3·21”尿素合成塔爆炸事故调查报告

第一篇：3·21”尿素合成塔爆炸事故调查报告

3²21”尿素合成塔爆炸事故调查报告

2005年3月21日21时20分左右，平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司发生尿素合成塔爆炸事故。本次事故共造成4人死亡，32人受伤，截至3月28日直接经济损失约780万元。3月22日济南市人民政府成立了由济南市安监局牵头，市质监局、监察局、总工会、公安局、平阴县人民政府等部门参加的平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司'3²21'尿素合成塔爆炸事故调查组，并邀请山东省安泰化工压力容器检验中心、济南石油化工设计院和明水化肥厂等单位有关专家参与事故调查。

2005年3月21日，中班接班后生产稳定，合成氨生产能力17.5机，尿素正常负荷0.75MPa。21时20分左右，尿素合成塔突然发生爆炸并起火。整个尿素车间主框架燃起大火，由十个筒节组成的尿塔塔体断为三段，由上而下第十节在原地与基础连接，第九节向西南方向打入框架二楼楼梯方向，第一节至八节整体向东北方向飞出约86m，落至造气车间前，将外管架上的部分蒸汽、软水、提氢等管道砸断，坠入地下七、八米深。爆炸产生的强烈冲击波使尿素车间主框架遭到严重破坏，并且摧毁了生产厂区内的大部分门窗玻璃。当班调度员在铜洗岗位听到爆炸声后，意识到发生了事故，启动应急救援预案，用对讲机向值班长下达了紧急停车指令。并赶到大压缩机岗位，要求停压缩机时不准开近路和放空，防止发生意外事故。在确认压缩机全部停机后，又通知总配电室电工拉闸停罗茨鼓风机。此时，供气值班长汇报造气炉均已安全停炉，并封死了气柜进出口水封，断开尿素配电室的电源。在全厂停车结束后，平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司领导组织人员到尿素车间主框架进行救援和灭火。21时50分左右，尿素车间主框架火势得到控制。22时左右，厂防化连协助消防队将大火彻底熄灭，由于平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司制订了事故应急救援预案，并在日常定期演练，事故发生时充分发挥应急救援预案的作用，避免了事故的扩大。

事故调查

1.现场勘查情况

爆炸使塔体断为三部分，第一部分是基座，沿第十筒节环焊缝上侧环向断裂，在原地与基础连接，基座严重变形向南偏西45°方向倾斜与地面形成约80°的夹角，混凝土破损钢筋裸露。断口位于环焊缝上部，整个断口平齐，东北方向断面更为平坦，且多纵向裂口，该位置内数4层钢板为全平断口，全断面均能看到剪切方向向外的剪切唇，其中西南方向断口剪切较大，内衬不锈钢板外翻成喇叭型。内衬表面焊缝及封头堆焊层为白亮色，内衬表面为棕褐色，托架检查未见明显减薄。)M& q1 T" |1 N 第二部分是第九个筒节，向南偏西45°斜上方向飞出约12.5m，斜拍在厂西南的控制楼二楼，并反转纵向开裂，开裂面通过安装热电偶位置，除内衬板外的所有层板纵向断裂面的热电偶孔附近及以下区域皆为脆性平断口（总高度为80～100cm），且主断裂面附近可看到有大量纵向张口裂纹，纵向主断裂面的上半部分为韧性的斜断口，断口附近各层板上没有其他裂纹。内衬表面为灰黑色，经擦拭可见金属本色。

第三部分是第八筒节以上部分，该部分重约100吨，整体向北偏东30°，飞出约86m。该部分断口断面主要部分位于环焊缝上侧。整个断面以斜断口为主，断面向外张成喇叭形，外边向外卷曲。断口东北方向部位断面外层主要位于环焊缝的下部，内层（不计内衬板）有三块钢板断于环焊缝的上部；由东北向西南方，断裂面逐渐由焊缝的下部过渡到环焊缝的上部，并最终在西南方向部位进入上一筒节母材且在母材中形成三角形的撕开口。观察内衬表面为棕褐色，焊缝为白亮色，托架检查未见明显减薄。

爆炸后，第一部分和第三部分塔内焊在内衬上的筛板支架大都发生变形，变形方向全都指向断裂面。塔内塔盘除最顶部第一层留在第三部分塔内顶部外，其它均飞出塔外。

2.工艺参数及记录情况

由于中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂未向平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司提供R－1102尿素合成塔的《安装、使用、维护说明书》，也未对该塔的操作提出具体要求。因此，衡量除温度、压力之外的工艺指标标准，只能参照原化工部化肥司1990年11月组织编写的《水溶液全循环法年产四万吨尿素装置生产技术规程（试行）》（化学工业出版社出版，以下简称《尿素技术规程》）。

由于事故现场经过火灾和灭火过程，有些当班记录已经损毁，因此这些工艺记录只能采用上一班或近期的记录作为参考。

（1）现场自动记录表和手动记录表记录工艺参数：

①温度：塔顶188℃±2℃、塔底178℃±1℃；压力：19.2～19.5MPa；温度和压力分别低于尿素合成塔的设计温度≤195℃和21.57MPa的设计压力；也符合《尿素技术规程》塔顶温度188℃和压力19.6MPa的指标要求。

②进尿素合成塔CO2气体纯度96.5～97%（V）；符合《尿素技术规程》≥95.7%（V）要求。

③进尿素合成塔CO2气体氧含量：0.7～0.8%（V）；略高于《尿素技术规程》0.4～0.6%的规定。

④脱盐水Cl－含量：一般3.5～5mg/L；Cl－基本控制在《尿素技术规程》≤5mg/L以内，核查了进入2005年79天的1896个（每天24个数据）化验数据，其中1223个指标在≤5mg/L以内。

