特种设备安装改造维修告知书填写说明(TSZS002-2003)

第一篇：特种设备安装改造维修告知书填写说明(TSZS002-2003)

特种设备安装改造维修告知书填写说明

（TSZS002-2003）适用范围

特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS002-2003）适用下列情况：

(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；

(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。

本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。2 封面

2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。

2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。

2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。3 第1页 3.1 工程情况

填写整个工程的基本情况。3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。

3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。

3.1.3 建设单位名称：填写建设单位全称。

3.1.4 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。

3.1.5 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。3.1.6 电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。

3.1.7 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。

3.1.8 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。3.1.9 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。3.1.10 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。

3.1.11 设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。3.1.12 工程计划施工日期

3.1.12.1 开工：填写整个工程的计划开工日期。3.1.12.2 竣工：填写整个工程的计划竣工日期。3.1.13 工程总预算

3.1.13.1 土建：填写土建工程的预算。3.1.13.2 设备：填写特种设备的施工预算。3.2 施工单位基本情况

填写施工单位的基本情况。

3.2.1 单位名称：填写施工单位名称，同2.1。

3.2.2 单位地址：填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）等（本告知书有关单位的地址填写方法均同此）。3.2.3 组织机构代码：填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本改造书有关组织机构代码的含义其填写均同此）。

3.2.4 法定代表人：填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。3.2.5 许可证编号：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。3.2.6 许可证有效期：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。3.3 现场施工组织

填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。3.3.1 施工机构名称：填写施工工地施工队伍的名称。3.3.2 施工机构地址：填写施工工地施工队伍实际所在地。3.3.3 电话：填写施工机构的联系电话。3.3.4 传真：填写施工机构的联系传真。

3.3.5 施工现场负责人：填写施工现场的负责人，并填写可以联系的移动电话号码。3.3.6 现场技术负责人：填写负责施工现场工程的技术负责人，并填写可以联系的移动电话号码。3.4 施工分包

填写在施工工程中，有关设备施工的工程中，分包的项目。3.4.1 施工项目：填写施工分包的项目，如无损检测等。3.4.2 分包单位名称：填写承担分包项目的单位全称。4 第2页 4.1设备情况 填写所承担施工的设备基本情况。本页可以填写4台，如果多于4台，可以另附页。4.1.1 序号：从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。

4.1.2 设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。可见特种设备制造申请书附录1。4.1.3 设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所所属的级别。

4.1.4 设备品种（型式）：填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。

4.1.5 设备名称：填写设备的名称。

4.1.6 设备型号（参数）：填写设备的型号或者参数。如果没有可以不填写。

4.1.7 设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。

4.1.8 单位内编号：填写建设（使用）单位内部对设备的编号。

4.1.9 设备地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。4.1.10 制造编号：可填写制造产品出厂编号。4.1.11 设备制造单位：填写设备原来的制造单位。4.1.12 制造日期：填写设备制造的出厂日期。5 第3页 5.1 土建单位

填写与设备施工工程相关的土建工程的单位。

5.1.1 项目名称：填写土建单位承担的项目名称，如锅炉房、设备基础等。5.1.2 单位名称：土建单位全称。5.2 土建工程监理或验收组织单位

填写建设单位聘请的与设备施工相关的土建（设备）的工程监理，以及工程分段验收或者总体验收的组织单位。

5.2.1 监理或验收项目：填写监理或者验收的项目名称。5.2.2 单位名称：填写工程监理或验收的组织单位全称。5.3 提交的文件资料

按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉房平面布置图等。5.3.1 序号：填写文件资料的顺序号。

5.3.2 文件资料名称：填写提交的文件资料名称。

5.3.3 篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。6 第4页 6.1 现场管理、专业、作业人员情况

