长黎伟挺，副市长陈伸朝及相关部门负责人迅速赶赴事故现场，指导事故救援和调查处理等工作。宁波杭州湾新区管委会主要领导和相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥、协调事故教援及善后处理工作。

根据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经市政府批准同意，由市安监局牵头，会同市监委、市公安局、市总工会、市发改委、宁波杭州湾新区管委会等单位组成事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查仅资料、检验检测、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故场所情况

事故发生在众茂热电公司主厂房5#锅炉煤仓内，煤仓整体呈锥状，深度为10.71米。顶部位于主厂房28米输煤皮带层，呈长方形，长10.35米，宽5.55米，西北角有一个0.6米正方形人孔，人员可通过此孔下方钢爬梯进入煤仓。煤仓底部位于主厂房16米除氧层，分为3个煤斗，依次为1#煤斗、2#煤斗、3#煤斗，底部均设有捅煤孔。3个煤斗落煤口分别与1#、2#、3#称重给煤机连接，通过给煤机将原煤送入5#锅炉炉脸。煤仓设计容积240立方米。事故后经清理，原煤仓中剩余存煤24.7吨。

（二）事故相关单位情况

1.众茂热电公司。位于宁波杭州湾新区热电路108号，统一社会信用代码：9***57892T；类型：有限责任公司；住所：杭州湾新区；法定代表人：王益鸣；注册资本：6000万元整；成立日期：2002年12月03日；营业期限：2002年12月03日至2022年12月02日止；经营范围：电力生产、蒸汽生产；煤炭批发、零售。煤制品、粉煤灰及其产品的制造，批发、零售；集中供热经营管理、发电供热设备维修；供热技术咨询、服务；金属材料、化工原料（除危险化学品）、机电设备（除轿车）的批发、零售；污泥焚烧。持有国家能源局浙江监管办公室颁发的《电力业务许可证》（许可证编号：1041710-00650），有效期2010年4月27日至2030年4月26日。

2.浙江绿盛环保工程有限公司（以下简称绿盛环保公司）。统一社会信用代码：9***170678；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：绍兴市上虞区东关街道人民西路1761号；法定代表人：许蠢；注册资本：2008万元；成立日期：1998年07月28日；经营范围：环保工程治理；环保工程设计及设备安装；环保技术咨询；设备、管道安装；钢结构、钢管的制作施工；市政工程、防腐、保温工程施工；建筑脚手架搭建；机电设备、环保设备、环保产品批发、零售。

（三）事故项目情况

1.基本情况。根据事故项目承包合同显示，工程名称：2017年7月至2018年6月零星保遇、脚手架及零星维护工程。发包方为众茂热电公司，承包方为绿盛环保公司，主要工作内容：日常检修、消缺时的脚手架搭拆、保温及零星维护。工程造价以实际发生并经审核后的结算造价为准。合同期限为2017年7月1日至2018年6月30日，签订时间为2017年7月1日.合司签订时附签安全文明生产管理协议和技术协议书。

2.项目实施情况。经调查，绿盛环保公司设立了宁波项目部，许和成担任项目部负责人。经公司法定代表人许套授权委托，许和成作为公司代理人，以绿盛环保公司名义参加电力系统工程业务活动。事故项目由许和成承接，由宁波项目部负责实施和管理。至事故发生时，绿盛环保公司共有金国明、陈树华、章张龙、许宝水、葛明才等5人常驻众茂热电公司从事相关项目作业，金国明为现场带班人员。

3.本次作业情况。经调查，58锅炉煤仓2#、3#煤斗此前曾多次发生原煤自燃，众茂热电公司采取向捅煤孔内浇水、挖出着火煤块等措施进行灭火，并对受损的给煤机进行修复。6月4日上午，众茂热电公司召开生产例会，会上通报了5#锅炉煤仓2#、3#煤斗内原煤堵塞、自燃等情况，部署对5#锅炉煤仓进行清理，要求运行部尽量将煤仓烧空，生产管理部、安环办加强5#锅炉煤仓清理有限空间的相关安全监管及措施。当天，生产管理部组织开展了本次煤仓清理作业，并办理了作业票审批手续。作业票上仅列明：必须采取的安全措施“运行与检修密切联系配合”，危险源“烟气高温”，采取控制措施情况“戴好防护口罩，交替监护作业”；未按规定列明：防此一氧化碳等有害气体中毒，关闭煤斗出口挡板、切断给煤机电源、使用安全绳、通风检测等安全措施，运行部通过了该作业票审批下午13时左右，严江军、吕原组织绿盛环保公司等外包单位作业人员开始本次作业。

经调查，本次作业未办理有限空间作业审批手续，作业前未向作业人员进行安全交底，未落实防一氧化碳等有害气体中毒、关闭煤斗出口挡板、切新给煤机电源、使用安全绳、通风检测等安全措施。6月4日下午，众热电公司安全文明专职顾兴发曾到过作业现场进行安全检查，发现作业现场末经气体检测和有效通风、作业人员未系安全绳等情况，没有采取有效措施制止，高开作业现场后也未向公司领导报告。

二、事故发生经过和救援情况

6月5日凌晨，严江军带领许宝水、葛明才、陈树华为一组，吕原带领章张龙、王百龙、唐军为一组，轮流进入5#锅炉煤仓进行清理作业，用铁铲等工具将高处原煤铲到煤斗落煤口位臵。6时15分左右，严江军一组四人进入煤仓作业。6时30分左右，煤仓内原煤下降至接近煤斗位臵，许宝水在铲除一处煤硬块时，下面突然冒出一股热气，顿觉身体难受，随即往人孔口方向跑，到达钢爬梯上端时被地面作业人员拉出煤仓。地面上的吕原和唐军察觉情况异常，先后进入仓内施救。吕原进入仓内后，打电话向当班的运行值长毛智波求救。当唐军进入仓内时，发现烟雾较大，吕原已昏迷，同时感觉全身无力，头发晕，随即向地面人员喊话，要求往仓内放绳子，在试图将吕原一同拉出仓内无果后，拉住绳子出了煤仓。毛智波接到吕原电话后，马上派人到现场进行施教，关停5#锅炉及祖关设备，并立即拨打119、120报警求救。公司施救人员到达现场后，发现仓内烟雾较大，随即返回集控室取来空气呼吸器，穿戴好后进入煤仓，由于仓内烟雾较大，无法施救，随即撤出煤仓。