⑤尿素合成塔出口Ni含量0.085～0.09ppm；低于《尿素技术规程》规定的0.2ppm指标范围。

⑥原料气中H2S含量0mg/m3；低于《尿素技术规程》规定：10mg/m3。（2）工艺参数分析：

①尿素合成塔的操作温度、压力、进塔的CO2纯度、原料气中H2S含量和尿素合成塔出口镍含量均在指标之内。

②进尿素合成塔的气体氧含量高于《尿素技术规程》标准约0.2个百分点。通过对其他小氮肥厂的了解，大多数为了提高尿塔内筒的防腐能力而提高CO2气体的氧含量。

③脱盐水Cl－指标高于《尿素技术规程》≤5mg/L的规定，经核查其中大于5mg/L的分析数据占23.23%，大于6mg/L的数据占12.26%。通过了解的现有技术资料，一般认为：Cl-不是低碳钢的敏感介质，只有在酸性环境下对低碳钢的应力腐蚀起到间接作用。

（3）其他方面：

①平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司尿素生产供气采用上海大隆厂的五段压缩机，该设备第五段采用无油润滑，各段注油量在设备说明书中未做明确规定。排油水频率第三段每半小时一次，其余各段每1小时一次，记录明确、排油水频率合理，对防止或减少尿塔顶部产生油层有积极作用。

压缩机气缸注油采用13号机械油，闪点为215℃，实测222～230℃，在合成塔现有正常温度、压力下，不会出现自燃。综合以上两点，基本可以排除因油层自燃而引发尿塔顶部聚积的爆炸性气体发生爆炸的可能性。

②尿素合成塔检漏蒸汽至事故发生前全部保持畅通，检漏蒸汽进出口氨含量之差在0.002%～0.007%之间，小于《尿素技术规程》中0.01%的指标。证明在事故发生前，尿塔衬里无泄漏。

③查阅事故发生前三个月的《设备维修情况记录》，尿素合成塔压力调节及温度指示系统完

好，仅有尿塔底部温度仪在2005年2月份检修一次，可以排除因压力调节系统失灵而引起超压的可能或因指示不准造成尿塔超温腐蚀的可能（缺3月12日～21日维修记录，有仪表保全巡检记录，无异常）。

④2004年尿素系统大修停开车方案符合《尿素技术规程》要求，但尿塔升温曲线记录在事故中损坏。

⑤平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司使用的液氨贮槽为1号、2号槽，容积分别为100m3，单槽允许最高容量50吨。事故发生时，1号槽库存量为35吨，2号槽为42吨。因液相出口位于液氨贮槽底部，因此可以排除因库存低，贮槽气串入尿素系统引发尿素合成塔爆炸的可能性。

⑥检查脱碳操作记录：事故发生时闪蒸槽、脱碳塔液位均正常，可以排除变换气串入尿素系统引起尿塔爆炸的可能性。

⑦平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司对加氧量调节采用从二氧化碳压缩机一段进口加空气的方式补氧。通过原料气分析记录及岗位巡检记录可以表明，事故发生时，原料气中氧含量正常。

⑧事故发生前，生产调度记录显示：16时35分因合成工段压缩机检修，由17.5机减量至13.5机；17时30分，加至15机；17时45分加满17.5机；19时35分锅炉除渣机坏，无减量记录。尿素系统：17时减负荷至0.6MPa；18时加满0.75MPa。尿素系统CO2机岗位加减量记录如下：16时1号机0.38MPa（CO2机一段出口压力，下同）、2号机0.37；17时1号机0.33、2号机0.32；18时1号机0.36、2号机0.36；19时1号机0.38、2号机0.37；20时1号机0.30、2号机0.32；17时1号机0.35、2号机0.35。至事故发生，尿素系统负荷最大波动为17.3%。因该型号CO2压缩机加减量采用控制进口压力和一回一阀门调节，进口压力基本保持不变。因此，一段进口气量及氧含量基本保持不变，尿塔气相空间中混合气体进入爆炸范围的可能性极小（3月21日事故发生当日的尿素总控操作记录损坏）。⑨尿素合成塔静电接地检测报告数据显示为0.5Ω，接地电阻数据符合国家有关规定。因此，尿素合成塔发生化学爆炸的激发能源不会是静电聚积。

⑩根据当地气象部门出具的证据可以证明，事故发生时天气以阴天为主，无雷雨电击情况。因此，天气因素不会成为尿素合成塔发生化学爆炸的激发能源。

事故性质认定

（一）资料分析

事故调查组对现场收集和封存的资料进行了认真的分析和研究，结合对事故发生时相关人员的调查询问认为：

1.企业提供的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全现状评价报告、安全生产许可证申报材料、应急救援预案等资料，基本符合《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《危险化学品安全管理条例》、《特种设备安全监察条例》、《尿素合成塔技术条件》等法律法规的要求。

2.现场收集到的记录、资料中未发现该塔在事故发生前有超温，超压等异常现象，表明该塔运行正常。

3.询问相关人员和收集到的资料表明，在事故前二个月中该尿塔未出现过开停车及其它非正常操作的情况。

4.相关的工艺运行情况、工艺记录、安全技术措施以及现场有关封样的分析结果表明：事故前该塔的操作、相关介质和物料指标大部分低于或控制在该塔设计指标或《尿素技术规程》所确定的范围。

5.现场勘察事故塔的外观情况：

（1）事故后该塔不锈钢衬里钝化层完好，没有腐蚀现象。

（2）塔底部三根主物料管有明显的扭曲变形，管上的压力表外观严重损坏。经委托济南市计量检定所鉴定证明二块压力表内部结构完好，损坏系外部外力所致。（3）塔的断裂截面可观察到大量的开口裂纹且断面平齐。

（二）爆炸原因分析委托及分析结论报告 1.原因分析单位的确定

由于该塔的爆炸原因分析涉及设计、制造、材料、生产、工艺操作等多学科领域，为科学分析论证尿素合成塔爆炸原因，事故调查组经认真研究决定委托具备国家计量认证合格证书和国家实验室认可证书的国家级权威机构，分析认定事故发生的原因。在核查了钢铁研究总院国家计量认证合格证书和中国实验室国家认可委员会认可证书等资质的基础上，征求设备使用方和制造方意见，2005年4月3日，委托钢铁研究总院对平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司'3²21'尿素合成塔爆炸事故原因进行了分析和认定，并出具结论性分析报告。