填写与设备施工相关的必须持证的人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。页数不够，可另附页。

6.1.1 作业项目：按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。

6.1.2 持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况

6.1.2.1 类别（方法）：填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。

6.1.2.2 级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。7 第5页

7.1 施工单位申明

在该栏中，施工单位作一些承诺。

7.1.1 施工单位法定代表人：由施工单位的法定代表人签字，与3.2.4一致。7.1.2 施工现场负责人：由施工现场负责人签字，与3.3.5一致。7.1.3 施工技术负责人：由现场技术负责人签字，与3.3.6一致。7.2 备注

由施工单位填写认为应该填写的事宜。7.3 安全监察机构意见

由接到告知的安全监察机构在收到告知后，履行接受手续。7.3.1 接受告知书人员：由安全监察机构接受告知书的人员签字。

7.3.2 意见：如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问题，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行记录。

7.3.3 意见书编号：填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。7.3.4 发出意见书的日期：记录发出意见书的日期。

第二篇：特种设备安装改造维修告知书说明TSZS003-TXSM

特种设备安装改造维修告知书填写说明适用范围

特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表为第二种（TSZS003-2003）,适用下列情况：

(1)额定蒸汽压力小于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)同时安装、改造、维修设备同种类数量在4台以下；(3)与土建工程不同时施工的特种设备改造、维修等。

本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。2 第1页

2.1主要施工项目：填写施工的主要项目，整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。

2.2 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.3 设备种类：按设备的种类填写，如锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等。

2.4 设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。可见特种设备制造申请书附录1。

2.5 设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所属的级别。2.6 设备品种（型式）：填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。

2.7 设备名称：按设备的实际名称填写。2.8 设备型号（参数）：按设备的型号或者参数填写，如果没有可不填写。2.9 设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。2.10 单位内编号：填写使用单位对设备的内部编号。

2.11 设备地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。2.12 制造编号：可填写制造产品出厂编号。

2.13 设备制造单位：填写设备原来的制造单位。

2.14 组织机构代码：填写制造单位的组织机构代码。2.15 制造日期：填写制造产品出厂日期。

2.16 使用单位：填写设备使用（建设）单位全称。

2.36.2 意见：如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问题，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行纪录。

2.36.3 意见通知书编号：填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。2.36.4 发出意见书的日期：纪录发出意见书的日期。3 第2页

3.1 分包单位

填写在施工工程中，有关设备施工的分包项目。

3.1.1 施工项目：填写施工分包的项目，如无损检测等。3.1.2 分包单位名称：填写承担分包项目的队伍全称。3.2 提交的文件资料

按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉房平面布置图等。

3.2.1 序号：填写文件资料的顺序号。

3.2.2 文件资料名称：填写提交的文件资料名称。

3.2.3 篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。

3.3 现场管理、专业、作业人员情况

填写与设备施工相关的必须持证的人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。页数不够，可另附页。3.3.1 作业项目：按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。

3.3.2 持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况 3.3.2.1 类别（方法）：填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。3.3.2.2 级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。

第三篇：特种设备安装改造维修许可申请书填写说明

特种设备安装改造维修许可申请书填写说明 适用范围

包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。2 封面

2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。

2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。

2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。2.6 申请类别：填写“首次”、“换证”、“升级”、“增项”。3 第1页

3.1 申请单位基本情况

填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况

3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。

3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。

3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写

3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均

3.1.23 管理者代表：填写申请单位法定代表人任命的管理企业的人员姓名，如厂长的姓名等。如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。3.1.24 管理者代表职位：填写管理者代表的职位，如厂长等。

3.1.25 质量保证负责人：填写按照质量管理体系的要求，正式任命的质量保证负责人。

3.1.26 总人数：填写与申请许可相关的所有企业人员数。3.1.27 取得相关认证

填写除特种设备许可、工商注册以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。

3.1.27.1 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。3.1.27.2 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。3.1.27.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。3.1.27.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。3.2 申请代理机构

填写代理许可申请单位办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。没有约请代理机构的可不填写。3.2.1 机构名称：填写申请代理机构的全称。