接到报警后，宁波杭州湾新区公安、消防、安监、卫生、经发和综合行政执法、公用事业公司等部门立即组织救援，宁波杭州湾消防大队和慈溪市消防大队调派4辆消防车27名窗兵赶赴现场营教。7时54分，第一名被困人员被教出，至8时50分，吕原、葛明才、严江军、陈树华等四人全部被救出并送往慈溪市第七医晓抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因及性质

（一）事放直接原因

5#锅炉煤仓2#和3#煤斗反复多次发生自燃，众茂热电公司未进行有效处臵，导致原煤仍然处于阴燃状态，且阴燃区域不断扩大。作业人员在进行清理作业时，铲开阴燃区城外部硬煤层后，内部积聚的一氧化碳气体在作业区域迅速扩散。同时，被铲开的阴燃区域接触外界空气后，导致原煤发生燃烧，再次释放大量一严江军、葛明才、陈树华等现场作业人员未按规定佩戴劳动防护用品，爱入一氧化碳气体中毒室息死亡。事故发生后，吕原未佩戴应急救援装备，盲目进入煤仓施救，吸入一氧化碳气体中毒窒息死亡，造成事故后果扩大。

（二）事故间接原因

1.严江军、吕原在未按规定采取有效安全防护措施、末进行安全交底等情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业。

2.众茂热电公司未认真落实安全生产主体责任。

（1）安全管理混乱，公司对安全生产重视不够，安全生产管理责任体系未有效运行，煤仓清理、有限空间作业等制度未落实，有限空间作业审批从未开展，作业票管理制度未按规定执行。

（2）安全措旅落实不到位，煤仓清理作业未按规定进行通风检测，未采取防止一氧化碱等有害气体中毒、关闭煤斗出口挡板、切断给煤机电源、使用安全绳等安全防护措施。未向作业人员配发符合标准的劳动防护用品，作业现场未配备检测设备和应急教援装备。

（3）隐患排查治理不到位。未认真开展安全生产风险辨识、隐患排查治理和有限空间作业专项整治。对煤仓清理存在的安全风险认识不足，长期存在安全生产违法违规行为和违章冒险作业，未引起重视，放任不管。

（4）安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全生产教育培训，相关管理人员对安全生产规章制度不熟悉、不掌握，不具备与岗位相适应的安全生产管理能力，导致履行安全生产管理职责不到位。未开展有限空间安全作业专项培训，严江军、吕原等人的有限空间作业安全生产技能和应急救援能力不足。

3.绿盛环保公司未认真履行安全生产主体责任

（1）公司对安全生产重视不够，未按规定建立落实安全生产规章制度和安全生产管理责任体系。对众茂热电项目的安全生产管理责任履行不到位，未开展安全生产检查、隐患排查治理，对本单位作业人员在众茂热电公司煤仓清理作业中长期存在的违法违规行为和造章冒险作业未能及时发现、制止。

（2）未按规定为作业人员配备符合要求的劳动防护用品。（3）未按规定对作业人员进行必要的安全生产教育培训，陈树华、葛明才等人安全意识淡薄，有限空间作业安全生产技能和应急教援能力不足。

4.宁波杭州湾新区管委会。组织开展安全生产大检查、隐患排查治理、有限空间作业专项整治不到位，相关部门履行属地监管职责不到位。

（三）事故性质

这是一起较大的生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人员的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.严江军，众茂热电公司生产管理部机务专职，在未按规定采取安全防护措施、未向作业人员进行安全交底的情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。

2.吕原，众茂热电公司生产管理部机务班技术负责人，在未按规定采取安全防护措施、未向作业人员进行安全交底的情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业，事故发生后盲目施救，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员 1.李斌，众茂热电公司副总经理，分管公司生产、安全工作，不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对公司安全生产长期存在的违法违规行为失管，未有效督促下属部门正确履行安全生产管理职责，对事故发生负有直接领导责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。

2.钟越峰，众茂热电公司生产管理部主任，不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产工作监督检查不力，对煤仑清理作业中长期存在的安全生产违法违规行为及冒险作业失管，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。

3.顾兴发，众茂热电公司安全文明专职，未正确履行安全生产管理职责，对公司长期存在的安全生产违法违规行为、安全隐患未能及时发现并督促整改。在检查本次事故煤仓清理作业时，对发现的安全生产违法违规行为及冒险作业未能有效制止和报告，对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。

（三）建议给子行政处罚和内部处理的单位、人员

1.众茂热电公司未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由安监部门依法对该公司作出行政处罚。

2.徐志隆，众茂热电公司总经理，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未督促下属部门正确履行安全生产工作职责，对公司长期存在的安全生产违法违规行为失管，对事故发生负有领导责任，建议由安监部门依法对其作出行政处罚。同时，建议责成众茂热电公司撤销其总经理职务。3.韩仕博，众茂热电公司安全文明专职，未正确履行安全生产管理责任，对公司长期存在的安全生产违法违规行为、安全隐患未能及时发现并督促整改，未按规定开展安全生产教育培训，对事故发生负有管理责任，建议由安监部门依法敬销其安全生产有关的资格，建议责成众茂热电公司对其作出相应处理并调离安全生产管理岗位。

4.李红波，众茂热电公司运行部主任，未正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产监督检查不力，对运行部存在的作业果审批把关不严、煤仓清理作业未按规定落实安全措施等违法违规行为失管，对事故发生负有管理责任，建议责成众茂热电公司免去其运行部主任职务。

5.绿盛环保公司，未认真落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由安监部门依法对该公司作出行政处罚。

6.许鑫，绿盛环保公司法定代表人、董事长，未正确履行全业安全生产主要负责人职责，对众茂热电公司项目存在的安全生产违法违规行为长期失察、失管，对事故的发生负有领导责任，建议由安监部门依法对其作出行政处罚。

