工程事故案例分析[范文]

第一篇：工程事故案例分析[范文]

新世界酒店倒塌事故

事故发生

1986年3月15日，位于新加坡实龙岗路305号的新世界酒店在一分钟内变成一片废墟，事故造成33人死亡、104人受伤，17人获救。新世界酒店处在一座六层高的名为联益大厦（Lian Yak Building）的楼房里，联益大厦的一楼是一家银行和一个10车位的停车场，二楼是一家夜总会，三楼至六楼是拥有67间房的新世界酒店（Hotel New World）。

对于此次事故，新加坡政府于1986年3月22日成立事故调查委员会，查找事故发生的原因，并在此基础上提出预防类似事故的建议。调查委员的报告显示，15年前大楼的设计规划时就已经种下祸根。该次调查也改变了一系列的法律、规范。

事故种子

1966年戴利东、黄鸿林和罗亚秋三人作为信托人替联益地产私人有限公司买下这块1179㎡的土地。黄是联益地产的董事经理，其余二人是联益地产的董事。买下地皮后雇建筑师派斯坦纳（F.J.Pestana）向主管当局递交发展规划申请，经申请者两次撤回申请修改后，主管当局于1967年3月20日批准了申请。批文规定：（1）地下室为21车位停车场；(2)一楼为两个商店店铺和10车位停车场；（3）二楼为餐馆；（4）3楼到6楼为每层16房间的餐馆；（5）平屋顶，上建一电机房。

派斯坦纳的一个制图员名叫梁瑞龙，尽管自1953年就在派斯坦纳的公司做制图员，梁实际上并未经历过正规训练，仅上过理工学院的制图课程，并且还没有完成。就是这个连制图员资格都不具备的人后来成为了联益大厦实际的建筑师。当时，派斯坦纳因公司效益不佳转到了马来西亚的柔佛新山，梁离开派斯坦纳的公司做制图的散工，大概就在这时候梁与黄认识了，黄让梁给他帮忙。同时，黄雇佣了莱克西马南接替派斯坦纳作为大楼的设计，莱克西马南是位1956年注册的土木工程师，此后由梁做的规划和设计由莱克西马南签字盖章，进行修改设计上报市政当局审批。

同建筑设计一样，联益大厦的结构设计也是由一位没有专业资格的制图员实际进行的。向崇兴（人名）是莱克西马南的制图员，尽管上交的文件上是莱克西马南签字，实际的钢筋混凝土设计计算书和图纸全是由向做的。而相关调查显示，设计计算书有漏算、错算等大量错误，且许多地方与设计图纸不符。

1968年11月，因为遭人投诉与无资格人员共享职业服务收费，莱克西马南被剥夺了职业资格，因此，他再也不能用自己的名义向市政当局递交专业设计文件。黄因此找到了建筑师易宏坤9人名）替代莱克西马南。黄、易和梁约定由黄和梁分享建筑设计费，而梁负责制作、修改设计图纸和工地检查。

大楼施工由Hong Eng Construction Company承担，公司的唯一所有人是洪阿盛（音译人名），他是黄的姻亲。而洪作证时透露黄不过出借了他的名字而已，公司实际所有人是黄自己。整个施工过程中莱克西马南和易都没有对工程进行监督，工地上也没有管理。向或莱克西马南仅在结构上有问题时到工地上去一下，多数时候是向自己去的，莱克西马南只去过一两次。工地上基本是由梁和黄实际监管的。鉴于黄本人也于此次事故中遇难，他本人在事故中的作用已无从得知。

1970年6月，大楼还在建造中，以易的名义向市政当局申请了一系列修改。其中地下室的九根内柱包上砖；一楼的一间商铺建了一间密室。1971年中又申请将一间商铺改为银行。1971年11月底又申请将原设计的两间商铺均转为银行，而这些修改中最不寻常的是为什么要在柱外包上砖，事故后现场发现外包层内还埋上了钢轨，而且有些柱是有混凝土而不是砖包起来的。钢轨由桩台一直延伸到一楼楼板，顶部还有垫板和螺钉与楼板连接成一个整体。显然这是施工阶段就有的，并且是为承力而设计的。然而却没有任何设计书或施工图说明他们的作用，原设计中屋顶没有水箱，修改后的设计在屋顶安装了一个小水箱。而实际安装的是一个3.7m*2.4m*2.4m的大水箱。

1972年9月22日大楼取得主管当局合格证，准予入住。

除了主管当局保存的设计计算书和图纸外，联益大厦的历史细节很难完整。几个主要当事人中，派斯坦纳、莱克西马南和易都已经过世，黄本人也在事故中遇难。对现存的资料调查发现：

（1）有地下室墙的结构施工图，但没有发现设计计算书；

（2）仅有229mm+457mm和229mm*610mm两种柱的设计计算，实际还有其他尺寸的柱子；（3）只有229mm*610mm一个尺寸梁的计算，实际有其他尺寸的梁；

（4）设计书只有9桩桩台的设计，实际还有2桩、3桩、4桩和6桩等多种桩台，桩台设计没有进行钢筋锚固长度、抗弯、抗剪和抗冲切计算；（5）设计屋面板有114mm/127mm和152mm等多种板厚，实际图纸只有100mm一种板厚；（6）计算书和施工图还有多处出入，小尺寸的梁、板施工图的配筋少于计算书给出的配筋。

因此，除了交给市政当局的计算书外，应该还有一套计算书存在。除计算书与施工图纸不符合外，施工图本身也不清楚、遗漏或矛盾。

桩基础施工结束后没有进行桩压测试。事故后调查发现，25号承台明显是两次不同施工浇筑的，两次浇筑间还有粘土和木渣,较大的一部分承台是斜的，外层混凝土内埋有钢轨，柱脚与柱群不同心，承台下有11根桩而不是设计的9根桩。据此可以判断，多余的桩，承台和外包钢轨是因为某种原因在施工阶段后期加上去的。检查其他三个承台也有同样的问题，只是没有25号承台偏心那么严重。对14、24、25和26号承台的检查发现，承台的施工与图纸不符，尺寸不对,配筋少了25%，柱脚偏心，施工质量差，有的地方有进行二次浇筑的痕迹。

1974年5月公用局在检查防火设施时发现屋顶搭建了一个设计中没有的职工餐厅，并行文要求拆除。虽然有文件显示已经拆除，但有证据显示这个违章搭建实际上直到房子倒塌时都还存在。1976年5月，屋顶安装了两个热水器储水桶。1978年8、9月房顶了一个空调用冷却塔。1982年3月公用局发现联益大厦外表过于破旧，发文要求其粉刷外墙。而联益则给外墙贴上了瓷砖，据相关估算贴瓷砖给建筑物额外增加总重为50吨。1984年10月，给房子做保温装修，将普通玻璃换为茶色玻璃，并给一些窗户安装石棉板。除此之外，联益大厦还经历了一些重要的一些修缮，如裂缝修缮等。然而，由于缺乏记录，并且主要当事人黄和主要分包商苏清唐均在这次事故中遇难。许多事实都无从得知了。

早在194年，新世界酒店的一位合伙人Pan Ah Pok就发现酒店三楼有些房间墙上出现裂缝。这些裂缝有的1.5m~2m长，有的达2cm宽黄的到报告后仅简单的用水泥将裂缝补上。但六个月之后裂缝又出现了，1976~1979年，二楼也发现裂缝，有的宽达2cm，这些都简单的补上了。以为给酒店做装修的承包商说他多次告诉黄，228,、328和428有雨水从外墙渗漏进来，黄也没有做任何补救。1980年，一位给二楼夜总会做装修的承包商发现二楼至少五根柱上有不同宽度的裂缝，有的柱子表面的抹灰脱落。还有的柱子外面包有砖层。当他告诉黄时，黄要他只管装修，不用管这些，所以他把胶合板钉到柱子上后用塑料贴面做表面装饰。1985年该承包商再给这家夜总会贴墙纸时发现三根柱的胶合板张开了，并有些涨曲。他没有修补这些裂缝，只是简单地将贴面钉上，贴上墙纸。该承包商还发现天花板上漏水，舞台背后墙上有垂直裂缝。他还帮忙修过几次通往后面车库的门，门框总是弯曲变形。面对这些问题完全没有采取任何措施。1983年夜总会的看门人报告发现银行门口路上一道宽达25cm的裂缝，结果他挨了一顿批，这道裂缝也一直留在那里没有做任何处理。19886年三月14日下午五点半夜总会的妈咪来到夜总会，有人告诉她祈祷房内传出开裂的声音，柱子外包的模板裂开了。7点30分她发现裂缝更宽了。她告诉夜总会经理，经理又告诉黄，黄说没事，是新安装的空调冷却塔造成的。当天下午六点夜总会歌手从化妆室出来时也听到了26号柱传来开裂声。7点15分她返回化妆室时发现门被卡住打不开了，只能叫经理帮忙。7点30分另一个歌手在化妆时安装在32号柱上的镜子突然破裂。其他人也反映这整个夜晚都能听到26号柱上传来的开裂声。当晚11点45分外面有人听到楼上有窗户玻璃掉落的声音。

