关于意外险的问题

第一篇：关于意外险的问题

关于意外险的问题

案件事实 ：

2017年2月5日，无锡市泓历皇朝酒店员工章燕妮下班途中倒地死亡，经路人发现送无锡市中医院抢救无效判断窒息死亡。受害人章燕妮1971年8月生，有智障残联曾为其购买意外险，但保险公司拒绝理赔，理由是：

1、没有相关司法鉴定（保险公司认为死者家族应自理7000多元申请公安部门开膛剖胪取五脏六腑和脑浆死检化验）；

2、不属于意外伤害（保险公司认为如果不是被车撞伤内出血死亡，或是高空跤落摔死，或遭抢劫被暴徒用刀捅死的，都不属于意外死亡，任何急性病发作都不属于意外死亡），故死者生前残联所买10万元意外死亡保险中止交费并作废，历年所交保险费退还。

一、人身意外险中意外伤害的含义

意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。这里所指的突然发生的外来致害物应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。外来

所谓外来的，指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致。比如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤，及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。这些外来的因素，需致使人体外表或内在留有损害迹象。突发

所谓突发的，是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的，瞬间完成的。长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害，不属于意外伤害，如长期在恶劣环境下工作造成的职业病，与突发偶然形成身体的伤害是有区别的，前者不属于伤害保险的范围。非本意

所谓非本意的，是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，对于伤害的结果是意外，而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害，如在高速公路上以超过限速标准的速度驾驶导致的身体伤害。对于这种完全可以预料的，也是完全可以防止的伤害，不属于意外伤害。非疾病

所谓非疾病的，是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。如骨质疏松导致的病理性骨折，或肝炎病毒引起的爆发性肝炎均为疾病所致的伤害。

以上四要素对构成意外伤害缺一不可，对认定伤害保险事故时必须同时满足要求。

二、意外伤害的认定

若要判定为意外伤害，需要向司法鉴定中心或者其他相关机构申请鉴定，鉴定费用一般由所在单位或者由受害者本人先行垫付，后期可凭相应票据要求保险公司赔付。在保险公司认为不属于意外伤害的情况下，当事人可以直接向法院起诉。

三、本案中关于意外伤害认定

在本案中，保险公司将非疾病的意外解释为被车撞伤内出血死亡，或是高空跤落摔死，或遭抢劫被暴徒用刀捅死，而窒息死亡被认为不属于意外伤害。但是，我们亦可以认为，保险公司提交的《团体人身意外伤害保险条款》属格式条款，保险人与投保人、被保险人以及受益人对保险合同的格式条款存在争议时，应从保险合同的用词、相关条款的文义、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，认定条款的真实意思；按照上述方法仍有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，可以认为是意外伤害。

参考案例：

1、天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司与贺培德等意外伤害保险合同纠纷上诉案

2、泰康人寿保险股份有限公司扎兰屯支公司与李艳意外伤害保险合同纠纷上诉案

相关法律法规：

《中华人民共和国保险法》 《团体人身意外伤害保险条款 》

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 》

第二篇：意外险定义[定稿]

意外险是指被保人在保险有效期间内，遭受没有预见到或违背被保人意愿的外来突发且剧烈的意外伤害事故。并以此意外伤害事故为单独且直接原因，导致的伤残及死亡由保险公司给付保险金的保险。

1.意外是相对于被保人的主观状态而言，指伤害的发生是被保人事先没有预见到的或违背被保人主观意愿的。

没有预见包括：(1）被保人事先无法预见或不能预见。例如：台风吹倒房屋，致使被保人在屋内被压身亡，因台风是自然灾害，被保人无法预见，所以伤害属于意外。(2）被保人事先能够预见，但由于疏忽而没有预见。例如：某人吃饭时吃得太快，以致被食物哽噎死。吃饭和被噎是生活中常发生的事，但导致死亡却是意外的。

违背被保人的主观意愿包括：(1）预见到伤害即将发生，在技术上已不能采取措施避免。例如：在海上从事捕捞作业的渔船遇到暴风袭击，随时有倾覆的可能，但附近没有避风港，不能采用有效措施使自己免遭淹溺。(2)预见到伤害即将发生，但由于法律或职责上的规定，不能躲避。例如：民警负有保护人民生命财产的责任，当看到行凶的歹徒时，挺身而出与之搏斗遭受伤害，属于意外伤害。