（四）建议给予行政处理的单位、人员

1.建议责成宁波杭州湾新区管委会向宁波市人民政府作出深刻书面检查。

2.建议责成宁该杭州湾新区管委会对本起事故负有监管责任的安全生产行业监管部门、综合监管部门相关负责人进行问责。

五、事故防范措施及建议

（一）加强安全生产工作组织领导。宁这杭州海新区管委会和各地政府要牢圈树立安全发展理念，弘悟“生命至上。安全第一”的思想，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，要按照“党政间责、一岗双责、齐抓共管、失职追变”的要求，认真落实安全生产责任制，进一步星清各部门安全生产监管职责，采取有效措施落实属地监管责任。要深刻没取“6〃5”事故教训，建立安全风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，深入开展安全生产大检查大整治专项行动，重点加强有限空间作业安全生产专项整治，严防类似事故再次发生。宁波杭州湾新区管委会要采取切实有效措施，坚决透制当前事故多发态势。

（二）切实履行电力行业安全生产监管职责。电力监管部门要依法认真履行电力行业安全生产监管职责，切实加强对电力全业安全生产监督检查和行政执法力度，严厉打击电力企业安全生产违法违规行为。要研究解决当前电力行业监管关系不顺、监管不到位等突出问题，制定电力生产企业安全生产管理措施，落实管理责任，防止类似事故再次发生。要协调、指导地方政府明确、落实电力行业属地监管责任。

（三）切实履行部门安全生产监管职责。各级相关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行行业安全生产监管职责。各级安监部门要认真履行安全生产综合监管职责，当好政府参谋，理顺各行业安全生产监管体系，协稠督促指导相关部门正确履行行业监管职责，消除监管言区。各相关部门要主动担当，共同做好电力行业安全生产监管工作，要加大安全生产行政执法力度，深入开展有限空间作业安全生产专项整治，严厉打击安全生产各类违法法规行为，切实形成安全生产监管合力。

（四）切实落实企业安全生产主体责任。众茂热电公司、绿盛环保公司及各类生产经营单位要深刻浸取事故教训，举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，建立健全、有效运行安全生产责任体系。要严格执行安全生产规章制度、操作规程，加强安全生产管理。要认真开展安全生产教育培训，切实增强员工的安全生产意识和操作技能.要深入开展风险辨识和隐患排查治理，及时消除安全生产隐患。要加强有限空间作业安全管理，严格执行作业审批制度，落实“先通风、再检测、后作业”的程序和各项安全防护措施，防止违章冒险作业和盲目施教。

附件：1.宁波众茂杭州湾热电有限公司“6-5”较大事故死亡人员名单

2.宁波众茂杭州湾热电有限公司“6〃5”较大事故调查组成员签名表

宁波众茂杭州湾热电有限公司

“6〃5”较大事故期查组

2018年8月3日

第四篇：潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告范文

潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告

摘要: 2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救...2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救治过程中，将伤亡人员信息逐级报告到了滨海区管委会，1月10日8:45，潍坊市应急办接到滨海区管委会报告。接到报告后，潍坊市委、市政府高度重视，刘曙光市长批示要求，全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作；吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。寿光市政府立即启动应急救援预案，组织安监、公安、卫生、环保等部门赶赴现场指导救治和善后工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市总工会、寿光市政府和寿光市公安局等部门单位组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故企业主体、属地管理、主管部门监管和事故隐患排查、隐患整改、教育培训等方面的责任进行“一案六查”。调查人员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、事故发生项目建设单位:长兴公司，位于寿光市侯镇大地化工工业园大九路西侧，占地11700平方米，于2006年5月23日经寿光市工商局登记注册；法定代表人冯瑞祯，注册资本100万元，职工24人；主要业务范围为批发（无储存）:硫酸、盐酸、腐蚀品：氨溶液、甲酸、氢溴酸、氢氧化钠、水合肼、溴、压缩气体及液化气体:氨（液化的）、易燃液体：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危险化学品经营许可证有效期至2016年7月29日）。生产、销售1.2.4三氮唑、四氟对苯二甲醇；销售：化工产品（不含危险化学品）。其中三氮唑300吨/年车间位于厂区东侧；四氟对苯二甲醇200吨/年位于厂区西侧,东西车间相距约25m。

2、事故发生项目承租单位:寿光市申达化学工业有限公司（下称申达公司），位于寿光市晨鸣工业园公园北街西首，于2004年2月3日经寿光市工商局登记注册；法定代表人王秀玲，实际控制人赵士明，两人系夫妻关系；注册资本1000万元；主要经营范围为销售有机肥、复混肥、叶面肥、生物肥、化工产品（不含危险化学品）、纯碱、石料、建筑建材、钢材。

3、事故发生项目租赁情况：长兴公司四氟对苯二甲醇项目于2012年4月建成，同年5月开始试生产，12月通过安全设施竣工验收，立项、土地、规划、消防、安全手续齐 全，但因产品质量达不到客户要求，一直处于停产状态。2013年12月10日，申达公司与长兴公司签订租赁四氟对苯二甲醇生产装置协议，年租金40万元，承包期一年；2014年12月10日到期后续签至2017年12月9日，年租金60万元。

4、事故发生项目管理分工情况：2014年9月份，申达公司实际控制人赵士明聘请陈德强(男，身份证号***61X，山东龙口市人)全面负责四氟对苯二甲醇项目生产、技术、安全管理等工作。长兴公司不参与四氟对苯二甲醇项目车间的实际管理，陈德强负责的四氟对苯二甲醇项目和车间独立运行，但在办理有关手续和各监管部门对其监管检查时，均以长兴公司的名义开展工作。陈德强先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治仑四名工人从事生产作业。

二、事故发生经过

2016年1月9日17时左右，四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照陈德强手写的原料配方对4#、3#反应釜进行配投料，随后进行搅拌升温。19时30分交接班前4#反应釜温度升至25℃，3#反应釜温度升至50℃。19时30分夜班接班后，陈德强独自对4#反应釜和3#反应釜进行操作，4#反应釜进行氟化和酸化反应。操作工宋治仑、李守山按照陈德强手写的原料配方对车间东侧9#反应釜（还原反应釜）进行备投料。20时10分宋治仑、李守山看到陈德强在车间西侧第二层平台向他们打手势，并呼喊说设施发生泄漏，要求他们马上离开现场，在撤离的过程中李守山看见4#反应釜的加料口冒出了白色烟雾。他们三人一起撤离到车间南大门外，站了一会后感觉很呛，就一起回到宿舍休息。21时左右陈德强三人又一起回到现场，陈德强叫宋治仑、李守山去车间开窗通风，车间气味较大，陈德强未采取任何防护措施，独自去车间内开二层北侧窗户，宋治仑戴面罩从车间外绕到车间北侧开一层窗户通风后同李守山回宿舍。之后，东侧相邻三氮唑车间肖胜才、李荣华，导热炉房刘东珍感到身体不适返回员工宿舍。21时6分陈德强外出购得罗红霉素，21时46分陈德强回厂后四人一同服下。随后陈德强等四人身体不适症状加重，长兴公司负责人冯瑞祯、葛树设组织有关人员将陈德强等四人一起送往就近医院治疗。1月10日1时55分陈德强经抢救无效死亡，7时10分刘东珍、肖胜才经抢救无效先后死亡，李荣华经抢救脱离生命危险，目前生命体征稳定，正在积极治疗中。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