被告知26号柱和32号柱的开裂声后，黄当晚九点来到现场。他找人用木条支撑着两根柱。支撑的一端在地板上，另一端顶在天花板上斜撑着。

15日，住三楼的一位房客清晨五点听到一声很大的声音，上午11点左右房间的浴缸突然爆破，大量抹灰和混凝土从天花板上落下，9点30分两名负责4、5、6楼房间的工人发现他们做完408和510房间卫生后房间的门关不上了，408房间墙上也出现了以前没有的斜裂纹。在三楼的酒店前台说上午10点45分听到一声巨响，在一楼的银行职员在十点左右听到远处传来闷响，感到了一些震动。另一位职员听说后面 停车场有柱子的抹灰落下来，他赶紧出去将自己的车停到地下车库。在外面他看到黄正指挥人用木条支撑30号柱。当他在11:45左右返回银行是，银行天花板突然打开，整个向下塌下来。

上午9:45酒店一名服务生正在同大楼保安讲话时听到一声巨响，检查之下发现一楼车库的30号柱顶部四面都裂开了，混凝土渣下落，钢筋都能看见了。黄让他和保安的儿子到旁边一个工地搬几根木头来顶，他们搬了一根4~5m长的方木过来顶上，黄要他们再去搬，黄自己则回酒店内同应招前来的承包商谈话。他们搬了另一根方木回来的路上听到一声雷鸣般的巨响，整个大楼倒塌了。

事件结论及后续发展

相关调查表明，结构设计强度不足；施工质量差，多出与施工图纸严重不符；使用过程中施加了额外荷载；在使用过程中多次出现破坏迹象时没采取任何补救措施，最终导致大楼倒塌的惨剧。15年时间证明了一系列的严重错误。

根据现有资料按英国相关规范CP110分析，结构强度严重不足，有些柱的安全系数低于1.在荷载方面，约22吨的屋顶水箱，22吨的银行密室和53吨的外墙贴面和保温装修是原设计中没有的。对于常设计的结构来讲，这些额外荷载并不算大，面对一个强度严重不足的 结构，这就无疑是百上加斤了。那么，联益大厦为什么能存在15年？这可能由于这样几个原因：

（1）CP110取混凝土抗压强度为立方强度的0.67倍，而实际上这个值会高一些；（2）框架间的填充墙能够帮助承担一些荷载；

（3）钢筋的设计强度为250N/mm²，而实际强度会高一些；（4）设计荷载并不是长期作用在结构上的。尽管有这么多的因素，15年后房子还是倒塌了。

调查委员会认为该大楼的设计，承包商的选择、结构的施工和结构的使用维护等四个

方面都存在严重不足。而且这些方面不仅对于本案例，而且对于所有建筑物，尤其是小型建筑物的安全具有普遍意义。因此，今后应该从这四个方面加强监管，以避免类似惨案的发生。调查委员会的建议主要包括：

（1）在设计阶段，所有的设计方案和计算必须经当局指派的独立注册工程师审核；（2）设立施工公司评级制度，某一级别公司不能承建超出其级别允许的工程；（3）加强施工过程的监控，重要工程必须有全日的监理工程师，一般工程必须有工地建工。要有完整的施工、检验、试验记录，关键项目埋封48小时前需通知当局派人验查，实行重要项目临时抽检制度等；（4）除了强化已有的改变用途、装修、改建等的报批审核制度外，一个重大的变化是建筑的周期性检查制度。所有建筑物，除了纯粹用于居住的私人住宅外，每五年要进行一次强制性的结构检验 1989年新加坡建筑管制法令生效，采用了委员会大部分的建议。

经验与教训

正如事故调查委员会所指出的，对于大型工程项目，因为责任重大、后果严重，类似的错误和疏忽发生的几率可能要低得多。因为项目小，建筑物的所有者往往在整个建造过程中能起到决定性的作用。而建筑物所有者的经济利益常常会与公众的安全利益相冲突，这就使得政府监管和工程师严守职业道德变得格外重要。类似的建设事故相信没少在我们周围发生，而且有许多正在发生。一个能站立15年的建筑物也不一定是一个安全的建筑物。对于广大土木工程专业的学生乃至工程师来说，这是一个需要我们谨记深思的案例。这个事件是新加坡土木工程史上的一个标志性事件，以该事件为契机，一系列的法规制度、培训改革被引入或加强，使得新加坡土木工程的监管和实践水平上一个新台阶。

第二篇：建筑施工工程事故分析案例

模板工程事故

第一节 建筑施工模板支撑体系坍塌原因分析

近几年来，随着我国建筑业迅猛发展，模板支撑体系坍塌事故时有发生，这些事故一旦发生，就会造成群死群伤，这些事故的发生，给国家和人民的生命财产造成巨大的损失。模板坍塌事故发生的主要原因如下：

一、在设计、计算方面，以下问题易导致坍塌事故发生

1、部分项目计算方法不正确，荷载的取值和验算未严格按规范要求进行，对泵送砼、砼浇筑方法等影响因素考虑不周，未按最不利原则确定荷载组合。

2、个别项目计算书内容与实际不符，设计计算直接利用其他项目的计算成果，存在“张冠李戴”现象。

3、大部分项目未对立杆地基承载力进行验算，支撑体系的立杆直接搭设在楼面上的，也没有对楼面承载力进行验算，对局部受力状况也未验算。

4、计算模式与实际搭设状况不一致。如立杆的稳定性计算，方案中立杆接长按对接接头考虑，但实际搭设中立杆接长采用搭接，立杆顶部基本未设置可调顶托，普遍存在直接利用横杆和扣件承受荷载的搭设形式，计算时按立杆轴向受力计算而未考虑偏心受力影响，现场也没有对偏心受力杆件采取加固补强措施。

5、相当部分的工程项目计算书中钢管截面特性是按照标准钢管取值，而目前市场上流通使用的钢管壁厚基本上达不到规范要求，计算时未考虑钢管壁厚不足所带来的钢管承载力下降这种不利因素。

6、有不少施工企业错把计算书当成施工方案，文字成了方案的主要表达方式，很少有图或没有图。由于文字表述不够直观，设计意图难以表达清楚，令操作人员无所适从，任意搭设，导致不同水平的施工人员搭设的支撑系统不一样，不能像工程图纸那样，不论哪个施工企业施工，建成的建筑物是完全一样的。

二、模板支撑体系搭设材料不符合要求，是导致模板坍塌事故发生的重要原因

1、有的施工现场所使用的钢管、扣件的生产许可证、产品质量合格证明、检测证明等相关资料不全。进场的钢管、扣件使用前，未能按有关技术标准规定进行抽样送检。

2、钢管、扣件由于使用时间较长，周转次数较多，再加上保护意识不强，外观质量差，部分磨损、锈蚀、变形、开裂的钢管、扣件仍在使用。

3、现场使用的钢管壁厚达不到规范要求，基本上都存在负偏差。

在模板支撑体系倒塌事故中，扣件常常发生断裂，钢管因壁厚很薄发生严重变形。搭设材料不符合要求是导致模板坍塌事故发生的重要原因。

三、在构造措施上，以下问题易导致坍塌事故发生

1、水平杆设置不符合要求，有的主节点处没有水平杆。很多模板支撑体系坍塌事故是由于水平杆件缺失造成的。例如：在南京电视台演播大厅坍塌事故和江宁“9.01”模板坍塌事故中，主节点处缺少水平杆件是导致事故的重要原因之一。

2、扫地杆、垫板和底座设置不符合规范要求。有的模板支撑体系未按照规范要求设扫地杆、垫木和底座。

3、立杆接长采用搭接不符合规范要求，应采用对接扣件连接。

有的立杆顶部没有采用U型可调支托，而是在立杆顶部采用立杆搭接。这种做法不仅因立杆偏心额外增加了弯矩，而且会因为搭接扣件的抗滑力小于上部立杆承受的荷载，使得上部立杆向下滑动，从而导致模板支撑体系变形、坍塌。

4、有的工程将梁的荷载先传到梁下的横向短水平杆，再由该水平杆传给立杆。这种做法不仅额外增加了水平杆的弯矩，而且扣件的抗滑力未必能满足荷载要求，极易导致梁下扣件的滑脱，从而引发坍塌事故。

正确的做法是应将钢管立杆直接顶在梁下，如图1所示。严禁通过水平杆将梁的荷载传到立杆上。

梁侧向支撑顶部纵横向水平杆加密梁下立杆

图1 梁下立杆的正确做法

5、有的支撑体系未设置剪刀撑或剪刀撑设置不符合要求，使得支撑体系整体稳定性差，导致事故发生。

6、施工顺序不符合要求。不少工程模板支撑体系的墙柱和梁板同时浇筑，使模板支撑体系没有抗击水平里的支撑点，导致事故发生。

在施工中，墙、柱应先浇注，等墙、柱混凝土达到一定强度，足以抵抗梁、板模板体系施工中产生的水平荷载后，再浇注梁、板混凝土。

施工时，水平杆应和墙、柱顶紧、拉牢，做可靠连接，防止模板支撑体系产生位移。

7、主、次梁和板下的立杆间距不统一、纵横不成行，导致梁下立杆没有水平横杆连接，缺少了侧向水平支撑，而梁下立杆受力最大，致使架体的整体稳定性大大降低，导致事故发生。许多事故案例印证了大多数的模板支撑体系坍塌是从梁的部位开始的。