3.2.2 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。4 第2页

4.1 申请许可类别

填写申请安装改造维修特种设备许可的具体类别。

4.1.1 类别(设备类型)：参照《特种设备目录》或《机电类特种设备制造许可规则》（174号文）填写。

4.1.2 级别：按照有关规定填写。如申请长输管道的安装，可填写“GA”。4.1.3 品种(设备型式)：参照《特种设备目录》或《机电类特种设备制造许可规则》（174号文）填写。4.1.4 参数（型号）：填写申请许可设备的型号或者参数，如果此类设备没有型号或者参数限制，则可以不填写。4.1.5 代表设备(限制范围、典型设备）：按照有关许可规定，对申请许可的设备有限制，或者应该填写限制范围或设备，应当填写清楚，如果没有限制，则可填写其代表或者典型设备。

4.1.6原有许可：作为到期复查，可标注复查前原有的情况，即在此栏内标注

6.1.2 产值：按设备级别和年份，填写施工的产值。7

7.1近几年施工典型设备情况（不含压力管道）

填写与申请要求相对应的施工典型设备情况，复查时为有效期内（一般为4年）的施工情况。如一页不够，可增加页数。

7.1.1工程项目：按施工时的项目名称填写，一般与合同一致。

7.1.2 竣工日期：填写工程竣工的日期，按年月日填写（以下日期填写要求相同）。

7.1.3 级别：同4.1.2。7.1.4 品种（型式）：填写实际施工的设备品种（型式），应该与4.1.3一致，作为在许可审查时的安装改造维修历史依据。7.1.5 型号（参数）：填写实际施工的设备产品型号（参数），应该与4.1.4一致，如果没有，则可以不填写。

7.1.6 设备名称：按设备的实际名称填写。

7.1.7 数量：填写安装改造维修的设备数量，以台计。7.1.8 使用单位：填写设备的使用（建设）单位。

7.1.9 监检单位：填写负责设备安装改造维修过程中监督检验改造的检验检测机构的名称。8

8.1 许可有效期内施工典型压力管道情况

填写与申请要求相对应的施工典型压力管道情况，复查时为有效期内（一般为4年）的施工情况。

8.1.1 工程项目：同7.1.1。8.1.2 竣工日期：同7.1.2。

8.1.3 类别：按长输（油气）管道、公用管道、工业管道填写。8.1.4 级别：同4.1.2。8.1.5 参数

安装施工填写设计参数，改造和维修时可以填写允许运行的参数。8.1.5.1 压力：填写设计或者运行压力。8.1.5.2 温度：填写设计或者运行的温度。8.1.5.3 介质：填写设计或者运行的介质。8.1.6 直径：填写主管道的公称直径。

10.1 管理、专业、作业人员情况

填写与申请许可相关的按要求必须持证的管理人员、专业人员或者作业人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与安装改造维修无关的其他持证人员。填写时，按照管理人员、专业技术人员、专业人员和无损检测人员、焊工、其他作业人员顺序填写，页数不够，可另附页。

10.1.1 作业项目：按规定要求和持证项目填写，如焊接责任人员、无损检测、焊接等。

10.1.2 持证作业类别（方法）：填写持证作业类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示，对于专业技术人员，如果没有持证则不填写。10.1.3 持证作业级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测检测人员，可用Ⅲ(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。11