四氟对苯二甲醇车间作业人员擅自变更生产工艺违规操作，4#反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒是事故发生的直接原因。

1、作业人员擅自变更生产工艺违规操作。四氟对苯二甲醇设计工艺为氟化、酸化水解、酯化、还原4个工序，分别在4个反应釜内进行；事故发生时，作业人员违规操作将氟化、酸化水解工序都在4#反应釜内进行。

2、设备装置存在不安全状态。一是4#反应釜的加料盖正常情况下使用双向对称4个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了2个夹扣，紧固螺栓全部松动，加料口附近有固体氟化钾散料。二是违规拆除自动化控制系统。

3、气象条件助推氟化氢扩散。根据气象部门出具的1月9日2时至20时时间段的气象资料来看，事故发生时，风向为西风、西南风，风速约为2m/s，氟化氢泄漏后飘向东侧车间造成车间人员中毒。

4、作业人员无防护处于氟化氢扩散范围。根据中石化青岛安全工程研究院出具的《关于潍坊长兴化工有限公司“1.9”泄漏中毒过程的初步模拟分析》报告分析，事故发生时，4#反应釜氟化氢泄漏量约为15kg，其浓度为1276ppm的影响范围约为64m。事故发生时，东西车间的作业人员均未采取安全生产防护。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任不落实

⑴申达公司不具备安全生产条件组织生产。申达公司实际人员只有赵士明和王秀玲夫妻两人，注册业务范围不包含四氟对苯二甲醇生产，无生产四氟对苯二甲醇技术人员和技术力量；申达公司承租长兴公司四氟对苯二甲醇生产装置车间后，无安全管理机构，无安全生产责任制和各项管理制度；违规对原有四氟对苯二甲醇生产装置进行改造，违规拆除自动化控制系统，有毒有害作业场所未安装有毒有害气体检测报警仪，没有根据工艺安全要求设置强制通风设施，未配备必要的救援器材；未给从业人员配备必要的安全防护用品。

⑵四氟对苯二甲醇生产现场安全缺失。陈德强全面负责四氟对苯二甲醇的生产工作，未建立健全安全、工艺、设备等方面的操作规程，手写物料单指派员工到仓库取原料，并随时更改原料配比和工艺指示，生产现场原辅材料采用代号标识；擅自更改生产工艺，未落实变更管理制度；先后聘请的4名操作人员文化程度较低，安全生产教育培训流于形式；对氟化氢的危害性认识不足，安全意识淡漠，安全素质较低，自我防范意识差，不能全面掌握工艺技术，遇到异常工况不能及时正确处置，发现有毒气体泄漏后违章处置，在没有进行有毒有害气体检测，未佩戴专业防护用具的情况下再次进入有毒有害气体泄漏场所。

⑶长兴公司违法出租生产装置和设备，未认真落实安全生产主体责任。将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产工作未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；事故发生后，应急救援处置不当，未及时上报事故。

2、安全生产服务机构安全评价未严格执行标准规定。淄博恒泰安全评价有限公司在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三[2009]116号）和《国家安全监管总局关于公布第二批重点监管危险化工工艺目录和调整首批重点监管危险化工工艺中部分典型工艺的通知》（安监总管三[2013]3号）的标准规定，提出装备和完善自动控制、紧急停车系统、安全泄放系统、紧急冷却系统的报警和联锁、搅拌的稳定控制系统和有毒气体检测报警装置等的要求。

3、负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位

⑴寿光市经信局负责辖区内工业行业管理，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故 3 企业安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。

⑵潍坊市经信委负责全市经信系统的工业行业管理工作，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够。

⑶寿光市安监局对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察；督促指导侯镇海洋化工园区安全生产工作力度不够。

⑷潍坊市安监局指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够。

4、地方政府安全生产监管职责落实不力

⑴侯镇海洋化工园区管理办公室(与侯镇区镇合一，但该园区管理办公室为正科级全额拨款事业单位，具体负责园区开发建设和管理服务工作)安全生产属地监管不到位，对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，对长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产等行为监管不力；督促企业开展安全隐患排查不到位，未及时查处事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等隐患。

⑵寿光市政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；督促指导有关职能部门和侯镇海洋化工园区管理办公室落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强工业企业的安全监管，组织对化工企业日常监管和执法监察不力。

（三）事故性质经调查认定，潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任的人员陈德强，四氟对苯二甲醇项目的负责人，全面负责各项生产、技术、设备、工艺和安全管理工作，在不具备安全生产条件的情况下，违反安全生产管理规定生产作业，对工艺安全管理和变更管理制度不落实、现场安全管理缺失、安全教育培训不到位、发现有毒气体泄漏后违章指挥、违章处置，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）建议移交司法机关处理人员

1、赵士明，申达公司实际控制人，在不具备安全生产条件的情况下，承租了四氟对苯二甲醇车间和生产装置，违反安全生产管理规定组织生产作业，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训，安全生产投入不足，督促、检查承租的四氟对苯二甲醇车间和生产装置安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。

2、冯瑞祯，长兴公司主要负责人，是企业安全生产责任第一人，未依法履行安全生产管理职责，将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；应急救援处置不当；对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入40%的罚款。事故发生后，未及时上报事故，依据《安全生产法》第一百零六条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入70%的罚款。

（三）建议给予党纪政纪处分和组织处理措施的人员

1、方建忠，中共党员，侯镇综合执法办公室主任，负责安全环保科工作。2015年以来，两次带队对长兴公司安全生产检查，未及时查处长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产和事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等安全隐患，对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予方建忠党内严重警告、行政撤职处分。