2.事故原因认定 依据钢铁研究总院《平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司尿素合成塔失效分析报告》的结论意见，事故调查组认定如下：

⑪通过平阴化肥厂尿塔爆炸断口以及远离断口取样的宏观和微观断口分析，没有发现明显的焊接制造缺陷，说明制造厂的焊接质量是可信的。断口分析证明该尿塔在爆炸前已存在大量的应力腐蚀开裂裂纹，且很多应力腐蚀开裂裂纹发生在母材区。温度比较低的底部筒节产生了比较多和比较严重的应力腐蚀裂纹，形成了承载危险截面。断裂分析表明，纵向应力腐蚀开裂比较严重的热电偶内插管下方的裂纹已经超过了材料的容限尺寸，是爆炸断裂可能的一种起始原因；爆裂筒节下环焊缝上侧环向截面上多层层板同时发生应力腐蚀开裂，导致该截面所剩净截面积无几，以至于净截面应力超过了材料的抗拉强度，而导致该截面的层板陆续断裂，是爆炸断裂的另一种可能的起始原因。两种断裂都会引起塔内介质的迅速泄漏，导致塔内介质发生气-液相平衡的破坏，最终发生'平衡破坏型蒸气爆炸'。

⑫所有证据证明爆炸尿塔所产生的应力腐蚀开裂集中于检漏蒸汽所处的比较低的温度区域，如热电偶内插管下方、塔体的底部筒节、环焊缝上侧等，说明造成该塔应力腐蚀的主要介质原因应是检漏蒸汽液化及液化水溶液中含有应力腐蚀的敏感元素。通过对筒体焊缝中应力腐蚀裂纹缝隙和层板缝隙中夹杂物成分电子探针分析，以及第十筒节透气孔渗出物的成分分析，查到含量很高的钾、钠离子，结合对脱盐水的分析和水处理过程的勘查，可以认为是蒸汽中微量钾、钠离子浓缩所致。

⑬制造厂制造的平阴化肥厂R－1102尿塔检漏孔实际结构造成了检漏蒸汽向塔体层板间的泄漏，使多个层板同时产生应力腐蚀开裂，加速了塔体层板的应力腐蚀开裂速度，是造成这次爆炸事故的结构上的原因。同时，制造厂提供给平阴化肥厂的R－1102尿塔《技术文件和资料》中竣工图没有蒸汽检漏孔结构。同时图纸中所标注的层板层数和厚度为8mm（316L）+6mm（Q235-A）+12mm（16MnR）+14³6mm（15MnVR）共17层板，而实际结构则为8mm（316L）+6mm（Q235-A）+12mm（16MnR）+9³8mm（15MnVR）+2³6mm（15MnVR）共14层板，两者严重不符。)⑭对尿塔爆炸的能量分析表明，尿塔内部物料在尿塔开裂后所产生的膨胀功和沸腾功等总功达到尿塔爆炸所需能量的20倍以上，而尿塔气相段发生完全氢爆炸所产生的能量也仅为尿塔爆炸所需能量的45%左右。工艺记录审查、现场勘查和断口分析，均没有找到产生尿塔气相段化学爆炸的证据。

综上所述，制造厂所制造的平阴化肥厂尿素合成塔的检漏管采用管螺纹连接方式与16MnR

层板连接，该检漏管密封不严或在使用过程中产生松动，使检漏蒸汽漏入到尿塔的层板之间，漏进层板间的蒸汽中的钠等碱离子被浓缩到较高浓度，从而产生了严重的应力腐蚀开裂，并致使尿塔在爆炸前存在了大量和严重的应力腐蚀裂纹。经计算证明这些应力腐蚀裂纹中有的已达到和超出层板材料容限尺寸，或者爆炸筒节环向断口断面由于应力腐蚀开裂的作用，致使有的环向截面的净截面应力达到或超出材料的屈服极限乃至抗拉强度，两种情况都具备了尿塔大幅度开裂，并使内部介质严重泄漏的条件，最终产生内部介质的爆沸和爆炸。能量计算说明，尿塔内部介质爆沸所产生的爆炸能量是尿塔爆炸所需能量的20倍左右，是尿塔气相空间介质中能量最大的氢爆炸的40倍以上，完全具备尿塔爆炸的能量条件。由于采用蒸汽检漏方法，中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂制造的平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司的R－1102尿素合成塔检漏孔实际结构造成了检漏蒸汽向塔体层板间的泄漏，使多个层板同时产生应力腐蚀开裂，加速了塔体层板的应力腐蚀开裂速度，是造成这次事故的主要原因。

3.事故性质认定

事故调查组根据钢铁研究总院出具的《平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司尿素合成塔失效分析报告》，并通过查阅管理制度、操作规程及原始记录、在线产品、泄露物料的分析，以及对压力表、安全阀的检验和校验，综合分析认为：中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂，在交付平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司R－1102尿素合成塔时，没有对尿素合成塔检漏孔实际结构在运输、安装和使用过程中出现松动会造成检漏蒸汽向层板间泄漏，以及由此引起的严重后果，告知用户。尿素合成塔在运输、安装和使用过程中，都可能使尿素合成塔检漏孔松动。造成检漏蒸汽向塔体层板间的泄漏，使多个层板同时产生应力腐蚀开裂。

综上所述：这起事故是由于中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂制造的尿素合成塔的质量（包括制造和服务）原因造成爆炸导致的重大人员伤亡和财产损失的责任事故。事故责任认定

根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《特种设备安全监察条例》、《压力容器安全技术监察规程》、《尿素合成塔技术条件》等法律法规标准的规定，调查组通过调查分析，对此次事故责任分析及有关责任单位处理建议如下：