11.1 主要施工设备状况

按照许可有关规定，申请某类设备安装改造维修应当具备的相应的施工设备及其能力，其填写的能力和数量应该符合许可条件的规定。一页不够，可以增加页数。

11.1.1 设备能力：填写能够满足规定要求的同一种设备能力的范围。如设备名称为卷板机，设备能力为最大板厚：70mm。

11.1.2 设备数：填写同一名称、同一设备能力的设备数。12

12.1 主要检验与试验仪器设备状况

按照许可有关规定，申请某类设备安装改造维修应当具备相应的检验与试验仪器设备，包括理化试验设备、仪器等。填写的能力和数量应该符合许可条件的规定。

12.1.1 仪器设备能力：填写要求同121.1。12.1.2 仪器设备数： 填写要求同12.1.2。12.2 自行校验仪器设备能力

填写经过批准可以自行校验强制性检定、校验仪器设备范围，以及没有纳入强制性检定，但按照规定必须进行周期校验的仪器设备及其校验范围。13

式三份）。

15.4 申请书页脚标注：现申请书的页脚表示为共×页第×页，请根据填写后的实际页码填写。

第四篇：特种设备安装改造维修许可申请书填写说明

特种设备安装改造维修许可申请书填写说明适用范围

包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。封面

2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。

2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。

2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。

2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。

2.6 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。第1页

3.1 申请单位基本情况

填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况

3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。

3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。

3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。

3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写

3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。

3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。

3.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此，除申请单位外，其他有关单位的组织机构代码，如无法填写，可以不填写）。

3.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。

3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相应的邮政编码。

3.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效电话。

3.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。

3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填写的电子邮箱均同此）。

3.1.13互联网网址：填写企业互联网网址。如果没有，可以不填此栏。

3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。

3.1.15所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。

3.1.16 批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填。

3.1.17 营业执照登记机构：填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。

3.1.18 营业执照注册号：填写工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。

3.1.19 成立日期：填写有关部门批准企业成立，使其具有合法地位的时间。

3.1.20 开始工作日期：填写批准申请许可或者批准试制的工作日期。首次申请，可不填写。

3.1.21 固定资产：填写与申请许可相关的厂房、设备等固定资产。

3.1.22 注册资金：填写在工商注册的资金。

3.1.23 管理者代表：填写申请单位法定代表人任命的管理企业的人员姓名，如厂长的姓名等。如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。

3.1.24 管理者代表职位：填写管理者代表的职位，如厂长等。

3.1.25 质量保证负责人：填写按照质量管理体系的要求，正式任命的质量保证负责人。

3.1.26 总人数：填写与申请许可相关的所有企业人员数。

3.1.27 取得相关认证

填写除特种设备许可、工商注册以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。

3.1.27.1 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。

3.1.27.2 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。

3.1.27.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。

3.1.27.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。

3.2 申请代理机构

填写代理许可申请单位办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。没有约请代理机构的可不填写。

3.2.1 机构名称：填写申请代理机构的全称。

3.2.2 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。第2页

4.1 申请许可类别

填写申请安装改造维修特种设备许可的具体类别。

4.1.1 类别(类型)：填写申请许可设备的类别，具体类别及以下条款的级别、品种（型式）、参数（型号）见相关的规定，也可参考《特种设备制造许可申请书填写说明》的附录1。

4.1.2 级别：按照有关规定填写。如申请长输管道的安装，可填写“GA”。

4.1.3 品种(型式)：填写申请许可设备产品的品种（型式），具体品种（型式）见相关的规定，如果没有限制，则可以不填写。

4.1.4 参数（型号）：填写申请许可设备的型号或者参数，如果此类设备没有型号或者参数限制，则可以不填写。

4.1.5 代表设备(限制范围、典型设备）：按照有关许可规定，对申请许可的设备有限制，或者应该填写限制范围或设备，应当填写清楚，如果没有限制，则可填写其代表或者典型设备。

4.1.6原有许可：作为到期复查，可标注复查前原有的情况，即在此栏内标注“○”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。

4.1.7 新申请许可：新申请或者原有不包括此类的，即在此栏内标注“√”。如果复查，原有的项目仍然保留，则在此栏也应当标注“√”。

4.1.8 备注：认为需要说明的问题，如果没有需要说明的问题，则可以不填写。

4.2申请人声明与签署

表明申请人承诺应当履行的义务。

4.2.1申请单位法定代表人：申请许可单位的法人代表，同3.1.8一致的法定代表人签字。

4.2.2 职务：填写法定代表人在单位中的具体职位，如董事长、厂长等。5

5.1单位主管部门意见

目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。没有主管部门的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。