2、吴子明，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室副主任，协助聂义亭分管工业、企业安全生产工作。对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，组织开展各项安全生产隐患排查不彻底，督促安全环保科开展安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予吴子明行政记过处分。

3、聂义亭，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室主任、党支部书记，主持侯镇海洋化工园区全面工作，分管工业、企业安全生产工作。落实安全生产属地监管职责不到位，督促安全环保科开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予聂义亭党内严重警告处分。

4、苗光盛，中共党员，侯镇党委副书记、镇长，协助党委书记抓全面工作，主持政府工作，对安全生产工作重视程度不够，督促侯镇海洋化工园区履行安全生产职责不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予苗光盛行政记过处分。

5、李增国，中共党员，侯镇党委书记，主持党委全面工作，对安全生产工作重视程度不够，对侯镇海洋化工园区未认真履行安全生产职责的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予李增国党内警告处分。

6、王海，中共党员，寿光市安监局危险化学品安全监督管理科科长，对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底，对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位 5 等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予王海行政记过处分。

7、刘恺，寿光市安监局安全生产监察大队五中队中队长，负责上口镇和侯镇（侯镇海洋化工园区）安全生产执法监察工作，对侯镇海洋化工园区化工企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况执法不到位；开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予刘恺行政记过处分。

8、王志军，中共党员，寿光市安监局副局长（正科级），分管危险化学品安全监督管理科，联系安全生产监察大队，联系上口镇和侯镇（含侯镇海洋化工园区）。对分管行业内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况监管不力；组织开展安全生产隐患排查不彻底，督促指导侯镇海洋化工园区化工企业安全生产工作力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予王志军党内警告处分。

9、王学江，中共党员，寿光市安监局局长，主持全面工作，对化工企业安全生产工作重视程度不够，督促职能科室开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《潍坊市机关工作人员问责办法》第八条规定，建议由寿光市政府负责同志对王学江诫勉谈话。

10、郭庆钰，中共党员，寿光市经信局电力监管办公室（与安全监管科合署）负责人，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位；对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予郭庆钰行政记过处分。

11、刘雨春，中共党员，寿光市经信局党委副书记，分管电力监管和安全生产工作。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”力度不够；履行工业安全生产工作管理职责不到位，对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故企业安全教育培训工作不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条,建议给予刘雨春党内警告处分。

12、韩成吉，中共党员，寿光市经信局局长，2016年1月11日调任滨海（羊口）经济开发区管委会副主任（办理了工作交接，任免手续正在办理中），主持经信局全面工作期间，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予韩成吉免予党纪处分处理。

13、王安文，中共党员，寿光市政府副市长，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对职能部门、单位和企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予王安文免予党纪处分处理。

14、杨希春，中共党员，潍坊市经信委副主任，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，指导寿光市加强工业企业安全生产、化工企业安全隐患排查力度不够，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市纪委对杨希春诫勉谈话。

15、尹文林，中共党员，潍坊市安监局局长，指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市政府负责同志对尹文林诫勉谈话。

（四）对有关单位及人员的处罚处理建议

1、长兴公司，在明知申达公司不具备安全生产条件的情况下，违法出租生产装置和设备，企业安全生产主体责任不落实。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。

2、申达公司，在不具备安全生产条件的情况下组织生产，承租的四氟对苯二甲醇生产现场安全管理缺失，企业安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。

3、淄博恒泰安全评价有限公司，在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照有关法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定开展安全评价。根据《安全评价机构管理规定》第三十六条、第三十九条规定，建议由潍坊市安监局移送山东省安监局依法处理。

4、责成侯镇政府、寿光市安监局、寿光市经信局分别向寿光市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、坚持安全发展，严防各类事故发生。寿光市各级各部门要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，严防各类事故发生。

2、加强监督检查，严惩违法违规行为。寿光市各级各部门要结合安全生产隐患大排查、快整治、严执法集中行动，采取断然措施，集中排查治理有毒有害作业场所安全隐患，重点攻坚，铁腕整治。对不按规定配备专职安全管理人员，未制定和落实变更管理制度，未针对工艺操作中的风险制定安全措施及应急处置措施，未按规定对操作规程进行编制审核和 7 培训，开展安全教育培训不到位，安全设施和安全附件不完善，违法将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人等行为，严格按照“五个一律”的要求，依法实施处罚，严肃追究责任。

3、加强安全培训，提升本质安全生产。各有关化工企业要严格按照《山东省危险化学品企业安全治理规定》的要求，建立针对有毒有害作业场所的安全管理制度和安全操作规程，完善全体从业人员安全教育培训体系，加强从业人员的安全教育培训，使从业人员了解毒害气体可能存在的场所及危险特性，熟练掌握应急处置知识，提高安全防范意识和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故应急预案，定期开展有针对性的救援演练，切实提高泄漏中毒事故应急救援能力。

4、突出重点环节，加强危险工艺安全管理。各有关化工企业要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照《首批重点监管的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案》要求，对照本企业采用的危险化工工艺及其特点，确定重点监控的工艺参数，装备和完善自动控制系统，温度、压力、流量、液位及可燃、有毒气体浓度等工艺指标的超限报警，生产装置的安全联锁停车；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氢反应等危险工艺的化工生产装置，要在实现自动化控制的基础上装备紧急停车系统（ESD）或安全仪表系统（SIS），完善应急救援设施和安全措施，防止同类事故的再次发生。

第五篇：天津荣程集团唐山特种钢有限公司12.19事故报告

天津荣程集团唐山特种钢有限公司“12·19”较大中

毒窒息事故调查报告

发布时间：2016-04-11 11:16:18 2015年12月19日9时30分，天津荣程集团唐山特种钢有限公司炼铁厂白灰作业区进口煤气管道排水器击穿，造成煤气泄漏,检查处置过程中致1人煤气中毒，因救援不当又致2名施救人员煤气中毒，最终造成3人死亡，直接经济损失242.4万元。