（一）制造单位的责任认定

中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂具有压力容器的设计、制造资质。安全生产管理机构、安全生产责任制健全。在爆炸尿素合成塔的设计制造过程中存在以下问题：①没有将改变检漏孔结构的情况告知用户。②尿塔的蒸汽检漏孔结构是企业的专利技术，在用于工业生产前没有进行安全性论证评价，也没有对用户的使用安全性进行跟踪评价，违反了《锅炉压力容器安全监察暂行条例》（国发〔1982〕22号）第六条的规定。③变更尿塔蒸汽检漏孔结构设计，没有办理设计变更手续，违反了《锅炉压力容器安全监察暂行条例》实施细则（劳锅〔1982〕6号）第2.1.6条的规定。④没有编制安装操作说明书，违反了《尿素合成塔技术条件》（GB9842-2004）7.3款的规定。⑤技术服务部门发现尿塔使用单位蒸汽检漏孔、透气孔存在非正常使用的现象，没有及时进行信息反馈，质保体系运行不畅，违反了《锅炉压力容器安全监察暂行条例实施细则》（劳动锅〔1982〕6号）2.2.2条的规定。⑥以担心专利技术泄密为由只通知生产车间按新设计执行，而未向用户提供检漏孔的零件图且存档的竣工图和工艺记录卡也与实物不符。⑦在筒体材料代用单中，采用部分主材层板由δ＝8mm代用δ＝6mm。竣工图纸表明尿塔为14层³6，而实物为11层混和板，实物与竣工图纸不符。综合以上分析及钢铁研究总院《平阴鲁西化工第三化肥厂尿素合成塔失效分析报告》的结论，中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂对尿素合成塔蒸汽检漏对安全带来的严重后果

认识不足，特别是对新的检漏孔结构可能会因安装和使用不当，造成蒸汽加速进入包扎层板，产生比焊接式检漏孔更为严重的后果，没有给予足够的重视，也没有对用户履行应有的告知义务，从而导致检漏蒸汽进入层板产生严重的应力腐蚀，是这起爆炸事故的直接原因。中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂对这起爆炸事故负有直接责任。原厂长（现党委**）刘金宝作为单位主要负责人，对这起爆炸事故负有领导责任；总工程师陈建俊作为单位的设计技术主要负责人，变更蒸汽检漏孔结构设计，并以保密为由未及时告知使用单位，是这起事故的直接责任者，对这起爆炸事故负有直接责任。

二）使用单位的责任认定

平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司建立了安全生产管理机构，制定了安全生产责任制、事故应急救援预案、安全规程、工艺规程和岗位操作法；对重大危险源进行了辨识，并采取了相应的监控措施；2004年12月由聊城正信安全评价有限责任公司对危险化学品生产装置进行了现状安全评价，2005年3月8日取得了《安全生产许可证》；在用的压力容器均通过济南市锅炉压力容器检验研究所的检验，特种作业人员均持证上岗；当班各级领导和操作人员现场指挥、现场操作的行为得当，现场工艺运行数据基本正常。调查组认为：目前没有发现该厂与尿素合成塔爆炸相关联的直接原因。

事故调查组通过查阅整理资料发现，爆炸的尿素合成塔设备出厂技术资料不齐全。从该尿素合成塔开始使用至爆炸前也没有补齐相关图纸、使用说明书等必备的技术文件，表明平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司在设备技术档案管理上存有缺欠。

建议

（一）该尿素合成塔爆炸是由尿素合成塔的质量（包括制造和服务）原因导致的，中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂既是设计单位又是制造厂家。根据《锅炉压力容器安全监察暂行条例》实施细则第3.3.4条的规定和《锅炉压力容器压力管道特种设备事故处理规定》第二十五条第四款规定，建议质监部门根据相关规定依法对中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂进行处理，并依法追究制造单位负责人刘金宝和总工程师陈建俊的行政责任。

（二）建议质监部门责成中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂对所制造的此种蒸汽检漏孔结构尿素合成塔进行全面检修。质监部门进行全面检验，防止同类事故的发生。

防范措施

平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司'3²21'事故的发生，造成了重大人员伤亡和财产损失，教训十分深刻。为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，提出如下防范措施：

（一）中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂应认真吸取事故教训，严格贯彻国家有关标准规范，强化责任，切实把设备产品质量放在企业工作的首位来抓，严格防止不合格的压力容器设备进入市场。

（二）平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司要吸取这次事故教训，严格生产设备购入，加强设备技术档案管理。对购入的压力容器设备要严格审查产品设计制造图纸和使用技术说明书等技术资料，定期停车检修，确保生产安全。

（三）安监、质监部门要严格依照《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》和《特种设备安全监察条例》的规定要求，吸取教训，加强危险化学品生产企业的安全管理和特种设备的安全监管，确保高危行业安全生产。

第二篇：特别重大爆炸事故调查报告（推荐）

江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司 “8•2”特别重大爆炸事故调查报告

2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

(一)事故单位情况。1.企业概况。

中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。

2.建设情况。

该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故车间情况。1.建筑情况。

事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。

厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。2.工艺布局。

事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。

事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。

3.除尘系统。

2006年3月，该车间一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。

除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。4.工作时间及人员配置。

事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。

（三）事故发生时现场人员情况。

现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人（含新入职人员12人）、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。

（二）救援及现场处置情况。

8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一〇〇医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。

（三）医疗救治和善后处理情况。

地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。

卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。

因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

原因分析：

由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。

1.可燃粉尘。

事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。

2.粉尘云。

除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。

3.引火源。集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。

（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。

（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。

（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。

桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。

放热反应方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。

在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。5.空间受限。

除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。

（二）管理原因。

1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。

事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。

（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。

（3）车间铝粉尘集聚严重。

事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（GB17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。

（4）安全生产管理混乱。

中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。

（5）安全防护措施不落实。

事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。

（三）事故性质。

经调查认定，江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8•2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、事故防范措施

（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。

（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。

（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。

（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。

第三篇：中石油大连石化爆炸事故调查报告

中石油大连石化爆炸事故调查报告

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

一、事故单位及事故罐区基本情况

（一）事故单位基本情况

1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。

2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。项目部经理贾立志，下辖一、二、三、五、六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

（二）事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过

2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

（二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

（三）事故性质经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

（二）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理 中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

