申请因工死亡提交材料

第一篇：申请因工死亡提交材料

申请因工死亡待遇提交材料

一、《工伤保险待遇申领表》二份；

二、《工伤认定书》复印件一份；

三、《死亡证明》及《火化证明》复印件各一份；

四、因工死亡职工身份证复印件一份；

五、因工死亡职工户口复印件一份；

六、供养亲属身份证明材料；

七、属交通事故的提供交通事故责任认定书；

八、社会保险为弄清有关情况认为有必要提供的其它材料。

安顺市社会保险事业局

第二篇：因工死亡赔偿协议样本

因工死亡赔偿协议

甲方：亿鸿搬运公司

法定代表人：王XX

乙方：郑XX、万XX

因乙方之子郑X峰于X年X月X日因工死亡一事，经双方协商一致达成如下协议条款，供双方共同遵守：

一、乙方之子郑X峰，出生于年月日，现年岁，于年月日到甲方公司务工。年月日，因郑X峰在工作期间出现意外安全事故，导致其身受重伤，抢救无效而亡。

二、意外事故发生后，甲乙双方本着平等、自愿的原则进行了充分的协商，友好的达成一致意见。甲方一次性赔偿乙方之子郑雪峰的死亡赔偿费50万元（包括死亡赔偿金、精神损害赔偿费用）、2万元的车旅费、回家安葬费等费用。

三、在本协议达成前以及达成后乙方回四川之前在殡仪馆产生的一切费用（包括尸体存放费、火化费、骨灰盒等一切费用），概由甲方承担，乙方只负责协助火化后带骨灰回四川安葬。乙方前往甲方处理本次事故期间的一切住宿、生活费由甲方承担。

四、赔偿费及其车旅费等，甲方在达成协议之日起日内一次性支付给乙方，支付方式为乙方提供银行账户，甲方将欠款存入该账户，存款凭条做为乙方的收据。

五、甲方将赔偿款项存入乙方提供的银行账户后，即行火化尸体。

尸体火化后，甲方立即支付乙方2万元的车旅费等，以便乙方及时回四川处理其子后事。

六、本次事故处理后，甲乙双方再无任何权利义务关系，乙方不得再以此为由向甲方主张任何的法律责任。

七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等效力，双方签字生效。

方：

日甲方：乙年月

第三篇：因工负伤费用申请

因工负伤费用的申请

生产处、安全处：

本人吕卫江，男，48岁，池炉二车间副主任。2014年12月因生产需要，车间安排我负责对制瓶机进行抢修工作，由于工作量大，时间紧迫，我克服了所有困难，在短短几天内完成对制瓶机的抢修工作任务。其间由于工作劳累造成左腿神经严重受损，于12月12日先后在泗阳工人医院、淮阴人民医院、宿迁人民医院住院治疗，但是治疗效果并不理想，导致我左腿现在不能使力，生活不能自理，给生活带来很多不便。我在住院期间，公司领导多次给予看望、给予关怀，我及家人表示衷心感谢。但因住院期间费用支出较多，造成家庭及个人压力较大，给本人精神及家庭生活造成很大困难。特向生产处、安全处领导申请批报解决相关费用，以解决个人及家庭困难，恳请领导给予批报审批，为感！

此致

敬礼

申请人：吕卫江 2015年2月13日

第四篇：因工死亡人员供养亲属抚恤金的申请审核(苏州2012)

因工死亡人员供养亲属抚恤金的申请审核

一、供养范围

因工死亡（含停工留薪期内死亡或一至四级工伤职工停工留薪期满后死亡，下同）职工的供养亲属，是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

其中：子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；父母包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母；兄弟姐妹包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。

二、供养条件

符合上述供养范围的人员，依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

1．完全丧失劳动能力的；

2．工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；

3．工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的； 4．工亡职工子女未满18周岁的；

5．工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；

6．工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；

7．工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

因工死亡职工供养亲属的劳动能力鉴定，由因工死亡职工生前单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会负责。

三、待遇标准

因工死亡职工符合条件的供养亲属，按月发给供养亲属抚恤金，标准为：配偶每月按照计发基数的40%发给，其他供养亲属每人每月按照30%发给，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上加发10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于计发基数。

供养亲属抚恤金的计发基数，因工死亡职工，为本人死亡前12个月平均月缴费工资；一至四级工伤职工，在领取伤残津贴期间死亡的，为本人死亡时的伤残津贴；办理退休手续后死亡的，为本人死亡时的养老金与工伤保险基金补足部分之和。计发基数低于上年全市职工月平均工资60%的，按照上年全市职工月平均工资的60%计算；高于上年全市职工月平均工资300%的，按上年全市职工月平均工资的300%计算。