事故发生后，唐山市委副书记、市长丁绣峰连续三次作出重要批示，要求全力抢救中毒被害者，迅速查明原因，举一反三，强化监管措施，严防类似事故再次发生，并要求针对岁末年初时令特点及安全生产事故呈现为易发多发，企业生产经营困难列支安全生产投入不足等现状，按照国家和省安委办通知要求，结合我市实际，开展以查隐患促整改为主要内容的专项监管行动，确保各项措施落实到位，坚决防止重特大安全生产事故发生。市委常委、副市长刘建立接到报告后带领市安全监管局主要负责同志及相关人员第一时间赶赴事故现场，就事故调查、善后处理和汲取事故教训、开展安全生产大检查等做出安排部署。12月19日晚，唐山市人民政府办公厅连夜下发《关于深刻吸取事故教训，切实加强安全生产监管工作的紧急通知》，再次部署开展安全生产大检查“回头看”及安全生产专项监管行动，确保岁末年初全市安全生产形势稳定。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，12月20日，成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局和市总工会等单位人员参加的“天津荣程集团唐山特种钢有限公司‘12·19’较大中毒窒息事故调查组”(以下简称事故调查组)，并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故发生单位基本情况。

天津荣程集团唐山特种钢有限公司(以下简称荣程特种钢公司)，于2003年8月20日注册成立，法定代表人张志新，注册地河北省滦南县倴城镇中大街121号，类型为有限责任公司，注册资本4100万元，营业执照注册号***1125，组织机构代码75244398-X，主要产品为钢坯。主要设备为1080m3高炉一座,132m2烧结机一台套,100t转炉两座，VOD、LF炉各一座，五机五流连铸机一台套，六机六流连铸机一台套，20000m3/h制氧机一座，110KV变电站一座。年生产铁100万吨、钢100万吨。公司下设安监处、生产技术处、机动处、检验处、保卫处、人力资源处和经办室7个部门，炼铁厂、炼钢厂、动力厂3个分厂。现有员工1372名，其中专职安全管理人员23名。(二)事故生产区域基本情况。

该起事故发生在荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区生产区域，其基本情况如下： 1.炼铁厂白灰作业区煤气输送情况。

转炉煤气经荣程特种钢公司动力厂煤气加压机加压后，通过架空管道(510米)，再由地下自东向西横穿迁曹支线电气化铁路，管道(直径800mm)埋入地下深4.5米，东西走向长50米，进入炼铁厂白灰作业区排水器地坑，由地坑处转为地上。在距地面4.4米高处，用三通连接一南北走向直径800毫米的煤气管道，将煤气向南送向2座140m3、向北送向1座200m3白灰窑作为燃料。

2.炼铁厂白灰作业区煤气泄漏点地坑情况。

荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区进口煤气管道排水器地坑，位于白灰作业区200m3白灰窑东南侧。地坑长3.5米、宽2米、深6.5米。地坑上沿高出地面150毫米，坑沿四周设有高为1200毫米的安全防护栏杆。栏杆南侧有一高为1000毫米、宽为800毫米的活动栅栏门，西侧栏杆上安装一固定式煤气报警仪。

3.煤气管道排水器。

从地坑内煤气管道最低位置引下一直径为100毫米的下降管，用M16螺栓与一蝶阀相连;蝶阀另一端与一单级排水器连接。排水器下部坐在一圆柱形排水坑内(直径1000毫米、深900毫米)，排水器上沿距地面-5.8米。煤气排水器排出的水，用潜水泵泵到地面。该煤气排水器直径550毫米，高1600毫米，水封有效高度1300毫米，为单级煤气排水器。

二、事故发生经过及救援情况(一)事故发生经过。

2015年12月19日7时20分，荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区甲班班长刘小光组织召开班前会，安排了当班的工作任务，交代了安全注意事项。7时45分，班前会结束，各岗位工到岗进行开工前的设备巡检工作。8时左右，各岗位开始正常作业。8时50分，因炼钢厂停止炼钢，煤气量供应不足，公司总调度室调度员党伟业通知白灰作业区主控室主控工戚小芬白灰窑停烧。接到通知后，戚小芬电话告知动力厂5万m3煤气柜岗位主值王占山：白灰作业区准备停窑，请适当减压。随后戚小芬使用对讲机通知丙班看火工秦振权停窑。8时55分，白灰作业区停窑完毕。8时57分(动力厂5万m3煤气柜仪表显示时间8时51分，与北京时间存在6分钟误差)，动力厂动力作业区5万m3煤气柜煤气加压机出口瞬时压力达到16.03KPa。此压力经510米长的管道传递，并经炼钢烤包用户少量使用，8时58分到达炼铁厂白灰作业区煤气管道排水器时的压力为14.93KPa，超出排水器水封承压上限(13KPa)，造成排水器水封击穿,煤气泄漏。

9时左右，白灰作业区作业长靳树光通过对讲机安排甲班出灰工王占军打扫作业区卫生。9时02分，王占军前往200m3白灰窑出灰口处取清扫工具时，发现出灰口处安装的固定式煤气报警仪报警(报警仪显示煤气浓度为30ppm)。王占军取完工具后，途经200m3白灰窑休息室时，听到休息室内的固定式煤气报警仪也在报警，便立即向靳树光报告了煤气报警情况。接到报告后，靳树光安排秦振权前往140m3白灰窑加压机室取空气呼吸器，准备查找煤气泄漏点。9时10分，秦振权携带空气呼吸器与靳树光一起查找煤气泄漏点时，发现进口煤气管道排水器地坑坑口处的固定式煤气报警仪显示煤气浓度为1100ppm，两人初步确定煤气泄漏点在进口煤气管道排水器地坑内。靳树光安排秦振权佩戴空气呼吸器到地坑内进一步查找煤气泄漏点，其在坑口处负责看护。9时30分，秦振权佩戴空气呼吸器下到地坑内查找煤气泄漏点时，突然晕倒。靳树光发现情况后，立即呼喊正在附近(距离10米左右)打扫卫生的甲班上料工张守军，让其取空气呼吸器并喊人。9时34分，靳树光在未佩戴空气呼吸器的情况下，贸然下到地坑内对秦振权实施救援，晕倒在坑底。9时36分，现场作业人员相继赶到事发坑口，并采取了关闭白灰窑煤气管道盲板阀和打开车间放散等应急措施，同时拨打了“119”、“120”紧急救助电话。9时43分，甲班班长刘小光和上料工张守清佩戴空气呼吸器，下到地坑内对靳树光和秦振权实施救援。现场人员将电焊机焊把线顺到坑底，刘小光和张守清将焊把线栓系在秦振权身上，在坑口人员的配合下，合力将秦振权救出地坑，现场人员随即对秦振权实施心肺复苏。因张守清所佩戴空气呼吸器压力报警，在将秦振权救出后，张守清上到了地面，刘小光则继续下到坑底对靳树光实施救援。9时50分，刘小光在对靳树光实施救援过程中，也晕倒在坑底。