梁和板的立柱，其纵横向间距应成倍数（图2）或相等（图3）。

图2 板下立杆间距是梁下立杆间距的倍数

图3 梁下立杆间距与板下立杆间距相等

8、立杆、水平杆件、剪刀撑三维尺寸间距过大，是导致模板支撑体系坍塌的重要原因。

9、模板支撑体系不与周围墙、柱以及架体按照规范要求连接或连接不符合要求，是造成整体失稳、导致事故的主要原因。

模板支撑体系缺少和已经浇筑完成的墙、柱以及周围架体的固结，不能抗击侧向水平力，致使架体整体稳定性大大降低。

模板支撑体系应按如下要求进行施工：

1）水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。

2）当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6－9m、竖向间距2～3m与建筑结构设置一个固结点。

10、模板支撑体系顶部没有按照规范要求加设水平拉杆，导致模板支撑体系首先从顶部失稳破坏，造成坍塌。

模板支撑体系顶部加设水平拉杆，可以减少立杆长细比，增强模板支撑体系的整体稳定性。从立杆弯矩图可以看出，立杆顶部弯矩最大，最容易发生破坏，造成整体失稳破坏，导致坍塌事故。

正是因为立杆顶部弯矩最大，《建筑施工模板安全技术规范》(JGJ162-2008)作了如下规定：

（1）当高度在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆。（2）当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。

四、管理不到位是模板支撑体系坍塌的重要原因之一

1、部分施工企业对高支模体系的搭设未引起足够的重视，对模板工程安全专项施工方案的编制、审批把关不严，对涉及施工安全的重点部位和环节的检查督促落实不到位；部分施工项目部质量安全保证体系不健全，责任制不落实，未认真履行职责，对现场搭设的支撑体系不符合规定，存在隐患的问题未按“三定”要求督促整改。

2、不少监理单位对模板工程安全专项施工方案的审核基本上只是履行签字手续，没有进行实质性审查，也未能提出有针对性的审核意见；对支撑体系搭设过程监控不到位，未严格按照规范和经审批的专项施工方案要求组织验收；对监理过程发现的安全隐患也未能及时地督促整改、制止和报告。

3、部分模板工程安全专项施工方案编制粗糙，未突出工程施工特点，针对性和指导性差，模板和支撑体系的设计计算、材料规格、钢管连接方式脱离工程实际，未附施工平面图和构造大样，对支撑体系搭设工艺叙述不清，不能起到有效指导施工的作用。

4、安全技术交底流于形式。施工现场安全技术交底一般仅交底到班组长，具体搭设人员基本无交底，且交底内容也仅是一般性的安全注意事项，没有对支撑架体搭设工艺、关键工序和主要构造技术参数进行交底，因此搭设中随意性很大，具体搭设人员无法按方案要求搭设，从搭设开始就埋下了安全隐患，给后期的整改带来很多麻烦。

5、高支模体系的搭设队伍和搭设人员资格不符要求。目前，由于模板工程基本上由模板专业队伍承包，高支模体系的搭设也基本由木工完成，多数搭设人员未经培训无证上岗，未能掌握扣件式钢管脚手架的搭设要求，不能有效执行相关标准规范，给高支模体系埋下不安全因素。

6、有的项目高大模板安全专项施工方案未按规定组织专家组进行论证审查，有的项目虽经专家组论证审查，但专家组的意见建议未能在专项施工方案中得到改进和完善，也未能在搭设过程中逐项落实。

7、模板工程未严格按照规范和专项施工方案要求进行专项验收，部分施工单位和监理单位参加验收仅履行签字手续而已，而有的项目就根本未正式组织验收就进入下道工序施工，验收程序形同虚设。

针对以上几方面原因，今后在施工中，高大模板工程应严格执行《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》。施工单位应当按规定编制安全专项施工方案，组织专家组进行论证审查。

第二节 模板支撑失稳倒塌事故案例

案例

一、模板支撑系统失稳，演播大厅坍塌6死35伤

2000年10月25日上午10时10分，某电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70.7815万元。

图9-1 事故现场底部

摄 影 者：佚名

图9-2 事故现场顶部 摄 影 者：佚名

图 片 ID：17510398 图9-3 抢救伤员 摄 影 者：高梅及

一、事故的原因分析： 事故的直接原因：

1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交叉区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。

2、梁底模的木杆放置方向不妥，大梁梁底立杆的水平连系杆不够，承载力不足，加剧了局部失稳。

3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。

事故的间接原因：

1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。

2、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书；支架施工方案传递无记录，是造成这起事故的技术上的重要原因。

3、监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。

4、在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。

5、施工单位安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未认真进行三级安全教育。

6、施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。

7、建筑管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。

二、对事故的责任分析和对责任者的处理

l、施工单位项目部副经理具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支架三维尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对事故的发生应负主要责任，因重大责任事故罪被判处有期徒刑6年。

2、监理公司驻工地总监，违反规定没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模扳支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，因重大责任事故罪被判处有期徒刑5年。

3、施工员在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，因重大责任事故罪被判处有期徒刑6年。

4、其他9人不同程度地受到行政处分。

案例

二、共享空间21米高支模系统坍塌8死3伤

2008年4月30日中午12时30分左右，某市国际商业广场B区东部裙楼中庭部天井共享空间浇注顶盖混凝土时，因模板支撑系统失稳，导致约21米高的整个支模系统坍塌，造成8人死亡、3人受伤，直接经损失339.4万元。该工程建设单位擅自将中庭顶盖由轻钢网架结构更改为钢筋混凝土结构。

图 片 ID：108255046 摄 影 者：龙弘涛

图9-4 事故发生在裙楼中庭部天井共享空间

图 片 ID：107400281 摄 影 者：龙弘涛

图9-5 救援现场

直接原因：

天井顶盖支模架搭设材料的质量和搭设方式均不符合规范要求，立杆钢管承载力不能满足施工荷载要求，致使支模架整体失稳，形成重大不安全状态；天井浇筑施工中出现局部塌陷时，现场施工负责人没有立即撤离天井屋面作业人员，违章指挥支模工冒险作业。

间接原因： 法律法规意识淡漠，业主、设计、监理、施工单位在项目实施过程中，都不同程度存在着违反安全生产法律、法规、国家标准、行业标准的行为；安全管理混乱，施工、监理单位安全管理机构和人员不正确履行职责，严重失职，施工、监理单位对项目管理、施工过程中的安全生产违法、违规行为既不纠正，也不报告，安全检查流于形式，危险作业无专门人员进行现场安全管理；施工组织混乱，高支模搭设无专项设计、没组织论证审查，不按规定组织技术和安全交底，现场作业人员更换频繁，未经培训就上岗作业，素质低下；教育培训不落实，支模架作业搭设人员无特种作业资格证，支模架搭设作业人员未经岗前安全教育，缺乏或不懂安全操作技术知识，缺少必要的安全常识和自我保护意识；安全监管工作不落实，监管措施不力，监管力度不大，监管人员不能及时发现和处理安全生产违法、违规行为，发现了违法行为也未能依法处置。

责任追究：

2008年7月17日，对该国际商业广场B区项目部经理、项目部东天井施工负责人、监理公司董事长和法定代表人等8人追究刑事责任；对施工企业法定代表人、总经理、监理公司挂靠项目部总监等11人追究行政责任；对施工企业、监理公司、建设单位、设计单位等8家相关责任单位给予相应的行政处罚和行政问责。

案例

三、高大厅堂顶盖模板支架坍塌8死21伤

2005年9月5日22时10分左右，北京市西城区西西工程4号地项目，现浇空心板厚550mm，折算板厚376mm，支模高度21m，在进行高大厅堂顶盖模板支架预应力混凝土空心板现场浇筑施工时，模板支撑体系坍塌，事发当时，作业面距地相当于六层楼高，四十余名工人坠落后，造成8人死亡、21人受伤的重大伤亡事故。据悉，该事故是北京市十几年来最严重的建筑安全重大事故之一。

图 片 ID：47720412

摄 影 者：李石磊

图9-6 事发工地外面看安全网防护很到位

摄影者：佚名

图9-7 坍塌的模板支撑体系

事故原因： 模板支架设计方案编制简单，存在严重设计计算缺陷，不能保证施工安全要求；实际搭设模板支架杆顶部伸出长度过大。

造成本次事故间接原因是：模板支架搭设质量差；现场搭设模板支架中使用的部分钢管杆件、扣件、顶托等材料存在质量缺陷；现场管理人员违反规程。

对单位的处理：

1、建议建设部分别给予施工企业和监理企业降低一级施工企业资质和一级建设监理资质；

2、取消施工企业和监理企业在该市建筑市场招投标资格１２个月；

3、责成该施工企业立刻对其在北京市所属的施工项目全面停工整顿；

4、提请河北省建设厅对施工企业安全生产许可证实施处理。法院对有关人员的终审判处：

北京市第一中级人民法院终审查明：在4号地工程项目施工期间，工程项目部土建总工程师李XX作为模板支架施工设计方案审核人，在该方案尚未经批准的情况下，便要求劳务队按该方案搭设模板支架。工程项目部总工程师杨XX明知模板支架施工设计方案存在问题，但其对违反工作程序的施工搭建行为未采取措施，从而使模板支撑体系存在严重安全隐患。工程项目部经理胡XX在模板支架施工方案未经监理方书面批准且支架搭建工程未经监理方验收合格的情况下，对违反程序进行的模板支架施工不予制止，并组织进行混凝土浇筑作业。项目总监理工程师吕XX未按规定履行职责，在明知模板支架施工设计方案未经审批、已搭建的模板支架存在严重安全隐患的情况下，默许项目部进行模板支架施工。项目监理员吴XX未认真履行职责，在明知模板支架施工设计方案未经审批、已搭建的模板支架存在严重安全隐患、且施工方已进行混凝土浇筑的情况下，不予制止。