5.1.1主管部门负责人：单位主管法定代表人或者主管负责人签字。

5.1.2 单位（公章）：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。

5.2地方安全监察机构意见

按照实施许可工作的有关规定，属于质检总局负责审批的许可，在质检总局特种设备安全监察机构正式受理前，需要省级质量技术监督部门的安全监察机构签署意见；属于省级质量技术监督部门审批的许可，在省级质量技术监督部门安全监察机构正式受理前，需要市级质量技术监督部门安全监察机构签署意见。同意的填写“同意”。

5.2.1机构负责人：由安全监察机构的负责人签字。

5.2.2单位（专用章）：即部门的特种设备安全监察专用章。如某某省负责许可审批的可为某某省质量技术监督局特种设备安全监察专用章。如没有专用章，经部门同意，也可用安全监察机构的行政章代替(本申请书有关安全监察机构的专用章含义同此)。

5.3受理安全监察机构意见

表明负责实施许可审查工作的安全监察机构是否受理的意见。结论意见分为“同意受理”（指对申请的项目全部受理）；“不同意受理”（指对申请的项目全部不受理）；“不同意下列种类、级别、品种的受理（指部分受理），在此栏内要注明清楚。对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因，因此，要在此栏内注明不受理通知书的编号。

5.3.1经办人：由具体负责承办受理人员签字。

5.3.2负责人：具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的许可程序的有关要求决定。如国家质检总局可为安全监察机构的负责人或者主管负责人；省级质量技术监督局可为局主管负责人，或者经省级质量技术监督局负责人授权的安全监察机构的负责人。