第四篇：“82”特别重大爆炸事故调查报告

“82”特别重大爆炸事故调查报告

2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理立即作出重要批示，要求全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取血的教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。张高丽、刘延东、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。受总书记、李克强总理委派，8月2日下午王勇国务委员带领国务院相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援，全力开展对受伤人员的救治，调动全国数十名专家支持医疗救助工作，到11家医院慰问受伤人员，对做好善后处理和事故调查工作提出了明确要求。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，8月4日，成立了由安全监管总局局长杨栋梁任组长，安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、全国总工会、江苏省人民政府有关负责同志等参加的国务院“8·2”特别重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，聘请了国内粉尘爆炸、消防、建筑、机械、材料、电气等方面的院士、专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.企业概况。

中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属 表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。

2.建设情况。

该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故车间情况。

1.建筑情况。

事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。

厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。

一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。

2.工艺布局。

事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。

事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。

3.除尘系统。

2006年3月，该车间一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。

除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。

4.工作时间及人员配置。

事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。

（三）事故发生时现场人员情况。

现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人（含新入职人员12人）、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。

（二）救援及现场处置情况。

8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。

江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。

（三）医疗救治和善后处理情况。

地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。

卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。

因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

原因分析：

由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。

粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。

1.可燃粉尘。

事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。

2.粉尘云。

除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。

3.引火源。

集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。

（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。

（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。

（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。

桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。

放热反应方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。

5.空间受限。

除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。

（二）管理原因。

1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。

（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。

事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间 距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。

（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。

事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。

（3）车间铝粉尘集聚严重。

事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（GB17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。

（4）安全生产管理混乱。

中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。

（5）安全防护措施不落实。

事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。

2.苏州市、昆山市和昆山开发区安全生产红线意识不强、对安全生产工作重视不够，是事故发生的重要原因。

（1）昆山开发区不重视安全生产，属地监管责任不落实，对中荣公司无视员工安全与健康、违反国家安全生产法律法规的行为打击治理严重不力，没有落实安全生产责任制，没有专门的安全监管机构，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决，落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不认真、不彻底；未能吸取辖区内曾发生的多起金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患。

（2）昆山市忽视安全生产，安全生产责任制不落实，对区镇和部门安全生产考核工作流于形式，组织安全检查、隐患排查治理不深入、不彻底，未认真落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作；对所属区镇和部门在行政审批、监督检查方面存在的问题失察；未能吸取辖区内发生的多起 金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反三组织全面排查，消除隐患。

（3）苏州市对安全生产工作重视不够，贯彻落实国家和江苏省安全生产工作部署要求不认真、不扎实，对国务院安委办要求开展的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作部署不明确、督促检查不到位，对安全监管部门未及时开展专项治理工作失察。对昆山市开展安全生产检查情况督促检查不力，未按要求检查隐患排查治理体系建设工作落实情况。

3.负有安全生产监督管理责任的有关部门未认真履行职责，审批把关不严，监督检查不到位，专项治理工作不深入、不落实，是事故发生的重要原因。

（1）安全监管部门。

昆山开发区经济发展和环境保护局（下设安全生产科）履行安全生产监管职责不到位，安全培训把关不严，专项检查不落实。工贸企业安全隐患排查治理工作不力，铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作落实不到位，对辖区涉及铝镁粉尘企业数量、安全生产基本现状等底数不清、情况不明，未能认真吸取辖区内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训并重点防范。对中荣公司安全管理、从业人员安全教育、隐患排查治理及应急管理等监管不力，未能及时发现和纠正中荣公司粉尘长期超标问题，未督促该企业对重大事故隐患进行整改消除，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。

昆山市安全监管局铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不深入、不彻底，未按照江苏省相关要求对本地区存在铝镁粉尘爆炸危险的工贸企业进行调查并摸清基本情况，未对各区（镇）铝镁制品机加工企业统计情况进行核实，致使中荣公司未被列入铝镁制品机加工厂企业名单、未按要求开展专项治理。安全生产检查工作流于形式，多次对中荣公司进行安全检查均未能发现该公司长期存在粉尘超标可能引起爆炸的重大隐患，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。对辖区内区（镇）安全监管部门未认真履行监管职责的问题失察，对昆山开发区发生的多起金属粉尘燃爆事故失察，未认真吸取事故教训并重点防范。

苏州市安全监管局未按要求及时开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理，未制定专项治理方案，工作落实不到位，对各县区落实情况不掌握。督促各县区开展冶金等工商贸行业企业粉尘爆炸事故防范工作不认真、不扎实，指导检查不到位。

江苏省安全监管局督促指导苏州市、昆山市铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不到位，没有按照要求督促、指导冶金等工商贸行业企业全面开展粉尘爆炸隐患排查治理工作。

（2）公安消防部门。

昆山市公安消防大队在中荣公司事故车间建筑工程消防设计审核、验收中未按照《建筑设计防火规范》（GBJ16-87，2001年修订版）发现并纠正设计部门错误认定火灾危险等级的问题，简化审核、验收程序不严格。对中荣公司日常 6 监管不到位，未对中荣公司进行检查。对江苏省公安厅消防局2013年部署的非法

建筑消防安全专项整治工作落实不力，未排查出中荣公司存在的问题。

苏州市公安消防支队未落实江苏省公安厅消防局关于内部审核、验收审批的有关要求，未能及时发现和纠正昆山市消防大队在建筑消防设计审核、验收和日常监管工作中存在的问题，对昆山市公安消防大队消防监管责任不落实等问题失察。监督指导昆山市公安消防大队开展非法建筑消防安全专项整治工作不力。

（3）环境保护部门。

昆山开发区经济发展和环境保护局环境影响评价工作不落实，未发现和纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。对中荣公司事故车间除尘系统技术改造未进行竣工验收、除尘系统设施设备不符合相关技术标准即投入运行等问题，监督检查不到位，未及时向上级环境保护部门报告组织验收，也未督促企业落实整改措施。对中荣公司事故车间的粉尘排放情况疏于检查，未对除尘设施设备是否符合相关技术标准及其运行情况进行检查。