由于李XX等五人上述违规行为，导致2005年9月5日22时许，在进行高大厅堂顶盖模板支架预应力混凝土空心板现场浇筑施工时，发生模板支撑体系坍塌事故，造成现场施工工人8人死亡、21人受伤的严重后果。

法院依法判处：4号地项目土建总工程师李XX，被法院以重大责任事故罪判处有期徒刑4年，项目部总工程师杨XX、项目经理胡XX被判处有期徒刑3年半，监理人员吕XX和吴XX均被判处有期徒刑3年，缓刑3年。

案例

四、24米高的演讲厅舞台屋面板坍塌7死7伤

2007年2月14日15时35分左右，某医科大学图书馆二期工程施工现场，施工人员浇筑演讲厅舞台屋面混凝土时，模板支撑系统突然坍塌，坍塌面积约450M²，坍塌高度约24 M，14名施工人员被埋，共造成7人死亡、7人受伤。

摄影者：佚名 图9-8 事故现场全貌

图 片 ID：79025379

摄 影 者：张爱林

图9-9 24米高的演讲厅舞台坍塌现场

事故原因：

1、高大模板支架在搭设时，没有设置水平剪刀撑和横向剪刀撑，纵向剪刀撑严重不足。加上连墙件的数量和设置方式未达到要求，致使模板支架整体不稳定，是导致事故的直接原因。

2、高支模专项施工方案没有组织专家进行论证和审查，存在一系列重大原则性错误。

3、高大模板支架搭设前，施工单位没有召开技术交底会对施工人员进行专项施工技术交底。

4、模板搭设完成后，没有组织验收，没有取得工程监理组同意就进行混凝土浇注。这些都是造成事故的主要原因。

5、一名总监理工程师只宜担任一项委托监理合同的项目总监理工程师。当需要同时担任多项委托监理合同的项目总监理工程师时，须经建设单位同意，且最多不得超过3项。事故发生时，该工程监理组总监理工程师担任了7个建设项目的总监理工程师。

6、监理人员发现了立杆间距及步距不符合施工方案要求、无剪刀撑、水平拉杆没有与立柱连接等问题，但没有向项目总监理工程师汇报，没有采取强制性措施制止，也没有向上级有关部门汇报。

事故有关责任者被依法处以重罚

1、工程的施工单位、监理公司分别被处以罚款15万元的行政处罚。该市建筑管理处因对二期工程建设的监督管理不够到位，在市建设系统内被通报批评。

2、工程项目部技术负责人被建议移送到司法机关依法追究刑事责任，同时建设行政主管部门吊销其三级项目经理资质。

3、施工员被建设行政主管部门取消其施工人员的资格，并被建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

4、项目部经理被吊销一级项目经理资质，同时被处以20万元的行政处罚。

5、建设行政主管部门吊销了注册监理工程师的执业资格证书，且终身不予注册，并按照《注册监理工程师管理规定》给予罚款3万元的行政处罚。

6、建设行政主管部门吊销监理员资格，处以罚款4.5万元的行政处罚。

7、监理公司的负责人，被处以罚款10万元的行政处罚。

8、安全生产责任人，被安全生产监督管理部门处以罚款10万元的行政处罚。

9、项目部架子工班长被企业解聘，并进行经济处罚。

案例

五、采光井模板支撑系统垮塌7死17伤

2007年9月6日14时10分，某市太阳城二期家居广场中心工程，在施工过程中采光井模板支撑系统突然垮塌，造成7人死亡、17人受伤。

图 片 ID： 91581464

摄 影 者： 梁鹏

图9-10 采光井模板支撑系统垮塌现场

事故原因：

一是施工人员未严格按照施工方案和标准规范搭设模板支撑系统，方案要求现浇梁下立杆间距为0.4m×0.4m，实际搭设1.3m×1.3m，并且缺少剪刀撑和扫地杆。二是监理单位现场监管不力，未及时制止施工人员违规作业行为。

三是施工单位在浇捣混凝土过程中施工工序错误，造成局部受力集中，超过模板支撑系统承载能力。

案例

六、擅自变更搭设方案，顶盖坍塌16死5伤

2003年10月7日10时20分，某市益华商业广场工地在中庭顶盖施工过程中发生坍塌，造成16人死亡，5人受伤(其中3人重伤，2人轻伤)，直接经济损失约435万元。

来源：羊城晚报

饶新一

摄

图9-11 事故坍塌现场

一、事故经过

2003年10月7日10时20分左右，益华广场工地中庭顶盖在浇注混凝土施工过程中突

2然坍塌(中庭面积为466.7m。，塌坍面离地高度32.6m)，正在中庭顶盖天面施工的2 1名建设单位、施工单位、监理公司及有关单位人员被困在倒塌的钢筋混凝土、高支模顶架、模板之中。事故共造成1 6人死亡，5人受伤。(其中3人重伤，2人轻伤)。

该模板支撑体系在搭设过程中，由于施工材料不足，将原设计采用Ф48管改为碗扣式钢管搭设。整个顶架实际搭设与原设计严重不符。顶架搭设后未经检查验收，也未经监理公司验收审批就进行顶盖混凝土浇注施工。

二、事故原因分析(一)事故直接原因

导致该事故的直接原因是中庭高支模顶架存在重大问题，搭设方案不完善，搭设施工在没有办理变更手续的情况下擅自变更原搭设方案，与原设计不相符,没有采取有效措施保证高支模支架的稳定,严重违反规范、标准、规定。

原为满堂的高支模支架，由于设置了两个物料提升架、一个垃圾道和一个水池，实际搭设面积只有原来的三分之二左右，另外三分之一面积的支架立杆未落地，而是支承在支架横杆上，特别是第⑨轴大梁有近一半处于这种支承状态。C轴大梁下支架立杆有三分之二未落地，C、D轴间的立杆基本未落地，而是支承在支架横杆上，使支架在⑧、⑨轴大梁方向形成一个下部窄、上部宽、宽出部分处于不可靠的支承状态的支架。实际搭设的支架，没有设置扫地杆和剪刀撑；

与各层楼盖的连接措施不当，只与原施工脚手架随意连接；更为严重的是支架顶部7米多高范围内没有采取任何措施保证支架的侧向稳定，使支架基本处于侧向自由状态；

泵送混凝土的输送管固定在脚手架上，增加了支架的不稳定性；

大梁下设计设置4个立杆，实际搭设只设置了3个立杆，其中中间立杆采用胶篾绑扎，降低了支架的承载力；

支架最危险的部位——C轴大梁下的立杆，不仅由原设计设置4个改为2个，而且2个立杆中1根未落地，支承在支架的横杆上，在楼面荷载的作用下，C轴大梁下的立杆首先失去稳定，导致整个支架失稳破坏，在很短时间内造成了整体坍塌。(二)事故间接原因

1.施工总承包单位:虽设有安全生产管理制度，但岗位责任制存在层级衰减，不能真正落实到基层(属下各公司以及班组、工人)；对施工过程中有关部门提出整改的隐患问题，管理不严、监督不到位；公司没有足够重视设备、设施、施工材料等的更新投入，使搭设高支模顶架时材料不足，加上监督管理不力，安全教育跟不上，部分管理和施工人员安全意识淡薄，导致盲目改变原高支模顶架施工方案，不按规范要求施工；在与建设单位签订承包合同时，没有充分考虑其场地、天气等因素，使施工工期十分紧张，导致日夜赶工，疏忽了施工安全；安全生产责任制不落实，责任人不明确，不按程序变更项目经理。

2、具体承建该工程的施工单位：该公司虽然有安全生产规章制度，但没有抓落实，管理混乱。高支模顶架施工过程中，没有组织人员进行检查验收；方案设计及该项目技术负责人员明知施工与设计严重不符，不跟进，不制止，任由违规蛮干现象发生，严重违反相关安全技术规范、标准；未经监理验收审批，强行实施顶盖混凝土浇注；对施工过程中有关部门检查发现的隐患问题，拖而不决，整改不力。

3、监理公司：该公司在对项目实施监理过程中，明知模架未验收审批，未能及时制止顶盖浇注混凝土施工活动，存有严重的失职行为。

4、区建设工程质量安全监督站：该站在实施安全监督工作中，没有履行好职责，监督不力。在高支模顶架搭设过程中，虽进行过两次监督检查，但未发现模架架设存在的重大安全隐患。对施工现场蛮干施工，管理混乱等问题，虽有发整改通知书要求暂缓施工，进行整改，但没有跟踪落实，致使施工单位继续违规施工。