(二)事故救援情况。

9时57分，“120”急救人员到达作业现场，对秦振权采取紧急救治措施。9时58分，公司安监处安全员朱晨佩戴空气呼吸器下到地坑内，对靳树光和刘小光实施救援。10时02分，将靳树光救出地坑，朱晨也随之上到地面，查看空气呼吸器压力(压力值在20mpa以上)。10时03分，朱晨和公司安监处安全员王玉海佩戴空气呼吸器下到地坑内对刘小光实施救援。10时06分，将刘小光救出地坑。“120”急救人员对三人采取紧急救治措施后，送往滦南县医院继续抢救。后经抢救无效，三人相继死亡。

三、事故原因及性质(一)直接原因。

荣程特种钢公司动力厂动力作业区煤气加压机出口压力超压致使煤气管道压力超过炼铁厂白灰作业区地坑内排水器承压上限，导致煤气排水器击穿，造成煤气泄漏。

靳树光违章指挥秦振权进入煤气危险区域查找煤气泄漏点，秦振权进入煤气危险区域时未正确佩戴空气呼吸器，导致中毒窒息，是事故发生的直接原因;施救过程中，靳树光未佩戴空气呼吸器、刘小光使用空气呼吸器不当导致两人相继中毒窒息，是事故扩大的直接原因。

(二)间接原因。

1.荣程特种钢公司应急管理不到位。在发生煤气泄漏的情况下，炼铁厂白灰作业区现场人员未按照《工业企业煤气安全规程》(GB6222-2005)11.1.1“发生煤气中毒、着火、爆炸和大量泄漏煤气等事故，应立即报告调度室和煤气防护站”的规定，采取正确的应急处置措施，向公司调度室和煤防站报告，而是违章指挥作业人员冒险进入煤气危险区域;应急演练针对性不强，覆盖面不广，致使部分作业人员未能正确使用煤气防护装备和器材，导致事故发生及扩大。

2.荣程特种钢公司日常安全管理不到位。炼铁厂白灰作业区管理人员未能严格履行安全生产管理责任，违章指挥、违章作业。现场作业人员违反《有限空间安全作业五条规定》(国家安监总局令第69号)，“第一条，必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业”及“第二条，必须做到先通风再检测后作业，严禁通风、检测不合格作业”的规定，违章作业，未经审批、通风及检测，便进入有限空间作业。

3.荣程特种钢公司安全教育培训不到位。白灰作业区管理人员在明知煤气管道排水器地坑内发生煤气泄漏，且有一名作业人员中毒窒息的情况下，冒险进入地坑内施救，安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识差;部分从业人员未取得涉煤气岗位特种作业资格证，违规从事涉煤气作业。

4.荣程特种钢公司动力厂动力作业区煤气加压机操作人员履行岗位职责不到位，白灰作业区停用煤气后，未及时发现煤气加压机出口压力超压(动力厂动力作业区煤气柜岗位操作规程规定煤气加压机出口上限压力值7.5KPa)，加压机转速未及时调整至与之相匹配转速，致使煤气管道压力超过炼铁厂白灰作业区地坑内排水器承压上限，导致煤气排水器击穿，造成煤气泄漏。

5.滦南县倴城镇党委、政府对辖区范围内的安全生产工作安排部署、监督检查不到位，个别负有安全监管职责的干部和工作人员对职责范围内的安全生产责任落实不到位。

6.滦南县安全监管局履行工矿商贸行业安全生产监督管理职责不到位，对企业应急救援工作监督指导不力。

7.滦南县人民政府对安全生产工作督促落实不到位。(三)事故性质。

这是一起因应急处置不当，违章指挥、违章作业、冒险施救引发的较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)建议免于追究刑事责任人员。

1.靳树光，男，荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区作业长，负责白灰作业区全面工作。作为白灰作业区安全生产第一责任人，在发生煤气泄漏的情况下，违章指挥作业人员进入煤气泄漏区域查找泄漏点;违章作业，未佩戴空气呼吸器贸然进入煤气区域，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

(二)建议处理的事故单位相关责任人员。

2.潘希猛，男，荣程特种钢公司炼铁厂厂长，负责炼铁厂全面工作，分管白灰作业区安全管理工作。作为炼铁厂安全生产第一责任人，对白灰作业区应急管理、安全管理和教育培训工作监督检查不到位，对事故发生负有管理责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并撤职。

3.潘晓伟，男，荣程特种钢公司动力厂动力作业区甲班煤气柜岗位副值，负责煤气柜区域巡检，加压机操作，煤气报警仪监控、柜容监控等工作。当值期间，未及时发现煤气加压机出口压力值超过规程规定上限值的情况，对煤气泄漏负有责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其3000元的经济处罚。

4.王占山，男，荣程特种钢公司动力厂动力作业区甲班煤气柜岗位主值，负责煤气柜区域巡检，加压机操作，煤气报警仪监控、柜容监控等工作。副值当班期间，未对副值当班情况进行有效监督，导致未能及时发现煤气加压机出口压力值超过规程规定上限值的情况，对煤气泄漏负有责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其3000元的经济处罚。

5.张伟，男，荣程特种钢公司动力厂动力作业区甲班班长，负责班组全面工作，具体负责煤气柜、煤气加压机巡检及运行管理等工作。对班组人员当班运行情况监督检查不到位，对煤气泄漏负有责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其3000元的经济处罚。

6.张松林，男，荣程特种钢公司动力厂动力作业区作业长，负责作业区全面工作。对煤气柜岗位运行管理监督检查不到位，对煤气泄漏负有责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

7.王立柱，男，中共党员，荣程特种钢公司动力厂厂长，负责动力厂全面工作，分管动力作业区安全管理工作。对动力作业区运行管理监督检查不到位，对煤气泄漏负有责任，建议给予党内严重警告处分，由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并降级。