凡是被保险人的故意行为使自己身体所受的伤害，都不属于意外伤害。故意行为是指，被保险人明知自己的行为会使自己受到伤害，并且希望遭受伤害而积极采取措施促成伤害的发生，或者是被保险人已经预见到伤害即将发生，而且也能够采取措施避免，但由于被保险人主观上希望自己遭受伤害而不采取措施避免任其发生。在实务中，如果能够证实被保险人的伤害是由于自己的故意行为造成的，就等于排除了伤害属于意外。

２、外来、突发且剧烈的事故：有许多案例，其争执之点在于双方对意外事故的定义各执不同之解释。举一例说明：有被保险人甲，年龄66岁，于外出旅游时，因拥挤被撞而跌倒在地，送医治疗入院后，当晚施救无效，医院记载其因脑血管意外脑溢血死亡。

这案例保险公司认为非意外，而被保险人家属则认为是意外。究竟是否构成意外事故，不是轻易能圆满解决的，其中涉及意外事故定义的构成要件。

以下按意外事故的构成，可能发生的疑义，做进一步的说明：

①外来：自身以外的有效原因。它是指伤害发生之前，致害物已存在于被保险人的身体之外，而不是在被保险人身体内部形成的，如结石、血栓等。通常外来的原因要大于内在身体的病因。本案例之外来的碰撞是轻微的外因而导致脑溢血，通常之人受此轻微碰撞均不致于死亡，主要原因是自身原有之疾病导致死亡，故非意外死亡。

②突发：在很短时间内突然发生，而不是较长时间内缓慢发生。只有并非出于被保险人的故意且不能预期的突发事故，才是意外。所以，铅中毒、汞中毒等均不被认为是意外伤害。

③剧烈：慢性、反复性的原因所引致之事故，并非意外原因、如职业病中尘肺、空气污染所引起的气喘等均非意外事故。

④单独且直接之原因：本案例主要、直接之原因是脑溢血，而非轻微的碰撞倒地。许多事故究竟是死于伤害抑系死于疾病，不易区别，必须基于因果关系学说。但具疾病或体质性因素，经由轻微外因而发生病症或使其症状恶化时，其外因不视为外来、突发且剧烈的事故。

意外伤害由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成。

人身意外伤害保险责任的构成要件：(1)被保险人在保险期限内遭受了意外伤害①被保险人遭受意外伤害必然是一个客观事实，而不是仅凭推断和臆想。有时候被保险人突然死亡的原因不明，出于人们意料之外。但由于不能证实被保险人是由于遭受意外伤害造成死亡，保险人不负保险责任。②意外伤害必须发生在保险期限之内。在意外伤害保险中，要求造成死亡、伤残的原因发生在保险期限之内，而并不要求死亡、伤残的后果一定发生在保险期限之内。因此，被保险人在保险期限之内遭受意外伤害，在保险期限结束后造成死亡或伤残，保险人可以承担保险责任；被保险人在保险期限开始之前遭受意外伤害，在保险期限内才发生死亡、伤残的后果，保险人不予给付保险金。

(2)被保险人造成死亡或伤残的后果

被保险人遭受意外伤害之后，如果经过治疗恢复了身体机能或劳动能力，并未造成死亡或伤残的后果，那么就不构成保险责任。只有当被保险人造成死亡或伤残的后果时，保险人才承担保险责任。

死亡，即机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况：①生理死亡，即已被证实的生理上的死亡；②宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

伤残，即永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能。暂时丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能，不被认为是伤残。伤残包括两种情况：①身体器官、组织的永久性残缺，如肢体断离又不能再植等；②身体器官机能的永久丧失，如运动障碍、丧失视觉、听觉等。

(3)意外伤害与死亡或伤残之间存在因果关系：只有当意外伤害是造成被保险人死亡或伤残的直接原因时，保险人才承担保险责任。如果意外伤害没有直接造成被保险人死亡或伤残，但它引起另一个或一连串事故直接造成被保险人死亡或伤残，而其中又没有其它独立因素介入，这时，意外伤害是造成被保险人死亡或伤残的近因。在人身险理赔实务中，近因视为直接原因，保险人要承担保险责任。为了便于判断意外伤害与死亡、伤残之间的因果关系，在意外伤害保险中还规定一个责任期限，一般是自意外伤害发生之日起180天。责任期限可以延伸到保险期限结束之后。被保险人的伤残程度应该在责任期限之内确定。即使被保险人尚未治疗完毕，也要按责任期限结束时的情况确定伤残程度，给付保险金，保险责任由此终止。

意外险是最纯粹的保险，是消费型险种，运营良好的保险公司价格更能符合精算的要求；价格低廉，故能够满足不同层次的客户需求。

保险学上的“意外伤害”与大众理解的“意外”也是不一样的，大众认为“意想不到的”或者是“出乎想象”的就是意外，比如大众对“意外妊娠”感到“意外”，但这不是意外险的责任，保险学上的“意外伤害”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，如地震、飓风、火灾等