5、区人民政府及其建设行政管理部门：对辖区内重大建设工程项目施工安全管理工作检查、督促不力，对存在的问题监管不到位。

综上所述，“10.7”特大坍塌事故是一起施工单位违规施工和安全管理不善，监理、监督不到位导致的重大责任事故。

案例

七、模板支撑体系倒塌 1死4伤

2007年8月25日上午，某大学城一在建工地模板支撑体系突然倒塌，5名施工工人从高空摔下，被埋在水泥浆和钢管中。受伤工人被救出送往医院救治，其中一人在医院抢救过程中死亡。

图 片 ID：90751587 摄 影 者：钟桂林 图9-12 坍塌的事故现场

案例

八、大学剧院舞台屋面模板坍塌4死20伤

2002年7月25日，某大学新校区的剧院工程，在施工中发生模板坍塌事故，造成4人死亡，20人受伤。

该剧院为框架结构，平面为东西长70m，南北长47.5m，呈椭圆形，屋面系双曲椭圆形钢筋混凝土梁板结构，板厚110mm，屋面标高最高处为27.9m，最低处为22.8m。

摄影者：佚名

图9-13 坍塌的剧院舞台屋面

事故原因：

1．技术方面

屋面模板施工前虽然施工单位编制了简单的支模施工方案，但施工班组未按要求搭设，项目经理也没有认真按方案进行检查，明知搭设不符合方案要求，却同意浇筑混凝土。

模板支架不仅间距、步距、剪刀撑等搭设存在严重问题，且钢管、扣件材料质量不合格，施工单位也未经检验就使用。

2．管理方面

建设单位及监理失职。该屋面模板方案由施工单位报监理审批，自5月份开始搭设，到7月24日浇筑混凝土止，始终未获监理审批。但自开始浇筑混凝土直到发生事故时，监理人员始终在施工现场，既没提出模板支架不合格需进行整改，也未对模板支架方案尚未经监理审批就浇筑混凝土进行制止，且对现场租用钢管、扣件材质不合格也未进行检查，建设单位及监理公司未尽管理及监督责任。

没有事先对施工队伍资质进行了解。混凝土模板虽然应由木工制作安装，但其支架采用了钢管、扣件材料，且高度达27m，实质上等于搭设一满堂钢管扣件脚手架，必须由具有架子工资质的队伍搭设，并应按钢管扣件脚手架规范进行验收。而该工程建设、监理、施工单位完全忽视了这一重要环节。

案例

九、支模架质量低劣，屋面板坍塌13死16伤

2003年2月18日19时45分左右，某研发中心工地在浇筑屋面顶板混凝土施工过程中，发生支模架和正在浇筑的屋面板坍塌事故，导致13人死亡、16人受伤。

来源：人民网 梁臻 史训峰 摄

图9-14 坍塌事故现场

一、事故经过

支模架于2003年1月6日开始搭设，于2003年2月18日11时30分开始由南向北泵送浇筑六层屋面板混凝土，19时45分左右，在浇捣梁板混凝土时，突然发生梁板支模架和己浇筑的六层屋面顶板坍塌，当场死亡12人，受伤17人，其中1人经抢救无效死亡。

二、事故原因分析(一)直接原因

1、模板支架的搭设极不规范、随意性大，不符合标准要求。立杆横向缺失水平杆连接，随意扩大立杆步距和水平距，无连柱(墙)杆，无纵横扫地杆和垫板，纵向、横向水平剪刀撑缺失。

2、模板支架大量使用劣质旧钢管和旧扣件。经对现场钢管和扣件的抽样检测，扣件100％为不合格，钢管50％为不合格。

3、未按照施工组织设计的要求编制模板支架设计及书面施工方案，违反有关规定布置搭设支模架。

4、在搭设过程中没有认真对支模架搭设质量进行严格检查，搭设模板支模架后，未经验收合格就违反有关规定组织进行混凝土浇灌。(二)间接原因

1、建设单位片面强调工程施工进度，图纸的提供比较滞后，对施工单位违规施工有一定程度的影响。建设单位在开工前未办理质量监督手续：在没有领取施工许可证的情况下先行组织施工，整个工程边设计边施工。

2、施工单位支模架搭设人员均没有特种作业人员上岗证，支模架搭设不规范。

3、施工单位没有对搭设支模架使用的钢管和扣件进行严格的质量检查。使用的钢管、扣件缺乏质量保证书和检测报告等有效的质量证明文件。

4、监理单位对工程项目监理不力。选派不具备相应资格的人员从事现场监理活动，签署监理文件，默许进行支模架搭设和混凝土浇灌。

5、建设单位在前一年大学新校区“7.25”支模架坍塌重大伤亡事故发生后，没有认真吸取教训，监管不严，督促不力。

6、高新技术开发区规划建设局在业主未办理施工许可证的情况下，同意该工程桩基先行施工；在未办理施工质量与安全监督手续、施工图纸未经审查批准的情况下，发放±0.00以下施工许可证(副本)。对边设计、边施工、边办理相关审批手续的不规范的行为没有加以制止。

案例

十、污水消化池模板支撑体系倒塌6人死亡

2005年12月14日，某污水处理厂1号污水消化池工程施工现场，施工人员在浇注污水消化池混凝土时，模板支撑系统坍塌，共造成6人死亡。

事故发生后，有7名工人被混凝土掩埋。当地政府组织公安、消防、医疗、工程技术人员二百余人动用了起重机、铲车、切割机等设备全力抢救，15日晨3时，一名工人获救，其他6人不幸遇难。

图 片 ID： 56377508

摄 影 者： 严杰

图9-15 污水消化池模板支撑体系坍塌事故现场

案例

十一、厂房模板支撑体系坍塌3死7伤

2008年12月21日，某金属网带有限公司扩建厂房时，在浇筑混凝土过程中，因模板支撑体系不稳定，柱与梁板同时浇注，拉结不牢，导致施工的厂房顶层结构脚手架发生倒塌事故，事故当天1死9伤，其后又有2名伤员抢救无效死亡，死亡的3名工人事发时均被埋在刚刚浇灌的混凝土下，时间最长的超过四个小时。

整栋厂房从侧面看为“凸”字形，发生事故部位为顶部约9米高的部分。

摄影者：佚名

图9-16 厂房模板支撑体系坍塌现场

图 片 ID：122830252 摄 影 者：裴鑫

图9-17 柱与梁板同时浇注是事故原因之一

案例

十二、违章工程坍塌1死13伤

2005年4月17日下午16 ：00左右，某实业有限公司扩建生产用房工地，在浇捣屋面板砼时，由于模板支撑系统失稳、梁板柱同时浇注而发生整体倒塌，造成 13名工人受伤，1名工人死亡。

图 片 ID：38885056 图9-18 模板倒塌事故现场

图 片 ID：39371562 图9-19 坍塌的混凝土

案例

十三、支撑系统失稳破坏，厂房坍塌7死38伤

2003年8月9日下午6时05分，某机械工业有限公司厂区内，一栋正在施工的两层仓库突然坍塌，造成7人死亡、38人受伤。

图 片 ID：12780337 摄 影 者：张国俊 图9-20 厂房坍塌事故现场

图 片 ID：12780363

摄 影 者：张国俊

图9-21 第二天拍摄的吞噬7条人命的工地

一、事故经过

2003年6月底，村民林某和其侄子在未办理任何土地、规划、建设手续且未经勘察、设计的情况下，雇用民工，仅凭一张仓库平面示意图就动工兴建，施工现场由林某负责管理，钢筋、水泥、模板、混凝土等分项工程由谭某等7人承包。

7月22日浇筑二层楼板，7天后就拆除一层模板用于二层模板施工。

8月9日，民工开始浇筑屋面板混凝土，当日下午6时05分，大约完成屋面板20％的混凝土浇筑时，模板支撑系统失稳，引起屋面板突然发生坍塌，致使整个建筑整体坍塌，当时在现场共有80名民工，其中一楼有1 2名民工在粉刷一层墙面，屋面有68名民工进行混凝土浇筑，发生事故时有45名施工人员被埋在坍塌的建筑物下面。

二、事故原因分析

(一)事故直接原因

经技术鉴定组多次到事故现场进行察看、取证，并就掌握的情况进行认真的分析，认定事故发生的直接原因是：该工程结构体系选择不合理，浇灌屋面混凝土时，在施工动荷载的作用下，支撑系统局部失稳破坏，引起屋面坍塌，继而对二层楼面造成严重的冲击和震动，加上砖柱施工质量低劣，抗剪和抗弯能力差，砖柱严重错位断裂，导致竖向承载体系全面破坏，引发了整体倒塌（详见附件2)。

(二)事故间接原因

1、该工程没有按照规定办理土地、规划审批手续，无施工许可、无勘察、无设计(即没有设计依据、设计计算书、施工图纸等任何设计文件)，严重违反现行建筑设计规范要求，属明显的非法占地、违法抢建项目；

2、该工程包给没有任何专业常识的个人承建，直接雇佣民工按一张平面示意图盲目施工，现场管理混乱，无任何施工技术资料和实质性的安全保障措施，严重违反工程建设强制性标准；