8.董曙光，男，荣程特种钢公司安监处安全科科长兼煤防站站长，负责安全科和煤防站全面工作。对炼铁厂白灰作业区应急管理和安全管理不到位，对涉煤气岗位人员教育培训不到位，对事故发生负有监管责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其3000元的经济处罚，并撤职。

9.温建斌，男，荣程特种钢公司安监处处长，负责安监处全面工作，对炼铁厂白灰作业区应急管理、安全管理和教育培训工作监督检查不到位。对事故发生负有监管责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚，并降级。

10.杜海红，男，中共党员，荣程特种钢公司副总经理，负责公司生产、安全、技术、设备等工作。应急管理、安全管理和教育培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议责令其向天津荣程集团写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案，建议给予其党内警告处分，由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并撤职。

(三)建议给予党政纪处分及组织处理的责任人员。11.王德友，男，中共党员，2015年7月至今任滦南县倴城镇安监站站长，负责安监站全面工作。履行属地安全生产监督管理职责不到位，对荣程特种钢公司应急管理、安全管理工作监督检查不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议给予其行政警告处分。

12.王惠明，男，中共党员，2007年11月至今任滦南县倴城镇党委委员、武装部长，负责该镇安全生产工作。履行属地安全生产监督管理职责不到位，对荣程特种钢公司应急管理、安全管理工作监督检查不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政警告处分。

13.张洪明，男，中共党员，2015年4月至今任滦南县倴城镇党委副书记、镇长，负责镇政府全面工作，对镇安全生产工作负总责。履行属地安全生产监督管理职责不到位，对荣程特种钢公司应急管理、安全管理工作监督检查不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由滦南县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

14.孙建立，男，中共党员，2011年10月至今任滦南县倴城镇党委书记，负责镇党委全面工作。履行党委安全生产工作职责不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由滦南县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

15.刘国胜，男，中共党员，2015年5月至今任滦南县安全监管局安全生产应急救援中队中队长，负责辖区内企业的应急管理监察工作。对荣程特种钢公司应急管理监督检查不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议给予其行政警告处分。

16.蔡玺，男，中共党员，2009年7月至今任滦南县安全监管局局长，负责局全面工作。对荣程特种钢公司应急管理督促检查不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议责令其向滦南县人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

17.李克军，男，中共党员，2013年8月至今任滦南县人民政府副县长，分管安全生产工作，对荣程特种钢公司安全生产工作督促检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议其在滦南县政府常务会议上做深刻检查。

(四)建议给予行政处罚的责任人员。

18.张志新，男，荣程特种钢公司法定代表人、总经理。负责公司全面工作。应急管理、安全管理和教育培训不到位。对事故发生负有重要责任，建议责令其向天津荣程集团写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第(二)项的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予张志新上一年年收入40%的罚款即人民币8.9万元的罚款。

对企业其他相关责任人员，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

(五)对事故责任单位的行政处罚建议。

荣程特种钢公司未依法履行安全生产主体责任，应急管理、安全管理和教育培训不到位，员工安全意识淡薄，违章指挥、违章作业，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予荣程特种钢公司60万元经济处罚。

(六)建议责成荣程特种钢公司向天津荣程集团写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

(七)建议责成滦南县倴城镇党委、政府向滦南县委、县人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

(八)建议责成滦南县安全生产监督管理局向滦南县人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

(九)建议责成滦南县人民政府向唐山市人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

五、预防事故的措施和建议

(一)天津荣程集团唐山特种钢有限公司要切实加强应急管理，健全完善应急协调联动机制和快速反应机制，要进一步完善应急预案并加强演练，提高应急演练的针对性和员工覆盖面，保证煤气等危险区域作业人员均能正确使用应急防护器材和装备。

(二)天津荣程集团唐山特种钢有限公司要建立健全并严格落实各项安全生产规章制度和操作规程，在涉煤气作业、进入有限空间作业时，要严格执行《工业企业煤气安全规程》和《有限空间安全作业五条规定》等相关规定，确保作业安全。

(三)天津荣程集团唐山特种钢有限公司要加强安全教育培训，特别要加强特种作业人员的安全教育培训，所有涉煤气作业人员必须持证上岗，确保作业人员具备本岗位相应的安全知识和安全操作技能。

(四)天津荣程集团唐山特种钢有限公司要对动力厂煤气加压机加装超压报警装置，当煤气加压机出口压力达到一定值时报警;增加设备联锁装置，当煤气压力达到极限值时自动切断，消除人为因素的影响;在各用户煤气烧嘴处增设防煤气回火装置等，确保煤气输送、使用安全。炼铁厂要对锈蚀严重、存在安全隐患的煤气排水器等进行更换，按《工业企业煤气安全规程》补足排水器下降管阀门和煤气排水器法兰螺栓，确保煤气设备安全运行。

(五)滦南县倴城镇党委、政府要严格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府关于实行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的意见》(唐字〔2014〕21号)要求，切实加强对安全生产工作的领导，全面落实党政领导干部的安全生产责任，不断加大对辖区内工矿商贸企业的安全生产监督检查力度，加大对非法违法企业的查处和打击力度，确保“属地管理”职责落实到位。

(六)滦南县安全监管局要加大企业应急管理工作的监督和指导力度。要认真吸取此次事故教训，重点加强冶金、危化企业应急管理工作的监督检查。要采取“四不、两直”方式，对企业的应急演练、突发问题处置情况进行突击检查，督促企业做好应急救援队伍、装备、物资准备，指导企业进一步完善应急预案并加强演练，确保企业的每一名员工都能熟知应急预案，都能熟练、正确使用应急防护器材，确保一旦发生事故或险情企业能够及时有效应对、科学处置。

(七)滦南县人民政府要按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，进一步强化责任、强化督查、强化落实，严格执法、严格考核、严格问责，切实把当前安全生产各项工作措施落到实处。要按照省、市《关于县域安全生产监管规范化建设推进方案》的要求，着力推进全县、乡、村及各部门安全生产“五级五覆盖”责任体系，切实发挥好乡镇党委、政府安全生产“属地管理”责任和各部门的“行业监管”责任。

附件：1.天津荣程集团唐山特种钢有限公司“12·19” 较大中毒窒息事故调查组签名表

2.天津荣程集团唐山特种钢有限公司“12·19” 较大中毒窒息事故技术组调查报告 天津荣程集团唐山特种钢有限公司 “12·19”较大中毒窒息事故调查组 2015年12月30日