从2011年7月1日起，上述上年全市职工月平均工资按上年全市城镇非私营单位在岗职工月平均工资执行，适用为每年7月1日至次年6月30日。

四、报送材料

1.《苏州市参保人员工伤（职业病）死亡后供养直系亲属享受抚恤金审批表》；

2.《苏州市区企业供养直系亲属基本信息采集表》；

3.职工工亡证明；

4.职工因工死亡前列为供养亲属的有关证明（劳保卡或报销医药费凭证等）； 5.供养亲属本人的居民身份证、与死者关系证明、无收入来源证明；

6.供养亲属属于孤寡老人、孤儿的，须提交街道办事处或镇人民政府出具的证明；属于养父母、养子女的，须提交民政部门的收养证明；

7.处于劳动年龄的供养亲属须提供劳动能力鉴定委员会出具的完全丧失劳动能力的鉴定证明等。

五、办理程序

1．因工死亡人员生前社保关系所在单位，携上述材料到社保经办机构办理供养亲属待遇审批手续。

2．社保经办机构审核后，确定供养亲属抚恤金计发比例和金额。

3．经批准的供养亲属抚恤金从批准次月起列支。其中：企业参保单位因工死亡职工供养亲属抚恤金通过银行实行社会化发放；机关事业单位因工死亡职工供养亲属抚恤金结付至单位，由单位发放给供养亲属。

六、注意事项

1．领取供养亲属抚恤金人员有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：⑴年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；⑵就业或参军的；⑶工亡职工配偶再婚的；⑷被他人或组织收养的；⑸死亡的；⑹在被判刑收监执行期间的。

2．社保经办机构于每年4-6月期间对享受抚恤金的供养亲属进行资格认证。单位须于每年6月5日前向社保经办机构提供供养亲属仍具备供养条件的证明，包括经其居住地街道（乡镇）以上派出所盖章确认的健在证明、学校出具的在校就读证明、所在社区出具的未就业证明等，方可继续享受抚恤金。未通过资格认证的，社保经办机构从7月份起暂停支付其抚恤金。

第五篇：退休人员返聘后因工死亡待遇有争议

申诉人：曹某，死者梁某长女

被诉人：某市某设计院，系返聘死者的单位案情：

申诉人对被诉人作出关于梁某的死亡待遇不服，向劳动争议仲裁机构提出申诉请求：1.梁某的死亡应按因工死亡处理，用人单位应补差（现待遇与因工死亡待遇之差）；2.按某市工伤规章的规定，梁某的直系亲属包括其父亲、母亲、子女，应享受赡养和扶养生活补助费。

调查核实情况：

死者梁某原在某市某设计院任高级工程师，1994年7月退休，同年9月由设计院返聘继续工作，双方约定因工致残、死亡，按正式员工的待遇处理。当月梁某因公到某市出差，遇车祸死亡。经被诉人及死者的亲属与交通肇事者交涉，肇事者赔偿梁某的亲属10.6万元。

被诉人对梁某的死亡待遇作出如下处理：1.让申诉人曹某到市社会保险管理局按退休员工死亡的保险标准领取抚恤金4338元，丧葬补助费2037元；2.垫付治丧期间梁某亲属的机票费、治丧费10091.60元；3.给梁某亲属补助12000元，并扣除已垫付的机票费、治丧费，实付其亲属补助2000元。

分析意见：

此案争议的焦点是：1.梁某的死亡是否按因工死亡的待遇处理：2.梁某的扶养生活补助费应如何认定。

对第一个问题，根据梁某与被诉人之间的约定应按因工死亡的待遇享受，在案件受理后，被诉人亦同意此意见，用人单位给予补助差额。

对第二个问题，被诉人提出：1.梁某的父亲是香港人，母亲侨居美国，次女在梁某死亡时已年满18周岁，是否属扶养范围；

梁某的兄弟姐妹众多（有10多个），梁某的丈夫在被诉人处任副总工程师，有固定收入，梁某的扶养责任应如何认定。

经仲裁委员会研究认为，梁某的父母亲所在地并不影响其扶养责任，但是必须适用我国的法律处理。经查，梁父于1995年10月去世，曹某提出供养请求时，其法定代理关系已终止：梁母侨居美国没有直接参与诉讼，按我国法律规定，如委托他人代理诉讼应在所在国公证机关办理证明，并经我国驻该国领事馆认证方有效，须补办手续才能受理曹某的代理诉讼。梁某的次女已超出国家规定的扶养年龄，不属于扶养范围。

仲裁结果：

仲裁委员会裁决如下：

1.被诉人补发申诉人抚恤金、丧葬费差额11000元，差额一年期利息1000元；

2.驳回申诉人赡养梁某父亲、母亲、扶养次女的申诉请求；

3.仲裁费490元，申诉人承担190元，被诉人承担300元。

上述案例仅供参考，如和现行法律、法规不一致，以现行法律、法规为准