3、施工原材料不符合要求，水泥、钢筋等建筑材料无检验，偷工减料，野蛮施工，施工质量极其低劣，违反国家相关法律、法规；

4、高林村村两委对村民非法占地违法建房没有履行监督、检查、制止、上报的职责；

5、区、镇政府及市、区有关部门对城乡结合部非法占地、违法建房监督、查处不力。综上所述，本起事故是一起因村民非法占地、违法抢建、无勘察、无设计、野蛮施工，有关单位和部门没有及时发现、制止而导致的生产安全责任事故。

法院判决结果：

7名肇事者中的林某与其侄子是房东。林某为赶工期，没有采取任何安全措施，雇用未经培训的外来民工，非法占地，违法建房，导致工程质量低劣，发生重大伤亡事故，被检察院以重大责任事故罪起诉，一审被判有期徒刑7年。林某侄子参与非法占地建房并盲目组织施工，对事故发生负有直接责任，被以重大责任事故罪判有期徒刑7年。

其余5名被告均为包工头。他们违法承包工程，施工期间偷工减料，造成工程质量低劣而发生重大伤亡事故，分别被判处有期徒刑4至5年。

同时被告人还应赔偿35名原告医疗费、误工费等共计人民币34万多元。对15名负有重要责任的行政管理人员，由纪检监察机关给予纪律处分。

第三篇：事故案例分析

第一大题为客观题(包括单选题和多选题)1根据以下场景，回答1-7问题(共14分，每小题2分，1～3题为单选题，4～7题为多选题)：

某储运公司仓储区占地面积为300m×300m，共有8个库房，原用于存放一般货物。3年前，该储运公司未经任何技术改造和审批，擅自将1号、4号和6号库房改存危险化学品。2008年3月14日12时18分，仓储区4号库房内首先发生爆炸，12min后，6号库房也发生了爆炸，爆炸引发了火灾，火势越来越大，之后相继发生了几次小规模爆炸。消防队到达现场后，发现消火栓不出水，消防蓄水池没有水，随后在1km外找到取水点，并立即展开灭火抢险救援行动。事故发生前，1号库房存放双氧水5t;4号库房存放硫化钠10t、过硫酸铵40t、高锰酸钾1t、硝酸铵130t、洗衣粉50t;6号库房存放硫黄15t、甲苯4t、甲酸乙酯10t。事故导致15人死亡、36人重伤、近万人疏散，烧损、炸毁建筑物39000m2和大量化学物品等，直接经济损失 1.2亿元。

1.依据《危险货物品名表》的规定，下列物质中，属于氧化剂的是()。

A.硫化钠

B.高锰酸钾

C.甲酸乙酯

D.硫黄

E.甲苯

2依据《危险化学品重大危险源辨识》(GB l8218--2009)的规定，关于该仓储区重大危险源的辨识结果，下列说法中，正确的是()。

A.1号库房构成重大危险源

B.4号库房构成重大危险源 C.6号库房构成重大危险源

D.仓储区构成重大危险源 E.仓储区不构成重大危险源

3本案中，第一次爆炸最可能的直接原因是()。

A.氧化剂与还原剂混存发生反应

B.库房之间安全距离不够 C.硝酸铵存储量达130t D.高锰酸钾存储量达10t E.库房管理混乱

4甲苯挥发蒸气爆炸的基本要素包括()。

A.甲苯蒸气与空气混合浓度达到爆炸极限B.环境相对湿度超过50%

C.开放空间

D.点火源

E.受限空间

5根据相关法律、法规和规定，下列物质中，目前在我国属于危险化学品的有()。

A.高锰酸钾 B.硝酸铵

C.甲苯

D.洗衣粉

E.甲酸乙酯

6该仓储区应采取的安全技术措施包括()。

A.安装可燃气体监测报警装置B.仓库内使用防爆电器

C.安全巡检措施 D.防爆、隔爆、泄爆措施E.违章处理措施

7根据相关法律、法规，下列应计入该起事故直接经济损失的包括()。

A.火灾爆炸中毁损的财产

B.消防抢险费用 C.伤员救治费用

D.周边河流因事故污染治理费用 E.库房员工因工伤歇工工资

第二大题为客观题(包括单选题和多选题)8根据以上场景，回答8-15问题(共16分，每小题2分，1～3题为单选题，4～8题为多选题)：

某商厦2003年10月竣工投入使用。商厦共6层，其中地下2层、地上4层，耐火等级为二级，占地面积3200m2，建筑面积7900m2，高 20.4m。商厦地下2层是家具商场和货物仓库。家具商场主要经营红木家具、沙发、席梦思床垫、办公桌椅等。地下1层主要经营副食品、百货等。地上1层主要经营小五金、小家电、文体用品、服装、日用品等;2层主要经营服装;3层仅有一些货架摊位;4层东侧和南侧为办公区，北侧有一间会议室，西侧为某歌舞厅 KTV包间，中部为某歌舞厅大厅。火灾当晚歌舞厅内有400余人。

2012年12月25日20时许，员工王某在地下1层中部进行焊接操作时，电焊火花顺着钢板上的孔洞掉落到地下2层中部，引起楼梯上的沙发塑料泡沫等物品起火。王某等人发现起火后，用室内消火栓通过孔洞向1层浇水扑救，但火势没有得到有效控制，反而越来越大，他就同其他职工一起逃离现场。

21时35分公安消防支队接到报警后，相继调集31辆消防车、200多名消防人员赶赴火场，随后又请调公安、武警等单位协同作战。由于这次火灾起火部位在该商厦的最底层，东北和西北两个楼梯间上下贯通，着火后形成烟囱效应，在风压的作用下，大量有毒烟雾很快扩散到整个大楼。火灾发生后，该商厦有关人员盲目采取了全楼断电措施，楼内又未设置消防急照明灯，致使全楼漆黑一片，给扑救火灾和人员营救带来了极大的困难。公安消防部队在火灾扑救中，共营救遇险人员106人。22时50分将火控制，26日0时37分将火彻底扑灭。这起火灾事故造成309人死亡、7人受伤，直接财产损失275.3万元。

根据《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，该起事故属于()。

A.特别重大事故 B.重大事故

C.较大事故 D.一般事故

E.轻微事故

9该起事故应由()负责组织调查。

A.公安部门 B.设区的市级人民政府 C.县级人民政府

D.省级人民政府

E.国务院或者国务院授权有关部门

10商厦员工王某在进行焊接操作时，按规定应办理()。

A.高处作业证

B.危险作业许可证 C.临时用电作业证

D.动火安全作业证 E.受限空间作业证

11利用建筑物内已有的设施进行逃生的正确做法是()。

A.利用消防电梯进行疏散逃生

B.利用室内的防烟楼梯、普通楼梯、封闭楼梯进行逃生

C.利用建筑物的阳台、通廊、避难层和室内设置的缓降器、救生袋、安全绳等进行逃生

D.利用普通电梯或观光电梯避难逃生 E.利用墙边落水管进行逃生

12火灾逃生时的正确做法是()。

A.进入高层建筑后应注意通道、警铃、灭火器位置，一旦火灾发生，要立即按警铃或打电话

B.低楼层发生火灾后，上层的人应往下跑，以便及时得到救援

C.起火后，如果发现通道被阻，则应关好房门，打开窗户，设法逃生

D.当被大火困在房内无法脱身时，要用湿毛巾捂住鼻子，阻挡烟气侵袭，耐心等待救援，并想方设法报警呼救

E.不能乘普通电梯逃生。高楼起火后容易断电，这时候乘普通电梯就有“卡壳”的可能，使逃生失败

13下列对疏散指示标志设置要求，描述正确的有()。

A.应急照明灯和灯光疏散指示标志应在其外面加设玻璃或其他不燃烧透明材料制成的保护罩

B.疏散通道出口处的疏散指示标志应设在门框边缘或门的上部

C.疏散通道中，疏散指示标志(包括灯光式)宜设在通道两侧及拐弯处的墙面上。标志牌的上边缘距地面应不大于2.00m

D.如天花板的高度较小，疏散指示标志也可在疏散门的两侧墙上设置，标志的中心点距地面高度应在1.30～1.50m之间

E.悬挂在室内大厅或走道处的疏散指示标志的下边缘距地面的高度不应小于2.00m

14针对该起事故，在火灾初期阶段，可以减少人员伤亡的措施有()。

A.有组织的疏散人员 B.先通知不利于疏散区域的人员

C.为人们指明各种疏散通道

D.首先通知出口附近的人员先疏散出去

E.打开所有门窗

15针对该起事故，调查组的人员应包括()人员。

A.劳动保障部门 B.人民检察院 C.社区人民政府

D.有关专家 E.安全生产监督管理部门

第三大题为主观题

16D煤矿采用井工开采方式，设计生产能力450万t/年，服务年限35年，基建施工年限5年，2009年1月1日开始建设。该煤矿基建工程分别由两家施工企业承担，井下有5个基建工作面。矿井开采的煤层上部岩层中有2个含水层，开采煤层周边有采空区和废弃井巷，并已探明采空区充水。