6.1近几年施工数量

填写在申请前一个有效期内（一般为4年）的安装改造维修施工数量，新申请的可以不填写。年份可填写2004、2005等。

6.1.1 数量合计：按设备级别和年份，填写总的施工台数。

6.1.2 产值：按设备级别和年份，填写施工的产值。

7.1近几年施工典型设备情况（不含压力管道）

填写与申请要求相对应的施工典型设备情况，复查时为有效期内（一般为4年）的施工情况。如一页不够，可增加页数。

7.1.1工程项目：按施工时的项目名称填写，一般与合同一致。

7.1.2 竣工日期：填写工程竣工的日期，按年月日填写（以下日期填写要求相同）。

7.1.3 级别：同4.1.2。

7.1.4 品种（型式）：填写实际施工的设备品种（型式），应该与4.1.3一致，作为在许可审查时的安装改造维修历史依据。

7.1.5 型号（参数）：填写实际施工的设备产品型号（参数），应该与4.1.4一致，如果没有，则可以不填写。

7.1.6 设备名称：按设备的实际名称填写。

7.1.7 数量：填写安装改造维修的设备数量，以台计。

7.1.8 使用单位：填写设备的使用（建设）单位。

7.1.9 监检单位：填写负责设备安装改造维修过程中监督检验改造的检验检测机构的名称。

8.1 许可有效期内施工典型压力管道情况

填写与申请要求相对应的施工典型压力管道情况，复查时为有效期内（一般为4年）的施工情况。

8.1.1 工程项目：同7.1.1。

8.1.2 竣工日期：同7.1.2。

8.1.3 类别：按长输（油气）管道、公用管道、工业管道填写。

8.1.4 级别：同4.1.2。

8.1.5 参数

安装施工填写设计参数，改造和维修时可以填写允许运行的参数。

8.1.5.1 压力：填写设计或者运行压力。

8.1.5.2 温度：填写设计或者运行的温度。

8.1.5.3 介质：填写设计或者运行的介质。

8.1.6 直径：填写主管道的公称直径。

8.1.7 主要材质：填写主管道的主要实际材料牌号。

8.1.8 数量：填写同类别、级别管道的施工长度。

8.1.9 使用单位：同7.1.8。

8.1.10 监检单位：同7.1.9。

9.1 申请单位资源

填写与申请安装改造维修许可相关的基本资源情况。

9.1.1 占地面积：填写与申请安装改造维修许可有关的企业办公、生产等占地面积。

9.1.2 厂房面积：填写与申请安装改造维修许可有关的厂房建筑面积。

9.1.3 曝光室面积：填写用于进行射线无损检测的独立符合环保要求的房间面积。

9.1.4 设计人员数：具有设计能力的安装改造维修单位，设立了专门的设计机构，填写其中的具有设计能力的设计人员。

9.1.5 安装改造维修作业人员数：填写按照规定需要取得安装改造维修资格的作业人员的总数，没有资格规定的可以不填写。

9.1.6 检查人员数：填写在生产各个工序中专门从事检查工作的人员数。

9.1.7 无损检测人员数：填写具有无损检测资格的从事无损检测工作的人员数。

9.1.8 焊接人员数：填写具有焊接资格的从事焊接工作人员数。

9.1.9 电气工程师人员数：按有关规定，安装改造维修单位应有一定数量电气工程师的，该栏填写具有工程师职称的人员数量。

9.1.10 机械工程师人员数：按有关规定，安装改造维修单位应有一定数量机械工程师的，该栏填写具有工程师职称的人员数量。

9.1.11 其他专业人员数：填写除9.1.4，9.1.5，9.1.6，9.1.7以外的担任各项专业工作的人员数。

9.1.12 设计能力：填写有能力和资格承担的设计设备的品种数。

9.1.13 年产值：填写设计或者计划能够达到的年产值。

9.2 各部门人员组成填写各科室、生产车间的人员情况

9.2.1 部门：填写科室、部门、车间的名称。

9.2.2 部门负责人：填写部门负责人，如科长、车间主任的姓名。

9.2.3 部门人员数：填写科室、部门、车间的人员数。

10.1 管理、专业、作业人员情况

填写与申请许可相关的按要求必须持证的管理人员、专业人员或者作业人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与安装改造维修无关的其他持证人员。填写时，按照管理人员、专业技术人员、专业人员和无损检测人员、焊工、其他作业人员顺序填写，页数不够，可另附页。

10.1.1 作业项目：按规定要求和持证项目填写，如焊接责任人员、无损检测、焊接等。

10.1.2 持证作业类别（方法）：填写持证作业类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示，对于专业技术人员，如果没有持证则不填写。

10.1.3 持证作业级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测检测人员，可用Ⅲ(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。

11.1 主要施工设备状况

按照许可有关规定，申请某类设备安装改造维修应当具备的相应的施工设备及其能力，其填写的能力和数量应该符合许可条件的规定。一页不够，可以增加页数。

11.1.1 设备能力：填写能够满足规定要求的同一种设备能力的范围。如设备名称为卷板机，设备能力为最大板厚：70mm。

11.1.2 设备数：填写同一名称、同一设备能力的设备数。

12.1 主要检验与试验仪器设备状况

按照许可有关规定，申请某类设备安装改造维修应当具备相应的检验与试验仪器设备，包括理化试验设备、仪器等。填写的能力和数量应该符合许可条件的规定。

12.1.1 仪器设备能力：填写要求同121.1。

12.1.2 仪器设备数： 填写要求同12.1.2。

12.2 自行校验仪器设备能力

第五篇：特种设备安装改造维修告知接收函

特种设备安装改造维修告知接收函

特告函 [] 第 号

某某某某某有限公司：

你（单位）提供的 1台锅炉特种设备安装施工告知及相关材料收到。根据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例 》规定，予以接收。请你（单位）及时与实施监督检验的特种设备检验机构联系。

出厂编号：

使用单位：某某某某有限公司

（某某市市场和质量监督管理局）

经办人:

抄送：。

年 月 日

联系电话:

备注：本函一式三份，施工单位、接收机构和监检机构各存一份。