第三篇：养老院可享受意外险

养老院可享受意外险

昨从下关区民政局获悉，该区为民办养老机构购买了综合保险，老人在养老院出了意外，将获得最高2万元的赔付。据了解，这一做法将逐步在全市范围内推广，并扩大到居家养老范畴。今年，下关区将掏钱为1400名居家老人购买意外伤害保险。

当前，民办养老机构，让许多无法得到子女照顾的老人得以颐养天年。然而，这些入住的多为高龄老人，属于意外伤害事件的高发群体，特别是高龄老人普遍骨质疏松，给护理带来了难度。“一旦老人在养老院中发生伤害，谁来负责，是院方和家属永远争执的话题。”下关区民政局有关人士告诉记者，家属往往将责任归咎于养老院护理不到位。但是，老人年纪大，骨骼脆弱，意外伤害在所难免，责任往往难以判断。

西安平安保险专家介绍:老年人口比例全市最高的下关区，近年来开始探索鼓励、扶持民办养老机构的办法，在政策上予以倾斜，在全市率先为民办养老机构办理老人意外伤害险、员工意外伤害险以及公共责任险等综合保险。“对每位老人每年35元，每位员工每年30元、每个床位10元的标准投保，那么，老人和员工在养老院发生意外伤害或者养老院失火等，拿着相关证明就可以到保险公司理赔了。老人因伤害住院，还能领到每天20元、最多90天的住院补贴。”下关区民政局老龄办科员张保平说，2009年，一位独居老人因意外伤害去世，家属获得了2万元的赔付，是此保险的第一例死亡赔付。

第四篇：理赔委托书(意外险通用)

意外险专用理赔委托书

理赔委托书

中国人民保险公司：

本人系你公司保单号： 项下的□受益人 □受益人的监护人 □被保险人

□投保人□被保险人的继承人，现同意就该保险单授权 同志/单位，持其本人身份证及其他必备证明资料前往你公司代为办理以下指定事项：□理赔申请□签订理赔协议□领取给付款项。

委托人郑重声明：凡由本理赔委托书引发的法律纠纷与你公司无关。本委托书自委托人签名授权之日起生效。

委托人签名：（伤者签章）

委托人身份证号： 粘委托人身份证复印件 日期：

受托人签名：（单位或个人签名）

受托人身份证号：

粘受托人身份证复印件 日期： 年

月 日 年

月 日

受托人通讯地址： 邮编：

公司提示：委托人授权代办理赔事项时，请在授权理赔事项前ٱ内打√，在未授权理赔事项前□内打×。

电话：

第五篇：意外险理赔须哪些材料

意外险理赔须哪些材料

添加时间：2010-06-22

关键字：意外险理赔、意外险、理赔

意外险理赔须哪些材料

一、如何收集理赔材料

知道了保险事故发生后索赔所需准备的证明材料，但申请人仍然会觉得“麻烦”??这各种各样的证明材料到哪儿索取呢? 意外保险如何理赔呢?

其实，保险理赔所需的大部分证明材料，都是处理事故过程中相关部门出具的，您只需注意收集、保留就可以了。下面就具体通过哪些途径收集相关证明材料，叙述如下：

一、事故类证明：可大致包括意外事故证明、伤残证明、死亡证明、销户证明等。

(1)意外事故证明。发生意外事故应准备意外事故证明。意外事故发生的原因各种各样，意外事故证明应根据事故性质由相应的监管机构出具。例如：道路交通事故应由交警出具责任认定书；火灾事故应由消防部门出具事故证明；抢劫、殴打应由公安机关出具事故证明；工伤事故应由单位提供事故证明等。

(2)死亡证明。在医院内死亡的，由医院开具死亡证明；在医院外死亡的由公安机关出具死亡证明；死因不明确的应由公检法机构的法医部门出具鉴定报告；对于当事人失踪、下落不明的事件，根据相关法律，可向法院申请宣告死亡，并出具相关文书即可。

(3)伤残证明。统一由公检法机构的法医部门出具伤残鉴定。

(4)销户证明。由户口所在地的派出所出具。

二、医疗类证明：

包括诊断证明、手术证明、门诊病历及处方、病理及血液检验报告、医疗费用收据及清单等。均可在治疗过程中从院方获得。只要平时注意收集保留。

三、受益人身份证明及与被保险人关系证明：

(1)受益人是指按保险合同或相关法律规定，受领意外保险赔偿金的权利人。一般持本人身份证即可证明本人身份。但在受益人不能亲自领取保险金，要求委托其他代理人受领款项时，可在当地公证处办理委托公证后，由被委托人携带公证文书及其本人身份证明，前来办理理赔手续。