2010年4月25日13时，当班工人在井下第3基建工作面作业时，发现巷道局部有“冒汗”、渗水等透水现象，班长甲立即向调度室报告，但当班调度员接报后未采取任何处置措施。15时10分，第3基建工作面发生重大透水事故。事发时，井下有作业人员185人，紧急升井101人。经3d奋力救援，59人获救。事故导致21人死亡，4人失踪。

事故发生后，D煤矿深感事故应急救援工作的重要性。D煤矿针对可能发生的事故，编制了安全生产专项应急预案，内容包括：应急处置基本原则、应急组织机构及职责、预防与预警、应急处置、应急物资与装备保障。应急组织机构和人员的联系方式、逃生路线、标识和图样以及相关文件附在预案之后。专项应急预案经企业内部评审后印发，并报当地人民政府备案。之后，D煤矿组织开展了透水事故专项应急救援演练。

1.说明D煤矿安全生产专项应急预案应补充的内容。

2.指出D煤矿专项应急预案管理中存在的问题。

3.说明调度员乙在接到甲报告后应采取的应对措施。

4.针对透水事故的一级救援演练，编制全面演练方案。

第五大题为主观题

18E招标项目为20km管道铺设施工项目。项目作业内容主要有：挖沟、布管和焊接;主要作业程序是：挖沟、地面管道焊接、吊管入沟、沟内对管焊接、填埋。施工期为6月1日至8月31日，属于雨季。施工地点位于江淮丘陵地带，施工现场地表最大坡度达22o管沟开挖尺寸为：深2.6m、上部宽 2.5m、底部宽2.1m。管道规格为：直径1016mm、壁厚17.5mm,长12.3m，重量为5.3t。

F公司计划参与该项目的投标。该公司主要设备有：挖掘机10台，焊接工程车20台，40t吊管机20台;该公司有员工140人，其中：挖掘机驾驶员15人、焊接工程车驾驶员25人、吊管机驾驶员25人、焊工60人、管理和技术人员15人。该公司有类似工程施工经验，曾经完成过300km类似管道工程的施工，没有发生伤亡事故，有良好的安全、质量业绩。

在制作项目投标书时，需要分析该项目施工过程中的危险有害因素并进行风险评估，依据风险评估结果制订安全防范措施，计算安全生产投入。

1.参照《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441--1986)，分析该项目施工过程中存在的危险有害因素类型及起因物。

2.指出F公司主要工程设备中的特种设备，并说明该类设备安全技术档案的内容。

3.指出该项目施工过程中应采取的安全技术措施。

4.说明该项目安全生产投入应包括哪几方面费用。

参考答案:B

参考答案:D

参考答案:A

参考答案:A,D

参考答案:A,B,C,E

参考答案:A,B,D

参考答案:A,B,C,E

参考答案:A

参考答案:E

参考答案:D

参考答案:A,B,C,E

考答案:A,C,D,E

参考答案:A,B,D,E

参考答案:A,B,C,D 参考答案:B,D,E

解析1.D煤矿安全生产专项应急预案应补充的内容：危险性分析、可能发生的事故特征、预防措施、应急策划、现场恢复、预案管理与评审改进等内容。

2.D煤矿专项应急预案管理中存在的问题：

(1)D煤矿的专项应急预案没有制订明确的救援程序和具体的应急措施;

(2)D煤矿的专项预案应在综合预案的基础上，充分考虑透水事故的特点，对应急的形势、组织机构、应急活动等进行更具体的阐述;

(3)专项应急预案不能经企业内部评审后印发，应当组织专家对本单位编制的应急预案进行评审，评审应当形成书面纪要并附有专家名单。应急预案经评审后，由煤矿主要负责人签署公布;

(4)专项应急预案报当地人民政府备案不妥，应当报同级人民政府和上一级安全生产监督管理部门备案。

3.调度员乙在接到甲报告后应采取的应对措施：下达立即停止生产，撤离作业人员的调度指令，让职工在第一时间得知信息。然后再根据规定向值班矿领导和矿长以及上级有关部门汇报，启动相应的应急措施。

4.针对透水事故的一级救援演练，编制全面演练方案：

(1)报警。工作面发生发生透水后立即向矿调度室报告，调度员立即向主要领导汇报。

(2)应急响应。矿领导接到报警后，根据透水情况启动相应的应急预案，成立救援指挥部。

(3)应急处置。救援指挥部指挥下井人员撤离透水工作面升井，同时通过侦测人员掌握透水情况，制订救援方案，调集救援人员和救援设备实施救援。

(4)应急恢复。

(5)应急结束。第五题答案

解析1.该项目施工工程中存在的危险有害因素类型及起因物如下：

(1)坍塌：起因物是挖沟作业。

(2)起重伤害：起因物是吊管机。

(3)车辆伤害：起因物是挖掘机和工程车。

(4)高处坠落：起因物是大地。

2.F公司主要工程设备中的特种设备是吊管机。该类设备安全技术档案应当包括以下内容：

(1)吊管机的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料。

(2)吊管机的定期检验和定期自行检查的记录。

(3)吊管机的日常使用状况记录。

(4)吊管机及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录。

(5)吊管机运行故障和事故记录。

(6)能效测试报告、能耗状况记录以及节能改造技术资料。

3.该项目施工过程中应采取的安全技术措施有：

(1)为防止管沟塌方，应严格按要求坡度放边坡，雨期施工应有边坡加固措施、排水措施。

(2)为防止起重伤害，应按要求对吊管机定期检验，吊管机司机必须有特种作业人员操作证。

(3)为防止高处坠落，施工时管沟边上应有护栏，施工人员应戴安全帽。

4.该项目安全生产投入应包括的费用：

(1)安全活动、安全培训教育费用。

(2)为从业人员配备符合国家标准的个体防护用品费用。

(3)安全设施费用。

(4)保证安全生产事故隐患排查、治理费用。

(5)安全检查、安全评价和职业卫生评价所需费用。

(6)保证安全生产科技研究和安全生产先进技术推广费用。

(7)建立应急救援队伍、开展应急救援演练费用。

(8)为从业人员缴纳工伤保险和职业病预防健康体检费用。

(9)消防器材设施购置、维护费用。

(10)现场安全警示标志设置、维护更换费用。

(11)治安保卫费用。

(12)应急救援物资费用。

(13)其他与安全生产有关的费用。

第四篇：事故案例分析（推荐）

王家口采石场起重机倒塌事故

(一)事故概况

2001年4月3日10时，威海乳山市王家口采石场的起重机倒塌，造成2人死亡，1人重伤，1人轻伤。

当时，采石场使用桅杆式起重机吊约2ma重6t左右的石料时，吊杆朝西南方向，吊杆角度约45℃，当石料起升约2m高时，起重机慢慢朝西南方向倒塌，设备报废。

(二)事故原因分析

1.直接原因是3号锚固定不牢。在起吊过程中，3号锚突然受力破坏抽出，导致2号、4号风缆鼻断裂，5号锚抽出，1号风缆鼻单面断裂，起重机朝西南方倒塌。

2.起重机风缆鼻使用材质不符合设计要求，使用中碳钢，且焊接成形差，易产生裂纹。

(三)预防同类事故的措施

1.建立健全各项规章制度和安全操作规程。

2.加强职工安全教育和进行上岗培训。

3.加强起重机械监督管理，对此类起重机实行制造安装许可，保证安全质量钢丝绳断裂吊兰坠落致人伤

1995年8月10日上午，某高层工地项目施工员廖某违章指挥张某无证启

动大型吊篮上五层墙面擦马赛克，因提升器钢丝绳突然卡住，经张某用扳手打开安全锁后吊篮下降到地面。

到了下午，廖某又违章指挥刘某、崔某等四人乘坐无证开动的该吊篮去十八层运钢管。

由于该吊篮在上午曾因不能下降时钢丝绳已受压变形，因此当该吊篮再升到原受压变形处，已受压变形的钢丝绳在经过提升器内二只齿轮交叉旋转后，突然断裂，吊篮内北面两人随即坠落地面，刘某因伤势过重，抢救无效死亡，崔某胸椎等多处骨折。

2、分析意见

根据《中华人民共和国劳动法》规定：

“劳动者在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程”、“劳动者对用人单位管理人员违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行”、“用人单位强令劳动者违章冒险作业，发生重大伤亡事故，造成严重后果的，对责任人员依法追究刑事责任”。

该事故责任人廖某，一天中连续两次违章指挥无证人员启动大型高处作业吊篮，尤其是在上午吊篮提升器钢丝绳受压变形后又未及时组织认真检查，维修，致使下午再次违章开机时发生了这起重大伤亡事故。

廖某对这起事故负有直接责任。

3、处理结果

（1）项目施工员廖某因对这起事故负直接责任，由司法部门处理；

（2）劳动安全监察部门建议该公司认真吸取教训，举一反三，并根据当地劳动保护监察暂行条例规定对该公司罚款一万五千元。

4、经验教训

这起事故反映的问题除了主要由责任人员违章指挥外，上吊篮作业人员未按高处作业吊篮使用管理办法规定每天两次对吊篮易污部分清除污物，致使吊篮正常升降受阻，而且刘某，崔某等违反操作规程穿着拖鞋、未系安全带、未戴安全帽上吊篮作业。电动起重机不停机维修触电死亡事故