昆山市环境保护局未发现并纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。未履行环境保护设施竣工验收职责，未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施即除尘系统技术改造组织竣工验收。未按要求对被列为重点污染源的中荣公司除尘设施设备的运行及达标情况、铝粉尘排放情况进行检查监测。对昆山开发区环保工作监督检查不到位。

苏州市环境保护局未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施组织竣工验收，对被列为市级重点污染源的中荣公司铝粉尘排放情况抽查、检查不到位，对昆山市环保工作监督检查不到位。

（4）住房城乡建设部门。

昆山开发区规划建设局对所属的利悦图审公司开发区办公室审查程序不规范、审查质量存在缺陷等问题失察，未按照《建筑设计防火规范》（GBJ16-87，2001年修订版）将厂房火灾危险类别核准为乙类，而是核准为戊类，审查把关不严。

昆山市住房城乡建设局质量监督站在中荣公司事故车间竣工验收备案环节不认真履行职责，在备案前置条件不符合有关规定的情况下违规备案。

昆山市住房城乡建设局对下属单位工程建设项目审批工作监督指导不力，对中荣公司工程建设项目审查环节把关不严、违规备案等问题失察。

4.江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司和昆山菱正机电环保设备有限公司等单位，违法违规进行建筑设计、安全评价、粉尘检测、除尘系统改造，对事故发生负有重要责任。

江苏省淮安市建筑设计研究院在未认真了解各种金属粉尘危险性的情况下，仅凭中荣公司提供的“金属制品打磨车间”的厂房用途，违规将车间火灾危险性类别定义为戊类。

南京工业大学出具的《昆山中荣金属制品有限公司剧毒品使用、储存装置安 全现状评价报告》，在安全管理和安全检测表方面存在内容与实际不符问题，且未能发现企业主要负责人无安全生产资格证书和一线生产工人无职业健康检测表等事实。

江苏莱博环境检测技术有限公司未按照《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生产状态下对中荣公司生产车间抛光岗位粉尘浓度进行检测即出具监测报告。

昆山菱正机电环保设备有限公司无设计和总承包资质，违规为中荣公司设计、制造、施工改造除尘系统，且除尘系统管道和除尘器均未设置泄爆口，未设置导除静电的接地装置，吸尘罩小、罩口多，通风除尘效果差。

（三）事故性质。

经调查认定，“8·2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员（18人）。

1.吴基滔（台商），中荣公司董事长。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

2.林伯昌（台商），中荣公司总经理。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

3.吴升宪（台商），中荣公司经理。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

4.陈艺，昆山开发区管委会副主任、党工委委员，安委会主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

5.黄惠林，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局副局长兼安委会副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年8月23日刑事拘留，8月29日对其取保候审。

6.陆冠峰，中共党员，昆山市安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

7.陆小明，中共党员，昆山市安全监管局职业安全健康监督管理科科长（副科级）。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

8.叶锡君，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局安全生产科科长、安委会办公室主任。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

9.李江，中共党员，昆山市安全生产监察大队副大队长兼一中队队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

10.王剑，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现任张家港市公安消防大队大队长（副处级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月19日批准逮捕。

11.尹有海，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现任昆山市检察院法警。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月12日批准逮捕。

12.宋秀堂，中共党员，昆山市公安消防大队大队长（副处级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

13.张平，昆山市公安消防大队民警。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

14.丁玉东，中共党员，昆山市环境保护局副局长（正科级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

15.仇建军，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

16.姚亚明，中共党员，昆山市环境保护局综合管理科科长（副科级）。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

17.钱军，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

18.罗明，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二中队副中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年8月24日刑事拘留，9月5日对其取保候审。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员（35人）。

1.史和平，江苏省政府党组成员、副省长，2008年4月至2013年2月分管安全生产工作，2013年12月至2014年7月临时负责安全生产工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆山市及江苏省安全监管部门等履行安全生产监督管理不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

2.周乃翔，苏州市委副书记、市政府党组书记、市长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆山市及有关部门履行安全生产监督管理责任不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

3.盛蕾，苏州市政府党组成员、副市长，2012年7月至2013年6月分管安全生产。在分管安全生产期间，履行安全生产领导职责不到位，对苏州市安委办开展粉尘爆炸隐患专项治理工作中存在不到位的问题失察，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

4.徐美健，苏州市政府党组成员、副市长，分管安全生产。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，组织、指导、督促开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不深入、不彻底，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

5.管爱国，昆山市委书记、昆山开发区党工委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对昆山市政府及有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事 故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分，免职。

6.路军，昆山市委副书记、市政府党组书记、市长，昆山开发区党工委副书记、管委会主任。作为昆山市安全生产第一责任人，未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力，履行安全生产领导责任不到位，对分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

7.张玉林，昆山市委常委、昆山开发区党工委副书记、管委会副主任，主持开发区日常工作。未认真履行职责，对安全生产工作不重视，履行安全生产领导职责不到位，组织领导全区安全生产工作不力，对开发区安全生产责任体系不健全、安全生产责任制落实不到位、隐患排查治理体系未建立、安全生产大检查走过场等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

8.汤土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市长，2012年6月至2013年5月分管安全生产、工业经济等工作。在分管安全生产工作期间履行领导责任不力，督促指导企业落实主体责任工作不到位，对有关部门落实粉尘爆炸隐患专项治理要求存在的严重疏漏的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

9.江皓，昆山市政府党组成员、副市长，分管环境保护工作。履行岗位职责不力，对环境保护工作落实情况监督检查不到位，对昆山市环境保护部门工作存在的漏洞及监管严重缺失等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

10.党建兵，昆山市政府党组成员、副市长，分管安全生产。未认真履行职责，对昆山市安全生产监督管理工作检查指导不力，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位，对昆山市安全监管局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

11.王向明，江苏省安全监管局党组书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察，对苏州及昆山市安全监管部门安全生产工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

12.赵利复，江苏省安全监管局党组副书记、副局长。2007年5月至2013年12月在分管安全监管一处期间，贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不到位，对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