(2)受益人与被保险人关系证明。受益人受领保险金款项时，除须出具本人身份证明外，还需确认其与被保险人的关系是否与合同约定一致。一般常见的“关系”有：a.夫妻关系，可提供结婚证明；b.父母关系，可提供户口所在地的派出所出具的户籍证明；c.子女关系，可提供户口所在地的派出所出具的户籍证明或出生证明。

了解了获取证明材料的途径后，您就可以在处理发生事件的同时，收集并保留保险索赔所需的材料，快速办理完“繁琐”手续。

二、申请身故保险金须具备那些材料?

(1)保险单凭证；

(2)被保险人的身份证明；

(3)受益人及被委托人身份证明；

(4)受益人工行活期帐户；

(5)代理委托书及身份证明(非受益人本人来办时用)；

(6)理赔调查授权书；

(7)所有受益人的身份证明；

(8)所有受益人与被保人的关系证明(受益人为法定时)；

(9)死亡证明(须由具备资格的部门出具)；

(10)户口注销证明(由户口所在户籍管理部门出具)；

(11)火化证明(特殊情况未火化的须提供相关证明)；

(12)若被保险人因意外事故身故，还须提供相关部门的意外事故证明、现场勘查报告及验尸报告。

三、申请意外伤害医疗保险须具备哪些材料?

通常各类险种申请理赔都须下列材料：

(1)保险单凭证；

(2)被保险人的身份证明；

(3)受益人及被委托人身份证明；

(4)受益人工行活期帐户；

(5)代理委托书及身份证明(非受益人本人来办时用)；

(6)理赔调查授权书；

(7)诊断证明；

(8)住院收据原件；

(9)住院清单及费用明细清单；

(10)若因意外事故住院，须提供意外事故证明。

四、残疾给付申请通常应提交下列文件

《伤残给付保险金申请书》

保单(或其他保险凭证)

最后一期缴保费收据

被保险人户籍证明与身份证件

保险公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书

保险公司要求提交的其他文件

五、理赔审核：

理赔审核一般来说，理赔审核要注意以下几点：

1、对保险金给付申请书应意外事故经过的说明，包括事故原因、时间、地点、经过等，如经交警等部门处理，应提供相关的处理资料；

2、被保险人在发生保险事故时的职业分类是否与投保时相同，危险性是否增大，新的职业分类是否在保险范围之外；

3、是否有故意行为、犯罪行为、酒后驾车等除外责任清醒；

4、防范常见的道德风险，包括：被保险人自杀、自残、受益人故意谋害被保险人等。

应重点注意以下可疑迹象：

1、保险金额太高，与投保人、被保险人的个人情况不相称；

2、投保人、被保险人或者受益人严重负债；

3、故意隐瞒健康问题或从事危险职业的情况；

4、误填被保险人年龄达到一定幅度；

5、保单尚未签发或签发不久就来索赔；

6、被保险人死因存在疑点，或在国外旅行时不明原因死亡。

根据出险情况不同，理赔审核的重点也有所区别，具体说：

(1)一年期疾病死亡给付申请，应注意：

被保险人如果在投保后短期内因疾病死亡，应注意是否带病投保或者有其他不如实告知情形；

被保险人在国外死亡，应出具所在国使领馆确认的有效书面死亡证明材料；

团体投保的应确认被保险人是否符合投保条件、是否在投保名单中；

以死亡为给付条件的保险合同，必须有被保险人书面同意并认可保险金额(父母为未成年子女投保除外)

(2)极短期意外伤害死亡申请给付保险金，应注意：

及时查勘，确定事故发生前被保险人是否持有保单、死者是否被保险人、事故是否发生在保险期限内。

事故调查

事故调查的途径主要有三：

1、医院：调阅被保险人病历，向医生询问被保险人病情；

2、司法部门：对于车祸、自杀、坠楼等重大意外，司法机关通常会介入，可通过司法机关了解案情；

3、现场查勘，走访投保人、被保险人亲友，多方了解情况。

调查过程中应重点把握：

1、事故发生的时间、地点、原因及其他细节；

2、是否被保险人的故意或违法行为导致；

3、有无目击证人；

4、受伤部位、严重程度、有无并发症；

5、被保险人有无既往病史；既往病史与事故是否有关。

给付

申请文件审核无误，保险公司应在收齐申请文件后及时给付保险金(法定期限为10日，也可依照保险合同约定)，逾期给付应承担逾期利息。