一、事故过程简述

1992年某月某日，某县物资中转站机修班长S某带领机修工C某、F某二人准备为码头8t电动轮胎起重机铺设新的电缆线时，S一人进入正在运行作业的八吨电动轮胎起重机底部实施电缆线捆扎整理工作。由于S未对作业现场进行事前检查，不知道该起重机底部机架在起重机运行时产生漏电，却盲目进行危险区域，当将其准备把捆扎整理好的电缆线用铁丝吊在起重机底部机架上时，即遭触电。当时与其一起工作的另一名机修工F某将S从机架下面拉出，现场有关人员对沈进行了人工呼吸，并急送医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

（1）S某事前未对机架进行验电测试检查，未发现起重机底部机架在起重机运行时产生漏电，盲目进行危险区域；同时，亦未按安全规定穿戴和配备好相应的劳动保护用品，是事故发生的主要原因。

（2）该起重机没有按安全要求安状有效的漏电保护器，其用电未有接地接零保护，导致受害者触电时，得不到有效保护。

三、事故应汲取的教训

这是一起不停机维修电动轮胎式起重机，起重机漏电致维修人员触电死亡事故。从事故中应汲取以下教训：

该起重机为室外工作的移动用电设备，电气设备因绝缘损坏发生漏电的机会较多，为此，该种起重机必须安装有效的漏电保护器，同时还应采取接零保护，这样设备发生漏电时能够切断故障电源，避免触电事故的发生。作为机修班长，受害者S某应该清楚该起重机可能存在漏电现象，若在作业前对机架进行验电测试或按规定穿戴和配备好相应的劳动保护用品，该触电事故就不会发生。事故的发生也从另一个侧面说明：起重机械操作、安装、维修、检验“四个队伍”人员都必须加强培训和管理，尤其是安全知识和技能。

四、反事故措施与预防

（1）起重机使用单位必须严格按照安全规定，为所使用的电力驱动的起重机安装总断路等短路保护装置，控制起重机机构运动的所有电气按制器，必须设有零位和接地保护。

（2）起重机械使用单位必须根据所用起重机械的种类、复杂程度以及使用的具体情况，建立必要的检修制度，制度的建立必须依据国家、部门相关法令、法规，力求完善、合理。检修人员必须是有经验的专业人员，懂必须经正规培训，考试合格后持证上网，熟悉起重机械操作规程和各机构的构造、技术性能、电气系统等专业知识，具备一定的维修技能，并接受安全知识培训，具有较强的责任感和安全意识。

（3）凡是涉及用外接电源作为动力的起重机械，在检修时，检修人员必须按照规定穿戴和配备好相应的劳动保护用品，并对相应部位进行验电测试后，证明不漏电后，方可进行检修工作；对于外部裸露电线或电气元件，必须进行经常性检查，发现破损马上采取绝缘措施或立即更换。

五、违反何种标准、规定、规程及其条款

本事故是由于违反如下条款而造成：

（1）《中华人民共和国国家标准—起重机械安全规程》（GB 6067—8

5）之

5.2.2 使用单位应根据所用起重机械的种类、复杂程度以及使用的具体情况，建立必要的规章制度。如：交接班制度、安全技术要求细则、操作规程细则、绑挂指挥规程、检修制度、培训制度、设备档案制度等。

5.3.2.4 维修时，应符合下述要求：c.切断主电源、加锁或悬挂标志牌。

3.2.3 起重机上宜设总断路器，短路时应有分段该电路的功能。

（2）《中华人民共和国机械行业标准——汽车起重机和轮胎起重机安全规程》（JB8716—1998）之

8.5控制起重机机构运动的所有电气控制器，均应有零位和接地保护。

（3）《中华人民共和国电力行业标准—电力建设安全工作规程》（DL 5009.1—2002）之

10.2.1总则：（13）电动起重机的补充规定；（3）电气装置在接通电源后不得进行检修和保养河南洛阳一工地巨型钢筋网倒塌 两工人重伤

8月9日上午9时许，在河南洛阳市王城大道与九都路交叉口附近一建筑工地，正在施工中的一张约300平方米的钢筋浇注网轰然倒塌，两名工人被压在双层钢筋网之下。经过消防员紧急救援，两名重伤工人被成功救出。

上午9时许，记者接报赶至王城大道与九都路交叉口的东方广场建筑工地，此时，消防支队西工二中队人员已经赶到现场，正在进行救援。经过紧急抢救，一名处于边缘的被压工人先被救出。此时，还有一位工人被压在巨大的钢筋浇注网中央，一时救不出。

指挥员果断作出破网决定。很快，接到命令的消防支队西工一中队也赶到现场，带来的液压钳要剪比指头粗的螺纹钢显得力不从心，进展很缓慢。随后，接到命令的消防支队特勤中队的战士们带着切割机、扛着氧气瓶赶到现场，为防止气割产生的火星烫伤被困人员，救援人员找来衣服盖在被困人员身上，并用头盔盛来水将其衣服浇湿。

一根根、一层层，一个小时过去了。被困人员上方的双层钢筋网终于被消防员切割出一个方洞，人们小心翼翼将被困人员一点点挪移，救出“牢笼”抬上担架，送上救护车。

据了解，两名伤者分别是58岁的赵某、37岁的张某。在市中心医院，口

腔科一位姓许的大夫介绍，赵某的下唇撕裂伤，面部骨折，目前生命体征不稳定，医院正在全力抢救。骨科大夫介绍，张某的左髋关节骨折合并脱位，医院已为他做过复位。虽然目前生命体征比较稳定，但不排除有后遗症的可能。施工方表示，施工是经过上级批准的。随后，记者来到负责建筑工程管理的市建委施工处了解情况，工作人员表示，该工程没有在这里备案。他补充道，如果该工程是重点建设项目，则只需在市发改委重点建设办公室办理开工报告即可。

随后，记者又从市发改委重点建设办公室了解到，东方广场工程并未在此备过案，工作人员表示，不管是不是市重点建设项目，都必须到市建委安监站备案。记者又来到市建委安监站，该站工作人员表示，该工程也没有在这里备案。走访中，记者从市建委执法办获悉，该工程曾因手续不全被勒令停工。

第五篇：事故案例分析

1.青岛港务局搬运工氰酸气中毒

1954年6月29日16时39分，青岛港务局第二码头第七堆栈熏蒸粮食发生搬运工51人集体氰酸气中毒事故。

1.1 事故经过

中国粮油进出口公司青岛分公司，接到总公司指示，夏季正值虫类繁殖时期，为了保证出口货物的质量，以及国际信誉起见，决定凡在夏季出口容易发虫的货物一律进行熏蒸。由于出口花生米的任务较大，且船期迫近，为了节省往返搬运费用，争取不误装船及减少滞留费的损失，经青岛商品检验局提议，借用青岛港务局第二码头第七堆栈进行大批熏蒸汽。因技术条件所限，粮油出口公司请青岛商品检验局作技术指导，协助完成这一任务。

经过三天两夜的时间将生米运输入库，同时将仓库透气的空隙完全用纸糊补。于6月22日24时施放氰化钠1037kg，硫酸1560kg与水混合为氰酸气药品，一并进行约5000t生米的熏蒸。此次熏蒸经过72h的密闭，于25日24时打开仓库门，敲碎仓库天窗的部分玻璃进行通风放毒。经过56h的通风，感到仓库两端避风处消有毒素反映，当时根据理论推测，在仓库中心区进行工作不致伤人。因此，28日8时粮油进出口公司根据青岛商品检验局的试验情况，向港务局申请调拨工人进行作业。但是，港务局恐怕中毒，要粮油出口公司出具无毒保证书方同意调拨工人作业。

1.2 事故原因分析

粮油出口公司只是考虑单纯的任务，就出具保证书要港务局调拨工人，港务局根据保证书于10时派搬运工人60名在库内进行“公证过磅”，工作中每隔1h轮班休息，并带有纱布口罩。下午继续工作至16时，有2名工人感到头晕，因当天气候阴沉，恐怕发生意外。即停止了工作。粮油进出口公司为了赶装船只，29日边过磅，边装船，港务局派出60名工人在库内拆架，近100名工人往返搬运装船，继续工作至14时30分。到16时左右仓库内工作的60名搬运工人中有15名感到头晕，胸部闷涨，口苦发麻，白眼球发赤等症状，当即送入医院急救。30日上午，原在二码头第七堆栈库内作业的60名搬运工人中又有36名先后也头晕胸涨，前后共计有51名搬运工人氰酸气中毒，均歇工治疗。因为抢救及时，才幸免于难。

这次数十人集体中毒的原因。是青岛粮油进出口公司单纯追求数量的任务观点，忽视仓库通风条件，以及熏蒸后的库内通风。只为了赶装船只，未研究投放杀虫药后的安全措施，造成仓库内余毒不能很快全部消散，在没有了解确切的毒性条件下，盲目的派调工人投入搬运工作。结果造成众多搬运工人中毒。同时，中国粮油进出口公司青岛分公司，错误地认为搬运不会中毒，并且出具无毒保证书，这是极其不负责任的严重失职行为，对事故的发生应负有重大责任。