13.曾宪华，江苏省安全监管局安全监管一处党支部书记、处长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对基层安全监管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不力、跟踪检查不到位，对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

14.华仁杰，苏州市安全监管局党组书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位,对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察，对昆山市安全监管部门工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

15.韦锋，苏州市安全监管局党组成员、副局长，分管安全监管二处。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力，对分管部门未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作方案的问题失察，对分管部门和昆山市安全监管局工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

16.陈路明，中共党员，苏州市安全监管局安全监管二处处长。工作失职，未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作方案；对昆山市安全监管局工作督促指导检查不力，对未发现中荣公司存在重大安全事故隐患的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

17.张峻，昆山市安全监管局党组书记、局长。未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力，未认真组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

18.刘志勇，昆山市安全监管局安全生产监察大队党支部书记、大队长。工作失职，对铝镁制品机加工企业安全生产监管不重视、执法检查不认真，检查内容不全面，未能发现中荣公司存在重大安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

19.赵伟，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局局长。工作失职，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力,未组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作，对近年来辖区内发生的金属粉尘燃爆事故未吸取教训并重点防范，对分管领导和安全生产科、环保科等职能科室未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

20.章为民，苏州市消防支队党委委员、副支队长，分管消防监督、消防行政许可、法制和执法规范化工作。2013年开展非法建筑专项治理工作不到位，11 对昆山市消防大队专项治理工作中排查不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.祁建华，昆山市公安局党委委员、副局长，分管消防大队。对昆山市消防大队和公安派出所的消防监管工作督促指导不力；对消防大队在2013年组织开展的非法建筑专项治理工作中组织不严密、排查问题不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

22.黄晓辉，昆山市住房城乡建设局党委副书记，2002年1月至2005年6 月任昆山市消防大队大队长，负责灭火救援、防火监督和消防审核等工作。在任昆山市消防大队大队长期间，对简易程序审核工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司4号厂房消防审核中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

23.王东进，中共党员，昆山市安全监管局主任科员，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大队教导员，分管消防验收工作。在任昆山市消防大队教导员期间，对简易程序验收工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司4号厂房消防验收中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

24.房林，昆山市消防大队党支部副书记、副大队长兼防火监督科科长，分管消防审核、专项整治、消防监督工作。在2013年开展非法建筑专项治理工作中，未认真履行职责，督促、检查不到位，对消防监督员没有排查出中荣公司4号厂房违规建设问题的情况失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

25.彭卫平，昆山市公安局兵希派出所党支部副书记、所长。对派出所日常消防监管工作管理上有疏漏，未按规定健全消防管理相关制度，督促开展消防业务知识培训不力，对派出所日常消防监管工作不深入细致的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

26.冯仁新，苏州市环境保护局党组书记、局长。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门和昆山市环境保护局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

27.蒋勐，苏州市环境保护局党组成员、副局长，分管环保监察工作。对苏州市环境监察支队、昆山市环境监察大队的工作指导、督促不到位，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

28.徐宇斌，昆山市环境保护局党组书记、局长。贯彻落实国家环保法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门未认真履行职责的问题失察，对未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

29.汪咫，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局副局长、昆山市环境保护局副局长，分管环保科。对环保科监督检查工作督促不力，对未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

30.查传正，中共党员，昆山市环境保护局固体废物管理科科长，2002年12月至2010年12月，历任昆山市环境保护局开发监督科科长、项目审批中心副主任兼项目审批科一科科长、环境监察大队大队长。在负责环评和监察工作期间，未认真履行职责，未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

31.吴永明，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大队副大队长兼环境应急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市环境保护局监察大队二中队队长。在任二中队队长期间，工作失职，未发现和纠正2004年中荣公司擅建3、4号抛光车间未履行环评手续的问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

32.盛雪东，昆山开发区党工委委员、管委会副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建设局副局长，分管建设工程质量监督站。在任昆山市住房城乡建设局副局长期间，对其分管的建设工程质量监督站未能发现和纠正中荣公司4号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

33.王兴龙，中共党员，昆山市高新区规建局总工程师，2003年5月至2007年12月任昆山市建设局建设工程质量监督站站长。在任建设工程质量监督站站长期间，对中荣公司4号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

34.沈长根，昆山市住房城乡建设局党委书记、副局长，2000年4月至2005年2月任昆山开发区规划建设局副局长，分管昆山开发区图审中心。在任昆山开发区规划建设局副局长期间，对其分管的图审中心对中荣公司4号厂房图审审查把关不严、审查程序存在错误的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

35.石相梅，中共党员，昆山开发区规划建设局图审中心副主任。工作失职，对中荣公司4号厂房图审应将厂房火灾危险类别核准为乙类却核准为戊类的问题审查把关不严，在审查程序上存在错误。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

建议对江苏省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。

（三）行政处罚及问责建议。

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议江苏省人民政府责成江苏省安全监管局对中荣公司处以规定上限的经济处罚。

2.建议江苏省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对中荣公司依法予以取缔。

3.依据《安全生产法》等法律法规的规定，由江苏省住房城乡建设、安全监管和环境保护部门对江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司、昆山菱正机电环保设备有限公司等单位和有关人员的违法违规问题进行处罚。构成犯罪的，由公安司法机关进行查处，依法追究其刑事责任。

五、事故防范措施

（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。

（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险 性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。

（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。

各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。

（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。

国务院“8·2”特别重大爆炸事故调查组

第五篇：吕梁山隧道“1225”爆炸事故调查报告全文

吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告全文

日前，《中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告》已经山西省人民政府批复，现予以发布。

2013年4月26日

中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告

2012年12月25日14时40分，中铁隧道集团二处有限公司六标项目部第六分部，在中南部铁路南吕梁山隧道1号斜井正洞右线进口方向工作面附近违法销毁爆炸物品引发爆炸事故，造成8人死亡，5人受伤，直接经济损失1026万元。

2012年12月30日11时，山西省互联网宣传研究中心《舆情信息》反映，网上有关于南吕梁山隧道发生事故的信息，省委、省政府领导对此高度重视，分别作出重要批示，责成临汾市核实。临汾市、蒲县两级政府经调查核实，于12月31日凌晨证实伤亡事故确有发生。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山西省安全生产条例》有关规定，遵照省政府对事故调查处理的要求并报经省政府批准，于2013年1月1日成立了调查组，调查组由省安监局牵头，省监察厅、省公安厅、省住建厅、省总工会、省重点办、太原铁路局等部门和临汾市人民政府等单位组成，省人民检察院应邀参加调查。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况(一)事故相关单位概况。

1.中铁隧道集团有限公司：隶属于中国中铁股份有限公司，隧道工程专业承包壹级资质，资质证号：A003414030301-16/1。安全生产许可证由河南省住房和城乡建设厅颁发(编号为豫JZ安许证字〔2005〕030044-11)，有效期至2014年3月15日，其爆破资质由洛阳市公安局颁发，资质等级为二级，证号：4103000002，有效期至2015年12月，由临汾市公安局于2010年6月9日审核。

2.中铁隧道集团二处有限公司：是中铁隧道集团7个施工型子公司之一，为中铁隧道集团控股的全资子公司，具有独立法人资格，隧道工程专业承包壹级资质，资质证号：A10242113108201。安全生产许可证由河北省住房和城乡建设厅颁发(编号为冀JZ安许证字〔2005〕00032)，有效期至2014年1月28日。

3.中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部：是中铁隧道集团授权二处有限公司组建的一个项目经理部(全称为中铁隧道集团有限公司中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部)，负责实施南吕梁山隧道的项目管理，代表集团公司履行合同，对项目管理目标的实现负总责。

4.中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部第六分部：是中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部下设的六个分部之一，主要承担南吕梁山隧道1号、2号斜井及相应正洞施工。项目施工时共有在职员工499人，其中职工65人，劳务工434人。

5.北京铁城建设监理有限责任公司：是该工程监理单位，具有铁路工程监理甲级资质，资质证号：E111005665-4/2，有效期至2018年11月。

6.晋豫鲁铁路通道股份有限公司吕梁指挥部：是该工程的建设单位。

7.中铁隧道勘察设计院有限公司：是该工程设计单位，具有铁道行业(隧道)专业甲级资质，资质证号：A112000056，有效期至2013年3月。(二)工程概况。

山西中南部铁路通道，线路全长1260km,设计时速120km/h。西起山西吕梁瓦塘站，东至山东日照南站，为国铁I级双线铁路。该工程由晋豫鲁铁路通道股份有限公司负责建设。

事故发生在瓦塘至汤阴东段站前工程ZNTJ-6标南吕梁山隧道，位于山西省临汾市蒲县境内，线路基本呈北向南走向，隧道进口端位于蒲县境内，出口端位于尧都区与洪洞县交界处，设计为双线单洞上下分离式隧道，线间距30m，左线全长23443m，右线全长23469.7m。该工程由中铁隧道集团于2010年4月中标，委托其下属二处有限公司施工，监理单位为北京铁城建设监理有限责任公司，设计单位为中铁隧道勘察设计院有限公司。隧道采用钻爆法施工，其中Ⅱ级围岩采用全断面开挖法施工，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级围岩采用台阶法施工。

事故发生具体地点在南吕梁山隧道1号斜井正洞右线进口方向DK301+188.1处。由中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部第六分部负责施工。(三)事故地区地质概况。

南吕梁山隧道地质条件复杂，褶皱和断裂带密布，并有煤层和采空区，存在塌方、突水突泥和瓦斯涌出风险。其中DK300+180～DK300+900范围内为高瓦斯段，但该段位于南吕梁山隧道五分部施工段，已于2012年1月30日～2012年9月24日施工完成，事故发生区段没有揭露煤层，施工监测记录中未发现瓦斯涌出记录，因此事发施工隧道处没有瓦斯参与爆炸的可能。

二、事故发生经过和应急处置情况(一)事故发生经过。

按照工程计划，2012年12月25日，1号斜井正洞右线进口方向仅剩一个开挖循环，即到达预定里程，施工处于收尾阶段，由六分部物资部长戴功玉组织清理剩余的火工品。2012年12月22、23日戴功玉多次催促2号炸药库库管员顾平建清库。2012年12月25日上午10时左右，顾平建到六分部经理宋海涛处汇报2号炸药库库存爆炸物品还有14000米导爆索，4000米导爆管、部分毫秒雷管和炸药。宋海涛询问六分部总工程师王秋林和物资部部长戴功玉后确认情况属实。顾平建建议可以自行销毁多余的爆炸物品，宋海涛默许并要求注意安全。

25日上午11时左右，作业一队爆破员王兴猛拿着空白领料单找到负责审批的六分部安质部安全员王鹏龙，要求领取雷管和炸药。王鹏龙电话请示六分部安全总监马正荣后在空白领料单上签字。

11时30分左右，王兴猛到2号炸药库领料，顾平建要求把库内剩余的导爆索等爆炸物品也一起领出去，王兴猛电话请示开挖作业一队队长彭昌伦后领出14000米导爆索、4000米导爆管和其他爆炸物品，并运到隧道右线工作面后方约35米处卸下。当时开挖面上台阶掘进爆破的炸药已经装好，爆破联线已完成，副班长兼爆破员李久令(已在事故中死亡)正在布设放炮母线至DK301+267避车洞附近。工作面除了领工员段守权(已在事故中死亡)、班长李久光(已在事故中死亡)和李久令外，其他人员都已撤离。随后，由段守权和李久光将导爆索搬运至开挖工作面附近进行摆放，王兴猛也帮着搬运了2箱后离开工作面。

14时05分，发出了放炮警戒信号，14：40分发生爆炸。此时1号斜井正洞进口方向隧道内共有作业人员76人，其中隧道开挖工程左线15人、右线11人；砼衬砌人员左线7人、右线23人；工程部测量组5人、质检员2人；机修所电工4人、装载机司机2人、空压机司机2人；其他车辆司机5人。